É6IOKS ORGAMQUES

corde à la face inférieure du pénis. Suivant lui, un écoulement abondant aurait lieu dans quelques-uns de ces cas: je n’en ai point observé dans la plupart de ceux qui se sont offerts à moi, lorsque les parties n’avaient pas été violentées par les manœuvres du cathétérisme ou autrement. Mais , à la suite de violences répétées, de nombreuses et longues cautérisations, il n’est pas rare de voir des écoulemens abondans. C’est alors aussi qu’on remarque les rétrécissemens longs et durs , à surface inégale , et accompagnés d’altérations de texture. Les auteurs n’ont pas assez tenu compte des influences exercées par les méthodes curatives. Or, lorsqu’on se livre à des recherches d’anatomie pathologique , il faut soigneusement distinguer les rétrécissemens qui ont été soumis à des traiiemens de ceux qui sont vierges.

Dans plusieurs cas que j’ai rencontrés, et dans un autre dont M. Rayer a donné le dessin, on voyait la surface interne de l’urètre recouverte d’une couche jaunâtre , plus ou moins épaisse, faisant corps avec la membrane muqueuse, qui était rugueuse. On a considéré cet état comme une infiltration de matière tuberculeuse , qui ne se borne même pas à la membrane, et s’étend aux tissus sous-jacens, lesquels perdent alors leur souplesse et leur élasticité.

Il est digne de remarque qu’on a souvent confondu les rétrécissemens fibreux ou calleux avec les rétrécissemens valvulaires épaissis, indurés, allongés. A la vérité, la distinction entre ces deux espèces de coarctations est difficile à établir sur le vivant, et même sur le cadavre , ce qui , pour ce dernier cas, tient peut-être à ce que les observations ne sont pas suffisantes , car on s’est généralement borné à un examen assez superficiel. Dans l’état actuel de la science , ce n’est que par ce qu’on observe pendant le traitement qu’on peut nettement distinguer durant la vie les rétrécissemens appelés fibreux ou calleux, qui montrent alors des caractères

1*.VU SUITE DES llÉTUÉCrSSE.MENS.

spéciaux, indépendamment des données (lu’on déduit de leur siège. J'ai déjà dit qu’ils occupent la partie mobile de la verge, depuis le gland jusqu’au devant du bulbe, tandis que les rétrécissemens valvulaires allongés, indurés, se trouvent spécialement à la courbure de l’urètre. Ce qui distingue surtout les rétrécissemens fibreux, aux yeux du praticien , c’est la résistance qu’ils opposent à l’emploi des moyens de dilatation ; ils ne sont pas dilatables, notamment lorsqu’ils ont acquis un grand développement, ou du moins la dilatation momentanée qu’on parvient à obtenir ne dure pas; peu de temps après qu’on a cessé l’usage des moyens dilatans, les parois urétrales sont tout autant et même plus resserrées qu’auparavant. Au contraire, les rétrécissemens valvulaires situés au-dessous de l’arcade pubienne se laissent dilater, et cette dilatation, conduite d’après les règles sanctionnées par l’expérience, se soutient, au moins pendant long-temps. C’est donc parce qu’on a confondu ensemble ces deux espèces, si différentes, de coarctations, que nous trouvons dans des auteurs très estimés l’indication de rétrécissemens fibreux à la réunion des parties membraneuse et bulbeuse de l’urètre.

II. Lésions organiques qui sont les effets ou les suites des rétrécissemens urétra ux .

Si les ouvertures des cadavres n’ont point été aussi utiles qu’on pouvait l’espérer pour faire connaître la formation , la marche et la nature des rétrécissemens considérés dans le point même où ils existent, elles ont au moins procuré des données très précises sur les désordres généraux et locaux qui en peuvent être la conséquence directe ou indirecte. Ces lésions secondaires varient à l’infini , aussi bien que les troubles et les désordres qu’elles entraînent. Mais, à l’excep-

22 LÈSIOINS OUGANiyUES

lion d’un petit nombre de cas , elles ne déierniineni pas d'aceidens immédiats propres à éveiller l’aileniion. C’est pour celte raison sans doute qu’on s’en est moins occupé que de la rétention d’urine par exemple, dont les effets frappent par leur gravité et leur marche rapide. Cependant elles font périr un plus grand nombre de personnes que la rétention d’urine elle-même.

Comme ces lésions fournissent d’utiles inductions pour le diagnostic et le traitement, je vais examiner les principales d’cntreellcs, dans l’exposition desquellesje suivrai en grande partie l’ordre topographique. On pourrait cependantles partager en plusieurs groupes ; car les unes siègent à peu de distancedu rétrécissement, tandis que Icsautresen sont pinson moins éloignées , et parmi les premières il en est qu’on peut rapporter à une sorte d’ampliation mécanique du canal et des divers conduits qui y aboutissent, au lieu que les autres résultent de la prolongation et de la propagation du travail inflammatoire. Mais je négligerai cette différence. C’est ici surtout qu’il faut tenir compte d’une distinction à laquelle on n’a point eu égard , car elle rend raison des différences nombreuses qu’on observe dans les divers cas. Deux états de la vessie peuvent exister chez les sujets atteints de rétrécissemens. Tantôt les parois du viscère sont épaissies, hypertrophiées , et possèdent un pouvoir expulsif considérable ; tantôt, au contraire, l’inverse a lieu, c’est-à-dire qu’il y a plutôt atrophie qu’hypertrophie, l’organe se contractant d’une manière faible, et parfois moins que dans l’état normal. Or, comme les chocs souvent répétés de la colonne d’urine contre les parois urétrales ont une grande portée dans la production des désordres dont les parties situées derrière le rétrécissement deviennent le siège, on conçoit que, toutes choses égales d’ailleurs, ces désordres seront d’autant plus prononcés que la vessie possédera une puissance contractile plus énergique. On comprend aussi que, dans le cas op-

P\R SUITE DES UÉTUÉCISSEME>S.

posé, ils scronl inoiiulres, el poiirronl même maiiqiu'r. C’esl un fait que j’ai eu plusieurs occasions de vériticr; seulement la cause de celle différence ne me fiappa pas sur-le-champ.

1“ Phlegmasie de la membrane muqueuse derrière le rétrécissement. — Si l’on lient compte des chocs réilérés de l’urine contre les parois urélrales el des efforts expulsifs sans cesse renouvelés par les contractions toujours croissantes de la vessie, on n’aura pas de peine à concevoir que la partie du canal sur laquelle portent ces chocs el ces efforts finisse par devenir le siège d’une phlegmasie, quelquefois assez intense , el l’on ne sera pas surpris non plus de ce que l’ouverture des cadavres constate des lésions nombreuses de tissus à la suite de cet état morbide prolongé. Le simple contact de l’urine, auquel ces désordres ont été parfois attribués, ne me paraît pas, durât-il même fort long-temps, suffisant pour produire de tels effets , quand le liquide ne s’échappe pas de son réservoir ou du canal destiné à lui livrer passage ; car l’urine n’irrite point la membrane muqueuse de l’urètre, du moins dans l’état normal.

Je n’insisterai pas ici sur l’écoulement qui accompagne presque toujours les rélrécissemens organiques. Je dirai seulement qu’il vient moins du lieu même où siège la coarctation, que des portions de l’urètre situées en arrière, el que je ne saurais partager l’opinion de ceux qui pensent que les mucosités contenues dans l’iirine, ou rendues dans l’intervalle des besoins d’uriner, tirent leur origine de la prostate tuméfiée. A la vérité, comme il n’est pas rare que la partie prostatique de l’urètre offre des traces de phlegmasie , la prostate ellemême augmente fort souvent de volume, et quelquefois aussi devient un foyer d’abcès, comme le prouvent les ouvertures cadavériques el les préparations que l’on conserve dans les musées , notamment en Angleterre. Mais il n’en est pas moins avéré qu’une connexion néces/Érire el constante n’a

LÉSIONS OllGAKIQUES

point lieu eiilre ces deux ordres de phénouiènes, et que ies écouleinens qui acrompagnenl en général les coarctations organiques viennent de la membrane muqueuse elle-même qui tapisse les portions de Turètre situées derrière le rétréeissement. Toutcc (ju’on aéerit sur la scnsibilitéexcessivede la membrane étalée à la surface du point rétréci est démenti tant par les sensations du malade que par l’inspection cadavérique. Il est digne de remarque, en effet, qu’à mesurcî qu’un rétrécissement fait des progrès, la phlegmasic qui l’avait précédé semble se déplacer, et qu’on en trouve toujours des traces plus évidentes derrière la coarctation qu’à la surface et dans l’étendue de cette dernière elle-même.

Lorsque l’écoulement a été fort abondant, on découvre dans l’urètre les vestiges ordinaires des phlegmasies. Ces traces sont , en général , d’autant plus profondes et plus étendues que l’inllammatlon s’est montrée plus long-temps persistante à un certain degré d’intensité.

Parmi ces traces, on cite les rougeurs et les ramollissemens delà membrane muqueuse. Home, par exemple, parle d’un homme de cinquante à soixante ans, (pii mourut des suites d’une rétention d’urine; on trouva la vessie très distendue par un liquide noirâtre ; l’inllammation régnait au col et à la prostate ; il y avait vers la courbure de l’urètre un rétrécissement derrière lequel un caillot de sang, long d’im pouce, remplissait complètement le canal. J’ai bien eu occasion quelquefois d’observer de légères rougeurs, mais jamais je n’ai rencontré la membrane mollasse et tombant pour ainsi direen lambeaux, état par lequel M. Lallemand dit avoir été conduit à employer le caustique, dans la vue de tarir les écoulemens opiniâtres qui parfois persistent, long-temps même encore après qu’on a obtenu la dilatation des rétrécisscniens.

Indépendamment des rougeurs, il n’est pas rare de rencontrer dcséraillures, des destructions, des ulcérations plus

PAU sumi DU8 UETUECISSEMEÎSS.

OU moins élendiies. Dans une pièce conservée au musée de Hunier, on voit , à la partie membraneuse de rurètre, une ulcération qui donnait passage à rurine : il y avait quatre réirécissemens , elle canal était malade dans presque toute son étendue. Plusieurs autres pièces de la même collection offrent aussi des ulcérations plus ou moins larges de la partie de l’urètre située derrière la coarctation, et qui ont été suivies d’abcès, de fistules urinaires. L’une des préparations de riiOpiial Saint-Georges à Londres se fait remarquer par un rétrécissement à la courbure de l’iirèlre, derrière lequel apparaissent des stries, des rugosités, outre des déviations considérables du canal à la région prostatique, et une barrière très épaisse à la circonférence de l’orifice vésical. Une autre présente aussi des stries , des rugosités, à la partie de l’urètre située derrière la coarctation : les parois de la partie membraneuse sont très épaissies , la prostate et la vessie liypcriropliiées ; le rétrécissement existait à la courbure, au-devant de laquelle commence une fausse roule. Sur une troisième pièce de la même collection , où l’on voit un rétrécissement à la courbure urélrale, le col de la vessie cl la partie membraneuse du canal sont détruits ; il y a un abcès à la prostate, et, par suite, une vaste cavité entre le col vésical et le rectum, outre un autre abcès qui s’ouvrait au coté gauche du périnée.

J’ai vu divers cas dans lesquels la membrane muqueuse était en quelque sorte percée à jour comme un crible. Chez certains sujets, ces petites ouvertures de la face interne de l’urètre donnent passage à l’urine , cl finissent par devenir les orifices de fistules nombreuses qui aboutissent soit au périnée, soit au scrotum, et à des distances plus ou moins grandes. Sur une des préparations du cabinet de Hunter, on ne compte pas moins de quatorze fistules ouvertes à l’intérieur. Mais ce ne sont là que des cas exceptionnels. La plupart du temps, en effet, la face interne de l’iirèlre

LÉSIONS OUG.VMQUES

ii’ofl'rc qu’une seule perforaiion , plus ou moins éloignée de la partie postérieure du rétrécissement.

Charles Bell cite plusieurs cas où l’ulcération avait détruit la membrane muqueuse du canal. Dans l’un, celleci était fortement enflammée et ulcérée sur plusieurs points; la prostate contenait du pus; une ulcération située derrière le rétrécissement permettait à l’urine de s’échapper dans le scrotum, qui était gangréné. Dans un autre cas, l’ulcération de l’urètre produisit une fistule ; mais toute la partie du canal postérieure au rétrécissement avait été détruite. Dans un troisième, la vessie, l’iirèlre et le rectum étaient envahis par l’ulcération. Le même auteur a vu un malade atteint d’un rétrécissement derrière lequel se trouvait un ulcère livrant passage à l’urine qui, au lieu de s’épancher à travers le périnée, pénétrait dans les corps caverneux, etrendait la verge plus volumineuse que le scrotum. A l’ouverture d’un autre corps, il rencontra, derrière un fort rétrécissement, une ulcération, avec abcès dans les corps caverneux, et sans communication avec l’urètre ; le scrotum et le périnée étaient frappés de mort. Dans un cas, remarquable sous d’autres rapports,on trouva les corps caverneux très développés; la surface de l’urètre derrière le rétrécissement, qui était situé à deux pouces du méat, etjusqu’au col de la vessie, était plissée longitudinalement; on aurait dit en certains endroits un lacis de fibres musculaires très développées.

Divers auteurs parlent de lymphe coagulable déposée à la surface de la membrane muqueuse, sous la forme de fila-

mens, et quelquefois en quantité suffisante pour obstruer le canal.

Les opinions relatives à ces dépôts ne sont pas suffisamment arrêtées, et de nouvelles observations me paraissent nécessaires à cet égard. J ai vu à Londres diverses préparations qui en peuvent servir d’exemples. Il y en a une, entre autres, a 1 hôpital Saint-Georges qui mérite d’être remarquée sous

l'.VK SUITE DES llÉTKÉCISSEM ENS.

plusiciu s iMpporis; un abcès existe au col de la vessie; l’orilice iulenie de l’iirèire est eutièremeiit détruit : on y voit des excavations profondes, des filaïuens isolés, s’étendant d’un point à un autre et établissant des espèces de ponts ; les parois de la vessie sont hypertrophiées, et la face interne du viscère est incrustée de lymphe.

2“ Abcès dans les parois de l’urètre. — La destruction de la membrane muqueuse qui tapisse les portions membraneuse et prostatique du canal, spécialement les cellules urétrales, quand il s’en produit, entraîne le développement d’abcès urinaires. Ces suites si fréquentes des diffîcultés prolongées d’uriner, constituent un point important de l’histoire des réirécissemens.

3° La dilatation du point de l’urètre situé derrière le rétrécissement varie beaucoup. Elle peut, non-seulement être simple ou compliquée d’autres états morbides, mais encore présenter une infinité de degrés, depuis celui où l’on s’en aperçoit à peine, jusqu’à celui où le canal est devenu assez ample pour pouvoir loger un corps ayant le volume d’un œuf de poule. J’ai dit , dans mes ouvrages précédens sur la lithotritie, que l’excavation qui résulte de là avait été prise quelquefois pour la vessie elle-même. Dans un cas, rapporté par M. Brodie, elle donnait lieu à une tumeur ayant le volume d’une orange, et réellement comparable à une seconde vessie; comme le malade avait une rétention d’urine, on fit la ponction delà tumeur périnéale , et l’urine continua de passer par cette voie pendant tout le temps qui fut employé à dilater l’urètre.

Je n’ai pas le projet sans doute de rapporter ici tous les cas connus de cette disposition anormale. Cependant je crois devoir citer en peu de mots les deux suivans, que j’ai observés à Londres, dans la collection de l’hôpital Saint-Georges. Sur l’une des pièces on remarque, au col de la vessie, une barrière très saillante et fort peu épaisse, sans hyiiertrophie

LÉS1()>S OUG.VMQUES

iioiable (Je la prosiaie , mais avec diiaiaiion considérable de la partie prostatique de l’urètre , qui d’ailleurs est saine : une autre dilatation, plus considérable encore, existe à la partie antérieure du canal, qui est très lisse. Ici, il n’y a point de rétrécissement ; mais, pendant la vie^ la bride située derrière la crête urétrale a pu faire croire qu’il en existait un dans la partie profonde du canal. Sur l'autre pièce, deux calculs sont arrêtés dans l’urèire, au devant du bulbe, derrière un rétrécissement : il y a un élargissement considérable des parties prostatique et membraneuse du canal, dont la première offre en outre de nombreuses cel' Iules , communiquant pour la plupart avec deux larges excavations situées à la partie inférieure et postérieure du corps de la prostate, qui est réduite à l’état d’atrophie. Ces cellules renferment plusieurs calculs. Deux fausses routes avaient été faites au col de la vessie. M. Rayer a cité aussi un sujet chez lequel la partie membraneuse de l’urètre était assez dilatée pour pouvoir loger une grosse noix ; mais ici il y avait destruction complète de la membrane muqueuse, et les parois de la poche présentaient une série de filamens d’un gris noirâtre, rapprochés les uns des autres, et faciles à déchirer.

Quoiqu’il se soit offert un assez grand nombre de cas où la dilatation était réellement énorme, cependant les faits dont j’ai moi-même été témoin sous ce rapport ne viennent point à l’appui des opinions reçues, puisqu’ils établissent, au contraire, que l’ampliation peut avoir lieu sans lésion de tissus, sans destruction des parois urétrales. D’ailleurs, quelques-uns des malades auxquels je fais allusion se trouvaient attaqués aussi de la pierre dans l’urètre : or la présence d’un corps étranger était bien propre à provoquer les lésions mentionnées par les auteurs, qui, du reste, n’ont guère été admises qu’à titre d’inductions d’un fait inexact, puisqu’on croyait les parois de la partie membraneuse de l’u-

P\U SUITE DES RÉTUÉCISSEMEAS.

rèlre privées d’extensibilité, tandis qu’elles jouissent de cette propriété à un très haut degré.

En avril 18^11, il s’est présenté dans le service des calcnlcux un homme de trente-six ans, que des souflVances anciennes avaient réduit à une maigreur extrême, accompagnée d’un état d’hébétude qui ne lui permit pas de nous faire connaître l’histoire complète de ses souffrances. Mais ce qu’on avait sous les yeux suffisait pour faire comprendre qu’il n’y avait rien à espérer des ressources de la chirurgie; ce malade succomba en effet peu de temps après. On trouva dans les poumons des tubercules ramollis et suppurés : les reins, dont le gauche était désorganisé, contenaient des abcès; la vessie, dont les parois étaient épaissies et la capacitédiminuée, offrit une pierre du volume d’un gros œuf. La partie membraneuse de l’urètre, dont la capacité égalait au moins celle de la vessie, renfermait plusieurs calculs pour ainsi dire libres; il n’y avait ni ulcérations, ni abcès aux parois de cetle cavité ; la partie prostatique était dilatée aussi chez ce malade; il n’existait pas de rétrécissement; ce n’était pas non plus les calculs qui avaient écarté, en grossissant, les parois urétrales, puisqu’ils étaient libres et mobiles. Ce fait se rapproclie beaucoup de plusieurs autres que j’ai rapportés dans le Traité de l’affection calculeuse.

Dans le plus grand nombre des cas, la dilatation anormale de l’urèire est bornée à la partie membraneuse. J’en ai cependant vu un où le rétrécissement siégeait près du gland, et où foute la partie du canal située derrière était dilatée. Shaw parle aussi d’un rétrécissement voisin du gland, à la partie postérieure duquel le canal avait acquis assez de largeur pour admettre le doigt, quoique sa structure n’offrît rien d’anormal, et que sa surface interne fût lisse et douce au toucher.

Si l’on se représente la force expulsive dont la vessie jouit, surtout quand ses parois ont acquis un grand développement.

30 LÉSIONS ORGANIQtES

Cl si l’on lient coinplc de l’obsiaclc que Turinc ainsi poussée rcnconlrc dans un point de Turèlrc que la maladie a rendu plus dense et plus résisianl, on s’explique sans peine, nonseulement l’ampleur qu’acquiert la portion du canal située derrière le rétrécissement, mais encore les différences qu’offre la dilatation. Celle ci, toutes choses égales d’ailleui’s, est d’autant plus considérable que la vessie possède une force expulsive plus grande, et que le rétrécissement oppose davantage de résistance à la sortie du liquide.

L'ampliation des follicules muqueux qui avoisinent le col de la vessie et celle des canaux qui s’ouvrent dans l’urètre, c’est-à-dire des conduits spermatiques et prostatiques, sont en général aussi le résultat de la même cause, bien qu’elles dépendent également de l’irritation permanente dont les parties sont le siège. Ces diverses dilatations sont plus fréquentes et poussées souvent plus loin qu’on ne le pense, car ce n’est pas seulement la pan ie membraneuse ou la partie spongieuse de l’urèlrc qui se trouve atteinte, et la portion prostatique offre parfois les mêmes altérations, qui peuvent d’ailleurs devenir assez profondes pour amener la destruction, au moins partielle, de la prostate.

beaucoup d’auteurs ont attribué à la dilatation de l’urètre l’incontinence et plusieurs autres désordres dans l’excrétion de l’urine, qui accompagnent fréquemment les rélrécissenicns. Une telle opinion ne saurait être soutenue aujourd’hui, l’expérience ayant suftîsamment prouvé que ces divers troubles de la fonction dépendent d’autres causes.

U° Cellules uretrales. — C’est par l’effet des altérations ou des destructions plus ou moins étendues de la membrane muqueuse que se forment les cellules ou poches urélrales, qu’on observe fréquemment, surtout dans la portion membraneuse du canal. Ces poches varient sous le rapport de la forme, du nombre et du volume. En général, elles ont une forme ovalaire. C’est à la face inférieure et sur les côtés des parois de

PAU SUITE DES RÉTUÉCISSEMENS. Tl

l’urèlre qu’on les rcnconlrc le plus conimiménieni. Elles sont la plupart du temps recouvertes d’une membrane lisse , et tout porte à croire que le malade peut vivre long-’emps avec une semblable anomalie.

Il s’est présenté, dans le service des calculeiix, un pbibi sique affecté en même temps d’une maladie des organes urinaires contre laquelle on avait employé sans succès divers traitemens, ce qui fit croire que la vessie pouvait contenir un corps étranger. Un examen attentif me convainquit qu’il n’y avait point de pierre ; mais il existait une petite fistule urinaire à un pouce du gland ; l’urètre était excessivement irritable, et ne pouvait admettre qu’une sonde du plus petit calibre. Tout traitement se trouvait contr’indiqué par l’état de la poitrine, le malade passa dans un service de médecine, où il succomba. On reconnut, à l’ouverture du corps, qu’à l’endroit correspondant à l’orifice interne de la fistule urétraie, les parois du canal étaient plus épaisses et plus dures, et que, dans tous les points traversés par la fistule, elles étaient converties en un tissu blanc, très consistant, d’une texture fort serrée. L’urètre était rétréci, resserré dans toute son étendue, à l’exception du voisinage de la prostate, où existaient plusieurs poches urétrales, dont une, du coté gauche, et beaucoup plus profonde, s’étendait entre la prostate et le rectum. L’orifice de cette poche était triple, ou plutôt trois ouvertures, séparées par deux petites bandes,

I l’une transversale et l’autre oblique de dehors en dedans et I d’avant en arrière, communiquaient dans la cavité. Les au- I très poches, plus petites, n’avaient chacune qu’une ouver- I ture arrondie, mais dirigée d’avant en arrière. Cette dispo- I sition, presque constante dans les cellules urétrales, est d’au- I tant plus remarquable, qu’elle se trouve pour ainsi dire en ; opposition avec la direction de l’effort auquel on les attribue.

5° Ruptures et déchirures de V urètre. — Dans quelques cas, la partie de l’urètre située derrière l’obstacle conserve

32 I,KSIO.NS ORG.VMQIIES

les traces d’une déchirure récente, à travers laquelle 1 urine a fait irruption dans le tissu cellulaire, qui par là se trouve frappé de mort en peu d’instans et dans une étendue par- , fois considéralDle. J’ai eu quelques occasions d’observer ces * cas graves, dont les auteurs citent plusieurs exemples, et surlesquels il importe d’appeler de nouveau rattcntion des chirurgiens.

Les déchirures ou ci-cvasses de l’urètre var ient, eu égard à leur forme, à leur étendue, à leur direction, au point qu’elles occupent , et aux accidens qu’elles entraînent. Elles ont quelquefois lieu d’une manière spontanée, mais bien plus souvent elles sont favorisées et en quelque sorte amenées par un état inflammatoii’e de la membrane muqueuse ui-étrale, dont l’ouverture du cadavre révèle l’existence. On trouve, eu effet, cette membrane parsemée de points plus rouges et plus minces ; quelques praticiens anglais y ont découvert aussi des séries de très petits abcès, auxquels ils ont attribué une grande influence, soit sur la production des écoulemens urétraux, soit sur 1a formation de dépôts urineux plus ou moins considérables et plus ou moins éloignés des parois urétrales. Ces déchirures ont leur siège spécial dans la partie membraneuse de l’urètre.

Çi'^Allérations des parois urétrales au-devant du rétrécissement. — Ce n’est pas seulement derrière la coarctation, sur la partie du canal contre laquelle agissent les contractions vésicales, qu’on observe des altérations organiques; on peut seulement dire que les altérations sont plus fréquentes là qu’ailleurs. J’aurai plus d'une fois occasion de signaler des lésions plus ou moins profondes de l’urètre, surtout au voisinage du gland, qui sont la suite de maladies organiques du col de la vessie et de l’affection calculeuse. On en observe aussi d’analogues dans certains rétrécissemens considéra- f blés, avec altération des parois au devant de la coarctation. Elles ne peuvent être attribuées qu’à la sympathie ou à la •

PAU SUITE DES UÉT1U•:C1SSEME^S. 33

coiiiiiiuilc des lissus, puisqu’il n’y a pas de cause morbide qui agisse sur les parties du canal où elles ont fixé leur siège. Charles Bell a donné le dessin d’un cas dans lequel existait une ulcéi'aiion qui avait détruit une partie du gland. L’urètre présentait trois rétrécisseniens, l’un derrière le bulbe, et les deux autres antérieurs, très rapprochés run de l’autre, à peu de distance de la fosse naviculairc. Dans un autre cas, relaté et figuré également par cet auteur, il y a une circonstance qui frappe, c’est la dilatation énorme de la partie de l’urètre située au-devant du rétrécissement. Ce fait, qui n’est pas absolument rare, contredit d’une manière formelle l’opinion de ceux qui ont prétendu que l’iirètrc tendait à SC rétrécir quand il n’était pas distendu par la colonne du liquide. Ces sortes de dilatations au devant d’un rétrécissement unique, et celles qui existent entre deux rétrécissemens, dont le plus considérable est le plus voisin du col vésical, sont l’effet d’un état mor’oide encore peu connu. On a vu aussi l’urètre ulcéré au-devant d’une coarctation. Dans ce cas et autres analogues, une question se présente : L’ulcération a-t-elle précédé le rétrécissement, à la production duquel elle aurait concouru, ou bien est-elle une conséquence de l’état morbide et du rétrécissement lui-mêrnc? La plupart des praticiens considèrent l’ulcération comme la cause déterminante de la coarctation. L’analogie avec ce qui arrive dans les lésions situées en arrière de celle-ci me porte à croire que la seconde supposition est la plus vraisemblable. Du reste, ces altérations peuvent avoir lieu quel que soit le siège du rétrécissement. Dans l’un des cas cités par Ch. Bell, l’ulcération occupait le collet du gland, et dans un autre elle SC voyait immédiatement au-devant de la courbure. D y a des circonstances où elle établit son siège au point rétréci lui-même, et à cette occasion je ferai remarquer qu’on no la comprend pas mieux là qu’au-devant, car les changemens qui s’opèrent dans les parois urétralcs, pour amener leur res-

ô'i LÉSIONS ORGANIQUES

seiTCnienl, sont précisément inverses de ceux qui tendent à y établir une solution de continuiié par érosion, telle que celle qui caractérise les ulcères.

7” Lésions de la 'prostate. — On a fait jouer aux rétrécisseniens de l’urètre un très grand rôle dans le développement des tuméfactions et des diverses maladies de la prostate, et l’on s’est fondé pour cela sur les désordres profonds dont la glande porte les traces lorsque les malades ont succombé aux suites médiates ou immédiates de l’alfection primitive du canal. C’est un fait que les autopsies et les préparations conservées dans les musées mettent en complète évidence. Il me paraît d’autant plus nécessaire d’insister sur ce point , que les lésions prostatiques co-existantes avec les rétrécissemens, qu’elles soient effet ou simplement coïncidence, exercent une influence puissante sur la production des phénomènes morbides, sur la gravité de la maladie, sur l’application et sur le résultat des moyens curatifs. Toutefois Je dois me borner ici à des remarques générales et à l’énoncé de quelques ouvertures de cadavres, soit anciennes, soit récentes, puisque je me suis déjà longuement occupé des maladies de la prostate dans le second volume de mon Traité des maladies des voies urinaires. Je ne les considérerai ici qu’à titre d’une des plus graves complications des coarctations urétrales.

J’ai cherché , dans ce Mémorie , à établir : 1° que la prostate est susceptible de prendre un grand développement, que la glande entière peut se gonfler, tantôt d’une manière uniforme, et tantôt inégalement, mais qu’en général la tuméfaction est partielle, et qu’elle affecte une prédilection manifeste pour le point que divers auteurs ont désigné sous le nom de moyen lobe ; 2° que l’intumescence totale ou partielle , régulière ou irrégulière, fait subir à la partie profonde de l’iirèire des changemens de forme et de direction dont la connaissance est de la plus haute im-

PAR SUITE DES RÉ FRÉClSSEMEXSi

porianro pour les praticiens. Les faits que j’ai ob.servés, rapprochés de ceux qu’on trouve dans les auteurs , no laissent aucun doute à cet égard. Depuis la publication de mon second volume , j’ai visité les musées de Londres, où se trouvent des préparations du plus haut intérêt. En mettant ces pièces en regard de ce que j’ai moi-même observé, j’ai fait quelques rapprocliemens qui me parai^sent utiles.

La plupart des pièces que j’ai examinées à Londres confirment l’exactitude de l’opinion la plus généralement admise, qu’avaient établie les faits anciens, ceux, en grand nombre, qui se sont offerts à moi, et d’autres (pi’on trouve dans les ouvrages récens, savoir que la partie médiane et postérieure de la glande est la plus disposée à se tumélier. Cette tuméfaction peut acquérir un développement considérable , et donner lieu , au col ou dans l’intérieur de la ve sic, tantôt à une saillie ovoïde ou à une sorte de mamelon plus ou moins prononcé, tantôt à une tumeur plus ou moins pyriforme, quelquefois régulière, parfois très inégale, avec des anfractuosités et des sillons. Les cas dans lesquels on voit une tumeur peu développée sont très nombreux, et font connaître les divers degrés de la maladie prostatique, ainsi que les diCférens modes de déviation commençante de rorifice interne de l’urètre. Les pièces oflrant les mêmes lésions très développées ne sont pas rares non plus. On voila l’hêpital Saint-Georges le lobe moyen de la prostate faisant, dans l’intérieur de la vessie, une saillie considérable, de chaque côté de laquelle sont creusés deux sillons; celte tumeur, légèrement aplatie d’avant en arrière, se termine à droite, et surtout à gauche, par un mamelon ; sur le devant, elle envoie encore un prolongement en reliefjusqu’à la courbure de l’urètre : la partie prostatique du canal présente un évasement, et change de direction en arrière : la pins grande partie du trigone se trouve recouverte par la lu-

;’,f) LÉSIONS OUGINIQUES

mciir; il y a une dépression considérable du bas-fond de la vessie.

Les cas de ce genre ne sont pas rares, et j’en ai décrit plusieurs. On en voit d’autres dans le musée de Ilunter, qui appartiennent à la même catégorie, avec des nuances. Chez un sujet, la prostate est considérablement engorgée, et le moyen lobe forme une grande saillie dans la cavité de la vessie. Chez un autre, mort de rétention d’urine, la prostate était engorgée ; la tumeur produite par le moyen lobe remplissait l’orifice de l’urètre, et faisait saillie dans l’intérieur de la vessie, près du col de laquelle existait un calcul. Chez un troisième, l’engorgement du corps de la prostate forme une saillie en avant , d’où il résulte une sorte de cul-de-sac entre la vessie et l’urètre ; les conduits prostatiques renferment de petites concrétions calculeuses.Cliez un quatrième, la tumeur formée par le corps de la prostate engorgé a été lacérée par le passage de la sonde. Une pièce attire surtout les regards par une tumeur pyriforme de grande dimension, qui se dirige en arrière vers l’intérieur de la vessie, et sur les côtés de l’insertion de laquelle on remarque des lacérations produites par la sonde, qui passait tantôt à droite et tantôt à gauche. Dans une autre pièce, la tumeur formée par le corps de la prostate est très volumineuse aussi et divisée en deux lobes, particularité qu’on attribue au passage des sondes durant les premiers temps de la maladie, mais qui me paraît dépendre d’autres causes, du moins dans beaucoup de circonstances, comme je l’ai dit ailleurs en traitant des tumeurs lobulées de la prostate et indiquant le mode le plus probable de leur formation.

A l’hôpital Saint-Barthélemy on voit une pièce dans laquelle une tumeur formée par l’engorgement du corps prostatique, et en relief dans l’intérieur de la vessie, a le volume d’un gros œuf d’oie; légèrement aplatie d’avant en arrière, elle se termine par une sorte de pointe dirigée à gauche, et

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deux sillons la séparent des lobes latéraux; de ces deux sillons, celui du côté droit est le plus profond.

Ce qui m’a le plus frappé dans les préparations dos musées de Londres, c’est que les tumeurs formées par l’engorgcmenlde la partie de la prostate qu’on appelle moyen lobe, et que Ilunter avait décrite sous le nom de partie postérieure, est la plupart du temps aplatie d’avant en arrière. J’avais bien remarqué cet aplatissement dans plusieurs de mes propres préparations, mais je le croyais exceptionnel, tandis qu’à Londres il forme la majorité. Quoi qu’il en soit de la fréquence proportionnelle de celte disposition , il s’y rattache une des questions les plus importantes de la pathologie des voies urinaires.

Si l’on rapproche les cas nombreux observés dans les musées de Londres de ceux que j’ai cités et d’autres qu’on trouve dans des ouvrages récens, on voit que, par l’effet du développement morbide du corps de la prostate, l’orifice interne de l’urètre est susceptible de prendre une forme et une direction lout-à-fait différentes de celles qu’on observe dans l’état normal. En effet, qu’il s’agisse d’une saillie aplatie d’avant en arrière, ainsi que le montrent les préparations anglaises, ou que ce soient des replis membraneux et autres, tels que je lésai décrits dans le second volume de monXraiié, il en résulte toujours que le canal, au point de sa terminaison, à l’endroit connu sous le nom d’orifice vésical, se trouve intercepté plus ou moins brusquement par une barrière s’élevant de sa face inférieure, et changeant sa direction dans une étendue considérable , qu’on a vue portée jusqu’à plus d’un pouce. Que celle barrière soit membraneuse, musculeuse , fibreuse , ou qu’elle soit constituée par la substance môme de la prostate, on n’en saurait contester l’existence, la fréquence même, puisqu’on la reconnaît sur beaucoup de sujets vivans,et que les autopsies en fournissent de nombreux exemples. Elle doit devenir la source des plus

ÔS LÉblOJNS ÜRGAMQUES

grands malheurs pour loul chirurgien qui sc décide à pratiquer le caihéiérismc sans posséder à cel égard les notions les plus précises. Quand on sonde pour un cas de rétrécisseinenl urélral, l’écueil est presque inévitable ; les autopsies le démontrent surabondamment. Et, en effet, on conçoit qu’avec les sondes ordinaires, en procédant d’après les règles établies, meme dans les meilleurs iraiu s (pie nous possédons, non-seulement on ne peut pas contourner la tumeur et suivre la direction anormale imprimée au conduit everéteur de l’urine, mais encore on est conduit à donner à l’instrumentune direction telle, qu’il doit nécessairement l'aire fausse route. L’état que je viens d’indiquer existe rarement seul, notamment lorsque la barrière du col vésical est formée par l’engorgement du moyen lobe. Les lobes latéraux de la prostate, ou du moins l’un des deux, sont plus ou moins engorgés, et changent la direction de l’urètre en d’autres sens. Ce n’est plus alors la simple déviation de l’orifice vésical de bas en haut, et commençant à plus ou moins de distance de la crête urétrale : cette déviation est précédée par une, deux, ou même trois autres, mais qui sont latérales, et présentent de nombreuses variétés, quant à leur étendue.

A l’occasion de cette sorte de bride je citerai le fait suivant : Un homme plus que septuagénaire, d’une constitution sèche et épuisée, éprouvait depuis long- temps des difficultés d’uriner, auxquelles se joignirent bientôt d’autres symptômes morbides. Le malade se mit entre les mains d’un des praticiens de la capitale qui s’occupent spécialement des affections des organes génito-urinaires. L’existence d’un rétrécissement organique fut constatée, et l’on mit en usage un traitement dans lequel la cautérisation jouait le principal rôle. Il y eut un pett d’amélioration, et le malade partit pour la campagne. A son retour, je fus consulté, et je m’assurai que l'urètre était encore rétréci d’une manière notable à sa cottrbtirc et datis tttie assez grande éten’duc. Une petite bon-

l'.VK SLITE DES UETUECISSE Ml.^S.

gie molle pénélraii dinicilemeni ; elle éiaii rciemie quanU on cherchait à la retirer, et elle rapportait rempreiiite d une compression plus forte dans le point correspondant à la coarctation. Le canal était d’ailleurs d’une excessive irritabilité, et ce ne fntqu’après plusieurs introductions de la bougie molle qu’on put s’occuper de la dilatation proprement dite, à laquelle on procéda avec d’autant plus de ménagement et de lenteur, que la santé débile du malade n’aurait pu supporter une forte secousse. Au bout de quelques jours, je reconnus, par l’emploi d’une petite sonde, que la vessie ne se vidait pas entièrement, circonstance à laquelle je dus attribuer le dépôt muqueux contenu dans l’urine, qui d’ailleurs s’échappait involontairement pendant la nuit. C’était là le cas de recourir aux sondes flexibles, qui eussent permis de débarrasser la vessie et de faire des injections émollientes ; mais comme ces instrumens , quelque mous qu’ils soient, produisent toujours plus de douleur que les bougies, l’irritabilité du canal me contraignit d’employer ces dernières. La sensibilité s’émoussa cependant à mesure que le point rétréci se dilatait, et l’on finit par pouvoir introduire plusieurs fois par jour une sonde flexible. L’affection catarrhale diminua, ainsi que la fréquence des besoins d’uriner et les efforts déterminés par eux. Je m’étais aperçu que la prostate avait acquis plus de volume et de consistance, ce qui rendait le passage de la sonde difficile et même douloureux, surtout lorsqu’on ne conduisait pas l’instrument avec précaution : il arriva même plus d’une fois que le malade et son gardien ne purent le faire pénétrer; la vessie éprouvait alors une distension pénible, et l’on voyait aussitôt reparaître tous les accidens primitifs. C’est ce qui me détermina à laisser une sonde en place, au moins pendant la nuit. Le malade la supporta mieux qu’on ne s’y attendait. J’avais employé, il est vrai, les sondes courbées, qui fatiguent la prostate beaucoup moins que les autres. Le résultat fut satisfaisant, et la

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vessie recouvra bientôt sa contractilité, au point nièine (jiie l’iirine coulait entre les parois du canal et la sonde, qu on ne pouvait cependant essayer d’enlever sans que la dysui ie rej)arùt aussitôt. QueUiuc temps après, un catarrhe pulmonaiie mit fin aux jours du malade. A rouverturc du corps, on reconnut l’ossification des gros vaisseaux, un cpancliemcut pleurétique et une atrophie des reins, qui contenaient beaucoup de petits graviers. Les parois vésicales étaient foit épaissies : la tunique musculeuse, hypertrophiée, lormait, dans l’intéi'ieur du viscère, un entrecroisement de colonnes charnues très saillantes et séparées par des intervalles irréguliers, dans lesquels la membrane muqueuse produisait une série de dépressions de grandeur et de forme variées. Cette dernière membrane était d’un rouge noir ou bleuâtre, mais sans altérations de texture, si ce n’est au voisinage du col vésical, où l’on apercevait plusieurs végétations, dont les plus grosses ressemblaient à des pois et les plus petites à des grains de millet. Vers la partie inférieure de l’orifice interne de Turèlrese trouvait un repli étendu d’un lobe latéral de la prostate à l’autre. C’est ce repli, très élevé, qui s’opposait au passage de la sonde quand on ne relevait pas assez le bec. On le coupa du bord libre à la base, en prolongeant l’incision de manière à diviser une partie de la prostate. Tout le corps de cette glande était tuméfié et fort dur. La crête urétrale était affaissée, mais sans lésion manifeste. L’urètre, ouvert dans toute sa longueur, ne présenta qu’un épaississement de ses parois à la courbure sous-pubienne, et sur une étendue d’environ sept lignes. On ne devait pas s’attendre à le trouver rétréci , puisque le malade portait depuis plusieurs mois des sondes volumineuses. Ainsi, la lésion la plus remarquable existait à l’orifice interne de l’urètre. Elle consistait en fongosités, en végétations, et en un repli transversal, que j’ai rencontré fort souvent , mais jamais aussi prononcé. Ce qui m’a frappé aussi dans celte autopsie, c’est

l'.VK SUITli UES KÉTKÉClSSEHEi>S,

riluluraiion du tissu cellulaire environuaut le col vésical ; ce tissu craquait sous le bistouri. Celle induration u’esl pas rare chez les vieillards , surtout lorsqu’ils oui long-iemps soulTeri. Elle est telle quelquefois qu’on a de la peine à diviser les tissus.

Lorsqu’un des lobes latéraux de la prostate est tumélié , il fait saillie dans l’iirèlre, de telle sorte que la partie correspoudaiite de celui-ci décrit une courbure dont la concavité regarde le lobe tuméfié. Celle sorte de déviation latérale de l’urèlre n’est pas rare. Je l’ai vue, entre autres, chez un homme qui avait le côté droit de la prostate plus gros que le gauche : l’instrument , parvenu en cet endroit , ne pénétrait dans la vessie qu’auianl qu’on avait soin d’en diriger fortement l’extrémité à gauche. J’ai constaté une disposition semblable à l’ouverture du corps d’un autre sujet. Enfin le cas suivant, que je crois devoir rapporter tout entier, en offre un remarquable exemple.

En 1834, je fus appelé pour sonder un octogénaire qui, depuis plusieurs jours, ne pouvait pas uriner. D’autres praticiens fort habiles avaient déjà fait d’inutiles tentatives pour introduire une sonde. Une hydrocèle considérable et une hernie du côté gauche formaient une tumeur qui descendait jusqu’à la réunion du tiers supérieur de la cuisse avec les deux tiers inférieurs. La verge était fortement déjelée du I côte opposé. La vessie, distendue par l’urine, produisait, à I la région hypogastrique, une tumeur dure, rénitenle els’éle- ’ vaut jusqu’à l’ombilic. L’urine ne sortait que par gouttes,

1 mais à des intervalles rapprochés. Les angoisses étaient ex- I trêmes; il y avait de la fièvre et du délire : le malade était I plongé dans un assoupissement comateux. Les observations I que j’avais déjà faites sur les effets des tumeurs situées au I voisinage de l’urètre me firent penser qu’il n’y avait pas là de ) rétrécissement proprement dit, etque l’obstacle au passage de I la sonde dépendait de courbures anormales du can;d, dont la

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première devait se trouver au côté droit. Eu effet, la sonde pcnéirait aiscmeiiijusqu’à la courbure, mais il aurait été impossible de la pousser plus loin sans perforer l’urètre et arriver au côté gauche de l’excavation pelvienne, en dehors de la vessie. J’écariai la difficulté en relevant la tumeur scrotale , et la rejetant assez en dehors pour que la sonde, tenue perpendiculairement, fût presque dans la direction oi’dinaire; puis je suppléai à ce qui y manquait, en tournant la courbure de rinstriimeni et dirigeant le bec à droite. Ayant ainsi effacé la courbure anormale , je parvins dans la vessie sans nulle difficulté. Je me déterminai ensuite à laisser une sonde à demeur e, qui fut changée de loin en loin, et le malade finit par r-ecouvr-er la faculté de rendre naturellement l’ur-ine. Les pr ernier’s symptômes , malgré leur gravité, se calmèrent d’eux-rnêmcs aussitôt que la vessie fut vidée. Pendant le traitement, il survint unengorgenrent testiculaire, qui se termina par résolution. Depuis, le malade n’a pas éprouvé de fortes douleurs, mais il est obligé d’uriner souvent.

J’ai vu à Londres quelques préparations darrs lesquelles l’état de choses qui donne lieu à la déviation de la partie prostatique de l’urètre est bien prononcé.

Deux des plus remarquables existent au musée de Hunier. Dans l’une, la prostate, notamment le lobe du côté gauche, est très dessinée, ce qui convertit l’orifice vésical en une ouverture semi-lunaire: la vessie est à cellules. Dans l’autre, même engorgement de la prostate, et même forme de l’orifice urélral; la partie postérieure de la tumeur prostatique avait été perforée par le cathéter cinq ans avant la mort : c’est par celle fausse roule que passait l’instrument dont on se scrvilpendant ce laps de temps pour vider la vessie. D’autres cas analogues, quant à la déviation et à la déformation de l’orifice urélral, se trouvent dans la même collection. Un autre, aussi très digne d’être noté, se voit à l’hôpiial Saint- Georges : toute la glande est tuméfiée, mais le développe-

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niciii esi plus considérable au lobe gauche et moyen ; il y a déviation latérale simple, et immédiatement après déviation considérable en haui, ce qui tient à l’élévation de la barrière transversale ; entre la saillie du lobe moyen et les tumeurs formées par les lobes latéraux, existe undoublesillon,quicsi plus profond du côté gauche.

J’ai cité aussi descas dans lesquels les deux lobes latéraux étaient engorgés ; mais les deux tumeurs qu’ils faisaient dans l’urètre, au lieu d’étre correspondantes et sur la même ligne transversale, se trouvent, l’nne plus en avant, et l’autre plus en arrière. Par ce fait seul, la partie prostatique de l’urètre reçoit une double courbure. Cette disposition est très prononcée dans plusieurs pièces, spécialement du musée de l’hôpital Saint-Barthélemy. Là , les diverses parties de la prostate sont tuméfiées ; la portion prostatique de l’urètre est déviée, d’abord de gauche à droite, puis de droite à gauche, et finalement de gauche à droite, sans compter la déviation de bas en haut produite par la tuméfaction du moyen lobe, et qui commence immédiatement après. Entre le lobe moyen etle lobe latéral droit existe un sillon profond, par lequel on pénétrait dans la vessie. Dans l’iinc des préparations de l’hôpital Saint-Georges, la déviation en hautdela partie profonde de l’urètre est considérable, bien qu’il n’y ait pas de barrière proprement dite.

L’existence des sillons entre les tumeurs que forment les lobes de la prostate dans l’état d’hypertrophie est assez constante. Cependant il y a des cas où ces sillons manquent, au moins d’un côté. Les deux tumeurs adhèrent l’une à l’autre jusqu’auprès de leur extrémité libre. C’est ce qu’on remarque dans une des pièces du musée de l’hospice Saint-Georges. Les deux lobes latéraux sont très volumineux, et aplatissent l’urètre sur les côtés ; le lobe moyen, fort gros aussi, fait saillie dans la vessie, surtout du côté droit, où il adhère au

LÉS10^S OKGANIQUKS

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lobe laici’al correspondant : il y a deux fausses roules au col vésical, bien au-dessous de Turèire.

L’une des plus grosses prostates que j’aie vues à Londres,, est à l’hôpital Saint-Barthélemy. Les deux lobes latéraux surtout forment des tumeurs considérables ; la vessie, à parois hypertrophiées, contient trois énormes pierres aplaties, situées, deux petites sur les côtés, et une plus grosse au milieu. J’ai démontré, dans un autre travail, que les rétrécissemens urélraux contribuaient de plus d’une manière à engendrer la pierre. Plusieurs des pièces conservées à Londres offrent effectivement des calculs, les uns dans l’urèire, à une plus ou moins grande distance du point rétréci, les autres dans la vessie, et un assez bon nombre dans la prostate. Je ne parlerai ici que de ces derniers. Deux des pièces du cabinet de Saint-Barthélemy présentent des calculs prostatiques situés dans de petites loges separees et 1res rapprochées les unes des autres. A l’hôpital de Saint- Georges, j’ai vu : 1“ un calcul enchâssé dans la prostate à gauche et derrière la crête urétrale, faisant saillie dans l’urètre; 2° les lobes latéraux de la prostate dilatés, et creusés de plusieurs cellules, dont une contient des calculs ; 3” plusieurs calculs enchâssés dans le lobe latéral droit, au-devant delà crête urétrale, et faisant saillie dans le canal; U° plusieurs calculs prostatiques renfermés dans des loges ; il existait en même temps une pierre vésicale engagée dans le col de la vessie et saillante dans la partie membraneuse de l’urètre.

La déviation de l’urètre peut avoir lieu dans un sens opposé, c’est-à-dire de haut en bas, lorsque la prostate est détruite ou atrophiée. J’en ai cité quelques exemples; on en voit aussi plusieurs dans les musées de Londres.

Lorsque la prostate est fortement engorgée, les tumeurs formées par les deux lobes et par le corps de cette glande font saillie non-seulement dans rurèlre, mais encore du côté

P\K SUITE DES RÉTRÉCI SSEMEiVS.

tle la vessie. On voit à l’hôpiial Sainl-Gcorges une préparation offrant trois tumeurs saillantes dans rintérieur du viscère. Le lobe latéral gauche est plus volumineux que le droit, qu’un de ses prolongemens, fort considérable, déprime et déjeile. Ce prolongement s’est logé dans l’écartement que laissent entre euxle moyen lobe elle lobe latéral droit ; en rapprochant ces derniers l’un de l’autre, il se trouve recouvert. La saillie que les lobes latéraux font à l’orifice interne de l’urètre a près de deux pouces. Le lobe moyen forme dans l’intérieur de la vessie une tumeur ovoïde , aplatie d’avant en arrière , et présente plusieurs inégalités ; celle tumeur s’élève autant que celle des lobes latéraux. Entre les trois tumeurs existe un sillon triangulaire, fort étroit en arrière et à gauche, un peu plus large, mais moins profond, en arrière et à droite ; c’est dans le fond de ce sillon, et au point de réunion des deux parties postérieures avec la partie antérieure, que se trouve l’orifice interne de l’urètre. On distingue dans le fond la crête urétrale, en partie masquée par une sonde, qu’on a mise en place pour indiquer une fausse route qui transperce la tumeur du moyen lobe.

deviens de dire que la déviation en haut de l’orifice vésical de l’iirètrc est très fréquente. Elle n’a pas lieu seulement par suite de la barrière : on l’observe encore lorsque l’engorgement du corps de la prostate prend tou te autre forme. Dans une préparation du musée de l’hôpital Saint-Georges, on voit les trois lobes de la glande tuméfiés et l’orifice vésical fortement dévié en haut. La même disposition se présente dans d’aiitrespièces. Je l'avais remarquée aussi dans les cas qui se sont offerts à moi. Qu’il me suflise de rappeler une remarque déjà faite, c’est que quand la déviation résulte d’une tumeur, elle est moins brusque, moins à pic, et commence plus loin.

Dans quelque cas exceptionnels, les lobes latéraux de la prostate sont seuls tuméfiés, et le corps dp la glande n’a acquis que peu ou point de développement anormal. L’une des

UG UCSIO>S ORGVNIQUES

préparations de l’hôpital Saint-Ilarihélemyen fournit un exemple; la vessie est hypertrophiée et à cellules ; une de ces dernières, plus grande que les autres, occupe le sommet de l’organe, avec lequel elle communique par une ouverture arrondie; les lobes latéraux de la prostate sont très engorgés , tandis que le corps ne fait qu’une petite saillie, du volume d’une noisette.

Les abcès de la prostate ne sont pas rares à la suite des rétrécissemens. Les observations que j’ai été à portée de faire à ce sujet sont confirmées par les pièces que j’ai examinées à Londres. Plusieurs de ces pièces offrent effectivement des collections purulentes, notamment entre la glande et le rectum. L’une d’elles, à l’hôpital Saint-Georges, a déjà été notée précédemment. Au musée de Hunter, on voit des abcès et des ulcérations de la prostate, qui était devenue spongieuse par suite de rétrécissemens urétraux.

Les nombreux faits dont je viens de présenter l’aperçu sommaire , sont une source de haut renseignement pour le praticien. Dans la plupart, l’urètre était le siège d’une coarctation; dans quelques-uns toutefois le canal était libre, ou du moins simplement dévié, et non rétréci, comme avaient pu le faire croire pendant la vie des malades les difficultés qui devaient s’clrc opposées à l’introduction des sondes. Ici donc l’autopsie était venue révéler une erreur de diagnostic qui se reproduit bien plus fréquemment qu’on ne le pense. C’est par suite de cette erreur qu’on a admis et qu’on admet encore tous les jours l’existence de véritables rétrécissemens au-delà de la courbure de l’urètre, où il ne s’en développe presque jamais. Le grand nombre de cas qui viennent d’être cités établissent , en effet, de la manière la plus formelle, que les lésions siégeant à la partie profonde de l’urètre diffèrent essentiellement des coarctations proprement dites. Ce sont des tuméfactions partielles ou totales de la prostate, des abcès, des calculs, etc., qui font

PAR SUITE DES RETRECISSF.HIEAS.

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saillie dans riniérieiir de l’iirèire , le dévient, l’aidaiisseni, le défornienl. Les conséquences de ces lésions sont des diflicnliés ou l’impossibiliié d’uriner, des obstacles à riniroduclioii d’une sonde ou d’uue bougie qui , joints à l’état d’irritation, d’agacement, de la surface interne de l’urètre, ont fait croire à des rétrécissemens lorsqu’il n’y en avait point. Et qu’on ne pense pas qu’il soit facile d’éviter la méprise ; car on peut rencontrer en pareil cas la plupart des symptômes qui ont été accolés aux coarctations, et il n’est pas Jusqu’à des espèces d’empreintes qu’on observe quelquefois sur les sondes exploratrices dont on fait usage. Les données fournies par les ouvertures de cadavres finiront donc par faire comprendre qu’il importe de se tenir sur la réserve.

Ce qui a pu contribuer à faire admettre l’existence de rétrécissemens au col de la vessie, ce sont les barrières qu’on trouve derrière la crête urétrale, que j’ai décrites dans le second volume de mon Traité, et dont je viens de citer des exemples nombreux. Plusieurs de ces barrières ont effectivement de la ressemblance avec certaines coarctations urétrales, parce qu’elles résultent d’une sorte de valvule ou de repli formé par un soulèvement peu étendu de la membrane muqueuse qui recouvre la face inférieure de l’orifice vésical de l’urètre. Or on a vu que ces replis, ces valvules sont quelquefois très minces et en forme de croissant, disposition que présentent aussi plusieurs rétrécissemens. Mais il y a une particularité dont on n’a pas tenu compte ; ces barrières dévient plutôt qu’elles ne rétrécissent l’orifice interne de l’urètre. Pour produire là un rétrécissement, il faudrait qu’elles fussent placées plus en avant, dans la portion prostatique du canal ; car, situées comme elles le sont d’ordinaire, leur bord libre se trouve pour ainsi dire dans la vessie. Dès-lors, comme j’en ai déjà fait la remarque, il suffit de diriger en haut le bec do la sonde pour que l’inlroduction de celle-ci ail lieu

/l(S LÉSIONS ÜUGANIQÜF.S

avec facilité. Je ne m'étendrai pas davantage sur ce sujet, que j’ai étudié ailleurs avec soin.

Il en est de même des différentes lésions de la prostate. Les faits qui viennent d’être relatés confirment pleinement ce que j’ai dit en traitant des maladies de cette glande; il m’a paru utile néanmoins d’indiquer sommairement les pièces pathologiques dont j’ai eu connaissance depuis la publication démon second volume. Indépendamment de l’analogie entre les faits recueillis à Londres et ceux que j’avais été a portée d’observer en France, quant à la nature, aux formes, et au développement de la maladie prostatique, et qui constatent l’exactitude des observations et la rectitude des déductions, les premiers de ces faits ont une autre portée sous le point de vue pratique. La plupart d’entre eux révèlent l’existence de fausses routes au col vésical. Je ne saurais m’empêcher de faire remarquer ici que nulle part ailleurs qu’à Londres je n’ai vu tant de preuves réunies des dangers auxquels peut donner lieu le cathétérisme quand on suit la marche tracée par les auteurs, et qu’on se sert des instrumens ordinaires. Assurément il m’a passé, en France, assez de malheurs de ce genre sous les yeux pour justifier les reproches que j’ai adressés à la pratique routinière dont on a tant de peine à se défaire ; mais j’étais fort éloigné de penser que le nombre en fût si grand, et de m’attendre à en trouver chez nos voisins d’outre- mer tant d’exemples réunis.

La tuméfaction du prépuce est un accident très commun. De toutes les causes susceptibles d’y donner lieu, les lésions du col de la vessie sont peut-être les plus puissantes. Lorsque ces lésions sont parvenues à un certain degré, outre l’influence qu’elles exercent sur le corps spongieux de la verge, elles déterminent aussi l’infiltration du prépuce. Cette infiltration peut faire assez de progrès pour développer le pénis à un point extraordinaire , et pour exiger de nombreuses mouchetures. Elle paraît même , d’après Charles Bell , avoir