RÉFLEXIONS

Nous avons vu, dans la première observation, la mélanose envahir le tissu pulmonaire et en cléterminer la désorganisation; notre deuxième observation va nous permettre de suivre le même produit morbide dans un certain nombre de tissus qui, dans le premier cas, n'étaient pas altérés.

Premièrement dans le tissu cellulaire : Nous y avons observé deux sortes de tumeurs : les unes formées d'une matière noire liquide enkystée; les autres solides et sans kyste. Ces tumeurs sont-elles à deux degrés divers de crudité et de ramollissement? Je ne le crois pas. Je ne vois pas très-bien dans ce cas comment aurait pu se produire le kyste; d'ailleurs si les choses s'étaient passées ainsi, n'en aurais-je pas trouvé au milieu des nombreuses tumeurs que j'ai observées à des degrés divers de consistance; or c'est un fait que je n'ai point constaté.

Tout s'explique au contraire très-bien, en admettant, avec Cruveilhier, le dépôt dans les mailles du tissu cellulaire d'un

MÉLANOMES. 39 produit noir à l'état liquide dans un cas, h l'état concret dans un autre.

Lorsque la maliôre est à l'état liquide, elle refoule le tissu cellulaire, et c'est ainsi qu'elle s'enkyste; dans le cas où la matière déposée est à l'état concret, elle infiltre seulement le tissu cellulaire qui disparaît peu à peu par un mécanisme que nous étudierons plus tard. Je prévois un certain nombre d'objections à mon explication.

Quoi qu'il en soit^ les faits sont là et le dépôt de deux matières, l'une liquide, l'autre concrète, me paraît hors de doute.

De la mélanose dans le tissu hépatique. — Le foie est l'organe ou j'ai vu les masses présenter la plus grande densité et le plus de ressemblance avec le tissu de la truffe. Je n'y ai point observé de masses liquides. Quant aux cavernes remplies de produits semi-fluides d'une teinte rougeâtre et d'une odeur désagréable mêlés de sang et de détritus de l'organe, je les regarde comme des fragments du foie altérés consécutivement. On comprend en effet que des masses mélaniques aussi volumineuses ne puissent se développer sans produire des compressions et des oblitérations de vaisseaux, et postérieurement des mortifications partielles du tissu: l'isolement des lobules hépatiques permet de comprendre qu'à quelque distance d'un point où le tissu était entièrement désorganisé, nous trouvions un parenchyme avec ses caractères normaux.

Tissu osseux. — Nous arrivons enfin au tissu osseux dont il nous sera permis d'étudier l'affection mélanique d'une façon complète, ayant été à môme d'en suivre le développement d'après l'étude de plusieurs pièces où elle était évidemment à des degrés divers.

Nous distinguerons pour l'étude trois degrés dans l'altération des os par les mélanoses.

1" DEGRÉ. — Infiltration du tissu spongieux, ou dépôt de la matière dans le canal médullaire.

2" DEGnÉ. — Destruction du tissu osseux infiltré.

3° DEGRÉ. — Phénomènes d'élimination de la substance.

Nous terminerons par l'étude de certaines altérations consécutives qui se produisent dans les tissus circonvoisins, et notamment de l'hypertrophie interstitielle.

1" DEGRÉ. — Pour expliquer l'infiltration générale du tissu spongieux nous devons admettre une diathèse, c'est-à-dire une constitution morbide qui produit au même moment et dans divers tissus une lésion identique. Ce que tons les jours nous voyons se passer dans les cas de tuberculisation généralisée, nous l'avons observé pour la mélanose; toutefois nous n'avons jamais vu le tubercule envahir le système osseux d'une manière aussi complète et en si peu de temps. Cette diathèse que nous sommes obligé d'admettre n'éclaire malheureusement pas beaucoup la question, elle a seulement l'avantage de rattacher l'affection que nous avons sous les yeux à un objet connu, le tubercule par exemple. Comment connaîtrions-nous le mode de formation de toutes ces masses mélaniques quand l'origine des tubercules des os, malgré les nombreux travaux dont ils ont été l'objet, est encore presque toute à faire. M. Nélaton, il est vrai, a voulu reculer la difficulté en assignant pour origine au tubercule la granulation demi-transparente, production que j'ai vainement cherchée dans plus de quinze pièces d'affections tuberculeuses des os, ce qui prouve, pour le moins, qu'elle doit être prodigieusement rare, comparativement au grand nombre de tubercules des os. Quoi qu'il en soit, je n'ai rien vu dans ma mélanose que je puisse regarder comme analogue de cette infiltration demi-transparente si l'on doit l'admettre, rien en un mot, qu'il me fût permis de regarder comme un degré de l'affection mélanique osseuse moins avancé que l'infiltration noire. Ce dépôt de matière noire se ferait-il donc d'emblée? C'est un mode de formation que je n'adn^ets qu'avec répugnance.

Que cette infiltration soit primitive ou autre, une fois qu'elle existe le tissu osseux offre l'aspect connu. Le tissu adipeux qui, à l'état normal, est situé entre les cellules du tissu spongieux, n'existe plus et il est entièrement remplacé par la matière noire, ce dont on s'assure aisément en enlevant cette matière sous un filet d'eau. Les lamelles osseuses ainsi dépouillées de cette tache d'encre apparaissent blanches comme sur un os macéré pendant longtemps.

Les noyaux déposés dans le canal médullaire tout le long de la diaphyse, offrent exactement les mômes caractères; étant situés dans un tissu plus raréfié que les tumeurs des os courts, leur forme sphérique est plus facile à apprécier.

2* DEGRÉ. Destruction du tissu spongieux dans toute la partie infiltrée. — J'ai eu l'occasion de l'observer dans plusieurs points et de la suivre pour ainsi dire pas à pas. Les lamelles de tissu osseux diminuent d'abord au centre de la partie infiltrée; on les voit s'amincir, puis manquer tout à fait. Elles existent encore le long des parois à l'état de minces aiguilles osseuses, adhérant seulement par leur base. Enfin elles disparaissent tout à fait, et alors le noyau mélanique, qui n'est plus à l'état infiltré, se trouve contenu dans une caverne dont les parois présentent des fibres osseuses coupées perpendiculairement. J'ai vu ces divers degrés d'abord dans la petite caverne située sur la parlie latérale de la cinquième vertèbre dorsale (observ. I), puis dans la caverne de l'axis (observ. II).

Mais qu'est devenu le tissu spongieux, qui, infiltré de matière mélanique, s'est peu à peu raréfié et a fini par disparaître en entier? Il n'a pu disparaître que de deux façons : ou il a été résorbé, ou il a été converti par sa mélanose en sa propre substance ; je crois pouvoir affirmer qu'il a été résorbé, car si d'un côté il est impossible d'admettre qu'un produit calcaire soit changé en cette matière noire, la résorption satisfait bien mieux l'esprit, et d'ailleurs concorde avec les faits.

â2 MÉLANOMES.

Le tissu osseux se raréfie du centre à la circonférence, il disparaît d'abord au centre, et longtemps après, il existe encore sur les limites de la partie infiltrée, en forme d'aiguilles minces qui doivent disparaître plus tard ; cela ne prouve-t-il pas d'une manière incontestable, que le tissu inliltré rentre dans l'économie, les parties les plus centrales les premières; cellesci en effet, nous pouvons l'admettre, manquent les premières des éléments nécessaires à leur restauration, comme étant les plus éloignées du tissu sain, l'absorption continuant à s'effectuer.

Voilà un fait qui au premier abord paraîtra des plus surprenants : au fur et à mesure que le tissu infiltré se résorbe, les portions de tissu, voisines de celles qui ont subi l'altération, loin de se raréfier, se condensent, les lamelles qui constituent les cellules s'épaississent. Voilà à coup sûr une altération des plus remarquables, mais qui n'est point spéciale à l'affection qui nous occupe ; cette altération, nous la retrouvons dans l'affection tuberculeuse, mais avec des caractères tout spéciaux.

Cette hypertrophie interstitielle tient à coup sûr à une ostéite chronique et condensante déterminée par le voisinage du produit morbide. On pourrait dire peut-être que les éléments qui constituaient la caverne et qui ont été résorbés, se sont condensés sur ses bords, mais l'explication par l'ostéite est beaucoup plus près de la vérité probablement, car dans d'autres tissus, j'ai vu auprès des masses mélaniques des traces non équivoques d'inflammation.

3^ DEGRÉ. Élimination du produit morbide. — Le produit morbide ayant une fois déterminé la destruction des lamelles osseuses, la nature semble faire ses efforts pour l'éliminer; c'est ainsi que sur les os longs, j'ai vu en plusieurs points les lames osseuses de la diaphyse amincies au niveau des points noirs que j'ai signalés en enlevant le périoste.

Des trois cavernes que j'ai vues, une était o'iverte à l'extérieur par l'intermédiaire du poumon, les deux autres étaient

à la superficie et recouvertes seulement par les ligaments vertébraux manifestement épaissis en plusieurs points.

Étude des lésions que présentent les tissus circonvoisins. — C'est aux environs de l'afl'ection vertébrale de la première observation qu'elles se sont présentées avec le plus d'évidence. Les parties molles, tissus cellulaires et ligamenteux, étaient manifestement épaissies. Dans plusieurs points, les tissus sous-jacents à la plèvre avaient acquis une épaisseur d'un demi-centimètre, ils étaient comme squirrheux. Cet état tenait à la phlegmasie chronique et à l'infiltration de produits plastiques dans les tissus; c'est une lésion tout à fait secondaire et consécutive, n'ayant rien de spécial au cas qui nous occupe, mais se retrouvant autour de toutes les tumeurs blanches, du mal de Pott en particulier.

La partie antérieuie de l'arc des côtes avait également pris part à l'inflammation, car, dans le tiers interne de leur longueur, leur tissu était épaissi et couvert d'os téophy tes blancs surajoutés au tissu dans une grande étendue. Périoste épais et très-vasculaire : on voit un grand nombre de vaisseaux en partir et s'enfoncer dans les porosités que présentent ces productions nouvelles.

Il est un fait noté dans la seconde observation qui mérite une appréciation particulière, je veux parler des hémorrhagies diverses, dans le cerveau, sous la muqueuse linguale. On a regardé la mélanose comme une altération du sang, et les auteurs qui défendent cette opinion ne manqueraient pas de trouver là une confirmation ou du moins un fait en faveur de leur théorie.

Je crois que la cause de ces hémorrhagies devait résider dans une altération du sang; l'existence de cette altération trouve encore une confirmation dans l'œdème des membres inférieurs.

Y avait-il altération de la fibrine? Y avait-il ramollisse-

ment de la fibrine, comme des auteurs récents en ont cité des cas? Je n'en sais rien, mais ces hémorrhagies me paraissent de nature septique, au môme titre que celles du scorbut et de la fièvre typhoïde.

Quant aux points oii le tissu était si manifestement ramolli, avec une couleur jaune de la partie altérée, c'est pour moi le premier degré d'une hémorrhagie cérébrale. J'appuie mon opinion sur la coexistence, dans plusieurs points, de foyers hémorrhagiques incontestables, et sur ce que la couleur jauneserin, jaune orangé, quand elle est circonscrite dans un tissu, y signale généralement la présence des éléments du sang.

Pour compléter, autant qu'il était en mon pouvoir, mes données sur la mélanose, j'ai demandé au microscope la connaissance de l'élément histologique de cette production morbide. Voilà ce que j'ai vu très-distinctement dans un kyste plein de matière mélanique, situé dans la région sous -maxillaire :

De grosses cellules à plusieurs noyaux, dont la teinte était obscurcie par des granulations pigmentaires noires ; quelquesunes, en petit nombre, avaient une teinte brune ou rougeâtre. Dans plusieurs points, la quantité de ces granulations était assez grande pour que le noyau fût masqué et la cellule colorée en noir plus ou moins opaque. Tout autour, de grosses cellules adipeuses avec leurs caractères si évidents ; des globules de pus.

Dans un fragment de la tumeur de la joue, pris auprès du tissu de cicatrice, nous avons découvert de grosses cellules avec les caractères précédemment décrits, infiltrées dans un tissu conjonctif dissocié et raréfié, et cette raréfaction du tissu conjonctif tenait peut-être à ce que la pièce avait macéré dans l'acide acétique étendu d'eau.

Nous avons constaté exactement les mêmes caractères dans un fragment de tumeur du foie. Les granulations noires parais-

MÉLANOMES. ^5 saient plus condensées; elles avaient une teinte un peu jaune. Il nous a semblé reconnaître quelques-unes des cellules polyédriques du tissu hépatique.

L'examen du poumon ne nous a absolument rien appris. La pièce, conservée dans l'alcool depuis longtemps, était évidemment altérée.

Je sais qu'en ce moment-ci la cellule cancéreuse est fortement battue en brèche; mais cette infillration d'un tissu, qu'il y a quelques années on aurait regardé comme évidemment cancéreux par le pigmentum, n'en est pas moins remarquable.

M'çst-il permis, d'après cela, de me prononcer sur la nature de la mélanose? Oui, jusqu'à un certain point.

Il m'a semblé que des causes pathologiques pouvaient faire que du pigment se développât, ou fût sécrété en l'espace de peu de temps dans le parenchyme de certains tissus.

Il n'y a rien dans la formation des tumeurs mélaniques de plus étonnant que dans la formation des tumeurs épithéliales; l'épiderme et le pigmentum qui affectent des rapports assez faciles à saisir au point de vue de leur formation paraissent encore en affecter au point de vue des maladies qu'ils déterminent.

Le pigmentum peut infiltrer les tissus normaux et les néoplasmes. Je donne l'observation F" comme exemple d'infiltration d'un tissu normal par le pigmentum; l'observation 11, comme exemple de son infiltration dans un néoplasme.

Je ferai remarquer que les capsules surrénales ne présentaient de lésion dans aucun des cas. Si les idées de Brown- Séquard sur l'importance de ces organes dans la formation du pigment, avaient quelque fondement, leurs lésions se seraient probablement fait remarquer dans le cas qui nous occupe.

La peau bronzée, nommée encore maladie d'Addisson, aurait-elle quelque rapport avec la mélanose? C'est une question qu'on peut s'adresser en voyant les altérations du pigment.

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mais nous manquons des éléments nécessaires pour la résoudre. Dans deux cas de ce genre nous n'avons trouvé dans aucun des organes de tumeurs mélaniques : ainsi le pigment paraissait développé d'une façon anormale, mais dans la partie du corps qui physiologiquement le renferme, et non dans d'autres organes,, comme cela paraît avoir eu lieu dans la mélanose. Jusqu'à quel point l'ablation d'une tumeur mélanique peut-elle être utile au malade? Si nous ne considérions que notre observation, nous serions conduits à rejeter l'intervention des moyens chirurgicaux pour les cas semblables ; mais nous voyons tous les jours tant d'anomalies dans la marche des divers produits morbides que nous ne pouvons rien affirmer d'absolu.

Comment se fait l'infection de l'organisme, car il est évident que dans quelques cas l'infection existe? L'apparition en tant d'organes différents de produits morbides identiques en est une preuve, et quoique le scalpel n'ait pas pu nous révéler la manière dont elle se produit, nous devons l'admettre puisque l'observation la rend logiquement nécessaire. Mais sommesnous plus avancés sur la manière dont se fait l'infection dans le cancer, dans la syphilis? Et cependant elle est bien évidente, et personne ne pourrait la nier, quand on voit le pus chancreux, absorbé par une petite surface, déterminer au bout d'un certain temps soit des douleurs rhumatoïdes et névralgiques, puis des syphilides, puis des tumeurs gommeuses, exostoses, périostoses.