Observation (9 Mars

Françoise- Caroline Brissard, âgée de vingt-un ans , bien portante , et à sa première gestation. Le fœtus est en travers sur le ventre, ayant la tète à gauche et les fesses à droite : les pieds, les mains et le cordon se présentaient au travers des mem-

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branes , que j’ai déchirées avec la pince à anneau, instrument que je préfère à tout autre pour cette operation. J’essaie en vain de faire remonter les fesses, en soulevant les aines avec les deux doigts de la main gauche , pour faire la version par la tête , en réduisant à la première position. Je suis obligé de faire la version par les fesses, au moyen des pieds, que je saisis de la main gauche, et je fais descendre la tête dans l’excavation : après avoir dirigé la face dans la courbure du sacrum, j’éprouve tant de difficultés pour la dégager complètement, que les convulsions du fœtus me décident à appliquer promptement le forceps , en introduisant la branche mâle la première à gauche par-dessous le fœtus, soutenu par un aide sous la symphyse des pubis , et la branche femelle à droite. J’ai extrait facilement la tête, et le fœtus, qui était déjà sans mouvement, a été rappelé à la vie.

2ÿ.e Observation.1

Anne-Marie Dreseh , âgée de trente ans , d’une petite taille, bien conformée, fut reçue à l’hôpital civil le 16 Janvier 181 1 , dans le septième mois de sa seconde grossesse.

Cette femme avait déjà été accouchée la première fois par le moyen du forceps. Devenue enceinte deux ans après ce premier accouchement, le col de la matrice offrait une conformation toute particulière : ses deux lèvres étaient divisées, par de profondes échancrures, en plusieurs lambeaux,

i Cette observation m’a été communiquée par M. le docteur Lobstein , chef des travaux anatomiques de la Faculté de médecine.

au centre desquels on rencontrait, au lieu d’un orifice, une bride transversale ayant l’apparence d'une cicatrice. Le plus considérable de ces lambeaux se trouvait place derrière la vessie urinaire, et était long de quatre lignes environ.

Pendant les trois mois qui précédèrent l’accouchement, les choses restèrent à peu près dans le même état, à l’exception que les lambeaux se ramollissaient davantage, et qu’il était plus facile de toucher la tête du fœtus à travers la paroi de la matrice.

Les premières douleurs commencèrent le Avril , mais ne produisirent aucun changement sur le col. J’espérais que l’orifice utérin deviendrait perceptible, et qu’il s’ouvrirait par la suite du travail ; et j’étais d’autant plus fondé à le croire, qu’il sortait du vagin une liqueur semblable aux eaux de l’amnios qu’on aurait teintes de méconium. Cependant toute la journée du 26 se passa sans qu’il parût aucun orifice, quoique les douleurs fussent fortes et continues, et que la tête du fœtus se fût engagée tant soit peu dans le détroit, et eût abaissé la portion du corps de la matrice qui lui correspondait.

Croyant m’être trompé dans la recherche de l’orifice utérin , je portai ma main tout entière dans le vagin et jusqu’au cul-de-sac que forme ce canal postérieurement; mais je ne le découvris nulle part.

Il y avait plus de quarante-huit heures que la femme était en travail ; les forces commençant à s’épuiser, il était instant de prendre un parti définitif. J’appelai en consultation MM. Flamant et Cailliot. Ces professeurs , après avoir scrupuleusement examiné l’état des parties , constatèrent l’ab-

sence de l’orifice utérin , et reconnurent avec moi la nécessité de l’hystérotomie vaginale, comme le seul moyen indique' en pareille circonstance.

Cette ope'ration fut pratiquée le 27 Avril, cinquante-six heures après le commencement du travail. Les parties se trouvaient alors dans l’état suivant : les parois du vagin étaient un peu tuméfiées et chaudes ; à l’extrémité supérieure de ce canal, on rencontrait la tète du fœtus, poussant devant elle une portion de la paroi antérieure de la matrice ; derrière cette tumeur formée parla tête, et vers l’angle sacro-vertébral , étaient placés les lambeaux , que nous prîmes pour les débris du col, et dans leur centre la bride transversale, que nous jugeâmes toujours être l’orifice utérin oblitéré.

Avec une nouvelle espèce de bistouri caché, et dont l’invention est due à M. Flamant, je pratiquai une incision longue d’environ deux pouces et demi dans la direction du diamètre sacro-pubien, en commençant cette incision de la bride transversale, et la conduisant sur la convexité formée par la tête. Avec un autre bistouri à tranchant, concave et boutonné, je fis deux autres incisions latérales, d’où il résulta, par conséquent, une plaie cruciale, et quatre lambeaux. Ces incisions , qui occasionèrent une très -légère hémorrhagie, ayant découvert la tête du fœtus dans une étendue assez considérable pour permettre l’application du forceps, je me déterminai sur-le-champ à l’emploi de cet instrument, avec d’autant plus de raison, que les contractions avaient déjà cessé depuis plusieurs heures.

L’application des branches du forceps n’offrit aucune difficulté, quoique la partie la plus large de la tête fût encore au-dessus du détroit supérieur;

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mais l’extraction de cetle tète avait été pénible, et n’avait pu être effectuée que par les forces réunies de deux personnes tirant à la fois, et en même temps, sur les crochets de l’instrument.

L’enfant, qui était une fille, fut amené mort. Il avait reçu une petite entaille dans les tégumens de la tête, lors de la première incision pratiquée sur le corps de la matrice. Son volume, son poids et ses dimensions étaient ceux d’un enfant parfaitement à terme.

La mère eut une couche extrêmement heureuse. Les lochies coulèrent pendant cinq jours. La révolution laiteuse se fit sans aucune fièvre ; une légère diarrhée qui survint, me dispensa de l’usage des antilaiteux. La douleur du bas -ventre n’était pas différente de celle que traînent à leur suite les accouchemens les pins naturels; en un mot, l’accouchée n’eut pas besoin de prendre pendant tout ce temps un seul grain de médicament.

En visitant les parties quinze jours après l’accouchement , je trouvai que les quatre lambeaux avaient disparu, que les bords de la plaie étaient arrondis, qu’il en était résulté un orifice circulaire, mais qui était largement ouvert , au point que la matrice et le vagin ne formaient pour ainsi dire qu’une seule et même cavité.

Huit jours plus tard, les choses étaient bien changées. Le nouvel orifice utérin s’était tellement rétréci , qu’on aurait eu de la peine à y introduire une plume à écrire. Cependant, voulant prévenir une nouvelle occlusion de cet orifice, j’y plaçai une sonde à femme, que je poussai jusqu’au fond de la matrice; mais cet instrument devint si incommode à l’accouchée , et occasiona des douleurs si vives, qu’il me fallut le retirer au bout de six jours.

Quoique, d’après un dernier examen, le nouvel orifice de la matrice me paraisse s’être encore une fois referme, et que le lieu où il existait ne soit marqué que par un petit enfoncement entoure' de quelques mamelons assez durs , la femme a eu néanmoins, pour la première fois, ses règles, le 20 Juin dernier; ce qui me fait croire que le sang menstruel passe par des orifices si étroits que le doigt ne saurait les découvrir.

3o.e Observation.

Élisabeth Georges, âgée de 19 ans, d’une bonne constitution, portant §011 premier enfant, est entrée à la clinique le 20 Avril 18 1 6. O11 s’est convaincu par les différens touchers que tout était bien conformé chez elle, et que le fœtus présentait la tête dans la première position. ' Pendant la matinée du 12 Juin, les premières contractions se firent sentir; les membranes se rompirent bientôt près du bord de l’orifice utérin ; l’eau s’écoula lentement et en petite quantité , parce que l’ouverture des membranes , qui était étroite, fut recouverte deux fois par l’utérus ; et deux fois il s’est formé une nouvelle poche. Les contractions et les douleurs ont continué pendant tout le jour et toute la nuit. Le lendemain, 1 3, elles avaient augmenté d’intensité, fet la tête se trouvait fixée dans la première posir lion, au-dessus du détroit abdominal , sans pouvoir le franchir. A cinq heures du soir , les choses étaient encore dans le même état, et les douleurs devenaient insupportables, ce qui me détermina à appliquer le forceps , après un travail de quarante heures.

En introduisant la main droite dans Futérus, la

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tête a remonte facilement au-dessus du détroit abdominal. J’ai conduit la branche mâle du forceps avec la main gauche entre la tête du fœtus et la paume de ma main droite, qui tenait la cuiller fixée sur le côte gauche de la tête, et j’ai confie Je crochet à un aide. J’ai prévenu ensuite les e'tudians mâles et femelles, au nombre de quarante environ , que j’allais introduire les deux branches avec la même main. Je voulais fixer leur attention sur ce procède' nouveau, que je n’avais vu ni décrit, ni même propose nulle part. A cet effet, j’ai dépassé en-dessous le bord convexe de la cuiller de la branche mâle avec le petit doigt et l’indicateur de la main droite, qui m’ont servi à pousser entre l’angle sacro-vertébral et la face du fœtus la branche femelle, que j’ai introduite avec la main gauche , et que j’ai fait passer entre la tête et l’utérus, jusqu’à la partie interne de la cavité cotiloïde droite, où elle s’est trouvée placée parallèlement à la branche mâle. Saisissant alors une branche de chaque main près du crochet, je les ai rapprochées et croisées avec la plus grande facilité. L’instrument fermé , et les manches enveloppés avec une serviette, je l’ai empoigné avec la main droite au-dessus des crochets ; deux doigts de la main gauche, placée au-dessus de la jonction, ont reconnu la bonne disposition de la tête entre les branches de l’instrument. Je n’ai serré que suffisamment pour l’empêcher de glisser, puisque je n’avais besoin que d’un extracteur. J’ai tiré dans la direction de l’axe du détroit abdominal , pour faire descendre la tête dans l’excavation ; j’ai tourné le pivot endessus, pour placer la face dans la courbure du sacrum ; et lorsque l’occiput a paru sous la symphyse des pubis, j’ai tiré suivant l’axe du détroit

périnéal, pour faire sortir la tête. Les mouvemens ont ëtë eotnbinës et exëcutës avec une telle promptitude que foeil avait de la peine à les suivre.

On a obtenu un enfant mâle , vivant , et bien

portant, ainsi que la mère, sans la moindre excoriation.

Poids de l’enfant .

5 livres.

Longueur . . . . . . . 1

9 pouces.

Diamètre des épaules .

antéro-postérieur de la poitrine.

des hanches .......

L’ossification de la tête était fort avancée.

Diamètre occipito -frontal .....

sus-occipito-mentonnier , . .

pariétal .

auriculaire . .

Le placenta orbiculaire avait 7 pouces de diamètre, et était adhérent au fond de l’utérus.

Les membranes étaient fort épaisses.

3i.e Observation.

Adèle Schwartz, âgée de dix-huit ans, d’une constitution faible, d’un tempérament lymphatique et nerveux , et à sa première gestation , est entrée à la clinique d’accouehemens au commencement de Mars 1816. Petite et mal tournée, elle fit soupçonner que son bassin participait de sa mauvaise conformation. Au premier examen, on trouva un enfoncement considérable de la partie inférieure de la colonne lombaire. Le bassin était aplati d’avant en arrière : son entrée était très-inciinée en devant , l’arcade des pubis resserrée , et leur symphyse presque horizontale.

Le bassin , mesure' avec le compas d’épaisseur, présenta les dimensions suivantes :

Diamètre sacro-pubien . . 6j pouces.

des épines antérieures et supérieures 9du milieu des hanches . îoj

Le doigt indicateur, introduit dans le vagin, ne put toucher l’angle sacro-vertébral; et le diamètre coeci-pubien parut avoir environ trois pouces.

Le 12 Juin, au soir, elle commença à ressentir quelques légères douleurs dans les reins et la partie inférieure du ventre : les contractions, faibles et rares, n’étaient que préparantes.

Le i3, au matin, elles furent expulsives. A huit heures, la dilatation de l’orifice égalait une pièce de dix sous. Pendant la journée les contractions furent plus fortes, plus rapprochées, plus soutenues; et, à dix heures du soir, la dilatation de l’orifice n’excédait pas une pièce de trente sous. J’ai introduit la main dans le vagin, afin de dilater davantage l’orifice avec deux doigts; mais son bord, dur et tendu, résistait assez pour faire remettre au lendemain l’application du forceps, que j’avais jugée nécessaire d’après l’étroitesse du bassin, le volume et la solidité de la tête, qui était dans la position suivante. Le diamètre oceipito-frontal était parallèle au diamètre iliaque ou transverse du bassin, sur l’extrémité gauche duquel était appliqué l’occiput ; les eaux de l’amnios s’étaient écoulées pendant la journée par une rupture spontanée des membranes, avant que la tête fut serrée dans le détroit abdominal.

Le 1 4 Juin, à six heures du matin, elle avait été tourmentée pendant la nuit par des douleurs violentes; elle était fatiguée par la longueur d’un travail

de trênte-six heures, et elle réclamait sa délivrance» J’ai eu quelque peine à introduire la main droite dans l’ utérus : en la faisant glisser devant la symphyse ilio-sacrée gauche , j’ai conduit la branche mâle du forceps avec la main gauche dans la paume de la main droite, avec laquelle je l’ai appliquée sur le côté gauche de la tête du fœtus. En retirant la main droite , j’ai donné le manche à tenir à un aide. L’étroitesse du bassin et la saillie de l’angle sacro -vertébral m’ayant empêché- de porter la main gauche au-dessus du détroit abdominal, avec le bout de deux doigts de cette main, placés entre la tête et l’utérus, j’ai dirigé la branche femelle, conduite delà main droite : mais, quand la cuiller a eu dépassé le détroit abdominal , il m’a été impossible de la faire passer par-dessus la face, même en pressant fortement sur le bord convexe de la cuiller; les deux branches sont restées en-dessous , une de chaque côté de l’angle sacrovertébral , et la tête , que j’avais réduite à la première position , s’était replacée transversalement. Plusieurs tentatives ont été inutiles pour ramener la branche femelle à la partie interne de la cavité cotiloïde droite. Alors je me suis décidé a la faire passer de force, parce qu’il n’y avait plus de ménagement à garder pour le fœtus , dont la mort était annoncée par la cessation de ses mouvemens depuis le commencement du travail, par la flaccidité des tégumens et par la sortie du méconium depuis la veille. J’ai saisi avec la main droite le crochet de la branche mâle, avec laquelle j’ai fixé la tête au-dessus du pubis gauche ; avec la main gauche j’ai fait passer la branche femelle par-dessus la face, jusque sur le côté droit de la tête. Mais les difficultés que j’ai éprouvées à disposer parallèle-

ment les «deux branches, à les croiser et à fermer l'instrument , m’ont fait annoncer aux assistans que la tète n’était pas prise exactement par son diamètre pariétal. Cependant, la mort du fœtus me permettant de la comprimer fortement , je l’ai tirée avec force et à plusieurs reprises, sans pouvoir la faire descendre d’une ligne. Je songeais déjà à la perforation du crâne , lorsque je me suis avisé de retirer la branche femelle, pour l’introduire de nouveau. Cette fois elle a glissé facilement, et les deux protubérances pariétales se sont trouvées dans les fenêtres des cuiilers. L’instrument fermé et les manches enveloppés avec une serviette , il a fallu joindre les forces d’un aide aux miennes , pour opérer l’extraction d’un fœtus tiré obliquement du détroit abdominal dans l’excavation : l’occiput a été ramené derrière la symphyse des pubis; et, après la sortie de la tête, la face s’est dirigée vers la partie interne de la cuisse droite de la femme. Le cordon ombilical entourait deux fois le cou du fœtus ; et on a vu sortir aussitôt de dessous la symphyse des pubis la main et l’avant-bras gauche , qui paraissaient avoir enveloppé le cou pendant les derniers temps de la gestation. Le reste du tronc est sorti facilement.

Le fœtus mâle, à terme, et mort depuis quelques jours, a présenté une excoriation sur le petit

angle de l’œil gauche.

Poids . y j livres.

Longueur totale . 19 pouces.

du cordon . 2 pieds.

Diamètre sus-occipito-mentonnier . . . 5j pouces.

occipito- frontal . 4^

pariétal . 4

auriculaire . 3

Diamètre des épaules . pouces.

dorso -sternal . | . 3^

des hanches . 3 y

Le périnée a été déchiré dans un tiers de son étendue.

A l’ouverture du cadavre du fœtus , on a trouvé l’ossifi cation très-avancée et la fontanelle bipariétofronlale presque effacée. Les alvéoles des deux mâchoires renfermaient quatorze dents déjà bien développées, et qu’on pouvait compter en dehors au travers de l’épaisseur des gencives.

La femme s’est rétablie promptement , et est sortie, au bout d’un mois, en parfaite santé.

J’aurais pu augmenter beaucoup le nombre des observations ; mais mon intention était de faire imprimer ce Mémoire sans la moindre altération et tel qu’il avait été présenté à l’Institut. J’ai cru cependant devoir ajouter aux vingt-neuf observations précédentes les deux dernières. L’intérêt qu’elles offrent, justifiera cette addition ; et, comme elles viennent d’être faites sous les yeux de beaucoup d’étudians et de chirurgiens militaires, elles se graveront mieux dans leur mémoire, et elles mettront dans tout leur jour les grands avantages qu’on peut tirer de cet instrument, lorsque la réflexion vient en éclairer l’emploi.

En effet, l’observation d’Élisabeth Georges prouve la possibilité , et même la facilité, d’introduire les deux branches du forceps avec la même main, et de les diriger convenablement avec la main qui est entre l’utérus et la tête du fœtus ; ce qui avait déjà été exécuté dans la dix -huitième observation. D’après ces deux faits , on peut donc conseiller ce procédé

dans les cas ordinaires, afin de rendre l’opération plus prompte, et d’éviter à la femme les douleurs causées par l’introduction d’une autre main.

Quant à la dernière observation, elle met en évidence fin no cuite du forceps ; et si , pour la seconde fois seulement, on a vu à la clinique une légère excoriation au petit angle de l’œil gauche, qu’on se rappelle que j’ai prévenu , pendant l’opération, que la difficulté de fermer l’instrument dépendait de ce que la tête n’était pas bien saisie par son diamètre pariétal, et que la mort assurée du fœtus pouvait seule faire excuser mes efforts dirigés dans l’intention d’amener la branche femelle à la partie interne de la cavité cotiloide droite. Pendant ces efforts, la branche mâle, quLélait en-dessous, a un peu glissé, et a produit cette légère blessure. Après la sortie de la tète , je l’ai fait voir entre les branches de l’instrument, qui ne touchait plus à l’excoriation , afin de convaincre tous les assistans qu’elle n’avait été plication.

Cette observation est très -propre à faire apprécier ce qu’on peut attendre de cet instrument dans les cas difficiles : car ici il s’agissait de tirer, au travers d’un bassin petit dans toutes ses dimensions, et dont le diamètre sacro-pubien n’avait que trois pouces un quart d’étendue, diminué encore par l’épaisseur de l’utérus , de la vessie et des parties molles qui tapissent l’angle sacro- vertébral et la face interne de la symphyse des pubis ; de tirer , dis-je, une tète fort grosse, et dont l’ossification était très-avancée. On concevra sans peine que je n’aurais pas réussi, si je ne m’étais efforcé de placer la tète obliquement au-dessus du détroit abdominal , et de lui faire décrire , pendant l’extrac-

produite que pendant la première ap-

lion, tous les mouvemens propres à ramener les grands diamètres de la tète dans la direction des grands diamètres du bassin.

L’inspection scrupuleuse de la tète après l’ex- Iraction , a démontre que , malgré tous ces obstacles , on aurait eu l’enfant vivant, s’il n’était pas mort plusieurs heures avant l’opération.

Ce Mémoire, dans lequel j’insiste autant sur la rigoureuse observation des règles d’application , n’est fait que pour les jeunes accoucheurs, à qui l’on doit prescrire une marche à suivre invariablement, jusqu’à ce qu’une saine et longue pratique ait développé et consolidé en eux ce génie qui caractérise les vieux praticiens , et dont les ressources sont si promptes et si étonnantes dans les cas difficiles.