PALUDÉENNE

Obs. II. — Bosmet, du 5' de ligue, 26 ans, entré à l’hôpital le u octobre pour un ulcère à l’aine gauche. Il est eu Afrique depuis vingt-trois mois, et a été traité, dans noirs hôpital, du 5 septembre au 26 du même mois, pour une lièvre quotidienne. Sorti à cette époque, il a éprouvé pendant quelques jours une diarrhée séreuse abondante.

Cachexie paludéenne; anémie; souffle carotidien ; pâleur; face bouffie et terreuse ; inliltration de plusieurs parties du corps, notamment des membres inférieurs ; chairs flasques et molles ; langue blanchâtre et inappétence ; apathie des plus prononcées. Le malade n’a plus d’accès depuis sa sortie de l’hôpital, le 26 septembre.

Les toniques, tels que le vin de quinquina, le fer, les tisanes amères et une bonne alimentation améliorent son état de Jour en jour ; l’ulcère est presque cicatrisé. Le 13 octobre, il se couche comme d’habitude à la nuit tombante ; mais le lendemain, à quatre heures du matin, l’inlirmier de garde le trouve mort dans son lit, sans qu'il ait poussé la moindre plainte, ou au moins sans que ses voisins, très-rapprochés de lui, aient rien entendu. — Nous faisons l’autopsie à dix heures du matin.

Tête. — Cervean pâle, mou comme s’il avait macéré dans l’eau ; ventricules à moitié remplis de sérosité citrine. De la sérosité, logée dans la cavité arachnoïdienne, baigne la moellemllongée et occupe les fosses occipitales ; il s’en écoule à peu près 300 grammes. Pas la plus légère injection dans l’encéphale ni les méninges. Nous n’onvrons pas le rachis, faute d’instruments. (Par la même raison, la nécroscopie de la colonne vertébrale manquera dans toutes nos autres observations.)

Tuübax -Assez jrramie quanlilé de sérosité dans la plèvre; 50 grammes dans le péricarde. Le cœur est blanch.'Ure et mou , un tissu cellulo-gra.sseux, qu.

le recouvre, contient aussi de la sérosité dans ses mailles.

AimoMEN. - Rate un peu tuméliée; laible epanebement peiitonéal. ana

sarque.

L'un (le nous4crivaiiran passé (l) : Chez les individus infdlrés par suite d’anciennes fièvres terminées depuis un temps assez prolongé pour que IQ médecin ne s’occupe plus qu’à redonner du Ion à l’organisme, on voit quelquefois le coma survenir peu à peu ou se manifester brusquement, sans qu'il y ait récidive de fièvre. Le coma est alors produit par l’acçumulalion de sérosité dans les méninges, soit par suite d’une simple hypersécrétion, soit par une véritable métastase distrayant la sérosité collectionnée dans diverses parties pour la transporter dans les méninges, ainsi que Dance en a cité des observations.

NOUS pensons qu’il s’agit ici d’un cas rentrant dans ces espèces.

M. Catteloup, médecin en chef de l’hôpital de Tlemcen, possède des faits et des nécroscopies qui mettent hors de doute la réalité de ces apoplexies sérebses, peu' connues encore, survenant chez des individus en proie à Pinfiltration de la cachexie paludéenne. « Deux malades de mon service, m écrivait cet habile confrère, sont morts inopinément après avoir été douze jours dans les salles destinées aux convalescents, succombant à une affection cérébrale dont j’ai recueilli les altérations pathologiques, qui sont semblables à celles que vous avez décrites, et qui corroborent vos idées et les miennes sur celte espèce d’apoplexie séreuse. » Depuis celte époque, nous avons nous-mêmes recueilli un nouveau fait extrêmement probant.

Dans notre observation, il ne s’agit donc pas d’un accès survenant brusquement chez un individu sain, mais d’une apoplexie séreuse chez un sujet infiltré par suite d’impaludation. L’observation suivante va nous montrer un véritable accès foudroyant, mortel en moins de deux heures, mais précédé de quatre jours de céphalalgie rémittente.

QUATllK JOURS DE CÉPHALALGIE RÉMITTENTE ; ACCÈS CAROTIQUE FOUDROYANT ; MORT EN MOINS DE DEUX HEURES J AUTOPSIE.

Ons. 111. — Giliberl, du 6' de ligne, 26>ans, stature colossale et tempérament sanguin, est en Afriquedepuis vingt et un mois; ilaeu ladyssenterie en août 18i(>.

(1) Félix Jacfiuol, Lettres d’Afrioue, h® XII, in Gazette Médicale, 18/i7.

Après quatre jours de céphalalgie rémittenle, il tombe tout à coup dans l'état suivant :

Insensibilité complète, malgré les stimulants adressés à tous les sens; opisthotonos, trismus, contraction tonique des muscles du pharynx et de la langue ; les membres soulevés retombent comme des masses inertes; paupières demi-closes globes oculaires portés en haut et strabisme divergent, pupilles énormément dilatées et insensibles à la lumière ; selles noirâtres involontaires ; respiration saccadée, spasmodique et n’aboutissant qu’à l’introducüon de très-peu d’air, malgré les mouvements musculaires les plus énergiques : elle se fait par le nez avec un sifflement aigu. Le pouls est d’abord fort et fréquent, mais il devient ensuite vite, faible et fréquent, de sorte qu’on ne peut plus le compter. La peau est moite, mais déjà froide aux extrémités. (Prescription : Limonade gommeuse; lavement avec sulfate de quinine, 2 grammes; saignée de 600 grammes et 3 ventouses scarifiées à la nuque ; sinapismes.)

Pendant l'application des ventouses, profondément scarifiées, et des sinapismes, le malade ne manifeste aucune douleur. Les ventouses donnent à peine du sang et deux piqûres de saignée ne nous en fournissent que lOO grammes. La circulation ne s’exécute plus, le malade meurt une heure et demie après son transport à l’hôpital.

L’autopsie est faite dix-huit heures après la mort, par une température trèsélevée : pas la moindre trace de décomposition, rigidité cadavérique très-marquée.

Tête. — Rien dans les méninges. Coloration violacée, diffuse, non ponctuée des circonvolutions cérébrales et surtout cérébelleuses. La pulpe est partout de consistance normale ; la teinte violacée s’affaiblit en allant vers les partiel profondes. Injection striée de la protubérance annulaire. Pas de sérosité dans les ventricules; mais lOO grammes à peu près de sérosité sanguinolente, logée dans l’arachnoïde, baignent la moelle allongée.

Thouax. — Un peu de sérosité dans le péricarde, un peu d’engorgement hypostatique des poumons dont une tranche flotte entre deux eaux.

Abdomen. — Injection hémorrhagique de la muqueuse de l’iléon. Rate un peu tuméfiée, mais non ramollie. Pas d’urine dans la vessie.

B. — Accès.

Coma, insensibilité.— L’insensibilité a été le plus souvent s? complète, qu’on pouvait, sans provoquer aucun mouvement, lacérer et brûler la peau et mettre de l’ammoniaque sous les narines; la lumière ne provoquait pas la contraction de la pupille, des sons aigus produits près de l’oreille ne faisaient pas sourciller le malade. Cet état a duré de quelques heures à onze jours ; le sujet en sortait peu à peu ou bien semblait tout à coup se réveiller comme d’un profond sommeil , et n’avait aucun souvenir de ce qui lui

...urrivé, „estt.rU.nar,.ab,e ,u.

“:::r:*ÿre e,. .e. présentée vuUueuae da„a la

forme apoplectique, et quand le molimen sanguin avait vers la tôle. — Yeux : paupière supérieure lombanle , p p et le plus souvent d’une complète insensibilité; strabisme, sui o e«,Î:srL..r,uer ,ue dans „.a n.ul cas de BCvres caro^u.

Ls ces phénomènes ont toujours existé, tandis que, dans les formes coin pli Les îcTrabisme .1 la dilatation de la pupille ne se sont pas monlr s Lne m’anlère si coDslanlc ni si prononcée. L'amplialion dn clian.p pupdfairè eu” dieergence ont lonjonrs cessé sur le cadavre, tnnnédta emenl après la mort. - Bouche el phonation : lèvres pendantes et andes t lang O ourô sèche, souvent noirâtre, quelquefois vraiment fuhgineuse quand le “al duro de uis quelque lemps t le suie, la tire “

che comme le font les typhisés; dans un quart des cas, elle était déviee, le

plus’ souvent à droite. Celte déviation, accompagnée !’est prolongée pendant la convalescence, chez deux de nos ma ades. v sans Le qL pendant l’accès, la parole est complètement abolie ; le suje ne pousse pas même de plaintes. - Quand les malades, sortis du carus, ont pu percevoir el rendre compte de leurs sensations, beaucoup la dureté d’ouie, de la faiblesse de la vue ou de la diplopie, phénomèn s qui ont quelquefois persisté pendant, quelque lemps. - La peau est ordinairement chaude el moite plutôt que couverte de sueur. Dans ^

plus graves, les extrémités et même toute la surface cutanée sont froides Intelligence. — Entièrement abolie pendant le carus, elle se rétab quand celui-ci diminue, mais elle reste quelque lemps un peu paresseuse sans avoir perdu de sa justesse. Dans deux cap, il y eut delire passager Cl loquace, alors que la rémission s’établissait. Le délire n’est pas possible pendant l’accès caroliquemêrne, l’intelligence étant tout à fait anéantie. Il peut, au contraire, se déclarer au milieu des accès soporeux.

DOULEURS. - La céphalalgie a été aussi constante dans le cours de la

(1) Quelques auteurs (lisent que la pupille est dilatée ou resscirce; nous n’avons jamais observe rc dernier elal.

maladie que pendant les prodromes. Tous ceux qui ont pu rendre compte de leurs sensations l’ont accusée : elle siégeait principalement à la nuqueelle était quelquefois gravative, mais bien plus souvent exacerbante, pulsative, lancinante. Nous n’avons entendu aucun cri hydrencéphalique. Elle a fréquemment persisté pendant la convalescence. La douleur à l’épigastre ou dans les hypocondres n’a été notée que dans un tiers des cas, mais nous pensons qu’elle a existé plus souvent : en effet, dans la forme soporeuse nous 1 avons trouvée à peu près constante, et si nous ne l’avons pas coni statée plus souvent dans la fièvre carotique, c’est probablement parce que l’attention a été absorbée par la gravité des autres symptômes. On sait qu’Hippocrale a observé cette douleur dans un tiers des fièvres rémittentes de la Grèce, Twining en pareille proportion dans l’indoustan et Stewardson dans presque tous les cas de fièvres rémittentes en Pensylvanie, 19 fois sur 20. — Deux ou trois malades ont éprouvé des fourmillements dans les jambes ou des douleurs articulaires. — Chez les sujets qui ont eu des apyrexies incomplètes, la persistance de plus ou moins de roideur dans le cou était accompagnée d’un seatiment de gêne très-pénible (1).

Motilité. Pendant l’accès, elle a été abolie; dans le cours de nos périodes comateuses, qui ont duré de quelques heures à onze jours, elle s’est à peine manifestée. La résolution des membres était si complète qu’ils retombaient, sans aucune tentative de résistance, sitôt qu’on les abandonnait à eux-mêmes : c’était une véritable paralysie qui ne fut interrompue que chez un tiers des sujets, par de légers soubresauts des tendons des avantbras et des mains, plus rarement par quelques contractures ou par une sorte de jactitation passagère. La paralysie n’a jamais été partielle (2), pas même dans notre cas de fièvre carotique avec déchirure apoplectique de la pulpe cérébrale : il est probable que l’individualité des paralysies partielles s effaçait dans le collapsus général. On pourrait pourtant considérer la déviation de la langue comme le résultat d’une paralysie partielle. Après les accès, la motilité et la sensibilité se rétablissaient à mesure que le coma di-

(ij Hippocrale a noté la douleur du cou dans le lethargus, qui parait représenter les fièvres paludéennes soporeuses, rémittentes et pseudo-continues de la Grèce. « Revenus à eux, ils disent sentir de la douleur au cou et éprouver un bourdonnement dans les oreilles. » (Voy. édit. Darembere, Prénotions p. 108.)

(2) Torti a observé des paralysies parlielles qui ont cédé au quinquina. (Voy. ■ loc.cu., hl). IV, cap. ■!, l’histoire de cette vieille l'cmnie qui devint momentanément hémiplégique.)

minuail : quelques phénomènes ont néanmoins survécu temporairement, ' tels que ces troubles des organes des sens que nous avons notés, l’affaiblissement considérable des extrémités inférieures; enfin, chez un sujet, une paralysie de la vessie qui dura quelques jours seulement.

Il est fort remarquable que certains muscles, contracturés d’une manière permanente et énwgique, contrastaient avec le collapsus général. Dans deux de nos neuf cas simples, il y eut opisthotonos complet, et dans tous les autres, la contracture des muscles postérieurs du cou rejetait fortement la tête en arrière. Ces contractures duraient autant que l’accès, mais elles éprouvaient des relâches pendant les longues périodes comateuses. Les muscles profonds du cou participaient à cet état : la déglutition* était si difQcile que nous avons presque toujours été obligés d’administrer le sulfate de quinine eu lavements : le malade rejetait convulsivement tout ce qu’on tentait de lui faire avaler. Dans quelques cas, les muscles, au lieu d’être convulsés, étaient paralysés, et les boissons, après avoir traversé l’œsophage comme un tube inerte, tombaient avec bruit dans l’estomac. — Le trismus a été observé dans un tiers de nos observations.

Dans nos quatre cas compliqués, la rigidité tétanique a été moins constante et moins marquée, mais la déglutition a toujours été lésée, soit par contracture soit par paralysie des muscles qui président à cette fonction.

La rareté des mictions, l’incontinence des matières fécales ou la constipation sont des phénomènes dans lesquels la myotililé a sa part ; mais nous eVi parlerons plus loin. ^

CiRCDLATioN. — Dans plus de la moitié des cas, le pouls a été petit et fréquent, quelquefois au point de devenir filiforme et de ne pouvoir plus être compté. Werlhof avait déjà noté qu’il est le plus souvent accéléré dans la lièvre comateuse. Jamais nous ne l’avons trouvé ralenti. Dans un cas, il nous a paru normal, et dans d’autres circonstances, il s’est montré accéléré et développé sans être dur. En cherchant à rapprocher ces modifications du pouls des formes que revêt la maladie, nous trouvons qu’il est large et fréquent quand le molimen sanguin se fait avec une certaine énergie et que l’accès n’est pas extrêmement grave, mais qu’il devient filiforme toutes les fois que l’intensité des accidents menace la vie d’extinction prochaine, ainsi qu’on en trouvera un exemple dans notre obs. 6. Dans la forme syncopale, la circulation est presque anéantie (voy. obs. 5) ; enfin dans notre fièvre hémorrhagique les battements du cœur étaient précipités et faibles, comme cela arrive dans toute perte de sang. Voici, du reste, cette observation curieuse à plus d’un titre.

riKVRE CAROTIQUfi HÉMORRHAGIQUE; MORT LE DEUXIÈME JOUR.

Ors. IV. — Gayrard, du 5' de ligne, 27 ans, en Afrique depuis vingt-deux mois, tempérament sanguin, forte constitution, est apporté à l’hôpital le 30 août, atteint d’accès pernicieux; on ne nous donne aucun renseignement sur son état pendant les jours précédents.

Supination, immobilité, contracture permanente des muscles postérieurs du cou et des élévateurs de la mâchoire inférieure ; l’œsophage se contracte convulsivement et rejette les boissons qu’on essaye d’ingérer; face cadavéreuse, collapsus des paupières, dilatation permanente des pupilles et strabisme divergent; les membres spnt dans une résolution complète et toute sensibilité çst éteinte ; pouls filiforme ; diarrhée formée d’un sang noirâtre exhalant une odeur nauséabonde ; écume sanguinolente autourdes lèvres; respiration précipitée avec râle trachéal à grosses bulles; peau couverte d’une sueur gluante; extrémités froides. {Prescr. : Limonade fortement acidulée qu’on tentera de faire prendre quand on poura 'saisir un instant de répit dans la convulsion des muscles de la déglutition; lavement avec sulfate de quinine 2 grammes et éther; trois vent, scar. à la nuque ; compresses froides sur la tête ; frictions sèches sûr les membres. Comme l’écoulement intestinal continuait, on donna à midi un lavement avec nitrate d’argent.)

Sous l’influence de cette médication, le malade se ranime un peu à trois heures ; mais vers le soir il est pris d’une hémorrhagie nasale que nous avons peine à réprimer par le tamponnement; le sang qui s’échappe par les ouvertures postérieures s’ajoute aux mucosités sanguinolentes qui obstruent l’arbre respiratoire, et l’asphyxie commence. ,

31 août. Le coma continue. (Prescr. : Même lavement, sinapismes aux mollets.) A trois heures l’hémorragie nasale reparaît, et de nombreuses ecchymoses se forment aux parties déclives du corps. Le flux noirâtre intestinal continue ; le malade expire dans la matinée.

Autopsie. — Tête. Rien à noter dans la pulpe cérébrale ni dans la trame des méninges. De la sérosité sanguinolente contenue dans la cavité arachnoïdienne baigne la moelle allongée et la protubérance annulaire.

THORAX. Les bronches sont remplies de mucosités spumeuses sanguinolentes; le bord postérieur des poumons est gorgé de sang et une tranche se précipite au fond de l’eau. Le tissu cellulaire sous-pleural est également infiltré de sang; nous trouvons de la sérosité dans le péricarde.

Abdomen. Quelques anses intestinales, violacées ou noirâtres, contrastent avec d’autres anses pâles, exsangues. Il s’écoule de l’intestin une matière noirâtre, gélatiniforme, produite par l’exsudation du sang. La muqueuse est molle, friable, comme spongieuse et parsemée de vaisseaux nombreux et dilatés qui semblent avoir permis l’hémorrhagie à traver.s leurs parois, sans solution de

eonlinuilé. Le colon est épaissi et contient de la matière analogue à celle que nous avons trouvée dans le petit intestin; sa muqueuse est également molle, mais, à partir d’un certain point, elle devient ferme et rouge jusqu’à l’anus : c’est l’espace qui a été, touché par le lavement caustique. La rate est congestionnée et un peu plus volumineuse qu’à l’état normal.

Tissu cellulaire. ^^lombreuses ecchymoses aux parties déclives et aux membres, formées plutôt par de la sérosité chargée de sang que par du sang pur.

Cinq saignées ont été pratiquées sur nos 13 malades; aucun n’a subi plus d'une phlébotomie. Voici les caractères qu’elles ont présentés.

Une saignée de 500 grammes est prescrite, mais on n’obtient que 100 grammes de sang qui se coagule en forme de gelée de groseille presque noire, sans distinction de l’insula et du sérum (obs. 3). Dans trois autres saignées de 500 grammes, à jet facile et assez large, le caillot a été volumineux, noirâtre, sans couenne, nageant dans très-peu de sérosité. Enfin, dans un de nos cas apoplectiques, deux tentatives ne fournirent que 150 grammes de sang qui présenta les mêmes caractères que la première phlébotomie que nous avons notée dans ce paragraphe (obs. 6).

SÉCRÉTION. — Les urines ont été rares et leur excrétion quelquefois diflficile. Les membranes tapissant la partie supérieure du tube digestif étaient sèches. Dans un tiers des cas il y eut des collections séreuses appréciables dans les membranes séreuses et dans le tissu cellulaire. Nous avons parlé de la peau.

Tube digestif. — Nous avons donné les signes four-nis parla bouche et la langue à propos de la motilité et des organes des sens. Les nausées et Jes vomissements n’ont pas été communs, tandis qu’on les observe à peu près toujours dans la forme somnolente; nous les avons notés sur un sujet qui avait eu antérieurement une hépatite qui sembla se réveiller sous l’influence de la fièvre et amena une suffusion ictérique d’un jaune très-prononcé. La palpation et la percussion de la rate n’ont presque jamais dévoilé rien d’anormal dans les dimensions de cet organe, et l’autopsie dé trois sujets seulement nous a fait découvrir un peu d’augmentation de volume sans ramollissement. Nous nous réservons d’interpréter ces faits dans notre chapitre intitulé Nature.