MEMOIRE

SUR UNE NOUVELLE METHODE DE PRATIQUER l'opération DE LA TAILLE CHEZ LA FEMME.

Par J. LISFRANC,

Membre titulaire de l'Académie royale de Médecine, Chirurgien du Bureau central d'admission aux hôpitaux civils, Professeur de chirurgie et de médecine opératoire, etc.

Dès sa naissance , la médecine , frappée des dangers attachés au séjour des corps étrangers dans la vessie , s'occupa des moyens de remédier à cette maladie , et fît de grands efforts pour en obtenir la guérison. On trouve , en effet , dans le cadre nosologique , peu d'affections contre lesquelles le génie et la sagacité des chirurgiens se soient plus exercés : aussi les méthodes sont nombreuses , et j'aime à redire , avec mes anciens maîtres , que plusieurs d'entre elles ont suffi pour recommander leurs auteurs à la postérité. Mais toutes ces méthodes, quelqu'ingénieuses qu'elles soient, exposent , les unes à des phlegmasies qui deviennent très souvent mortelles , les autres à des hémorrhagies graves et presque certaines, d'autres à des incommodités dégoûtantes et ordinairement incurables ; d'autres enfin échouent presque constamment. Je vais communiquer à l'Académie un nouveau mode opératoire qui paraît offrir de grands avantages sur tous ceux de même

genre proposés jusqu'aujourd'hui. Je ferai, avant tout* l'histoire de l'art considéré sous le point de vue qui m'occupe. Toutefois , j'abuserais des rnomens de l'Académie , si je décrivais les méthodes et les procédés; je répéterais d'ailleurs ce que tout le monde sait; je ne m'attacherai donc qu'à indiquer les moyens par lesquels on a attaqué les calculs , et je signalerai rapidement les avantages et les inconvéniens de chacun des modes d'opérer connus.

C'est dans l'Egypte , berceau des arts et des sciences, que , d'après Prosper Alpin , naquit la méthode de dilater lentement l'urètre; mais l'expérience a démontré que le séjour des sondes dans ce canal pouvait produire , chez la femme , l'incontinence d'urine. Cette méthode a donc le double inconvénient, de n'être applicable qu'à un petit nombre de cas , et d'exposer à une grande incommodité.

Les lilhontriptiques sont tombés dans l'oubli ; il serait inutile de faire remarquer que les liquides irritans que l'on introduirait produiraient des effets funestes. Je ne parlerai point de la sonde à double courant, à l'aide de laquelle Ton peut faire circuler dans la vessie une quantité considérable de véhicule dans un temps très rouit; ce moyen, imaginé par Etienne Haies, et connu en France en 1744 > par la traduction de Sauvages, ne fut jamais couronné de succès.

La pince d'Etienne Haies, qu'on attribue si mal à propos a Hunier , portée dans la vessie pour extraire le corps étranger par l'urètre non incisé , échoue presque constamment , même dans les cas qui en requièrent l'usage.

On a renoncé à la dilatation instantanée de l'urètre, et du col de la vessie ; la perte du ressort de ces organes T les déchirures, les inflammations devaient éloigner les praticiens de cette méthode.

La méthode par incision du col de la vessie, dans laquelle on divise l'urètre, et Ton porte l'instrument entre l'artère honteuse et le vagin , expose à leur lésion et à celle de la partie latérale de la vessie ; d'ailleurs, comme le fait observer M. Dupuytren , dans sa thèse , la plaie, quoique prolongée autant que possible , n'est cependant pas assez grande pour permettre d'extraire un calcul , même de volume ordinaire : or, l'extraction de ce calcul produit souvent la déchirure du vagin : ce moyen est rejeté.

Si la double incision de l'urètre , conseillée par Louis et Fleurant , a l'avantage de faciliter l'extraction des calculs et d'exposer moins le vagin à être déchiré par eux, l'opérateur n'en est pas moins exposé à blesser avec le bistouri ce conduit musculo - membraneux et l'urèlre; ici , d'ailleurs , l'incontinence incurable est fréquente.

La méthode qui consiste à inciser depuis l'urètre jusque vers la symphyse du pubis est brillante , simple et facile ; mais M. Dubois, son inventeur, convient qu'elle est assez souvent suivie d'incontinence d'urine.

La taille vaginale compte beaucoup de succès; les observations rapportées par Fabrice de Hihlen , Kosset, Kuysch et Tollet , attestent, cette assertion; mais l'ex- I érience a très souvent prouvé que cette méthode donnait lieu à des fistules incurables.

Quoique le haut appareil soit plus facile à pratiquer

chez la femme que chez l'homme , l'on y a renoncé toutes les fois que le calcul n'est pas très volumineux : il vaut beaucoup mieux, en effet , exposer les femmes à quelques incommodités que de leur faire courir les dangers de perdre la vie.

Après avoir montré que toutes les méthodes et tous les procédés qui en découlent sont entachés de graves défauts , je vais jeter quelques considérations anatomiques sur le bassin , sur l'urètre , sur la vessie , et sur les organes externes de la génération de la femme ; je décrirai ensuite la méthode que j'ai imaginée.

M. le docteur Serres, dans son excellent ouvrage sur les lois de l'ostéogenie , explique d'une manière fort ingénieuse la formation des trous sacrés, et démontre l'existence de quatre pièces dans l'os coxal ; la quatrième , qui concourt le plus souvent à la formation de la cavité cotyloïde , est l'analogue de l'os marsupial des didelphes ; elle se trouve quelquefois dans la symphyse du pubis , d'où résultent des diamètres plus considérables du bassin. Au nombre de ces quatre pièces , nous trouvons le pubis et l'ischion , qui forment en avant l'arcade pubienne. Il est important pour nous d'indiquer l'écartement que les os présentent vers ce point. Comme M. Serres, nous le ferons pour tous les âges.

Mesuré transversalement à la moitié de la hauteur des branches ascendantes de l'ischion, et descendantes du pubis , cet écartement offre , i°. chez le foetus à terme , deux lignes trois quarts; %°. chez l'enfant de quatre ans , treize lignes; 3". chez celui de huit ans, dixneuf lignes; 4°. dans la dixième année, vingt-une li—

gncs ; 5". dans l'âge de la puberté, vingt -huit lignes et demie.

Le clitoris , dont les deux corps caverneux se réunissent sur la face antérieure de la symphyse du pubis, présente vers ce point , toutes choses égales d'ailleurs, une saillie d'autant moins marquée qu'on approche davantage du terme de l'accroissement. M. Serres a démontré, dans ses leçons, que cette différence tenait à ce qu'à l'âge de la puberté, l'écart ement des os sur lesquels s'implante l'organe étant plusconsidérable,ses branches suivanteet érartement, ramènent son corps en arrière. Moins développés avant Tâge pubère, les corps caverneux sont complètement situés sur la face antérieure des os. Dans l'âge adulte , les branches du clitoris, lors même qu'elles sont injectées , recouvrent à peine le bord interne des pubis : de nombreuses dissections ont attesté ce fait.

L'urètre, long de douze à treize lignes , appliqué sur le vagin, forme une légère courbe à concavité supérieure ; sa face supérieure est distante de trois à quatre lignes de la symphyse du pubis dans l'état ordinaire ; mais cet espace est occupé en bas par une couche légère de tissu érectile, plushaut par une couche de tissu cellulaire serré, mais élastique; il résulte de cette disposition, qu'une sonde courbe, introduite dansée canal, peutledéprimcr et l'éloigner au moins d'un pouce de la symphyse : je n'ai pas besoin de dire que le vagin est soumis à cet le dépression.

Artère honteuse interne. Lorsqu'elle est arrivée vers la tubérosité de Tischion, quelquefois avant d'y parvenir, d'autres fois après l'avoir dépassée, elle se divise en deux branches: l'une, superficielle, après avoir

donné des rameaux aux muselés qui s'insèrent à la tu bérosité de l'ischion, au pourtour do l'anus , au périnée, s'enfonce dans l'épaisseur de la grande lèvre, fournit des branches au vagin, et va se perdre à la partie supérieure du clitoris et dans le mont de Vénus; l'autre , profonde, se porte obliquement en dedans , en haut et en avant , appliquée contre la partie interne de la branche de l'ischion. Placée derrière le muscle transverse , elle fournit une branche qui s'enfonce dans la cloison recto-vaginale ; ensuite l'artère monte en avant, logée sous le clitoris et le muscle ischio-clitorien, s'approche davantage du bord interne de la branche du pubis , au-devant de laquelle elle se place, lorsqu'elle est arrivée à un pouce de la symphyse. Elle donne, vis-à-vis la paroi antérieure du vagin , un rameau qui va se perdre dans la cloison urétro-vaginale, longe la face antérieure de la branche et du corps du pubis , s'engage sous la commissure des branches du clitoris, se perd dans son tissu après avoir donné des rameaux presque capillaires aux parties molles situées entre l'urètre et la symphyse pubienne.

Il existe au-dessous du clitoris un espace triangulaire : c'est le vestibule , borné en haut par la symphyse du pubis, en bas par l'urètre , très facilement dépressible ; il l'est , en dehors , par les branches du pubis , les corps caverneux, le muscle ischio-cavcrneux, l'artère honteuse interne , les grandes lèvres et les petites. Cet espace se prolonge des deux côtés en dehors et en arrière entre l'urètre , le vagin et les os du bassin ; la hauteur de ce triangle est de plus d'un pouce , lorsque le canal urétral est déprimé. La dislance qui sépare la face externe de la membrane

muqueuse do la f.iro antérieure Je la vessie, est ordinairement d'un pouce.

Quand l'on divise cet espace, on trouve, en procédant d'avant en arrière, t°. la muqueuse; 20. du tissu cellulaire ; 3°. le muscle constricteur du vagin , cpii s'étend souvent jusqu'à la partie supérieure des branches du clitoris , circonstance que les anatornisti s n'ont pas noiéc ; 4°« un tissu cellulaire serré très élastique; enfin les ligamens antérieurs de la vessie ; en haut de l'espace siège le ligament triangulaire de la symphyse ; près de l'urètre se rencontre la faible couche de tissu érectile que nous avons indiquée. N'omettons pas de faire observer que quelques nerfs , quelques rameaux artériels presque capillaires rampent dans les tissus cjuc nous venons d'énoncer.

La vessie , située plus haut que chez l'homme , devient par cela même plus voisine de la paroi antérieure de l'abdomen ; cette disposition est d'autant plus marquée , qu'on l'examine plus près de l'époque de la naissance. Chez les femmes qui ont eu beaucoup d 'enfans, le diamètre transversal de l'organe est plus considérable. On sait, d'ailleurs, que le tiers supérieur seulement de la face antérieure de la vessie est. recouvert par le péritoine , et que cette face n'est ordinairement parcourue que par des vaisseaux fort déliés. Le tissu cellulaire qui l'unit au corps du pubis , est extrêmement élastique.

Nouvelle méthode opératoire. — Premier temps. La femme étant située comme dans les autres méthodes , pour pratiquer la taille sous-pubienne, deux aides écartent légèrement les grandes lèvres et les po-

tites; l'opérateur, placé entre les cuisses de la malade, porte dans la vessie un cathéter ordinaire. Lorsque l'instrument est parvenu dans le réservoir urinaire, sa convexité est dirigée en haut , la plaque est confiée à un aide, qui, pressant légèrement de haut en bas sur elle , déprime l'urètre et le vagin , comme nous l'avons dit ; ensuite le chirurgien , qui va opérer entre l'urètre et la symphyse , explore avec le doigt indicateur la position des branches du pubis et du clitoris; ce doigt, porté dans le vagin, peut sentir l'artère honteuse, en apprécier les anomalies, qui, comme nous l'observerons plus tard , ne doivent pas d'ailleurs l'embarrasser; mais l'aire sur laquelle l'incision doit être faite , a été scrupuleusement examinée : alors l'opérateur tenant de la main droite , comme une plume à écrire, un bistouri ordinaire, pratique une incision semi-lunaire à convexité antérieure ou supérieure , tandis qu'avec sa main gauche il soutient les tissus, et marque, avec ses doigts indicateur et médius les lieux où la solution de continuité doit commencer et finir. Elle commence au niveau de la face latérale droite du méat urinaire , longe les branches et la symphyse des pubis, dont elle est distante d'une ligne , et vient se rendre au côté diamétralement opposé. Il faut que le manche du bistouri soit moins élevé que la pointe. On pourrait, en un seul temps, à la rigueur , pénétrer jusqu'à la vessie , et même jusque dans cet organe ; mais cette manœuvre serait imprudente: nous préférons couper, couche par couche , les tissus résistans que nous avons indiqués plus haut, et écarter le tissu cellulaire avec le

doigt indicateur, le long duquel l'instrument est porté pour plus de sûreté. Il est extrêmement important de ne pas exercer sur la face antérieure de la vessie mise à nu des pressions capables de la détacher du corps du pubis.

Deuxième temps de V opération. — L'opérateur , parvenu sur la face antérieure et inférieure de la vessie , pent l'inciser transversalement après y avoir plongé son bistouri : ce procédé nous a réussi ; mais si le pouce et l'indicateur de la main gauche étaient introduits , le premier dans le vagin , le second dans la plaie, en saisissant les tissus placés entre eux , en exerçant de légères tractions sur eux, la vessie serait tendue , ramenée un peu en avant , et alors l'incision longitudinale ou transversale deviendrait plus sûre et plus facile.

Craint-on que ces manières d'inciser la vessie deviennent dangereuses ? qu'on divise l'organe sur la convexité du cathéter , ou bien , qu'on remplace cet instrument par la sonde à dard , qui en aura tous les avantages : dans l'un et l'autre cas, la paroi antérieure de la vessie ayant été légèrement ouverte au-delà du col , le doigt indicateur pénètre dans l'ouverture , qu'il devient ensuite extrêmement aisé d'agrandir longitudinalement ou transversalement.

L'incision longitudinale est parallèle à l'axe des fibres musculaires de la vessie ; mais son extrémité supérieure siège à quinze lignes du péritoine.

L'incision Iransversale est perpendiculaire à l'axe de ces fibres, mais elle est située à une beaucoup plus grande distance du péritoine ; elle semble devoir être

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préférée : je laisse cependant à l'expérience le choix entre ces deux procédés.

La méthode que nous proposons est simple, prompte et facile ; depuis assez long-temps nous l'avons fait mettre en usage par plusieurs élèves , qui l'ont parfaitement exécutée.

Si l'on nous objectait que l'urètre peut être blessé , nous répondrions que les nombreux essais que nous avons fait tenter par les élèves les moins exercés ont prouvé l'impossibilité de cette lésion. Quant à celle des artères honteuses internes et du clitoris, nous les avons fait constamment éviter en suivant les données anatomiques que nous venons d'établir. D'ailleurs , la plaie est toujours assez large pour que l'on puisse employer tous les moyens propres à arrêter les hémorrhagies. Il est impossible de blesser le vagin. IS'oublions pas de faire remarquer que dans la taille , suivant la méthode de M. Dubois , l'on incise souvent sur les parties latérales pour faciliter l'extraction d'un c alcul volumineux , et qu'il n'arrive pas d'accidens. L'hémorrhagie fournie par la section pratiquée sur le corps de la vessie est si rare , qu'on en cite à peine deux exemples dans les annales de l'art.

La plaie que nous pratiquons a des diamètres plus étendus que dans toutes les autres méthodes sous-pubiennes ; sa forme semi-lunaire permet de déprimer davantage le vagin , et d'inciser avec plus de sûreté en bas et en arrière, si besoin est : elle est donc plus avantageuse pour retirer de gros calculs. ( C'est dans les cas de vice de conformation du bassin qu'il peut devenir indispensable de prolonger l'incision. )