III. Des fausses routes

Lorsque l’on considère la forme, l’étendue, la situation, et surtout la dureté des rétrécissemens organiques, les dispositions que le canal présente au-devant de ces coarctations, les déformations qu’il subit en arrière, par l’effet des lésions de la prostate et du col vésical dont ces rétrécissemens se compliquent fort souvent; si l’on tient compte ensuite de la forme et du volume des instrumens destinés à les traverser, de la nature et du mode d’action de quelques moyens spéciaux, des divers procédés généralement usités pour pénétrer dans la vessie; enfin si l’on a égard au très petit nombre de chirurgiens qui s’exercent d’une manière spéciale au cathétérisme, il est facile de comprendre que, dans beaucoup de cas, les parois urétrales soient violentées, lésées, détruites dans une étendue plus ou moins considérable ; on peut même être étonné de ce que les accidens désignés sous le nom de fausses routes n’aient pas lieu plus souvent.

Ainsi les fausses routes sont fréquentes : c’est cequejcom-

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sialeni ei les ouverlures des corps et les uombreiiscs i)ièccs déposées dans les cabinets d’anatomie paihologique (1). Elles varient sous le point de vue de leur situation, de leur étendue, de leur forme, des organes ou tissus qu’elles intéressent, des symptômes quelles provoquent et des désordres qu’elles eniiaînent. La nature de l’instrument, sa forme et la manœuvre employée, apportent aussi des dilféM ences notables dans la production et la gravité de ces accidims. Une perforation de l’urètre produite par un instrument fin et aigu ou trancliaui, qui aura divisé les tissus, pour ainsi dire sans les meurtrir, sans les contondre, n’aura pas les mêmes caractères que celle qui résultera de l’emploi d’une grosse sonde mousse et rugueuse, qui ne se fraiera un chemina travers les tissus qu’après les avoir réduits en une sorte de bouillie. Si, au lieu de céder à l’effort d’un corps dur pousse avec plus ou moins de violence, les parois urétrales ont été détruites par un caustique, la fausse route présentera des caractères différens. Mais ce qu’il importe le plus de préciser, c’est

(i) Lorsque je visilai les riches collections de Londres, je fus frappé du nombre prodigieux de pièces offrant toutes les variétés possibles de fausses routes J je communiquai à l’un des premiers chirurgiens de la ville, qui m’accompagnait, les réflexions que suggère une si effrayante collection. • Ne soyez pas étonné, me répondil-il, de trouver ici plus qu’ailleurs des cas de fausse roule; cela tient uniquement à ce que nous conservons les pièces avec plus de soin qu’on ne fait dans d’autres localités; » et il ajouta que ces malheiirsde la pratique chirurgicale avaient lieu partout dans la même proportion à-peu-près. Loin de partager cette opinion de mon confrère de Londres, je suis persuadé, au contraire, que la principale cause de la multiplicité des fausses routes tient à la manière de pratiquer le cathétérisme et à l’emploi des moyens hasardeux auxquels on a recours pour forcer les réirécissemens. Or, nulle part on n’a été si prodigue de ces moyens qu’à Londres, et nulle part non plus 011 n’a apporté moins de soin à la pratique du cathétérisme, opération souvent confiée aux chirurgiens assistans. Pour comprendre combien cette partie de la chirurgie était négligée par les Anglais, il suffit de jeter les yeux sur la courbure de leurs sondes ; avec de tels iustrumens, il est bien difficile, sinon impossible, d’éviter les fausses roules.

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la siluaiion de celle fausse rouie, son élendue ei les organes intéressés par elle; carde là dérivent el les accidens qu’on doit craindre, el le mode de traitement qu’il faut meili e en usage.

Charles Bell cite un cas de fausse roule produite par une bougie dans la partie mobile ou spongieuse de l’urètre, et il fait observer que, dans le plus grand nombre des cas, l’accident cause peu de douleur, surtout lorsqu’on procède avec lenteur et à des intervalles plus ou moins éloignés. Celle remarque est exacte, et elle explique pourquoi les fausses roules à la partie spongieuse de l’iirèlre sont nonseulement possibles, mais même plus fréquentes qu’on ne le pense, soit qu’on ait fait usage des sondes, des bougies et du caustique, soit que le malade ail entrepris de se traiter luimême, ou qu’il ait réclamé les soins d’un chirurgien peu expérimenté ou trop entreprenant.

Le même auteur rapporte un autre cas, remarquable sous plusieurs rapports, et dans lequel l’introduction d’une bougie, qui avait souvent remédié à la rétention d’urine, fut suivie d’un commencement de fausse route sur la face supérieure de l’urètre, qui était fort étroit; derrière le rétrécissement, le canal avait beaucoup d’ampleur, mais la prostate ne présentait aucune lésion. Dans ce cas, où l’on trouva des traces d’inflammation de la vessie, la marche des accidens avait été fort insidieuse, ce qui n’est point rare, et le malade succomba au moment où l’on s’y attendait le moins.

Ces faits, auxquels il me serait facile d’en ajouter beaucoup d’autres, constatent une particularité à laquelle on ne fait pas assez d’attention, c’est le danger qu’entraîne l’usage des bougies dures.

J’ai vu une pièce intéressante dans le musée de l’hôpital Saint-Georges. A deux pouces au-devant de la courbure, la sonde avait labouré le côté droit du canal, dans l’étendue

d’une douzaine de lignes : elle élail ensuite rentrée dans la bonne voie jusqu’à la fin de la partie membraneuse, qu’elle av.ait perforée de nouveau, et du même côté, pour sortir en dehors de la prostate. Les parois vésicales n’avaient pas été touchées. Au même point de la partie membraneuse, existait l’orilice d’une autre fausse route, dirigée de gauche à droite, d’avant en arrière et de haut en bas, qui passait sous le col de la vessie, et allait s’ouvrir dans le bas-fond de ce viscère, derrière le trigone. Au côté gauche de l’urètre, la sonde avait labouré la portion membraneuse, et elle était rentrée dans le canal à la portion prostatique. Les parois urétrales étaient entièremettt désorganisées depuis le gland jusqu’à la prostate : la membrane muqueuse du canal était noire, et la vessie hypertrophiée.

La collection de l’hôpital Saint-Barthélemy possède une pièce dans laquelle la sonde a percé les parois du canal à deux pouces du méat urinaire, et les a labourées jusqu’à la vessie, où elle a pénétré en dehors et en haut du lobe latéral gauche de la prostate.

Il existe dans le musée Huntérien trois pièces offrant des fausses roules qui occupent la plus grande partie de la longueur de l’urètre, et dont deux ont été faites par une bougie mal dirigée. L’une des pièces présente de larges sinus dans les parois urétrales, ainsi que des ulcères et autres traces d’inflammation. Sur une autre, les parois de la vessie sont épaissies et couvertes d’une incrustation calcaire, qui s’étend jusque dans l’urètre.

J’ai assisté aux derniers momens d’un malade qui souffrait depuis long-temps d’une rétention d’urine, pour laquelle on l’avait soumis sans succès à des traitemens divers. N’ayant obtenu que des détails fort incomplets, tant sur les particularités de la maladie que sur les divers moyens mis en usage, je me bornerai à relater d’une manière succincte ce qu’on trouva après la mort. La verge élail fort développée et d’une

coiisisianuc remarquable, ce qui arrive fréquenimciu chez les malades qui, ayant souffert pendant longues années, ont exercé sur elle des tractions fortes et répétées; toutefois cette cause ne produit pas toujours l’elîet qu’on remarquait ici, et il est beaucoup plus commun que l’induration de la verge soit la suite d’une irritation ou d’une phlegmasie des corps caverneux succédant à une inflammation urétrale. L’urètre avait sept pouces et neuf lignes de long dans l’état de relâchement complet. Une sonde ordinaire fut arrêtée à quatre pouces et demi de l'orifice extérieur, où existait un rétrécissement, contre lequel on n’exerça aucune violence. Le canal fut ouvert, par son côté supérieur, depuis le col de la vessie jusqu’au gland, à l’exception du point rétréci. Au-devant de ce point, en basetà gauche, se trouvaient trois petites ouvertures, dont deux peu profondes. L’une d’elles, située au côté gauche du canal, avait quatre lignes de profondeur, et s’ouvrait dans l’urètre, derrière le point rétréci. Celte fausse roule était ancienne, et recevait les bougies qu’on tentait d’introduire. Le véritable canal, situé en basetà droite, était beaucoup plus étroit qu’elle, et pouvait à peine admettre le stylet le plus fin. Derrière le rétrécissement, et jusqu’au col de la vessie, l’urètre présentait les orifices de plusieurs poches ou cellules plus ou moins profondes. Ces orifices étaient obloiigs ; quelques-uns avaient jusqu'à trois lignes de diamètre. La prostate n’offrait aucune trace d’altération. La vessie était fort grande et à parois épaisses ; on y voyait de loin en loin les orifices de quelques cellules peu profondes; sa membrane muqueuse était à l’état sain.

Dans ce cas, la fausse roule était ancienne, et servait même au passage de l’urine. J’ai assisté à une autre ouverture de corps où l’on reconnut aussi une fausse roule commençant vers le milieu de la partie spongieuse et longeant la face supérieure du canal jusqu’à la vessie : le malade, qui avait été sondé deux jours auparavant, était mort à la suite d’un vio-

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leiii accès (le fièvre, avec des convulsions , des angoisses cl un délire que rien ne put arrêter. Le cathétérisme avait été pratiqué par un praticien habile, mais qui s’était servi d'un de ces instrumens pointus dont on préconise l’usage depuis quelques années. Ce qu’il y a de plus remarquable dans ce cas, ce n’est pas la perforation de l’urètre, qui n’est point un accident rare après l’emploi de pareils instrumens, mais la direction que la sonde suivit entre l’arcade pubienne et le canal ; passant ensuite au-dessus de la prostate, elle perfora la vessie par sa face antérieure, à un pouce et demi au-dessus du col. La vessie ne contenait qu’une petite quantité d’urine, mais rien n’indiquait que le liquide se fût épanché lorsqu’on eut retiré la sonde.

Il paraît que des accidens analogues se sont reproduits depuis par l’emploi du même instrument, mais je ne les ai point vus. Quant au fait que je viens d’indiquer brièvement, il a tous les caractères de l’authenticité. Le rétrécissement siégeait à environ quatre pouces du méat urinaire; il était court, mais fort dur. Le canal était si resserré qu’on pouvait à peine y introduire un petit stylet. Derrière ce point, l'urètre était dilaté. La vessie hypertrophiée présentait des traces de plilegmasie, mais sans ulcération.

Ainsi, quelque répugnance qu’on éprouve à admettre l’existence des fausses routes dans la partie mobile de l’urètre, les faits ont été recueillis en trop grand nombre dans ces derniers temps pour qu’il soit permis d’élever aucun doute à cet égard.

Un chirurgien anglais, M. Cock, en a rapporté tout récemment plusieurs exemples. Chez un sexagénaire, atteint d’une tumeur à la fesse, il existait un grand amas de matière dans le voisinage de l’articulation coxo-fémorale; le malade succomba, avec des symptômes de typhus; quinze jours avant la mort avait paru au périnée un abcès, d’où sortit un pus fétide et mêlé d’urine. Depuis plusieurs années, le sujet

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ne vidait sa vessie que goutte à goutte; plus tard, l’urine sortit librement par la fistule , et l’on parvint à passer des Sondes. Il fut constaté, à l’ouverture du corps, que le canal était fortement contracté près du bulbe, dans l'étendue de deu.v lignes , qu’on ne pouvait traverser la coarctation avec une bougie fine, et que la sonde avait fait fausse route.

Dans un autre cas, il existait à la partie membraneuse de l’urètre une coarctation ferme et comme cartilagineuse, pouvant à peine livrer passage à un stylet; ici également une sonde qu’on avait tenté d’introduire s’était fourvoyée.

Chez un troisième sujet, l’urètre, près du bulbe, était presque oblitéré par une coarctation, avec induration étendue, à côté de laquelle la sonde avait passé.

Dans un quatrième cas , une coarctation moins avancée avait deux lignes d’étendue, et bien que le canal pût encore admettre une sonde n" 3, l’instrument avait pénétré dans la vessie par une fausse voie.

Enfin, chez un dernier malade, un rétrécissement d’une ligne d’épaisseur environ admettait difficilement une petite sonde, et l’on avait fait fausse route dans des tentatives de cathétérisme.

De ces divers faits, M. Cock conclut que, dans tous les cas où le rétrécissement est ferme et étroit, l’obstacle est plus souvent évité que traversé par l’instrument. J’avais déjà dit, et les observations publiées par ce médecin tendent à le prouver, que ce qui expose le plus à faire fausse route, en pareil cas, c’est la dureté du rétrécissement; la sonde , au lieu de franchir ce dernier, s’engage dans les parties saines de l’urètre, qui lui opposent moins de résistance.

Ce sont les bougies, spécialement celles qu’introduisent les malades eux-mêmes, qui déterminent les fausses routes de la partie mobile de l’urètre. On en sera moins surpris en se rappelant que fort souvent les bougies sont rigides et

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poilUiies, et que, par des inirodueiions répétées, elles finissent par écarter les fibres qui entrent dans la composition des parois urétrales.

Mais combien l’accident est plus fréquent encore au-dessous de la symphyse pubienne, à la réunion des parties mobile et fixe de l’urètre, dans l’endroit où le canal change de direction ! Ici il n’est pas même nécessaire de citer des preuves ; le fait ne saurait être contesté. L’instrument perfore tantôt la paroi inférieure, ce qui est le plus commun, tantôt la paroi supérieure, et parfois aussi l’un ou l’autre côté du canal.

La fausse route existait à la partie supérieure dans divers cas dont j’ai été témoin. J’en ai cité quelques exemples, dans le second volume de mon Traité, en parlant des lésions de la prostate. Chez un malade dont M. Cock rapporte l’histoire, il y avait aussi une fausse route à la partie supérieure de l’urètre ; la sonde était entrée dans la vessie par-dessus la prostate. Chez un autre, on trouva deux fausses routes ; l’une, supérieure, commençait à un pouce et demi au-devant de l’obstacle, et passait à gauche, au-dessus du canal, dans lequel elle rentrait par la paroi supérieure de la portion prostatique; la seconde commençait immédiatement au-devant de l’obstacle, par une ouverture lacérée au côté droit et inférieur, et rentrait dans le canal , près de la vessie, en perforant la prostate, sur la droite du veru monianum. Dans un troisième cas, la sonde avait marché entre le canal et le pubis, passé par-dessus la prostate, et pénétré dans la vessie par une ouverture pratiquée immédiatement au-dessus de l’orifice interne de l’urètre.

Ces divers faits établissent, contrairement à l’opinion reçue, que les fausses routes siégeant au-dessus de la partie fixe de l'urètre sont communes. Leur fréquence paraît tenir à deux causes. D’abord, il n’est pas rare qu’en pratiquant le cathétérisme, on abaisse trop tôt la main qui tient

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(il

le pavillon de la sonde ; celle-ci, éianl poussée avec force, perfore d’amant plus aisément la paroi supérieure du canal, que l’iirèire est dépourvu de point d’appui inunédiatenient au-dessous de l’arcade pubienne. En second lieu, le refoulement en arrière que l’extrémité de la sonde exerce sur le point rétréci, conduit aux mêmes conséquences ; on croit l’instrument plus enfoncé qu’il ne l’est réellement, on abaisse la main pour relever l’extrémité oculaire, et l’on déchire la paroi supérieure du canal.

Chez le malade suivant, la fausse route occupait la face inférieure du canal. Un perruquier, âgé de cinquante-sept ans, eut, à la suite d’une gonorrhée, une rétention d’urine qui fut combattue par l’emploi des bougies, dans l’un des hôpitaux de Paris. Au bout de huit jours, il sortit, se croyant guéri. Cependant les dilTiculiés d’uriner continuèrent, et une nouvelle rétention complète s’éiant déclarée, le malade entra à l’hospice de perfectionnement. On essaya de le sonder ; l’instrument pénétra jusqu’à une certaine profondeur, mais il ne sortit que quelques gouttes d’urine ; on ne put introduire une sonde de gomme élastique. Le scrotum était tuméfié ; on y pratiqua deux incisions, qui laissèrent échapper une certaine quantité de sérosité sanguinolente. Le malade descendit de son lit, éprouvant un violent besoin d’uriner, et rendit une grande quantité d’urine. Le lendemain, on parvint à placer une sonde flexible, le gonflement des bourses diminua ; mais bientôt la fièvre s’alluma, la langue devint sèche, un érysipèle envahi t le scrotum et la partie interne des cuisses; enfin la mort eut lieu neuf Jours après. On trouva dans la partie bulbeuse de l’urètre plusieurs crevasses qui communiquaient avec le foyer du scrotum ; l’extrémité delà sonde, en pénétrant dans la vessie, avait soulevé une portion de la membrane muqueuse, qui était percée en deux endroits, et formait un pont sous lequel passait l'instrument.

Enfin la fausse route peut avoir lieu sur l’un des côtés de l’urètre.

L’une des pièces du cabinet de l’hopiial Saint-Georges à Londres présente un rétrécissement à la courbure ; la sonde après avoir perforé l’urètre du côté gauche, et labouré les tissus dans l’étendue de neuf lignes, est rentrée dans 1e canal, et l’a perforé de nouveau à la partie prostatique, toujours du côté gauche. La partie de l’urètre située en avant du rétrécissement était dilatée, et la vessie légèrement hypertrophiée.

Dans une autre pièce de la même collection, où le rétrécissement de la courbure est assez considérable pour faire paraître l’urètre oblitéré, lafausse route commence au-devant du point rétréci , et la sonde a percé le canal du côté gauche.

Le cas suivant offre également un exemple de fausse route latérale. Un malade âgé de soixante-sept ans, reçu dans une salle de médecine pour une affection de poitrine, y fut attaqué de rétention d’urine , et, après d’inutiles tentatives pour le sonder, transporté dans un service de chirurgie. Les symptômes généraux étaient fort graves ; la sonde ne pouvant pas pénétrer, on fixa contre l’obstacle une bougie, qui s’enfonça quelques heures après dans la vessie. En la retirant, il s’écoula un peu d’urine ; on la remplaça par une autre. Mais le pénis était fortement tuméfié et la peau brunâtre ; on incisa le prépuce, ce qui n’empêcha pas la gangrène de faire des progrès et le malade de succomber. A l’ouverture du corps, on trouva la verge gangrénée; le tissu cellidaire était baigné d’urine, et il s’en échappait des gaz d’une horrible fétidité; l’infiltration urineuse remontait jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate. Trois fausses routes existaient vers la portion membraneuse de l’urètre : une en haut, peu profonde; une autre en bas, et la troisième sur le côté droit. C’est par ces fausses routes que l’infiltration s’était faite. Derrière elles, l’urètre offrait un léger rétrécissement. La prostate, tuméfiée, comprimait le canal ; la vessie, fort rétrécie, avait

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scs parois épaisses et denses, et sa surface intérieure rouge.

L’étroitesse du rétrécissement , l’état de rurèlre au-devant ds ce point, l’inégalité de résistance entre la partie réirécie et celles qui sont situées au-devant, enfin le changement de direction du canal, rendent raison de la fréquence des fausses routes en cet endroit. Quant à celles qui ont lieu au col de la vessie, elles dépendent de causes non moins puissantes. Les déviations de l’urètre produites par les maladies de la prostate sulTisent pour arrêter la sonde, et l’impossibilité de déterminer d’avance le sens dans lequel le canal s’est dévié doit amener cet accident. Mais il est d’autres circonstances, qui sont relatives à la courbure des sondes et à l’influence des rétrécissemens sur la manœuvre de cathétérisme. C’est pour avoir négligé ces considérations importantes que la plupart des auteurs ont glissé sur les fausses routes au col vésical ou intéressant la partie de l’urètre située derière le rétrécissement.

Les fausses routes au col vésical sont extrêmement communes. J’en ai cité un grand nombre d’exemples dans le second volume de mon Traité, en faisant l’histoire des lésions de la prostate et du col de la vessie. D’autres cas ont été notés quand j’ai présenté un aperçu des lésions qui constituent les rétrécissemens urétraux ou qui en sont la conséquence. Je pourrai donc me borner ici à en rapporter quelques-uns seulement.

M. Lallemand dit qu’ayant été une fois placé dans l’alternative de pratiquer ou la ponction de la vessie, ou le cathétérisme forcé, ce dernier lui parut mériter la préférence. Il en résulta, à la partie prostatique de l’urètre, et au côté supérieur, une fausse route, qui s’ouvrait dans la vessie, à un pouce au-dessus de l’orifice urétral.

J’ai vuau musée de l’hôpital Saint-Georges, à Londres, un rétrécissement situé à la courbure de l’urètre, et derrière lequel se trouvaient deux fausses roules, indiquées par deux

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grosses bougies. Le canal était dilaté d’une manière notable, derrière la coarctation, avec aplatissement de sa partie pi'ostatique et hypertrophie des parois vésicales. A côté de cette pièce, on en voit une autre dans laquelle l’urètre a été perforé par sa face inférieure , au-dessous de la crête uréirale,qui est fort saillante, et d’une petite barrière occupant l’orifice interne du canal. Dans deux autres pièces, mal conservées, la fausse route est dirigée en arrièi’e et à gauche.

Au musée de l’hôpital Saint-Barthélemy, on remarque, entre autres, une pièce dans laquelle une fausse route commence sur les côtés de la crête urétrale, d’où elle se dirige d’avant en arrière et de dedans en dehors ; vis-à-vis de cette fausse route, existe une cavité qui paraît avoir été le foyer d’un abcès.

Ces fausses routes présentent de nombreuses différences, non-seulement d’après la direction qui a été imprimée à l’instrument, mais encore eu égard aux désordres concomitans, dont les uns dépendent de la fausse route elle-même, tandis que les autres paraissent être plutôt la suite de rétentions d’urine, ou d’un travail inflammatoire préexistant. Sur plusieurs des pièces dont je viens de parler, la fausse route conduit à des cavités accidentelles creusées, soit dans l’intérieur de la prostate, soit au pourtour du col vésical. J’en ai remarqué une dans laquelle, entre la vessie et le recium, on voit un abcès qui paraît avoir été la conséquence d’une fausse route et d’un rétrécissement ; les tissus voisins sont épaissis, indurés.

Dans certains cas, la fausse route tend à établir une communication entre les voies urinaires, notamment la partie profonde de l’urètre, et le rectum. C’est ce dont plusieurs pièces des collections de Londres offrent la preuve. C’est aussi ce qui arriva à l’un de nos praticiens les plus renommés , qui avait cru trop légèrement qu’on pouvait traverser tous les rétrécissemens avec une sonde presque droite. 11

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fallait être sous le clianue d’un enthousiasme bien extraordinaire pour adopter, émettre et soutenir cette opinion. Dans d’autres occurrences, des soudes à courbure ordinaire, après avoir perforé l’urètre, traversé les tissus qui le séparent du rectum, et percé cet intestin, ont traversé une seconde fois ses parois, et se sont introduites ensuite dans la vessie , par son bas-fond. Il est facile de calculer les suites que peuvent entraîner des lésions de ce genre ; elles sont rares heureusement. Deschamps en rapporte un remarquable exemple.

Je n’ai parlé jusqu’ici que de variétés relatives au siège des fausses routes et aux tissus qu’elles intéressent. Il en existe d’autres encore qui dépendent des moyens à l’aide desquels la voie artificielle a été ouverte. Les fausses routes sont faites par l’emploi mal dirigé des bougies, des sondes, ou bien par des applications abusives du caustique. Chacune de ces deux causes a une manière d’agir qui lui est propre, et qui elle-même varie en raison du plus ou moins de promptitude avec laquelle son résultat se produit. On comprend, en effet, qu’une fausse route déterminée par une bougie simple et peu résistante, qui, à force d’être poussée journellement dans une mauvaise direction, aura fini par établir un canal artificiel, mais lentement, graduellement, etsans, pour ainsi dire, développer de travail inflammaioire, doit différer beaucoup de celle qui a été produite par un instrument plus ou moins piquant, poussé avec violence, et déchirant les tissus, au lieu d’en écarter les lames, les faisceaux. Dans le premier cas, la fausse route s’organise très souvent, et se tapisse d’une membrane muqueuse; on en voit même qui, depuis un grand nombre d’années, servent soit à l’expulsion de l’urine, soit au passage des sondes ou des bougies ; toujours, d’ailleurs, il est facile de la découvrir, d’en suivre la direction, d’en constater les variétés. La même chose n’a point lieu pour les fausses routes récentes, celles surtout qui n’ont précédé la mort que de quelques jours. Dans un cas que j’ai

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observé, el dans mi autre que cite M. Cock, il fui impossible de découvrir avoie par laquelle la sonde était parvenue dans

la vessie; la seule chose qui fut certaine, c’est (|ue le rétrécissement Il 'avait pas été franchi.

En général, la fausse route est plus longue quand la sonde qui l’a pratiquée était conique. Ch. Bell en cite une de quatre pouces ; la sonde avait percé rurèlre au-devant du point rétréci , el glissé dans la direction du canal, entre lui el le rectum : le rétrécissement avait un demi-pouce de long; il était fort étroit, dur, comme cartilagineux et obstrué par de la lymphe coagulée : derrière lui se voyait une ulcération qui faisait communiquer l’iirèire avec la fausse roule, el c’est par ce détour que l’urine avait passé pendant les deux derniers jours de la vie du malade.

Il n’est pas aussi facile qu on pourrait le penser de reconnaître l’instant précis où la sonde s’engage dans l’épaisseur des parois urétrales, ni même d’acquérir des données précises lorsqu’elle a pénétré jusqu’à une certaine profondeur dans les tissus. A la vérité, on sent bien que l’instrument glisse difficilement, et qu’il traverse des parties rugueuses; la sensation qu’il transmet à la main diffère notablement de celle qu’il procure en parcourant l’urètre libre; mais on éprouve quelquefois une sensation toute semblable quand le bec de la sonde s’engage dans le point rétréci ; l’instrument est alors serré, et même glisse par saccades. C’est en consultant la théorie , et non l’expérience, que les auteurs ont assigné des caractères propres à indiquer au chirurgien le moment où il fait fausse route.

D’abord le défaut de résistance peut induire en erreur , puisqu’il est prouvé que la partie saine des parois résiste moins que la partie malade. Ainsi ceux qui emploient la force pour franchir un rétrécissement, et qui prétendent se garantir des fausses roules par le défaut de résistance, tombent dans une étrange erreur.

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En second lien , les sensations du malade ne foiunisseni pas d’indices plus certains. Que ce malade soit absorbé par les angoisses de la rétention d’urine et par l’efl'roi que lui inspirent sa position et les manœuvres de l’opération , ou qu’il trouve les douleurs du cathétérisme moindres qu’il ne se les était représentées, toujours est-il certain qu’il ne peut pas déterminer le moment où la sonde s’écarte de la véritable voie. S’il y a quelques cas exceptionnels , ils sont rares. La plupart des opinions qui ont été émises à ce sujet reposent sur des hypothèses gratuites, et quelques-unes se rattachent à des idées fausses relativement à la sensibilité des rétrécissemens. J’ai montré qu’on s’était fait illusion sur cette sensibilité, et qu’elle varie à l’intini.

Quelques modernes ont dit que quand, en sondant un homme, on s’écarte de la direction du canal, on en est aussitôt averti par une hémorrhagie qui succède à une résistance vaincue, et par la sensation d’une sorte de déchirement dont se plaignent les malades quand c’est la prostate qui se trouve entamée. Cette théorie, présentée avec une confiance qui lui donne les dehors de la vérité, est complètement fausse. Il est rare de voir une hémorrhagie , et si du sang s’écoule, il vient d’ailleurs. On sait, en effet, que le simple frottement d’une sonde ou même d’une bougie molle sur la membrane muqueuse uréirale produit ce résultat, notamment la première fois qu’on sonde le malade, alors même qu’il n’existe pas de rétrécissement et qu’on ne rencontre dans l’urètre aucune résistance à vaincre. L’écoulement de sang est quelquefois assez abondant.

La connaissance de la direction derurètrc et de la situation de l’instrument, d’après laquelle on se dirige dans le cathétérisme, semblerait, suivant l’opinion de quelques auteurs , devoir suffire pour annoncer si la sonde sort de l’urètre , et si elle prend une fausse direction. Mais on aura remarqué que toutes les fausses routes sont parallèles au canal; il n y

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a süuveiil enire clics ( l lui que qucl(iiics lignes de dislance. C’est au point (pie le doigt introduit dans le rectum et appliqué sur une sonde placée elle-même dans une fausse vole entre l’intestin et le canal ne suftil point au praticien (|ui n’est pas très exercé pour reconnaître une erreur dans laquelle plus d’un grand maître est tombé. S’il en était autrement, verrait-on si souvent le cathéter, toujours poussé dans le même sens, parvenir dans la vessie à travers la prostate ?

Il est facile d’arranger des préceptes dans le cabinet ; mais on servirait mieux la science en se montiant plus sobre de théories, et l’on éviterait des malheurs en signalant aux praticiens les difficultés qui les surprennent d autant plus qu’on les leur a masquées ou atténuées. Or, il est incontestable qu’on peut s’écarter de la direction de l’urètre pour ainsi dire sans s’en apercevoir, et la pratique des plus grands chirurgiens ne permet pas de douter que la fausse route ne puisse être méconnue lors même que la sonde s’y est engagée jusqu’à une certaine profondeur. Combien de fois n’en a-t-on pas vu qui étaient surpris de ce qu’il ne s’écoulait pas d’urine, quoique déjà la sonde eût été enfoncée jusqu’au pavillon?

Il y a une circonstance qui n’est pas rare, et qui fait apprécier les difficultés du diagnostic des fausses routes, c’est lorsqu’un chirurgien se trouve appelé après que d’autres ont déjà fait des tentatives inutiles et perforé les parois urétrales. Il lui importe d’autant plus de constater ce fait, qu’il s’exposerait à faire retomber sur lui la responsabilité d’un accident qui appartient à un autre. Cependant, même alors que son intérêt personnel entre en jeu d’une manière directe , il lui est extrêmement difficile de reconnaître la fausse roule et de s’assurer d’une manière rigoureuse si la sonde pénètre dans l’urètre, ou si elle en longe la face inférieure et surtout la face supérieure. Plus d’une fois j’ai été à portée

DES l'\tSSE5) no ETES.

(i’apprécici- ce que celle posiiiuii a de pénible: c(‘ iiVsi qu’à force de làloniiemens, par des enipreinies prises avec la sonde exploratrice ou les bougies molles, pai- ceiU' linesse de lacl qu’une longue expérience peut seule donner, cl par la combinaison des sensations fournies laid par la sonde que par le doigt introduit dans le recium , qu’on parvient à des données à-peu-près certaines. Toutefois, il est arrivé souvent de ne pas reconnaître la fausse roule et de pénétrer dans la vessie comme si elle n’avait point existé. (’’esi ce que j’ai éprouvé il y a peu de temps. Je fus appelé pour sonder un homme attaqué de réteniiou complète d’urine. On avait déjà fait d’inutiles tentatives. Je pris une grosse sonde à petite courbure : je la poussai, ou plutôt je la laissai pénétrer avec beaucoup de lenteur, en lui faisant suivre la partie supérieure de l’urètre, notamment après qu’elle eut franchi l’arcade pubienne; elle arriva dans la vessie avec une facilité extrême. Je parvins à l'introduire de même pendant deux jours que ce malade reçut mes soins. Me trouvant alors obligi* de quitter Paris pendant une quinzaine, il fut soumis à un autre traitement, dont j’ignore les détails; il succomba au bout de six semaines. On trouva plusieurs fausses routes au col de la vessie. îl faut l’avouer, si elles existaient lorsque je fus appelé, je ne les reconnus pas, et la facilité avec laquelle ma sonde avait pénétré ne me permettait pas de penser qu’on eût pu se fourvoyer en cet endroit. J’ajouterai que le malade n’avait point de rétrécissement urélral, dont la présence ajoute encore aux diiïicultés du diagnostic.

Il y a une circonstance d’autant plus importante à noter qu’elle joue un grand rôle dans la production des fausses roules au col vésical, surtout lorsque les rétrécissemens sont compliqués d’une tuméfaction partielle ou totale de la prostate. Je veux parler de la courbure dessoudes dont on fait usage. J’ai indiqué dans le second volume démon Traité la longueur

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ei le degré de courbure qu’il convient de donner à ccs instrumens lorsque la partie profonde de l’urèire est déformée ou déviée. Mais cette nouvelle courbure des sondes n'est pas assez appréciée; il n’est pas rare de voir des praticiens se servir encore de sondes à grande courbure, qui sont même généralement usitées en Anglelerre,etavec lesquelles, comme je l’ai déjà dit, il est presque impossible d’éviter de fuiie fausse route dans le cas dont il s’agit ici. J’engage ceux qui jugeraient hasardée l’opinion que j’exprime, à faire quelques expériences sur le cadavre , et bientôt ils partageront ma conviction. C’est d’ailleurs un fait facile à comprendre quand on se rappelle la disposition des parties, et qu’on les compare aux sondes à faible et longue courbure. Si l’urètre est libre, que la prostate seule en ait dévié la partie profonde, on a quelquefois une peine extrême à obtenir que l’extrémité de la sonde parcoure les sinuosités de la partie prostatique, alors même que rien ne gêne pour avancer, reculer et incliner à droite ou à gauche. Mais quand la sonde est serrée par 1

une coarctation, qu’elle se meut dillîcilement, on ne distin- I

gue pas si la résistance vient du rétrécissement ou de la I déviation de la partie prostatique; il y a confusion extrême p dans toutes les sensations que l’opérateur perçoit; les dou- ; leurs, les angoisses du malade, et par le fait de l’opération, et par celui de la rétention d’urine, viennent encore ajouter à l’incertitude. Il faut avoir été dans cette position embar- , rassante pour comprendre tout ce qu’un instrument défec- | tueux pt 5t olïVir de dangers, même à un praticien exercé. >4 Dans beaucoup de cas, je me suis fait montrer la sonde dont on s’était servi avant moi, et souvent sa vue seule m’a fait présumer qu’il y avait fausse route, ce que le résultat démontrait.

La gravité des fausses routes est proportionnée à leur situation, à leur étendue, à leur direction , à l’importance des tissus qu’elles intéressent, aux efforts et au genre de la

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manœuvre qui a élô mise en usage. Elle varie d’ailleurs en raison des individus.

Lorsqu’on s’aperçoit que la sonde s’éloigne de la direction dn canal, si l’on s’arrête à temps, si, par des tentatives imprudentes et presque toujours aussi nuisibles qu’inutiles, on n’a pas occasionné de graves désordres, si les parties n'ont point été contuses, meurtries, si surtout le bec de la sonde n’a pas transpercé le canal, le rectum ou la vessie, l’accident n’a presque Jamais d’autre effet immédiat que de rendre plus dillicile ou même impossible le cathétérisme ultérieur. Très souvent le malade n’en a pas connaissance, et il ne survient aucun symptôme nouveau. Ce cas est extrêmement IVéquent dans la pratique, mais il passe pour ainsi dire inaperçu : les souffrances tie sont pas sensiblement augmentées, seulement il devient souvent difficile d’arriver dans la vessie, et l’altération organique qui constitue le rétrécissement se trouve presque toujours aggravée au point de rendre la guérison, sinon impossible, du moins hérissée de diiricultés.

Quand la sonde a transpercé les tissus dans lesquels elle s’était engagée, et qu’elle a établi une communication entre le réservoir de l’iirine , l’urètre ou le rectum, et la fausse route, les effets sont variables. Tantôt on observe un épanchement d’urine, une inflammation locale, des abcès, et les suites peuvent être fort graves, ainsi que j’aurai occasion de le dire en traitant des infiltrations d’urine. Tantôt au contraire il ne survient aucun accident : en substituant une sonde de gomme élastique à celle en métal, il se fait un nouveau canal, qui finit par s’organiser et par livrer un passage facile à l’urine. En ce qui regarde les fausses roules au col vésical, les faits nombreux que j’ai cités soit dans ce Mémoire, soit dans mon Traité des maladies des voies urinaires, constatent une particularité qu’il est utile de noter, savoir, que les fausses routes qui traversent la partie prostatique de l’urètre ont une tendance manifeste à s’organiserj en canal artificiel. On

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connaît cfl'eclivemeni une imiliiiude de cas dans lesquels uu ou plusieurs de ces conduits factices ont été trouvés plus ou moins parfaitement organisés , quoique le conduit normal existât, et parût même sulFire au passage de Turine. Ces faits méritent d’autant plus d’attention que, depuis quelques années, ils servent d’appui à certains chirurgiens qui cherchent à ériger en méthode de traitement ce qu’on n’avait considéré jusqu’alors, et avec raison, que comme un accident plus ou moins redoutable.

Dans les autres parties du canal, cette tendance des fausses routes à s’organiser eu canal artificiel est moins prononcée; on en voit cependant qui sont entièrement recouvertes par une membrane muqueuse. Cette terminaison heureuse peut avoir lieu lors même que des organes important ont été lésés. Tel est le cas très remarquable dans lequel le col de la vessie avait été traversé en tous sens. Dans quelques circonstances, au contraire, où la soude s’est ainsi fourvoyée au milieu des tissus voisins de l’urètre, il survient en peu d’heures des symptômes locaux et généraux qui font périr le mai.ide d’une manière subite, quelquefois immédiatement après que la sonde a été relii’ée, et même avant que l’inrdtiaiiou d’urine ait pu se produire. J’ai cité run de ces cas malheureux, où les symptômes débutèrent par un violent frisson, qui fut bientôt suivi de spasmes nerveux, du délire et de la mort.

Dans les cas graves où la sonde a percé le rectum avant d’arriver à la vessie, si le malade survit, il conserve presque toujours une communication entre les organes urinaires et l’intestin, et l’urine continue très souvent de couler, en partie au moins, parce dernier. C’est ce qui arriva chez le malade dont Deschamps nous a retracé l’histoire. C’est aussi ce qu’on voit dans un grand nombre de cas , de plusieurs desquels j’ai donné les détails.

Dans d’autres circonstances, des fistules sont la consé- (lueiicedes fausses routes, et s’ouvrent au périnée, au scro-

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Uim , au pubis, à la partie iuteriKî des cuisses, même le loug de la verge. Plusieurs des pièces existantes dans les uuisëes de Londres confii nieut ce que j’avais dit à cet égard, d’après les laits de ma pi'opre pratique. Ces pièces m’ont seulement fait conuaîirti avec plus de précision les désordres op('résdans la partie profonde ilu canal, origine des tislules.

L’accident qui consiitue um; fausse route peut être aggravé par des circonstances spéciales. Ainsi la l'aussc route la plus simple, celle qui n’a que peu de lignes de profondeur et n’établit pas de communication avec la vessie, peut être suivie de l’inliltraiion d’urine, avec tous les elfets qui en dépendent, si le liquide, apiès avoir franchi la coarctation située derrière la fausse route, en rencontre une autre (|ui rempèchc d’étre porté librement au-dehors.

Ce qui aggrave souvent les fauoses roules, lors même (|u’elles sont très simples, c’est la nécessité où l’on se trouve de pratiquer le cathétérisme à cause des accidens de la rétention d’urine. On conçoit combien il est difficile alors d’introdnire une sonde dans la vessie. Aux difficultés premières, qui tiennent au rétrécissement, se joignent encore cellesnon moins graves qui dépendent de la fausse route elle-même, et qui mettent le praticien hors d’état de distinguei- si rinslruinent s’engage dans le véritable canal ou dans la voie anormale. Ces cas sont des plus embai-rassans. Il est évident nonseulement que les tàtonnemens auxquels on se trouve réduit fatiguent le malade, mais encore qu’ils favorisent et la manifestation de l’inliltration d’urim; et le développement de tous les désordres qu’elle entraîne.

Lorsqu’une sonde en métal ou en gomme élastique est fixée à demeure dans l’urèlre, il survient quelquefois, ainsi que je l’ai dit, des symptômes locaux et généraux tellement graves qu’on est forcé de retirer l’instrument: souvent alors les malades l’arrachent eux-mêmes, malgré toutes les exhortations qu’on a pu leur adresser. S’il existe une fausse

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roule, celle punie du canal 'n’ayanl pas encore eu le lemps de se cicairiser, l’uriiies’infdire avec d’aulaiii plusdeproniplitude que les pariies sonl dans un éial de surexciiaiion extrême. C’est là un des cas les plus graves, attendu que tous les moyens de l’an sonl impuissans.

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