OBSERVATION II

MÉ LAN OSES DÉVELOPPÉES DANS UN GRAND NOMBRE d'oRGANES.

Une malade, âgée de soixante ans, entre au cabinet 8 de l'hôpital de Nantes, dans le courant de mai 1859, maigre et débilitée.

Elle nous présente sur la joue gauche une tumeur grosse comme une noix, d'une teinte noirâtre assez foncée à sa partie supérieure, d'un rouge obscur en bas. Elle portait cette tumeur depuis plusieurs mois; l'accroissement était lent, mais continu ; du reste, pas de douleurs.

Cette tumeur était entourée de quatre autres, moins saitlantes, du volume ordinaire d'un furoncle, ayant une teinte d'un noir d'ébène.

Engorgement des ganglions sous-maxillaires.

Diagnostic. — Cancer mélané.

L'état général de la malade était assez bon ; rien n'annonçait la tendance de la maladie à se généraliser, sauf l'engorgement ganglionnaire, qui peut-être encore était simple.

Devait-on enlever les tissus dégénérés, ainsi que les ganglions, pour restaurer par un lambeau autoplastique la perte de substance ? L'âge avancé de la malade, l'état ridé de la peau, parurent une contre-indication formelle; on se décida pour les caustiques. Une application de pâte de Ganquoin détermine la formation d'une eschare d'un demi-centimètre d'épaisseur. Cette eschare nous laisse à découvert une plaie à bords réguliers et à fond rougeâtre, n'ayant rien de suspect. Cicatrisation assez rapide.

Les autres tumeurs de la joue ne paraissent prendre aucun développement. La malade, se trouvant dans un état satisfaisant de santé, demande son exeat. Elle sort vers le milieu de juillet, deux mois environ après son entrée.

de l'observalion II.

Le Ui août, nous la retrouvons :\ la salle 11. L'affection s'est généralisée avec une effrayante rapidité (fig. 2). Un grand nombre de tumeurs, de la grosseur, de la forme et surtout de la couleur d'un grain de cassis, se remarquent sur le cou, les bras, la partie antérieure et les parties latérales de la poitrine, de l'abdomen. Les cuisses, les avant-bras et les jambes n'en présentaient pas. Ces tumeurs se sentaient comme des points d'induration acuminés et très-circonscrils.

Sur la joue, les quelques tumeurs qui entouraient celle qui avait été opérée ne paraissaient pas avoir pris un grand développement; mais il en était apparu une nouvelle, presque aussi volumineuse que la première, un peu au-dessous de la cicatrice qui était parfaitement intacte.

La malade était dans un état de faiblesse extrême : diarrhée colliquative, anorexie complète, pouls petit et très-dépressible.

Les jours suivants, ces symptômes furent en augmentant d'intensité ; de l'œdème se manifeste aux membres inférieurs ; affaiblissement rapide, et mort le

Autopsie faite quarante heures environ après la mort.

' Le cadavre est médiocrement émacié; œdème des membres inférieurs ; rigidité peu prononcée.

Tumeurs de la joue. — Nous procédons à l'examen en commençant par les tumeurs de la joue et celles du tissu cellulaire. La tumeur la plus saillante avait le volume d'une noix ; une de ses moitiés avait une teinte plus foncée que l'autre. La pièce ayant macéré, nous enlevons l'épiderme avec la plus grande facilité. Il recouvrait les tumeurs noires, dont il formait la seule enveloppe; seulement il n'avait plus là les caractères que nous lui trouvons ailleurs : il ressemblait à une fausse membrane blanchâtre et sa continuité avec l'épiderme de la joue le faisait seul reconnaître; c'était un épiderme mort, fait dont on se rend parfaitement compte.

2Û MÉLANOMES.

A la coupe, la tumeur nous offre une teinte obscure, mais beaucoup moins noire que sa superficie, sauf en quelques points dispersés. La partie la plus noire forme une couche bien tranchée d'un demi-centimètre à un millimètre d'épaisseur au-dessous de l'cpiderme. Elle semble avoir remplacé les autres couches de la peau.

Cette tumeur volumineuse de la joue n'était point la récidive sur place de celle qui avait été opérée, comme on l'aurait pensé au premier abord. Un examen attentif permet de découvrir au-dessus de la nouvelle tumeur un espace circulaire, de la grandeur d'une pièce d'un franc, d'un blanc mat, entouré d'un bourrelet saillant vers lequel convergent les plis de la peau ; c'était évidemment là le tissu inodulaire qui avait recouvert la perte de substance faite par les caustiques. La récidive n'avait pas eu lieu sur place.

Les autres tumeurs développées dans le tissu cellulaire avaient un aspect plus homogène, elles étaient d'un noir plus uniforme ; les unes offraient une certaine consistance, d'autres étaient tout à fait liquides et se composaient d'un kyste rempli d'une matière noire comme de l'encre.

Cavité crânienne. — Avant de briser la calotte du crâne, nous enlevons les téguments qui la recouvrent; nous mentionnons en passant des tumeurs noires, situées entre les téguments et le péricrâne, d'autres entre le péricrâne et la table externe.

Les méninges n'offrent aucune altération. Dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien nous voyons une vingtaine de petites tumeurs du volume d'un grain de cassis, de couleur noire foncée, de forme sphérique, sans kyste apparent.

A la partie supérieure de l'hémisphère gauche, plusieurs points de ramollissement très-évidents, avec coloration jaunâtre très-prononcée de la partie ramollie. Le nombre de ces points de ramollissement jaune s'élevait à cinq ou six. Dans plusieurs points de la pulpe cérébrale, petits foyers

■MÉLANOMES. 25 hémorrhagiques de U h 5 millimètres d'étendue, contenant mi sang noirâtre demi-fluide. A gauche, au-dessus de la protubérance et occupant une partie de la couche optique, foyer hémorrhagique du volume d'une petite noix, à parois anfractueuses;il contenait un gros caillot d'un rouge obscur et devait être très-récent; pas de ramollissement autour du foyer; au milieu de la substance blanche, noyau mélanique avec les caractères suivants : partie centrale ellipsoïde, d'une teinte grisâtre, entourée d'une aréole d'un millimètre d'épaisseur et d'une teinte noire foncée.

Cavité thoracique. — Poumons sains, sauf un peu d'engouement hypostatique, seulement quelques adhérences. Les ganglions bronchiques ne présentent point une couleur noire aussi foncée qu'ils l'ont souvent. Le cœur a son volume normal, il renferme des caillots noirâtres, peu consistants, pointdecaillots fibrineux.

Sous les plèvres, quelques tumeurs comme de gros grains de plomb.

Cavité abdominale. — Le foie est très-volumineux, il occupe •même tout l'hypochondre gauche, il présente à l'extérieur un grand nombre de plaques noires circulaires, entourées d'une aréole blanche. L'enveloppe péritonéale s'enlève aisément, la capsule de Glisson, dans les portions à coloration noire, paraît moins intimement unie au tissu hépatique. Les taches noires si remarquables répondent à la partie externe des tumeurs englobées dans le foie.

Le parenchyme de l'organe élait rempli de noyaux qui offraient des aspects assez différents.

Les uns étaient remplis d'une matière d'un noir très-foncé, ressemblant à la matière noire du Lycoperdon, vulgairement vesse-de-loup; d'autres présentaient un aspect plus dense et plus humide offrant à la coupe des altérations dans la coloration; ils imitaient assez bien la coupe d'une truffe.

Enfin, d'autres en très-grand nombre ét.'iient remplis d'une

matière lie de vin paraissant contenir des détritus du tissu de l'organe présentant l'aspect de ces nombreux foyers hcmorrhagiques plus ou moins altérés, qu'on rencontre souvent en incisant les vastes encéphaloïdes du testicule ou de l'ovaire.

C'était encore à peu près l'aspect des abcès métastatiques du foie à leur première période.

Kyste hydatique. — Sur la face convexe du foie, à peu près sur la ligne médiane, et légèrement en avant, existait une large cavité pleine d'hydatides.

Le kyste engagé en partie dans le foie soulevait le diaphragme et faisait à l'intérieur de la poitrine une saillie trèsremarquable et très-facile à apprécier. La face concave du diaphragme lui était intimement unie.

Voici la structure de cette production, de dehors en dedans :

1" Kyste fibreux adventif de 1 à 2 millimètres d'épaisseur recouvert par le péritoine dans une partie de sa surface, pénétrant le tissu du foie dans le reste de son étendue; il paraissait en recevoir un grand nombre de vaisseaux; il était formé d'un tissu fibreux blanc à la coupe, à fibres résistantes et ligamenteuses. Sa face interne paraissait doublée d'une membrane offrant les caractères d'une séreuse et incrustée de matières inorganiques peut-être calcaires.

2° A la face interne du kyste^ une couche pulpeuse, jaunâtre, de consistance de fromage mou, sorte de bouillie d'ochre assez mal liée.

3° Hydatides mères rompues, larges membranes flottantes. Deux de ces membranes^, poches sphéroïdales rompues, nous présentent, dans une partie de leur étendue, un disque chargé" d'une centaine de petites vésicules rondes, agglomérées; elles étaient transparentes et d'un volume variable, mais toutes fort petites.

Quelques hydatides dispersées, du volume d'un grain de raisin, se remarquent çà et là, plusieurs sont remplies d'une ma-

MÉLANOMES. 27 tière jaunâtre, analogue à celle que nous avons rencontrée dans le kyste adventif.

Rate. — Elle présentait à la coupe, dans sa partie supérieure, une teinte noire très-foncée»

Les reins n'offraient aucune lésion, les globes oculaires étaient sains, la choroïde avait sa couleur normale, pas de masses mélaniques dans les orbites.

Les capsules surrénales ne m'ont rien présenté d'anormal dans leur disposition.

Appareil digestif. — La langue nous offre à sa face inférieure, des deux côtés du frein et se prolongeant assez loin en arrière, des taches d'un rouge noirâtre en grand nombre, mal délimitées, présentant en général un point d'une teinte plus foncée. Ces taches sont situées sous la muqueuse et ressemblent beaucoup à des pétéchies scorbutiques. Leur nature ecchymotique m'a paru incontestable. A la face supérieure, sous la muqueuse papillaire, on remarque un certain nombre de ces taches plus petites et plus exactement circulaires ; elles ont la teinte ardoisée de quelques taches de fièvre typhoïde; dans l'épaisseur des muscles, ecchymoses très-prononcées et diffuses.

Sur un des replis aryténo-épiglottiques et dans le tissu sousmuqueux, petite tumeur, semblable à un grain de cassis; je l'incise et il s'en écoule un liquide noir. Le kyste s'affaisse, perd sa couleur qui était évidemment due à celle du liquide contenu.

Dans l'intestin, tumeurs nombreuses, comme des grains de plomb, d'un noir très-foncéj placées dans le tissu cellulaire sous-muqueux, la muqueuse qui les recouvre est amincie; quelques plaques de Peyer à l'état réticulé. Sur une de ces plaques je trouve une tumeur noire avec les caractères précédents.

Les anses anastomotiqucs qui entourent l'intestin nous olfrcnl des vaisseaux saillants, arrondis et gonflés, remplis

d'un sang noirâtre ; aucune vascularilé autour des tumeurs noires.

Tumeurs identiques dans le mésentère, le corps thyroïde, les glandes mammaires, etc.

Étudions maintenant les lésions dont le squelette était le siège : pour procéder avec méthode, nous décrirons les lésions constatées d'abord dans les os courts, puis dans les os plats, enfin dans les os longs.

Dans les os courts. — Un trait de scie longitudinal divise la colonne vertébrale.

Tous les corps des vertèbres sont imprégnés d'une matière noire dont il nous est impossible d'apprécier la consistance. Cette matière noire imprègne quelquefois un corps de vertèbre tout entier, mais le plus souvent, nous trouvons sur chaque vertèbre deux ou trois noyaux circulaires grands comme des centimes ; on s'assure aisément que ces noyaux qui paraissent circulaires à la coupe sont sphériques.

Dans les parties infiltrées, le tissu spongieux est moins résistant; les lamelles se laissent plus facilement briser sous le scalpel qui les pénètre sans difficulté. .

Caverne dans l'axis. — Le corps de l'axis et la base de l'apophyse odontoïde sont occupés par une caverne du volume d'une petite noix ; cette caverne contient une sorte de masse noire, gélatineuse, s'en allant en lambeaux quand on essaye de la soulever avec les pinces. Je la fais aisément disparaître sous un courant d'eau. La caverne apparaît alors avec ses parois anfractueuses d'une teinte obscure. A un examen attentif, on reconnaît aisément qu'elle résulte de la fusion de trois autres cavernes sphériques : trois noyaux ramollis s'étaient réunis dans un espace commun.

MÉLANOMES. 29 Les parois de la caverne nous offi-cnt encore un exemple de condensation du tissu osseux ou d'hypertrophie interstitielle, comme on voudra l'appeler.

Le sacrum, les os coxaux, toutes les portions de la base du crâne qui contiennent beaucoup de tissus spongieux, apophyse basilaire de l'occipital, condyles de l'occipital, etc., le sternum, étaient infiltrés du produit morbide qui ne paraissait pas y affecter de forme spéciale ; toute l'étendue de ces os avait une teinte uniforme, et en les brisant avec un marteau, on voyait jaillir à chaque coup des gouttes d'un liquide épais et opaque, de même nature que la matière qui infiltrait les corps des vertèbres sous forme de noyaux arrondis.

Os plats. — La voûte du crâne a une épaisseur assez peu considérable ; lorsqu'on regarde au travers , on aperçoit par transparence une vingtaine de plaques arrondies et noires interposées dans le diploé. Nous enlevons la table externe avec le burin dans les points qui correspondent aux taches mélaniques. Le diploé seul prend part à l'altération. Infiltration diffuse de matière noire dans les côtes. Ces os se brisent avec une extrême facilité ; nous avons en ce moment sous les yeux une des côtes altérées qui a subi la macération, le périoste s'enlève de lui-même, et lorsque nous pressons entre les doigts, il suinte de tous les conduits osseux un liquide noirâtre.

Os longs. — Le périoste n'offre rien à considérer. On aperçoit au-dessous une foule de points où le tissu osseux offre une teinte noirâtre , circonscrite ; en enlevant les lamelles osseuses, on découvre que cette teinte noire tient à de petites tumeurs plus ou moins profondément situées, quelquefois môme placées sur les limites du tissu spongieux. Aux environs des extrémités articulaires, ces taches noires paraissent se multiplier; on en aperçoit un certain nombre au travers des cartilages diarthrodiaux.

Nous coupons longiLudinalement les os : dans les extrémités spongieuses (fig. 3), foule de noyaux en tout semblables h ceux trouvés dans les vertèbres. Ils sont sphériques, et dans leur étendue le tissu spongieux est raréfié à divers degrés.

Dans le corps des os longs, une multitude de tumeurs, comme de grosses pilules noirâtres, tantôt se touchant par plusieurs de leurs points et agglomérées , tantôt isolées et dispersées. Le canal central des humérus en était littéralement rempli. Les fémurs en contenaient également, mais en moindre quantité ; de môme les tibias. Nous avons recueilli une certaine quantité de ce magma rougeâtre, l'acide nitrique l'a converti en une substance jaunâtre comme les autres produits organiques.

Les clavicules présentaient, dans leurs extrémités, des points d'infiltration diffuse, dans leur corps, de petits noyaux arrondis et sphéroïdaux. Les lésions semblaient tenir le milieu entre celles des os longs et celles des os plats ; il devait en être ainsi dans un os que les anatoraistes rangent dans l'une ou l'autre classe.