DANS LES ARTICULATIONS DES PHALANGES J

Pau J. L1SFRANC ,

Membre titulaire de l'Académie royale de Médecine , Chirurgien du bureau central d'admissiou aux hôpitaux civils, Professeur de chirurgie et de médecine opératoire , etc.

Kn général, les Chirurgiens se sont livrés à des recherches multipliées , et ils ont inventé des procédés nombreux toutes les fois qu'il s'est agi de haute chirurgie ; mais ils semblent avoir souvent dédaigné de consacrer leurs veilles à des opérations moins importantes : l'histoire de la désarticulation des phalangines et des phalangettes suffit seule pour prouver cette assertion. Il y a, en effet, dans les auteurs, disette de procédés, et le plus souvent simple indication du mode opératoire. Cependant la pratique fournit de nombreuses occasions de faire ces amputations ; et ceux qui les ont pratiquées savent comme moi que les difficultés sont quelquefois grandes , que les tendons fixés sur la seconde phalange peuvent être coupés , et de-là gêne ou perte des mouvemens; qu'après une opération laborieuse la cicatrisation doit se faire attendre pluslong temps; que l'exquise sensibilité des doigts peut

amener les convulsions , le tétanos, complications terribles contre lesquelles échouent presque toujours toutes les médications. Frappé de tous ces inconvéniens , je fis,en i8i5, de l'opération qui nous oeccupe, l'objet de quelques méditations ; je prouverai qu'elles n'ont pas été infructueuses , puisque je suis parvenu à lever les difficultés, même pour les chirurgiens les moins exercés. Les cas de tuméfaction considérable n'embarrasseront plus; j'ai donné la preuve de ce fait à beaucoup de praticiens nationaux et étrangers , ainsi qu'au grand nombre d'élèves qui fréquentent mes cours. 11 existe vers les articulations des deuxièmes et des troisièmes pba'anges , des plis qui ont avec ces articulations des rapports constans et qui servent de guides fidèles pour pénétrer entre les os.

Avant d'indiquer ces rapports , de faire l'anatpmie chirurgicale des articles, et de décrire notre procède, nous devons nous livrer à quelques considérations historiques, critiques et pathologiques sur les modes d'amputer antérieurs aux nôtres. Nous dirons aussi par quel moyen nous avons conservé la liberté entière desmouvemens de la première phalange lorsque nous avons fait l'ablation des deux dernières.

On a propose de faire un lambeau sur ia face dorsale du doigt au-devant de l'articulation , de chercher cette articulation , d'y pénétrer, de la traverser et de pratiquer un lambeau antérieur ou palmaire.

Nous rejetons, avec M. le professeur Richerand , la formation du lambeau postérieur: en le pratiquant, i". l'on encourt l'inconvénient d'une dissection longue,

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douloureuse et dangereuse ; ce lambeau, fort mince, peut être frappé de gangrène ; 5°. si Ton en pratique deux, la cicatrice siège au milieu de l'extrémité du moignon , et , toutes les fois qu'elle est mise en rapport avec des corps durs , il en résulte beaucoup de douleur. Lorsque le lambeau palmaire existe seul , cet inconvénient disparaît ; il est vrai que les traces de la solution de continuité , situées alors vers la face dorsale , sont plus apparentes ; mais l'on doit toujours préférer l'utile à l'agréable.

D'autres ont conseillé deux lambeaux latéraux. On conçoit aisément qu'un état pathologique peut les exiger; mais nous devons supposer que cet état n'a pas lieu : or, ces lambeaux latéraux sont mauvais , puisqu'ils sont placés aux deux extrémités du diamètre le plus étendu de la solution de continuité, qu'ils la recouvriront mal , et qu'ils y seront difficilement soutenus.

Doit-on opérer quand on ne peut faire aucun lambeau ? Oui sans doute: les cas de congélation, etc., ont fréquemment sanctionne ce fait.

Ai-je besoin de dire que souvent, par cela même que les parties molles sont détruites d'un côté , qu'elles ne le sont pas de l'autre ; c'est vers les points où elles existent que le chirurgien est obligé de prendre des tissus pour recouvrir la surface de la solution de continuité ?

Les cas qui exigent l'amputation ne sauraient trouver place ici ; ils sont trop connus pour que je m'en occupe. Mais doit-on opérer dans l'articulation phalan-

eo-pnalanffihien/fe? La première phalange ne donnant jamais attache au tendon fléchisseur, les praticiens en général ont proscrit cette opération ; ils ont craint que l'inflammation adhésive ne s'étanl pas développée , ce tendon ne remontât sur la main; c'est en effet ce qui arrive presque toujours , et le malade porte alors un moignon immobile; moignon tellement incommode qu'il réclame une nouvelle amputation. Mais il serait possihle d'empêcher cette rétraction du tendon en déterminant l'inflammation adhésive. Ceci serait surtout important pour le doigt indicateur, et pour les quatre derniers doigts , quand leurs premières phalanges doivent rester seules. Pour parvenir à ce but, appliquerait-on sur l'avant-bras un bandage roulé, fortement serré, qui , s'opposant à la contraction musculaire, concourrait à prévenir l'ascension des tendons? L'aide charade tenir le doigt pourrait-il comprimer suffisamment la face palmaire pour obtenir le même résultat? Dans le pansement, aurait-on recours à des attelles destinées à empocher les mouvemens? Je craindrais de voir échouer ces moyens. Si les circonstances le permettaient , il serait plus prudent de ne pas trop se hâter d'opérer, dans l'espérance de laisser développer, sur la première phalange , l'inflammation adhésive qui empêche la rétraction que nous redoutons. Mais comment saurons-nous que cette inflammation a produit l'effet désiré? Ici le diagnostic est difficile, s'il n'est pas impossible à établir. Savais vu des malades chez lesquels une plaie du doigt n'avait pu être guérie par première intention. Cette plaie avait produit l'adhésion du tendon aux parties environnantes. Voici l'idée que me

suggéra ce fait : je pensai que , si avant d'amputer , je pratiquais sur la face palmaire de la première phalange , dans l'étendue d'un demi-pouce, une incision longitudinale qui intéresserait le tendon , incision que je réunirais par seconde intention , toutes les difficultés pourraient être levées , l'adhérence désirée aurait lieu. J'ai mis deux fois en usage ce procédé sur le doigt indicateur , et j'ai complètement réussi ; les deux personnes opérées ont joui de la liberté entière des mouvemens de la première phalange. M. X*** était affecté de carie vénérienne siégeant sur les quatre derniers doigts; les articulations phalango-phalanginiennes étaient saines, les traitemensanti-syphiiitiques n'avaient point pu détruire la maladie locale ; j'emportai les quatre phaîangines après avoir mis en usage mon procédé ; je fus assez heureux pour le voir couronné d'un plein succès. Réussirait-on toujours ? Nos incisions nej pourraient - elles pas, à la rigueur, déterminer quelques accidens ? Notre habitude n'étant point de conclure, d'après un petit nombre de faits , nous attendons, pour réduire nos idées en préceptes, que l'expérience se soit encore prononcée davantage en leur faveur.

Anatomie chirurgicale des articulations des phalanges;

Les phalanges s'articulent entre elles par ginglyme angulaire parfait , l'extrémité inférieure de la première et de la seconde offre une poulie plus étendue antérieurement que postérieurement ; les deux têtes de cette poulie sont moins prononcées sur la phalangin-

f|uë sur la phalange ; l'extrémité supérieure de la plia langine et de la phalangette présente deux légers enf bncemens séparés par une crête peu saillante située sur la ligne médiane. Les tendons des muscles extenseurs et fléchisseurs, leur gaîne, une capsule articulaire, des ligamens latéraux constituent les moyens d'union des os dont nous nous occupons. Il est important de rappeler que toute l'étendue des faces latérales des articulations est couverte par les Iigamens latéraux : or, la facilité avec laquelle on traverse l'article dépendant de lèûr'seéiion plus ou moins complète , les incisions latérales s'étendront de la face dorsale à la face palmaire des doigts.

Il existe vers la face palmaire des articulations phahmgo-phalanginiennes et phalangino-phalangellienncs des plis indélébiles , quelle que soit la tuméfaction des doigts; la partie supérieure de ces plis a des rapports constans avec les articulations ; le pli qui est vers l'article phulango-phalanginien se trouve place à son niveau ; le pli qui avoisine l'articulation phalavgino-phalangellienne est situé une demi-ligne au-dessous. L'articulation de la première phalange du pouce avec la dernière doit être considérée comme une articulation phalangino - phalangettienne.

Mais un fait très remarquable, c'est que , quelle que soit la petitesse des phalanges , leur mode de formation est le même que celui de l'humérus , du fémur et de tous les autres os longs, que leurs deux bouts se développent séparément de leurs corps, et beaucoup plus lard. Il résulte de ces faits que les extrémités articulaires des phalanges restent long-temps séparées par

un intervalle cartilagineux dont l'étendue est en raison inverse de l'âge , jusqu'à la douzième ou la quinzième année, époque à laquelle l'ossification île ces parties est entièrement terminée. Celle loi générale de l'organisation ne devait pas être perdue pour nous. En effet, quand on opérera dans l'articulation phalangino-phalangettienne , et que l'on n'aura pas la certitude que les trndons sont adhérens , le bistouri marchera légèrement dans la crainte qu'il n'emporte l'épiphyse , et que les tendons ne remontent. Si au contraire une inflammation artificielle avait fait adhérer ces tendons, on pourrait couper au-dessus de l'article , quand un cas pathologique l'exigerait. "Voilà encore une application des recherches faites par M. le docteur Serres sur les lois de l'ostéogénie. Chez quelques sujets adultes , la partie supérieure et postérieure de la phalangine et de la phalangette envoie sur la face postérieure de l'article un prolongement qu'il est facile J'éviter lorsque l'on est prévenu qu'il peut exister. Les cas de luxations , de vices de conformation des os scron1 prévus; c'est au génie du chirurgien qu'il appartient de bien les apprécier et de modifier les procédés opératoires.

Procèdes opératoires.

Voici celui que l'on suit ordinairement : icr. temps. La main est mise en pronation ; un aide soutient les doigts sains dans l'extension , en même temps qu'il assujettit celui sur lequel on va pratiquer l'opération. Le chirurgien saisit la phalange malade avec le pouce et l'index placés parallèlement à l'axe de cet os. H

prend alors do l'autre main un bistouri droit , fort , et à bme étroite; il le lient loniine pour les incisions longitudinales ; il en applique perpendiculairement le talon à une demi-ligne au-dessous de la partie supérieure «lu plan incliné formé parla position demi-fléchie que nous avons donnée à la phalange ; il le promène directement de gauche à droite, et il divise successivement la peau, le tissu cellulaire, le tendon, sa gaîne et une partie de lacapsule articulaire. Mais la tuméfaction cxiste-t-elle vers l'article ; est-elle considérable ? Le plan incliné dont nous venons de parler augmente de longueur, et si nous incisons , comme on le conseille , à une ligne au-dessous de sa partie supérieure , notre incision sera faite au-dessus de l'article que nous cherchons : ce précepte peut donc faire commettre une méprise. Elle sera toujours évitée si , comme nous l'avons conseillé depuis très long-temps, l'on coupe au niveau du pli, quand il s'agit de l'articulation phalango-phalanginienne , et une demi-ligne au-dessous , quand on vei't pénétrer dans l'article phalangino-phalangellien.

Ie. Temps de l'opération. Le bistouri , marchant toujours de gauche adroite , est porté sur le côté de l'articulation, sur toute l'étendue duquel il repose; son Iranchant est dirigé vers l'cpéraleur ; son manche est plus près du chirurgien que sa lame , c'est-à-dire que l'instrument forme en avant avec l'axe du doigt un angle de soixante degrés environ ; ainsi le ligament latéral et les tissus qui le recouvrent sont coupés.

5°. Temps de Vopéralion. Le bistouri , porté, en sens rétrograde , vient occuper la face latérale opposée, de

l'article; là son tranchant est encore tourne vers l'operateur , mais la lame est plus près de lui que le manche , et forme en arrière avec l'axe de l'os l'angle de Go degrés. Le ligament latéral , les parties sus-jacentes sont divises. On vient de voir qu'à l'aide d'une incision semi-lunaire et à concavité inférieure , nous avons circonscrit les deux tiers environ du pourtour de l'article; les surfaces articulaires sur lesquelles nous n'exerçons aucun tiraillement sont assez éloignées ; alors on saisit par ses côtés la phaiange qu'on veut emporter; le bistouri en contourne la tète , glisse sous elle parallèlement à son corps dans l'étendue de trois lignes, et termine le lambeau demi-circulaire.

On pourrait réduire à un seul les trois temps que nous avons décrits: les parties étant dans la position énoncée, le bistouri partirait , de gauche à droite, du point où nous avons fini les deux tiers de cercle que nous venons de faire autour de l'article, et l'instrument, en parcourant les trois faces articulaires, affecterait successivement et sans désemparer les positions que nous lui avons données. L'incision devrait donc encore offrir une concavité inférieure ; on se comporterait ensuite comme il a été dit ci -dessus. Il arrive assez souvent que le doigt étendu ne peut pas être fléchi ; dans ce cas, une incision demi - circulaire , se dirigeant de gauche à droite , et partant de la face palmaire d'un coté pour finir vers la face palmaire de l'autre côté, aurait , avec les plis placés vers les articles, les rapports de distance que nous avons indiqués.

ISous avons imaginé d'attaquer les articulations par

loin f a c palmaire J ce proré lé fournit un lambeau î rrférieuc plus régulier, et beaucoup délèves trouvent ia désarticulation plus facile.

La main est portée dans une forle supination; tous 1rs doigts sont fléchis , abstraction faite de celui sur lequel on va opérer ; le chirurgien applique le pouce de sa main gauche sur le bout do la face palmaire; la seconde phalange du cl )igt médius sur la face dorsale de l'article qu'on doit ouvrir et avec Taxe duquel cette phalange forme un angle presque droit ; ainsi le doigt médius dépasse le diamètre transversal de l'article ; alors l'opérateur, armé d'un bistouri tenu comme pour les incisions longitudinales, met sa main en supination, applique le plat de l'instrument sur la pulpe de son médius situé sous l'article ; ce doigt lui sert de point d'appui ; la pointe du bistouri est ensuite plon^ gée sous le pli ou à une demi-ligne plus bas, ainsi que rous en sommes convenus , suivant l'article qu'on attaque ; mais il faut que l'instrument rase les faces latérales et l'antérieure de l'articulation; or, quand on commence à introduire le bistouri, son manche est un peu moins relevé que sa pointe , et à mesure que relle-ci pénètre dans les tissus, l'instrument affecte la position horizontale, qu'il quitte bientôt, parce que, au moment où la pointe va sortir du côté diamétralement opposé , le manche devient à son tour plus élevé que la lame; puis l'instrument longe la phalange de haut en bas dans l'étendue d'un demi-pouce f et termine le lambeau antérieur qu'un aide relève sur-Iei l.amp. Enfin le chirurgien porte son bistouri sur une

♦1rs faces latérales de l'article à la base du lambeau; la pointe Je l'instrument est perpendiculaire à l 'horizon, el le tranchant à l'axe Je L'articulation ; le bistouri est alors promené d'une face latérale à l'antre, en rasant le lambeau, et parcourt ainsi les Jeux tiers du pourtour Je l'article , qui, largement ouvert, est facilement traversé. On enlève la phalange sans faire Je lambeau postérieur. Ordinairement l'on ne fait point Je ligatures: 1*08 réunit par première intention; l'on panse avec Jes banJelelles agg'ulinatives, Jes bandelettes de cérat , de la charpie , une compresse et une bande.