MALADIES DE L'APPAREIL CIRGULATOÏKE

Du cœur et de ses annexes.

De toutes les maladies du cœur, celle dont Tétude est le plus importante , puisque la plupart des autres peuvent en être la conséquence , l'inflammation , a été une des dernières étudiées. Les anciens n'en connurent ni les symptômes , ni les résultats cadavériques ; et l'idée qu'ils avaient que la mort du sujet devrait arriver avant que rinflammation pût être établie dans un organe aussi important que le cœur , fit presque nier la possibilité d^une pareille affection. C'est à Rondelet , Salius Diversus et Foreest que la science est redevable des premières descriptions qui en aient été faites. Malgré les travaux de Senac , de Meckel , de Morgagni et de beaucoup d'autres , la maladie passait pour rare , et était encore peu connue assez long-temps après le milieu du dernier siècle. Une multitude d'observations , et plusieurs traités généraux , ont depuis lors éclairé divers peints de son histoire , et permis , dans certains cas , de reconnaître a des caractères particuliers , du moins anatomiquement , rinflammation de l'organe central de la circulation , et celie de la membrane fibro-séreuse qui l'enveloppe.

I. Péricardite, — L'inflammation du péricarde fui; la première étudiée. Salîus-Diversus (2) avait trouvé cette membrane recouverte d'une matière épaisse, audessous de laquelle se montraient des traces caracléris tiques de l'inflammation; Zacutus-Lusitanus (5) l'avait

(i) f^oj'ez une obs. remarquable de tumeur nerveuse daiis Gruveilhicr, Anat. palhol. , fasc. lîl, {'i) De curai, parU<;uL inorh,, cap. Yi. (3) Praxis admiranda , Lib. I, obs, 128.

{ i34 ) vue de^couleur brune, sèche , rude au toucher , et par~ semée des ^ granulations miliaires (i) , Fabrice de Hilden y avait rencontré un épanchement séro-sanguinolent , et il avait fait remarquer qu'on n'y observait aucune rupture de vaisseau.

Senac résume les observations de ses prédécesseurs et celles que sa pratique lui avait offertes ; mais c'est principalement sous le point de vue de la symptomatologie , et il s^attache peu à la description anatomique des désordres qu'on avait rencontrés.

Parmi les observations de péricardite qui présentent quelque intérêt , il ne faut pas oublier celles de Trécourt , médecin de l'hôpital militaire de Rocroy, sur une péricardite épidémique qui régna dans cette ville au commencement de l'année 1 746. Difficulté extrême de respirer ; long intervalle entre l'expiration etTinspiralion, qui était extrêmement courte, soif extraordinaire, et cependant hydrophobie dans quelques cas (*i) , douleur aiguë et fixe dans la région du cœur , et traversant la poitrine d'avant en arrière, palpitations, pouls petit et concentré , marche rapide , terminaison funeste , tels étaient les symptômes de cette épidémie, qui dura deux mois et demi et enleva un assez grand nombre de militaires. Une vingtaine d'autopsies montrèrent des exsudations gé latineuses à la surface du cœur , des adhérences entre ce viscère et le péricarde , un épanchement de pus épais et fétide, et, dit l'auteur, des ulcérations du cœur (1).

(i)Aux symptômes assignes par Salins Diversus , à la pericanlite et qui pourraient être rapporte's à une plenre'sie aiguè, Zacutus ajoute les delailiances , les palpitations, une légère douleur vers le sternum, un pouls Jur et ine'gal.

(•2) Tesla a observe' le même phe'nomène. V. Délie malatlie del çuore. T. III , p. 80.

(3) Obseiv. sur une maladie singulière , Ilec. pcriod. d'obs. demcd..

ÎO.) 'i

C*est aussi ce qu'avait rencontré Meckel chez quelquesuns des malades dont il a donné l'hisloire dans les mémoires de l'académie de Berlin ( pour les années 1766 et 1757).

Pour indiquer l'état des connaissances anatomiques relatives à la péricardite , h la fin du dernier siècle , nous avons dû remonter un peu haut dans le passé , parce qu(^ depuis les travaux que nous avons cités jusqu'à ceux do Portai , de Baillie et de Corvisart , cette partie de la science ne reçut aucun accroissement remarquable. Seulement on recueillit un nombre assez considérable d'observations qu'on trouve dispersées dans les journaux et les collections académiques. Los observations de Corvisart sont beaucoup plus précises et plus complètes que la plupart de celles qu'on avait recueillies avant lui. Elles se partagent naturellement en trois classes sous le rapport de l'acuité de la maladie et des modifications organiques qu'on a rencontrées. Ainsi h la suite du premier degré de péricardite aiguë, Corvisart avait trouvé dans la cavité du péricarde une petite quantité de liquide peu épais, trouble et roussâlre ; la face interne de la membrane était rouge , livide, marbrée. Lorsque les malades avaient succombé à une péricardite dont la marche n'avait pas été aussi vive , ou même à une péricardite chronique, la face interne de la membrane séreuse , tant sa portion libre que celle qui adhère au cœur, était recouverte d'une exsudation pseudo-membraneuse , souvent considérable et de cinq ou six lignes d'épaisseur. Si on enlevait cette couche lymphatique qui, en général, cède avec facilité , on trouve la surface sous-jacente phlogoséo,

dëc. 1755, p. 4^8. Il est bon de noter que, suivant Trecourt , ([uelques-unes de ces ulcérations se montrèrent après qu'on eut de'trnit avec le scalpel les aJheronces qui uiiissuicnt le péricarde au cœur

( i36 ) quelquefois illégale , d'un rouge-pâ!e et comme blanchie par la substance qui la recouvrait. Avec le temps , cette fausse membrane grisâtre, dense, inégale, organisée, peut présenter des granulations dont Corvisart a vu le sommet ulcéré. Entre les» deux couches albumineuses, dont l'une enduit la membrane extérieure du cœur, et l'autre la surface intérieure du péricarde libre ^ on trouve souvent une quantité plus ou moins considérable de liquide comme purulent ; mais il est aussi commun d'observer la portion libre et la portion fixe du péricarde réunies ensemble au moyen de ces deux couches albumineuses, collées Pune à l'autre, et qu'il est encore possible quelquefois de séparer en les tirant en sens contraire.

L'invasion brusque de la maladie, sa marche rapide , sa terminaison , presque subite dans certains cas , dans d'autres son caractère insidieux et sa marche chronique , et presque toujours les complications multipliées et plus ou moins graves qui interviennent , rendent fort difficile le diagnostic de la péricardite. C'est vainement surtout qu^on se flatterait de distinguer, à des signes un peu conslans , l'inflammation du péricarde de celle du viscère que cette membrane recouvre.

Les observations de Burns et de Testa sont d'accord avec celles du célèbre professeur de clinique de Paris. Quant aux symptômes de la maladie , Testa lui reconnaît , comme Corvisart, deux formes, dont l'une s'accompagne de signes assez facilement réconnaissables, et dont l'autre peut marcher inaperçue , ou se masquer des apparences d'une autre affection. Les cas de ce dernier genre se sont présentés en assez grand nombre au savant médecin italien pourqu'il ait cru devoir les partager en plusieurs espèces , et en traiter ex professa, (i)

(i) Testa: le malatUe del caore , lib. III , cap. V. Del pericardUui

Kreysîg a mis à profit toutes les observations de ses prédécesseurs , et il y a ajouté quelques remarques qui lui sont propres. Une longue expérience lui a appris que les épanchemens séro-sanguinolens arrivent surtout dans les péricardites occultes qu'entraînent à leur suite les états morbides du cœur , tels que la dilatation et l'amincissement de ses parois (i). Il se demande si , quand on trouve de pareils épanchemens, sans nulle rougeur, sans épaississement ni érosion du péricarde , on peut croire que cette membrane ait été le siège d'une inflammation , et répond que si le sujet a succombé à une maladie fébrile avec des symptômes d'une affection de cœur , il ne lui paraît pas qu^on puisse en douter, et le prouve par des observations. Enfin Kreysig fait remarquer que la quantité du liquide épanché , peut dépasser tout ce qu'on pourrait imaginer d'une membrane aussi peu étendue que le péricarde, et qu'elle est souvent de plusieurs livres.

Il serait difficile de rien ajouter à l'histoire anatomique de la péricardite, (nous n'entendons parler que de l'inflammation du feuillet séreux du péricarde ) telle qu'elle résulte des travaux de Laennec (2) , Louis (3) , Andral (4) 9 Bertin et Bouillaud (5) ; mais le diagnostic de la maladie reste encore environné d'incertitudes; et si l'on excepte les signes tirés de la percussion , ( elle doit donner un son mat) dont M. Louis s'est attaché à faire sentir l'impor-

e carditici aJiginosi , cap. IX. Délie perLcarditi, e délie idropericarditi puerperali, lib. II, cap. V. Dei stomachici cardiati, et passim. (i) T. III, p. iio. Ed. ital.

(2) Auscult. méd, T. II, p.

(3) Mémoire sur la Péricardite , dans la Revue méd.

(4) Clinique méd, T. III.

(5) Tr. des Malad. du Cœur,

tance (i), la science en est encore au point ou l'ont laissée Corvisart, Testa et surtout Kreysig , ou plutôt elle en est venue à reconnaître comme l'ont démontré les observations de M. Andral (2), qu'il faut renoncer à assigner des caractères pathognomoniques à une affection qui peut ne présenter, dans un cas, aucun des symptômes qu'elle a offerts dans un autre. Tout ce qu'on peut recommander pour les cas douteux, c'est de procéder par voie d'exclusion , à l'examen de tous les viscères.

Inflammation du feuillet fibreux du péricarde,

II. Fondé sur des observations qui lui sont propres , M. Barbier (3) vient d'enrichir la science de remarques neuves et intéressantes. On n'avait encore parlé que vaguement de l'inflammation isolée du feuillet fibreux du péricarde. Salius Diversus avait vu la surface extérieure de cette poche fibro-séreuse recouverte , ainsi que les plèvres voisines, d^une couche pseudo-membraneuse; on trouve quelques observations analogues dans les auteurs qui ont traité de l'inflammation du médiastin comme d'une maladie particulière; enfin , quelques écrivains récens avaient tenté de donner l'histoire de l'espèce de péricardite qui nous occupe , mais ils ne rapportaient aucun fait particulier, et cette histoire ne paraissait avoir d'autre appui que l'induction tirée de l'analogie du feuillet extérieur du péricarde avec les autres tissus fibreux. M. Barbier a ob-

(i) M. Collin dit que rauscLiltation fait entendre dans les pe'ricar^ dites un hndt de cuir neuf. ( Sur les méthodes d'exploration de la poitrine.)

(2) Loc. cit. Voyez aussi Bouiller. Diss. sur la difficulté du diagnostic de la péricardite. Paris, 1812.

(3) Précis de nosologie et de thérapeutique , T. II , j). 553.

( '59 ) serve assez fréquemment la maladie dont il est ici question. Quand le tissu fibreux du péricarde est pris de phlogose, dit ce médecin distingué , le tissu cellulaire qui le recouvre est gonflé, plus épais, très-rouge, imbibé de sang ou de sérosité; cette enveloppe est d'une couleur sanguine , couverte d'injections vasculaires très prononcées : la coloration est plus foncée dans quelques endroits; on y distingue comme des taches qui sont formées par l'imbibition du sang dans le corps fibreux. Le travail inflammatoire fait éprouver de profondes modifications au tissu fibreux du péricarde. Il le rend , après un temps qui varie selon le degré de vivacité d'énergie de ce travail, plus épais, plus ferme, blanc, d'un tissu plus serré, comme cartilagineux , etc. On a trouvé des péricardes qui avaient acquis une épaisseur de quatre lignes, même d'un pouce; or, c'est au changement de constitution du feuillet extérieur du péricarde que M. Barbier attribue cet épaississement , plutôt qu'à l'accumulation de couches pseudo-membraneuses à sa surface interne, comme le veulent la plupart des anatomo-pathologistes.

Souvent la phlogose du tissu fibreux du péricarde fait entrer la plèvre dans un état d'irritation ," elle détermine une exhalation sanguinolente que l'on trouve après la mort dans les cavités thoraciques , sans que les surfaces séreuses qui les tapissent offrent le moindre signe d'altération. L^inflammation reste fort rarement Hmitée à l'organe où elie a pris naissance , elle s'étend sur la plèvre du côté gauche, sur la surface diaphragmatique : elle remonte sur les gros vaisseaux , elle pénètre tout le tissu cellulaire qui les entoure. La surface interne du péricarde reste souvent saine : il se fait cependant une accumulation de sérosité dans son intérieur, résultat d'une excitation qui ne laisse point , dans le tissu de l'organe , de traces après la mort.

La péricardite étant , dans le plus grand nombre des cas , compliquée avec la pleurésie , il est difficile de préciser les symptômes qui lui appartiennent , et de déterminer la part que chacune de ces affections peut avoir dans le sentiment de chaleur , de gêne, de constriction , dans la douleur que le malade éprouve à la partie antérieure et latérale delà poitrine. Les angoisses , les syncopes toujours imminentes, l'état d'anxiété, et tous les troubles que l'on peut remarquer dans l'exercice de la circulation et de la respiration , rendent bien plus difficile encore la distinction de la péricardite fibreuse de toute autre inflammation du cœur ou de ses annexes (i).

(i) Un jeune homme de quinze ans, habituellement de couiie haleine, essouffle' quand il marchait yite , e'prouvant de temps en temps une dypsne'e qu'il appelait un accès d'asthme, entra à THôtel- Dieu (d'Amiens) le 17 septembre 1827. Depuis deux jours il est pris d'un essoufflement conside'rable et continu, de battemens violens du cœur avec douleur , avec anxie'te' dans la re'gion de ce viscère. L'appe'tit se conserve. (Deux saignées , solution légère de gomme arabique, julep , looch blanc, sinapismes aux pieds.) Dans la nuit, l'oppression redouble , le malade est dans un e'tat d'angoisse , il ne peut rester couche que sur le côte' gauche ; le cœur porte des coups durs et très-forts sur les parois de la poitrine ; les contractions de ce viscère donnent un son éclatant; la respiration est précipitée : la percussion du côté gauche de la poitrine n'est pas sonore. {\^ sangsues sur la région du cœur , cataplasmes sinapisés , potion calmante. \ Le 18; le malade est un peu soulagé, il se plaint de pesanteurs de tête. Dans la journée , les accidens redoublent ; il meurt à six heures du soir. — Autopsie, — Canal vertébral. Gaine recouverte d'un tissu cellulaire très-rouge, très-épais, comme imbibé de sang dans la région scapulaire. Cette rougeur n'existe pas sur la portion cervicale , et sur les portions dorsale et lombaire de cette gaine. Cette dernière contient peu de sérosité. Le cordon médullaire paraît plus rouge dans sa partie scapulaire. — Tête. Cerveau très-dense, remplissant exactement le crâne, ayant uq aspect sec, lisse sur sa surface. L'arachnoïde est si intimement appliquée sur la substance cérébrale, qu'on ne peut pas en détacher de lambeaux. Vaisseaux dilatés , injectés. Il y a eu évidemment congestion sanguine à la fin de la vie. — Poitrine.

N'est-ce pas à la péricardite fibreuse que doivent être rapportées quelques-unes des observations publiées par des médecins du dernier siècle , sous le nom de rhumatismes du cœur ?

III. L'une des suites les plus communes , mais quelquefois aussi les plus obscures de la péricardite , ce sont les adhérences qui s'établissent entre le cœur et son enveloppe séreuse (i). Les formes diverses de ces adhérences , dont quelques-unes avaient été pour les anciens l'objet de singulières méprises, ont été décrites dans ces derniers temps avec une exactitude minutieuse. L'histoire de leur développement est bien connue depuis les recherches de Hunter et de son école sur la formation et les métamorphoses successives des fausses membranes à la surface des séreuses enflammées.

Dans la couche pseudo-membraneuse que nous avons vu se former à la surface du péricarde, on aperçoit , selon la remarque de Baillie, une couleur rougeâtre que lui donnent de petits vaisseaux qui s'y ramifient, et qui peuvent être plus sensiblement mis en évidence par le moyen d'wne injection fine. Ces vaisseaux sont quelquefois nombreux , et l'on en peut voir le trajet du péricarde dans la fausse membrane , où l'on trouve aussi dans quelques cas

Péricarde très-rouge sur sa face externe , surtout du coté gauche : son intérieur est sain. Dilatation très-prononce'e du ventricule droit, avec élargissement de l'ouverture artérielle. Le poumon gauche est dans un e'tat de phlogose; son tissu est engorge'; solide; il a une couleur noirâtre. Adhérences de ce poumon aux côtes. Une quantité assez considérable de se'rosite' méle'e de flocons albumineux , existe dans les deux côtes de la poitrine. Viscères de la cavité' abdominale sains. (Barbier , Précis denosol. et de thérap, , tome II. )

(i) f^of. Meckel. Obsenf. sur les malad. du cœur ; me'm. de l'Acad. des Se. de Berlin. T. Il , p. 56. Collect. acad. T. XI , p. 129. De Haen , Rat. méd, T. I , part. II , cap. VIÏL Lieutaud , Hist. anat. Vicq-d'Azyr, art. Anat. patJiol, de VEncyclop. méthod., part. me'd.

des taches d'an sang vermeil. La formation de ces vaisseaux prouve évidemment que cette matière est douée d'un principe de vie; aussi la voit-on se changer graduellement en un tissu réticulaire , et finir par ne différer presque en rien de la membrane qu'elle recouvre (i). Mise en contact avec elle-même , sur les deux faces opposées du péricarde^ dans le temps même qu'elle s'organise, elle peut, dans les inflammations aiguës :, se confondre en un seul feuîUet, et établir, entre le coeur et le péricarde , une adhérence générale. Ou bien , sur sa face restée libre, peuvent naître des prolongemens irréguliers» lamelleux ou fillforuies , qui établissent entre le péricarde et le cœur des liens plus ou moins étroits (2). Toutes ces adhérences ne peuvent donc être regardées que comme des suiles de l'inflammation.

Corvisart ne pensait pas ainsi : il admettait une espèce d'adhérence , tantôt générale et tantôt partielle , mais intime , c'est-à-dire qui se serait opérée sans l'intermède d'aucun moyen d'union. Il faut convenir que ses idées à cet égard n'étaiont pas fort claires. Je suis tenté, dit il, de regarder, entreautres , comme cause fréquente de ces adhérences, les affections rhumatismales et goutteuses. Seraitce donc une raison suffisante pour leur attribuer une origine si différente de toutes les autres?

(i) Baillie pense que quand ou trouve un e'panchement de pus c'est la pseudo-membrane qui doit être conside're'e comme Forgane sécréteur de ce liquide. Anat, pathoL, p. 6.

(2) Baillie regarde comme probable que la différence de ces adhérences dépend de l'ancienneté de la maladie. Il pense que le mouvement continuel du cœur a pu relâcher des adhérences qui étaient intimes dans le principe. M. Cruveilhier adopte la même opinion. Laennec pense précisément le contraire ; il attribue l'adhérence par de longues lames à une inflammation aiguë, et regarde l'adhérence intime comme la suite de la résorption du liquide épanché dans la péricardite chronique. Auscult. méd. T. II, p. 376.

Kreysîg s'est peu étendu sur la description anatomîque des adhérences; mais personne n'a traité d'une manière aussi complète du diagnostic , souvent si difficile, de celte espèce de lésion , et des désordres qu'elle entraîne à sa suite. Il serait trop long de donner ici une idée de cette partie de son ouvrage; nous dirons seulement, parce que quelques écrivains récens paraissent l'avoir ignoré , que c'est lui qui a le premier lait connaître, d'après les observations du docteur Heim , conseiller intime de la cour de Berlin, un signe dont on a depuis attribué la dé* couverte à Sander (i),

Cardite.

I. Si la péricardîte sans complication est une maladie peu commune, l'inflammation isolée de la substance même du cœur est bien plus rare encore.

Rivière est peut-être le premier qui ait décrit l'aspect

(i) Outre les signes communs à la plupart des le'sions organiques de Fagent central de la circulation , l'adlie'rence du pe'ricarde en présente un certain nombre qui lui sont plus particuliers, et qui résultent de l'embarras qu'entraîne pour Taction du cœur l'union accidentelle de ce viscère au diaphragme. On observe de violentes pulsations de la poitrine ou palpitations tantôt continues , tantôt pe'riodiques , unies à une sorte de fre'missement , plus considérables que dans l'hypertrophie du cœur, ou dans le rëtre'cissement de ses orifices. Si l'on applique la main à la partie inférieure de la poitrine , sur la région diaphramatique , et qu'on fasse marcher le malade, on sent une forte secousse , qui donne la sensation que pourrait faire éprouver une violente déchirure du diaphragme. En observant à l'œil les parois thoraciques , non-seulement on voit chaque systole du cœur les soulever avec force, mais on aperçoit encore à chaque pulsation se former un enfoncement à gauche au-dessous des côtes, (On se rend raison de ce phénomène en réfléchissant que le cœur et le diaphragme , médiatement adhërens l'un à l'autre , sont dans un véritable antagonisme ; et que par leur contraction , ils s'entraînent mutuellement en sens inverse. )

que présente le cœur à la suite de l'inflammation (i). Kerkring et d'autres observateurs ont rapporté des exemples de cette maladie, mais qui n'ont qu'une faible valeur, parce qu'on ne savait pas distinguer les exsudations albumineuses et les pseudo- membranes de la suppuration et de l'ulcération. Meckel fut, sans aucun doute ^ celui qui décrivit avec le plus d'exactitude l'état dans lequel se trouve la substance musculaire du cœur atteint d'inflammation. Ce ne sont point , suivant lui , les fibres musculaires elles-mêmes qui s'enflamment (du moins nen a-t-il jamais vu d'exemple), mais le tissu cellulaire qui les réunit et se trouve interposé entre leurs faisceaux (2). Ce tissu est en eflet celui qui s'est montré à Corvisart le plus fréquemment affecté, quoique la substance musculaire et les vaisseaux qui la parcourent soient rarement alors exempts de toute affection. L'infl?mimation , dit notre habile observateur^ convertit à la longue la partie musculaire du cœur en une substance molle et pâle; les fibres charnues conservent alors peu de ténacité; le tissu cellulaire qui les unit paraît lâche; quelquefois il est pénétré de matière lymphatico-purulente , ou parsemé de petits abcès; dans certains cas^ il est en partie détruit; le système vasculaire est plus apparent , plus développé que

(1) Ce médecin raconte qu'une fille de i4 ans fut prise d'une fièvre aiguë, avec douleur à la partie supe'rieure du bras et de Fe'paule , et d'un côte' de la poitrine ; il y avait des de'faillances , de l'oppression, impossibilité de se coucher sur le côte' droit, pouls intermittent , toux forte. Ces accidens duraient depuis quatre semaines quand la malade mourut d'he'mopthisie. A l'ouverture du cadavre on trouva la plèvre adhe'rente au pe'ricarde et au diaphragme , les poumons et le cœur e'taient d'une couleur blanche, et ce dernier viscère tellement consume par la suppuration, que les faisceaux fibreux des oreillettes e'taient comme disse'que's^ et pouvaient être facilement se'parës les uns des autres.

(7) Meckel, loc. rit.

dans l'état ordinaire , et paraît atteint aussi de la phleginasie des autres tissus. En considérant le cœur entier dépouillé du péricarde , il offre à sa surface la couleur d'une graisse pâle , jaunâtre , quelquefois un peu livide. Cette matière comme graisseuse semble remplir les interstices des fibres musculaires, qui en général sont peu apparentes, en raison de leur ténuité et de leur pâleur; les parois de l'organe se déchirent par le moindre effort , et il n'est pas besoin d'exercer sur elles une forte pression pour les réduire en bouillie. Les cavités du cœur sont presque toujours , dans ce cas, remplies de sang coagulé. Les observations de gangrène du cœur, citées par Corvîsart , paraissent être des exemples de la lésion qu'on vient de décrire, portée au plus haut degré. On a peu ajouté, depuis Corvisart , à l'histoire analomique de l'inflammation de la substance propre du cœur (i) : quant aux caractères symptômatiques de la maladie , il serait encore bien difficile aujourd'hui d'en assigner quelquesuns qui pussent la faire distinguer de la péricardite.

IL L'inflammation de l'enveloppe extérieure du cœur et celle de sa propre substance ne sont pas les seides dont ce viscère puisse être affecté. La phlegmasie des artères coronaires , et surtout celle de la membrane interne du cœur et des gros vaisseaux , sont tout aussi importantes à étudier , quoiqu'elles soient encore bien moins connues. C'est un devoir pour nous de traiter ce sujet avec quelque détail , car les notions qu'on possède à cet égard sont des conquêtes toutes récentes de l'anatomie patho-

(t) a moins que l'on rapporte à cette affection les ramoliisscniens décrits par Laennec ; ce qui semblerait assez naturel à Te'gard de ceux qui se présentent avec une coloration plus intense que celle qui est ordinaire à l'organe, mais qui serait peut-être un peu hasardé pour les cas où le tissu du cœur était d'une couleur jaunâtre et plus tenace que dans l'état naturel.

( i46 ) logique. Avant la publication de l'excellent ouvrage de Kreysig, ce point de pathologie n'existait , pour ainsi dire, pas encore , ou du moins les élémens en étaient dispersés ; et MM. Bertin et Bouillaud ont été les premiers^ en France , qui en aient traité avec quelque étendue. Nous sera t- il permis de remonter jusqu'à Meckel l'ancien, à qui nous devons l'observation remarquable d'une inflammation ulcéreuse qui avait détruit dans toute son étendue la membrane interne de l'aorte , et à Haller , de qui nous pouvons citer une observation analogue.

Baillie a vu, dans Cétai <fln^lain7ïiatio?i, les valvules couvertes d'une couche de la partie coagulabledusang (i). M. Portai a souvent observé des cœurs dont les vaisseaux étaient tellement pleins de sang , qu'ils paraissaient injectés jusques dans leurs dernières ramifications; et dans certains cas , cet engorgement sanguin , qu'il reconnaît pour une inflammation , se bornait à la membrane interne d'une ou de plusieurs cavités du cœur (y) ; d'autres fois, il l'a vu s^'élendre dans l'aorte.

Chez un jeune homme qui mourut d'une rougeole rentrée , l'aorte thoracique était rouge dans toute sa circonférence , les parois en étaient molles et boursoufllées , et parcourues, près du diaphragme, par des vaisseaux comme variqueux; la membrane interne de l'artère était épaissie et ramollie. Récamier , Hodgson , Ribes , Laen^ nec, Bertin et beaucoup d'autres ont publié des observations analogues, sur lesquelles nous reviendrons en parlant de rinflammaiion des artères. Nous ne dirons non plus ici que peu de chose des ulcérations de la surface interne du cœur. Ce genre d'altération , dont on trouve de nombreux exemples dans les recueils académiques et

(i) ^nat. pathol. , p. 33.

{'i)AnffL méd. T. lîî , p. ;;, r^S.

( >47 ) les traités généraux d'anatomîe pathologique , a été observé et décrit avec soin par Laennec , Rostan, Blaud, Scoutetten, Berlin et Bouillaud; mais quelques-unes des observations de ces médecins trouveront mieux leur place à l'endroit où nous parlerons des perforations et des ruptures du cœur. Il n'est pas rare de rencontrer la tunique interne du cœur recouverte d'une fausse membrane ou d'une masse polypiforme assez fortement adhérente pour qu'il soit plus difficile de l'en séparer que de détruire les adhérences qui l'attachent à la paroi qu'elle tapisse. L'existence de ces fausses membranes est un phénomène de la plus grande importance , et qui jette beaucoup de lumière sur la formation de ces productions morbides qu^oa désigne sous le nom de polypes du cœur. Les observations d'anatomie pathologique permettent., en effet, d'en suivre les développemens successifs , depuis l'époque où elles ne consistent qu'en une couche amorphe de lymphe coagulable, jusqu'à celle où elles se présentent avec les principaux caractères de l'organisation (i).

(i) La doctrine qui attribue la formation des concre'tions polypiformes à une exsudation inflammatoire est toute re'cente; mais ce qui ne Test pas , c'est Fopinion qui consiste à les considérer comme des productions antérieures à la mort, et qui peuvent occasionner par elles-mêmes des accidens plus ou moins graves. Bartholetti et Pissini les comparent aux polyj)es de Futérus et des fosses nasales. Tulpius ( Ohs, méd., L. I, c. 72) et un grand nombre de médecins adoptèrent cette opinion. Une expérience de Kerkrin^ (s pic ile g, anat.) , lui fit perdre la plupart de ses partisans. Cette expérience consistait à déterminer instantanément la formation de concrétions toutes pareilles, en injectant de l'acide sulfurique dans les veines d'un animal vivant. Toutefois Malpighi ( D. de polyp. ), Manget (Bihlioih. anat.), Pechlin (Ohs. phfs-méd,.),Vejer (Méth. hist. anat. méd.) ^ F. Hoffmann {Syst. méd. rat.), J.-B. Fantoni (Ohs. anat. méd.), n'en continuèrent pas moins à considérer les polypes comme des productions morbides auxquelles on devait attribuer dans certains cas des symptômes graves et la mort même ; et l'objection de Kerkring se trouva

( '^.8 ) Corvisart (i) a vu, dans un cœur dont le ventricule droit était affecté d'un anévrysme avec anmincissement des parois de l'organe, ce ventricule doublé, dans tous les points de sa surface interne, d^une couche lymphatique blanche, épaisse, fibreuse, et ayant une ténacité singulière; cette substance, enlacée avec les colonnes charnues, avait contracté des adhérences si intimes avec ces parties, qu'elle semblait faire corps avec elles, et qu^il était très-difficile de les séparer entièrement. Le sang contenu dans cette poche polypeuse était moitié diflluent et moitié coagulé. On pouvait vider la cavité des caillots qui y étaient contenus , la bien laver , et voir la surface interne

éludée par la distinction qu'on fit des polypes en vrais et en faux. Les premiers e'taient ceux qui paraissaient avoir une texture celluleuse, les autres, ceux qui n'avaient que peu de consistance. Senac et Morgagni soumirent ces opinions diverses à l'e'preuve de la critique et restreignirent beaucoup l'importance qu'on avait attriJiue'e aux concre'tions polypiformes. Lieutaud (Précis de la méd, prat.) alla jusqu'à en nier l'existence, et affirma que dans l'espace de trente ans il avait bien vu des caillots de sang, mais jamais des concrétions qui méditassent une telle de'nomination. Pasta , dans un ouvrage souvent cite (De sanguine et sangiiineis concretionihus) , s'cfî'orca de de'montrer que jamais les polypes du cœur ne se forment qu'après la mort ou dans les derniers instans qui la pre'cèdent; mais il trouva dans Borsieri (Inst. méd. pract. V, IV, p. 3o5 ) un vigoureux antagoniste, et la question resta in le'cise et continua à |)artager les esprits. Si Baillie (Anat. paihoL), Bichat (Anat. gén.) et Wetter (Anat. patJioL) n'attribuent aucune valeur aux conrre'tions polypiformes , Cheston , (Journ. méd. de Lond. , i^BS), Kinglake (ihid., 1789), Thomann (Annal, inst. clin, uirceh.) , Harles , Wichmann et la plupart des médecins allemands y attachent la plus grande importance. Corvisart , Burns et Testa reconnaissent que des concrétions polypeuses peuvent se former pendant la vie et occasionner des symptômes divers, mais ils nient qu'aucun signe caractéristique puisse en faire reconnaître sûrement l'existence. Kreysig a soumis toutes ces opinions et la plupart des faits connus à un examen approfondi ( Op . cit., T.IV, p. 194) (i) Op. cit., p. 476.

( '49 ) de la couche polypeuse , qui était lisse et à peine teinle par le sang qu'elle renfermait auparavant.

Burns (i) rapporte un cas parfaitement analogue. A l'ouverture du cadavre d'une fdle de dix-huit ans , il trouva le côté gauche du cœur dilaté, particulièrement l'oreillette , dont la surface interne était tapissée par une couche de lymphe plastique, floconneuse. Les valvules étaient dans un état morbide , mais non ossifiées.

Tout ce qu'on sait de l'inflammation des membranes séreuses prouve bien que de telles concrétions ne pouvaient être que le produit d'un travail phlegmasique. Eh bien ! des traces évidentes d'un travail de cette nature se montraient , dans d'autres cas , avec des concrétions d'une texture beaucoup plus avancée. Burns (2) donne deux observations de polypes formés de couches concentriques renferméesdans une enveloppe membraneuse. Lespédicules de ces tumeurs étaient entrelacés avec les colonnes char-^ nues, et la surface interne de l'oreillette, où elles adhéraient très- fortement , était rude, inégale, et comme dépouillée de sa membrane interne. Un chirurgien cité par Burns, trouvai, dans le ventricule droit du cœur d'un sujet qui avait succombé à l'inflammation chronique la mieux caractérisée de cet organe , un polype volumineux adhérent aux colonnes charnues au point de faire corps avec elles , parfaitement organisé et présentant une structure lamelleuse. Dans un autre cas, Burns trouva dans le ventricule gauche une concrétion polypeuse d'un ponce de long, naissant sur la cloison ventriculaire , d'où l'on ne put l'arracher qu'avec la membrane à laquelle elle adhérait. Tout autour du pédicule, cette membrane offrait une surface inégale, où l'on remarquait un réseau

(i) Op, cit. , p. 206.

(2) Op, cit., 1). 23.

vnscuîairc lrcs-dévi'io[)^)é. Dans l'iiilcricur ïîîciuc du polype était un abcès qui contenait une cuillerée à café d'un véritable pus.

Kreysig (i) cite plusieurs autres faits analogues; et, soumettant la plupart de ceux qui ont été publiés avec des détails suffisans à une discussion approfondie , il en vient à reconnaître la nécessité d'admettre une phlegmasie delà membrane interne du cœur, qui, comme l'inflammation croupale, peut donner lieu à la formation d'une fausse membrane; il suit cette lymphe plastique dans lesperfectionnemens successifs par où elle passe, et il est conduit , par des degrés insensibles , jusqu'à ces polypes laminés ou celluleux, qui sont presque analogues avec ceux des membranes muqueuses (2). Nous regrettons de ne pouvoir

(1) T. m, p. ij5.

(2) Huxliam a vu la cardite polypeuse régner comme e'pide'miquement sur l'équipage de deux vaisseaux. Nous rapporterons un fragment de la curieuse dissertation qu'il a inse're'e sur ce sujet dans les Transactions philosophiques de 1742 :

Tempestate maxime sicca frigidaque m.ensis fehruarii et niartii prœterlapsi y nautarum varii na\^ibus hetlicis , ah India Occidentali aduecti tussi brevi , importuno , asthmatico absque ulld exscreatione qfficiehantur, Aderat violenta etfere continua cordis palpitatio , cunt perpetuo intermittente , tremulo , fonnicante pulsu et perpétua anxietate , dolore et cordis lapsu. Spiritum maximd cum dijfîcultate trahebant y et vix lectulo jacere absque sujfocatione poterant* Humer is quasi innitebantur capita , et faciès erat pallida et tristis, Lateris dolore qffligebantur nonnulli , licet vix ulla appareret febris. Plusquam viginti homines tali modo versus mensis martii Jînem brevi temporis spatio è viuis toUebantur y licet sanguine detrahendo , vomendo , vesicatoria applicando , attenuando , diluendoque omnis adhiberetur cura et opéra. Quo facto , ut binamortuorum , quadraginta circiter annorum , cadavera mox dissecarentur , imperabat Dom. If^yatt y chirurgus nosocomii primarius. Quorum quolibet in corde , polrpos reperiens monstrosos , ea directe propriam in domum reportabat , mihique omnem rem referehat , ubi cuncta sollicité disquirebamus. Polyporum color satis prope ad colorem accedebat corii in superficie sanguinis ex corporibus summa pleuritide vel rheumaiismo affectis emissi penitusque frigifacti effecti , vel potius eo erat

faire connaître ici les puissantes raisons sur lesquelles Kreysig fonde sa doctrine, nous ajouterons seulement, à l'exposition des faits qui précèdent , quelques considéraîions qui se présenlent naturellement. On sait d'abord que l'un des effets les plus remarquables de l'inflammation traumatique des anères, est le dépôt, à la surface interne de ces vaisseaux, d'une lymphe coagulable. On reconnaît, depuis long temps , h ce produit d'une exsudalion inflammatoire , la propriété de s'organiser; mais il serait contraire à toutes les lois connues de la physiologie de supposer qu^il pût se former immédiatement, dans la masse du sang, une matière organique nouvelle; il le serait encore plus d'imaginer qu'une matière ainsi formée pût contracter une adhérence intime avec les parties voisines et faire corps avec elles. D'un autre côté, à la suite des maladies survenues sous l'influence des mêmes causes , qui ont présenté les mêmes symptômes^ ont suivi la même marche, on a trouvé, tantôt des désordres re-

albifUor. J^alâe erant tenaces atque variis Icnninis arctius inter se (onnexis compositi videbantur , quainquam sparsim vena quasi sanguifera erat inter spersa. lYon carneis solmn colinnnis cordis Jirmiter adhœrebant , sed usque ad intercolumnia quoque vel snlcos progredientes hi non minus quœni ipso ventriculoruni fundo fortiter inserebantur. quœ radiées , si ita nominare licet erant albidiores quam polypi corpus. Polyporuni alter (ex corde Jeremiœ Manning extractus ) unciœ pundus œquebat , ramis in arteria pulinonari atque cav>a exclusis y sed prouti ex auricula et ventriculo dextro exiniebatur. Erat enim, massa continua utrisque fortiter adhœrens. Cordis ex ventriculo sinistro extractus polypus non minus insignis , et multo fir<mior et compactior quam is dexter ast ejusdem omnino erat coloris atque ventriculi lateribus usque ad cordis mucronem firme inhcerebat , etc., etc. (J. Huxami, Opéra physico-medica , éd. G. Ch. ReicheL Lips. 1778, t. III , p. 5o, )

On peut voir des observations analogues publiées par Rigacci { Antologie de Florence) , .Arcliiu. gén. de Méd. , tom. XVII, p. 276, et par M. Fabre-Palaprat, Lancette française , tom. î^N/^ 46.

( »52 ) connus par iotjt !o monde ponr des traces d'inflammation^ tantôt des fausses membranes plus ou moins organisées ou des concrétions polypeuses.

Mais si Tadhérence de ces concrétions à la membrane interne du cœur ou des vaisseaux est la plus forte preuve qu^on puisse donner de leur formation par exsudation inflammatoire , faudrait-il toujours chercher une autre origine aux masses polypeuses qu'on trouve flottant librement dans le cœur ou dans les artères ? Peu de personnes sans doute seraient portées à répondre par l'affirmative , si nous pouvions reproduire ici la discussion où Kreysig est entré à ce sujet; mais cela nous entraînerait trop loin , et nous écarterait de notre plan , car jusqu'ici l'anatomie pathologique n'a point découvert de caractères fixes auxquels on puisse toujours distinguer les polypes inflammatoires des concrétions sanguines spontanées- Qu*on réfléchisse seulement que la fausse membrane du croup peut se détacher de la surface où elle a pris naissance, sans y laisser de trace de son séjour; et que la maladie dont nous nous occupons peut se présenter, dans le cas d'adhérence et de liberté des concrétions, avec des symptômes tout-à-fait identiques. Notons enfin qu'au jugement de Kreysig, la concrétion polypeuse, produit de la maladie, n'est point, en thérapeutique, la chose essentielle à considérer , mais bien la lésion dynamique du cœur; quoiqu'il soit vrai de dire que ce produit en aggrave toujours le danger, et qu'il peut devenir funeste par lui-même, en mettant un obstacle mécanique au cours du sang.

On peut rapprocher des observations précédentes plusieurs faits fort curieux consignés dans une bonne dissertation soutenue en 1827, par M. Legroux , (1) quoique

(1) Rcclierches sut les concrétions sanguines dites polypifornœs, développées pendant la vie.

l'auleur se soit plus aliacliéa décrire les concrôlions palypeuses et quelques-unes des altérations qu'elles peuvent subir, qu'à dévoiler le mécanisme de la formation.

Lésions consécutives du cœur.

L'inflammation du cœur, comme celle de tout autre organe , peut entraîner à sa suite la suppuration , l'ulcération, la gangrène , le ramollissement ou l'endurcissement de son tissu, des exsudations plastiques ou des épanchemens séreux à sa surface ou dans son épaisseur. Ce viscère est de plus sujet à des lésions organiques nombreuses que la plupart des médecins français considèrent aujourd'hui comme des résultats de l'inflammation; opinion déjà émise par Testa , qui attribue toute altération organique à cette cause, et démontrée par Kreysig pour un certain nombre d'entr'elles. Il est quelques-unes de ces lésions sur lesquelles nous n'avons rien à ajouter à ce qui en a été dit dans l'article précédent ; il en est d'autres qui nous arrêteront à peine , parce qu'elles n'ont point été dans notre siècle l'objet de recherches spéciales , ou de découvertes importantes, et qu'un grand nombre d'autres sujets réclament à leur tour notre attention. Les points qui nous occuperont, dans la courte revue que nous allons faire, sont les suivans : hypertrophie du cœur, atrophie, dilatation des cavités de cet organe. — Changemens de consistance, endurcissement, ramollissement. — Dilatations partielles, ou anévrysmes, vrais ou faux. — Ruptures ou perforations, sans lésion antérieure du tissu du cœur , ou à la suite d'altérarations diverses. — Dégénérations variées, ossiformes , stalactiformes , etc. Il y aurait sur tous ces points , et sur plusieurs autres , une foule de travaux à signaler que le défaut de temps et d'espace nous obligent à passer sous

silence. On peut dire qu'il existe sur tontes les maladies du cœur, même hb plus rares, infiniment plus de faits qu'on ne croit généralement.

On confondit long temps , sous le nom d'anévrysmes du cœur, des lésions de nature fort diverse , et dont la seule circonstance commune était l'augmentation du volume total de l'organe. Les progrès de l'art du diagnostic , aussi bien que de î'anatomie pathologique , doivent faire réserver cette dénomination pour les affections du cœur véritablement analogues aux anévrysmes des artères. M. Bertin établit , dès le commencement de ce siècle (i) , la nécessité d'un certain nombre de divisions plus précises , suivant lesquelles les anévrysmes des auteurs peuvent être rapportés à l'hypertrophie générale ou partielle du cœur, sans changement dans la capacité de sescavités, à la dilatation de ces dernières parties , sans augmentation ni diminution sensible de Pépaisseur des parois , à la dilatation avec augînentation de l'épaisseur des parois de la cavité dilatée, et à la dilatation avec amincissement des parois. Nous étudierons successivement chacun de ces divers états qui sont parfaitement distincts les uns des autres , quoiqu'ils existent rarement isolés , et qu'ils se compliquent le plus souvent entre eux.

I. Hypertroplile du cœur, — Cet état anormal du cœur avait été observé dès long-temps , et à tous les degrés auxquels il puisse se présenter, mais quoiqu'on eût bien vu qu'il pouvait être exempt de toute autre altération pathologique (2) , la théorie de sa formation n'était pas encore arrêtée. Bichat émit sur la nature de la maladie, des idées fort justes, dont M.

(1) F. C. A. Leherissé , Propositions sur les affections organiques du cœur (Diss. inaiig.) Paris, 1806, in -4.

(2) Baiilie , anat. patlioL, p, ^{^^,

( i55 ) Bouillaud a eu tort de faire honneur à un anglais (i). Il est, dit ce grand anatomîste , pour les muscles organiques , un mode d'extensibilité tout particulier : c'est celui du cœur dans les anévrysmes , de la matrice dans la grossesse. Le premier prend, par exemple , un volume double , triple même quelqut foic> dans sa partie gauche , et cependant il croît en même temps en épaisseur. Ce volume n'est pas dû à une distension; mais bien à un accroissement contre nature : le cœur anévrysmatique est au cœur ordinaire ce que celui-ci est au cœur de l'enfant; c'est la nutrition qui a fait la différence , et non la distension : car toutes les fois que celle-ci agit, elle diminue en épaisseur ce qu'elle augmente en étendue ; il n'y a pas addition de substance. D'ailleurs la marche lente de la formation de l'anévrysme prouve bien que c'est une nutrition contre-nature qui a présidé à cet accroissement du cœur. Vous auriez beau vider alors cet organe du sang qu'il contient , il ne reviendrait point sur luimême , et ne reprendrait point ses dimensions. D'ailleurs le cœur anévrysmatique n'^a souvent point de cause qui le distende , car communément dans ce cas les valvules mitrales laissent un libre passage au sang ; tandis que lorsqu'elles sont ossifiées , le ventricule reste souvent dans l'état naturel.

Cette dernière remarque est importante , car elle contient les fondemens d'une doctrine moins mécanique et plus généralement vraie que celle que Corvisart a donnée de ce qu'il appelait les anévrysmes actifs du cœur (s). Suivant lui , cet état snppose toujours un obstacle quelconque au mouvement progressif du sang , qui doit né-

(t) Anat. gén., système muscul. de la vie organique, (2) Cette doctrine est aussi celle de la plupart des écrivains antérieurs à Corvisart.

( i56) cessairement réagir sur l'agent de son impulsion. Le premier effet de cette réaction doit être de déterminer l'exiension , l'alongement des fibres du cœur ; le second , d'occasionner le séjour plus prolongé du sang dans les cavités de cet organe, et par conséquent , l'impression plus prolongée aussi de son stimulus; enfin, les artères coronaires , ainsi que les capillaires du cœur, restant dans un état d'engorgement permanent , doivent fournir plus de fluide nourrissant à la substance charnue de cet organe , d'où , sans doute , l'augmentatioii de son énergie vitale; de-là aussi la dilatation des cavités , l'alongement des fibres, l'épaississement de leurs faisceaux , la consistance plus grande des parois , l'action plus vigoureuse de l'organe (i).

Cette doctrine est fort bien déduite assurément; mais par malheur les bases en sont fausses. L'anatomie pathologique a démontré que la condition primitive et essentielle d'où Corvisart fait tout dépendre , l'obstacle au cours du sang, peut ne pas exister (2). Des observations nombreuses , celles de M. Andral (5j en particulier, ont prouvé qu'une irritation directe , long-temps fixée sur le cœur, peut déterminer l'hypertrophie. Enfin , dans l'opinion de Corvisart , l'idée d'anévrysme actif entraîne nécessairement celle d'augmentation de la force et de l'énergie du cœur; or , il s'en faut bien, comme Pont démontré Portai , Bell (4) , Testa , Kreysig , que cette augmentation soit constante. L'expression d'hypertrophie du cœur ne doit s'entendre , suivant Bell , que dans un sens un peu restreint. Nous ne sommes point autorisés à admettre que

(1) Essai sur les lésions organiques du cœur, p. 68.

(2) Laennec , auscult. médiate. T. II , p. 256.

(3) Clinique médicale , et Précis d'^anat. pathol. , tom. Il , p. 296.

(4) ^nat, 181 1.

( '57 ) le volume des fibres musculaires soit toujours augmenté. Sous l'influence d'un exercice actif, les muscles prennent, il est vrai , un accroissement remarquable de volume et d'énergie ; mais Pépaississement dos parois du cœur anormalement développées, paraît être un effet de l'inflammation passée à l'état chronique, et dépendre d'un dépôt de lymphe coagulable dans l'interstice des fibres musculaires. Ce fut à la même époque où Bell s'exprimait de la sorte (1811), et où Testa publiait des opinions à-peu-près semblables ( Matait, del Cuor , t. III, p. 279), que Bertin soumit au jugement de l'Académie des sciences des idées analogues (1). On n'avait encore, en France, que faiblement distingué l'épaississement du cœur d'avec la dilatation de ses parois, et de l'augmentation de ses cavités désignée sous le nom d'anévrysme. On ne semblait pas avoir aperçu les différences qui existent entre l'augmentation simple de nutrition des parois musculaires du cœur, et les vices ou les altérations plus ou moins profondes que peut présenter cette nutrition ;* Bertin détermina les caractères précis de ces divers états, et prouva surtout, que, loin d'acquérir toujours une activité proportionnée à l'accroissement de son volume , le cœur pouvait, au contraire^ s'affaiblir dans la même proportion.

Pour toutes ces distinctions , Kreysig a sur Bertin l'avantage de la priorité de publication. Mais il est évident que ces deux auteurs n'ont rien pu s'emprunter l'un à l'autre.

Laennecne s'est occupé de l'hypertrophie du cœur que sous le point de vue de l'anatomie purement descriptive ,

(i) Ce qu'il y avait de neuf dans les travaux et les recherclies de M. Bertin présentes à FAcadémie , fut expose' par les rapporteurs de cette société savante.

et sous celui du diagnostic; mais sous ces deux rapports il serait difficile d'ajouter beaucoup à l'exactitude de ses observations. Il ne nous reste plus qu'à signaler les remarques de M. Andral (i) sur l'hypertrophie de quelques faisceaux fibreux placés dans divers points du cœur, et que leur ténuité laisse à peine apercevoir dans l'état naturel. Au pourtour des orifices du cœur , cette espèce d'hypertrophie peut les déformer ou les rétrécir ; dans l'épaisseur des valvules elle les épaissit et gêne le libre passage du sang. Hypertrophié à un certain degré , il arrive souvent quece tissu fibreux change de nature; ses fibres disparaissent, et il ne représente plus qu'une masse homogène qui ressemble à du cartilage.

II. Atrophie du cœur, — L'atrophie de la substance musculaire , ou amincissenient des parois du cœur, sans dilatation des cavités de cet organe , est une maladie assez rare. Les observations qu'<m en possède sont dues à des médecins antérieurs à l'époque qui nous occupe, et ne peuvent trouver place ici. Les seules que nous devions indiquer sont celles de Burns , sur la petitesse congénitale du cœur , qu'il considère comme une cause de phthisie pulmonaire , de Testa, qui pense que le plus souvent l'atrophie du cœur est un effet indirect de l'inflammation , et celles de Laennec et de MM. Bertin , Bouillaud et Andral. Laennec parle de la diminution du volume du cœur produite par l'application de la méthode de Valsalva au traitement de l'anévrysme , et cite, parmi trois cas de guérison , un fait extrêmement remarquable. Une ancienne religieuse fut guérie d'un anévrysine du cœur, datant de plus de douze années, et arrivé à un état très avancé, par

(t) Andral, Précis d'anat. pathoL, T. II, p. 286.

( 1^9 ) le traitement de Valsai va appliqué avec constance pendant plus d'un an. Elle mourut deux ans ai)rès d'un clio- Ura-morbus. Le cœur avait un voluuie notablement inférieur à celui du poing du sujet; il n'était pas plus gros que ne l'est ordinairement celui d'un enfanst de douze ans bien constitué, quoique la malade fût d'une haute stature (environ 5 pieds 3 pouces.) Son aspect extérieur rappelait tout-à-fait l'idée d'une pomme ridée. Ces rides élaient dirigées surtout dans le sens de la longueur. Les parois des ventricules étaient flasques, mais sans ramollissement notable; leur épaisseur était peu considérable et toul-à-fait proportionnée à l'ampleur des cavités (2),

MM. Bertin et Bouillaud ont publié depuis des observations analogies. Ils ont de plus signalé comme r.nc cause d'atrophie la compression exercée sur le cœur par quelque production morbide solide ou liquide développée autour de cet organe. Les caractères anatomiqties de la maladie sont faciles à prévoir. Lorsque l'atrophie du cœur est portée à un certain degré, ses parois sont réduites à n'être plus que des membranes minces, où se découvrent à peine quelques traces de fibres charnues; presque partout le péricarde se trouve en contact avec la membrane interne du cœur. La graisse qui existe toujours autour de cet organe est alors le plus souvent augmentée, et on voit sa sécrétion devenir plus active à mesure que s'atrophient les fibres musculaires (3). M. Andral a signalé un état du cœur, non encore étudié , auquel il donne le nom d'anémie. Cet état, caractérisé par une décoloration remarquable du tissu de l'organe , accompagne le plus souvent l'atrophie, mais peut exister isolé. On l'observe dans qiiel-

(1) Malatt. del cuore.T. III , p. 355.

(2) ^uscult. méd. T. il, p. sgS.

(3) Andral. Précis d'onat. paihoL T. Il , p. 287.

( lôo )

ques hydropîsies , et dans ces cas, on dirait, à en juger par l'aspect du cœur, qu'il a long-temps macéré dans l'eau (i).

III. Dilatation des cavités du cœur» — Après avoir étudié l'hypertrophie et l'atrophie du cœur , élémens primitifs de la plupart des changemens de forme que peut présenter cet organe , nous ne nous étendrons point longuement sur la dilatation de ses diverses cavités, soit seule , soit unie à l'hypertrophie ou à l'amincissement de leurs parois. Grâce aux travaux de Corvisart , deDundas, deBuri\3, Testa, Kreysig, Laennec, Bertin et Bouillaud, Andral, Louis, le diagnostic de ces maladies et leur connaissance anatomique ont fait des progrès remarqua- Lies; mais, sous ce dernier rapport, dans quels détails ne serions-nous pas obligé d'entrer pour donner, des lésions dont il s'agit, une idée plus complète que celle qu'en exprime la simple dénomination, et pour séparer, dans l'histoire des progrès qu'a faits cette partie de la médecine pratique , ce qui se rapporte à un point de vue particulier, qui n'a pas été envisagé isolément. Nous noterons seulement, comme un des objets qui frappent le plus , parmi ceux qui doivent influer sur la thérapeutique, les travaux relatifs à la détermination de la cause immédiate ou prochaine de la dilatation du cœur, c'est-à-dire de la nature de la maladie. Nous avons exposé plus haut la théorie à-peu-près toute mécanique qu'en avait donnée Corvisart; nous avons indiqué en même temps quelques-unes des observations qui la renversent. Des faits multipliés, qui paraissent assez concluans , tendent à prouver que la dilatation des cavités du cœur, avec amincissement ou épaississement de leurs parois, est un effet plus ou moins prochain, un résultat plus ou moins indirect de l'inflammation. Tels sont ceux

(i) Précis d'anat, paikol. T. Il, p. 281J et Clinique niécL

( »6. ) qui furent communiqués, vers 1806, à la Société de Médecine et de Chirurgie de Londres, par David Dundas (1), l'observation rapportée par J. P. Frank , d'un malfaiteur chez lequel la membrane interne de toutes les artères et les veines de la poitrine étaient enflammées , en même temps qu'exislait une dilatation du cœur (2), celles de Pulteney , Ferriar, G. Hunter, 02:an et Marcet , citées par Kreysig , celles qu'ont rapportées Testa (3) , Bertîn et Bouillaud, et un grand nombre d'autres.

Toutefois , ce point de pathologie est du nombre de ceux dont l'importance réclame de nouvelles recherches.

IV. Changemc7is de consistance du cœur, — Il né s'agit point dans ce paragraphe des dégénérations diverses qui peuvent donner à quelques parties du cœur la dureté des cartilages ou même des os ; nous ne rapportons ici que les cas dans lesquels le simple changement de consistance , C endurcissement ou le ramollissement , constitue la principale lésion que l'on observe. Le plus rare des deux est l'endurcissement. A la vérité , l'hypertrophie des ventricules , avec persistance ou rétrécissement du diamètre de leur cavité , est toujours accompagnée d'une augmentation de consistance ; mais cette augmentation , qu'on pourrait dire alors naturelle , ne dépasse pas ordinairement des limites assez restreintes , quoique Laennec l'évalue , pour quelques cas, à plus du double de la fermeté ordinaire. Albertini , dont nous ne pouvons en ce moment vérifier les observations , est cité (4) comme ayant vu

(i) Transactions médico-chirurg. , publiées par la Société' mëdicochirurg. de Londres , en 1809. Trad. de l'angl. par J L. Deschamps fil s T. I, p. 43, Paris, 181 1. in-8. Dundas a toujours vu des adhérences plus ou moins nombreuses entre le cœur et le péricarde.

(2) De curandis honiinum morhis epitonie» T. II, p. i^S,

(3) Op. cit. L. III , cap. XV.

(4) Gonradi, Anat. pathol- , éd. ital. , tcm. III, p. 194.

( i62 ) l'altération dont nous nous occupons portée à un degré bien plus considérable. Corvisart, qui l'a observée plusieurs fois , l'a vue , dans un cas , portée à un point tel , que le cœur résonnait quand on le frappait , comme aurait pu faire un cornet. Le scalpel , en l'incisant, éprouvait une grande résistance , et faisait entendre un bruit de crépitation singulier. Cependant, la substance charnue du cœur avait sa couleur propre, et ne paraissait point transformée en substance osseuse, cartilagineuse ni autre. Burns, Bertin et Bouillaud ont rapporté plusieurs cas de ce genre. Laennec , sans avoir eu occasion d'en observer , a cru pouvoir rapprocher cette altération de l'hypertrophie , et Vvn considérer comme le dernier degré. M. Andral fait remarquer qu'on a vu un même cœur, et quelquefois un même ventricule , être ramolli en certains points , et considérablement induré en d'autres. Du reste^ l'endurcissement du cœur n'est encore connu qu'aaatomiquement; la pathologie de cette affection est encore à faire sous le rapport du diagnostic comme sous celui de l'étiologie.

Sans être beaucoup mieux connu , sous l'un et l'autre de ces deux points de vue, le ramollissement du cœur a été vu un bien plus grand nombre de fois , et décrit avec plus de précision. Sur le cadavre d'un homme mort subitement , Morand trouva le ventricule gauche du cœur tellement ramolli , que le seul poids d'une sonde qu'on appuyait dessus suffisait pour la faire pénétrer dans son tissu (i). Morgagni rapporte six cas de cette nature ; et tous offrent cette circonstance commune , que le pouls avait été extrêmement faible , ou même complètement insensible (2), et, la plupart, cette a i^tre, qu'il existait

«II' r I II ■ ; • ■ . I • i , I ,

(i) Mémoire de r ^ Cad, des Se, de Paris , 1732. l2)Epist. XI, i3. XXI, 49. XXX, i4„ XXÏ, 2. XLVI1I,44. un, 2q.

des œdèmes partiels aux membres ou sur la poitrine. Sénac avait dît , et il n'était pas le premier, que le ramollissement du cœur s'observait assez fréquemment chez les sujets morts de fièvres graves. Il avait dit encore qu'on le trouvait chez les cerfs forcés à la course , et c'est là une circonstance fort remarquable à ajouter à celles qu'on a signalées comme établissant une grande analogie entre les fièvres putrides et l'état des animaux surmenés. Un homme de soixante ans succomba à une angine de poitrine : Johnston , qui en :lt l'autopsie , trouva le cœur tellement ramolli , que la s:ijstance de ce viscère se laissait pénétrer par les doigts sous la plus légère pression (i). M. Portai a rappelé , il y a bien long-temps , le ramollissement si fréquent dans les fièvres malignes ; il annonçait l'avoir trouvé plusieurs fois chez des varioleux, et, dans un cas , chez une femme en couche , trois semaines après une parturilion laborieuse (2). Laennec distingue trois espèces de ramollissement. L'un se présente avec une couleur tout-à-fait violette; un autre est d'une teinte jaunâtre assez analogue à celle des feuilles mortes les plus pâles; le troisième est d'une pâleur blanchâtre, et n'est jamais porté à tel point que la substance du cœur devienne friable. Celui qui altère le plus cette substance est

(i) Mem. of ihe med. Soc. ofLond. vol. I , n. 3i .

(2) Portai, Anat, médic. , t. III, p. 80. L'auteur fait une remarque qu'il peut être bon de rappeler , dans un moment où de nouveaux humoristes pourraient être tentés d'expliquer le ramollissement du cœur dans les fièvres graves , par l'impression que fait sur ce yiscère le sang profonde'ment alte're'. « Le relâchement du cœur paraît quelquefois beaucoup plus grand dans le ventricule gauche et dans la partie la plus e'paisse de ses parois qu'à sa pointe , et quelquefois ce relâchement se borne au ventricule gauche; ce qui pourrait faire croire que la cause de ce ramollissement re'side dans le fibres musculaires même, et n'est nullement l'effet simple du contact du sang sur les parois internes du cœur, w

Je premier. C^est celui que Laennec a trouvée la suite des fièvres adynamiques , chez tous les sujets qu'il a examinés avec soin , celui dont M. Andral , M. Louis , M. Barbier et beaucoup d'autres ont constaté souvent l'existence dans les mêmes cas,

V. Anévrysmes ou dilatations partielles du cœur, — Avant la publication du savant mémoire de M. Breschet sur l'anévrysme faux consécutif du cœur (i), cette espèce de lésion était bien peu connue. Les nombreuses observations rassemblées dans ce travail , et les considérations qui les accompagnent , ont mis ce sujet en mesure de figurer désormais dans les traités généraux de médecine* Il tient surtout une place intéressante dans l'anatomie pathologique, et nous devons nous y arrêter un instant. Il ne paraît pas qu'on possède d'observation d'ânevrysme du cœur plus ancienne que le cas énoncé plutôt que décrit par Puerarius (2). Cet auteur parle d'une rupture de la veine cave. La cause de cet accident était , ditil , une tumeur creuse située à la partie supérieure de roreillette, d'un volume un peu moindre que celui du cœur , d'une figure ovoïde , et remplie de sang fibrineux et noir. Cette description est bien incomplète , et la position de la tumeur pourrait peut-être faire élever quelque doute sur la nature de la maladie ; en ce cas Walter, le père, serait le premier à qui l'on dut la connaissance d'un fait incontestable d'anévrysme du cœur (1). Ce cas avait été observé , en 1769 , par Biittner, professeur d'anatomie à Kœnisberg. Voici la courte description que Walter en a donnée : « En examinant ce cœur plus attentivement , on trouve que le ventricule postérieur est fort

(i) Répert. geti. d'anat. et de physiol. pathoL T. III, p. i83.

(2) In Burneti Thesaur. med. pract.

(3) JYoui^. jnémoifes de l'académie de Berlin. 1785»

( '65 ) mince, et composé de libres musculcuses relâchées. La pointe en particulier s'étend et forme un large sac. » A en juger par !a planche qui accompagne cette description , la tumeur avait plus de la moitié du volume d'un ventricule, Baillie (i) , qui en a observé et publié un exemple , assigne pour caractère à la maladie , de consister dans le développement d'une des parties du cœur en une sorte de kyste qui est ordinairement plus ou moins rempli par du sang coagulé.

Sur un nègre de 27 ans , entré à la Charité la veille de sa mort qu'amena une violente hémorrhagie nasale , Corvisart rencontra une tumeur creuse , à parois comme cartilagineuses , surmontant la partie supérieure du ventricule gauche du cœur , avec lequel elle communiquait par une ouverture étroite , et qu'elle dépassait beaucoup en grosseur. L'intérieur de la tumeur était tapissé par des couches fibreuses toutes pareilles à celles qu'on trouve dans les anévrysmes des artères. Les valvules mitrales étaient épaissies et ossifiées. Le sujet n'avait jamais présenté aucun symptôme d'une affection quelconque du cœur. Le même fait avait déjà été publié en 1797 , avec quelque différence dans les termes, et peut-être plus d'exactitude et de précision dans la description anato mique de quelques particularités , par Moricheau Beauchamp (2). Corvisart assimile complètement le cas qu'il vient de décrire aux anévrysmes des artères; et il paraît incliner à penser que , après une rupture accidentelle incomplète des parois musculeuses intérieures du cœur, les couches extérieures, demeurées intactes, se sont laissé distendre, et ont formé une tumeur qui a augmenté progressivement.

(i) u4natomie pathol.

(2) Recueil périod. de la Soc. de méd. de Paris, T. V. p. 292

Dès là se trouve marquée une division qui règne encore aujourd'hui sur le véritable siège et le mécanisme de la formation des anévrysmes du cœur. Walter ne parle que de fibres retachées et formant un sac; Corvisart suppose que dans l'anévrysme observé par lui il avait pu y avoir dès l'origine rupture des fibres intérieures, et en tout cas , il paraît au moins que la destruction de ces fibres existait à l'époque de la mort du sujet. Baillie avait mis en doute la possibilité de l'anévrysme vrai du cœur, c'est-àdire de la dilatation sans rupture ; mais J. F. Meckel , dans sa dissertation inaugurale (i), rapporta un exemple de cette espèce; et dès-lors Tun et l'autre cas auraient dû être également admis.

La rareté des occasions d^ observer la maladie dut en faire négliger l'étude.

Jusqu'à Kreysïg , nous ne trouvons à indiquer ni aucun fait ni aucune remarque nouvelle. Dans un chapitre relatif aux tumeurs cystiques du cœur , Kreysig (2) rapporte , d'après Lieutaud , deux observations de tumeurs formant saillie à la surface du cœur, dans Tune desquelles on trouva une humeur putride , et dont l'autre contenait une substance é^^mblable à de la lie de vin , et il suppose qu'il pourrait bien être question ai* anévrysmes vrais du cœur , en prenant cette dénomination dans le sens qu'y attache Scarpa (3) ; quant à la première de

(i) De cordis conditionihus abnorrtiihus. Halle , 1802 , iii-4.° Voy. Comm, Lips, V. 87 , p. 547- Meckel rapporte en outre un cas d'ane'- Yrysme du cœur , suite d'une ulcération de la surface intérieure da ce viscère.

(2) Op. ciu T. 4, p. 134.

(3) C'est par inadvertance que M. Breschet a cru que Kreysig étendait cette supposition à un fait cité par lui immédiatement auparavant, d'après Morgagni. Mais cette observation n'est rapportée que comme un exemple de tumeur enkystée ; et il ne saurait y avoir de doute à cet égard , puisque Morgagni après avoir décrit les deux

ces observations, je ne saurais adopter ni rejetter la supposition de Kreysig , parce que Lîeutaud rapporte le fait d'une manière beaucoup trop incomplète pour qu'il soit possible de se faire une idée de la maladie (i) , et qu'il n'indique la source d'où il l'a tiré que par un nom inconnu dans la littérature médicale (Lamont). Je serai plus hardi à l'égard de l'autre observation , et je me permettrai d'affirmer que ce n'est point un anévrysme du cœur. Lieutaud l'a encore abrégée, quoiqu'elle ne fût pas déjà trop complète , et il dit l'avoir tirée des Ephémérides des curieux de la nature. C'est une erreur ; il l'a prise pro-bablementdansle Sepulchretum de Bonet, mais elle vient d'une autre source. Elle avait été publiée d'abord dans le journal de N. Blegny {Nouvelles Découvertes sur toutes les parties de la médecine). Cette origine est un peu sus pecte , et l'observation porte en elle-même quelques ca ractères qui ne le sont pas moins. Il s'agit d'un individu qui, après avoir fait usage de pilules mercurielles , mou rut d'une difficulté de respirer. On trouva sur la base du cœur , plusieurs tumeurs , dont une avait le volume d'un œuf de pigeon. Leur surface était lisse et polie, leurs parois formées par la membrane externe du cœur sans aucunes fibres charnues , leurs cavités remplies d'une matière molle , de couleur et de consistance assez semblables à celles de la lie de vin la plus épaisse. On y remarquait un grand nombre de corpuscules blancs ,

tuniques qui constituaient la tumeur , ajoute : quant ego tunicam (la plus exte'rieure ) dum a circumjectâ carne separarem , hanc sanam reperi tuin circumcirca, turri qua tuherculujn inter et 'ventriculi cauum intercedebat ; neque enini illud ultra dijnidlum]crassitudinis ejus in quo creverat parietis se multum extendehat. De sed. et caus.^ etc, Epist, XXI; n. 4.

(i) Cependant il qualifie la tumeur de squirrlieuse ; ce qui semblerait devoir éloigner l'idée d'anévrysme.

brillans et métallii^ues , que tous les assistans recort" hurent pour des particules de mercure 1 / (i) Dans deux autres endroits de son ouvrage, Kreysîg revient sur ce sujet (2) , il rapporte les observations de Corvisart et de Puerarius , et appelle sur une matière encore trop peu connue, l'attention des observateurs.

Cet appel ne fut point entendu , et nous ne trouvons rien, dans un espace de plus de dix années , qui se rapporte à l'objet qui nous occupe. Enfin parut le mémoire de M. Breschet. On y trouve sept observations nouvelles , dont deux, appartenant à M. Bérard, avaient déjà paru dans la thèse de ce médecin ; deux autres , communiquées par M. Dance et M. Cruveîlhier, voyaient le jour pour la première fois ; une autre , recueillie par M. Breschet , avait pour sujet le plus illustre des tragédiens modernes. Dans l'histoire générale qu'il trace de la maladie , M. Breschet établit qu'elle paraît appartenir plus particulièrement au ventricule gauche , que son siège le plus ordinaire est la pointe du cœur, et que le mécanisme de sa formation est le même que pour l'anévrysme faux consécutif des artères , dans le sens que Scarpa at*tache à ce mot, c'est-à-dire anévrysme par rupture des tuniques interne et moyenne. Ces conclusions sont justes, si l'on ne veut pas les étendre au-delà des limites dans lesquelles a sans doute voulu les renfermer leur auteur; mais on les fausserait si on voulait leur donner plus d'extension qu'elles n'en ont, ou une valeur absolue qui n'est pas dans les faits. Ainsi, l'observation de Corvisart, celle

(1) La discussion à laquelle nous venons de nous livrer n'est point oiseuse , car ce même fait a été cite' par Corvisart , pour un cas d'anc'vrysme , par MM. Bayle et Andral comme un exemple de cancer, il l'a ëte' ailleurs comme un cas de fongus, et toujours parce qu'on avait négligé de le prendre à la source d'où Lieutaud l'avait tiré,

(2) Op. ciï.,T. IV, p. i52, 36i.

( i69 ) de Meckel indiquée ci-dessus en note, et plusieurs autres, démontrent que l'anévrysme peut exister ailleurs qu'à la pointe du cœur; l'observation de Walter, mais surtout celle de Meckel, dont nous avons parlé plus haut, et un cas de double anévrysme, publié récemment par M. Reynaud (i) , établissent que l'anévrysme du cœur peut ne consister qu'en une simple dilatation partielle de cet organe, sans aucune rupture de sa membrane interne; enfin, si, dans l'observation qui va suivre, l'altération qui a précédé la rupture de l'oreillette gauche était une dilatation partielle et non une simple ulcération, comme il est assez probable , il en résulterait que le ventricule gauche du cœur n'est pas seul susceptible d'anévrysme , quoiqu'd y soit infiniment plus sujet qu'aucune autre cavité de cet organe. L'observation dont nous parlons fait partie d'un mémoire inséré par Penada dans une collection académique peu commune en France , et par conséquent peu connue, quoiqu'elle soit très-digne de l'être. Voici cette observation :

Etienne Bacalaro , natif de Padoue , d'une constitution demi-cachectique y maigre, très-coloré, était, suivant le témoignage de ses domestiques, grand mangeur et buveur. Il avait éprouvé, à diverses époques de sa vie , des fièvres intermittentes rebelles. Les devoirs de son état (il était surintendant des travaux pour la réparation des routes publiques ) l'obligeaient à des fatigues continuelles, à de longs voyages qu'il faisait à pied , pendant les plus fortes chaleurs , comme dans les froids les plus rigoureux , buvant souvent du vin avec excès. Depuis plusieurs mois, il se plaignait d'éprouver des palpitations de cœur, avec gêne

(i) Journ.hehd. de Méd. , N.<> 22. L'observation est accompagnée d'une bonne planche.

( »70 ) de la respiration, accompagnées d'un état de faiblesse qui le rendait impropre au pénible exercice de son état. Il ressentait en outre un poids incommode et constant , un tiraillement douloureux , une sorte de déchirement à la région dorsale , entre les deux omoplates. Suivant la coutume des buveurs, il prit de larges doses de vin et quelques tasses de bouillon , et se crut soulagé. Le 9 février 1799, vers dix heures du matin , ayant saule du Ht, comme il levait les mains pour rajuster sa chemise, il tombe à la renverse, et meurt au moment même. L'autopsie fut faite le lendemain , en présence de Penada. A l'ouverture du thorax , on vit le péricarde fortement distendu ; il était rempli de sang , au milieu duquel était plongé le cœur. Ce viscère, après qu'on l'eut nettoyé, ne présenta à sa partie antérieure aucune apparence de lésion ; mais quand on examina sa face postérieure , on vit , à l'endroit qui sépare les embouchures des quatre veines pulmonaires , une déchirure de l'oreillette gauche. La déchirure avait une forme circulaire îrrégulière, un peu déprimée sur les côtés. L'ouverture avait environ dix lignes de diamètre; les bords en étaient inégaux et frangés , le pourtour moins consistant que dans l'état naturel. Tout le reste du cœur était exempt d'r.ltération (1). Penada pense, et l'histoire ds la mabdis i-^. d son opinion fort probable , qu'avant la raptjre de l'oreillette, il existait en cet endroit une dilatation , ou varice , comme il la nomme. Il convient cependant que l'examen anatomîque ne suffisait pas pour affirmer que ce n'eût pas été une simple ulcération , et paraît conserver quelques doutes à cet égard. Nous ne serons pas , on l'imagine bien , plus

(i) Memorie di maiematica e dijlsica délia Societa iialiana délie Scienze , t. XI , p. 545.

( »7'") affirma tif que lui; mais de quelque espèce que soit le cas dont il s'agît, il n'en est pas moins fort curieux. L'auteur l'a fait représenter par une bonne planche.

VI. Ruptures du cœur, — L'analogie du sujet nous conduit à parler des ruptures du cœur. Quoiqu'on en ait dit , dans plusieurs mémoires imprimés il y a peu d'années , ces ruptures ne sont pas fort rares. Le nombre des observations authentiques qu'on en possède est considérable. Senac , Morgagni , Haller , Lieutaud , Vicq-d'Azyr en ont rapporté ( 1 ) , et , dans ces derniers temps , on en a recueilli d'assez nombreux exemples.

Quoiqu'on ait beaucoup fait pour l'histoire anatomique des ruptures du cœur, ceux qui ont jeté sur divers points de ce sujet le plus de lumière, ne l'ayant étudié que d'après les cas qui s'étaient présentés à leur observation , il s'est élevé , et il règne entre eux beaucoup de dissidences. L'un ne croit les ruptures possibles que quand les parois du cœur ont été amincies et presque perforées par une ulcération; d'autres veulent qu'elles aient subi ce ramollissement partiel et inéga' cuî s'établit dans tant d'organes par l'efTet de l'inflammattcc , ou d'autres ramollissemens spéciaux, gélatiniformec , apoplectiformes ; plusieurs refusent d'admettre les ru; turcG sans lésion antérieure de la texture du cœur; d'auirec ne croient pas à la possibilité des ruptures par cause externe; et la plupart ne reconnaissent avec conviction que celles dont ils ont eu quelque exemple. On se serait mieux entendu si l'on eût étudié la matière historiquement , en même temps qu'on l'éclairait par ses propres recherches. Cette méthode au-

(i) J. Salzman en a rapporte un assez grand nombre dans la dissertation suivante : De suhitaneâ morte a sanguine in pericardium effuso. Resp. Joh, Gœritz. Strasbourg, 1731 , et dans la collect. de Haller. T. II , p. 583.

rait épargné bien des faux calculs sur les chances diverses des différentes parties du cœur à se déchirer, calculs dont il suffit d'aggrandir les bases pour voir changer tou$ les résultats. Nous rangerons les observations qui doivent entrer dans la revue que nous allons faire dans l'ordre suivant : rupture sans altération antérieure du tissu du cœur, dont on peut distinguer deux espèces, selon que c'est une violence extérieure qui la détermine, ou qu'elle survient spontanément ; — rupture consécutive au ramollissement , soit apoplectiforme 9 soit gélatini forme; — rupture à la suite d'ulcérations.

Les ruptures par cause externe ont lieu , le plus souvent, dans les cavités droites du cœur. Nebel rapporte le cas d'un homme qui , étant tombé de dessus son cheval, S3 trouva engagé dans les renés et fût traîné par ce fougueux animal à une assez grande distance. On ne trouva , h l'extérieur de la poitrine , aucune contusion , les côtes n'étaient point fracturées. Le péricarde était rempli de sang. 11 y avait une rupture de la veine cave , près de son insertion au cœur, et une autre de l'oreillette droite (i). Christ. Vater trouva une rupture du ventricule droit , à la pointe et près de la cloison du cœur, chez une femme qui avait été violemment renversée par une voiture. Il y avait une fracture de la clavicule et de plusieurs côtes , mais sans inflexion de ces os en dedans , et le péricarde , distendu par du sang, était parfaitement intact (2). C. G. Ludwig a publié une observation analogue. Un jeune homme robuste , âgé de 21 ans, voulant retenir par la queue un cheval qui s'échappait , reçut un violent coup de pied dans la poitrine , et fut renversé à plusieurs pieds en arrière. Il se releva cependant , enfonça son chapeau

(i) Acad. nat. cur, Dec. III, an III. Obs. 82. (2) Acad, nat ciir. D. III, ann. IX, X. Obs. 164.

( 173 ) sur sa tête, fit plusieurs pas vers l'écurie et tomba mort. Les tégumens ne portaient aucune trace du coup qu'il avait reçu. Le sternum était fracturé transversalement à quatre pouces et demi au-dessus de l'appendice xyphoïde. Le fragment inférieur était déprimé. Il n'y avait, dans le médiastin , qu'une légère ecchymose , et nul épanchement de sang dans la poitrine. Le péricarde était rempli de sérosité jaunâtre et de sang coagulé, au point de refouler en haut les deux poumons. Le cœur était recouvert en totalité d'une couche de sang coagulé. On trouva , à la partie antérieure de l'oreillette droite , une rupture d'un demi pouce d'étendue. Il y avait en outre une rupture incomplète du pourtour de l'orifice auriculo-ventriculaire du même côté , et , enfin , une troisième fissure sur la cloison qui ferme le trou de Botal. Toutes ces lésions sont décrites avec soin et représentées par une bonne figure ( i ) . En 1769, le 1 4 novembre, M. Chaussier fut chargé de faire la visite juridique du cadavre du nommé Etienne Grappin , laboureur de Saulon. Ce jeune homme , fort et vigoureux , conduisait une voiture chargée de pierres ; ayant voulu s'asseoir sur un des chevaux , le pied lui glissa, il tomba , et la roue lui passa lentement sur la clavicule gauche , près du sternum , et continua son trajet obliquement sur le côté gauche de la poitrine : ce malheureux resta sur la place sans donner aucun signe de vie. Après avoir enlevé les tégumens et les muscles, M. Chaussier trouva l'articulation sternale de la clavicule relâchée, et, sur tout le côté gauche du thorax, une suite de fractures, doubles sur chaque côte , et dont la distance respective répondait à l'épaisseur de la roue , qui s'étendait obliquement

(i) Ad^ersaria medico-pracilca. Vol. I, p. i34. La même observation avait déjà ëte' publiée dans rexcellente dissertation deDieteric Mummssen , De Corde rupto, Leipzick, 1764, in-4^.

( '74) delà partie antérieure à la partie postérieure. Les tégumens ne présentaient aucun vestige de contusion; il n'y avait pas une goutte de sang infiltré dans le tissu cellulaire; la plè* vrc était entière, le pocmon sans altération; mais le péricarde était fort dister^du , plein de sang coagulé , l'oreillette gauche était déchirée à sa base , près le ventricule , et le déchirement était si considérable, que l'on pouvait facilement porter par cette ouverture deux doigts dans le ventricule gauche (i).

Il paraissait évident h. M. Chaussier que la rupture de l'oreillette gauche avait été déterminée par la pression exercée sur la crosse de l'aorte. Tandis que la roue cheminait lentement sur la poitrine , enfonçant sous son énorme poids la clavicule et les côtes, la crosse de l'aorte comprimée refusait le passage au sang; l'oreillette gauche devait en regorger; et les contractions du cœur augmentant par la résistance qu'il éprouvait , avaient déterminé la rupture dans l'endroit le plus faible de l'oreillette. C'est ainsi, ajoutait le savant physiologiste, qu'on voit la matrice se déchirer à son fond par la force de ses propres contractions , lorsqu'il existe à son col ou au bassin un obstacle assez puissant pour s'opposer à la sortie du fœtus. Chaussier fit , à la même époque, sur des animaux vîvans, des expériences dont les résultats donnent un haut degré de probabilité à l'explication qui précède du mécanisme de cette rupture.

Il vit les cavités du cœur se dilater , se rompre presque dans l'instant, toutes les fois qu'il arrêtait la circulation dans les grosses artères. Si , sur un animal vivant , on serre , par une ligature, ou, ce qui est encore plus simple et plus commode, avec une pince, le tronc de l'aorte, le

(2) Portai, sur des morts subites , etc. Mém. de l' Acad, des Se» de Paris, 1784, p. 68.

ventricule et l'oreillette gauches se déchirent; mais si on exerce cette pression sur l'artère pulmonaire , le ventricule , l'oreillette droite se distendent , se dilatent considérablement; les contractions du cœur redoublent , chaque fibre frémit et palpite , mais il ne s'opère point de rupture. Les résultats de ces expériences ne sont-ils pas propres à fournir des vues pour expliquer la rupture du cœur dans le cas suivant ?

Cette observation est encore de Chaussîer; elle est consignée dans le même mémoire que la précédente. En janvier 1771 , un homme enfermé à la maison de force de Dijon, périt subitement dans une violente dispute qu'il eut avec un de ses camarades : son cadavre servit aux démonstrations publiques d'anatomie. Les parois du ventricule gauche du cœur étaient amincies , étendues, et il y avait à sa pointe une rupture obîongue d'environ un pouce. On trouva , près la crosse de l'aorte , une tumeur de la grosseur du poing , d^une consistance presque cartilagineuse , qui enveloppait le tronc de l'artère , un peu au-dessous de la naissance des sous-clavières et carotides Cette tumeur avait tellement rétréci le diamètre de l'aorte , qu'à peine pouvait-on y passer l'extrémité du petit doigt.

Revenons aux ruptures produites par des violences extérieures. On trouve , dans le Recueil des actes de la Société de santé de Lyon (1), l'observation publiée par Fine, chirurgien en chef de l'hôpital général de Genève, d'une rupture du ventricule droit du cœur , produite par un coup de feu non pénétrant à la région xyphoïdienne. L'intégrité parfaite du péricarde ne permet pas de douter que la rupture n'ait été le résultat de la percussion médiate

(i) Recueil , etc. Lyon , 1798, p, 200,

( 176) qu'avait éprouvée le cœur , dont la substance autour de la déchirure n'était d^ailleurs nullement altérée. Le tome XIV du journal de Hufeland contieiat un fait fort analogue à celui-là; et M. Worbe fit connaître, en i8i4 (0 > un nouveau cas de rupture du ventricule gauche produite par une cause tout-à-fait pareille à celle dont nous avons vu un exemple dans la pre-nière observation de Chaussier. MM. Rostan, Blaud , L. Rocheux , dont nous indiquerons plus loin les écrits, n'ont observé aucun exemple de rupture du cœur par violence extérieure : M. Andral ne parle de leur existence qu'en termes dubitatifs; j'ai cru ces motifs suffisans pour me décidera rapporter ceux qui précèdent.

Les ruptures survenues sans avoir été précédées d'aucun symptôme de maladie du cœur, et dans lesquelles le tissu de l'organe n'a présenté aucune apparence d'une lésion antérieure , se placent ici naturellement. Nous n'en rapporterons qu'un exemple , nous bornant à indiquer les sources où l'on en peut trouver beaucoup d'autres»

Un savant, âgé de 46 ans, menant une vie sédentaire , d'une constitution robuste , et n'éprouvant d'autre indisposition que des digestions laborieuses qui lui causaient de temps à autre des symptômes hypochondriaques , fut pris tout k-coup , au mois de novembre 1773, vers midi , d'une douleur violente de l'épaule , du bras et de tout le côté gauche du corps. Cette douleur diminua peu-à-peu, et permit au malade de se mettre à table et de dîner. Vers la fin du repas, le retour de la douleur, qui reprit avec plus de violence , l'obligea à se mettre au lit. Le pouls était petit , faible et lent. Les mouvemens du bras n'augmentaient point la douleur. Guil. God. Ploucquet crut reconnaître à ces caractères une douleur purement spas-

(t) BulL de la <Soc^ de la Fae, de Méd. de Paris, t. IV , p. 146. J

( 177 ) tnodiqué. Il prescrivît des lavemens répétés ,*^des méclîcamens antispasmodiques , des laxatifs légers , le tout en- Vain. Le malade expira dans la nuit , environ quinze heures après l'invasion du mal. — Autopsie. L'extérieur du cadavre ne présentait rien de particulier. L'épiplooh , très-court , recouvrait à peine la moitié du paquet intestinal. Les intestins grêles présentaient par' places, et dans une grande étendue , les traces d'une inflammation légère. Le colon offrait par ci par là quelques rétrécissemens. A cela près, tout était sain dans l'abdomen. A l'ouverture de la poitrine, le péricarde se présenta fort distendu. Il s'en écoula , quand on l'ouvrit , plusieurs onces d'un sang noir et grumelé ; le ventricule gauche était déchiré. Les fibres qui avaient éprouvé la rupture , rapprochées les unes des autres, offraient l'aspect d'une plaie faite par une balle de mousquet. On pouvait facilement introduire l'extrémité de deux doigts, à travers la déchirure, jusques dans la cavité ventriculaire. Du reste, la substance du cœur , loin d*être ulcérée ou amincie , était au contraire très-forte. ( Cœterum cor ipsum. nequaquam adesum vel extenuatum^ sed robustissimùm erat. ) Les poumons étaient mous , de couleur cendrée , et ne présentaient nulle trace d'inflammation, de congestion ni d'engouement (i).

Quoiqu'on pût désirer quelques détails plus précis sur l'état de la substance du cœur , ce cas ne nous paraît pouvoir être rapporté qu'aux ruptures sans altération antérieure de cette substance. Tel était aussi le cas de la comtesse de Nevron (2) , dont M. Portai a donné l'histoire

(i) Guil. God. Ploucquet, Nov* AcU acad, naU curios, ^ t. VI, p. 111.

(p.) Cette dame e'prouvait, il est vrai, long-temps avant l'accident, de la difficulté' à respirer quand elle se livrait à quelque exercice

dans le mémoire lu à l'Académie des sciences , que ilous avons déjà cité; tel encore celui d'une autre malade, dont l'histoire , consignée dans le même mémoire , présente les particularités les plus curieuses. Si nous recherchions les faits qui offrent quelque singularité , nous pourrions rapporter ici ( car c'est à cette classe qu'ils appartiennent ) le cas de Bénédictine Henriette Philippe , comtesse palatine du Rhin , veuve de J. Frédéric de Brunswick , duc d'Hanovre, morte subitement, à l'âge de 78 ans, le 12 août 1750, à midi, sur sa chaise percée (1); celui de Georges II , roi d'Angleterre , mort , comme la duchesse de Brunsw^ick, d'une rupture du ventricule droit (2) , et en remphssant les mêmes fonctions; celui d'un homme d'une condition bien différente du précédent, d'un soldat, qui , après avoir passé la nuit au bal , mourut d'un accident tout pareil en exerçant le coït (5) ; d'un autre qui périt de même subitement, écrasé, en quelque sorte, sousXqs caresses de sa femme, qui avait un prodigieux embonpoint (4) ; d'un homme distingué et habitas formosioris et athleticiy qui mourut tout-à-coup à côté de sa femme, etc. (5). C'est encore au genre de rupture qui nous occupe qu'appartiennent les observations contenues dans le mémoire de M. Rostan (6) ; plusieurs de ces observa-

fatigant, mais elle était d'un e'norme embonpoint^ et le tissa du cœur , enveloppé d'une épaisse couche de graisse , n'offrait aucune trace d'un e'tat morbide quelconque, antérieur à la rupture.

(i) Mercure de France, août 1780 , p. 1897. L'instant d'avàiit sa mort cette princesse paraissait en bonne santé, et se félicitait de son état.

(2) Morgagni a cru que c'était du ventricule gauche; c'est une erreur. Voy. Transact. pliilos. Vol. 52.

(3) ya-ter. De Mort, subit, non vulgar, causs.f p. 13.

(4) ^^y* Mummssen , op. cit.

(5) Bohn , De Renonciat. vuln. Sect. I , p. 63.

(6) Mémoire sur les ruptures du cœur, nouv. journal de méd., cbi*"» et pharm. 1820. T. VU , p. 265.

( '79 ) tions prouvent d'une manière irrésistible, comme le dît Tauteur, la possibilité de la rupture du cœur sans allérotion du tissu. Des médecins ont prétendu que le ventricule droit était plus exposé à se rompre que le ventricule gauche; nous pensons, avec M. Rostan, qu'ils n'avaient adopté cette opinion que d'après des considérations purement spéculatives; l'expérience paraît démontrer que la rupture sans lésion antérieure est plus commune dans le ventricule aortique. Mais est-ce plus souvent la pointe que la base ou le corps même de ce ventricule où l'on voit arriver ce terrible accident? La proportion numérique des exemples que nous connaissons de ces diverses ruptures ne le prouve point , et le raisonnement ne l'établit pas d'une manière bien solide, car ce n'est point par l'effet d'une distension passive , comme semble l'insinuer M. Rostan , que s'opère la rupture.

Je ne quitterai point le travail du médecin de la Salpétrière , sans parler de l'opinion émise par cet excellent observateur ^ que la rupture du cœur peut n'être pas nécessairement et immédiatement mortelle. Cette opinion n'est point le résultat d'une simple conjecture; une ob~ servation rapportée par M. Rostan paraît lui donner une assez grande probabilité (i).

(t) ce. , . . Parvenu au tissa du cœur, on aperçut une rupture irre'gulière et longue d'un pouce et demi : il était aise de voir que cette ouverture était récente; mais au côté gauche de cette fissure, dans l'étendue de 5 ou 6 lignes dans tous les sens , la substance du cœur était détruite et remplacée par une concrétion fibrineuse, absolument semblable à celle qu'on rencontre dans les poches anévrysmales des gros vaisseaux, laquelle paraissait se confondre avec le tissu du eœur. D'ailleurs le ventricule était aminci dans cet endroit et épaissi partout ailleurs, w On peut rapprocher de ce fait le second de ceux^que nous avons cités ci-dessus comme ayant été observés par M. Portai. J'ai la certitude d'avoir lu ailleurs l'exemple d'une perforation du cœur, dans laquelle il y avait un bouchon fibrineux consistant , qui

II est temps de passer à des ruptures d'un autre ordre ; je veux parler de celles qui arrivent dans un cœur dont quelque lésion organique a déjà affaibli les parois.

Les dilatations avec amincissement , soit des oreillettes , soit des ventricules , portées au plus haut point que puisse permettre Textensibilité de leur tissu , sont trop souvent suivies de ruptures , les observatious publiées en sont trop nombreuses pour qu'il soit nécessaire de s'y arrêter.

La rupture des a?iéviysmes faux du cœur , ou pour mieux dire des anévrysmes vrais ^ c'est-à-dire, des dilatations partielles , doit être, comme on le pense bien , beaucoup plus rare encore que ces dilatations.

Les ruptures du cœur qui succèdent au ramollissement général ou partiel de cet organe , sont infiniment plus communes , et leur proportion à l'égard de toutes les autres est telle , que MM. Blaud, Rocheux , et beaucoup d'écrivains anciens , les ont regardées comme seules possibles. Les ruptures consécutives aux ulcérations du cœur sont peut-être presque aussi fréquentes. Les premières doivent être classées , comme nous l'avons déjà dit au commencement de cet article, en plusieurs espèces fort distinctes , car le ramollissement qui les précède est bien loin d'être identique dans tous les cas. La première espèce , décrite sous le nom de gangrène du cœur par les écrivains antérieurs à notre siècle , sous celui de ramollissement inflammatoire , par des auteurs plus modernes , et sous la dénomination d'apoplexie du cœur , par M. Cruveilhier , est la plus anciennement connue.

L'un des faits de ce genre les plus remarquables qu'on puisse citer, est celui qui fut communiqué à l'Académie

en obstruait la cavité, mais je n'ai pu le retrouver dans mes notes, et j'ai perdu le souvenir de l'endroit où je l'avais rencontre'.

royale des Sciences, par M. Portai, en 1770. La multiplicité des ruptures qui s'étaient opérées sans autre cause occasionnelle qu'un accès de colère , le rend infiniment curieux»

L'observation suivante n'est pas moins remarquable, soit par rapport à la cause immédiate de la mort, soit pour l'histoire de la maladie. Je la tire d'une dissertation qu'on ne connaît point , soutenue sous la présidence de Murrayen 1780. Un militaire fort distingué fut pris toutà-coup d'une douleur violente, aiguë, oppressive, occupant le milieu de la poitrine, et s'étendant jusqu'au bras; elle cessa subitement après que le malade eût bu un verre d'eau fraîche , reparut le même jour vers midi , mais pour ne durer qu'Hun instant. Aux approches de la nuit , retour de la douleur, mais beaucoup plus intense, intolérable. Des carminatifs procurèrent quelque soulagement. Les jours suivans , nouveaux accès également violons : les douleurs, fixées principalement dans le côté gauche de la poitrine , ne dérangeaient , malgré leur violence , ni la respiration ni le pouls» Les évacuans , les carminatifs , les antispasmodiques , semblaient procurer quelque amendement. Cependant , au troisième jour , augmentation de l'oppression , des angoisses; expectoration sanguinolente. L'accélération du pouls et l'oppression déterminèrent à pratiquer la phlébotomie. Le sang coulait avec force , et il en était sorti quatre ou cinq onces, quand tout-à-coup le malade, qui jusque-là n'avait éprouvé nulle faiblesse , pâlit , tombe en syncope , et , après quelques inspirations répétées , rend le dernier soupir. A l'ouverture du cadavre, le péricarde, distendu et de couleur bleuâtre , montra dès l'abord que le cœur avait été déchiré par la violence du mal. Le péricarde ouvert , on vit le cœur plongé dans un amas de sang et de sérosité d'environ deux livres. Le ventricule gauche

présentait une déchirure , de la longueur d*un pouce , entre le sommet du cœur et l'oreillette du même^côté. Les bords en étaient inégaux : la substance du cœur, amincie dans le même trajet , était d'une couleur obscure, comme si elle eût été auparavant frappée do gangrène. Du reste , nulle autre altération dans le cœur,[nî dans les poumons. Ni le cœur, ni les gros vaisseaux , ne présentèrent rien qui eût pu mettre obstacle au cours 'du sang(i).

L'altération de la substance du cœur, carnea cordis isubstantia multo tenuior quam solet , et obscuri coloris , veluti gangrœna corruptum locum prius occupasset , ne donne-t-elle pas à ce cas la plus grande analogie avec ceux que M. Cruveilhier désigne^sous le nom d'apoplex;ie de cœur, et dont il vient de publier un exemple extrêmement remarquable (2) ? La même réflexion s'applique au cas que nous rapportons en note (5). Nous n'irons pas plus loin sans faire remarquer que la cause déterminante de la mort, dans le cas précédent (la saignée) , mérite toute l'attention du médecin ; ce n'est point un événement fortuit ; et une observation publiée , il y a peu d'années , dans le

(i) Pet, Gustav. Tengmalm , JDiss. de rupturd cordis j présidé Adolphe Murray.—^ Upsal y 1786, in-4.^

(2) Aïiat. paihol.y fasc. IV.

(3) Mger 'vi^us conquestus est suh quovis hrewiori motu spirationis dijjîcultatem , paullo ante Tïiortem 'ventriculum inflatum , lûnc pectus angustatum et suffocationis sensum , œdema pedum et asciten. Sectio ostèndit in abdomine nullum liquorenty'viscera intégra, prœter lieneni tumiduni et friahilem , vasa turgida , in pectore verb magnani pinguedinis moîem , duplicaturam mediastini infarcientem et ad pericardium usque extentam , pericardium ipsum cruore plénum , cor omne tenui adipe veluti inunctum et in apice ventriculi anterioris Jîssum, prœterea distentum , Caecum , tenue , prœsertïm in apice , atque adeo friabile ut pultis instar digitis comminui posset. Cœterœ partes erant

integrœ. ( Comment. Lips.)

( i83 ) Journal universel des Sciences 'médicales > tome XXXV , par M. Carrier, et dans laquelle on voit aussi une rupture du cœur causée par la même opération, suffit bien, avec celle-là , pour éveiller la prudence du praticien.

Corvisart rapporte un cas de rupture du cœur de Tesp(>ce de celles dont il est ici question. On en trouve encore plusieurs autres , dans une thèse intéressante soutenue à la Faculté de Paris, qui porte pour titre : Des ruptures du cœur^ et principalement de celles produites par le ramollissement de son tissu , par Louis Rocheux.

La deuxième espèce de ramollissement , capable de causer la rupture du cœur, le ramollissement gélatiniforme, n'a guèresétéétudiéeiciqueparM. Blaud (i). Ce médecin a vu quatre fois la maladie qui nous occupe , et toujours chez des vieillards. L'autopsie lui a montré une dégénérescence remarquable dans la texture de Forgane central de la circulation. Les fibres de cet organe étaient ramollies , comme infiltrées d'une sérosité gélatineuse , facilement déchirables, friables même sous la pression des doigts. Cette dégénérescence gélatiniforme du cœur, affaiblissement organique sénile , n'est point , suivant M. Blaud , à proprement parler , une véritable affection morbide. Elle dépend immédiatement et inévitablement de la nature des fonctions du cœur , et il est peu de vieillards qui ne la présentent à un degré plus ou moins remarquable. En supposant que cette théorie de la cause prochaine de la maladie paraisse suffisamment claire , il resterait à en chercher une autre pour expliquer les cas où elle n'est point applicable , ceux , par exemple, de rupture du cœur chez des jeunes sujets, dont la possibilité est incontestable.

(O Mémoire sur le Déchirement sénile du Cœur. Biblioth. mëd. 1820, T, LXVIII , p. 364,

La science poi^sède beaucoup d'observations de ruptures ou perforations du cœur à la suite d'ulcérations, INous enrayions rassemblé un bon nombre; mais pour ne pas donner une étendue démesurée à cet article , qui est déjà long , nous nous bornerons à indiquer les faits publiés par Laub (i) , Langlade (2) , Carcassonne (3) , Conradi (4) , MM. ' Marjolin (5) , H. Cloquet (6) , Scoutetten (7) et Andral (8) , et nous rapporterons le suivant qui est peu connu.

Le 17 juillet 1806, une femme de 64 ans, convalescente d'une fièvre continue qui avait cédé sans difficulté au traitement antiphlogistique, fut prise tout-à-coup, vers midi , d'une douleur excessivement violente , pongitive , presque intolérable, au milieu de la région sternale. Convulsions redoublées, sueurs froides, dyspnée, perte de la parole, impossibilité de la déglutition , somnolence. Brera, appelé pour lui porter des secours, la trouva les yeux fermés , le corps baigné d'une sueur froide , les extrémités glacées, quoique la température fût fort élevée et que le thermomètre marquât 26 degrés. Pouls irrégulier, fréquent et mou. Appelée à haute voix, la malade ouvrait les yeux, qui étaient mourans, troubles et immobiles. Elle faisait entendre qu'elle comprenait tout ce qu'on lui disait , et portait tantôt la main droite , tantôt la gauche.

(i) Act. acad. nat, curios, , vol. ;II , 1780, p. 47.

(2) Journ, de Méd. et chir. ^ août l'jgi,

(3) Mém. de la Soc. roy, de Méd, pour 1778.

(4) AnaU pathol. On trouve dans cet ouvrage, tom. III, p. 217 de la trad. italienne , un exemple de destruction presque complète de la plus grande partie du cœur.

(5) Bull, de la Soc, de lafac. de Méd. ^ i8o5 , p. 327.

(6) Bull, de la Facj etc. , 1812.

(7) Journ, unw. des Se. méd.

(8) A nat. pathol.

( >85 ) sur la partie moyenne du slernu:n /comni'j pour indiquer que son mal était là. Bientôt elle retombait en somnolence, et, au milieu môme de cet état soporeux , elle ouvrait de temps en temps les yeux, s'agitait, poussait des soupirs pressés et interrompus , quelques gémissemens plaintifs, se pressait fortement le sternum, et retombait presque inanimée sur son lit. Brera reconnut à ces symptômes une maladie mortelle du cœur, sans en préciser la nature. Outre les phénomènes qui viennent d'être exposés, il y en avait d'autres sur lesquels s'appuyait ce diagnostic. En appliquant la main sur la partie moyenne et latérale de la poitrine , de la troisième à la cinquième côte , on sentait les palpitations profondes et obscures , faibles et îrrégulières du cœur, qui semblait se mouvoir comme s'il eût été enveloppé de toutes parts et comprimé par un corps élastique. A ces pulsations répondaient les battemens des radiales et des carotides. Brera se rappelait avoir été consulté par cette femme six ans auparavant pour quelques symptômes qui semblaient annoncer une maladie du cœur autre qu^un anévrysme; il apprît d'ailleurs qu'elle éprouvait souvent, depuis longtemps, des palpitations irrégulières, des convulsions syncopales , un peu d'engourdissement dans le bras gauche, et des variations fréquentes dans le pouls. Le traitement qu'on put employer fut de nul ejQTet. Pendant le reste de la journée , point de changement. Vers le milieu de la nuit , pouls de plus en plus irrégulier, à peine sensible , perte complète du mouvement du bras gauche , convulsions générales , sueurs froides et abondantes, afFaiblîssesement des mouvemens du cœur, respiration courte , anxieuse; enfin, mort le 18 juillet, à une heure du matin. Autopsie, — Le cerveau , examiné dans tous ses points , était parfaitement sain ; les veines qui rampent à sa surface étaient vides de sang. La poitrine et Tabdomen , ou-

verts en même temps , présentèrent des particularités extrêmement remarquables. Le foie , d'un volume double de celui qui lui est naturel, occupait au moins la moitié de la région supérieure de l'abdomen, et était caché aux deux tiers sous la région sternale. Son lobe gauche , le plus volumineux , et dont le tissu résistait au scalpel autant que le cuir le plus dur, non-seulement refoulait le diaphragme en haut, mais avait aminci et désorganisé ce muscle qui semblait plutôt lui former une enveloppe qu'une cloison entre les cavités thorachique et abdominale. Le péricarde , recouvert à moitié , comprimé par cette masse et déformé , avait remonté , en se dilatant , jusqu'à, la première côte. Les poumons étaient d'une flaccidité remarquable , refoulés à la partie supérieure de la poitrine, et comprimés, mais d'ailleurs parfaitement sains. Le péricarde ayant été ouvert dans sa longueur, on en retira plus de trente onces de sang, en partie séreux, en partie coagulé , et mêlé par-ci par-là de stries de pus d'un jaune verdâtre. La capacité du péricarde égalait trois fois le volume du cœur. Ce dernier organe était àpeu-près dans sa position naturelle, si ce n'est que sa pointe était un peu dejetée à droite. Dans cette situation , cette partie adhérait au diaphragme et au lobe gauche du foie. Le cœur ayant été enlevé, on ne trouva que trèspeu de sang dans les veines caves et dans l'oreillette droite. Le ventricule droit et ses vaisseaux étaient dans le meilleur état. Mais le ventricule gauche présentait à sa face antérieure , à un pouce et demi au-dessus de sa pointe , près de la cloison qui le sépare du droit , une déchirure nette , béante , verticale , d'un doigt et demi de long , et de trois ou quatre lignes de large à son milieu. En dedans , la rupture offrait des dentelures ramollies , noires et suppurées. La face interne du ventricule présentait tout autour de cette rupture , dans un rayon d'un

( i87 ) doigt et demi, une ulcération qui avait détruit les colonnes charnues et les trousseaux musculaires qui composent l'intérieur de ses parois. L'oreillette gauche , les valvules mitrale et semi-lunaire de l'aorte , la cloison inter-ventriculaire , les veines pulmonaires et l'aorte , ne présentaient rien d'anormal. Valerian. Aloys. Brera , de extraor dinar iâ cor dis ruptione.Observatio cum epicrisi. Srltoge opuscuL sélect* vol. X , p. 202.

VII. Dégénérations diverses du cœur. — Contre Topînîon d'Aristote et de Pline , qui pensaient que la moindre lésion du cœur devait nécessairement arrêter le jeu de l'organisme, l'observation a fait voir que l'existence est compatible avec des altérations prodigieuses de l'organe central qui nous fait vivre. La plupart des dégénérations que le cœur peut subir furent découvertes par î'anatomie pathologique long-temps avant l'époque dont nous faisons l'histoire. Les remarques les plus importantes dont elles ont été l'objet sont parfaitement résumées dans Vanatomie pathologique de M. Andral ; nous nous étendrons peu sur cet article, dont nous ne toucherons que quelques points.

La dégénération ossîforme du cœur n'est pas une lésion rare; mais elle doit être distinguée en plusieurs espèces qui sont loin d'être toutes également communes. M. Andral (1) en reconnaît trois, dont l'une a pour siège le tissu cellulaire qui unit entre eux les divers élémens anatomiques du cœur, la seconde envahit le tissu fibreux, et la troisième, la plus rare de toutes, transforme en^substance calcaire les fibres musculaires elles-mêmes. Cette division , qui semble avoir été entrevue par God. Sam.

(i) Anat. pathol. T. II , p. 820.

( '88 ) Reinhold (i) et Germ. Ad. C.iiiwel (2) , est parfaîtemeiît naturelle. Nous pourrions facilement citer une multitude de cas de la première espèce (3); c'est à celle-là que se rapportent la plupart des observations recueillies dans les Traités d'anatomie pathologique ou de médecine-pratique. Les ossifications du tissu fibreux se rencontrent dans les valvules et autour des orifices du cœur; mais les ossifications de cette espèce ne sont pas les seules qui puissent se former dans ces parties. Le nombre des observations qu'on en possède est encore extrêmement considérable ; il suffit pour s'en convaincre de voir celles qui se trouvent indiquées dans Senac , Haller, Morgagni , Lieutaud, Vicq-d'Azyr et VoigteL On peut citer comme un phénomène fort rare dans une ossification anormale , la carie qu'a observée M. Lullier , dans les valvules mitrales complètement ossifiées (4).

Un autre genre d'altération qu'il ne faut pas confondre avec le précédent , c'est la dégénération stalactiforme , ou pétrification du cœur. On l'a observée dans les valvules, et Malacarne en a fait l'objet d'un mémoire partiticulier (5); on l'a même vue, quoique beaucoup plus rarement , dans les parois et la substance même du cœur. Nous citerons de cette espèce de dégénération , le cas le plus remarquable qu'on en connaisse ; on le doit à

i) Obser^. de arteriâ coronarid cordis instar ossis induratd.Yitemh , 1740, in-4.

(2) De cordis et vasorum osteogenesi in quadragenario ohservatâ. Halœ ad Salem , 1765 , in-4.

(3) Voyez plusieurs observations de ce genre extrêmement remarquables dans le Traité d'anat, pathol, de Vicq-d'Azjr. Encyclop, inéthod. Dict, de niéd. T. II , p. 807.

(4) Bihlioth, méd., t. XVI, p. i63.

(5) Discorso sulla litiasi délie vahule delV cuore. Turin , 1787. V. Giornale per seruire alla storia ragionata délia medicina di quçsto secolo. T. VI, p» i54, et Comment, Lips. , t. XXXV.

( »89 ) M. Renauldîn , qui l'a publié clans le premier cahier du Journal de Corvisart, Leroux et Boyer, pour l'année 1 806 > où l'on peut voir les détails de la maladie (1). La substance du ventricule gauche était convertie en une véritable pétrification, qui avait une apparence sablonneuse en certains endroits , et ressemblait dans d'autres à une crystallisation saline. Les grains de cette espèce de sable > très-rapprochés les uns des autres , devenaient plus gros à mesure qu'il s'éloignaient de la superficie du ventricule, ensorte qu'ils se continuaient intérieurement avec les colonnes charnues. Ces dernières, aussi pétrifiées, sans avoir changé de forme, avait acquis un volume considérable ; plusieurs égalaient la grosseur de l'extrémité du petit doigt, et avaient l'air de véritables stalactites placées dans différentes directions. L'épaisseur totale du même ventricule était très-augraentée.

Dans les Annales générales de Médecine d^ Altenbourg (octobre 1811), le prosecteur Weber, de Salzbourg, rapporte avoir trouvé , chez un homme de 79 ans , le cœur en grande partie pétrifié. En palpant cet organe, qui était adhérent au péricarde , il lui sembla au premier abord sentir deux écailles d'huître , dont l'une située sur l'oreillette et le ventricule droits, l'autre sur le ventricule gauche , et s'étendant au-delà de sa base. La substance de l'oreillette droite était entièrement pétrifiée ; celle de l'oreillette gauche ne l'était qu'en partie. Le ventricule droit était converti presque en totahté en une masse pierreuse; l'extrémité la plus inférieure du cœur n'offrait aucune pétrification. On ne put recueillir, sur les phénomènes qu'avait présentés pendant sa vie le sujet de cette observation , que des renseignemens insuffisans (2).

(i j Mém. sur le diagnostic de quelques maladies du cœur. Journal cite, T. XI , p. 254.

(2) Bihlioth, méd. T. XL , p. 25o. , \

(~»9« ) Enfin , c'est encore à un autre genre d'altération qu'il faut rapporter l'exemple de la désorganisation du cœur la plus étonnante sans doute qui ait jamais été observée, et dont le docteur Fleisch a donné l'histoire dans les cahiers de mai et juillet 1811 , des Annales générales de médecine d'Altembourg (t). Un homme de 62 ans , mort après cinq ou six mois d'une maladie dont les symptômes ne donnèrent que dans les derniers temps quelque soupçon d'une affection organique du cœur, présenta à l'autopsie les choses suivantes : maigreur extrême de tout le corps, lequel, depuis le cou jusqu'aux genoux, paraît avoir été injecté; les veines sous-cutanées sont les unes bleues, les autres rouges. Bras droit œdématié. A l'ouverture du thorax , on remarque qu^il renferme quatre livres au moins d'un liquide incolore. Au milieu de la poitrine , un peu vers le côté droit , on aperçoit une masse blanche comme de la neige , épaisse , très-ferme , presque cartilagineuse , oblongue et ronde , ayant contracté des adhérences avec la plèvre et le sternum , recouverte du côté gauche par le poumon. On ne trouvait point le poumon droit; on ne l'aperçut, comprimé, trèsrétréci , et adhérent en quelques endroits à la plèvre , qu'après avoir soulevé avec peine la masse du côté droit. Cette masse, extraite de la cavité thorachique, pèse au moins six livres; elle a sept à huit pouces de diamètre, et est très-difficile à inciser. Plusieurs de ses portions sont fort dures , et semblent approcher de l'état osseux. Cette masse blanche est le cœur; on reconnaît ses cavités, ses valvules, les orifices des gros vaisseaux; le tout est d'un blanc de neige et sans aucune trace de sang : seulement les valvules mitrales ont un aspect rougeâtrc vers

(() On en trouve la traduction dans la Bihlioihcque médicale de 1812 , t. XXXYIÏ , pag. 119 et 25i.

( '9' ) l'orifice ventrîculo-aortique. Aucune dilatation des cavités du cœur et des gros vaisseaux; aucun polype. Point d'apparence de péricarde. La plus forte adhérence qu'eut contractée celte masse était avec la trachée-artère; elle en suivait le cours de bas en haut, pour aller se terminer derrière la clavicule droite. La tumeur qu'elle formait en cet endroit ressemblait à une grappe de raisin , et se perdait en plusieurs petits corps blanchâtres , qui devenaient de plus en plus rares et petits avant que de disparaître. La substance de la masse graisseuse et cartilagineuse formant le cœur fut examinée avec soin; on y trouva, comme dans la tumeur située derrière la clavicule, des portions disposées en grappes plus ou moins grandes et plus ou moins dures. Le dedans de ces grappes était beaucoup plus dur que le dehors ; mais la couleur était la même, aucune d'elles ne contenait de cavité. C'est en vain qu^on fit les recherches les plus minutieuses pour découvrir les traces du péricarde : on disséqua la masse dans tous les sens; mais on n'aperçut aucun vestige de la substance musculaire du cœur, si ce n'est aux valvules mitrales , ainsi qu'il a déjà été dit , encore commençaient-elles à contenir quelques points blancs semblables à la substance de la tumeur.

Maladies des vuisseauoc^*

L Artères. — Il y a peu d'années encore, on n'aurait pas trouvé un seul traité général de médecine ( genre d'ouvrages qui , à la vérité, n'ont jamais représenté d'une manière exacte l'état de la science ) où il fut question des maladies propres aux vaisseaux. Ces organes , qui jouaient pourtant dans plusieurs théories , et notamment dans celle des iatro-mathématiciens , un rôle si important, étaient com^plètement oubliés dès qu'on descendait du monde

( 19^ ) chimérique des hypothèses à l'étude des réalités, L*anatomie pathologique a bien changé les idées à cet égard. A peine possède-t-on les élémens d'une histoire encore incomplète des maladies des vaisseaux, et déjà les conséquences qu'on a tirées des observations de Hunter , Frank, Meckel , Ribes , Dance;. etc., sont immenses; déjà l'un des principaux soutiens de l'école anatomique proclame que l'inflammation des vaisseaux domine toute la pathologie. Dans une science condamnée , par la nature même de l'objet dont elle s'occupe , à rester éternellement S une distance énorme de la perfection , c'est le sort de toute découvert^ nouvelle d'exciter dans tous les esprits vivement animés de l'amour de la vérité , et qui en poursuivent ardemment la recherche , l'espoir qu'ils touchent enfin au moment de la saisir. L'histoire , qui nous montre tant d'exemples de cette espèce d'illusion si naturelle et , sous quelques rapports , si utile aux progrès de la science , nous avertit qu'un jour l'enthousiasme s'affaiblira , et que l'avenir marquera son rang à une parcelle de la vérité , qui n'est pas la vérité toute entière; mais il est permis de croire que ce rang sera distingué , et que la connaissance des lésions des vaisseaux conservera toujours une haute importance. Cette importance , et la nouveauté du sujet y nous engagent à sortir un instant des limites dans lesquelles nous nous sommes ordinairement renfermé , et à chercher, dans les écrivains antérieurs à notre siècle , les premières traces des connaissances dont il peut, à bon droit, se faire honneur. Ces recherches peuvent avoir d'autres avantages que ceux qu'on s'accorde généralement à reconnaître à l'histoire; car il s'en faut bien qu'on ait tiré ,' de tous les faits consignés dans les annales de la science , tout ce qu'elle est en droit d'en attendre.

Arétée est le premier médecin grec dans les écrits duquel on trouve quelque chose sur l'inllammation des vais-

( '95 ) seaux. Si l'on éprouvait, pour les chefs-d'œuvres de l'aaliquité, le même enthousiasme que Testa, on ne ferait nulle difficulté d'admettre qu'Arétée ait eu une connaissance parfaite de ces maladies; il est peut-être plus exact de dire qu'il n'a connu que quelques-uns des signes de Taortite et de l'inflammation de la veine cave , tels que la douleur et la chaleur dans la direction du vaisseau malade , la gêne de la respiration, la fréquence et la petitesse du pouls, le refroidissement des extrémités , la tendance aux lypothimies (i); et l'on peutdouter, avec Morgagni , s'il a jamais constaté par l'ouverture des cadavres l'existence de la maladie dont il décrit les phénomènes , et contre laquelle il prescrit un traitement fort bien entendu.

Je trouve dans Galien un passage qu'on n'a point remarqué, et qui, quoiqu'il ne renferme pas de notion bien précise sur Finflammation des vaisseaux, porterait à penser que Fauteur avait pénétré assez avant dans la connaissance de ce sujet. Interrogé par Antipater, qui exerçait Tart de guérir à Rome avec distinction , sur ce qui pouvait occasionner chez lui une étonnante irrégularité du pouls , survenue à la suite d'une fièvre éphémère , Galien répondit que ce pouvait être quelque rétrécissement des gros vaisseaux , produit, comme il arrive assez souvent, par leur inflammation (2).

Après Arétée et Galien , il faut franchir un espace de quinze siècles pour retrouver quelques traces de connaissances comparables aux leurs. A l'ouverture du cadavre d'un homme qui avait eu autrefois un anévrysme de l'artère axillaire , guéri spontanément, Panaroli (5) trouva

(i) De caus. et sig/i. aciit. , lib. Il, cap. 8 , p. Sy. — De curât, morb. acut. , lib. H , cap. 7 , p. 204 , éd. Haller. {'2) De loc, affect. , lib. IV, cap. XI. (3) latrologism. pentecoste W y ohs. XI.

( >94 ) toute cette artère et une partie de la brachiale oblitérées par une substance qu'il décrit dans les termes suivans : intra cavitatem arterlœ caro quœdatn alba ^ solida , dura et cartîlaginosa tam jinniter adkœrebat ^ ut secerni nuUo modo posset , imo ferro mirijîcè reslstebat.

Lancisi ayant lait sur un animal vivant la ligature de l'artère ischiatique, trouva , quinze ou vingt jours après , le vaisseau au-dessous de la ligature, rempli par une substance polypifornie înlimement adhérente à ses parois (i).

Ces faits se rapportent certainement à l'inflammation des artères , mais les auteurs qui les ont publiés n'ont point aperçu , ou du moins n'ont pas signalé ce rapport. La remarque que n'a pas faite le médecin romain n'échappa point à un anatomiste anglais fort distingué qui vivait à la même époque. Dans un mémoire, assez remarquable pour le temps où il parut , sur les tuniques des artères, leurs maladies et la formation des anévryçmes, Monro (2) indique plusieurs altérations qu'il a eu souvent occasion d'observer dans la tunique interne de ces vaisseaux. « J'ai vu, dit-il, plus d'une fois la cavité d'une grande artère presque entièrement bouchée par un engorgement stéatomateux de cette tunique , et souvent j'ai rencontré du pus amassé dans son tissu cellulaire. » Monro regarde les ossifications et les concrétions pierreuses des artères comme le résultat de l'inflammation de la membrane interne , et établit que presque tous les anévrysmes reconnaissent pour cause préalable et nécessaire l'altération et la destruction de cette membrane (5).

Une altération de la membrcaie interne de l'aorte, sur laquelle on n'avait encore rien publié, et que Monro avait

(i) De anev^rysm. propos. XXXYIII.

(2) Essais et obs. de med. de la Soc. d'JEdintbourg , tom. II, p. 35o.

(3) Indiquons ici quelques conjectures de Monro, à Fe'gard des

( >96 ) à peine indiquée en passant , rinflammation ulcéreuse , fut décrite avec soin parMeckel dans une observation que nous allons rapporter, en supprimant les explications mécanico-pathogéniques dont elle est entremêlée.

Je disséquai, dit Meckel, pendant l'hiver de 1765, le cadavre d'un vieillard sexagénaire, robuste et replet. Ayant ouvert le péricarde , pour démontrer la situation et la structure du cœur , je trouvai celui-ci garni de beaucoup de graisse , parfaitement libre dans le péricarde , et vigoureux. L'intérieur des ventricules et leurs orifices , tant veineux qu'artériels, ainsi que toutes les valvules, n'offraient rien que de très-naturel. La membrane intérieure qui revêt toutes ces parties était exactement lisse et polie , comaie elle doit l'être ; mais ayant ouvert l'aorte , je la trouvai à un pouce de distance de ses valvules semilunaires , et dans le reste de son cours , jusqu'aux artères iliaques , toute ulcérée , extrêmement inégale et déchirée. Les cavités formées par l'exulcération dans les parois du tube artériel, étaient remplies partout de pus blanc, et dans les intervalles qu'elles laissaient entre elles, il y avait des parties décollées de la tunique interne qui flottaient librement dans le canal. Ces lambeaux , et les parties de la tunique interne qui adhéraient encore, étaient épaissis , tuberculeux , mais il n'y avait nulle part d'ossification. En enlevant le pus, on voyait de petits flocons cellnleux, et les fibres musculaires de l'aorte à nu , mais sans lésion. Dans les endroits où la membrane interne existait encore, le pus placé au-dessous d'elle la soulevait par

maladies de la tunique interne des artères. « Ces maladies, se demande-t-il , ne doivent-elles pas être , dans beaucoup de cas , la cause des grandes inëgalite's et irregularite's qu'on observe dans le pouls ? Cette espèce de consomption , appele'e par les me'decins tahes purulenta, n'aurait-elle pas son siège dans cette tunique, sans qu'il se trouvât des viscères attaques ? w Op. cit. , p. 34o.

( »96 ) plaques en forme de pustules. Les renseîgnemens pris sur la maladie du sujet furent sans résultat. Il était du nombre de ces misérables dont la mort ejQTace toute mémoire» Il avait vécu tout seul dans une extrême pauvreté, et avait cessé de vivre sans qu'on s'en aperçût. Tout ce qu'on put apprendre , c'est qu'il s'était souvent plaint d'une forte douleur au dos et au thorax (i).

Nul auteur n'a fourni plus de laits sur cette matière que le célèbre Morgagni. Il a vu des cas d'inflammation de l'aorte à tous les degrés. Les suivans présentent des particularités qui n'avaient pas encore été notées.

Un homme , sujet par intervalles à une toux sèche et à mie difficulté de respirer, surtout après le repas , mourut presque subitement après avoir présenté ces mêmes symptômes. L'aorte, plus large qu'elle n'est dans l'état naturel, depuis son origine jusqu'à sa courbure, offrait, à l'intérieur , des taches blanches , une surface inégale , et une coloration rouge brune. Les taches blanches n'existaient que dans la partie dilatée de l'artère , les autres altérations s'étendaient , mais à un moindre degré , dans tout le trajet du vaisseau (2).

Un vieillard octogénaire mourut dans l'hôpital de Bologne, où il était pour des indispositions variées, mais peu graves en apparence. Le symptôme le plus remarquable qu'il offrit fut la fréquence , la vitesse et la plénitude du pouls. L'aorte, vue à l'extérieur, présentait une injection remarquable de ses propres vaisseaux; sa surface intérieure offrait, entre les plaques stéalomateuses ou osseuses qui y existaient en grand nombre, des ulcérations et des lambeaux flot tans , rouges et comme gangreneux , de la tunique interne (3).

(1) BJém. de V Acad, des Se. de Berlin , pour lyôô, t. XII.

(2) De sed. et caus. morb. , cp. XXVI , art. 35.

(3) Fpist, \U,arf. 9.

Un homiTie de 5o ans, d'une forte constitution , après s'être échauffé par le vin et le feu , s'exposa à un froid très-vif. Il fut pris aussitôt d'une fièvre extrêmement violente et d'une angine qui le suffoqua le troisième jour , malgré l'emploi d'un traitement fort actif. Il y avait eu beaucoup d'agitation pendant tout le temps que dura la maladie. Dans l'aorte , depuis son origine jusqu'au niveau de la cœliaque, existaient des taches blanches, autour desquelles la surface du vaisseau était d'un rouge jaunâtre; cette surface avait perdu son poli et son éclat, et l'on y voyait un certain nombre de petites excroissances de grosseur variable, et dont la consistance égalait celle des parois de l'aorte (i).

Beaucoup de personnes considèrent comme une doctrine toute nouvelle celle que fait dépendre les ossifications accidentelles , et en particulier celle des artères , d'un travail inflammatoire; cette nouveauté ^ qui pourrait bien être vieille de plusieurs siècles , sans en valoir moins pour cela , fait précisément le fonds d'une dissertation intéressante de Crell sur la maladie qui nous occupe (2). Suivant cet auteur, les lames ossiformes qu'on trouve dans les artères ne sont point de véritables os, mais des concrétions tophacées résultant d*une transformation du pus formé par l'inflammation de ces vaisseaux.

Une observation de Haller, exposée avec le plus grand soin, et dont il eut plusieurs fois occasion de vérifier le résultat , confirmait admirablement la doctrine de Crell, puisqu'elle offrait à- la- fois à tous les degrés l'altération dont avait parlé cet auteur. « Après avoir si souvent trouvé, dit-il^ des lames osseuses dans les artères, il m'arriva enfin de voir,. dans l'aorte d'un homme, des plaques

(i) Epist. XLIV, art. 3.

(•2) Ohs. de arleriâ cordis coronarLd , instar assis induratd.

jaunâtres faisant dans la cavité du vaisseau une saillie convexe. Je les ouvris , car la naembrane interne conservait son intégrité , et je trouvai une humeur jaune épanchée dans la couche celluleuse qui sépare celle membrane des fibres musculaires de l'artère. Cette humeur était peu consistante , pultacée , assez semblable h celle qui constitue Tathérome. Sur le même sujet se voyaient d'autres plaques jaunes toutes pareilles , calleuses, sèches, coriaces, d'autres cartilagineuses, d'autres enfin osseuses, et résonnant quand on les frappait avec le scalpel. Je voyais donc en quelque sorte tout le développement naturel de ces productions, d'abord molles et pultacées, puis passant par divers degrés de consistance pour arriver à l'état auquel on donne le nom d'ossification , quoiqu'on n'y observe ni fibres parallèles , ni porosités , et quoique leur dureté surpasse de beaucoup celle des os. Le grand nombre de cadavres que j'ai eu à examiner m^a fourni maintes fois l'occasion d'observer la même chose que dans le cas précédent , et me fiât regarder comme solidement établi le corollaire que j'en ai déduit (i). »

L'inflammation chronique et ses suites ne sont point les seules que Haller ait eu occasion d'observer. L'illustre physiologiste décrit avec non moins de précision les traces d'une inflammation aiguë de la carotide gauche et de la veine jugulaire interne, quoiqu'il ne se rende pas compte de la nature de la maladie , et qu'il se trompe sur la production des lésions qu'elle avait causées. Il y avait un anévrysme. Ce vaisseau était doublé à l'intérieur d'une fausse membrane blanche , pulpeuse , sous laquelle existaient de petites collections de pus. La carotide et la jugulaire étaient complètement obstruées par une substance

(i) Haller, Opusc. pathol. , obs. XLIX (2) Opusc. pathol. , obs. XIX.

( ^99 ) de même nature. Le sujet de l'observation était une femme morte subitement.

Jusqu'à J. P. Frank, qui marquera pour nous le commencement d'une période nouvelle, dans l'histoire des recherches sur les maladies des vaisseaux, nous pourrions citer Jo. Frid. Schreiber, qui publia l'observation d'un homme mort d'apoplexie après avoir long-temps souffert de la gêne dans la respiration, et dont l'aorte, indurée, présenta à l'intérieur des végétations gélatiniformes , et de petites tumeurs stéatomateuses entre les tuniques interne et moyenne (i) ; Weitbrecht, qui vit dans un cas la membrane interne de l'aorte corrosam et tanquam à murlbus exesam (2) , suivant ses expressions : Sandifort , qui eut occasion de recueillir plusieurs faits , dont un fort analogue au précédent [interna tunica tota consumpta erat atque exesa sic ut in Mis locis de liac 7nembranâ niliil 07nniind superesset (3) , et un bon nombre d'autres observateurs dont on ignorait probablement les recherches quand on a dit que l'inflammalion des artères était une maladie fort rare , et qu'elle n'avait été vue que dans ces derniers temps.

Si l'on cherche à résumer toutes les observations faites jusqu'alors sur l'inflammation des artères, particulièrement de la tunique intérieure de ces vaisseaux, on voit qu'on avait constaté pour caractères anatomiques de cette affection, à tous les degrés, la rougeur avec inégalité, perte du poli de la surlace interne du vaisseau (Morgagni) , la facilité avec laquelle la tunique intérieure se sépare de la moyenne (Morgagni, Meckel) , l'épaississement de la première de ces tuniques, l'exsudation h sa surllice d'une

(i) Wou. comment. Acad. Imp, Petrop, , tom. lïl , p. 3q5,

(a) Comm. Ac, Peirop. , t. IV, p. 263.

(3; Oh. anal, pathol. , lib. l, cap. Il, p. 53.

lymphe plastique qui peut oblitérer complètement le vaisseau et faire corps avec 5uî , le dépôt , au-dessous de la tu-^ nique interne , de petites collections purulentes^ l'ulcération et la perforation de son tissu , sa dégénération en une substance stéatomateuse , terreuse, osseuse. Pour symptômes de ces lésions dans l'aorte , on avait nolé des pulsations anomales et douloureuses , de la chaleur , de la douleur dans la direction du vaisseau malade, ou vers les omoplates et au dos, une toux sèche et incommode, la gêne de la respiration , la fréquence et les variations du pouls, et souvent la terminaison par une mort subite.

Si toutes ces notions eussent été recueillies par un seul homme , et présentées avec cet ensemble qu'elles offrent quand on s'est donné la peine de les chercher à leur source et de les réunir, la science aurait marché depuis plus rapidement qu'elle n'a fait vers des progrès nouveaux. Mais tous ces faits étaient oubliés ou peu connus quand J. P. Frank annonça que l'inflammation des vaisseaux n'était point une maladie rare , et qu'elle jouait un rôle important dans la production de quelques maladies dont on ignorait le siège. Le célèbre médecin de Vienne dit être le premier qui ait observé dans la fièvre inflammatoire une phlegmasie vasculaire. « Nous avons découvert, dit-il (i), pour la première fois il y a six ans (c'està-dire en 1786) , dans les fièvres inflammatoires violentes , avec agitation extrême du cœur et des artères, une rougeur foncée et inflammatoire à la surface interne de ces vaisseaux et même de tout le système veineux. Nous avons eu depuis plusieurs occasions de montrer, dans les mêmes circonstances , des phlogoses partielles , surtout dans l'aorte. »

C'est encore à J. P. Frank que l'on doit les observa-

(i) Epit, Je curand. hom» morb, y §§. 118 et 2o5^

lions consignées dans la dissertation d'un de ses élèves (i), soutenue peu de temps après, sur rinflammation des vaisseaux. On y remarque cette observation , que la phîegmasie d'une artère peut se propager le long du vaisseau, et remonter jusqu'au cœur*, observation qui fut depuis constatée plusieurs fois dans les expériences de Jones et de Hodgson.

Nous ne parlons point ici des idées de Reil sur la fièvre vasculaire, dont il reconnaissait plusieurs espèces , ni du rôle qu'il faisait jouer à l'irritation et à la phlegmasie des vaisseaux; l'ingénieux professeur de Halle ne prit pas toujours l^anatomie pathologique pour base de ses hypothèses.

Dans une dissertation qui conserve encore une haute importance pour Thistoire de l'inflammation des veines, et où se trouvent consignées des observations de Meckel , sur lesquelles nous reviendrons dans l'article suivant , Sasse (2) donna , à défaut d'observations d^artérite recueillies sur l'homme, les résultats des expériences qu'il avait faites sur des animaux. Ainsi , tout ce qu'on doit chercher dans son ouvrage , et ce qu'on y trouve en effet , c'est une description précise des caractères anatomiques de l'inflammation aiguë des artères. Les résultats de ces expériences méritent d'être rappelés , car , sous divers rapports , ils forment encore ce que nous avons de plus précis sur ce sujet.

I. Les vaisseaux cruraux d'un cbien adulte furent mis à nu , enduits de teinture de cantharides , puis recouverts par la peau, maintenue par des points de suture» Deux

(i)Schniuck, Diss.devasor.sanguif. inflamm. Heidelberg , 1798,

(2) De Vasor, sanguif. inflamm. Halle , 1797 ; et in Brera, Sylloge opusc, , t. III , p. 143.

( 2^2 ) jours après, la suture enlevée, la plaie se montra vivement enflammée et tuméfiée , les lèvres en étaient réunies avec les parties voisines. Les vaisseaux, difficiles à isoler, étaient rougeâlres à l'extérieur; en dedans et inférîeurement , ils étaient complèlement remplis par une lymphe coagulée, le bout supérieur était doublé par une pseudo-membrane mince, sous laquelle les tuniques vasculaires étaient rougies par la multitude des petits vaisseaux , visibles à la loupe , qui les parcouraient , et leurs parois épaissies , surtout celles de la veine.

II. Sur le même animal , les vaisseaux cruraux de l'autre membre furent liés et touchés avec la teinture de cantharides; deux jours après , l'artère et la veine éiaient c^/oree^ en rouge, comme si on les avait enduites de sang. L'arlère était gonflée à l'endroit de la ligature , et ses propres vaisseaux vivement injectés.

III. L'amputation de la csûsse fut pratiquée à un chien de six ans, avec les précautions convenables,* les vaisseaux furent Hés avec soin , et la plaie pansée. Trois jours après, la plaie était dans le meilleur état. La surface interne des vaisseaux était recouverte d'une pseudo-membrane blanchâtre, plus abondante dans l'artère , sous laquelle la tunique interne , très-vasculeusc , était comme teinte d'une couleur d'écarlaie.

IV. Même opération. Extrémité des vaisseaux irritée avec la teinture d'euphorbe. Deux jours après , inflammation violente de la plaie, vaisseaux rouges, gonflés, entourés d'une exsudation lymphatique. Les ligatures enlevées, il n'y eut point d'hémorrhagie , parce que les vaisseaux étaient complètement oblitérés par une pseudomembrane blanchâtre et sanguinolente. Abcès dans l'intérieur de la veine crurale , à quelque distance de la plaie. Traces d'inflammation dans les vaisseaux iliaques , et dans une foule de rameaux se distribuant dans les muscles.

Après plusieurs autres expériences , dans lesquelles l'irritation fut portée moins directement sur les vaisseaux, ceux-ci présentèrent une rougeur vive, uniforme , que les lotions ne faisaient point disparaître.

Déjà, à cette époque, l'illustre Scarpa avait étudié plusieurs formes de l'inflammation chronique, et il préparait l'ouvrage dans lequel il a fait ressortir l'influence des altérations des (uniques artérielles sur la production des anévrysmes avec un talent si supérieur à tout ce qui avait été fait jusqu'à lui.

Un mémoire inséré par Spangenberg , en i8o4, dans les Archives de Horn , se trouve cité dans beaucoup d'où» vrages; il ne paraît pas néanmoins qu'il contienne rien d'original. Nous n'avons pu nous en assurer par nousmême , n'ayant pas ce recueil à notre disposition; mais Kreysig, au jugement de qui on peut s'en rapporter, ne donne ce travail que pour un résumé , bien fait à la vérité, des recherches et des observations antérieures.

Les belles expériences de Jones (i), sur les moyens qu'emploie la nature pour arrêter les hémorrhagies des artères divisées , devraient occuper dans cet article une place étendue, s'il nous était permis d'y faire entrer tout ce qui se rapporte à l'anato^nîe pathologique des artères; mais la nécessité de nous renfermer dans de justes limites nous oblige à n'y admettre que ce qui concerne l'inflammation de ces vaisseaux et ses principales suites. Toutefois, à ne les considérer que sous ce point de vue, les observations du chirurgien de Londres présentent encore quelques particularités du plus haut intérêt. Ainsi , après

(i) .^ treaiise on the process employed hy nature in suppressing hemorrhagy frorn divided arteries , and on the use of ligatures , etc. Londres , 1807, fîg. — Analys. dans les Annales de la litt. med. étrang. de Kluyskens , 1808 , tom. VI , p. 17901 384.

( ao4 ) la rétraction et le resserrement plus ou moins considérables du vaisseau divisé, et la formation des caillots externe et intérieur, phénomènes primitifs, immédiats, et plus mécaniques que vitaux , survient un procédé plus essentiellement organique, analogue à celui qui s'opère dans quelques phlegmasies sans division du vaisseau, et qui consiste dans l'exsudation plastique qui se fait à la surface interne de l'organe affecté. Cette exsudation , que Haller avait vue remplissant la carotide dans une étendue considérable, occupe, dans les cas observés par Jones, l'intervalle des deux caillots menlionnés , et y remplit toute la capacité de l'artère , puis s'étend , en s'amincissant sur le caillot intérieur. Sous celte couche pseudo-membra neuse dont le vaisseau se trouve doublé , sa tunique interne est rouge, ou même brune plus ou moins foncée. Tandis que cetle exsudation plastique s'opère à ^intérieur, il s'en fait une analogue entre les tuniques même de l'artère et dans le tissu cellulaire qui l'entoure; cela fait que les parties s'épaississent et se confon I nt si complètement les unes avec les autres , qu'il est impossible de les distinguer. Ainsi, non- seulement le canal de l'artère est oblitéré , mais son extrémité est même effacée complètement et fondue dans les parties voisines.

Un fait de la plus haute importance, et dont l'analogue nous était déjà révélé par la première expérience de Sasse, c'est que , quand on détermine , au moyen d'une ligature avec un fil fin , la rupture des tuniques interne et moyenne d'une artère, quoiqu'on enlève cette ligature , et que le vaisseau redevienne immédiatement perméable au sang, la circulation ne tarde pas à s'y ralentir, à y être suspendue, et l'oblitération s'opère de la même manière qui a été exposée plus haut. Y aurait- il quelque condition particulière qui tendrait à arrêter le cours du sang, ou bien ce phénomène ne dépend-il que du rétrécissement du ca-

libre du vaisseau qui doit nécessairement résulter de l'exsudation plastique qui se fait à sa face interne et dans l'épaisseur de ses proj)re^ parois ? Cette dernière opinion paraît la plus probable. Enfin , Jones avait signalé la facilité avec laquelle une artère enflammée se laisse couper par une ligature; vérité si bien confirmée depuis, et qui a fait abandonner la dangereuse méthode de placer des ligatures (f attente.

L'ouvrage de M. Hodgson (i) ne contient rien de neuf sur l'inflammation des artères. Nous noterons cependant que l'auteur a vu la phle^masie se propager de l'artère fémorale jusqu'au cœur, après une amputation de la cuisse , et qu'il cite d'autres observations analogues. Je ne sais si Hodgson ne serait pas le premier qui aurait distingué les taches écarlates , ou la coloration rouge-foncé que l'on trouve assez souvent dans l'aorte, et quelquefois dans tout le système vasculaire , des caractères de l'inflammation aiguë; en tout cas, il n'a point prouvé que cet état fût normal; et ses propres observations établissent qu'il peut exister d^ns des vaisseaux où il n'y a point de caillots sanguins. L'un des médecins de notre époque qui se sont le plus occupés de l'étude de ces rougeurs est M. Bouillaud. Déjà dans le traité des maladies du cœur et des gros vaisseaux , publié par lui et Berlin (1824), il avait rapporté un grand nombre d'observations dans lesquelles ce genre d'altération était présenté comme constituant des traces indubitables de phlegnjasie , dans un Traité clinique et expérimental des fièvres dites essentielles ^ qu'il a mis au jour deux ans plus tard , il a rassemblé une foule de faits analogues , et déduit avec beaucoup de force et de solidité , les raisons les plus propres à faire attacher à

(i) IVaité des maladies des artères et des veines (iSi5 ) ; trad, par M. Brcschet. Paris, ^^19 ; in-8.° 2 vol.

( so6 )

ces colorations la même importance que leur attribuaient Frank, Schmuck, Rell , Kreysig , et plusieurs autres. Suivant M. Bouillaud , comme pour les médecins que nous venons de nommer , ce serait \h le caractère anatomique propre delà fièvre inflammatoire; cette maladie consisterait essentiellement en une inflammation de la tunique interne des artères et des veines , serait , en un mot , une angio-cardite. Les observations .de M. Tanchou (i) , sur l'état des vaisseaux dans la variole ; celles de MM Andral, Girard fils , Dupuy et Bouley , sur les chevaux qui périrent dans l'épizootie de 1825 (2) , donnent à cette opinion certain degré de probabilité. Nous aurions dit une apparence de certitude, si les curieuses expériences de MM. Trousseau et Rigot (3) , en montrant qu'on peut à volonté produire de pareilles colorations des gros vaisseaux , ne venaient nous rappeler avec queUe réserve il convient de s^'exprimer là-dessus dans l'état où en sont aujourd'hui nos connaissances.

Nous terminerons en citant un ouvrage que sa date et son importance, sur le sujet qui nous occupe, auraient dû faire indiquer plutôt , l'Histoire anatomique des inflammations de M. Gendrin. L'auteur a répété les expériences de Sasse et q\ielques-unes de celles de Jones; il a obtenu des résultats analogues , qu'il a exposés avec plus de dé tails, et quelquefois plus de précision. Enfin, nous ne savons à quelle date ni à quel auteur rapporter la première idée de considérer la ^angî^ène sénlle comme un résultat de l'obstruction qui s'opère dans les artères par l'exsudation plastique et la coagulation du sang qu'y détermine l'inflammation. Cette doctrine avait cours à l'Hôlel-Dieu

(i) Recherches anat, pathol. sur l lii/ïanimation des vaisseaux dans la variole. Journal uni^. des Se. méd. , tom. XL. (2) Andral , Précis d' anat. pathol., t. Il, p. 322. {^) Archi\^es de Méd. 1826.

il y a plus de dix années ; MM. Roche et Sanson l'exposèrent dans leurs EUmens de médecine et de chirurgie , M. Alibert, dans une thèse intéressante (i) , s'appuie d'un o-rand nombre de faits nouveaux, et phis récemment MM. Delpech et Dubrueuil en ont fait l'objet d'un mémoire assez étendu (2). Il paraît que le premier de ces professeurs avait depuis long-temps connaissance de cet effet de l'artérite.

II. Inflam/mation des veines. — On ne trouve rien de précis dans les auteurs anciens sur l'inflammation des veines. Les recherches de Hunter, Abernethy, Meckel , Travers , étaient les seules sources d'où dérivaient toutes les connaissances qu'on possédait sur ce sujet il y a peu d'années. Un grand nombre de travaux , parmi lesquels se distinguent ceux de M. Breschet et de M. Ribes , et tout récemment ceux de MM. Dance et de Velpeau , sont venus agrandir le domaine de la science.

J. Hunter (3) a la gloire d'avoir le premier observé et décrit l'inflammation des veines, Il soupçonna que ce pourrait bien être à cette cause qu'on devrait rapporter la mort rapide de quelques chevaux, après la saignée des veines du cou. Des autopsies lui montrèrent, en effet , ces veines enflammées, et la phlegmasie se propageant, par leur surface interne, jusqu'à la poilrine, et même jusqu'au cœur. Il eut occasion d'ouvrir, chez plusieurs malades , à la suite de saignées malheureuses , des abcès qui suivaient le trajet des veines , et semblaient renfermés dans les tuniques de ces vaisseaux (4). Il avait trouvé

(i) Thèses de la Fac. de Méd. de Paris , 1828, IV.° 74. (Ci) Mém. sur la gangrène inoiiiijîque , dans le Mémorial des hôpitaux du Midi, etc. 1829.

(3) 3Iedical Commentar. Yo\. îll , p. 1. Transact. of Society for the improuenient of medic. and cliirurg. knowledge, T. I, p. 18.

(4) Apr^s une saigne'e mal faite de la basilique, un homme fut

dans les parois de quelques abcès pulmonaires , des veines dont la membrane interne était enflammée et en suppuration. Il avait fait la même remarque , après les amputations dans les veines du moignon , et il expliquait par cette circonstance la rapidité avec laquelle l'inflammation se propage de cette partie aux organes placés à une grande distance. Dans d^autres cas au contraire la maladie se limite , et Hnnter regarde cette circonstance favorable , comme le résultat de Tocclusion du vaisseau, efi'et de l'exsudation plastique qui s'opère dans son intérieur. D'ailleurs, une des remarqiîes les plus importantes qu'on lui doive , c'est que la mort rapide de quelques sujets atteints de phlébite est le résultat du mélange du pus avec le sang.

Les recherches les plus précieuses, après celles du médecin anglais , sont celles de Sasse (i). L'auteur fit des expériences sur des animaux vivans; et Meckel le père lui communiqua des observations très-importantes et entièrement neuves sur l'inflammation de la veine ombilicale et de tout le système veineux hépatique chez les nouveau-nés , à la suite d'un érysipèle , d'une hernie étranglée, ou d'une aflection interne. Le même anatomiste communiqua à Sasse plusieurs observations extrême-

pris d'une inflammation au bras et porte' à Fhôpital. Huit jours après il mourut subitement. La veine malade , l'artère et les parties voisines, depuis le milieu de Favant-bras jusqu'à l'aisselle, furent remis à Hunter qui en fit l'examen. La membrane interne delà veine e'tait enflamme'e depuis la piqûre jusqu'à l'aisselle, et en basa une certaine distance. La membrane interne de la veine brachiale avait suppure , il s'était établi des adbe'rcnces entre ses parois, de manière à former deux abcès circonsciiîs. L'ouverture faite avec la lancerte était encore béante. Le vaisseau e'tait doublé à l'intérieur d'une couche pseudo-membraneuse. Au-dessus de Tabcès supérieur, sa cavité était assez libre pour que la matière purulente pût être versée dans la veine axillaire , et mêlée avec le sang.

(i) De l^asoruni sanguiferorum liijlamniatione , auctore Jo. Georg. Sasse, Halle, irc)^. Reçus, in Brera Syllog. opusc. T. HI , p. i/^'d.

ment curieuses de phlébites chez des femmes en couche. La suivante , qui présente un exemple de ces formations d'innombrables abcès que détermine l'inflammation des veines, sera sans doute lue avec plaisir, quoique l'auteur n'y ait pas aperçu les conséquences qu'a su déduire de faits analogues un médecin non moins judicieux qu^excellent observateur , M. Dance.

Une femme de trente ans , d'une constitution molle et scrofuleuse, enceinte pour la deuxième fois, accouchée heureusement deux ans auparavant, et dont la santé n'avait été troublée depuis lors que par un ulcère sinueux à la mamelle , eut une grossesse fort heureuse , pendant laquelle son embonpoint s'accrut considérablement. Au terme de la gestation , les douleurs puerpérales se déclarèrent. Le volume du ventre avait fait supposer l'existence de deux jumeaux; on s'était trompé , mais l'enfant que cette femme portait dans son sein était très-gros ( il pesait dix livres ) , aussi l'accouchement fut-il lent et difficile. La mère en fut faliguée , et d'autant plus affaiblie que, pendant et après la délivrance, dont on abandonna la terminaison à la nature , il y eut une perte considérable. Les seins commençaient à remplir leurs fonctions , quand tout-à coup une fièvre violente s'allume avec des douleurs, non-seulement dans la matrice, mais dans la plus grande partie de l'abdomen. Un traitement approprié calma la fièvre au bout de trois jours , mais ce ne fut qu'après plus d'une semaine que les douleurs disparurent , et avec elles la sécrétion du lait. Les forces revenaient de jour en jour, tout faisait espérer une terminaison favorable, quand, au bout de trois semaines, reparut une fièvre ardente , avec froid extrêmement violent , chaleur plus considérable encore; elle eut d'abord un caractère bilieux, puis, quinze jours après , elle fut intermittente, tantôt quotidienne, tantôt tierce ou même quarte. Tous

les secours de la thérapeutique furent vainement employés : une fièvre lente , une expectoration de pus vert comme de la bile délayée , des douleurs dans la région du foie, où l'on trouvait une tuméfaction sensible, et^ dans les derniers jours , une douleur atroce dans les régions inguinale et coxale du côté gauche, épuisèrent les forces de la malade , qui mourut dans le marasme quinze semaines après Faccouchement.

Autopsie. — Quoique la face et la poitrine fussent émaciées , le ventre était très-volumineux , mais souple dans toute son étendue , si ce n'est dans la région du foie. Le tissu cellulaire des parois abdominales étaient chargé de graisse , et formait une couche de plus d'un pouce d^épaissenr. Dès que le scalpel eut pénétré dans la cavité péritonéale , i! s'écoula plusieurs livres d'une sérosité jaune-verdâtre. Tel était le volume du foie , que ce viscère recouvrait le colon ascendant jusqu^au niveau du cœcum. Il s'étend-lit de la crête iliaque droite à la partie supérieure de la rate, recouvrant dans cet intervalle une partie de l'estomac et des intestins grêles, et atteignait la région ombilicale. Sa couleur était d'un jaune cendré, sa substance, moîle à sa surfiice , l'était aussi dans son intérieur. Si l'on en pressait des fragmens entrt; les doigts , l'on exprimait , d'une multitude de très petites cavernes creusées dans le parenchyme, une humeur puriforme d'un vert jaunâtroe La rate était ramollie et d'un volume plus considérable que dans l'état naturel. Les poumons étaient sains tant à Textérieur qu'intérieurement ; une petite quantité de mucus vert mêlé d'air remplissait les bronches et la trachée. 11 restait à examiner la partie qui avait été , dans les derniers jours de la vie , le siège d'une douleur si violente. Le membre inférieur de ce côté était œdématié et pins volumineux que l'autre, de même que le pourtour de l'articulation coxo-féirjonde. On pratiqua

une incision aux tégumens de l'aîne , dans la direction des vaisseaux cruraux. Les ganglions étaient tuméfiés, entourés d'une infiltration de sérosité semblable à celle qui remplissait le péritoine. L'artère , la veine et le nerf cruraux étaient de même plongés dans un tissu cellulaire infiltré. Ces deux vaisseaux se ressemblaient parfaitement h l'extérieur, pour la blancheur, la dureté, la consistance , si toutefois ces caractères n'existaient pas à un plus haut degré dans la veine, lis furent mis à découvert, et dépouillés du tissu cellulaire, en bas, jusqu'au jarret, en haut, juscju'à la veine cave inférieure; on en fit autant pour l'artère et la veine hypogastriques. Partout l'état extérieur de ces vaisseaux était le même. En les ouvrant en haut et en bas, on en vit sortir des liquides bien différons. Il s'écoula de l'artère du sang limpide et clair; la veine fournit, au contraire, du sang mêlé de pus. Les parois de ce dernier vaisseau avaient, dans toute l'étendue indiquée, plus d'épaisseur que l'artère, leur densité était telle qu'elles criaient sous les ciseaux qui les divisaient. La plus grande épaisseur existait sous le ligament de Poupart , à l'endroit où la veine pénètre dans l'abdomen. Après avoir lavé avec précaution l'intérieur de la veine malade, pour enlever tout le sang purulent qui s*y trouvait , sa tunique interne se montra plus é[)aisse et plus molle que dans l'état naturel, elle était évidemment recouverte d'une couenne inflammatoire , fragile en certains endroits, s'eolevant dans d'autres en plaques de grandeur variable. ( Conservée dans l'alcohol , elle resta attachée à la membrane sur laquelle elle avait pris naissance. ) Les valvules présentaient des lésions variées^ les unes étaient déchirées, érodées , les autres considérablement épaissies, tuméfiées, d'un rouge jaunâtre, qu'elles conservaient encore longtemps après dans l'alcohol. Une réflexion de Meckel sur celte observation mérite

d'être reproduite ici. Quoique plusieurs choses, dît-il, aient concouru à rendre cette maladie mortelle , je ne crains pas d'affirmer que c'est la lésion des veines qui a causé directement la mort, tant par l'irritation locale, dont les douleurs atroces éprouvées par la malade attestaient assez la violence , que par le mélange qui s'opérait entre le sang et le pus fourni par les parois veineuses » mélange, assurément, bien capable de jeter un trouble profond dans l'organisme (i).

(i) Les observations analogues à celle qui pre'cède , recueillies avant la fin du dernier siècle , sont assez rares pour qu'il ne soit pas sansinte'ret de rapporter encore la suivante :

Au septième mois d'une grossesse que n'avait traversée aucun accident, N. N. mit au monde un enfant mort. Autant l'accouchement fut facile , autant la de'livrance offrit de diflîcultés. Il fallut aller de'coUer le placenta et l'extraire artificiellement. Avant , pendant et assez long-temps après cette ope'ration , il y eut une he'morrhagie assez forte et de vives douleurs. La malade fut mise sur son lit dans un e'tat de faiblesse extrême. Un re'gime analeptique et restaurant , l'emploi des se'datifs pour calmer une douleur qui s'était fixée au sacrum, ne purent empêcher le développement d'une fièvre violente. Après avoir conservé pendant quinze.j^urs un caractère aigu, cette fièvre devint lente et demeura telle pendant les deux semaines que vécut encore la malade. Les symptômes caractéristiques de sa maladie furent les suivans : douleurs à la partie moyenne et inférieure de la région hypogastrique , s'étendant delà au fond du bassin et à la région lombaire du côté droit. Ecoulement abondant et continuel, par les parties génitales, d'une humeur blanche, puriforme , assez fétide. Sortie par l'anus d'une humeur de même nature , ordinairement sans mélange , quelquefois combinée avec les matières fécales , rarement avec une petite quantité de sérosité jaunâtre. Le cadavre était émacié et exsangue. L'épiploon, encore assez chargé de graisse, avait des adhérences avec la trompe et l'ovaire du côté gauche. Les intestins grêles étant écartés , l'utérus se montra remplissant non-seulement le fond et la cavité supérieure du bassin , mais encore une partie de Thypogastre. Le fond de ce viscère avait une forme sphéroïde ; sa face antérieure était arrondie , recouverte par le péritoine , dans ses rapports naturels avec la vessie, et n'offrait d'autre particularité que son étendue. Il en fut bien autrement de sa

( •''-'3 ) Près de vingt ans auparavant, Paletla (i) avait publié

face postérieure. A l'endroit où le péritoine se replie pour la revêtir, la surface se'reuse devenait ine'gale; à un pouce plus bas le péritoine e'tait de'truit, et ne consistait plus qu'en iîlamcns celluleux mele's de pus, s'etendant delà matrice au rectum. Une assez grande quantité de pus semblable à celui que la malade rendait par l'anus et le vagin , e'tait accumule'e entre ces parties. Apres l'avoir absterge', on introduisit avec pre'caution un stylet dans cette cavité celluleuse , et l'on parvint sans obstacle jusque dans le rectum. Toutes les veines qui environnent l'ute'rus , les troncs Lypogastriques et la veine cave inférieure , surtout au niveau du rein droit, avaient un volume considérable. La paroi postérieure du rectum ayant été incisée dans le sens de sa longueur , on vit le stylet dont il a été question pénétrant dans l'intestin par une perforation de trois ou quatre lignes de périphérie, à bords squirrheux et ulcérés. Il existait donc un ulcère fistuleux entre le rectum et la matrice. L'orifice par lequel il s'ouvrait dans ce dernier organe, avait plus d'étendue que celui que nous avons décrit dans l'intestin. Le vagin fendu latéralement ne formait qu'nn canal continu avec la matrice , et était plein de matière puriforme ; un liquide semblable remplissait la cavité de l'utérus , qui avait plus de quatre pouces de long et près de trois pouces de large. L'endroit où avait été grelTé le placenta se distinguait encore à la face postérieure; on y voyait une masse inégale, fongueuse , de deux à trois lignes d'épaisseur , et faisant corps avec l'utérus. Les veines, dont l'aspect extérieur avait frappé l'attention , furent examinées avec soin; on les dégagea du tissu cellulaire environnant, et dans cet état tout le système des veines utérines et spermatiques présenta une augmentation remarquable du calibre des vaisseaux et de l'épaisseur de leurs parois. Il s'en écoula , quand on les ouvrit, de véritable pus. La veine cave, à l'endroit p\i elle reçoit la rénale droite , offrait une tuméfaction résistante : on l'incisa en long, et l'on vit, outre ses parois plus que doublées d'épaisseur , une certaine quantité de pus liquide , un polype formé de concrétions puriformes pseudo-membraneuses , creux vers la partie supérieure, massif par en bas, et bouchant presque complètement la veine cave. Cette concrétion s'étendait d.ins la veine émulgente et jusques dans ses premières divisions qu'elle obstruait entièrement. Les parois de cette veine étaient d'ailleurs rouges et épaissies.

Plusieurs choses, dit Meckel, contribuèrent à rendre mortelle la maladie de cette femme; mais ne faut-il pas attribuer l'arrivée du terme fatal à cette lésion profonde des veines ?

(i) Voyez les Exercitationes pathologicœ. Cap. III. Ses obs. sont de 1787.

sur ce sujet des observations et des réflexions si remarquables , que nous ne pouvons nous empêcher d'en rapporter quelques fragmens. Grave adeô ac vchcmens malum (énorme phlébite) non videbatur in saitf^idneis pelvis vasis substitisse ; sed liumorem per venœ cavœ torrenteni ad cor delatum , in remotiori aliquâ parte dcpositum fuisse, jure suspicabamur, Quare reserato tliorace in dextero pulmone ^ qui undique liber , colore et consistentiânaturalierat, quatuor abscessus offendimus^ etc.

Hœc enim ( vasa ) sive saniosam materiam ex

ipso ulcère exceptam ad interiores paries deportarint , sivè quod verosimilius ^ pus ob tunicarum inflammationem in earum lumine ^eneratum a redeunte sanguine in huniorum massam transvectum sit ; certè utrovis modo ab extremis partibus ad interiores per hœc vasa niateria peccans dclata est,

Si itaque hœc transvectio causa est apostematwn

in rnemoratis visceribus o b serval or um; nonne idem sentienduin est d^ abscessibus ? qui post graves capitis lœs io nés in hep aie y liene , pulnione , pericardio consequun^ tur?,,», Possunt utique sanguineœ venœ ob ictus veheraentiam et capitis concussionem , etc., inflammationi ut aliœ partes esse obnoxiœ y etc*

Bichat (i) rencontra sur un cadavre la veine splénique, ainsi que le tronc de la veine-porte et toutes les branches hépatiques , remplis d'une sanie grisâtre. Ce sont là les seuls renseignemens qu'il donne sur ce fait ; mais ils suflîsent pour rendre au moins extrêmement probable l'existence d'une phlébite. Dans plusieurs cas de fièvre puerpérale, Clarke a trouvé les veines de l'utérus rempHes de pus (2) ; Wilson a vu chez trois femmes mortes

(c ) yînat. gén. T. ï , p. I.XX.

(■?.) Practical Essays ; etc. /^. HodgRon. T. Il, p. Sq^,

( *^<là )

une ou plusieurs sr^maines après l'accouchement , les parois V des principales veines de l'utérus épaissies, et leurs cavités partiellement oblitérées. Les veines iliaques et leurs plus grosses branches étaient oblitérées par de la lymphe plastique ou des caillots , la veine cave inférieure *^orgée de pus , etc. En pareil cas , dit Hodgson , les symptômes avaient une analogie frappante avec ceux de la fièvre typhoïde.

Travers étudia avec beaucoup de soin la phlébite qui succède à l'amputation des membres , à la ligature des veines ou à l'excision des varices , M. Dupuytren celle qu'on voit survenir après la saignée, MM. Longuet , Ribes, Bodson , Fizeau , Raikem , et M. Breschet , qui rassembla dans ses savantes notes sur Hodgson tout ce qu'on savait sur ce sujet , plusieurs circonstances particulières de la maladie. Le travail de M. Ribes (i) se fait remarquer, non-seulement parce que l'auteur a vu la plus grande partie de ce qui s'était oiFert aux observateurs qui l'avaient précédé, mais encore par des observations et des vues nouvelles. Telle est , par exemple, cette opinion , fondée sur des faits, que, dans l'érysîpèle, l'inflammation des veines prédomine sur celle des artères et des vaisseaux lymphatiques. M. Ribes a vu , à la suite de la péritonite puerpérale , les veines abdominales pleines d'une suppuration sanieuse. Il pense , après Hunter, Paletta , Meckel , que c'est-là ce qui rend si promptement mortelles les maladies de l'utérus chez les femmes en couche. Quant aux abcès nombreux qu'on voit se former si rapidement loin de l'organe primitivement affecté , M. Ribes , et après lui MM. Andral, Velpeau, Louis, les considéraient comme le résultat d'un simple dépôt de pus absorbé dans un foyer quelcon-

(i) Mém, de la Soc. méd, dÉmulat. T. VIlï , p. 604. Re^^ue médicale , 1825, T. III, p, 5-4i.

( 2i6 ) que, et transportéen masse à travers le torrent circulatoire. Il était réservé à un observateur, dont nous avons eu plusieurs fois occasion de louer la grande perspicacité, d'expliquer d'une manière Lien plus physiologique, et mieux encore, de démontrer anatomiquement la véritable formation de ces abcès (i). M. Dance a fait voir que le sang, s'imprégnantplus ou moins de molécules purulentes, devient un agent de perturbation générale et d'irritation locale , dont les effets sont de déterminer des phénomènes généraux extrêmement graves auxquels succèdent des inflammations promptement purifères. Il a d'ailleurs éclairé par les observations les plus précises et par des discussions profondes , tous les points principaux de l'histoire de la phlébite, et émis des vues d'une haute importance sur divers points obscurs de pathologie générale. Le beau travail de ce médecin est crop connu pour qu'il soit nécessaire de rappeler ici tout ce qu'il renferme de neuf et d'excellent.

Tout récemment, dans le n.° du 28 mars , du journal Hebdomadaire de médecine, M. Blandin vient de reproduire les opinions de M. Dance sur la phlébite , et sur les accidens qu'elle entraîne à sa suite. La doctrine du dernier reçoit de ce travail tout l'appui que peuvent donner des résultats précis et identiques d'observations assez nombreuses. Sous ce rapport , et pour avoir donné quelques détails nouveaux sur la phlébite consécutive aux amputations, M. Blandin a droit à être signalé parmi ceux à qui la science a des obligations; mais son mémoire appelle aussi dans un autre sens, l'attention de l'historien, et demande quelques explications , qui justifient la place que

(i) Dance , de la Phlébite utérine , et de la Phlébite en général, etc. dans les Archi\^es de Méd. 1828 — 29.

(2) Mém. sur quelques accidens très-graines a la suite des amputations des Membres. Joiirn. hcb. de med. T. Il, p. 079.

nous lui avons assignée à la suite des autres travaux dont nous venons de parler. Plusieurs passages, dont le style n'est pas sans quelque obscurité , pourraient faire croire que M. Blandin revendique la priorité sur M. Dance , relativement à ce qu'ils viennent de publier Pun et l'autre , sur les abcès pulmonaires ou hépathiques , consécutifs aux amputations, sur le développement de ces abcès, sur la source d'où provient le pus dont ils sont formés, sur les rapports qu'ails ont avec la phlébite , etc. ; ce serait certainement une erreur de le penser , et je suis convaincu que c'est parinadvertance que M. Blandin s'est exprimé de manière à faire entendre que ces différens points d'anatomie et de physiologie pathologique avaient déjà été traités dans sa thèse inaugurale (i) , ce ne peut être non plus en faisant allusion à cette thèse, que M. Blandin a dit que M. Dance venait, dans un très-beau travail, d'établir sur des faits nombreux et concluans , une doctrine semblable à la sienne^ car il a la bonne foi de convenir ( page 596. ) qu'il abandonne aujourd'hui une doctrine fort différente , pour adopter celle de son judicieux confrère. Seulement îl avait pensé depuis long-temps que les abcès pulmonaires dont nous parlons, sont le produit d'une inflammation locale , et c'est-là tout ce qu'a de commun son opinion de 1824, avec la doctrine de M. Dance.

Appareil vasculaire lymphatique.

C'est un phénomène singulier à remarquer que les alternatives d'enthousiasme et de dédain qu'excitent tour à tour les divers objets des études du médecin. Un esprit puissamment systématique arrive au milieu d'une époque

(i) /^ojezPhil. Fred. Blandin, Recher. sur quelques points d AnaUt de PhysioL etde Pathoi. Thèse. Paris, 1824, N^ 216.

tout entière occupée d'observations particulières et de recherches spéciales ; il proclame qne la science n'existe qu'à condition qu'on rapproche les faits et qu'on en déduise des principes . et pose lui-même les bases d'une doctrine nouvelle; l'impulsion est donnée; l'époque qui suivra sera profondément marquée du caractère que lui a imprimé le réformateur; les travaux qu'elle verra naîlre n'auront pour but que de développer les dogmes nouveaux , d'en poursuivre l'application aux divers points de la science que le chef aura négligés. Tout autre objet paraît être oublié. Pour amener de tels changemens, rien n'égale , il est vrai, la puissance des quesiions de doctrine; mais il en est beaucoup d'autres dont i'influeace , saîis être aussi marquée, est encore exlrêmeuK^nt sensible. De grandes découvertes anatomiques, l'histoire d'une maladie qu'on répute nouvelle, ou parce qu'elle l'est réellement, ou parce qu'elle n^'avait pas été décrite, des vues neuves sur quelque point de pathologie , un remède énergique et nouveau : c'est assez de l'une de ces causes pour donner à une foule de travaux qui suivront un caractère tout spécial. Durant la première partie du XVII.® siècle , le scorbut eut les honneurs d'une distlnctioo toute particulière; pendant la dernière , ce fut le quinquina; le milieu de ce siècle fut occupé à présenter la pathologie accommodée aux lois de la circulation du sang ; la pathologie nerveuse a eu son temps , etc. Ainsi , chaque objet a fixé à son tour l'attenlion pour retomber ensuite dans l'oubli. Je ne connais que les vices dartreux , psorique , rhumatismal , dont l'empire , sur une certaine classe d'esprits , ait été sans intermittence.

Ces réflexions se présentent tout naturellemeni quand on considère le sort qu'a eu, en pathologie, l'étude du système lymphatique. A peine les travaux de Hewson , de Cruikshank et do Mascagui eurent-ils fait [aire à l'anato-

( '^'9 ) mie de ce système les progrès dont la postérité leur est redevable, qu'entraînés par une illusion enthousiaste, une foule de médecins crurent y trouver le secret de la vie et îa clé do l'art de guérir. Quelques lustres virent éclore surcette matière autant d^ouvrages qu'en avaient produits les siècles qui se sont écoulés depuis la découverte de ces vaisseaux. Ils jouèrent en pathologie un rôle presque merveilleux, et Sœmerring était encore plus réservé que son siècle, lorsque , en faisant l'histoire des maladies des vaisseaux absorbans, il établissait pour plan de son ouvrage un cadre nosologîque presque entier, dont il parcourait successivement toutes les cases. Cette ardeur ne tarda pas à s^'éteindre, et depuis lors les ouvrages relatifs au système lymphatique sont devenus aussi rares qu'ils avaient été communs h cette époque. L'excès dans lequel on s'est rejeté n'est pas plus raisonnable que celui auquel il succède , et il a beaucoup plus d'inconvéniens. Il est donc inévitable qu'on en revienne, et l'époque de ce retour n'est probablement pas éloignée. Déjà, depuis assez long- temps, un auteur estimable semble avoir voulu prolester par une exagération opposée contre l'oubli qu'on a fait en pathologie de l'étude du système absorbant ; mais ce qui contribuera plus puissamment à ramener les esprits vers cette étude, ce sont les faits , nouvellement connus, qui ont constaté analomiquement quelques altérations du sang produites par le mélange d'humeurs morbides formées dans les vaisseaux ou absorbées dans des cavités accidentelles, les observations pathologiques et les expériences sur les animaux qui ont appris l'influence qu'exercent ces altérations dans quelques cas , et qui font supposer que dans beaucoup d'autres elles en ont une encore plus considérable. Ces considérations nous décident à placer ici un article sur les recherches d'anatomie pathologique dont le système lymphatique a été l'objet. Nous n'aurons, il est vrai, à si-

goaler que bien peu de découvertes qui appartiennent à notre siècle 5 mais pour avoir plus de trente années de date, celles dont nous parlerons n'en conservent pas moins l'avantage de pouvoir être utiles. Les limites dans lesquelles nous voulons nous renfermer ne nous permettront d'indiquer qu'un nombre d'observations peu considérable eu égard à toutes celles qui existent; et cependant nous sentons encore la nécessité de les classer en plusieurs sections. Nous placerons d'abord celles qui se rapportent à des maladies des vaisseaux ou ganglions lymphatiques restreintes dans des limites étroites , et qu'on peut dire tout-à-fait locales. Puis viendront celles d'affections plus étendues , mais qui ne sortent point du système que nous étudions. La troisième section comprendra les maladies qui , existant d'abord dans d'antres systèmes , s'étendent à celui-ci , et ne vont pas au-delà. En dernier lieu seront indiqués les cas dans lesquels une affection primitive de peu d'importance ou seulement la cause du mal existant d'abord hors du système lymphatique, pénètre dans ce système qui la propage au loin , et infecte toute l'économie. Cette division sera justifiée à mesure que nous avancerons dans rhistoire des faits.

Plaies. — Les plaies des vaisseaux lymphatiques , d'un certain volume , de ceux surtout qui ne sont recouverts que par une peau fine et délicate , et entourés d'une couche mince et peu graisseuse de tissu cellulaire , comme au dos du pied, près des malléoles ou du genou , au pli du bras, etc., ces plaies offrent des particularités qu'on semble avoir oubliées, et qui pourtant méritent considération. On les a vues résister au travail naturel de la cicatrisation , et à tous les moyens que Tart pouvait suggérer pour les guérir, à cause de l'écoulement continuel qui s'opérait entre leurs bords, du fluide qui parcourt ces vaisseaux. La lecture des observations de ce genre fait

d'abord naître quelque doute , et diverses causes de méprise se présentent à l'esprit, qui auraient pu en imposer à des observateurs peu attentifs ou prévenus; mais depuis Ant. Nuck (i), Van Swieten (2) et Haller (3), jusqu'à Sœmmerring, Voîgtel (4), Nasse et Chelius , un grand nombre de praticiens ont recueilli là-dessus des faits que la critique ne saurait refuser d'admettre. Nous citerons 9 parmi ces faits, non pas ceux dont l'authenticité est le moins contestable (Sœmmerring et Voigtel en indiquent un assez grand nombre) , mais quelques cas qui présentent, s'ils sont suffisamment exacts, des particularités remarquables. Kerckring dit avoir observé plusieurs fois, sur des plaies de cette espèce , situées aux membres inférieurs > qu'une compression pratiquée au-dessous de la blessure arrêtait l'écoulement lymphatique, et procurait la cicatrisation en déterminant en même temps un œdème de l'extrémité du membre, tandis qu'une ligature au-dessus de l'ouverture fistuleuse augmentait la quantité du liquide qui s'en écoulait (5). Au rapport de Van Swieten, un chirurgien ayant plongé de trop bonne heure l'instrument tranchant dans un bubon vénérien , ouvrit des vais-^ seaux lymphatiques. Il en résulta un écoulement continuel et fort abondant de lymphe , qu'on ne parvint à ar-

(1) Experim, chirurg. Lejd. , lySS , cap. 28. Cite par Sœmmerriug

(2) ^liquoties vldi , post venœ sectionein institutam molestissimum lyniphœ copiosœ siillicidiuni dih mansisse. Coimnent. in ^phor, Boer^ ha^ii , §. 1228.

(3) Ex lymphaticis etiam vasis prodeunt, insignia stillicidia lymphœ , quœ ex vulneribus circa cubitum, occasione sectlonis venœ inflictis , passini succédant , et quorum exempla ipse vidi , ut œgerrimè ea aquula plurimo vitriola intposito demum compesceretur. De corp, human. fahricâ , t. I, p. 3i8. — Haller cite plusieurs auteurs qui ont vu la mcme chose que lui.

(4) Handbuch , der pathol. Anat. , t. I.

(5) Krrckring , Spicilegium obseri^fUlonum,\). i^S.

rêter qu'en exerçant dans l'aine, au-dessous de la plaie, une compression assez forte pour empêcher le cours de ce fluide dans les vaisseaux qui le fournissaient (i).

Ces faits , dont la précision laisse il est vrai beaucoup h désirer, ne sont pas les serJs du même genre; mais le seul qui ait été recueilli de notre temps , et dont nons ayons connaissance , est celtu dont Nasse publia l'histoire en 1817 (2) , et que Chelius, qui avait eu occasion de voir le malade, a rappelé depuis (3). Dans tous, on regrette l'absence de détails anatomiques , qu'il conviendra d^attendre pour se taire une opinion bien arrêtée sur ce sujet. Nous ne nous y arrêterons pas davantage , non plus que sur les plaies des ganglions , sur lesquelles on n'a pas de connaissances plus précises.

Mais si les blessures des vaisseaux et des glandes lymphatiques sont peu connues en elles-mêmes, on est plus avancé , et depuis long temps, dans la connaissance de quelques-uns (le leurs résultats. Il faudrait remonter assez près de la découvertede l'appareil organiqjeque nous étudions pourarriveràPépoqueoù ! on reconnut pour la première fois que la lésion ou la destruction de quelques-unes de ses parties détermine l'infdt ration , l'hydropisie partielle des organes situés au-delà. Et si, dans ces derniers temps, on a beaucoup insisté pour montrer que la destruction ou l'oblitération des veines pouvait avoir des résultats tout pareils , ce n'est point là non plus une découverte récente; depuis des siècles, et particulièrement depuis Lower , qui la démontra par des expériences sur les animaux vivaos, la plupart des auteurs classiques n'ont cessé de la rappeler. Un autre effet dcb lésions directes des vais-

(i) Coinni. in Boerli. Aplior. ^ t. îV, p. i66.

("2) Archiv. fur uiedicinisclie ErfoJiriing von Florn , JYcisse und Henhe , vol. 1, 1817 , p. 377.

(3) HandhKch der Chirnri^ic ; 3." cJ. , 1S2S , 1. I, p. ij.

seaux ou glandes lymphatiques, c'est leur inflammation et la propagation de cet état morbide dans une étendue plus ou moins considérable du même appareil. Tout le monde sait que cette extension s'opère dans une direction déterminée, qui est la même que celle du cours des humeurs (i) ; mais il n'a pas tenu à la doctrine du vîtalisme qu*on ait oublié ce fait, que l'on a tous les jours sous les yeux. Barthez, en ne voulant reconnaître que les sympathies pour condition du phénomène (2), tombait dans le double inconvénient de rester en arrière de ce qu'on savait, car le mot syaipathie n'a de sons qu'autant qu'il exprime l'ignorance absolue des causes, et de disposer à l'erreur, et si l'on admet sa doctrine, on est bien près de conclure que , dans un rameau lymphatique enflammé , la phlegmasie doit cheminer dans toutes les directions, en dépit des lois du mouvement de la lymphe, qui ne sont pas celles auxquelles elle obéit. Mais ceci se rattache à une question des plus importantes en pathologie, sur laquelle nous reviendrons plus tard.

Irritation. — Un certain degré d'excitation des vaisseaux lymphatiques , qui ne va pas jusqu'à altérer leur tissu , leur imprime quelques changemens qui ont été observés dans une multitude de cas, et par tous les anatomistes qui s'en sont occupés. On les a vu gonflés et comme variqueux dans l'abdomen des hydropiques , dans la poitrine des sujets aH'ectés d'empyème , autour des mamelles des nouvelles accouchées, etc. Outre cette plénitude qu'on y remarque, même après la simple immersion long-temps continuée d'un membre dans un liquide

(1) Voy, AhcrneÛïj , Siir^'ical and Physiological obseivaiions f ou l'extrait de cet ouvrage dans la Bibliothèque germanique de Brewer et De Laroclie.

(1) Nouveaux Elemens de la science de Vliomme; iJ^ éd. Montpcll. 1778, p. 68.

chaud , on les a vus remplis de matières hétérogènes qu'ils avaient absorbées , sans les altérer , soit dans des réservoirs naturels , soit dans des cavités accidentelles : pleins de bile à la surface du foie , quand les voies biliaires étaient obstruées (Assalini , Saunders , Pujol, Mascagni, Sœmmerring , etc. ) , distendus par du pus dans les parois et aux environs des grands abcès , remplis par du sang, autour des épanchemens de ce liquide (Mascagni, Sœmmerring , Sabatier , Dessault , Samson, etc. ) , par une matière osseuse autour d'un spinaventosade l'os iliaque (i) , par une substance pierreuse autour des bronches, chez des ouvriers accoutumés à respirer un air chargé de particules de cette nature (Desgenettes , Sœmmerring) (2). Nous ne mentionnons ici que le fait même de la présence de substances étrangères dans les vaisseaux lymphatiques; nous parlerons aillsurs de quelques-uns des effets qui en résultent.

V inflammation des vaisseaux et des ganglions lymphatiques n'a été bien long-iemps connue qu'autant qu'elle pouvait l'être par l'observation des symptômes qu^elle détermine, et les anatomsstes n'avaient étudié que les désorganisations profondes qu'elle entraîne après une longue durée. Des stries rouges à la peau, quand la maladie a pour siège des vaisseaux sous-cutanés , le gonflement des organes malades , leur tension en forme de corde plus ou moins noueuse et rénitente , tels étaient pres-

(i) Cheston , Philos. Transact. 1780, et comment, de reh. in med, gest.

(2) Ipse eiiam vidi in lapidariis glandid^rs lyjnphaticas circa tracheam sitas concrementis terreis veris ergo calculis vel lapillis refertas, Wequèhoc mirum videtur : puhis enijn i/i lapidum prœparatione^ in auras ahiens , et cum aère pidmones intrans , a vasis sorbentibus trachealibus attrahitur , inque glandulis trachealibus deponitur, Sœmmerring, p. 4^.

que les seuls caractères qui fussent assignés à4a maladie, înême dans les ouvrages d'anatomie pathologique; Sœminerring y ajoutait cependant, que le tissu cellulaire qui enveloppe les vaisseaux et les glande^ participe toujours à leur inflammation. Mascagni avait observé que les parois vasculaires enflammées s'épaississent, et que la cavité du vaisseau se rétrécit et s'obstrue; il avait encore observé que les ganglions deviennent imperméables aux injections (i). Quelques observations dispersées dans les journaux, et surtout les recherches de MM. Allard [2) , Andral (3) et Gendrin (4) , ont fourni des renseignemens plus précis; mais il reste encore beaucoup à faire pour donner à cette partie de Tanatomie pathologique le degré d'exactitude qu'on admire dans quelques autres.

Quelque incomplètes qu'elles fussent , les investigations cadavériques avaient suffi pour éclairer la nature de diverses affections dont le système lymphatique est le siège, sinon exclusif, au moins principal; comme les scrofules, la pklegmatia alba dolens , l'éléphantiasis des Arabes. Nous ne dirons rien de la première de ces maladies , si ce n'est que ^ depuis long-temps , on l'avait considérée , aussi bien qu'aujourd'hui , comme une inflammation lente des glandes lymphatiques ( Gruikshank et plusieurs autres avant lui) (5) , quoiqu'il soit vrai d'ajouter que ce n'est

(i) Kortiim , au rapport de Sœmmerring , a décrit avec soin, dans son Traité des maladies scrofuleuses , Fëtat des ganglions enflammes pap une violence extc'rieure ; mais nous n'avons point cet ouvrage à notre disposition.

('i) Du siège et de la nature des maladies, Paris, 1821 , in-8.** , 2 vol. — Tr. de V inflamm^ation des vaisseaux absorbans. Paris , 1824 , in-8.«

(3) Recherches pour servir a l'histoire des maladies des vaisseaux lymphatiques , dans yîrchiyes de 3Iéd. — Clinique médicale , ^^ Précis d'anat. pathol.

(4) Histoire anatomique des iiiflamiuations ; t. II. (5; P^oy. Sœmmerring, op. cit., p. 88-89.

que depuis les travaux de l'école moderne que celte doc-- Irine a pris de la consistance et qu'elle a été débarrassée de l'alliage de l'humorisme systématique^ dont elie n'avait su se séparer.

Phlegmatia a'iba dolens, — La date des premières observations relatives à cette maladie n'est point celle de la dénomination sous laquelle on la connaît. Mauriceau , Puzos , Astruc , Doublet , Levret et d'autres l'avaient décrite bien long-temps avant qu'on lui imposât un nom propre; mais ce nom marque l'époque où l'on commença à se faire une juste idée de la nature du mal , car les au leurs qui viennent d'être cités le considéraient comme un dépôt de lait (i) ^ et Charles White est le premier qui en ait placé le siège dans le système lymphatique. D'accord sur ce point avec le médecin de l'hôpital de Manchester, Trye , Ferriar , Callisen , n'ont point admis d'ailleurs toutes ses idées; et même, dans ces derniers temps, quelques médecins ont contesté le point sur lequel tous les précédons étaient d'accord , le siège de la maladie dans le système lymphatique; mais si l'on examine avec soin les observations sur lesquelles ils s'appuyent , on verra que plusieurs d'entr'elles confirment plutôt qu'elles ne détruisent celles de White , et quant aux faits qui contredisent directement ceux observés par le médecin anglais, ou ils ne se rapportent pas à la phlegmatia alba dolens , ou ils présentent cette ma^ladie altérée par des complications qui en changent considérablement le caractère. Ceci demande quelques développemens.

Après une longue pratique , publique et particulière , C. White publia, en 1784 , une description de la phlegmatia alba dolens , à laquelle vingt ans plus tard il ne trouvait rien à changer (2); il plaçait bien à

(i) Mauriceau la regardait comme une métastase des lociiies. (2) Il est indispensable de placer ici les principaux traits de cette

la vérité le siège de la maladie dans les vaisseaux lymphatiques , mais il l'attribuait à la déchirure de ces vaisseaux, quoiqu'il n'eût jamais constaté une pareille lésion par l'autopsie, et qu'on ne voie pas bien clairement dans son ouvrage ce qui l'avait conduit à cette idée. Charles Brandon Trye, auteur d'un des meilleurs écrits

description , parce que nous aurons bientôt occasion de la rappeler. D'après White , le symptôme pathognomonique de cette maladie est un gonflement de toute la grande lèvre de la vulve, d'un côte' seulement, sur laquelle on voit une tumeur ferme , luisante . chaude, tendue, élastique, douloureuse, et paraissant tout-à-coup; elle est d'un blanc pâle , et s'ëtend sur la région hypogastrique , les lombes , les fesses , l'aine , la cuisse, la jambe et le pied. Quand il n'y a q i'un seul membre affecté , ce qui arrive neuf fois sur dix, le gonflement est si parfaitement borné à la grande lèvre du même côté, que si on tire une ligne depuis l'ombilic jusqu'à l'anus, on voit qu'il ne îa dépasse jamais ; en haut les limites ne sont pas moins exactement tracées , et ou ne le voit jamais s'élever au-delà des lombes et de l'hypogastre. Quoique la douleur commence quelquefois dans la fesse , ou dans le gras de la jambe , le gonflement ne commence jamais aussi bas. Toutes les fois que la maladie est simple et sans complication , il n'y a point de traces rouges ou violettes sur le membre , nulle trace d'inflammation à l'extérieur , point de formation d'abcès ni de gangrène , point de rupture des tégumens comme dansl'anasarque. La peau perd non-seulement sa couleur naturelle et prend une teinte laiteuse , mais toutes les veines disparaissent , même celles qui sont variqueuses , s'il y en avait avant l'invasion de la maladie. Enfin on aperçoit moins la présence du sang dans le membre que dans l'état naturel. Il n'y a point de démangeaison ni de battemens dans la partie ; le pouls , quoique fréquent , n'est ni plein , ni dur , ni fort. La position horizontale ne fait pas diminuer le volume de la partie ; l'impression du doigt n'y reste pas. La malade éprouve une grande douleur dans les lombes et la région hypogastrique , dans les glandes conglobées de l'aine , dans la cuisse , le milieu de la jambe, et enfin dans toute l'extrémité inférieure. A jnoins de complications , la malatiie ne se termine jamais par la mort. Au Inquiry inio the nature and cause of îhat welling in one or both of the lower extremities , which semetimes happens to lying in women , etc. — Extrait dans les Annales de la litt. méd. étrang. dç KluysKens y t. V, p. H'27.

sur celle matière (i), atlribuait la maladie à l'inflammation des ganglions iliaques externes et internes.

Ferriar y reconnaissait une phlegmasie des vaisseaux lymphatiques eux-mêmes (2), J. L. Westberg , professa plus tard la même opinion (5). Hull admettait pour cause prochaine de l'œdème douloureux une aflection inflammatoire des lymphatiques qui produit une efi*usion considérable de lymphe dans le tissu cellulaire , mais il reconnaissait en même temps l'existence d'un état phlegmasique des muscles du tissu cellulaire , et de la couche profonde de la peau. Il citait pour preuve de son opinion la fièvre dont la maladie s'accompagne > la douleur , la raideur, la chaleur et le gonflement de la partie malade. Outre les symptômes assignés par White à la maladie; Trye , Ferriar et Hull notaient déplus, comme un caractère assez fréquent , une trace de bosselures plus ou moins saillantes, marquant le trajet des vaisseaux lymphatiques.

Parmi les auteurs plus récens qui ont professé les mêmes opinions que ceux qui précèdent, nous ne citerons que MM. Gardien et Mercier. Ce dernier publia, en 1809, dans le Journal général de médecine , cinq cas de phlegmatia alba dolens ^ et parait en avoir observé un beaucoup plus grand nombre. Si la maladie s'y montre dégagée de grandes complications , elle présente aussi les symptômes les plus propres à donner à la doctrine de Ferriar et de Trye un nouveau degré de probabilité.

Cette doctrine était assez généralement adoptée , quand M. Velpeau s'efforça de la renverser; il tira ses argumens

(i) A.n Essay on ihe swelling of the lower extremlties incident to lying in women. Londres , 1792 , in -8.°.

(2) Médical historiés and reflections. Londres , 1798, vol. III, p. i T2.

(3) Phlegmatia dolens puerperarum. J^orgeiesen den 19 april i8i4 ( à Stockholm ) ; trad en allemand par Hampe , avec des remarques de Albers , dans le Journal de Hufeland , février 1817.

de trois observations qu'il avait recueillies dans l'espace de quelques mois. Celte dernière circonstance serait remarquable à l'égard d'une maladie qui est loin d'être fréquente , s'il était hors de doute que ce fussent bien des cas de plilegmatia alba dolens ; mais c'est un point que nous ne regardons pas comme démontré. De ces observalions , qui sont d'ailleurs fort remarquables sous d'autres rapports, et d'où l'auteur a su tirer des conséquences fort importantes , la première a pour sujet une femme de dix-huit ans qui, après une suppression des lochies arrivée au 5.® jour des couches , fut prise de frissons, de fièvre , de toux, de douleurs à la poitrine, et de symptômes vagues et irréguliers annonçant une lésion profonde mais indéterminée de quelque partie de l'organisme; au So.^jour, la face était pâle, jaunâtre, terreuse, la peau sèche, et tout indiquait une suppuration interne , sans que Pexamen le pins attentif pût faire découvrir aucun travail morbide local dans les organes. Le 40.® jour, l'état de la malade était encore le même. Le l\\*^ , pour la première fois , le membre pelvien gauche se gonfle , en même temps qu'une douleur violente se déclare dans la fesse, l'aine et la hanche du même côté; cette douleur s'étend bientôt à toute l'extrémité inférieure. Le 43.® jour, le membre est totalement infiltré; la douleur s'émousse un peu; la pression reste douloureuse dans l'aine seulement. Tous les symptômes généraux restent d'ailleurs les mêmes, la malade s'épuise, et meurt le 60.* jour. Les symphises pubiennes et sacro-iliaque gauche , l'articulation coxo-fémorale de ce côté et les tissus fibreux environnans étaient considérablement altérés. La veine crurale , l'hypogastrîque et ses branches profondes , l'iliaque primitive et la veine cave inférieure étaient remplies de pus ou de sang mêlé avec cette humeur. Entre les muscles de la couche profonde postérieure de la jambe existaient quelques petits

abcès , sans kyste ni épaississeuient du tissu cellulaire environnant, et dont le pus paraissait avoir été déposé plutôt que sécrété entre les organes qui le renfermaient. Du reste le membre malade incisé présentait une grande quantité de sérosité infiltrée dans le tissu cellulaire , dont les lames étaient pâles, blanches et transparentes; les ganglions lymphatiques de Paine étaient fortement gonflés et rouges.

Nous avons pris , dans l'observation de M. Velpeau, tout ce qui se rapporte à l'état morbide des membres , soit parmi les symptômes , soit parmi les lésions anatomiqucs. Eh bien! nous le demandons, en quoi cette observation ressemble-t-elle à la maladie décrite par White, Trye, Ferriar et autres , sous le nom de plilegmatia alba dolens; et quand elle s'en rapprocherait par la nature du mal autant qu'elle en diffère par les symptômes , ce que rien n'autorise à admettre, encore n'en pourrail-on pas conclure que le système lymphatique ne soit pour rien dans cette affection, puisque les ganglions de l'aîne étaient fortement gonflés et rouges. Cette observation est bien moins propre encore à étayer l'opinion qu'en a déduite M. Rayer (i) , d'après laquelle on ne devrait considérer la plilegmatia alba dolens que comme une inflammation du tissu cellulaire, puisqu'il est dit positivement que ce tissu n'était nullement enflammé.

Les deux autres observations de M. Velpeau, à ne les considérer que par rapport à l'objet qui nous occupe , ne sont pas plus conchiantes. Dans l'une et dans l'autre , l'altération des articulations pelviennes , des veines et du sang était encore plus considérable , et l'infiltration des membres n'y paraît que comme une circonstance très- secondaire. Ce ne sont véritablement point des cas de plileg-

(ï) Noiiu^ Dict. de Méd. , art. OEàhm

matin alba dolens. On y trouYeraii , d'ailleurs, 1 occasion de répéter la remarque que nous avons déjà faite sur les conclusions h en déduire , puisque les ganglions de Caine et du bassin étaient doublés ^ triplés de volume ^ d'un rouge jaunâtre; que plusieurs offraient des points tuber^ culeux blancs ou roussâtres. Qu'un assez grand nombre de vaisseaux lymphatiques étaient pleins de pus ; et qu'on en trouvait même dans le canal thoraeique. En somme , si, dans les observations publiées par M. Velpeau , on voulait faire à chacune des lésions trouvées sur le cadavre la part qu'elle a pu avoir dans le développement des symptômes de la maladie, on trouverait peut-être qu'elles sont plus propres à confirmer qu'à détruire l'opinion de Ferriar et de Trye. Nous conclurons en disant que la doctrine de ces deux auteurs nous paraît, jusqu'ici, la mieux établie; mais nous ajouterons que les veines ne peuvent point être exclues de toute part à la production de la phlegmatia alba dolens ^ car les systèmes veineux et lymphatique ne peuvent perdre entièrement , par l'état morbide , la communauté des fonctions qu'ils présentent dans l'état sain (i).

Ce serait ici le lieu de parler de l'éléphantiasis des Arabes; mais ce que nous aurions à en dire se réduirait à sî peu de chose , que nous ne croyons point devoir en faire un paragraphe particulier. Depuis les recherches de James Hendy sur la maladie glandulaire des Barbades , et la publication des ouvrages de M. Alard , on s'accordait assez généralement à regarder les vaisseaux et ganglions lymphatiques comme le siège primitif delà maladie; M. Bouillaud et M. Rayer ont cherché , dans ce point de patho-

(i) Nous regrettons de n'avoir pu prendre connaissance du mémoire de Gasper, De phlegmatia alba dolente, publié à Leipziok en 1819^ in-8.°

logic, à substituer les veines aux lymphatiques ; il est probable que ces deux systèmes vasculaires ne sont étrangers ni l'un ni l'autre à la production du mal; mais, ce qui est beaucoup plus certain , c'est que les observations anatomico-pathologiques sont, jusqu'à présent, insuffisantes pour qu'on puisse établir rien de positif à cet égard.

Nous avons parlé , dans les pages qui précèdent , des maladies dont le siège ne s^étend pas hors des limites du système lymphatique , soit qu'elles n'occupent dans ce système qu'un point très-circonscrit, soit qu'elles s'y propagent et en envahissent une partie plus ou moins considérable» La classification que nous avons établie au commencement de cet article nous conduit à parler des affections qui , existant d'abord dans un autre système , pénètrent dans celui-ci pour ne pas s'étendre au-delà. Toutes ces maladies , le système lymphatique les reçoit des tégumens externes ou intérieurs , de la peau ou des membranes muqueuses. Indépendamment de la disposition particulière des sujets, il y a des circonstances qui rendent plus ou moins fréquente la propagation des maladies des tégumens dans le système lymphatique. Toutes les phlegmasies muqueuses ou cutanées n'ont pas une égale tendance à y pénétrer. Sous ce rapport , les inflammations folliculeuses l'emportent infiniment sur toutes les autres. On ne pourrait les comparer qu^aux maladies exanthémaliques ; mais le système que nous étudions joue dans ces dernières un rôle tout particulier qui nous les fait rejeter dans une section distincte. L'engorgement des ganglions cervicaux dans la croûte laiteuse des enfans , dans la teigne, la plique polonaise, est indiqué partout; l'affection du système lymphatique dans toutes les maladies pustuleuses , croûteuses et papuleuses , est également connue depuis long-temps , et les auteurs qui en ont écrit

sont si bien d'accord sur ce point , qu'il serait inutile et fastidieux de les suivre l'un après l'autre dans Thistoire qu'ils en ont donnée. Quant aux membranes muqueuses, l'inflammation des follicules est encore celle qui affecte le plus fréquemment le système qui nous occupe. De toutes les angines, la diphthérite est celle dans laquelle l'engorgement des ganglions sous-maxillaires et cervicaux est le plus commun. Les aphtes et le muguet viennent après. La phlegmasie chronique des ganglions bronchiques dans le catarrhe pulmonaire, celle des ganglions mésentériques dans l'inflammation folliculeuse de la membrane muqueuse intestinale , avaient été indiquées depuis long-temps ( i ) , mais on ne saurait contester que M. Broussais n'ait contribué incomparablement plus que qui que ce soit à répandre sur ce point de pathologie la lumière dont il a été éclairé depuis quelques années. Nous ne pouvons que l'indiquer en passant , pressé que nous sommes de mettre fin à cet article; mais nous aurons ailleurs oc casion d'y revenir.

Il ne nous reste plus qu'à parler des cas dans lesquels l'affection primitive , ou seulement la cause morbide existant hors du système lymphatique > pénètre dans ce sys~tème qui la propage au loin et amène l'infection de toute l'économie.

Une femme d'une constitution robuste et saine porte un squirrhe à la mamelle. La tumeur, d'abord indolente , devient tôt ou tard le siège des plus violentes douleurs. Le progrès naturel du mal conduit au cancer ulcéré, et fait périr la malade par la consomption. A l'autopsie , on trouve , outre la maladie extérieure qu'on avait connue , des tumeurs encéphaloïdes dans les poumons , le foie , le mésentère, etc. On déclare que l'affection s'est répétée

i) V^id. Sœmmerring , op. cit.

( 254 ) par sympathie dans ces derniers organes. Tant que ce mot ne signifie que simultanéité de maladie ^ on dit vrai et l'on ne peut se tromper. Mais bientôt on établit sur les sympathies une doctrine fondée sur la considération de tous les faits physiologiques et patholoo;iques, moins ceux de l'espèce du notre. Dès-lors on expliquera la répétition du cancer dans divers organes par l'identité du tissu où il s'établit avec le tissu primitivement affecté, par les irradiations de douleur ou d'irritation organique qui s'étendent des uns aux autres. Mais voici des difficultés qui se présentent. Tant que la tumeur du sein ne fut ni ulcérée ni ramollie, quelque violentes que fussent les douleurs, les fonctions s'exécutèrent avec assez de régularité , la constitution du sujet n'en fut pas sensiblement altérée; on aurait pu enlever le mal sans laisser dans l'économie un germe capable de le reproduire. Que manquait-il alors pour mettre en jeu les sympathies funestes qui le feraient plus tard repulluler en cent endroits à-la-fois?

Mais le squirrhe a fait des progrès; il s'est établi dans son intérieur ce travail , de nature peu connue, qui le ramollit et l'ulcère. Dès -lors ont apparu des phénomènes nouveaux. Les fonctions se sont dérangées , la peau est devenue terne et jaunâtre , les organes les moins susceptibles de s'affecter des maladies des autres, les tissus les moins anaTogues à ceux où avait d'abord été renfermé le mal, ont été profondément altérés , et l'extirpation de la tumeur qui avait causé tout ce désordre n'aurait fait qu'amener une mort plus rapide. Quelle circonstance nouvelle est venue imprimer à la marche de la maladie une impulsion si destructive? La solution d'une pareille question est loin d'être facile; mais voici, pour le moment, ce que répond l'anatomie pathologique. A mesure que le squirrhe a fait des progrès , et surtout quand il a commencé à se ramollir, les vaisseaux absorbans qui l'envi-

Tonnaient se sont chargés de sa propre substance ; beaucoup d'anatomistes l'ont observé; Sœmmerring , qui en cite un grand nombre, s'exprime lui-même delà manière suivante : Ipse heu nimis fréquenter vasa absorbentia mammœ, vel cancro occulto vel jam aperto laborantis , iciiore tenui y ex atro livescenti, turgida , varices ferè rnentientia , reperi, Neque hœc in corporibus cancro peremptorum solummodà , sed in ipsis etiani recentissimis <inaminis carcînomatosis » a quibus cultro vivos libéraveram , animadverti. Sic in carcinomate oculi vasa absorbentia in angulo maxillœ inferioris decurrentia iciiore turgida visa stint. Cette matière a été suivie jusque dans les troncs lymphatiques; et même on a trouvé de la matière encéphaloïde dans le sang (M. Velpeau et d'autres). La dispersion d'un pareil germe n^est pas, comme on l'a dit , une hypothèse , c^est quelque chose d'aussi positif au moins qu'une sympathie. Quelques personnes à qui l'horreur qu'elles ont pour le mot humorisme ferait rejeter, s'il était possible , les observations anatomiques les plus palpables , quand elles ont pour objet l'altération de quelques humeurs , croient avoir assez fait pour démontrer qu'on n'y doit attacher aucune importance , en répétant que ces lésions sont toujours consécutives à celtes des solides. Autant vaudrait soutenir qu'une gastro-entérite n'est rien quand elle est consécutive à une brûlure de la peau , qu'une apoplexie ne mérite nulle considération, quand c'est , comme le dit M. Richond , une gastrite qui la détermine , etc. Mais il y a une autre réponse à faire à ces échos peu fidèles des opinions d'un grand maître : c'est que le sang est aussi susceptible de s'altérer primitivement. Nul ne l'a démontré avec plus de solidité que M. Broussais pour le scorbut (i); nous ajou°

(i) Exmium de lu doctrine médicale généralement adoptée ^ 181G.

terons à cette maladie les fièvres exanthématîques , et peut-être les typhus, et ce sera par cette indication que nous terminerons cet article. Nous n'avons voulu que faire pressentir le rôle qu'y joue le système lymphatique; nous traiterons ces importantes questions quand nous passerons en revue les recherches anatomico-pathologiques qui ont eu pour objet les altérations du sang et celles relatives aux maladies que nous venons de nommer.