INTRODUCTION

S’il est une maladie fréquente dans l’armée, appréciable dans sa nature et dans ses causes, distincte dans ses caractères, simple à son début, mais compliquée dans sa marche, dans son développement, dans ses terminaisons, variée dans ses altérations pathologiques, plus ou moins grave pour le pronostic, difficile à guérir, soumise aux règles de l’hygiène , à toutes les applications de la thérapeutique et nécessitant quelquefois l’intervention de la médecine opératoire, digne enfin d’une attention spéciale, c’est assurément la maladie qui constitue l’engorgement des ganglions lymphatiques du cou.

(1) Voyez le rapport fait à l’Académie de médecine sur ce Mémoire ( Bulletin de /'Académie de médecine , tome XV, p. 619\

Et cependant cette maladie, observée dans tous les hôpitaux militaires, bien connue surtout des chirurgiens qui ont été à même d’employer pour la guérir les diverses ressources de l’art, a été à peine décrite, à peine indiquée, comme appartenant au domaine de la chirurgie.

Quelques considérations sur l’histoire et la fréquence de cette affection, son siège relatif aux régions du cou, l’étiologie générale et locale, la symptomatologie, selon l’état aigu ou chronique, selon ses variétés, ou ses complications, le diagnostic, la marche et le développement, la durée et les terminaisons, l’anatomie pathologique, le pronostic et les indications thérapeutiques, comprenant le traitement médical et hygiénique, le traitement chirurgical simple et la médecine opératoire; les suites enfin de l’extirpation, telles sont les différentes parties de la question sur laquelle j’ai fait quelques éludes et de nombreuses recherches depuis plusieurs années.

En choisissant cette question pour sujet du mémoire que je vais avoir l’honneur de lire à l’Académie, j’espère obtenir sa bienveillante attention, malgré l’étendue de ce travail.

Historique.

L’opinion de la plupart des auteurs sur les engorgements ganglionnaires du cou est basée sur l’influence des scrofules.

Hippocrate attribue la dégénération des glandes cervicales à une humeur froide, pituiteuse; et Galien reproduit la même idée, ainsi que la plupart des auteurs anciens.

Ambroise Paré ne paraît pas avoir observé cette maladie aux armées ; et les célèbres chirurgiens militaires qui figuraient dans l’ancienne Académie de chirurgie gardent également le silence sur ce sujet.

J.-L. Petit fait mention seulement des tumeurs appelées parotides, parmi lesquelles il range des tumeurs diverses, susceptibles

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d’affecter, en même temps que la glande salivaire , les glandes conglobéesdu voisinage; mais il insiste sur les parotides.

Chopart et Desault, considérant aussi le gonflement des ganglions lymphatiques du cou comme des tumeurs strumeuses, admettent toutefois l’influence d’autres causes, et notamment celle de la syphilis chez les adultes.

Hévin a exposé, dans les généralités sur les bubons, quelques données utiles relatives aux engorgements cervicaux, qu’il appelle bubons du cou.

Lassus, à l’exemple de quelques autres pathologistes, donne le nom de tumeurs lymphatiques non pas aux tumeurs adénoïdes, mais à des affections diverses, telles que les abcès froids, des stéalomes, des tumeurs du périoste, des altérations profondes des os, l’œdème éléphantiasique des membres inférieurs, du scrotum, de la vulve, etc.

Boyer décrit en quelques pages la tuméfaction des glandes lymphatiques du cou, au point de vue des scrofules.

On peut passer sous silence bien d’autres citations qui font provenir de cette diathèse tous les engorgements adénoïdes de la région cervicale.

Ils dépendraient, selon Hufeland, Stoll, Portai et d’autres, d’une dégénérescence du virus vénérien.

Larrey, adoptant cette idée, les considérait comme la double manifestation d’une diathèse scrofuleuse et syphilitique tout à la fois. Il a même décrit certains états morbides des glandes lymphatiques du cou, sous le titre de goitre lymphatique squirrheux, comme résidant dans ces glandes, et laissant presque toujours intact le corps thyroïde (1).

M. Bégin est l’un des premiers qui, admettant une forme aiguë, inflammatoire de l’affection cervicale, a exposé vers 1832

(1) Mémoire sur les scrofules , inséré à la fin du Traité de la maladie scrofuleuse ,

par Hufeland, traduction de J. -B. Bousquet, 1821.

les principes de chirurgie applicables au traitement delà forme chronique, par l’ablation des tumeurs ganglionnaires dégénérées.

Un peu plus tard, en 1835, M. le professeur Velpeau a introduit à peu près les mêmes principes dans la pratique civile, et les a professés dans ses savantes leçons de clinique.

M. Vidal (de Cassis), dans son Traité de pathologie externe , a consacré une page à peine à l’indication des tumeurs lymphatiques du cou.

M. Nélaton n’en parle (dans ce qui a paru de son ouvrage de Pathologie chirurgicale) qu’à l’occasion de l’adénite lymphatique en général.

On doit reconnaître que les chirurgiens militaires ont été en position de bien apprécier la nature, les caractères et le traitement de l’adénite cervicale. Citer à côté du nom de M. Bégin les noms de MM. Willaume, Gama , Sédillot, Scoutteten, Baudens, Hénot, Murville, Gimelle et d’autres qui se présenteront par la suite, c’est désigner des observateurs qui ont vu en grand la maladie qu’ils auraient pu décrire, comme j’ai tâché de le faire.

Qu’il me soit donc permis de revendiquer une part dans cette étude, et de dire qu’après avoir recueilli au Val-de- Grâce, depuis 1833, un assez grand nombre de faits, après avoir pratiqué une vingtaine de fois l’extirpation des glandes hypertrophiées ou dégénérées du cou, j’ai souvent indiqué, dans mes

cours, les conditions diverses de la maladie.

J’ajouterai que deux anciens élèves de nos hôpitaux militaires, auxquels j’en avais donné le conseil, avaient adopté l’adénite cervicale pour sujet de leurs thèses. Ces deux dissertations, les seules à citer sur cette matière, ontété soutenues : l’une en 1844, à la Faculté de Paris, par M. Follet (1); l’autre en 1846, à la Faculté de Montpellier, parM. Peyrocave (2).

(1) De l’adénite cervicale considérée chez les militaires.

(2) Même titre.

M. Follet a étudié la question au point de vue de l’étiologie, et a cherché à démontrer l’influence mécanique de la compression, comme cause locale, à l’exclusion des scrofules. Son travail a été reproduit dans la Gazette médicale.

M. Peyrocave a combattu la théorie de l’étiologie locale, pourassigner à l’origine delamaladie des causestoutes générales.

J’essaierai de démontrer l’exagération de ces deux idées contraires; car, si l’on doit reconnaître, d’une part, l’influence des causes analogues à celles qui produisent les scrofules, il faut rattacher, d’autre part, à des conditions locales l’existence d’un grand nombre d’adénites cervicales dans l’armée.

Ce mémoire a ainsi pour but d’exposer l’ensemble de la question dans ses parties principales, et de continuer les recherches partielles qui ont été faites sur le même sujet, pour en former une monographie à peu près complète.

Synonymie.

Les différents noms donnés à la maladie qui fait le sujet de ce travail nous permettraient de les employer indistinctement, parce qu’ils ont à peu près la même signification. Telles sont les désignations suivantes : Engorgements cervicaux, engorgements glanduleux, ganglionnaires ou adénoïdes du cou, tumeurs lymphatiques ou strumeuses , scrophules externes, bubons du cou, ganglionite , adénopathie ou adénite cervicale. Cette dernière dénomination nous semble devoir être adoptée, parce qu’elle exprime d’une manière exacte et précise la nature de la maladie , et en fait préjuger même les différentes formes, les caractères, les complications et les suites.

Fréquence.

Un fait d’observation notable tout d’abord pour quiconque parcourt aujourd’hui les salles de chirurgie des hôpitaux mili-

taires, c’est la multiplicité des engorgements glanduleux de la région cervicale. Et ce ne sont pas toujours des sujets de constitution débile et d’apparence lymphatique qui s’offrent ainsi aux regards de l’observateur, ce sont souvent des hommes choisis dans les conseils de recrutement comme les plus aptes au service, parce qu’en effet leur extérieur, leur taille et leur physionomie annoncent la force et la santé. Dans les hôpitaux civils, au contraire, les affections de ce genre sont rares dans les mêmes proportions ; et pourtant n’est-ce pas là que l’on rencontre les individus des classes pauvres, soumis aux influences débilitantes de la misère et à celles des scrofules? Mais il faut dire que l’ouvrier atteint d’adénite cervicale simple ne s’en préoccupe guère, et continue ses travaux, tandis que le soldat, soumis à la visite, est obligé d’interrompre son service pour entrer à l’infirmerie ou à l’hôpital.

C’est donc spécialement chez les militaires qu’il est possible d’observer, après l’âge de puberté, la fréquence des engorgements glanduleux du cou. Et non seulement la symptomatologie , mais encore l’anatomie pathologique démontre chez un grand nombre d’entre eux, morts de diverses maladies, des altérations latentes des ganglions cervicaux dont l’origine atteste la fréquence. C’est là un point essentiel à signaler et qui mérite de fixer l’attention de nos confrères de l’armée. Nous y reviendrons plus tard.

Il est à noter cependant que les soldats de la république et de l’empire paraissaient exempts de cette affection, sinon d’une manière absolue, du moins relative. Les souvenirs de mon père ne lui rappelaient point à cet égard ce qu’il avait vu depuis, et l’un de ses regrettables collègues au conseil de santé, M. l’inspecteur Moizin, nous a dit à peu près la même chose.

Quelle peut être la raison de cette différence à des époques éloignées, il est vrai, mais chez des hommes placés dans des

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conditions en apparence les mêmes? C’est sans doute l’influence delà vie militaire active, aussi bien que l’habitude des fatigues de la guerre, qui préservait les soldats d’autrefois d’un mal auquel sont si exposés les soldats d’aujourd’hui. Nous en rechercherons bientôt les causes; signalons d’abord le fait.

Il en est un autre que nous devons mentionner r c’est que les soldats infirmiers sont en proportion moins affectés d’adénite cervicale que les soldats des régiments (M. Peyrocave a tenu compte de cette différence).

Notons aussi, d’après M. Froment, ex-chirurgien en chef de l’hôpital militaire de Versailles (et qui avait servi pendant une dizaine d’années dans la cavalerie), que les ganglions cervicaux y sont beaucoup plus rarement malades que dans l’infanterie. La raison de cette différence, pourM. Froment, était une constitution plus forte ou moins affaiblie chez les hommes à cheval que chez les hommes à pied, soumis en effet à bien plus de fatigues.

Ajoutons que les officiers sont très rarement atteints de l’adénopathie, sans doute à cause des conditions plus favorables dans lesquelles ils sont placés.

Enfin, d’après l’observation de MM. les professeurs Bégin et Sédillot, et d’après les comptes rendus de leurs cliniques par MM. Malle et Radat, les adénites cervicales sont tellement communes parmi les militaires qui séjournent en Alsace, et surtout a Strasbourg, que les divers régiments venus de l’intérieur de la France avaient bientôt, après leur arrivée, un certain nombre de soldats à l’hôpital.

Les documents nous manquent sur la fréquence ou la rareté de la maladie dans les armées étrangères.

Statistique.

Il serait intéressant de rechercher par des relevés statistiques quelle est dans l’armée française la proportion des engorgements

cervicaux relativement aux autres maladies. On reconnaîtrait qu’une large place appartient à celle-ci, non seulement dans le cadre nosologique des hôpitaux militaires, mais encore sur les états de convalescence et de réforme. Ce fait devient même appréciable dans des proportions réduites.

Ainsi, M. Follet a observé en 1841, à l’hôpital militaire de Versailles, 47 sujets atteints d’adénites cervicales. Le nombre des journées de traitement fut de 4,206, la moyenne de plus de 89 jours, ou à peu près 3 mois de traitement. Il en entra 36 dans les 8 premiers mois de 1842. On est effrayé de pareils chiffres, ajoute M. Follet, et pourtant ce n’est rien, si l’on pense que la plupart de ces individus étaient déjà entrés à l’hôpital et devaient y rentrer encore.

Les matériaux de ce genre ne manquent pas pour les recherches statistiques à faire, et il me paraît utile d’appeler l’attention des médecins militaires sur cette partie de la question, en espérant que le conseil de santé voudra bien les y encourager par l’initiative de son autorité.

Siège anatomique.

Le siège de la maladie offre une grande importance d’appréciation, puisqu’il se trouve souvent relatif à la nature des causes. L’inflammation peut se développer dans la substance glanduleuse seulement, ou aussi dans le tissu cellulaire circonvoisin.

Tantôt superficielle, tantôt profonde, l’adénite revêt des formes et prend des caractères qui servent à la différencier dans l’espèce. Les ganglions lymphatiques du cou sont d’ailleurs si nombreux, si disséminés sur tous les points de cette région, qu’ils sont exposés aux causes de l’inflammation, de l’engorgement, de la dégénérescence, et peuvent donner naissance à des tumeurs. Ici c’est derrière le muscle sterno-mastoïdien, et vers

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la face externe du trapèze, qu’ils se manifestent; là c’est dans le tiers supérieur du cou , sous l’angle de la mâchoire ou dans le voisinage de la région occipito-mastoïdienne ; ou bien c’est plus en avant près du larynx, ou plus bas vers la clavicule.

M. Malle (1) a nettement indiqué les régions distinctes dans lesquelles apparaissent les ganglions lymphatiques tuméfiés ; à savoir : dans les régions parotidienne, sous-maxillaire, sousmastoïdienne, sous-hyoïdienne, latérale, et sus-claviculaire.

M. le professeur Velpeau (2) a aussi exposé sur ce sujet les résultats de son observation, en y joignant de savants détails d’anatomie topographique. Je .rappellerai quelques unes des considérations les plus utiles à cet égard.

Et d’abord, à la région parotidienne , l’adénite ganglionnaire simule quelquefois une tumeur de la parotide, et si elle passe à l’état d’induration et d’hypertrophie, elle peut faire croire à une maladie du tissu propre de l’organe sécréteur de la salive. C’est, comme on le sait, dans des cas de cette nature, que des chirurgiens ont cru extirper la parotide elle-même, tandis qu’ils avaient affaire seulement à une adénopathie parotidienne qui avait comprimé, atrophié la glande salivaire, en occupant sa place. Nous y reviendrons.

Les tumeurs appelées parotides forment le premier paragraphe du chapitre Des tumeurs par J.-L. Petit, qui comprend sous cette dénomination des tumeurs très diverses de la région, et conséquemment des tumeurs de nature adénoïde. Celles-ci sont sans doute, dans beaucoup de parotidites, le siège essentiel de l’affection.

A la région sous-maxillaire , l’engorgement est plus fréquent, mais il est rarement considérable, en raison peut-être d’une

(1) Mémoire sur les tumeurs ganglionnaires de la région cervicale (extrait des Archives médicales de Strasbourg, 1836).

(2) Leçons orales de clinique chirurgicale, tome III.

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moindre extensibilité des tissus. M. Malle a remarqué que ces ganglionites se montrent particulièrement au-dessus de l’angle formé par le muscle digastrique et en avant du mylo-hyoïdien. On les reconnaît bien à leur début : elles sont assez mobiles et moins adhérentes que d’autres, mais elles sont plutôt multiples et se développent ou pénètrent intérieurement, surtout à la région sous-parotidienne, vers l’apophyse styloïde, en projetant parfois des racines jusque vers les premières vertèbres cervicales.

A la région sous-mastoïdienne , les tumeurs ganglionnaires situées sous le muscle sterno-mastoïdien siègent tantôt en avant, tantôt en arrière de ce muscle. En avant, elles semblent plus fréquentes, plus volumineuses, et elles envoient des prolongements dans les régions voisines. En arrière, où elles sont plus adhérentes, elles peuvent s’étendre jusqu’à l’apophyse mastoïde et sous les muscles de la région postérieure du cou. On les trouve d’autres fois séparées seulement par un tissu cellulo-fîbreux de celles qui sont groupées en avant, de telle sorte que ce tissu représente une cloison intermédiaire.

A la région sous-hyoïdienne latérale, ou à la partie moyenne et le long du cou, l’adénite offre des caractères distincts; elle est assez superficielle et mobile le plus ordinairement, comme dans l’état scrofuleux; mais d’autres ganglions peuvent se développer plus profondément dans la même région jusque sur la gaine des vaisseaux carotidiens, sans qu’ils soient toujours appréciables au diagnostic. Il peut en être de même pour les ganglions profonds de la région sous-parotidienne.

A la région sus- claviculaire enfin, les ganglions malades sont ou superficiels, ou profonds, et communiquent avec ceux des autres régions, plutôt qu’ils ne restent isolés. Chez certains malades même (mais c’est alors chez les sujets scrofuleux), ils se joignent, comme un chapelet, aux ganglions thoraciques.

La peau; une couche celluleuse peu épaisse; le muscle

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peaucier (dans la moitié antérieure de la région); une autre couche cellulaire mince, lamellée, dans laquelle se trouve placée la veine jugulaire externe; l’aponévrose, qui se dédouble pour former une gaine aux muscles trapèze et sterno-mastoïdien ; du tissu cellulaire; de la graisse; beaucoup de ganglions lymphatiques; les nerfs du plexus cervical; quelques veines et artères secondaires, cervicales ascendantes, sus-scapulaires, etc.; la veine sous-clavière tout à fait en bas, et le muscle omo-hyoïdien ; le nerf phrénique; le muscle scalène antérieur; les nerfs du plexus brachial; l’artère sous-clavière; le muscle scalène postérieur et les vertèbres: tels sont en résumé dans leur ordre de superposition, les tissus et organes multiples de cette région. C’est assez dire combien elle offre d’importance au point de vue qui nous occupe, et combien les ganglions qui s’y trouvent ont de tendance a s’enflammer.

Étiologie.

La plupart des observateurs, comme le démontre l’histoire de cette maladie, attribuent le développement pathologique des ganglions cervicaux à des causes générales, représentant poulies uns, une altération des liquides; pour les autres, une altération des solides. De cette influence générale ils ont fait procéder la manifestation locale tellement essentielle pour eux , tellement caractéristique, qu’ils ont résumé en elle les signes communs de la maladie tout entière, et ils ont désigné ainsi les divers gonflements lymphatiques ou glanduleux du cou sous le nom générique de scrofules.

L’opinion qui généralise l’affection locale, en la plaçant sous la dépendance de cette maladie générale ou quelque autre diathèse morbide, cette opinion est confirmée, il est vrai, par l’examen d’un grand nombre de malades admis dans les hôpitaux civils. Si ces malades , en effet, présentent des phlogoses

ganglionnaires du cou, ils sont atteints en même temps d’affections dartreuse, scorbutique, tuberculeuse ou autres, dont les variétés ou les nuances sont confondues avec les scrofules ou assimilées à elles.

Causes générales. — Jetons un coup d’œil sur les conditions les plus propres à faire développer les engorgements strumeux du cou , et nous verrons que les militaires sont souvent en dehors de ces conditions-là. Ce sera un raisonnement simple pour arriver à la démonstration d’un ordre de causes particulières expliquant la fréquence et la propagation de l’adénite cervicale dans l’armée.

C’est d’ordinaire dans le jeune âge que se déclarent les scrofules, tout le monde le sait; et l’aphorisme d’Hippocrate, s'il souffre quelques exceptions, reste généralement vrai : Strumœ post annum vigesimum non fiunt.

Lomnius l’a dit encore en ces termes : Strumœ maxime puer i s accidunt.

Faure (de Lyon) a prétendu même que jamais, après l’âge de la puberté, les écrouelles ne peuvent se manifester.

Il faut reconnaître néanmoins qu’elles sont susceptibles d’apparaître non seulement dans l’âge adulte avec des conditions débilitantes, mais même dans un âge avancé, ainsi que l’observation en a été faite chez les vieilles femmes de la Salpêtrière.

Ces faits assez rares ne sauraient s’appliquer aux soldats d’une manière générale, sous le rapport de l’âge : première différence notable.

Est-il besoin maintenant de rappeler les caractères généraux assignés aux scrofules par la plupart desauteurs, pour les éliminer, en partie du moins, des conditions dans lesquelles se trouvent les hommes de la classe militaire? Le tableau qu’en a tracé Bordeu est assez frappant pour suppléer à toute autre description plus étendue.

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c< On regarde comme écrouelleux, dit l'illustre médecin, ceux qui sont sujets à des fluxions aux yeux, à des maux aux oreilles, qui ont la lèvre supérieure gonflée, le nez morveux, rouge et douloureux, les yeux élargis, les glandes du cou élargies el toutes les autres plus ou moins tuméfiées, le ventre bouffi, les extrémités maigres, les os recourbés, etc. » Bordeu achève cette description déjà si précise par l’exposé des complications générales et des terminaisons graves de la maladie. Mais nous le demandons encore, est-il nécessaire d’insister sur ce point, pour démontrer qu’un état constitutionnel qui se généralise dès le jeune âge entraîne de droit la réforme pour les jeunes gens appelés à la conscription, en meme temps qu’il n’offre point l’ensemble de ces caractères chez les hommes reconnus d’abord aptes au service et atteints plus tard de l’affection adénoïde?

C’est là ce qui constitue une seconde différence entre l’adénite cervicale strumeuse et l’adénite cervicale simple.

Ces causes généralement attribuées aux scrofules ne se manifestent point chez un grand nombre de soldats atteints d’adénopathie. Ainsi, avant tout, et dès le premier âge de la vie, le principe morbide des scrofules n’agit point sur l’organisation, qu’il rend progressivement faible ou maladive; ou bien s il n’exerce point d’action primitive, mais secondaire, sur l’économie, il suffit encore pour l’altérer plus ou moins dans son ensemble ou dans quelques unes de ses parties.

Les influences indirectes de l’hérédité, des maladies natives, de la syphilis constitutionnelle, des accidents de la gestation, etc. , sont trop étrangères au développement ultérieur de la ganglionite chez les soldats, pour qu’il soit besoin de les discuter. Chez aucun des 86 malades de M. Follet, l’affection n’était héréditaire; et tous ceux qui avaient connu leurs parents les avaient connus sains, de même que leurs frères et leurs sœurs. C’est là un fait à noter, sans en déduire de conséquence trop absolue.