EXTIRPATION DES TESTICU-LES

Les chirurgiens de Farmée italienne eurent, en 1809 , l’occasion d’observer , dans la capitale de i’Aulriche , les perfectionnemens que les célèbres praticiens de cette ville avaient apportés dans la méthode d’extirper les testicules ^ lorsque l’état pathologique de ces organes n’admet point d’autre curation que l’ablation. Le chevalier Assalini est, à ma connaissance , le premier qui ait introduit en Italie cette nouvelle méthode. J’eus maintes occasions de répéter cette opération, lorsque je fus nommé professeur de clinique aux hôpitaux de Mantoue et de Milan. Je l’ai depuis mise en pratique, soit en ville, soit dansl’hôpi- Etal de Ravenne. Les heureux succès que j’en

ai constamment obtenus , me font espérer que je ferai une chose utile à l’art et à l’humanité, et agréable aux praticiens , en publiant celte méthode qui , mise en usage par ceux-ci , donnera sans doute les mêmes résultats.

Quel que soit îe procédé qu’on emploie , chacun sait que lorsqu’on dissèque les tégumens , l’opération exige plusieurs minutes , même de la main la plus exercée, pour inciser la peau, l’aponévrose, le crémaster, détacher Je tissu cellulaire , isoler îe cordon spermatique , puis extirper le testicule avec une portion plus ou moins grande du cordon, suivant que celui-ci est ou n’est pas atteint par la maladie; soit qu’on le coupe avant ou après avoir isolé le testicule. Quel avantage ne seraitce pas pour le malade , si au lieu de tant d’incisions successives et répétées , on pouvait le débarasser de l’organe affecté en quelques secondes , et au moyen de deux incisions seulement ; et quel embarras de moins ne serait- ce pas pour l’opérateur ? En venir à bout ne serait-ce pas perfectionner beaucoup le procédé opératoire? Voici comment la chose peut se faire , et comment je l’ai souvent pratiquée.

Supposons , pour le moment , qu’on doive

emporter îe testicule gauche ; après avoir rasé la partie , on place le malade, étendu sur le dos, au côté droit du lit. L’opérateur , qui se tient de ce meme côté , soulève, avec les téguniens du scrotum et de l’aine gauche , le cordon spermatique, dont il s’assure en le serrant entre le pouce et les autres quatre doigts de la main gauche. Un aide, placé h la droite de l’opérateur, écarte le testicule sain, avec toute la portion disponible du scrotum, en tâchant de comprendre dans celle-ci la cloison intermédiaire. Un autre aide placé au côté gauche du lit, soulève le testicule malade, de manière qu’il y ait un espace suffisant entre l’un et l’autre testicules , et que dans cet intervalle les iégui mens soient médiocrement tendus.

L’opérateur , un peu au-dessus de l’endroit :ou il a l’intention de faire la rescision du cordon , plonge horisontalement un bistouri bien iaigu, d’un côté à l’autre de l’espèce de pli formé isur les tégumens par les doigts de sa main igauche. Dirigeant ensuite le tranchant oblique- >ment en bas , il le conduit dans cette direction sous le testicule malade , de façon à le détacher entièrement des parties placées au-dessous de lui, de la meme manière qu’on s’y prendrait pour faire une amputation par lam-

beaux. Après avoir achevé celte première incision oblique du haut en bas, sans s’occuper des légumens qui recouvrent le testicule malade, lequel alors surtout doit être soutenu et meme embrassé par la main de l’aide , l’opérateur retourne le tranchant du bistouri verticalement du bas en haut, et le glissant sous le cordon, il coupe celui-ci hardiment et d’un seuL coup avec les légumens. Il ne faut pas que l’opérateur s’effraie si , au moment de la rescision du cordon, il le sent échapper aux doigts avec lesquels il croyait le tenir solidement ; une seule fois je suis parvenu à le retenir. La force contractile de cet organe est considérablement augmentée au moment de l’incision, mais elle cède peu de temps après. D’un autre côté, comme le tissu cellulaire qui l’enveloppe n’en a pas été préalablement détaché , et que dans ce lieu il est particulièrement mou et; lâche , il sert à le retenir, et â empêcher que le: cordon ne se retire entièrement dans le basventre , et ne permette plus de faire la ligature: de l’artère. Aussi dès qu’on écarte avec les: doigts les lèvres de la plaie , le cordon se présente; ici il n’y a pas lieu à agiter la question,, s’il convient de lier ou le cordon ou l’artère ; la: facilité de saisir celle-ci avec des pinces oui

avec le ténacolum, rend ce dernier parti préférable ; c’est aussi celui que j’ai toujours ^uivi , en faisant la ligature de la même ma» nirere que dans les amputations , et coupant le fil près du nœud (1).

Depuis le moment où la chirurgie sut mieux évaluer le prix des tégumens, l’issue des grandes opérations a été généralement moins incertaine, et spécialement dansîes amputations. Il en est résulté une règle , qui se trouve trop généralisée alors qu’on en veut faire l’application aux cas de castration, savoir, de ne faire l’excision que de la portion du scrotum qui est 1 devenue adhérente au testicule squirreux, ou Kjui a pris part à Faffection morbide de cet lorgane. Une telle précaution est nuisible , si lelle prolonge inutilement l’opération; elle est sinutile , si nous réfléchissons qu’après avoir i (enlevé le contenu , le contenant devient superflu, et qu’il ne faut qu’une très-petite portion du scrotum pour recouvrir les parties qui sont ; mises a nu par l’opération. Tout praticien gjsera lui-même bien convaincu de cette maitiime , pour peu qu’il se rapelie l'organisation

;i (1) Voyez K oie A,

des tégumens en question. En effet, dans lé scrotum , plus que clans aucun autre point de la superficie du corps humain , ils se prêtent à une distension presque incroyable. D’un autre côté , nous voyons tous les jours, a l’occasion de vastes gangrènes par lesquelles le scrotum a été sphaceié presque en entier , et les testicules rnis complètement à nu , avec quelle facilité, et quelle promptitude ils se recouvrent de tégumens nouveaux. Les chirurgiens qui assistèrent, au printemps de 1816 , à Topé ration de sémi-castration que je fis à Mantoue, furent témoins de ce que, par diverses circonstances, je ne conservai qu'une portion des tégumens de la grandeur d’un écu, insuffisante pour recouvrir le testicule sain qui était de meuré à découvert. Néanmoins, la guérison suivit sans le moindre retard.

En 1820 , j’ai fait de cette manière l’extirpation des deux testicules à Pierre Calandnni „ surnommé le Pietruccio. (Pétait la première fois que j’exécutais par cette méthode la castration complète. Les tégumens latéraux du scrotum, que j’avais pu conserver, s’étaient aussitôt retirés de manière qu’ils ne se prêtaient pas à recouvrir la surface de la plaie. De plus, le long du cordon droit se prolongeait une hernie in-

testlnaîe , qui se montra à nu après la rescision du testicule. Pendant l’opération, elle lût retenue en liant, avec les doigts même de la main gauche, au moyen desquels j’avais soulevé les tégumens et le cordon spermatique ; mais daris l’application de l’appareil , et dans les pansemens successifs, il fallut la tenir comprimée dans l’anneau. Le cordon gauche dut être coupé très* haut, parce que un long bout, du côté du testicule, en était altéré, motif

pour lequel lé chirurgien ordinaire de l’hôpital regardait l’opération comme contr’indiquée. Ce malade guérit parfaitement , et avec la même promptitude que le malade de Mantoue, Chez Calandrini l’ablation d’une grande portion du scrotum était devenue indispensable , parce que l’opération était trop différée , et qu’un des testicules présentait déjà un carcinome, avec ulcération considérable et induration du scrotum. Quelque temps auparavant, cet organe avait été intempestivement ouvert j par un chirurgien, qui s’était mépris sur le ca- ! ractère de la maladie.

Si l’occasion, d’exécuter la castration corn- : plète , se présentait de nouveau , sur un sujet ! dont les tégumens du scrotum pussent être conservés , il me semble qu’il serait plus coa- Vol IL 19

v en a b le , après avoir extirpé le premier testicule par la méthode sus-indiquée, d’extraire l’autre du côté de la cloison, en conservant ainsi une plus grande portion latérale du scrotum, avec laquelle on pût recouvrir toute la surface de la plaie , épargner au malade la douleur qu’il doit nécessairement y ressentir , quelque doux que soient les topiques dont on la recouvre, et accélérer sensiblement la guérison.

J’ai signalé ces deux cas, en confirmation du peu d'importance des tégumens du scrotum, comme étant ceux dans lesquels la guérison s’est achevée avec une vitesse suffisante , quoique la circonstance m’eût empêché d’en conserver la quantité qui aurait été désirable. Je suis cependant bien loin de conseiller de les emporter en totalité, alors qu’on n’y est pas obligé. Je dis seulement qu’il est inutile de conserver tout le scrotum , comme on le rira-

jL

tique dans la méthode ordinaire, en employant un temps très-long h détruire les adhérences qui l’unissent au cordon, ou au testicule. L’ablation d’une portion du scrotum , par la méthode que j’expose, facilite beaucoup , abrège et rend moins douloureux le procédé opératoire , et il n’en résulte aucun inconvénient

secondaire pour le malade. Je fai mise en pra° tique dans six sémi -castrations, outre les deux cas ci-dessus signalés. L’issue en a toujours été heureuse et prompte ; et la portion de scrotum épargnée a été suffisante pour recouvrir la partie dénudée , et pour réunir la plaie par première intention ; car elle entre toujours en suppuration , mais pendant un temps plus court , et dans un espace beaucoup plus circonscrit. On obtient., peut-être , ce dernier avantage par l’introduction dans le traitement de quelque variation, qui n’a pas encore été admise dans la pratique commune.

En effet , après avoir extirpé de la manière indiquée l’un des testicule , ou tous les deux , et avoir lié les artères spermatiques, et quelqu 'autre située dans le scrotum , si elle donne un jet considérable de sang, je nettoye la plaie en l’arrosant d’une grande quantité d’eau froide, au moyen de deux éponges (i).

C’est un usage commun, après une telle opération , de remplir la cavité du scrotum avec de la charpie. J’ai observé que ce n était pas là une pratique heureuse. Outre que quelque

(1) Voyez Noie B.

molle qu’elle soit , elle est toujours un corps étranger mis en contact avec la surface de la plaie , la charpie tient celle-ci trop ouverte, elle en expose, dans les pansemens , une plus grande étendue au contact de l’air atmosphérique , et de quelques autres corps, et elle rend, par conséquent, l’inflammation plus grave, la suppuration plus longue, la guérison plus incertaine et plus retardée. Mon procédé opératoire ne laisse point de vide à remplir, puisque la portion qui recouvrait le testicule est emportée avec lui; le pansement consiste à réunir doucement les lèvres de la plaie avec des bandelettes aggîutinatives , non pour tenter une réunion , strictement dite, par première intention , mais pour couvrir, autant que faire se peut, toute la plaie avec les tégumens qui restent; et lorsque l’altération de ceux-ci a nécessité qu’on les emportât , pour tenir les bords rapprochés le plus que possible. Il faut faire attention que les bandelettes ne soient pas trop tendues, et pour qu’elles ne deviennent pas des causes d 'irritation, sous le gonflement qui se développe nécessairement après l’opération ; et pour que les fluides qui s’écoulent puissent, trouver un passage facile et déclive.

Après avoir ainsi rapproché les tégumens res-

tans , j'applique , sur le scrotum , un morceau de toile fine, troué comme un crible, imbibé d’huile , et par-dessus je pose, le long de l’incision, un ou deux plumasseaux recouverts de cérat ; deux compresses soutenues par un banbage en T, ou par un suspensoir achèvent le pansement. Le morceau de toile troué, d’un côté, permet le libre écoulement des matières sanguinolentes d’abord, et purulentes ensuite; de l’autre, il protège la plaie quand on change l’appareil. En effet , celui- ci étant ramolli par îe pus , ou par l'eau tiède , tout vient à la fois, à chaque pansement, sans que îe chirurgien perde son temps et sa peine, à rechercher les fils épars de la charpie , et sans que îe malade éprouve les liraiüemens qui accompagnons: quelquefois cefte manœuvre, lorsque les fils sont desséchés, et adhérent aux bords de la plaie.

On renouvelle les pansemens en proportion de îa quantité de suppuration , sans oublier les précautions qui sont toujours nécessaires, après une grande opération , pour se préserver des accidens.

Le procédé opératoire que je publie , n’est pas îe fruit des méditations du cabinet, il a reçu sa sanction de l’expérience , et réussira

entre les mains de tous les praticiens qui le mettront en usage. l’avoue qu’il ne permet pas , par une incision préalable , de s’assurer de l’état pathologique du testicule , et de prononcer sur le traitement à suivre , comme l’a conseillé le professeur Volpi ; encore moins, selon son précepte , de conserver le plus que possible de tunique vaginale. Je suppose qu’on aura établi son diagnostic d’une manière fixe 9 que l’opération aura été reconnue indispensable , et que le testicule à extirper n’offre aucune espérance d’obtenir grâce en seconde instance.