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mois de décembre 1856, ayant eu l'occasion de remplacer pendant quelques jours M. Lenoir, je trouvai dans ses salles un malade presque mourant, qui, entré depuis près d'un mois, succombait à la généralisation scrofuleuse. Le cou, les aisselles, les aines, offraient des tumeurs multiples très volumineuses, remplies de pus ou de matière tuberculeuse à moitié solide. Quelques-unes étaient ouvertes et fïstuleuses; les poumons étaient presque détruits par les tubercules, l'abdomen était rempli de masses ganglionnaires tuberculeuses à tous les degrés. La vie s'éteignit quelques jours après. Je n'avais tenté aucun traitement. Les voies digestives ne supportaient plus les médicaments convenables en pareil cas.

J'appris que ce jeune homme avait subi plusieurs années auparavant les deux amputations dont je viens de parler, et il me fut facile de reconnaître en lui le malade de M. Nélaton.

Voici dans quel état je trouvai, à l'autopsie, le moignon que je mets sous vos yeux.

La jambe est extrêmement grêle, elle se termine par un renflement hémisphérique régulier, un peu moins volumineux qu'on ne l'observe après l'amputation tibio-tarsienne, et qui rappelle exactement le moignon qui nous a été récemment présenté par notre^ collègue M. Alp. Guérin, chez un enfant auquel il avait pratiqué l'amputation dans le tissu spongieux de l'extrémité inférieure des os de la jambe. On reconnaît sans peine le procédé qui a été employé. Une cicatrice circulaire, occupant la demi-circonférence du moignon à 3 centimètres de sa terminaison, et les caractères de la peau du lambeau terminal, démontrent que l'amputation a été faite par un procédé à lambeau plantaire latéral interne.

Au niveau du pédicule de ce dernier, le tégument est sain; il n'en est pas de même à la face inférieure du moignon. Trois trajets fistuleux étroits traversent le lambeau de part en part et viennent aboutir à l'extrémité dénudée des os de la jambe. La ligne de réunion du lambeau et des téguments de la jambe est incomplètement guérie. Çcà et là la cicatrice est interrompue et laisse passer un stylet qui parvient jusqu'aux os malades.

La peau est décollée par un foyer purulent, au niveau de la face postérieure du tendon d'Achille; de plus, elle est ulcérée et décollée dans les points qui correspondent aux deux malléoles, ou, pour parler plus exactement, aux parties du tibia et du péroné répondant à ces apophyses. Le tissu osseux n'est pas tout à fait à nu au fond de ces ulcérations, il est recouvert par des bourgeons charnus affaissés et les débris du périoste.

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En pressant dans la main l'extrémité de ce moignon, on fait sourdre du pus par tous les orifices que je viens d'indiquer, comme cela arrive pour les articulations affectée r de carie.

Les incisions nécessaires sont pratiquées pour constater l'état des parties profondes sans altérer la pièce. L'aponévrose jambière est épaissie et adhère à la face profonde de la peau, au périoste du tibia, à la cicatrice vers sa partie inférieure; elle est épaissie, infiltrée de produits plastiques et de graisse ; les cloisons intermusculaires qui s'en détachent sont dans le même état. Le tendon d'Achille vient se perdre dans le pédicule du lambeau, avec lequel il est confondu très intimement; les autres muscles sont entièrement graisseux, au moins dans leur moitié inférieure, la seule que j'aie examinée. Leurs tendons viennent adhérer, les uns au périoste des os, les autres à la face profonde du lambeau. La dissection de ces organes est difficile, parce qu'ils sont tous soudés entre eux et aux parties voisines par des productions plastiques et fïbro-graisseuses, vestiges de l'inflammation chronique dont le moignon est depuis longtemps le siège.

Le nerf tibial antérieur se termine vers la lèvre supérieure de la cicatrice antérieure. ïl est légèrement renflé et adhère à la peau d'une part, au périoste du tibia de l'autre. Les vaisseaux correspondants sont dans le même cas.

Le nerf tibial postérieur et l'artère correspondante se prolongent dans le lambeau, où il est assez facile de les suivre; ce qui indique que, conformément au principe posé par M. J. Roux, ces organes ont été conservés pour assurer la nutrition du lambeau. Le nerf tibial, comme de coutume, est renflé dans une assez grande étendue; il a conservé sa direction verticale à la jambe, jusqu'au niveau de l'extrémité coupée du tibia, mais à partir de ce dernier point, il se coude h angle droit et vient se placer horizontalement au-dessous de la surface de section.

Le périoste qui recouvre les deux os de la jambe est épaissi, surtout à la partie inférieure; il est, de plus, fort peu adhérent, de façon qu'à l'aide de quelques précautions on peut le détacher et enlever ces deux os. Cette préparation permet d'examiner à loisir d'une part, les parties dures de l'autre la loge fibreuse qui les renfermait et le foyer même de l'amputation.

Les os sont très altérés, les cellules osseuses du tissu spongieux, qui ont été ouvertes par la scie, sont largement dilatées ; aucune production plastique ne les a bouchées. Un peu plus haut des végétations, des stalactites irrégulières entourent l'os et semblent con-

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fondues avec lui. En résumé, les os paraissent être le siège d'une ostéite condensante interstitielle et végétante, qui représente assez bien ce que Gerdy désignait sous le nom de carie dure. En effet, l'ongle et les instruments ne peuvent que difficilement entamer le tissu osseux, surtout à la partie inférieure. La surface de section du tibia, extrêmement rugueuse, est terminée par une foule d'arêtes tranchantes, qui ne sont autres que les cloisons hypertrophiées du tissu spongieux.

Quant au foyer de l'amputation, il est constitué par la face supérieure du lambeau plantaire et par les extrémités osseuses, qui y sont libres dans l'étendue de 2 centimètres environ, par suite du décollement périphérique du périoste, ce dernier venant au niveau de la section se souder à la paroi inférieure formée par le lambeau. Il résulte de cette disposition une cavité ostéo-fibreuse bien limitée, pleine de pus, et dans laquelle viennent aboutir les divers trajets fistuleux qu'on remarquait au dehors. Les parois de celte cavité sont régulières, tomenteuses du côté du lambeau, fibreuses dans les points qui répondent au périoste; quelques végétations éparses incrustent ce dernier, et de fins débris osseux sont mélangés au pus.

Je note, en terminant, la particularité suivante : J'ai dit que le nerf tibial postérieur était réfléchi; il occupe la face profonde du lambeau, et par conséquent il fait partie, sans aucun intermédiaire, de la paroi inférieure du foyer purulent; or, par cela même, il est. en contact immédiat avec la surface de section si rugueuse du tibia. Le petit malade n'ayant, jamais marché, on ne peut que soupçonner ce que cette disposition a de désavantageux. Mais il est permis de croire qu'en cas de guérison le nerf se serait mal trouvé de cette situation entre un lambeau mince et une surface osseuse peu régulière, si on avait tenté de prendre un point d'appui direct sur l'extrémité terminale du moignon.

En présentant cette pièce, je ne veux faire la critique ni de l'amputation sous-astragalienne, ni de l'amputation épiphysaire inférieure des os de la jambe; ces deux opérations peuvent trouver leur application et donner de bons résultats. Sans doute, dans le cas actuel, elles auraient réussi, si la constitution du malade n'avait pas été aussi mauvaise. Je me demande seulement si on ne s'exposait pas beaucoup à une récidive de la carie en amputant dans le tissu spongieux des os, aussi près du siège du mal récidivé. Je pourrais utiliser ce fait pour appuyer l'opinion que je soutenais il y a quelque temps sur les opérations insuffisantes (séance du 24 septembre 1850). A la vérité, M. Nélaton avait agi ainsi dans le but très acceptable d'utiliser