MEMOIRE

Tant d’auteurs ont écrit sur le forceps, qu?on eût pu croire la matière épuisée ; cependant la Société' de médecine, chirurgie et pharmacie, de Toulouse, dans sa séance du 4 Vendémiaire an 14 (26 Septembre i8o5), proposa pour sujet d’un prix de 5oo francs, la question suivante : Déterminer, d’après l’observation , si l’üsage du forceps , dans la pratique des accoucliemens , est, en général , utile ou nuisible.

D’après la publication de son programme , plusieurs étudians de Fécole de médecine de Strasbourg manifestèrent l’intention de concourir, et de publier la doctrine de notre école sur le forceps. Les matériaux ne manquaient pas , puisque toutes les observations d’accouchemens terminés avec cet instrument se trouvaient dans le Journal de la clinique, rédigées par leurs condisciples.

Afin d’encourager ces jeunes gens dans une entreprise aussi louable, je leur traçai un cadre qu’il ne s’agissait plus que de remplir. Deux mémoires assez longs me furent présentés; mais ils me parurent écrits d’une manière trop peu satisfaisante pour en permettre l’envoi.

La Société récompensa les auteurs qui avaient paru le plus dignement dans Ja lice, en décernant

un prix d’encouragement et une mention honorable. Cependant, malgré les deux mémoires distingués, on peut encore espérer de répandre quelque clarté sur l’usage de cet instrument.

Plus occupé de l’enseignement que de la rédaction des faits que j’avais rassemblés sur les accouchemens, je différais de leur donner de la publicité, lorsque j’appris, au printemps de 1810, la mort du professeur Baudeloeque. Je me rendis à Paris, afin de demander la place vacante et de l’obtenir par mutation : cette voie était autorisée par le réglement de l’Université, et le Grand-Maître y était d’autant plus disposé que cela avait déjà eu lieu dans d’autres facultés. Mais il en fut décidé autrement, et la place fut mise au concours pour l’année suivante.

Un de mes collègues de Paris m’ayant écrit qu’il croyait que les concurrens auraient la liberté de choisir le sujet de leur dissertation , je m’empressai de rédiger ce mémoire, et je l’emportai à Paris. Le sort décida du sujet que chacun aurait à traiter , et l’on sait bien que celui du forceps ne me tomba pas en partage.

Des amis prévoyans me conseillèrent de présenter mon mémoire à l’Institut avant la fin du concours. J’en lus quelques articles dans la séance du 19 Août 1811, et je le déposai sur le bureau avec mon forceps. On nomma, suivant l’usage, une Commission pour en faire le rapport : elle fut composée de Messieurs Pelletan et Percy. Ce dernier, comme le plus jeune , devait être rapporteur ; mais M. Pelletan se précipita sur le mémoire et l’instrument, et s’en empara.

On connaît l’issue de ce concours , dont l’histoire se trouve dans un long mémoire que je com-

posai alors , et que je faillis publier ab iratü . Mais la réflexion et les conseils de mes amis me firent supprimer un ouvrage dont les vérités , trop dures , ne m’auraient procuré qu’un faible dédommagement, sans être d’aucune utilité pour l’art. D’ailleurs je respecte trop mes lecteurs pour les entretenir des lâchetés et des perfidies de deux membres du Jury : de tels actes doivent être condamnés à l’oubli et au mépris, ainsi que ceux qui les ont commis.

Cependant, avant de quitter la capitale, je désirais savoir si mon mémoire sur le forceps éprouverait le même sort que celui sur la circulation du fœtus K Je fis plusieurs courses chez M. Pelletan , qui me dit que mes deux mémoires ne méritaient pas l’honneur d’un rapport. Je les retirai, et je les remis dans rpon porte - feuille ; mais, de nouvelles observations ayant confirmé la vérité et la bonté de ma doctrine sur le forceps, je me proposais d’appeler de ce jugement aux accoucheurs , et l’occasion m’en a été fournie par la société de médecine de Marseille, qui, dans sa séance publique du 12 Septembre i8i3, a remis au concours la question du forceps. Deux ans ont été accordés aux concurrens, et aucun des mémoires n’ayant mérité le prix, la société s’est contentée de décerner, dans sa séance du i.er Octobre

1 A mon premier voyage de Paris, pour demander la place vacante par la mort du professeur Baudelocque, j’avais lu à l’Institut, le 9 Juillet 1810, un Mémoire sur la circulation du fœtus. Il avait été approuvé par quelques membres de ce corps illustre, et surtout par M. Sabattier. On nomma pour commissaires rapporteurs MM. Portai , Sabattier et Pinel. Cornmenî M. Pelletan, qui n’était point de la commission, s’est-il trouvé chargé du rapport, qu’il n’a pas voulu faire?

i8i5, une mention honorable et une médaille d’or d’encouragement.

Deux sociétés savantes n’ayant point été satisfaites sur le meme sujet, laissaient à penser qu’il y avait encore beaucoup à désirer sur cet instrument. Trente et quelques années de pratique et de méditation sur les accouchemens, les nombreux succès que j’ai obtenus avec le forceps, sans qu’on puisse me reprocher un seul accident, et l’habileté de plusieurs jeunes docteurs que j’ai familiarisés avec l’application de cet Instrument, m’ont convaincu que la doctrine que je professe est bonne et vraie. Je cède, d’ailleurs, aux instances qui m’ont été faites par plusieurs étudians, et c’est eux que je prie de juger si mon écrit est conforme à ma pratique. Je soumets au jugement des accoucheurs des principes mûris par le temps et l’expérience.

Les progrès de l’art et l’intérêt de l’humanité prescrivent aux praticiens l’obligation de fixer les opinions sur ce point, et de tracer aux jeunes accoucheurs des règles de conduite dans l’emploi qu’ils doivent faire de cet instrument. S’il faut les garantir de l’enthousiasme avec lequel il est préconisé par des gens qui, ayant heureusement appliqué le forceps dans quelques cas faciles , en font un usage abusif, il n’est pas moins nécessaire d’écarter la prévention de personnes aigries par les malheurs qui ont accompagné l’usage qu’elles en ont fait; car il est évident qu’ elles ne le proscrivent que par dépit, et sans un examen réfléchi.

Ayant eu l’occasion d’appliquer le forceps dans la plupart des cas possibles , et dans presque toutes les positions de la tête du foetus, soit qu’elle se présentât la première , soit qu’il fallût l’extraire après la sortie du tronc, je crois pouvoir pronon-

cer aujourd’hui que le forceps est toujours avantageux, lorsqu’il est indiqué ; et que l’arsenal de la chirurgie ne possède aucun instrument qui puisse entrer en concurrence, avec celui-ci. Par conséquent, dès qu’un accoucheur instruit a jugé qu’un accouchement ne peut se terminer sans le secours du forceps, si la mère ou le fœtus ou les deux périssent, on n’en doit accuser que l’action trop prolongée des causes, les accidens antécédens, ceux qui se développent pendant l’opération, ou ceux qui se manifestent après, et le tout indépendamment de faction de l’instrument.

Me proposant dans ce mémoire de prouver les avantages et l’innocuité du forceps , j’ai cru indispensable de faire connaître la cavité pelvienne que doit traverser le fœtus, les dimensions de l’un et de l’autre, non -seulement dans l’état de bonne conformation, mais même avec un défaut de proportion qui peut être vaincu par l’instrument. Je fais voir ensuite la différence qui existe entre la parturition et l’accouchement.

Après ce court exposé préliminaire , j’en viens au forceps ; et, quoique j’aie profité de ce qui a été écrit et fait par mes prédécesseurs et par mes contemporains , j’ai cru devoir suivre une marche différente de la leur. Je suppose que le forceps n’est point connu, et je compose un instrument propre à extraire le fœtus vivant du sein de la mère , nonseulement sans blesser ni l’un ni l’autre , mais même sans porter la moindre atteinte à leur organisation pour l’avenir. Je traite de sa construction, de sa forme et de ses dimensions, déduites de la hauteur où il faut le porter dans le bassin , du volume et de la figure de la partie à extraire, de la réduction dont elle est susceptible , et j’indique les précau-*

lions à prendre pendant son emploi. Je décris ensuite les différons procédés à mettre en usage,, soit qu’il faille seulement extraire la tête, ou faire auparavant quelque opération. Je termine , enfin , par plusieurs observations, qui constateront la solidité des préceptes que j’aurai avancés.

A la fin de l’article Forceps , inséré dans le Dictionnaire des sciences médicales, je renvoie à ce premier mémoire pour les règles d’application dans les différens cas particuliers. Cela en suppose un second, qu’on pourra joindre à celui-ci, et dans lequel je donnerai non l’histoire chronologique du forceps, parce que cela entraînerait des répétitions fastidieuses, et pourrait faire soupçonner que je n’ai fait qu’un extrait de l’ouvrage de Mulder ; mais je ferai connaître les raisons qui ont retardé ou hâté le perfectionnement de cet instrument, afin de rendre à chaque auteur la portion d’éloge qu’il mérite. Je signalerai les inconvéniens de chaque forceps dans les cuillers, dans les manches et dans le mode de jonction. J’espère aussi trouver l’occasion de faire observer que cet instrument, qui a gagné dans les mains de Baudelocque, élève de Solayrès, a beaucoup perdu dans celles de Dubois, élève de Baudelocque. La critique de celui d’Assalini fera peut-être découvrir les raisons pour lesquelles M. Pelletan n’a pas voulu faire le rapport sur le mien, après avoir compromis l’Institut par les éloges pompeux qu’il a prodigués à un forceps aussi vicieux que celui du docteur italien.

Du Bassin.

Le bassin est cette cavité osseuse qui termine le tronc, et à laquelle sont attachés les membres inférieurs.

Je ne parlerai que cle la cavité pelvienne proprement dite , ou du petit bassin , parce que c’est le seul qui ait un rapport direct avec mon sujet ; mais, en écartant toute description qui pourrait* appartenir à un traité général d’accouchemens, je ne puis cependant me dispenser de rappeler les dimensions de cette cavité et celles de la tête du foetus , puisque c’est de l’estimation plus ou moins exacte des rapports de ces parties que dépendent les avantages du forceps.

Les différences dans l’étendue et la forme des os du bassin de l’homme et de la femme, en apportent beaucoup dans celle de la cavité pelvienne, que je considère dans la femme seulement, où elle est plus grande que dans l’homme.

Elle forme une espèce de canal, dont l’entrée et la sortie ont un peu moins de largeur que le milieu; ce qui fait qu’on y a distingué deux détroits et une excavation. Celui qui ne l’aurait pas vue, n’aurait qu’une idée très -fausse du bassin, d’après la comparaison que des auteurs en ont faite avec des corps connus.

Le détroit abdominal ou supérieur en forme l’entrée : sa figure, subordonnée à l’étendue des diamètres, est trop variable pour qu’on adopte celle désignée par Albinus, Monro, Burton, Levret, Baudelocque, etc.

En le comparant à un carré irrégulier dont les angles seraient arrondis , on y trouve quatre bords et quatre diamètres. Les deux bords latéraux, formés par les muscles psoas, sont droits et un peu plus rapprochés en arrière qu’en avant. Le bord antérieur se continue par ses extrémités avec les bords latéraux, et ressemble à un arc de cercle, dans le centre duquel se trouve la symphyse des

pubis. Le bord postérieur se perd, en s’arrondissant, avec la partie postérieure des bords latéraux; il est interrompu dans son centre par la saillie arrondie de la protubérance sacro - vertébrale , sur les côtés de laquelle se rencontrent deux enfoncemens,dont chacun présente une symphyse iliosacrée. Des quatre diamètres le sacro -pubien ou antéro-postérieur a quatre pouces ; l’iliaque ou transverse a quatre pouces et demi, et les deux ilio-sacro-cotiloïdiens ou obliques ont chacun quatre pouces et demi au moins.

En décrivant le bassin sur la femme vivante et bien conformée, je n’oublierai pas de faire observer que la présence des muscles psoas et iliaques diminue d’un demi-pouce le diamètre iliaque osseux, qui avait cinq pouces. L’étendue du diamètre sacro -pubien est diminuée de l’épaisseur des deux parois de la vessie et de l’utérus, plus des parties molles qui tapissent l’intérieur de la symphyse pubienne et la partie antérieure de l’angle sacrovertébral. Quant aux diamètres ilio-sacro-cotiloïdiens, leur extrémité postérieure est un peu couverte par les vaisseaux iliaques internes et les nerfs qui les accompagnent: le commencement du rectum se trouve devant la symphyse ilio -sacrée gauche.

Quoique les auteurs ne soient point encore d’accord sur le nombre des diamètres du détroit abdominal, et que quelques-uns même refusent d’admettre les diamètres ilio-sacro-cotiloidiens, les regardant comme inutiles dans la théorie et dans la pratique, je persiste cependant à les conserver, i.° parce que, dans la femme vivante, cette diagonale est la ligne la plus longue du détroit abdominal; 2.0, parce que ce diamètre est le plus avantageux pour la sortie de la tête du foetus; et 5,°

parce que, ce diamètre étant ve'ri tablera eut celui dans la direction duquel se présente le plus souvent le diamètre occipito-frontal de la tète , c’est aussi a ce diamètre qu’il faut tâcher de la ramener, lorsqu’elle s’en écarte.

L’excavation offre autant de diamètres que le détroit abdominal. Le diamètre sacro-pubien a un demi-pouce de plus qu’au détroit supérieur. Cette augmentation dépend de la courbure du sacrum, et perd un peu par la présence du rectum. Le diamètre sciatique ou transverse est le plus étroit ; il est diminué en arrière par les muscles pyramidaux , et en devant par les muscles obturateurs internes. Les deux autres diamètres tiennent le milieu entre les deux premiers.

Le détroit périnéal ou inférieur, dans la femme vivante , doit être supposé la vulve dilatée par la tête , lorsqu’elle se présente au couronnement. Mais avant que la tête franchisse le détroit de la vulve, elle touche des parties dures, qui sont les points d’où les accoucheurs sont partis pour fixer les diamètres du détroit inférieur dans le bassin sec. L’antéro-postérieur ou cocci-pubien a quatre pouces, lorsque le coccix cède a la rétropulsion que lui fait éprouver la tête : il est même susceptible de s’étendre davantage. Mais le diamètre sciatique ou transverse n’a pas tout-à-fait quatre pouces , et ne varie point.

Lorsque la tête est descendue obliquement dans l’excavation , elle conserve cette position , si elle n’obéit pas aux puissances qui doivent lui imprimer le mouvement de rotation. S’il faut l’extraire avec le forceps, on présume bien qu’il serait trèsdangereux pour le fœtus d’appliquer l’instrument dans la direction du diamètre transverse. Dans

raccoucliement par les fesses , le ironc du fœtus offre, le plus souvent, son diamètre transverse à un diamètre oblique du bassin. La nature le dispose ainsi , pour que le diamètre occipito-fi ontal corresponde à un diamètre ilio-sacro-cotiloïdien. Quel est d’ailleurs le praticien qui ne s’est pas convaincu que les épaules qui sont descendues diagonalement dans l’excavation, conservent cette position au détroit périnéal, et que l’èpaule postérieure, qui se dégage la première, passe sur le eôté de la pointe du coccix ? C’est donc d’après des motifs bien fondés que je décris des diamètres obliques au détroit périnéal.

Puisque le plus grand diamètre du détroit abdominal est l’ilio-sacro-cotiloïdien , le plus grand de l’excavation le sacro-pubien, et le plus grand du détroit périnéal le cocci-pubien , on doit présumer que c’est dans la direction de ces diamètres que la nature doit faire passer un des grands diamètres de la tète, qui est l’occipito-frontal : c’est àe que confirme l’observation ; et lorsqu’on sera obligé d’extraire la tète avec le forceps, personne ne doute que c’est la marche qu’il faudra lui faire suivre.

La cavité pelvienne a de quatre pouces et demi à cinq pouces de hauteur en arrière, trois pouces et demi sur les côtés , et un pouce et demi en devant , pour la longueur de la symphyse des pubis , qui laisse au-dessous d’elle une arcade haute de deux pouces, qui complètent les trois pouces et demi que la cavité pelvienne présente sur les côtés.

L’entrée du bassin est dirigée obliquement en haut et en devant. L’angle de son inclinaison est très-difficile à déterminer, parce qu’il varie dans chaque femme et d’après la position quelle prend.

Il nen est pas de meme de ses axes, qui sont constans et indépêndans de toutes les positions dans lesquelles on place la femme pour accoucher. Dans ce moment 1’entrée de la cavité' pelvienne est dirigée en devant et en haut, et le centre de la vulve dilate'e en devant et en has. Le bassin, plus haut en arrière quen devant, de'crit dans sa longueur une courbe qu’un seul axe ne pourrait traverser. Les accoucheurs sont donc convenus d’en décrire deux. Celui du détroit abdominal, du centre de ce détroit, se perd vers la partie inférieure du sacrum, et celui du détroit périnéal , du centre de la vulve dilatée , se rend au-dessous de l’angle sacro-vertébral. Le point d’intersection de ces deux axes se fait au centre de l’excavation : l’accoucheur ne doit pas le perdre de vue , parce que c’est là que la tète , descendue dans l’excavation, en suivant l’axe du détroit abdominal, éprouve le mouvement de rotation qui fait passer la face ou l’occiput dans la courbure du sacrum. Ensuite le plus grand diamètre de la tête du foetus prend la direction de l’axe du détroit périnéal.

Cette étendue des diamètres du bassin n’est pas invariablement exigible pour qu’il soit regardé comme bien conformé. Avec des dimensions plus petites, il ne nécessite pas toujours l’accouchement; car, en supposant un demi-pouce de moins à chacun de ces diamètres, la parturition pourra se terminer sans de grandes difficultés. Aussi Lauverjat a-t-il divisé les bassins bien conformés en grands , qui ont quatre pouces et un peu plus de diamètre antéro-postérieur; en moyens, qui ont de trois pouces et trois quarts à quatre pouces, et en petits , qui n’ont pas moins de trois pouces et demi.

Si Ton veut acquérir une connaissance parfaite de la cavité pelvienne, il faut, suivant l’avis de Burlon , introduire souvent la main dans le bassin sec et frais , et dans le vagin , sur les cadavres de femme, pour en connaître la capacité, les différentes formes et la nature des parties qui la tapissent.

Du Fœtus.

Tout le temps que l’enfant est renfermé dans le sein de sa mère, et qu’il n’a pas respiré, on le nomme fœtus. C’est de la connaissance de ses rapports avec le bassin , que dépend toute la science du médecin -accoucheur. Il est donc essentiel de faire connaître le fœtus à terme , afin de donner de la parlurilion un exposé succinct qui puisse guider dans le choix et l’application des moyens que l’art fournit pour délivrer la mère, lorsque les puissances expultrices ne suffisent pas.

La tête du fœtus étant la seule partie que l’on doive saisir avec le forceps, je passerai sous silence la description du tronc, dont les membres supérieurs et inférieurs ne doivent être regardés que comme des appendices. J’observerai que les premiers compliquent presque toujours le travail, tandis que les derniers sont souvent employés avantageusement comme des leviers qui facilitent l’extraction du fœtus par les fesses ou par l’extrémité inférieure du tronc, lorsqu’il a été impossible de faire sortir la tête la première. Mais on ne doit jamais tirer les pieds sans avoir préalablement reconnu la position du tronc, et, autant que possible , i.° le volume de la tête; 2.0 sans s’être assuré que les deux pieds appartiennent au même

foetus ; 5.° qu’il ne s’est engage' entre ces membres aucune partie qui puisse en rendre la sortie trop difficile ou impossible.

Quoique le diamètre des épaules soit plus grand que la plupart de ceux de la tête , cette dernière partie n’en a pas moins été regardée, avec raison, comme la plus volumineuse du foetus.

On remarque à la tête cinq régions : le sommet, la face, les régions latérales, et la base du crâne. Chacune de ces régions a des parties assez distinctes, qui échappent rarement à un doigt exercé ; mais la cinquième ou la hase du crâne ne s’offre que lorsque le tronc a été séparé de la tête restée dans l’utérus. Deux extrémités terminent son ovoïde : la plus grosse se nomme occipitale, et l’autre est le menton. De ses diamètres, le plus long est le sus-occipito-mentonnier ou oblique, qui a cinq pouces et un quart ; le second est i’occipitofrontal, qui a quatre pouces et un quart; le troisième , pariétal ou transverse supérieur , et le quatrième, vertical, ont chacun de trois pouces et un quart à trois pouces et demi. Il en est un cinquième, auriculaire ou transverse inférieur, qui a un demipouce de moins que le diamètre pariétal ou transverse supérieur.

Il est hien étonnant que les accoucheurs aient tant insisté sur la description de deux circonférences qui se présentent si rarement, tandis qu’ils en ont oublié deux autres, qu’on trouve très-souvent à l’entrée du détroit abdominal. Pour que leur grande circonférence s’engageât , il faudrait qu’une région latérale fut poussée parallèlement à l’entrée du détroit abdominal. La seconde ou la transverse ne peut entrer dans la cavité pelvienne que lorsquè la face descend la première , ou que

l’occiput s’engage , après que la tèle a été séparée du tronc el est restée dans l’utérus. La circonférence qu’on trouve le plus communément , est perpendiculaire au diamètre sus-occipito-mentonnier et à l’axe du détroit abdominal : elle est représentée par des cercles excentriques, dont le premier commence autour de la fontanelle bipariéto- occipitale ou postérieure et supérieure, et dont les suivans vont en s’agrandissant jusqu’à l’épaisseur des bosses pariétales. La deuxième circonférence, ou la circonférence horizontale , est marquée par la ligne que l’on trace pour scier la voûte du crâne; elle se présente au détroit abdominal, lorsque l’occiput est arrêté et que le front tend à descendre le premier.

Excepté la suture frontale qui se trouve entre les deux portions de cet os , toutes les autres de la voûte du crâne circonscrivent les os pariétaux, entre lesquels se trouve la suture pariétale : entre les pariétaux et l’os frontal on voit la suture bipariéto-frontale : les pariétaux et l’occipital bornent la suture bipariéto - occipitale : enfin, la suture pariéto-temporale est en're le pariétal et le temporal.

A chacun des angles du pariétal se trouve une fontanelle. Il y en a deux supérieures, dont l’antérieure ou bipariéto-frontale est la plus grande ; quant à la postérieure ou bipariéto-occipitale , celle-ci est plutôt la réunion de trois branches de sutures qu’une fontanelle , excepté quand l’angle supérieur de l’occipital n’est point encore ossifié. Des deux latérales, l’une est antérieure ou pariéto-sjahénoidale, et l’autre postérieure ou pariéto -mastoïdienne.

Ces sutures et ces fontanelles sont occupées par des espaces membraneux qui permettent aux os de se rapprocher plus ou moins, en raison des progrès de l’ossification et de la compression que l’utérus

exerce sur la lète du fœtus, pour la mouler à la filière du bassin.

De la Parturition .

Des cinq fonctions propres à la femme, la parturition est la plus courte après la conception. Sa duree est circonscrite ordinairement dans un espace de temps de six à douze heures. Les douleurs qui raccompagnent, sont une suite nécessaire des elforts que la femme est obligée de faire pour f expulsion du fœtus, dont la sortie trop prompte exposerait la mère h beaucoup d’accidens. Le fœtus meme a besoin de rester soumis pendant quelques heures à la compression utérine nécessaire pour le préparer, par la suspension momentanée de ses fonctions, aux cliangemens quelles vont éprouver, et aux nouvelles fonctions qui vont se manifester avec la naissance. Loin de reprocher à la nature les douleurs et les difficultés de la parturition, lorsqu’elles sont restreintes dans de justes bornes, on doit admirer au contraire la sagesse avec laquelle elle a non-seulement coordonné tous les phénomènes, mais encore établi des rapports aussi exacts entre le passage et les forces expultrices, d’une part, et, de l’autre, entre le volume du fœtus, sa souplesse et sa compressibilité.

Si la parturition outre-passe, pour sa terminaison, le temps désigné, on dit seulement qu’elle est longue; mais elle est difficile, quand des obstacles viennent entraver sa marche, augmenter les douleurs, et faire naître des craintes pour la vie de la mère ou du fœtus. Le triomphe de l’art est de saisir l’instant où il faut seconder la nature, ou même se mettre à sa place, de crainte que l’un ou les

deux individus ne succombent à un travail trop long ou trop pénible. D’après cela, combien n’est-il pas inconséquent, dangereux meme quelquefois, de fatiguer une femme par des attouchemens réitérés, des dilatations prématurées , des postures ou des secousses inconsidérées, pour bâter une opération qui ne doit s’achever que dans un temps donné?

Lorsque cette fonction entre en exercice, elle éveille et développe toutes les forces nécessaires et suffisantes à l’expulsion du fruit que l’utérus a conservé pendant tout le temps de la gestation. -

La nature n’eût pas été assez injuste pour refuser à la mère les moyens propres à se débarrasser d’un fardeau qui, dans l’ordre naturel, ne peut plus séjourner dans son sein sans être exposé à périr ou à compromettre les jours de celle qui le porte. Mais, s’il est des causes efficientes ou intrinsèques à la mère , il en est aussi d’autres qui , sans lui être absolument étrangères, ne tiennent cependant pas à sa propre organisation, et appartiennent au fœtus exclusivement. Celles-ci ont une action lente, qui commence, peut-être, à l’instant où le fœtus est viable, et qui est contre-balancée par la résistance que le système utérin doit opposer à la sortie du fœtus, jusqu’à ce qu’il ait acquis sa parfaite malurité. C’est alors que la nature, qui a imposé au fœtus la loi de quitter sa première demeure au bout de neuf mois , le dispose à passer à une autre vie , pour laquelle il a toute l’aptitude d’après son accroissement, les progrès de son organisation, l’altération de ses humeurs et de celle dans laquelle il est contenu , l’état de ses enveloppes, et la fatigue de l’utérus, dont la tâche est remplie.

Toutes ces causes réunies , agissant simultanément, composent ce qu’on appelle le travail; mot

bien propre à donner l’idée des douleurs et quelquefois des tourmens qu’endure la femme pour devenir mère. Heureusement l’espoir d’une prompte dèliv rance soutient son courage, et la fait redoubler d’efforts. Le bien-être physique et moral quelle ressent après la sortie de son enfant, dont les premiers cris lui font éprouver de si délicieuses jouissances, la dédommage des incommodités de la gestation, des fatigues et des douleurs de la parlurition.

Tous les phénomènes qui se passent pendant le travail, soit qu’ils affectent l’organisme en général, ou le système utérin en particulier, ont été divisés par les accoucheurs en quatre temps; mais cette division est établie sur des bases si variables et si incertaines , par rapport à l’ordre et à l’époque de ces changemens, qu’il est souvent très-difficile à des accoucheurs de s’entendre sur le temps dont on veut parler. Souvent le travail est si régulier, la gradation des contractions si rapide, les phénomènes tellement liés, que la parturilion paraît se terminer, comme l’a dit Puzos, dans un seul temps; mais, malgré la marche rapide de cette fonction, le fœtus conserve toujours avec les différentes régions de la cavité pelvienne des rapports constans, quoique de courte durée. C’est de ces rapports que j ai tiré une nouvelle division des temps de la parturition, sans m’occuper dans ce moment de ce qui se passe chez la mère.

Dans le premier temps la tête est au-dessus du détroit abdominal : les contractions utérines fléchissent le tronc du fœtus sur sa tête, et bientôt l’occiput, arrêté sur le rebord supérieur du petit bassin, s’avance dans l’excavation jusqu’à ce que les bosses pariétales soient serrées dans ce détroit. Le second temps va commencer au moment où ces

( iS)

protubérances auront franchi le détroit abdominal; et si la tête s’est avancée diagonalement, en suivant l’axe de ce détroit, elle descendra, dans cette direction, jusque sur la partie inférieure du sacrum. Alors le muscle pyramidal d’un côté et l’obturateur interne du côté opposé, pressés par la présence de la tête, se contracteront, en lui imprimant un mouvement de rotation , qui fera passer la face ou l’occiput dans l’excavation du sacrum. Mais, si le diamètre occipito-frontal est descendu transversalement dans l'excavation, la tête n’offrant pas un plan incliné aux deux muscles ci-dessus, qui par cette raison ne peuvent la faire tourner , la femme éprouve des douleurs très-fortes , qui déterminent une agitation et un tortillement du bassin, jusqu’à ce que la tête ait pris une position oblique. Cette cause dumouvement de rotation, méconnue jusqu’à présent, lorsqu’elle ne peut être mise en jeu, explique les avantages que quelques praticiens ont retirés des secousses imprimées au bassin , à l’imitation d’Hippocrate, pour changer cette jDOsition vicieuse de la tête. Le troisième temps est marqué par le passage du grand diamètre de la tète de la direction de l’axe du détroit abdominal à celle de l’axe du détroit périnéal, et il n’est terminé que lorsque la totalité du fœtus est sortie. Le quatrième temps comprend l’expulsion du placenta et des membranes.

Cette division est également applicable à la parturition par les fesses. Dans le premier temps le tronc s’avance et sort jusqu’à ce que la tête s’engage dans le détroit abdominal : celle-ci est dans l’excavation au second temps, et pendant le troisième elle franchit le détroit périnéal et celui des parties génitales externes. Le quatrième temps comprend aussi l’expulsion du placenta.

On a vu quelquefois le placenta sortir le premier, et la femme se délivrer sans secours étranger. Alors le quatrième temps devient le premier, et les autres prennent successivement leur ordre de numération.

Ces détails , quoique tronqués , m’ont cependant paru nécessaires pour mieux faire comprendre les procédés opératoires pendant l’application du forceps : car on ne demande pas à une sagefemme si les contractions sont fortes, rapprochées et soutenues; si la dilatation de l’orifice est grande , etc. , ce dont on peut s’assurer au premier examen : mais on veut savoir où se trouve la tête , et, d’après notre division, on a pour chaque temps une ligne de démarcation qui désigne le lieu où il faut porter les secours.

Les physiologistes qui ont décrit si scrupuleusement les différens temps de la digestion , nous ont laissé beaucoup à désirer sur ceux de la parturition. N’étant point accoucheurs , ils n’avaient pas l’occasion de l’étudier dans tous ses détails, et avec les nuances si variées qui l’accompagnent. Les accoucheurs , trop occupés de pratique , s’ils n’ont pas négligé l’étude de cette fonction, ont du moins omis dans leurs ouvrages d’en donner une description vraie et satisfaisante. Les uns et les autres n’ont peut-être pas assez distingué ce qui appartient à la nature d’avec ce qui est du domaine de l’art. Il est à désirer que la physiologie rentre cJans tous ses droits , et quelle donne une histoire complète des cinq fonctions de la femme , pour que les professeurs d’accouchement ne soient plus distraits de l’enseignement de leur art par de trop longues digressions physiologiques , qui peuvent être supportables dans

tin cours, mais qui deviennent fastidieuses dans un ouvrage sur l'accouchement.

De V Accouchement.

L’accouchement n’est autre chose que la sortie du fœlus et de ses dépendances , surveillée , dirigée ou opérée par un homme de l’art.

Cette définition de l’accouchement dérive de la différence établie entre lui et la parturition , la première étant toujours l’oeuvre de l’art , et la seconde celui de la nature. Cependant il n’est point de diagnostique aussi difficile à asseoir, de pronostic aussi douteux à porter que celui de la parturition. En effet, avec les chances les plus heureuses, en apparence, il peut survenir subitement un accident qui trouble , interrompe ou pervertisse la marche naturelle de cette fonction. Jusqu’à ce moment l’accoucheur, observateur tranquille, est averti par une catastrophe imprévue du désordre qui se prépare ou qui existe déjà. Il a recours aussitôt au toucher , pour s’assurer de l’état des parties; et, après une exploration attentive, il se borne à surveiller, s’il aperçoit encore des ressources chez la femme , ou bien il dirige l’accouchement, si l’obstacle dépend d’une mauvaise position de la tête ou des fesses, qui puisse être corrigée facilement avec la main ou des instrumens : mais , si les difficultés s’accroissent , et si l’on reconnaît pour causes l’hémorrhagie ou les convulsions, le fœtus en travers, etc., quel que soit le plan qu’il présente, ou s’il existe une disproportion entre le fœtus et le bassin , réductible cependant avec le forceps , il faut opérer l’accouchement.

Hippocrate avait observe', aussi bien que nous, que le foetus ne prenait que trois positions audessus du bassin ; c’est souvent la tète , quelquefois les pieds , avec les fesses , sans doute , ou le tronc en travers ou oblique : et comme ce dernier est circonscrit par quatre plans, il en résulte six grandes re'gions , qui servent de base aux six genres d’accouchemens , dont le premier a pour caractère la pre'sence de la tète; le second, celle des fesses seules, avec un ou les deux pieds; le troisième se reconnaît par la présence du plan postérieur, le quatrième par celle du plan antérieur ; la présence du plan latéral gauche caractérise le cinquième genre , et celle du plan latéral droit caractérise le sixième.

Les genres se divisent en espèces , dont on fait deux pour chaque diamètre , ce qui donne huit espèces pour la tête , et huit espèces pour les fesses. Lorsque l’un des quatre grands plans se trouve au-dessus du détroit abdominal, la tête est à droite, à gauche, en arrière ou en avant: d’où résultent quatre espèces pour chacun de ces quatre genres. En réduisant ainsi cette division à ses e'iémens les plus simples, on a six genres d’accouchemens et trente -deux espèces; ce qui n’est point fatigant pour la mémoire.

Si un cas exige les secours de l’art, les mains de l’accoucheur suffiront très- souvent pour remplir l’indication ; ou bien , il aura recours aux lacs , aux crochets mousses, au levier ou au forceps. Avec la main il corrigera une position vicieuse, ou fera une version par la tête ou par les fesses , en se servant , pour opérer cette dernière , des pieds , s’ils existent ; mais cette ressource lui manquerait entièrement, si un fœtus monstrueux était

privé des membres inférieurs. Avec les lacs il fixera quelque partie des membres , pour faciliter l’extraction du tronc, qu’il opérera avec les crochets mousses , si ses doigts ne peuvent pas la terminer. Le levier lui servira pour faire descendre l’occiput. Mais aucun de ces moyens n’offrira les avantages du forceps, avec lequel il extraira le fœtus bien plus promptement qu’avec la main ; et à l’aide de cet instrument il pourra diminuer assez le volume de la tète pour lui faire franchir un détroit par lequel les plus fortes contractions n’ont pu la faire passer.

Lorsqu’on se sera habitué à ne plus confondre la parturition avec l’accouchement , on conviendra bientôt que la nature n’a point de part à l’exécution du dernier , à moins qu’elle n’ait commencé les premiers temps de la parturition , et que l’art ne devienne nécessaire pour le troisième ou le dernier temps.

Le diagnostique de l’accouchement s’établit quelquefois au moment où l’accoucheur est appelé; et lors même qu’il faut employer le forceps , l’opération est bien plus courte et bien moins douloureuse que le travail d’une parturition difficile.

Quant à la partie de l’accouchement qui exige sur la mère ou sur le fœtus des opérations qui détruisent la continuité de leurs parties , elle n’est pas susceptible d être soumise à une division en genres et en espèces. Chacune de ces opérations reconnaît des causes particulières, et exige des procédés différens. Cependant le forceps peut convenir dans quelques-uns de ces cas : il sert pour extraire la tête , lorsque le tronc a été arraché ; on l’applique sur le fœtus vivant, pour en faire l’extraction après la section de la symphyse des pubis, ou bien

après une rupture de l’utérus , lorsque îa têle du fœtus n’a point passe dans l’abdomen. Après l’hystérotomie vaginale, on peut encore être oblige d’appliquer le forceps, parce que l’utérus est sans action, et que l’hémorrhagie fait craindre pour la vie de la femme.

Du Forceps.

Le forceps est une espèce de pince avec laquelle on tire un fœtus du sein de sa mère , sans léser les parties de l’un ni de l’autre. Après la découverte de cet instrument, qu’on peut regarder comme une des plus brillantes inventions de la chirurgie, on se contenta d’aller saisir la tête dans l’excavation du petit bassin, soit qu’elle fût encore dans l’utérus, ou passée dans le vagin. La tête , mobile audessus du détroit abdominal, ou déjà engagée, en imposait à des accoucheurs trop timides, jusqu’à ce que Smellie eût la hardiesse de porter le forceps au-dessus de ce détroit. Levret craignit de ne pouvoir extraire la tête avec sûreté : plusieurs accoucheurs français et étrangers partagèrent ses craintes. Aujourd’hui en Allemagne, et même à Strasbourg, on hésite encore à porter le forceps au-dessus de la cavité pelvienne. Tout praticien qui a médité sur l’application de cet instrument, est convaincu que l’occasion se présente bien plus souvent d’aller prendre la tête au-dessus du détroit abdominal , que dans l’excavation. Je pourrais apporter en preuve ce qui s’est passé à la clinique d’accouchemens de la faculté de médecine de Strasbourg , et dans ma pratique civile. Mais ces exemples trouveront place plus bas.

Puisqu’on va prendre la tête avec le forceps au-

dessus du détroit abdominal , il faut calculer sa longueur sur la hauteur où Ton doit le porter, et ses autres dimensions sur la forme de la tête et du bassin , de manière qu’il puisse s’adapter à l’un et à l’autre, sans les fatiguer, ni blesser les parties molles qui terminent le passage inférieurement.

Le forceps est compose' de deux branches aplaties transversalement : chacune est divisée en trois parties , dont une antérieure , que l’on nomme la serre ou la cuiller; une postérieure, qui forme le manche, et une moyenne, où se trouve le point de jonction entre les deux branches.

Les cuillers , étant destinées à saisir la tête audessus du détroit abdominal, et devant toujours la prendre parallèlement au diamètre sus-occipitomentonnier, doivent avoir à peu près la longueur de ce diamètre, qui a cinq pouces et un quart, plus la hauteur du bassin en arrière, qui est de quatre et demi à cinq pouces. Ainsi les cuillers auront, depuis le point de jonction jusqu’à leur extrémité libre , neuf et demi à dix pouces. Employées comme extracteur, elle ne doivent être appliquées que sur les parties latérales de la tête, qui sont arrondies et prescrivent la courbure interne des cuillers; d’où résulte entre elles, lorsque les deux branches sont réunies , un espace de deux pouces six à huit lignes , ce qui est l’étendue à laquelle a été réduite l’épaisseur de la tête d’un fœtus à terme et vivant dans une parturition longue et pénible, comme le prouve une observation de Solayrès. Cette longueur des cuillers est nécessaire pour rendre la courbure plus douce, et pour empêcher que les parties génitales externes ne soient trop subitement distendues, lorsque la tête, chargée par le forceps , franchira le diamètre sciatique.

Le forceps ajoutant au volume de la tête F épaisseur des cuillers, on a imaginé de les fenêtrer, afin que, comme le polype s’engage dans les fenêtres de la pince, de même les protubérances pariétales pussent aussi s’engager dans celles des cuillers , et en faire gagner ainsi l’épaisseur. Trop de longueur aux fenêtres non-seulement serait en pure perte, mais affaiblirait l’instrument, qui se fausse ordinairement vers la partie postérieure des fenêtres. La fenêtre, arrondie à sa partie antérieure, a un diamètre de dix lignes , qui va en se rétrécissant jusqu’à sa partie postérieure. Lorsqu’on applique l’instrument sur la tête après la sortie du tronc, il s’adapte parfaitement à la forme de la tête , parce que les protubérances pariétales se trouvent dans la partie la plus large des fenêtres. Mais , lorsque la tête vient la première, ces protubérances répondent au milieu des fenêtres, qui est plus étroit que leur partie antérieure , et l’on perd presque tout l’avantage de ces ouvertures. Il est facile de remédier à cet inconvénient , en faisant les fenêtres un peu plus larges vers leur milieu. Les fenêtres sont circonscrites par un rebord, qui présente presque partout la même largeur d’un demi-pouce : il a , du côté correspondant à la fenêtre, deux lignes et demie d’épaisseur, et va en s’amincissant jusqu’au bord externe. Ces deux bords sont légèrement arrondis , pour ne pas blesser les tégumens de la tête du foetus.

Les branches, aplaties sur deux faces, ont, vers la partie antérieure des fenêtres , un pouce dix lignes de largeur ; elles vont en diminuant insensiblement jusque vers le point de jonction, où elles n’offrent plus que neuf lignes. La plus forte épaisseur des cuillers est de deux lignes et demie

dans la partie correspondante aux fenêtres; mais, depuis la partie postérieure de celles-ci, les cuillers augmentent d'épaisseur jusqu a la jonction, où elles ont quatre lignes. Des deux faces l'externe est lisse, polie et convexe d'avant en arrière et d'un bord à l’autre. La face interne est concave dans ces deux sens , et a reçu un coup de meule à vif, d’où résultent quantité de petits sillons transverses, qui fixent plus solidement la tète entre les serres, pour l'empêcher de glisser. S’il ne s'agissait d’extraire la tète que de l excavation , la courbure des faces serait suffisante ; mais , comme on est souvent obligé de la prendre au-dessus du détroit abdominal, si les branches étaient droites, elles seraient arrêtées par la partie postérieure du bassin , et ne pourraient être ramenées en devant pour embrasser la tête, sans que les manches n’exerçassent sur la fourchette et le périnée une pression assez forte pour les déchirer. Ainsi l’on a dû sentir la nécessité de donner à l'instrument une nouvelle courbure, qui pût l'adapter à celle que décrivent les deux axes réunis au centre de l’excavation. Celte nouvelle courbure ne pouvait être placée que sur le bord de l’instrument, de manière que, lorsqu'il est placé sur un plan horizontal, le bord inférieur est convexe, et le supérieur concave.

Si Ion devait toujours saisir la tête, en appliquant une branche à gauche et l'autre à droite, avec ces deux courbures , le forceps remplirait parfaitement l’indication. Mais, lorsqu’il faut tirer une tête obliquement de l’entrée du bassin dans son excavation , il presse et fatigue le côté de la vulve correspondant à la courbure du bord; et lorsque la tète est arrêtée transversalement audessus du détroit abdominal, si l’on s’obstine à

vouloir placer une branche sous la symphyse des pubis, et l'autre devant 1 angle sacro-vertébral, il faut lutter contre tous les inconvéniens du forceps droit. Des cas aussi difficiles m’ont heureusement conduit à employer un procédé différent, avec lequel j’ai réussi à vaincre cette difficulté, et à recouvrer l’avantage de la seconde courbure, au moins pour une position oblique, à laquelle je réduisais celle de la tète avec la première branche que j’introduisais.

Lorsque les deux branches sont réunies, et que l’instrument est fermé, les deux cuillers doivent laisser une ligne et demie, à peu près, d’intervalle entre leurs deux extrémités antérieures, afin d’éviter de saisir partie du placenta, ou de pincer l’intérieur de l’utérus , si les deux cuillers se touchaient. Il était tout naturel que les accoucheurs fissent au forceps l’application du principe qui avait dirigé les lidiotomistes dans la fabrication de leurs tenettes, pour éviter de pincer l’intérieur de la vessie.

Comme les manches doivent servir d’appui aux mains, ils doivent avoir sept à huit pouces de longueur , pour que les deux mains puissent être appliquées l’une devant l’autre , entre le point de jonction et les crochets. Les deux manches sont aplatis transversalement, et arrondis sur les quatre angles : un peu courbés dans leur face interne, ils laissent entre eux un espace elliptique , dont le diamètre moyen est à peu près de neuf lignes. L’extrémité antérieure se continue avec les cuillers au point de réunion , et l’extrémité postérieure se termine par un crochet dirigé du côté de la face concave de la cuiller , de manière que , lorsque les deux branches sont croisées et réunies,

les deux crochets sont diriges en dehors, et fixent, pendant les tractions, les mains, qu’ils empêchent de glisser. On emploie quelquefois aussi les crochets sur les aines , sur les jarrets et sur les aisselles , lorsque les doigts ne suffisent pas pour dégager ces parties.

Les cuillers et les manches sont séparés par une échancrure creusée dans la moitié de l’épaisseur de l’instrument : elle est dirigée obliquement de dehors en dedans et d’arrière en avant ; elle a quinze lignes de long. Lorsque ces deux échancrures sont engagées l’une dans l’autre, le forceps, au point de jonction, ne présente pas plus d’élévation que l’une des branches ; et , comme elles sont superposées, la branche inférieure est échancrée en dessus , et la branche supérieure l’est en dessous. Ce mode de jonction s’appelle entablure , en terme de coutellerie. Au milieu de l’échancrure inférieure se trouve fixé un pivot immobile , terminé par une petite tête arrondie , soutenue par un collet , sur lequel glisse la plaque à coulisse. C’est ce qui forme la branche mâle. Au milieu de l’échancrure supérieure on a percé un trou pour recevoir le pivot ; c’est ce qui forme la branche femelle. Après la jonction des deux branches, la tête et le collet du pivot dépassent la branche supérieure , de sorte que la plaque à coulisse , dans le trou de laquelle a passé le pivot, étant poussée d’arrière en avant , s’engage autour du collet et fixe alors l’instrument très -solidement. Cette plaque porte en arrière une pièce de ponce, qui sert à fermer l’instrument en la poussant, ou à l’ouvrir en la retirant.

On est souvent obligé d’envelopper les manches avec un linge ou une serviette ; et il est arrivé

quelquefois d’accrocher, avec un pli de la serviette, la pièce de ponce de la plaque, et de la tirer à soi pendant les tractions , au point d’ouvrir l’instrument : les deux branches s’écartent alors , et abandonnent la tète. J’ai évite' cet inconvénient en tirant la plaque , pour fixer les branches , au lieu de la pousser.

Pour proscrire ce mode de jonction, on répète aujourd’hui le reproche que lui avait déjà fait Levret, de rendre l’instrument très -difficile à fixer, et plusieurs préfèrent sa nouvelle correction, qui consiste dans un pivot mobile, aplati et échancré dans sa partie supérieure. Une autre pièce, qu’on appelle la clef, s’engage dans l’échancrure du pivot et le tourne pour fermer le forceps. Mais, lorsque ce forceps a servi plusieurs fois , le pivot joue trop librement dans l’échancrure de la branche supérieure. On a saisi des poils avec la clef, ce qui faisoit beaucoup souffrir la femme , et lorsqu’on a eu le malheur d’égarer la clef, l’accoucheur se trouve fort embarrassé, et l’opération devient plus longue et plus difficile.

Loin d’approuver ce reproche qu’on fait au pivot immobile et à tête, l’expérience m’en a démontré l’avantage. Si les deux branches du forceps ne sont pas parallèles, et si la tète n’est pas saisie par deux points opposés, on ne parvient pas à fixer f instrument, ce qui prouve que la tête est mal prise, et qu’il faut tâtonner avec les branches jusqu’à ce qu’elles soient bien placées. Ce que je viens de dire, suffit pour la description de l’instrument : des détails plus longs paraîtraient minutieux ; ils appartiendraient d’ailleurs plus au coutelier qu’à l’accoucheur. Je joins à ce mémoire une planche, sur laquelle le forceps est vu en petit, mais avec les

differentes corrections que j’y ai faites, ce qui en donnera une idée bien plus exacte.

Ges corrections consistent, i.° dans un pouce de longueur de plus qu’au forceps de Péan ; 2.0 dans la suppression de la vive -arête de la face interne de la cuiller; 5.° dans un coup de meule à vif donné en travers à la face interne des cuillers ; 4.0 dans la mobilité de la plaque à coulisse, qu’on tire cà soi, au lieu de la pousser , et 5.° dans un peu plus de largeur au centre de la fenêtre. Un praticien impartial est dans le cas d’apprécier ces changemens. Il me semble que, si l’on eût toujours procédé de la sorte avant de faire fabriquer de nouveaux forceps, notre arsenal ne serait pas surchargé d’une multitude d’instrumens dont la critique est si facile à faire. Au reste, il est aisé, d’après les principes établis ci-dessus, de juger les défauts de ces différens forceps dans leur longueur, dans la forme et les dimensions de leurs cuillers et de leurs manches , ainsi que dans le mode de leur jonction. Mais j’avoue aussi qu’un accoucheur instruit peut terminer, avec un forceps vicieux, un accouchement, sans préjudice pour l’enfant ni pour la mère. C’est par 1 adresse et la présence d’esprit que l’homme de l’art supplée, avec les instrumens dont la nature l’a doué, aux inconvéniens qui résultent des vices de ceux qui sont dans nos arsenaux.

Le nom de tire-tête et celui de main de fer de Pallin , qu’on a donnés au forceps dans son origine, prouvent évidemment qu’on ne l’a inventé que pour suppléer les mains dans l’extraction du fœtus , lorsque les agens naturels ne suffisaient pas à son expulsion. En effet , si l’on pouvait embrasser la tête avec les deux mains, comme on le

fait avec le forceps, cet instrument deviendrait inutile, lorsqu’on n’a besoin que d’un extracteur; mais, comme il n’est pas possible de porter les deux mains dans l’excavation autour de la tête, et moins encore au-dessus du détroit abdominal, la nécessité a confirmé les avantages du forceps pour tirer la tête, lorsque des accidens ont suspendu faction utérine , et font craindre pour la vie de la mère ou du fœtus : ces cas sont les plus communs. Mais, lorsqu’un défaut de proportion met obstacle à la descente d’une tête trop volumineuse par un bassin bien conformé, ou d’une tête de volume ordinaire par un bassin trop étroit , un instrument qui n’agirait que comme extracteur serait employé en vain ; il faut donc qu’il comprime la tête, pour en diminuer le volume, puis* qu’il ne peut élargir les détroits qu elle doit franchir.

Lorsqu’on ne se sert du forceps que comme extracteur, c’est un levier composé de deux branches, qui réunissent leur action sur la tête , pour la faire sortir parallèlement aux axes du détroit : mais , comme compresseur, il serre d’abord la tête, pour en diminuer le volume, suivant le diamètre dans lequel elle a été saisie, et pour en faire ensuite l’extraction.

Dans quel sens et de combien la tête peut-elle être réduite par le forceps ? Ce n’est que transversalement quelle peut être comprimée avec avantage, et c’est aussi dans cette direction qu’on gagne le plus; car les expériences de Baudelocque, répétées par plusieurs accoucheurs , ont mis en évidence , que la compression suivant le diamètre occipito- frontal ne produit presque rien. Il est d’ailleurs très -rare qu’on doive l’exercer dans ce sens. Mais quelle est la compressibilité de la tête

d’une bosse pariétale à l’autre, qui sont les deux points les plus éloignés du diamètre pariétal ou transverse supérieur ? Baudelocque avait soumis neuf têtes de fœtus à terme et bien constitués à la compression de forceps d élite ; et , en employant sur les manches toute sa force, il n’a pu obtenir que quatre lignes et demie de réduction sur la tête qui a cédé le plus. J ai répété plusieurs fois ces expériences avec un forceps beaucoup plus fort, et je n’ai obtenu que trois lignes et demie au plus. Que penser après cela des auteurs qui affirment avoir gagné un pouce sans avoir nui au fœtus ? Des modernes avancent que le diamètre pariétal est réductible de tout ce dont il excède le diamètre auriculaire , et ils ont fixé à six lignes la différence entre ces deux diamètres. Mais cette opinion , un peu hasardée, peut-elle tenir contre l’expérience de tant d’accoucheurs ?

La compression de la tête est subordonnée à l’état du crâne. Si les sutures sont larges et les os peu solides, ou s’il existe un hydrocéphale interne , la tête , sous les branches du forceps , peut être réduite d’un demi-pouce et quelquefois plus. Mais rarement il se rencontre autant de circonstances favorables, et lorsqu’un fœtus est fort, que l’ossification est avancée , on n’obtient presque rien , de manière que , si l’on force la compression , le fœtus court les plus grands dangers. Tous les moyens qu’on a mis en usage pour estimer la compressibilité de la tête, ont été sans succès. Il faudrait en avoir mesuré les diamètres et en avoir parcouru toutes les régions avec la main pendant quelle est encore dans l’utérus. Mais , ces calculs étant impossibles , le praticien seul peut établir son diagnostique, d’après

l’habitude qu’il a d’explorer la tête et l'intérieur du bassin. ^

Des expérimentateurs superficiels , éblouis par l’espèce d’aplatissement que leur forceps faisait éprouver à une ou deux tètes très-molles, ont avance qu’on diminuait d’un pouce , sans danger, le diamètre pariétal ; tandis que d’autres, découragés par le malheur d’avoir écrase' des tètes qui cédaient très-peu, quoiqu’elles leur eussent paru fort réductibles, ont frappé cet instrument de proscription. Les uns et les autres ont été induits en erreur par la légèreté et l’inconséquence avec lesquelles ils ont prononcé sur le forceps, avant d’avoir rassemblé assez de faits pour porter un jugement sain et bien motivé. Quelques-uns même ont osé ajouter que le volume de la tête était toujours augmenté de l’épaisseur des cuillers.

Avant d’assigner des bornes à la manière d’agir de l’instrument, je vais essayer de rendre vraisemblable l’observation de Solayrès, révoquée en doute par beaucoup d’accoucheurs. Supposons un bassin qui n’ait que deux pouces et demi de diamètre sacro-pubien, et une tête dont le diamètre pariétal soit de trois pouces et quatre lignes. Si la tête a beaucoup de souplesse, et que les progrès defos,sification n’aient pas été rapides, si les'efïbrls de la femme ont été continus et long-temps soutenus, le diamètre pariétal pourra diminuer d’un demipouce, et par conséquent être réduit à deux pouces dix lignes. Si le diamètre occipito- frontal se présente diagonalcment à l’entrée du bassin, et le diamètre sus-occipito-mentonnier parallèlement à l’axe du détroit abdominal, le petit diamètre de la tête ne correspondra plus au petit diamètre du détroit supérieur, dans la direction duquel passera un

diamètre de la tète encore plus petit; et comme la bosse pariétale qui se trouve en arrière, descend le plus souvent la première, il en résulte que le diamètre pariétal s’engage par une de ses extrémités, au lieu de présenter toute sa longueur. Dès que cette première difficulté est vaincue, la parlurition se termine facilement, parce que l’étendue de l’excavation et du détroit périnéal est ordinairement en raison inverse de celte étroitesse du détroit abdominal.

Le forceps peut-il procurer les mêmes avantages? Non : en voici les raisons. La compression ne peut pas être soutenue aussi long-temps, ni graduée aussi également et d’une manière presque insensible : la tête, saisie par le forceps, offre à l’entrée du bassin les deux pouces dix lignes du diamètre pariétal, puisque les deûx protubérances descendent en même temps; elle ne peut plus prendre les diverses inflexions qui , en la courbant sur les côtés, la moulent au bassin, que les forces naturelles lui font franchir.

Si, dans cette observation, le diamètre sus-occipito-mentonnier a acquis une longueur de huit pouces moins deux lignes, il ne faut pas l’attribuer à la boîte osseuse seulement; elle appartient en partie à la tumeur du cuir chevelu , occasionée par la pression circulaire que lui a fait subir l’utérus fortement contracté.

Il est bien étonnant que les accoucheurs n’aient considéré avec quelque attention l’action du forceps que relativement au détroit abdominal. Il est vrai que dans celui-ci l’épaisseur des branches n’ajoute point à celle de la tête, puisqu’elles passent dans la direction d’un diamètre ilio-sacrocotiloidien , dont elles ne touchent point les extrémités , et que le diamètre occipito- frontal peut

s’étendre un peu, sans être gêne par les extrémités de l’autre diamètre ilio-sacro- cotiloïdien ; mais, quand il s’agit de faire passer une tête avec les dimensions susdites par un détroit ischiatique de deux pouces et demi, il n’y a rien à espérer du forceps, lors même que le fœtus est mort, parce que les branches de l’instrument , arrêtées par 1a, résistance des tubérosités sciatiques, compriment la tête assez fortement pour l’écraser, avant de > réduire la base du crâne à deux pouces et demi d’épaisseur transversale.

Quand, après la sortie du tronc, la tête est arrêtée ou enclavée de manière à nécessiter l’application du forceps, son action est à peu près la même; mais les effets deviennent souvent fâcheux pour le fœtus, lorsqu’il y a étroitesse, comme on l’expliquera plus bas.

C’est en serrant les manches du forceps avec ses deux mains que l’accoucheur augmente et soutient la compression de la tête entre les deux cuillers; et, pour rendre cette action plus forte, il enveloppe les manches d’un lien, ou mieux d’une serviette, qui empêche ses mains de glisser. Mais on serait dans une grande erreur, si l’on croyait pouvoir estimer le degré de compression d’après le rapprochement des manches. Pour peu que le forceps soit faible , les manches se toucheront , sans qu’on ait suffisamment comprimé la tête , parce que l’instrument cède et se déforme le plus ordinairement vers la partie postérieure des fenêtres.

Le bassin, ont dit quelques-uns, agit sur les cuillers, comme une virole ou un anneau au travers duquel on voudrait tirer la tête avec le forceps. Cela est faux pour le détroit abdominal, à moins que les deux branches ne sortent dans la direction

du diamètre sacro-pubien, dont les deux extrémités opposées forcent les branches de se rapprocher en raison de l'aplatissement de la tête. Mais , comme il est contraire aux principes de Fart de la tirer dans celte direction , il faut la placer diagonalement, et alors les branches de l’instrument ne sont plus en rapport avec les extrémités du petit diamètre du détroit abdominal.

Il n’en est pas de même au détroit périnéal. Il faut toujours tirer la tête, en faisant correspondre le diamètre pariétal au diamètre sciatique; et les branches , en sortant , frottent contre la partie interne de ces tubérosités, de sorte que, d’une part , la tête éprouve une trop forte compression , et, de l’autre, les parties molles qui tapissent ces tubérosités , sont plus ou moins froissées. Dans ces deux cas la tête n’est comprimée que par deux points opposés , et point du tout circulairement.

Que peut- on conclure aujourd’hui des expériences si souvent répétées par les accoucheurs, qui ont jugé cet instrument avec plus ou moins de prévention, d’après les résultats différens qu’ils ont obtenus dans des circonstances heureuses ou malheureuses ? Les conséquences qu’ils en ont tirées ont souvent été fausses , lorsqu’ils n’ont pas reconnu, avant son application, l’étendue des diamètres du bassin, ainsi que ceux de la tête, le rapport dé ces parties entre elles , et la nature des causes qui forçaient d’y avoir recours; mais, comme on est presque toujours exposé à se tromper, lorsqu’on veut tirer un principe général de quelques cas particuliers , j’ai du nécessairement rassembler des faits assez nombreux, avant d’oser établir une doctrine relative à l’usage du forceps.

Des causes qui nécessitent /’ application du

forceps.

Dans le grand nombre de ces causes il n en est q>oint d’aussi communes que celles qui dépendent de la mère. Si elle est délicate et faible par constitution ou par tempérament ? si sa santé a été détériorée par des maladies antérieures a la conception, ou qui se sont développées et ont duré pendant la gestation ; lorsque l’instant de la parturition arrive , l’utérus n’a point assez d’énergie pour mettre en jeu la contractilité nécessaire à l’accomplissement de cette fonction. La femme languit pendant un travail long et infructueux; le fœtus s’affaiblit par l’interruption de sa communication avec sa mère , et il périra bientôt si on ne s’empresse de la délivrer. Si, au contraire, la femme est d’une forte complexion, si elle est vive et impatiente , si l’exercice et la bonne nourriture l’ont conduite à la fin de son terme sans orage , si le travail s’annonce par des contractions fortes et bien soutenues , si les douleurs sont bien violentes et insupportables , un ébranlement général se communique à toute la machine ; le spasme et les convulsions s’y joignent bientôt, et la mère est menacée d’une rupture de l’utérus , ou de périr , si l’on ne vient promptement à son secours avec le forceps , lorsque la saignée n’a pu calmer ces accidens.

Chez une femme indolente et apathique l’utérus est quelquefois frappé d’inertie au point que l’accoucheur est obligé d’employer des forces étrangères pour remédier à son engourdissement. Sans le forceps il s’écoulerait un temps précieux, dont

3a perte pourrait devenir fatale au fœtus, et peutêtre même à la mère.

Des accidens qui se manifestent pendant le travail , l’hémorrhagie utérine est le plus fréquent. Si l’on ne peut se rendre maître dœsang, la femme, épuisée par la quantité de celui quelle aura perdu, éprouvera des défaillances, des syncopes, et bientôt les convulsions de l’agonie, si l’on ne vide promptement l’utérus pour le mettre à même de se contracter. Si les parties ne sont pas suffisamment dilatées , on les fait céder facilement avec la main ou avec le forceps, parce que la perte a beaucoup diminué le ressort des parties humectées et relâchées par l’écoulement du sang.

Lorsque les convulsions surviennent chez une femme forte et vigoureuse , dont l’utérus et ses dépendances se trouvent dans un état d’érétisme et de tension, elles commandent impérieusement la délivrance , pour s’opposer au refoulement du sang vers les parties supérieures , causé par la compression que cet organe exerce sur les gros vaisseaux du bas-ventre. Mais, si la gravité des symptômes permet la temporisation, on fera précéder avantageusement l’application du forceps par la saignée et les bains. Il est malheureusement des cas où l’on est obligé d’inciser le col de l’utérus, pour frayer une voie à l’instrument, et pour éviter de trop grandes déchirures.

On a vu quelquefois une obliquité de l’utérus et du fœtus en même temps, ou seulement celle du fœtus, lorsque l’utérus est bien placé, consumer les contractions de cet organe et des autres muscles succenturiaux, au point qu’après avoir tout rétabli dans une position favorable, la femme s’épuisait en efforts superflus, et que le travail ne se serait

pas terminé sans l’emploi du forceps. L’adhérence du placenta sur l’orifice de l’utérus ou dans son voisinage, la résistance trop forte des membranes, la sortie du cordon ombilical, ont jeté la mère ou le foetus dans un danger imminent, dont le forceps seul a pu les tirer. Dans tous ces cas on a toujours supposé une juste proportion entre les parties du fœtus et celles de la mère , lors meme que le diamètre sacro -pubien ne présentait que trois pouces et demi.

Dans tous les cas énoncés ci-dessus, le forceps n’a été employé que pour extraire la tête dont le volume n’excédait pas l’ouverture du bassin: aussi, après l’avoir saisie , n’a-t-on serré les manches que pour s’assurer qu’elle était bien prise , et pour éviter que l’instrument ne glissât pendant les tractions et ne quittât la tête; aussi n’a-t-elle point souffert de la compression , et les parties molles de la mère n’ont point été fatiguées.

On dit que le bassin est trop étroit , lorsqu’il a moins de trois pouces et demi de diamètre sacropubien. Le premier temps de la parturition se passera sans difficulté, si la femme est forte. Le même degré d’étroitesse au diamètre sciatique rendra le troisième temps un peu plus long, parce que les frottemens seront plus considérables. Mais, depuis trois pouces cinq lignes jusqu’à deux pouces et demi , il y a bien des degrés d’étroitesse ; et quoique des observations prouvent qu’à ce dernier point une tête de volume ordinaire a traversé le détroit abdominal, on a démontré qu’il était impossible d’obtenir le même avantage si le détroit périnéal n’avait que deux pouces et demi de diamètre transverse. Les obstacles à la parturition s’accroîtront donc en raison du degré d’étroitesse. Elle sera

longue , à trois pouces un quart; longue et difficile, à trois pouces. Au-dessous de cette dimension, le bassin sera beaucoup trop étroit pour espérer de conserver la vie au fœtus , à moins qu’il ne se rencontre toutes les circonstances favorables , mentionnées ci-dessus , tant de la part de la mère que de celle du fœtus ; encore faudrait-il que l'accoucheur modérât et soutînt la compression assez longtemps pour diminuer insensiblement le volume de la tête, et la mouler à la filière du bassin , sans qu elle fût écrasée. Ces calculs , applicables au détroit supérieur, ne laissent aucune espérance quand le détroit inférieur pèche au même degré. On serait donc exposé à voir son pronostic souvent en défaut, si Ton avait la témérité de promettre un enfant vivant extrait avec le forceps , lorsque le diamètre sacro-pubien aurait moins de trois pouces, et bien plus souvent encore, lorsqu’il existe un pareil vice au diamètre sciatique. Mais, lorsque le fœtus est mort, ou qu’il n’y a plus d’espoir de le conserver vivant, on pourra le tirer entier avec le forceps par un bassin aussi resserré, parce qu’on augmentera la compression de la tête, en raison du ménagement dicté par l’état des parties de la mère , à qui l’on veut éviter une opération dangereuse ou la mutilation du fœtus. Voici donc les proportions à établir entre les degrés d’étroitesse du bassin et la probabilité de conserver le fœtus. A trois pouces et quart, au diamètre sacro- pubien, la parturition sera prolongée ; elle sera de plus difficile au diamètre sciatique ; à trois pouces, le forceps devient nécessaire, et on peut avoir le fœtus vivant; on doit peu y compter si le diamètre sciatique est aussi resserré. Rarement le fœtus survivra à l’application du forceps, lorsqu’il n’y aura quç

Jeux pouces trois quarts entre l’angle sacfo-vertëbral et la partie interne Je la symphyse Jes pubis; et, si l’étendue est aussi bornée entre les deux tubérosités sciatiques, il est presque impossible de l’avoir vivant. Au-dessous de deux pouces trois quarts jusqu’à deux pouces et demi, le foetus sera toujours sacrifié, et on ne le tirera pas entier sans écraser plus ou moins la tête, et contondre les parties de la mère.

Il est facile de juger maintenant que les effets du forceps sont subordonnés , relativement au fœtus, au volume de sa tête et à sa compressibilité, et , relativement à la mère, à l’étendue des diverses régions du bassin , à la contraction de l’utérus et à la résistance des parties molles que le fœtus doit traverser. Que l’on suppose une tête de trois pouces et quatre lignes de diamètre pariétal, et réductible de quatre lignes par le forceps, elle passera par un diamètre sacro- pubien de deux pouces dix lignes, parce qu’on gagnera ces deux lignes d’excedant, en tirant le diamètre transversal de la tête pris avec le forceps dans la direction d’un diamètre oblique. Mais, pour obtenir ce succès, il ne faut pas que la contraction convulsive de l’utérus sur le fœtus en retarde l’extraction au point qu’il soit exposé à périr. S’il existait un pareil rétrécissement au diamètre sciatique, ces deux lignes ne pourraient être obtenues qu’aux dépens du croisement des deux pariétaux, du déchirement delà membrane qui les unit, et d’une compression trèsdangereuse sur le cerveau. S’il venait vivant, c’est que la tête, plus souple, aurait cédé davantage, et qu aucun accident n’aurait empêché l’accoucheur de graduer et soutenir la compression pendant le temps nécessaire.

Il est inutile de multiplier les explications pour faire connaître les difïerens effets résultant de quelques lignes de moins dans les diamètres du bassin, ou de quelques lignes de plus dans ceux de la tète: chacun pourra les calculer d’après l’exemple que je viens de donner. Je ferai cependant observer qu’un bassin resserre pèche aussi quelquefois par défaut de symétrie, de façon que, la symphyse des pubis ne correspondant pas bien au centre de l’angle sacro-vertébral, la moitié droite du bassin, par exemple, est plus large que celle du côté gauche. L’aplatissement du pubis du côté gauche ne laisse que deux pouces et demi de diamètre sacro-pubien. Si l’occiput est au-dessus de la cavité cotiloide gauche, il est impossible qu’avec le forceps on puisse extraire la tète dans cette direction. Il faudra donc faire la version parles fesses, au moyen des pieds, afin de faire correspondre l’occiput à la partie la plus large du bassin ; et dès que le tronc sera suffisamment sorti pour que la tête se trouve audessus du détroit abdominal, il faudra s’empresser d’y appliquer le forceps, si la tête ne descend pas, de crainte de voir périr le fœtus très-promptement.

Comme il est quelquefois impossible de ramener le tronc du fœtus sur sa partie antérieure, en le retournant on le courbe sur le côté, et après la version l’occiput répond encore à gauche; et puisque cette région, la plus épaisse de la tête, doit passer par la partie la plus étroite du bassin, la mort du fœtus est infaillible, puisque les dangers sont infiniment plus grands lorsque, après la sortie du tronc, on applique le forceps pour cause d’étroitesse du bassin.

Des accoucheurs prévenus, ou peu habitués à manier cet instrument, ont voulu le proscrire, à

cause des maux qu'il causait au fœtus et à la mère.

Quant au premier, si le forceps a excorie ou déchire' les tégumens de la tête, c’est que les branches étaient mal appliquées , qu’elles avaient formé des plis à la peau, ou que la tête, n’étant pas assez serrée, glissait entre les cuillers. Lorsque les os se croisent, que les membranes sont déchirées et décollées , les vaisseaux rompus et le sang épanché , le cerveau divisé et les os écrasés, c’est que l’accoucheur, ne s’étant pas assuré des rapports de la tête avec le bassin , a exercé sur elle une compression beaucoup trop forte.

Quand l’utérus est pincé avec l’extrémité libre des cuillers , c’est que l’accoucheur n’a pas eu la précaution de les introduire entre cet organe et la tête. Il en est de même, lorsque l’intérieur de l’utérus est blessé : c’est que, au lieu de faire glisser la cuiller sur la tête du foetus, on l’en a trop éloignée. Si l’utérus, la vessie, ou les deux, en même temps, sont froissés, déchirés, enflammés, c’est qu’on a tiré la tête dans une mauvaise direction , et quelle a comprimé trop long-temps ces parties sur quelques points résistans du bassin. Si la fourchette et le périnée sont entièrement déchirés pendant l’extraction, c’est qu’on a négligé de relâcher la peau qui horde le passage; et si l’on a rompu quelquefois le cordon ombilical , c’est qu’on l’avait saisi mal-adroitement entre la cuiller et la tête.

Le médecin impartial jugera , d’après ces réflexions, que les inconvéniens imputés au forceps doivent presque toujours être attribués à la négligence ou à l’impéritie de l’accoucheur , à moins qu’il ne survienne des accidens imprévus, et heureusement très-rares, qui font une ou deux victimes ; et, dans ce cas, il est aussi innocent que

le chirurgien qui voit périr sous son bistouri celui quil vient d’opérer d’un phimosis sans complication. On ne peut donc s’empêcher de reconnaître l’innocuité du forceps , et de le regarder comme un instrument bienfaisant, qui doit toujours sauver celui sur lequel on l’applique et celle qui est dans le cas d’en supporter l’application.

De la position de la femme .

La force que l’on est obligé d’employer quelquefois pour l’extraction du fœtus, exige que la femme soit placée d’une manière ferme et stable. À cet effet on choisira un lit sans roulette, ou hien on le fixera, afin qu’il ne soit pas entraîné par l’accoucheur. On le garnira de deux matelas , dont le second, plié en double , sera placé de façon à former un plan incliné, que l’on couvrira d’un drap, sous lequel on aura mis une alèze pliée en plusieurs doubles, pour garantir le matelas inférieur des eaux et du sang qui s’écouleront pendant et après l’opération. Ces liquides sont reçus dans un vase mis à cet effet au pied du lit. On se gardera bien de coucher la femme horizontalement sur le dos, parce que le fond de l’utérus, renversé en arrière, détruirait le parallélisme qui doit exister entre le grand axe de cet organe et celui du détroit abdominal; les contractions utérines viendraient se perdre sur la symphyse des pubis , et , dirigeant la tête du fœtus sur ce point, rendraient impossible l’ application de l’instrument , jusqu’à ce qu’on eût rendu le diamètre sus-occipito-mentonnier de la tête du fœtus parallèle à l’axe du détroit supérieur. On est bien plus souvent obligé de relever la tête et les épaules de la femme > lorsqu’il existe

quelque maladie de poitrine, qui peut faire craindre une hémorrhagie ou la suffocation par le refoulement des intestins vers le diaphragme et vers les organes thorachiques.

On aura soin de faire avancer le hassin sur le bord du matelas, de manière que les fesses le débordent un peu, afin que l’accoucheur ne soit point gêné dans son opération par le bord du lit ou les pièces qui le couvriraient ; il n’oubliera pas, dans ce moment, de poser ses deux mains sur la région lombaire, et de les faire glisser jusqu’au bas des fesses, en tirant la peau vers le périnée, afin d’augmenter la quantité de tégumens et fourni r à l’ampliation de la vulve : avec cette précaution il est rare que le périnée se déchire, et quelquefois même on ménage la fourchette.

Des Aides .

Le succès et la célérité de l’opération dépendent en grande partie du nombre et de l’intelligence des aides. Deux sont assis au pied du lit, à trois pieds de distance , pour laisser à l’opérateur la liberté dont il a besoin. Ils appuient chacun un pied de la femme sur celui de leurs genoux qui est le plus proche du lit, et l’y fixent avec une main posée sur le coude -pied : ils embrassent le genou de la femme avec le pli de l’autre bras ; et, pendant que l’accoucheur fait passer la tête par le détroit abdominal , ils fléchissent un peu les cuisses, pour relâcher les muscles psoas et iliaque , agrandir ainsi le diamètre iliaque, et donner un peu plus d’ampleur aux extrémités des diamètres obliques. Lorsque la tête est amenée dans l’excavation, et que l’occiput paraît au couronnement, ils dimi-

nuent la flexion des cuisses, et rapprochent un peu les genoux, pour relâcher les tégumens des parties génitales externes, éviter les violentes extensions et les déchirures. Lorsque les élèves sont bien exercés à cette manœuvre , on est étonné de la prestesse et de la sûreté avec lesquelles on termine cette opération. Un troisième aide est placé derrière la femme, dont il tient la tète appuyée sur un oreiller contre sa poitrine, et il la soutient par-dessous les bras, pour empêcher quelle ne soit entraînée par Faccoucheur pendant les tractions, ou qu elle ne s’éloigne pendant l’introduction de la main ou de l’instrument. Un quatrième aide présente les branches du forceps, en fixe une, pendant que l’accoucheur introduit l’autre ; il reste chargé de soutenir le tronc du fœtus, et de lui faire suivre les mouvemens que l’accoucheur imprime à la tête pendant l’extraction. Un cinquième aide est nécessaire pour présenter les différentes choses dont on pourrait avoir besoin. Dans les hospices destinés aux accouchemens, où le nombre des aides mâles ou femelles est en surabondance, le concert de tous ces moyens explique aisément tous les avantages du forceps, qu’on n’obtient pas toujours dans la pratique civile, où l’on manque de quelques-uns de ces secours.

Précautions relatives à V introduction du

forceps .

L’accoucheur a bien des précautions à prendre avant, pendant et après l’introduction du forceps, relativement au fœtus, à la mère, à lui -même et à l’instrument. Elles sont toutes dictées par l’intérêt que lui inspirent la conservation des deux individus et la sienne propre.

i .° Relativement au fœtus. Il doit assurer son salut spirituel : à cet effet, il ne doit pas perdre de vue qu’étant l’homme de la société , il doit se conformer aux règles du rit dans lequel l’enfant doit être élevé. Dans notre religion, il le baptisera avec de l’eau pure , dont il versera quelques gouttes sur la partie sortie, ou qu’il portera avec un doigt immédiatement sur la partie qui lui sera accessible, en y traçant une croix , et proférant ces paroles, accompagnées du signe de la croix: enfant, je te baptise, au nom du Père, et du Fils , et du Saint-Esprit; ainsi soit-il . Pour peu que l’accoucheur doute de la vie du fœtus, il le baptisera conditionnellement, et se mettra par ce moyen à l’abri des reproches qu’on pourrait lui faire, si le fœtus venait mort, après l’avoir baptisé sans condition. Pendant l’introduction , il évitera de former à la peau des plis qui empêcheraient le forceps d’avancer , et , s’il doit le faire passer sur la face, il évitera d’accrocher le nez, ou d’appuyer sur les yeux. Après l’introduction , il serrera la tête assez pour quelle ne glisse pas sous les branches de l’instrument; et, pendant l’extraction, il lui fera suivre les mouvemens propres à amener toujours les grands diamètres de la tête dans la direction des grands diamètres du bassin.

2.0 Relativement à la mère. Il la préparera à l’introduction de l’instrument, en la rassurant sur ses effets, et en lui citant des femmes de sa connaissance heureusement accouchées avec le forceps; il lui montrera même cet instrument : mais, si elle est trop pusillanime, il préviendra la famille ouïes assislans de la nécessité de celte opération, et la pratiquera sans en prévenir la femme. À la clinique, en présence de beaucoup de sage-femmes

et d’étudians, j’ai accouché avec le forceps des femmes qui croyaient ne pas être encore délivrées lorsqu’on les reportait dans leur lit. En introduisant l’instrument, il placera un ou plusieurs doigts entre la tête et l’utérus, pour éviter de pincer cet organe, ou d’en heurter trop violemment l’intérieur, et, pendant l’extraction, il fera de petits mouvemens latéraux, pour faire glisser la tête plus aisément dans l’intérieur de l’utérus : il modérera ses tractions , lorsque la tête sera au-dessus du périnée , afin de dilater lentement la vulve , après avoir fait préalablement soutenir le périnée d’arrière en avant pour éviter sa déchirure.

3.° Relativement à lui-même. L’accoucheur choisira, autant que possible, la position la plus commode, pour ne pas trop se fatiguer pendant l’opération. Il graissera ses doigts ou sa main avec de l’huile, du beurre, de la pommade, du cérat, ou bien il les trempera dans une forte décoction mucilagineuse , afin qu’ils pénètrent plus facilement et causent moins de douleur à la femme. Les corps gras le garantiront de certains virus dont celle-ci pourrait être infectée , et qu’il absorberait trèspromptement, s’il avait quelque excoriation aux doigts ou à la main : dans ce cas il doit s’abstenir de toucher avec la main blessée. Il aura coupé ses ongles assez courts, et les éloignera de l’intérieur de l’utérus pour ne pas le blesser.

4-.° Relativement à l’instrument. Avant de l’introduire, il faut le tremper dans l’eau chaude, pour le mettre à la température de la femme , et empêcher la sensation fâcheuse qu’il lui causerait, s’il était froid. On graissera sa face convexe , afin qu’il glisse plus aisément. Les doigts ou la main introduits entre la tête du fœtus et le vagin, ou entre

îa tête et l’utérus, dirigeront toujours la cuiller $ tandis que l’autre main, qui tiendra le manche, la poussera dans les parties, en lui faisant suivre la direction des axes du bassin, jusqu’à ce quelle soit parvenue sur la partie latérale de la tête. Si elle est descendue dans l’excavation et passée dans le vagin , comme il arrive le plus souvent, un ou deux doigts suffisent pour placer le forceps sur la tête, sans avoir à craindre de pincer l’utérus qui est autour du cou du foetus ; mais , si la tète est encore dans l’utérus, il sera bien plus facile de la saisir sans toucher cet organe. Il n’en est pas de même, lorsque la tête est fixée par les contractions utérines au-dessus du détroit abdominal ; elle reste immobile sur la cuiller introduite, de manière que l’on peut conduire la seconde sans que la tête se dérange. Si, au contraire, elle est libre au-dessus de ce détroit , et si on retire la main qui a servi à diriger la première branche, pour lui confier la seconde, la tête peut rouler sous l’instrument, et on ne la tient plus par son diamètre transversal. Il est nécessaire, dans ce cas, d’introduire toute la main entre la tête et l’utérus, pour donner un point d’appui plus ferme au forceps, porter la tête en devant pour la rendre immobile, et placer plus sûrement la seconde branche. Il est arrivé, lorsqu’un aide, peu attentif ou mal exercé, laissait glisser la première branche, et qu’on était obligé de réintroduire la main pour la replacer , que cette même main a servi à diriger la seconde branche, comme on le prouvera dans la suite par deux observations qui constatent le succès de ce procédé nouveau.

Dans l’introduction des branches , il faut bien prendre garde de les frotter l’une contre l’autre , dans

la crainte que le bruit qu elles causent n’épouvante la femme; et il est arrivé, au moyen de cette précaution , qu’on a délivre des femmes sans quelles s’en soient aperçues.

La tête une fois saisie, l’accoucheur, instruit de son volume, de sa souplesse et des dimensions de la cavité pelvienne, détermine la compression qu’il peut exercer, et presse ou retarde ses tractions en raison des causes qui ont nécessité l’opération. En tirant la tête , il lait décrire à l’instrument des mouvemens alternatifs d’une extrémité à l’autre du diamètre dans la direction duquel le forceps est placé, afin de mieux développer l’utérus et le vagin, et d’elfacer les plis que ces parties pourraient former, s’il tirait directement à lui.

Si la tête est placée dans un diamètre convenable du bassin , on la tire dans celte direction , si elle n’est qu’arrêtée ; mais , si elle est enclavée , on la repoussera avec le forceps , afin delà désenclaver et de lui donner une position plus favorable pour la tirer suivant l’axe des détroits. La tête parvenue au-dessus du détroit inférieur, quelle que soit la cause qui force de retarder l’extraction, on ne doit jamais retirer les branches du forceps pour abandonner à la nature l’expulsion de la tête. On peut cesser momentanément la compression , et la recommencer après le repos exigé par l’inertie de l’utérus ou par un autre accident, puis terminer l’extraction*

Après la sortie de la tête , iQrsqu’elle est venue la première , on relève les manches de l’instrument devant la symphyse des puhis, et la tête se dégage sans peine ; lorsqu’on l’applique après la sortie du tronc , comme le forceps se trouve presque toujours au-dessous du fœtus, les cuillers s’écartent et abandonnent la têle^

Il faut? autant que faire se peut, appliquer les branches du forceps sur les extrémités du diamètre pariétal, et leur longueur parallèle à celle du diamètre sus-occipito-mentonnier. Dans la plupart des cas, et lorsque la face doit sortir en -dessous, la seconde courbure de finstrument répondra à la partie postérieure de la tête. Mais, lorsque la face viendra en-dessus, cette courbure répondra à la face. On conçoit, sans explication, les difficultés et les ineonvéniens de Inapplication conseillée par Levret, et d’après laquelle celte courbure, répondant toujours à l’occiput, serait tournée vers la partie postérieure du bassin ; en continuant à tirer la tète dans la direction de Taxe du détroit abdominal, la courbure distendrait trop le périnée, et l’ exposerait à être déchiré. Si on voulait faire prendre à rmstrument la direction de l’axe du détroit périnéal > l’extrémité des cuillers serait arrêtée par le rebord postérieur du détroit abdominal , pendant que la convexité de la petite courbure comprimerait trop les parties molles situées sous l’arcade des pubis.

L’opération finie, l’instrument doit être lavé aussitôt, bien essuyé, séché ? pour ne pas être exposé à la rouille, et conservé dans un lieu bien sec.

Que la tête s’avance la première, ou qu’elle soit précédée par le tronc, on la saisit par son diamètre pariétal , et les cuillers sont parallèles au diamètre sus-occipito-mentonnier : il y a cependant cette différence que, dans le premier cas, l’extrémité libre des cuillers est appliquée devant les angles de la mâchoire inférieure , tandis que dans le second cas cette extrémité est au-dessus de l’occiput , et rimpression de l’intérieur des cuillers ri est jamais marquée sur les bosses parié-

taies, comme leur marque est empreinte souvent sur les branches de la mâchoire inferieure , audessous et au-devant des oreilles. Lorsque la tète vient la première , rien ne gêne l’operateur pour l’application de l’instrument , ni pour l’extraction , parce que le tronc , étant encore dans b utérus j n’exige point d’aide pour être soutenu, tandis que , si le tronc est dehors , l’accoucheur éprouve d’autant plus de difficulté pour l’introduction du forceps , que la tête est plus élevée dans le bassin; et, si elle se trouve au-dessus du détroit abdominal, les épaules sont tellement serrées contre le périnée dans certaines positions , qu’il est quelquefois impossible de diriger les cuillers de manière à les bien placer sur les parties latérales de la tête , et qu’on est exposé à voir périr le foetus avant d’avoir fait descendre la tête dans l’excavation. Si, dans cette circonstance, l’aide n’est pas bien exercé aux mouvemens qu’il faut imprimer au tronc, le fœtus est exposé à des tiraillemens ou à des torsions qui lui deviennent très -funestes. Enfin, toutes choses égales, on a beaucoup plus d’espoir de conserver le fœtus, lorsqu’on tire la tête la première, qu’en la tirant après la sortie du tronc.

Lorsque l’accoucheur s’est convaincu par le toucher que le fœtus ne peut pas être expulsé par les forces naturelles , ou qu’en retardant son extraction avec le forceps le foetus ou la mère courraient de trop grands dangers, il ne doit point perdre un temps précieux. L’expérience lui a appris que la manière d’appliquer l’instrument est subordonnée à la position de la tête, et au rapport

de ses diamètres avec ceux des diverses régions

du bassin , soit que la tête se trouve arrêtée au-

dessus du détroit abdominal , dans l’excavation au-dessus du détroit périnéal , ou bien quelle soit enclavée dans l’une ou l’autre de ces régions.

Application du forceps au-dessus du détroit

abdominal , ou dans ce détroit .

Ces cas peuvent se présenter , lorsque la tête vient la première , de deux façons pour chaque diamètre < d’où résultent huit modes d’application pour le détroit abdominal.

i.re et 2.° Applications ,

pour le diamètre ilio-sacro - cotiloïdien , de la

cavité cotiloide gauche à la symphyse ilio-sacrée

droite, l’occiput se trouvant en devant et à gauche,

ou en arrière et à droite.