AMPUTATIONS PARTIELLES DU PIED

Une amputation étant jugée nécessaire, faut-il toujours suivre les procédés réguliers de Ghopart et de Lisfranc ou, pratiquer la désarticulation fibio-tarsienne ? ou bien enfin peut-on, d'après le conseil donné par A. Cooper et Mayor (de Lausanne), considérer le pied comme un tout indivis, et sectionner à tous les niveaux, sans tenir compte des interlignes articulaires.

Pour juger cette question en l'absence des faits, il faut tenir compte des résultats immédiats de l'opération et des suites ultérieures relatives à la station et à la marche.

Les principes généraux qui doivent guider en pareil cas peuvent se résumer de la manière suivante :

lû Conserver sur l'un des bords du pied certaines apophyses qui jouent dans le mécanisme de la station un rôle important; par exemple, une portion du premier métatarsien, le premier cunéiforme, ou le scaphoïde, ou la (ubérosité du cinquième métatarsien.

2° Ménager autant que possible les points d'insertion des muscles péroniers et leurs gaines synoviales pour prévenir les déviations consécutives du moignon et la propagation de l'inflammation.

3° Éviter néanmoins de conserver les saillies osseuses qu'on ne pourrait recouvrir avec les téguments; la présence de ces saillies peut gêner la cicatrisation, causer des accidents primitifs ou consécutifs et rendre l'opération inutile.

4° Se préoccuper essentiellement du siège ultérieur de la cicatrice, rejeter le plus possible les procédés à lambeau dorsal, car des moignons, irréprochables en apparence, peuvent n'être d'aucun usage.

5° Enfin, conserver le plus de longueur possible à la partie antérieure du pied; ce principe est fondamental. Dans le cas présent, en effet, où tout le tarse et une partie du métatarse existaient encore, la station était très solide et la progression facile et sans douleur. Le talon n'était nullement dévié.

En résumé, j'adoptais le principe des amputations mixtes; i'insis-* tais surtout sur la grande supériorité de l'amputation dans la continuité du métatarse.

Je terminais en conseillant l'application de l'irrigation continue aux amputations du pied, et recommandant de restreindre le plus souvent les amputations partielles aux cas traumatiques et à un petit nombre de lésions organiques (nécrose, exostose, etc.). Le principe de conserver la plus grande longueur possible du membre est souvent funeste dans les cas d'ostéite, de carie, de cancer, etc., en exposant à des récidives presque certaines et souvent très rapides.

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE

Au temps de mon prosectorat, et lorsque j'étudiais minutieusement la technique opératoire, je fus frappé des difficultés que l'on éprouvait à pratiquer la désarticulation du pied par le procédé que Malgaigne avait proposé.

Je conçus une autre manière plus simple de séparer l'astragale du calcanéum et je la consignai dans la thèse d'un de mes élèves d'alors, le D1 Bourdette. On trouvera plus loin la description de mon procédé, qui, je crois, est assez généralement adopté.

Je n'ai eu que rarement l'occasion de pratiquer sur le vivant l'opération en question. En 1857, comme on l'a vu déjà (obs. de Lequeux, p. 695), je venais de l'exécuter, lorsque je m'aperçus à temps que l'astragale était profondément altéré.

En cette même année 1857, je communiquai à la Société de chirurgie une observation tirée de la pratique de Nélaton et dans laquelle on constatait, après une guérison temporaire, la récidive de l'affection osseuse dans le squelette du moignon.

Ceci m'engageait peu à utiliser la nouvelle opération dans les cas organiques.

En revanche je l'employai dans une circonstance où l'affection du pied, portée par un homme bien constitué, avait une origine traumatique. Le succès semble avoir été durable.

Il paraît en avoir été de même pour un jeune soldat opéré par M. Dauvé et dont j'ai présenté l'observation à la Société de chirurgie, en la faisant suivre de quelques remarques. (Bull, 1865, t. AI, p. °233.)

Enfin, encore pour une blessure récente, je fus le premier à approuver le choix qu'avait fait de l'amputation sous-astragalienne mon jeune remplaçant, M. Pozzi. Le résultat était excellent aux dernières nouvelles reçues de la petite opérée, et tout porte h croire qu'il est resté tel. (Aoy. plus haut, p. 413.)

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE. 711

Procédé opératoire1. — J'applique à l'amputation sous-astragalienne la méthode ovalaire.

Les points de repère (sommet de la malléole externe, tête de l'astragale, insertion du tendon d'Achille) étant reconnus, la jambe est placée dans la rotation en dedans; le pied est tenu au niveau de l'ombilic de l'opérateur, qui saisit fortement son extrémité avec la main gauche, tenue en supination, et le porte dans l'extension et dans l'adduction, de manière à avoir sous les yeux son bord externe.

La main droite armée d'un petit couteau à lame fort étroite, l'opérateur en porte la pointe sur le tubercule externe du calcanéum. Partant de là, il pratique une incision antéro-postérieure qui passe à 2 ou 3 centimètres environ de la malléole péronière, puis au niveau de la tubérosité du calcanéum, et enfin à 2 centimètres en arrière et en dedans de la tubérosité postérieure du cinquième métatarsien. Cette incision, légèrement convexe en bas, arrive sur le dos du pied, décrit, pour gagner le bord interne, une convexité assez prononcée, tournée en avant de la saillie de la tête astragalienne, et aboutit enfin au niveau de la partie moyenne du premier cunéiforme. A ce niveau, les téguments du bord interne du pied sont coupés à peu près verticalement sur la face interne du même os. La jambe alors est portée dans la rotation en dehors; la main gauche, tournée en pronation, saisit de nouveau le pied, l'élève jusqu'à ce que la face plantaire soit accessible au chirurgien, à moins que celui-ci ne s'abaisse lui-même. Le couteau est alors porté le tranchant en arrière, il incise les parties molles de la plante du pied d'avant en arrière et de dedans en dehors; autrement dit, il va rejoindre le point de départ de la première incision, en suivant le trajet d'une ligne qui, de la face interne du premier cunéiforme, irait rejoindre la tubérosité externe du calcanéum. L'excavation de la plante du pied à la partie interne fait que, si l'incision est directement étendue entre les deux points que nous venons de donner, elle présente une légère concavité qui regarde en dehors, et se moule ainsi très bien sur la convexité de l'incision dorsale.

La peau étant coupée sur tout le pourtour de l'articulation, on se dispose à ouvrir cette dernière; on coupe les tendons des péroniers au niveau de l'incision de la peau, puis le ligament latéral externe (péronéo-calcanéen), à un centimètre du sommet de la malléole; on glisse la pointe du couteau entre les téguments conservés et la face

î. Bourdçtte, de V Amputation sous-astragalienne, thèse maug., 185°2, p. 23.

712 DÉSARTICULATION SOU S-ASTR AGAL1ENNE.

externe du calcanéum, de manière à pouvoir atteindre le tendon d'Achille, que l'on coupe immédiatement avec la pointe au-dessus de son insertion, au niveau du bord supérieur du calcanéum ; on porte ensuite le doigt dans la plaie, de manière à reconnaître la fosse profonde répondant cà l'insertion du pédieux; on ouvre l'articulation astragalo-scaphoïdienne, en ayant bien soin de ménager les ligaments calcanéo-cuboïdiens, afin que le calcanéum adhère fortement à toute la partie antérieure du pied; puis, dirigeant le couteau de dehors en dedans, d'avant en arrière, et presque transversalement, on divise avec la pointe tout le ligament interosseux ; rien n'est plus facile que la section de ce dernier ligament, qui ouvre l'articulation par son côté externe.

Reste à faire la division des ligaments internes et la dissection du lambeau. On saisit à pleine main la partie antérieure du pied, et on lui imprime un mouvement de rotation qui ouvre largement l'articulation et met parfaitement à découvert les tendons et ligaments du côté interne; on divise ces ligaments et ces tendons avec précaution, et en rasant très exactement les os avec le tranchant; on redouble de soin en approchant de la petite apophyse du calcanéum; c'est en ce point que se trouvent le nerf et les vaisseaux tibiaux qu'il importe de ménager. Le reste de la dissection du lambeau n'offre pas de grandes difficultés, si ce n'est en un point qui répond à la tubérosité interne du calcanéum, à cause des nombreuses insertions musculaires et ligamenteuses qui s'y trouvent, et des rugosités considérables que présente cette ap9physe.

Ce procédé diffère peu de celui de M. J. Roux, en ce qui regarde la section des parties molles, mais il se recommande surtout par la précision qu'il apporte dans la destruction des moyens d'union et l'ouverture de l'articulation.

Yoici les deux observations auxquelles j'ai fait allusion plus haut:

Amputation sous-astragalienne pratiquée en 1852 chez un jeune scrofuleux. — Guérison pendant deux années. — Récidive dans V articulation libio-tar sienne. — Amputation de la jambe immédiatement au-dessus des malléoles. — Guérison presque complète. — Mort en 1856 par suite des progrès de la scrofule. — Autopsie du moignon. — Carie des extrémités osseuses1. La question des amputations partielles du pied et des amputa- •

tions de la jambe étant à l'ordre du jour de nos discussions, je crois