SUR L’USAGE DU SAC LACYRMAL

CHEZ i/HOMME,

Par Laurent Geri , Prof, d'opérations et daccouchemens à V Université de Turin , Chirurgien en chef de V hospice de la Maternité , et du grand hôpital de St, -Jean, Chirurgien de la famille Royale „

TRADUIT DE EiTALlËN ,

par J, G. Morin, DoçL- Chirurgien.

l j ss ouvrages d’Anafomie et de Physiologie , que je connais , ne disent autre chose, quant à l’usage du sac lacrymal, Sl ce n'est qu’il reçoit les larmes des conduits lacry-

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maux , pour les transmettre au canal nasal ; à peine quelques-uns ajoutent-ils qu’avant de passer clans ce dernier, les larmes s’accumulent dans le sac. Je fus porté à rechercher avec soin l’usage de celui-ci , en considérant d ua côté que les larmes pourraient fort bien

continuer leur cours depuis les conduits lacrymaux jusqu’au canal nasal, sans l’intermédiaire du sac ; et d’un autre côté, en adoptant l'opinion générale, qui n’admet aucune espèce d’accumulation de larmes dans le sac, dans son étal naturel, parce que il n’existe ni valvule , ni sphincter à la naissance du conduit nasal (i); doù il résulterait une conséquence conraire a ce que nous voyons ordinairement en étudiant la nature , c’est-à-dire, celle de l’inutil ilé du sac. Pour cela, je rassemblai dans mon esprit diverses hypothèses, je les soumis à un examen critique , et je choisis celles qui me parurent les plus vraisemblables.

Les larmes, versées par les extrémités internes des conduits lacrymaux, peuvent être sous la Tonne de jet , ou sous celle d’un simple écoulement , suivant le degré de vélocité avec lequel elles les parcourent. Jusqu'à présent , à ma connaissance, on n’a pas déterminé lequel des deux modes est le véritable, et si l’une des formes est constante, ou si l’une et l’autre peuvent se rencontrer successivement, suivant les diverses circonstances. Mais de quelque manière que se fasse cet épanchement , le sac

(1) Voyez la note A,

pourrait être destiné à l’aider dans tous les cas. On sait que ce réservoir , qui se trouve dans un état de dilatation permanente (i) , présente par celte raison un espace libre entre l’extrémité des conduits lacrymaux , et la partie du sac qui est vis-à-vis d eux. Or , supposé que les larmes sortent en jet , l’espace désigné permettrait que toute la force d’impulsion* communiquée précédemment au liquide , se consumât dans la cavité même du sac. Si , au contraire , l’on pense que l’humeur lacrymale sorte des conduits indiqués, sous la forme d’un écoulement lent , le sac , moyennant une ample extension de ses parois , permettrait aux conduits lacrymaux de s'ouvrir à quelque distance l’un de l’autre , afin de prévenir le choc réciproque que les gouttes respectives du liquide éprouveraient inévitablement , si les orifices des conduits se trouvaient trop voisins.

Cette conjecture, qui dérive uniquement de la supposition de l’avantage qui résulterait de la plus grande facilité dans l’écoulement des larmes , au travers de l’appareil lacrymal inférieur (2) , souffre deux graves objections.

(1) Voyez la note B.

■2) Par le nom d'appareil lacrymal inférieur , fen~

La première est , que lorsque les deux conduits lacrymaux s’ouvrent dans le sac par deux orifices distincts , ils se trouvent toujours si près l’un de l’autre, qu’fis en simulent un seul, et mettent obstacle par conséquent à l’exécution du but proposé , puisque de quelque manière que le liquide soit supposé sortir , il y aura toujours un frottement réciproque entre les deux courants. Toutefois , tenant pour vrai ce qui reste tout- à- fait hypothétique, c’està-dire, que l’humeur sortant en jets , les deux courants qu’elle forme n’eussent à souffrir aucun frottement , vu le parfait parallélisme des deux orifices; je demande alors de quelle utilité i >e ut être la portion du sac qui s’élève audessus du niveau de ces orifices ? La moitié inférieure du sac ne suffirait-elle pas pour la progression des larmes , comme les calices des reins suffisent pour recevoir l’urine versée par les extrémités des petits canaux excréteurs ? D’un autre côté , fi n’y a pas d’exemple que les premiers conduits excréteurs des autres parties du corps ayent été pourvus par la na~

lends toute l’étendue des voies lacrymales , comprises entre les points lacrymaux, et l’extrémité inférieure du conduit nasal.

ture d’un réservoir , entre leur embouchure et le conduit secondaire ou commun.

L'autre objection est fondée sur les lois de l’hydraulique , et sur la connaissance des phénomènes particuliers qui se présentent dans l’appareil inférieur des voies lacrymales , par lesquels il est prouvé que les larmes, au lieu d’avancer avec célérité vers les narines , descendent, au contraire , avec lenteur. Cependant comme nous aurons à parler de ces choses plus en détail ci-dessous , je ne m’y arrêterai pas davantage pour le moment.

La seconde hypothèse a en vue l’avantage qui résulterait d’une sécrétion plus abondante de rnuscosité dans le sac , destinée à lubréfier de plus en plus le conduit nasal , afin de rendre le cours des larmes plus facile , ou de diminuer l’irritation qui pourrait résulter de leur présence. Il est à peine nécessaire dopposer à de semblables suppositions , qu’aucun des autres conduits excréteurs , pas même ceux par lesquels passent des humeurs plus irritantes, par leur nature, que les larmes , ne sont munis de sac à leur naissance , parce qu’ils suffisent par eux-mêmes à la séparation du mucus , qui peut leur être nécessaire.

Il est une troisième hypothèse qui mérite

d'être prise en considération , quoique à dire vrai , elle appartienne moins à la physiologie qu’à la pathologie , parce qu’elle peut éclairer la fonction dont nous parlons.

Plusieurs causes peuvent produire des irritations dans les glandes de Meibomius , qui, bien que légères , sont suivies d’une augmentation plus ou moins sensible de sécrétion , et d’épaississement de leur humeur propre. Ce fluide, en se mêlant avec les larmes , doit les rendre moins coulantes , et par cette raison elles exigent un passage plus ample que celui qu’il leur faut ordinairement ; cet état , par sa fréquence, étant considéré comme presque aussi naturel , que celui de fluidité , la nature aurait procuré aux larmes un chemin également libre au moyen du sac, tant dans un état que dans l’autre.

Comme une semblable conjecture se présente avec l’apparence d’une plus grande probabilité, il serait nésessaire , en premier lieu, de vérifier si le fluide , provenant de ces glandes , se mêle véritablement et avec facilité aux larmes ; mais cette question devient superllue , car il s’offre ici un autre argument plus décisif, nous la laisserons donc de côté. Cet argument est très-simple : lorsqu’un licjui-

de , quel qu’il soit , entre dans un canal d’un diamètre donné , s’il conserve ses qualités primitives j le meme degré d’impulsion * en un mot, si ses conditions, tant propres que relatives* ne changent pas * il doit indubitablement couler dans ce canal. Mais les larmes* après avoir passé par les points lacrymaux* conservant les qualités qu elles avaient avant d’y entrer, elles doivent couler dans les conduits lacrymaux respectifs * et si elles passent par ceux-ci, elles peuvent encore mieux parcourir le canal nasal sans l’aide du sac. Un tel réservoir est donc tout-à-fait étranger à l'office désigné ci-dessus.

J’ai dit que les larmes ne perdent pas de leurs qualités, en passant par les voies lacrymales inférieures. Cette assertion, bien qu’elle me paraisse incontestable, peut néanmoins être considérée par quelques personnes comme une chose mal prouvée , et donner lieu à une quatrième hypothèse * savoir , que le sac peut avoir quelque influence modifiante sur les larmes. Cependant si l’on considère, que cette humeur n'a d’autre usage que celui d'humecler l’œil* comme on le verra dans peu, qu’après lui avoir servi elle devient tout-à-fait inutile , et que parcelle raison il n’est pas besoin d'une

modification ultérieure, si Fon réfléchit , en outre , que le sac , ni par son organisation , ni par la disposition de ses parois, ne peut exercer aucune action vitale particulière sur elle , il paraîtra clair que l’usage indiqué ne lui convient nullement.

La cinquième hypothèse est que le sac sert plutôt à retarder le cours des larmes qu’à le rendre plus prompt, sans qu’il eu résulte cependant ni interruption , ni accumulation, et que dans quelques circonstances particulières seulement, il permet qu’elles s’y arrêtent. Cette Conjecture est celle que j’ai trouvé s’approcher le plus de la vérité, comme je vais le prouver.

Que les larmes soient destinées à adoucir les frottemens de l’œil, ou à prévenir l’aridité de la partie qui se trouve en contact avec Fair , c*est une chose hors de doute; mais qu’elles doivent encore, comme le prétendent quelques auteurs , humecter l’appareil lacrymal inférieur , et les cavités nasales , cela me parait être une opinion tout-à~fait dépourvue de fondement.

Pour que les larmes pussent produire un semblable effet, il faudrait qu’elles fussent dans ua contact immédiat et continuel avec

les membranes sur lesquelles elles passent ; ruais 1 humeur muqueuse dont ces surfaces sont couvertes , différant des larmes par sa nature , doit se refuser à un prompt mélange avec elles , donc les larmes n’humectent point la membrane , mais bien l’humeur muqueuse avec laquelle seulement elles se trouvent en contact immédiat ; supposer que cette humeur soit dissoute par les larmes , et mélée avec elles , serait déclarer la nature en contradiction avec elle-même , comme elle le serait, en effet, s’il était prouvé que l’humeur muqueuse , dans ce cas , ne dût point défendre les membranes de l’impression irritante des larmes, et les conserver dans l’état de souplesse qui leur est naturel. Qui pourrait persuader que les urines servent à humecter Lurètre? Je sens très-bien l’apparente inconvenance de la comparaison. Les larmes sont toujours assez douces pour qu’il ne soit, en quelque sorte, pas permis de les comparer à l’urine, qui est si habituellement irritante. Ces humeurs diffèrent dans leur nature, mais elles sont l’une et l’autre excrémentiiielles , et par conséquent soumises aux mêmes lois générales de l’économie animale. Ii n’est donc pas plus vrai de dire, que les larmes servent à humecter les voies lacry-*

males inférieures , que les urines a lubréfier l’urètre. Si ceci est vrai pour les conduits lacrymaux , cela le sera également pour les surfaces pituitaires ; c’est pourquoi on substituera à l’idée peu satisfaisante du mélange de ces humeurs, celle d’un simple frottement que les larmes exercent sur 1 humeur muqueuse, a la faveur duquel elles en dissolvent une portion, qui descend avec elles dans les narines, et donne ainsi lieu à son renouvellement. Les larmes n’ayant d’autre usage que celui d’humecter l’oeil , il est raisonnable de penser que la nature a disposé les choses de manière à leur fournir un prompt écoulement, sans incommodité , aussitôt qu elles ont cessé d’être utiles. Examinons si les faits s’accordent avec le raisonnement.

Tous les physiologistes modernes conviennent qu’une portion des larmes, qui ont servi a lubréfier l’œil, est dissipée par l’évaporation; de là il semble que, dans le cours naturel des choses, elles devraient se dissiper en totalité de la même manière, vû leur peu d’abondance, leur ténuité , la lenteur avec laquelle elle sont étendues , et la grandeur de la surface qu’elles recouvrent ; mais l’œil reste souvent, et pour un temps plus ou moins long , privé du con-

tact de l’air j comme pendant le sommeil ; et les causes capables d’augmenter la sécrétion ordinaire de cette humeur sont assez multipliées , et assez fréquentes , pour qu’on doive supposer , que très-ordinairement , et peutêtre toujours , il en reste une portion plus ou moins grande qui n’est point évaporée. Ce surplus de larmes est ordinairement entreposé, comme chacun le sait, dans les narines, sans faire éprouver l’inconvénient qui résulterait d’un écoulement sur les joues, sur la lèvre, ou dans les arrières narines , donc ici le fait est d’accord avec le raisonnement , et ce fait, examiné avec attention, confirme notre opinion sur l usage des larmes, il prouve leur descente lente et continue du sac aux narines, et nous conduit en même temps à la connaissance du véritable usage de ce sac.

Les connaissances modernes ne nous permettent plus de considérer les conduits lacrymaux , comme de simples tubes capillaires inertes, et par suite, il nous est impossible de calculer le degré de vélocité qu’ils impriment aux larmes ; mais quelque soit ce mouvement, il est évident qu’il doit être considérablement diminué aussitôt que cette humeur est versée dans le sac ; premièrement parce que ce sac

est plus grand que les conduits ; et en second lieu , parce que , comme nous l’avons dit , il ne peut exercer aucune action vitale sur le liquide qu’il reçoit. Il est vrai que les larmes , en passant du sac dans le conduit nasal, doivent de nouveau acquérir plus de rapidité dans leur mouvement , la capacité de celui-ci étant notablement moindre , et sa direction verticale ; cependant , outre que l’homme n’est pas toujours dans une position propre h favoriser cette chute des larmes, il y a d’autres causes qui balancent et surmontent peut-être celles d’accélération.

On trouve toujours dans le sac lacrymal , une plus ou moins grande quantité d’air libre ; cet air ne peut pénétrer jusque là, que par l’extrémité inférieure du canal nasal , mais pour qu’il s’y introduise , il est nécessaire qu’il s’v trouve un espace qui ne soit pas occupé par les larmes, ce qui prouve que ce canal n’est pas ordinairement rempli de liquide; donc du sac à l’extrémité du conduit , il existe deux colonnes distinctes , l’une de larmes , l’autre d’air , qui sont dans un contact continuel , et qui procèdent entr’elles en sens opposé.

Ces dispositions données, chacun comprend que les launes doivent éprouver une résistance

à leur descente, plus grande que celle que leur ferait éprouver le seul frottement des parois du conduit , et que pour cela leur cours doit éprouver un double retard. En outre, la portion d’air contenue dans le sac, et qui se trouve en contact avec les larmes, qui arrivent par les points lacrymaux, ne peut faire moins que de leur opposer un obstacle assez fort, outre qu’elles éprouvent déjà un retard notable à leur entrée dans le réservoir. Il faut encore noter que cette portion d’air, après avoir résisté à la sortie deslarmesdes conduits lacrymaux , éprouve à son tour la pression qu’elles exercent sur lui , pression qui doit être plus forte que la sienne propre, le force à descendre avec le liquide , probablement dans un état de mélange , et à sortir avec lui par l’extrémité du canal nasal ; il en résulte ainsi deux avantages distincts , mais tendans à la même fin, c’est-à-dire, de donner lien à un courant d’air de bas en haut, qui contribue toujours à retarder les larmes dans leur marche, et à aider leur dispersion aussitôt qu’elles arrivent dans les narines , par la dispersion de la portion d’air qu’elles contiennent , qui en s’unissant à l’atmosphère , entraine avec elle une portion des larmes réduites en vapeur.

On objectera , peut-être , que ies points lacrymaux peuvent aussi donner passade à l’a if atmosphérique , et établir ainsi une communication avec celui qui monte par le canal nasal 5 cela étant , les larmes éprouveraient dans leur cours une résistance beaucoup moins forte que celle que je suppose ; mais les raisons suivantes suffisent pour dissiper cette objection.

i.° Les points lacrymaux sont continuellement baignés par les larmes , comme nous l’avons dit, en pariant du cours continu de l’humeur qui se présente à eux pour être absorbée ; mais quand on soutiendrait qu’ils sont quelquefois tout-à-fait à sec , je suis fermement convaincu que même alors ils ne livreraient pas passage à l’air, à cause de leur contraction , effet inévitable d’une irritation inhabituée; de même que les vaisseaux chilifères, lorsqu’ils n’ont pas de chile à absorber , n’admettent cependant pas les gaz intestinaux. Ainsi les points lacrymaux ne peuvent pas absorber d’air , excepté celui qui peut être mélé avec les larmes elles-mêmes.

S’il existait réellement une communication entre l’air qui environne l’œil , et celui qui est dans les narines, lorsqu’on se mouche.,

ou dans tout autre circonstance semblable , la colonne d’air , contenue dans l’appareil lacrymal, serait obligée de sortir par les points lacrymaux , et troublerait ainsi la marche des larmes. Monteggia rapporte l'observation de Henkel , relative à une tumeur du sac pleine d’air, et une autre qui lui est propre, d’une dame chez laquelle le sac se gonflait toutes les fois qu’elle se mouchait , il ne parle jamais dans ces observations , du passage de l’air à travers les points lacrymaux.

Nous avons dit plus haut que l’humeur lacrymale arrivée dans les narines, y est insensiblement consumée par évaporation ; c’est pourquoi ce liquide y est étendu sur une surface large , qui , offrant un grand nombre de points de contact h l’air , fait qu’elle a lieu promptement. Cette surface est d’autant plus grande qu’elle présente plus d’irrégularité. Or donc, si l’on réfléchit un instant à la forme et à l’étendue des cavités du nez , et à toutes les circonstances propres à favoriser l’évaporation des larmes , en les retardant et les étendant beaucoup , on verra que tout est disposé pour favoriser l’action de l’appareil lacrymal inférieur, et accomplir l’œuvre qui a été commencée sur l’œil.

Il arrive cependant quelquefois que les larmes coulent hors des narines , ou passent dans l’arrière bouche , goutte à goutte ou en ruisseau , produisant ainsi les incommodités dont nous avons parlé plus haut. Cet écoulement ne peut pas avoir d’autre cause, que le cours trop rapide des larmes, qui ne leur donne pas le temps de se répandre sur la superficie interne du nez; mais nous avons vu que le sac n’est point propre à communiquer aucune impulsion à ce fluide, ainsi cet accroissement de célérité doit être attribuée à la plus grande action des points et des conduits lacrymaux , qui absorbent dans un temps donnée, et conduisent dans le sac une quantité de larmes plus grande que de coutume Ce phénomène se manifeste toutes les fois que l’œil est baigné par une quantité extraordinaire de larmes , ou artificiellement par cle l’eau. Si l’on injecte de l’eau fraîche entre les paupières d’une personne qui a le canal nasal libre, elle la sentira passer aussitôt dans le nez, sans presque éprouver de changement de température. Dans ces circonstances, les larmes , par leur quantité et la rapidité de leur marche, remplissent tout-àfail le canal nasal , en chassant l’air qu’il contient , et en empêchant l’entrée de celui qui

fait un continuel effort pour y pénétrer ; il reste cependant l’air contenu dans le sac qui , au premier débordement de larmes , doit nécessairement être refoulé vers son fond , et par sa dilatation favoriser leur cours de deux manières; i.° en les comprimant de haut en bas ; 2.0 en diminuant la capacité du canal qu’elles doivent parcourir, et cela en vertu des lois de la physique connues de tout le monde. Ce changement , quoiqu’il n’ait lieu que dans quelques circonstances particulières , est une preuve incontestable, quoique indirecte, de la lenteur naturelle du cours ordinaire des larmes. Ainsi quand encore on regarderait l’action de l’air sur leur mouvement, comme une conjecture peu fondée , on ne pourrait nier le retard qu’elles éprouvent entre l’extrémité interne des conduits lacrymaux et les narines , l’avantage qu’il en résulte pour l’homme , et l’usage du sac dans cette fonction.

L’homme éternue , se mouche souvent, et dans chacune de ces circonstances l’air pénètre dans le conduit nasal avec assez de force, nonseulement pour suspendre le cours des larmes, mais encore pour les refouler de manière qu’elles s’accumulent. Cependant les points lacrymaux continuent d’en absorber , qui

seraient arrêtées ou même chassées entre les paupières , si le sac n’était pas interposé, et ne servait pas de réservoir tout à la fois à celles qui descendent, et à celles qui sont refoulées, prévenant ainsi le larmoiement, qui serait fatigant malgré son peu de durée, à cause de sa fréquence. Donc, le sac, outre qu’il retarde la progression des larmes, leur offre un réservoir pour quelques instans, dans des circonstances particulières. Lorsque les occasions de faire monter violemment Fair dans le canal nasal se répètent assez, pour ne pas laisser aux larmes le temps de reprendre leur cours, le larmoiement est inévitable , et il dure jusqu’à ce qu’elles aient cessé, ou au moins qu’elles laissent des intervalles de repos. Qu’on n’objecte pas que, dans ce cas, le larmoiement dépend plus de l’accroissement de la sécrétion des larmes , que de l’action de l’air ; lors même que la sécrétion serait augmentée par l’éternuement ou la toux , elle ne saurait l’être par les efforts d’expiration que l’homme fait pour se moucher, pour rendre ses excrémens, ou pour d’autres circonstances semblables.

Je dirai encore que, outre les circonstances que je viens d’indiquer , il peut encore s’en présenter d’autres ; ainsi un rétrécissement

spasmodique passager du canal. Je n ai pas l’intention de renouveler la discussion sur la possibilité de cette espèce d'obstruction, que je ne mentionne ici que comme une supposition; mais si je devais dire mon opinion , elle serait pour l'affirmative , puisque j’ai observé, ce qui n’aura pas échappé aux praticiens , qu’il est quelquefois très-difficile, et meme impossible , de sonder des caîculeux prêts à supporter la lithotomie, dans l’urètre desquels on avait introduit la sonde peu de jours auparavant , et avec la plus grande facilité, lorsqu’ils n’étaient pas préoccupés de lidée de l’opération. Cet obstacle ne peut être attribué qu’à un spasme, et si l’on ne nie pas l’analogie de tissu qui règne entre l’urètre et le canal nasal , il n’v a pas de raison pour refuser à celui-ci des effets semblables , produits par les mêmes causes.

Enfin , pour terminer , j’observe que le sac lacrymal est tout-à-fait passif dans la fonction que nous venons d’examiner, et que c’est pour cela qu’il est si souvent distendu, dans la partie où il est privé de l’appui des os ; le cours des larmes étant très-lent , le moindre obstacle qui vient à naître dans le canal , pour peu qu’il dure ; doit les arrêter tout- à-fait dans

le sac , qui, n’ayant pas les forces nécessaires pour leur résister , se laisse dilater , et donne naissance à la tumeur qu’on appelle hydropisie du sac lacrymal.