I. — MÉCANISME DE L'OBSTRUCTION

Dans mon article précédent, j'ai divisé les oblitérations de l'artère pulmonaire dues à des caillots sanguins dont la nature anatomique démontre l'existence déjà ancienne, en primitives et en secondaires, l'obstruction précédant les modifications du parenchyme dans le premier cas, et, dans le second, leur étant consécutive. J'ai défini la genèse des premières de la façon suivante: « La présence primitive de coagulums (caillots fibrineux) anciens, développés longtemps avant la mort dans l'artère pulmonaire, quand l'obstruction de l'artère précède les modifications accidentelles du parenchyme ou en est indépendante est, eu égard au siège de la coagulation, toujours secondaire. Ces caillots se développent en un point du système vasculaire situé, sur le chemin de la circulation, en avant des poumons, c'est-à-dire dans les veines ou dans le cœur droit, et ils sont apportés dans l'artère pulmonaire par le courant sanguin. »

Les faits analomo-pathologiques qui s'étaient présentés à mon observation m'obligeaient à admettre cette opinion, bien que je dusse tenir compte de deux circonstances qui, pendant longtemps, éveillèrent dans mon esprit des doutes sur sa justesse. Je me demandais si le courant sanguin était réellement capable d'entraîner avec lui des corps d'un volume considérable et d'un poids spécifique qui dépassait celui du sang lui-même, et de les transporter à travers le cœur droit jusque dans l'artère pulmonaire. En outre, il me paraissait plus que douteux que le passage de ces corps à travers le cœur pût s'effectuer sans produire des phénomènes dont la violence aurait dû, depuis longtemps, éveiller l'attention de ceux qui observent au lit du malade. Les expérimentations ont complètement écarté ces doutes. On fut alors obligé de recourir à cette objection usée que le corps des animaux présentait, dans ses organes circulatoires, d'autres phénomènes que celui de l'homme.

Comme mes démonstrations devaient être faites en vue de caillots sanguins d'une grande richesse en fibrine, je fis d'abord choix pour mes expériences, de caillots de sang et de fibrine. Pour cela, je pris des fragments de caillots sanguins extraits de cadavres humains et riches en fibrine; des portions de la couenne qui se forme sur le sang de la saignée, chez des hommes et des chevaux; de la fibrine extraite par le battage de sang d'hommes et de chiens récemment versé; enfin, des caillots de sang anciens et solides extraits des veines d'hommes qui,

pendant la vie, avaient présenté les phénomènes de l'oblitération spontanée et de la prétendue phlébite.On se servit, pour les expérimentations, de chiens de grosseurs et d'âges variables (1). Après les avoir couchés sur le doset solidement attachés, on leur dénuda la veine jugulaire externe gauche dans une étendue de 1 pouce â 1 pouce 1/2; on isola le vaisseau des tissus qui l'environnaient en trois points ou encore dans toute la portion qui avait été dénudée , et on passa au-dessous de lui : en haut et en bas, un fil à ligature; à la partie médiane, une sonde creuse. Les fils à ligature servent à attirer le vaisseau en haut et en bas pendant l'opération, pour qu'il ne se produise pas d'hémorrhagie, et à faire simultanément une double ligature, après l'achèvement de cette opération. Le vaisseau fut alors légèrement soulevé sur la sonde creuse, saisi avec des pinces et incisé à moitié avec des ciseaux. On fit pénétrer le corps à introduire dans l'extrémité inférieure, on le fit un peu descendre, et l'espace qu'il laissait derrière lui fut rempli avec le sang fourni par l'extrémité supérieure, pour éviter que l'air ne pénétrât en même temps. Puis, à l'aide d'une sonde boutonnée ou d'une lige de verre, on fit descendre et glisser le corps étranger au moins jusqu'à la veine sous-clavière. Nous trouvâmes qu'il était plus favorable d'inciser la peau et le tissu cellulaire sous-cutané dans une grande étendue et de faire l'ouverture de la veine à la partie la plus supérieure de l'incision, le caillot que l'on doit introduire rencontrant, sans cela, à l'angle inférieur de l'incision, où le vaisseau se replie sur lui-même, un obstacle qui se produit très facilement.

Le corps étranger fut ainsi porté directement dans le courant sanguin de la veine sous-clavière, et devait, d'après la théorie, se retrouver dans le cœur droit ou dans l'artère pulmonaire. Ils se retrouva toujours dans cette dernière, et pas un ne demeura arrêté dans le cœur droit. Puisque j'avais vu des caillots mesurant 1/2 pouce de longueur et même davantage, et jusqu'à 1/Zi de pouce d'épaisseur parcourir ce trajet, et que les caillots extraits de veines humaines obturées avaient parliculièrement un grand poids spécifique, on pouvait s'attendre à ce que d'autres corps suivissent cette route avec la même facilité. Je fis donc des expériences avec de la chair musculaire fraîche, avec des fragments de moelle de sureau, et, dans un grand nombre de cas consécutifs, avec des morceaux de caoulchoue; les expérimentations ultérieurement citées démontreront que les résultats furent complètement favorables. Les corps qui furent introduits avaient une forme généralement cylindrique et allongée, souvent cunéiforme, quelquefois très anguleuse et raboteuse; toutes ces formes ne nuisirent en rien à leur passage à travers le cœur droit. D'après cela, le courant sanguin veineux est donc en état d'entraîner avec lui des corps d'un poids spécifique plus considérable que celui du sang veineux et de 1rs conduire, à travers le cœur droit, jusque dans C artère pulmonaire.

J'avais antérieurement à répondre à cette question, si le passage de ces corps à travers le cœur n'a pas dû amener la manifestation de phénomènes d'une violence remarquable. Puisqu'on a indiqué surtout le contact mécanique du pus introduit dans la masse sanguine comme cause des frissons qui ont lieu dans l'infection purulente (après la prétendue phlébite), et que même certains praticiens ont été jusqu'à considérer le frisson comme le symptôme annonçant l'arrivée de la première goutte de pus dans le cœur, on aurait pu s'attendre à ce qu'un frisson d'une violence inouïe dût suivre l'action de corps si considérables. Il ne se manifesta absolument rien. Je n'ai jamais observé chez les chiens, dans le système circulatoire desquels j'avais fait pénétrer des corps obturateurs , aucun phénomène qui ait pu s'expliquer par une moAïWc^

JS^^^^Tl^^ S EïS °p6ra,0ire que j'ai suivi 6viter dc tomber plus môm Ttemns nZ i ï t,' ÎT C/ lo con,ro,c flu* observateurs qui viendront après moi, o en même temps pour leur tracer le mode de recherche qui m'a semblé le plus commode.

tion du cours du sang causée par l'excitation du cœur; en général, je n'ai vu chez eux aucun phénomène extraordinaire qui fût digne d'attention, si ce n'est une certaine inquiétude et des cris plus violents, qui me parurent se produire quand des corps obturateurs d'une grande circonférence, qui distendaient fortement la paroi du vaisseau, traversaient l'endroit où le nerf récurrent se replie pour revenir sur ses pas. J'arrivai deux fois avec la sonde qui poussait le corps obturateur devant elle jusque dans le cœur lui-même, de façon à pouvoir percevoir nettement la contraction de cet organe autour de la sonde, mais je no remarquai point que sa présence amenât la manifestation d'une série de phénomènes extraordinaires. Le contact mécanique de corps même considérables avec C endocarde ne cause donc, tout au moins quand ce contact ne s'exerce qu'avec une faible intensité, aucun phénomène d'une importance majeure, pas même de frissons. Le succès du conseil donné par Bichat, de réveiller, chez les asphyxiés, l'activité du cœur à l'aide d'une sonde portée par les veines du cou jusque dans cet organe serait donc, jusqu'à un certain point, douteux; tout au moins faudrait-il alors exercer une action assez vive.

Ces questions préliminaires terminées, nous allons nous occuper de la démonstration de la loi que nous avons établie en débutant. Si le courant sanguin est capable de transporter avec lui des corps considérables, il nous reste toujours à démontrer qu'une série de phénomènes telle que celle que nous avons décrite se rencontre réellement dans l'organisme humain. Les preuves que j'ai à citer à l'appui se trouvent déjà exposées dans mon précédent mémoire, et il ne me reste plus qu'à les motiver avec plus de détails.

La production très fréquente de coagulations sanguines dans le système veineux est un fait assez connu. Que cette coagulation arrive à la suite de l'inflammation ou qu'elle soit, comme on dit, spontanée; ou bien encore qu'elle soit précédée d'une phlébite primitive ou secondaire (Rokitansky), ceci m'est indifférent pour le cas présent; je n'ai à m'occuper ici que de la coagulation. J'ai mis en évidence, au sujet de cette coagulation, une circonstance omise par les observateurs qui m'ont précédé, mais qui rend vraisemblable la possibilité de l'arrachement du coagulum. Lorsque le sang se coagule dans une branche quelconque du système veineux, le caillot n'arrive pas seulement jusqu'à l'embouchure de cette branche dans un tronc plus considérable, mais il s'étend ordinairement au delà de cette embouchure , dans la lumière du tronc que le courant sanguin n'a pas cessé de parcourir , et de telle façon que le prolongement du caillot repose, dans le sens du courant vers le cœur, sur la partie de laparoi vasculaire, dans laquelle vient s'ouvrir l'embouchure du vaisseau obturé. De même si la coagulation a lieu dans un tronc plus considérable , elle se prolonge ordinairement au delà des points où viennent s'aboucher les branches que continue de parcourir le courant sanguin. J'ai pu, à l'aide de la grande quantité d'observations qui sont à ma disposition , établir cette loi de la façon la plus certaine, bien que les phénomènes que l'on observe après la ligature des veines semblent la contredire.

Dans la ligature des veines, la portion du vaisseau située entre la ligature et le cœur se vide complètement, et en même temps s'affaisse. Haller (deux mémoires sur le mouvement du sang, etc., Lausanne, 1756, p. 75) trouva cette loi en répétant les expériences d'Harvey et de Walleus pour vérifier la théorie de la circulation. La veine cave inférieure ou la supérieure, ou les deux à la fois, furent liées au voisinage du cœur. Dans tous les cas, on trouva une accumulation de sang entre la ligature et les extrémités, et la portion supérieure, vide. Quelquefois on observa d'une façon positive chez les grenouilles la régurgitation du sang de l'oreillette droite jusqu'à la ligature. Après la ligature de la veine cave dans l'abdomen, la rénale et l'hépatique remplissaient les parties supérieures, qui cependant se vidaient un peu chez les

grenouilles. Les choses se passent de même après la ligature des veines pulmonaires, de la jugulaire et de la brachiale (sur les chiens), de la crurale (sur les chiens et sur de gros rats). Ces données sont en général acceptées maintenant comme loi. Renaud et Bouley (Recueil de Méd. vétèrin. prat. , 1839, p. 678, 586 ) ont donné une bonne description de ces phénomènes : « Ordinairement, disent-ils, la partie inférieure de la jugulaire, qui ne peut plus servir à la circulation, s'oblitère jusqu'à son abouchement dans le golfe commun aux deux veines jugulaires, et celte oblitération a lieu par l'épaississement de la tunique externe du vaisseau, lequel entraîne à sa suite le plissement dans le sens longitudinal de la tunique inierne, la formation de duplicatures dans cette tunique, et l'adhésion des plis qui se trouvent en contact. L'incision transversale d'une veine jugulaire ainsi oblitérée ressemble à une plaie transversale de sabre béante. » Cependant il m'a paru résulter de la description d'un cas d'infection purulente, à la suite d'une saignée pratiquée à la clinique d'Alfort, qu'un caillot pouvait se former jusqu'à la valvule la plus proche, et, en réalité, j'ai trouvé d'une façon assez constante, chez les chiens, un caillot sanguin s'étendant jusqu'à la valvule la plus proche, caillot facile, à dire vrai, à laisser échapper en raison de sa petitesse, et qui remplissait l'extrémité de la veine plissée en forme de pompadour ou resserrée sur elle-même, et qui, dans les conditions les plus favorables, passait par les mélamorphoses habituelles du thrombus.

Mais ce petit caillot ne pouvait pas être considéré comme l'analogue das coagulations sanguines s'étendant dans le vaisseau libre, qui ont été observées chez l'homme. Car, si l'on compare la manière de se comporter des veines après la ligature et après l'obstruction par un caillot, on s'assure facilement qu'elle n'est pas la même. Tandis que la veine, qui n'est que liée, se vide peu à peu, puisque ses parois, relâchées, s'affaissent et se plissent, ces parois, quand il y a coagulation du sang, sont maintenues tendues par le caillot; et le sang qui se trouve dans les parties situées près du cœur et qui n'est plus soumis à aucune pression à ter go, doit par suite rester stagnant; s'il continuait à couler, un vide absolu devrait alors se produire. Comme il est alors stagnant, il se coagule. Si l'on reproduit celte condition en faisant -pénétrer dans l'extrémité de la veine un corps solide et en faisant la ligature sur lui, les parois ne s' affaissent point ; le sang qui stagne se coagule dans toute la portion soustraite à la circulation, et celte coagulation s'étend plus loin encore. Dans mes expériences, les corps que je préférais introduire dans la portion inférieure de la jugulaire étaient les morceaux de caoutchouc, les coagulations du sang dans le vaisseau se produisant alors d'une façon aussi parfaite que dans l'obturation spontanée. Quelquefois la coagulation ne s'étendait que jusqu'à la sous-clavière; mais, dans le plus grand nombre des cas, elle s'étendait par la veine innommée jusqu'à la veine cave supérieure. Toutefois, dans ces derniers vaisseaux, le coagulum n'occupait pas la totalité de la lumière, le sang pouvait encore couler à côté de lui, et le courant sanguin qui revenait des extrémités supérieures arrivait librement au cœur.

Mais, comment s'expliquer que la coagulation ne se termine pas au point de jonction de deux vaisseaux veineux? Deux circonstances surtout me paraissent ici devoir être prises en cons.déral.on. Et d'abord nous rappellerons les observations de Schroder van der Kolk et de John Davy, d'après lesquelles des caillots de fibrine, ajoutés et mêlés à du sang qui vient les w^T^ ^ 'a COaguIalion de ce dernier- ^tte condition se présente souvent dans v • 7 qUe'8 SC f°rment' aU-deSS0US des caillots <Jui ,es '^plissent, dans les hl ce de rSUla,UOnS f dCSCemlenl S°UVent daDS Ia direcli0n du courant sanSui" " une

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de fibrine. En tout cas, il est probable que la fibrine coagulée exerce une certaine

puissance d'attraction sur la fibrine non coagulée qui circule dans la masse sanguine, la présence de corps solides qui font saillie dans l'intérieur du vaisseau suffisant déjà à produire autour de ces corps la séparation et le dépôt d'une certains quantité de fibrine. J'ai observé, dans un cas où des saillies calcaires de forme pointue s'avançaient, dans l'extrémité inférieure de l'aorle abdominale, de la paroi vers l'intérieur du vaisseau, une coagulation sanguine partant de ces saillies, et, si étendue, que l'ouverture de l'artère iliaque en était obstruée, et que le spbacèle des extrémités inférieures en fut la conséquence. On a pu voir très fréquemment ces prolongements de la coagulation dans l'obturation veineuse. Alors, dans un tronc qui continuait d'être traversé par le courant circulatoire et qui est ordinairement rempli à l'autopsie par des caillots récents, élastiques, mous, d'un rouge sombre, on trouve en un point quelconque des caillots anciens, incolores, friables et adhérents, qui correspondent à l'embouchure d*une branche latérale, et qu'on peut poursuivre dans le caillot obturateur de cette branche. Ces anciens caillots reposent sur la paroi du vaisseau dans laquelle s'ouvre la branche latérale et remontent, dans une étendue variable, dans le sens du courant sanguin, c'est-à-dire, dans le cas présent, vers le cœur. Ils sont faciles à distinguer des coagulations récentes qu'on peut ordinairement séparer d'eux ou enlever sans autre soin. Dans l'obturation des veines rénales qui se rencontre si fréquemment dans la maladie de Bright, on trouve assez souvent des caillots anciens de 1 pouce 1/2 à 2 pouces de longueur, qui remontent le long d'une des parois latérales de la veine cave inférieure. L'obstruction de la veine fémorale profonde, qui est si souvent oblitérée chez les phlhisiques, cause à peu près régulièrement une coagulation du sang sur la paroi postérieure de la crurale, jusqu'au voisinage du ligament de Poupart, ou même jusqu'à une hauteur plus considérable. J'ai vu cette coagulation se présenter de la façon la plus frappante chez une femme qui souffrait depuis longtemps de varices de la cuisse, et chez qui ces varices s'étaient, comme on dit ordinairement, enflammées, et avaient passé à l'état de suppuration. A l'autopsie, on trouva les branches musculaires qui partent des veines de la cuisse, variqueuses en grande majorité, et remplies de caillots dissous ou en train de se dissoudre. De tous ces vaisseaux dilatés partaient des caillots cylindriques, longs de 1/2 pouce à 1 pouce, dirigés vers le cœur, et qui faisaient saillie dans les gros troncs veineux, demeurés libres.

Mais la formation de ces caillots qui continuent le caillot principal s'explique encore par une autre circonstance. Quand le sang se coagule dans un gros tronc vasculaire, par exemple, dans une veine iliaque commune; quand toute une extrémité devient ainsi, tout au moins pour quelque temps, presqu'enlièrement inaccessible à la circulation, le sang n'est alors déversé dans la partie inférieure de la veine cave que par une seule veine iliaque. Ce sang, qui ne devait auparavant occuper que la moitié du vaisseau, doit maintenant le remplir en totalité. Mais, comme la pression sous laquelle il s'écoule n'est pas essentiellement modifiée, sa rapidité diminuera en raison directe de la largeur de la veine cave, et il se formera, surtout dans la partie du vaisseau qui est la plus proche de l'iliaque oblitérée, une couche sanguine à peu près stagnante. Cette condition, qui dans toutes les circonstances peut causer des coagulations du sang, est, dans le fait, si fortement exprimée dans ces cas, que dans leur très grande majorité on rencontre sur la paroi vasculaire qui correspond à la veine iliaque oblitérée, un caillot sanguin qui forme prolongement et s'étend jusqu'à l'embouchure des veines rénales. De même, les oblitérations des sinus transverses se continuent en dehors de la cavité crânienne, dans la veine jugulaire, jusqu'à la région où viennent s'aboucher les veines pharyngiennes et linguales. Enfin, les veines du système de la veine porte sont aussi soumises à cette loi.

Ce qui fait voir que, en réalité, la présence du caillot oblitérant n'est pas la seule condition de la formation des caillots qui les prolongent, c'est que, aux endroits ou de petits vaisseaux s'abouchent dans d'autres qui sont très larges, ces derniers caillots ne se forment que rarement. L'oblitération de la veine spermatique interne du côté droit se termine ordinairement un peu avant son abouchement dans la veine cave. Inversement, l'influence des caillots oblitérants sur ceux qui les prolongent se voit à ceci : que, dans les oblitérations de la veine iliaque commune, et surtout de la veine rénale, l'absence des caillots qui forment prolongement ne se présente pas avec la même fréquence du côté gauche que du côté droit, la convergence des veines, à leur embouchure , étant, dans le premier cas, favorisée par la position de l'aorte.

Le sort ultérieur que subissent ces caillots qui forment prolongement est à présent, pour le sujet qui m'occupe, une circonstance de la plus haute importance. Dans les cas les plus favorables, ils se rétractent peu à peu sur eux-mêmes, et passent par les métamorphoses bien connues du thrombus. C'est là ce qu'en pathologie on appelle ordinairement phlébite adhésive. En général, celte transformation rétrograde doit être considérée comme une exception des plus rares, et si j'ai pu voir souvent dans les veines du membre inférieur, du bassin et des reins, dans les sinus cérébraux, etc., des caillots oblitérants suivre la marche rétrograde, jamais je n'ai rencontré un exemple évident de caillot formant saillie dans la veine cave inférieure, qui subit cette métamorphose. Ceci me paraît être une loi générale pour le développement des exsudais fibrineux et des produits extravasés, à savoir, qu'en dehors de l'état général des forces de l'organisme et de l'état des parties environnantes, la condition la plus essentielle, pour la détermination de la forme de leur métamorphose ultérieure, est leur degré d'humidité. La fibrine chaude et humide se ramollit rapidemenl, même en dehors du corps; cependant, le ramollissement paraît se produire beaucoup plus rapidemenl à l'intérieur du corps, même dans la fibrine coagulée des exsudais et des produits extravasés. La raison de ce fait me paraît consister en ceci : tandis que le caillot oblitérant subit les métamorphoses rétrogrades du thrombus, et se transforme en tissu conjonctif, on voit assez souvent le caillot qui forme prolongement se ramollir et se désagréger. Mais, dans l'étal qu'on a appelé phlébite suppuralive, le ramollissement est général et souvent même se développe plus tardivement dans le caillot qui forme prolongement que dans le caillot oblitérant. A mesure que le ramollissement se produit, le caillot, qui est d'un rouge sombre au début, change de coloration; il devient tacheté, les parties colorées en rouge sombre alternant avec des points et des lignes d'un rouge clair ou d'un blanc rougeâtre; puis ces parties disparaissent de plus en plus, et le caillot tout enlier revêt un aspect plus régulier, rosé, d'un blanc rougeâtre analogue à celui de la substance cérébrale. En même temps la fibrine, qui forme la charpente du caillot, perd sa cohésion; le caillot n'a plus son élasticité, il devient cassant, friable; il se forme dans son intérieur et entre chacune des couches de fibrine dont est composé le cylindre qu'il représente, des lacunes remplies par une masse filamenteuse, rougeâtre, qui devient plus tard d'un blanc uniforme et qui ressemble à du pus. Ces modifications sont produites par la séparation des globules du sang, par la réduction de la fibrine en une masse fine, moléculaire, par le passage à l'état libre et la métamorphose rétrograde des globules blancs du sang qui étaient retenus auparavant, et par la formation finale et réelle du pus.

Arrivé à cet étal, le caillot qui forme prolongement sera continuellement soumis à l'impulsion du courant sanguin qui passe à côté de lui. Le résultat de cette impulsion est l'ébranlement successif et l'ablation, fragment par fragment, du caillot, dont des portions d'un volume

tantôt plus, tantôt moins considérable, sont entraînées par le courant sanguin. Il y a surtout un fait qui démontre de la façon la plus nette cette proposition. On a assez souvent l'occasion d'observer des cas dans lesquels un caillot oblitérant se prolonge dans la veine crurale, audessus des embouchures des veines fémorale profonde et saphène, jusqu'à l'bypogaslrique, mais sans que la fémorale profonde et la saphène soient oblitérées en môme temps. Le courant sanguin provenant de ces vaisseaux, qui arrive dans la crurale sons un angle assez notable, est obligé de passer dans l'espace qui reste libre entre la paroi vasculaire et le caillot formant prolongement, qui remplit en grande partie la lumière du vaisseau. Mais comme ce courant n'arrive pas en droite ligne dans cet espace, mais qu'il tombe sous un angle déterminé sur la paroi qui fait face à l'embouchure de la branche latérale d'où il provient, il est réfléchi par cette paroi sous le même angle ou sous un angle tout à fait analogue. D'après les lois physiques, ce phénomène doit se reproduire plus ou moins souvent, jusqu'à ce que le courant soit arrivé dans le lit complètement libre que lui offre l'iliaque commune. Le résultat visible de cette action est la formation d'une gouttière profonde, d'une sorte de demi-canal qui contourne le pourtour du caillot formant prolongement sous la forme d'une grande spirale, et lui donne un aspect tout à fait particulier. A l'autopsie, on trouve cette gouttière remplie ordinairement de sang récemment coagulé, qui cependant est facile à enlever; alors on aperçoit immédiatement un cylindre d'un rose clair ou blanchâtre, entouré par une spirale d'un rouge sombre. Quand ce caillot subit plus tard les métamorphoses du thrombus, il en résulte la transformation du vaisseau en une sorte de spirale, dont l'axe est représenté par le caillot rétracté.

Est-ce, au contraire, une branche latérale ou un gros tronc vasculaire symétrique à un autre de même dimension qui est oblitéré et muni d'un caillot qui forme prolongement, les choses se passent ordinairement d'une autre façon. Le caillot présente d'abord des rugosités et des perforations irrégulières; on y trouve ensuite des crevasses et des lacunes; enfin, la totalité ou la plus grande partie du caillot est détachée peu à peu et entraînée par le courant sanguin. Il y a surtout trois choses qui me paraissent confirmer la vérité de cette hypothèse.

Quand on connaît la longueur à laquelle un caillot qui forme prolongement a coutume d'atteindre en des points déterminés du corps, quand on sait, par exemple, que ce caillot, dans la veine iliaque commune s'étend jusqu'à la rénale, et qu'on lui trouve une longueur plus faible, on peut admettre comme vraisemblable que son raccourcissement est consécutif. Il est donc nécessaire d'étudier la formation du caillot qui forme prolongement dans chacune des veines, comme il est indispensable d'avoir appris à reconnaître l'inflammation, la tuberculose, etc., dans chacun des organes. — La seconde raison est la configuration de l'extrémité. Tout caillot veineux possède, à celle de ses extrémités qui est dirigée vers le cœur, une pointe lisse et régulière plus ou moins conoïde, arrondie ou ovale. Si de petites portions se sont détachées de cette pointe, elle devient dentelée, irrégulière, trouée; mais si elle a perdu de gros fragments, l'extrémité, réduite, est plus plate et se présente en forme d'escalier ou de terrasse. Ces terrasses correspondent à chacune des couches de fibrine dont l'assemblage concentrique et la forme cylindrique forment le caillot, et qui sont séparées les unes des autres par ces lacunes que nous indiquions plus haut et qui sont remplies par la substance ramollie. — Nous trouvons la troisième raison dans l'existence démontrée des fragments de caillots qui s'adaptent à cette extrémité déchiquetée et dilacérée, et qui ont été entraînés par le courant sanguin à une distance plus ou moins considérable.

Des nombreux exemples qui se sont présentés à mon observation dans le cours de recherches qui ont duré une année, je n'en citerai qu'un, en raison de sa rareté. S'il ne réunit pas en lui tous

tés caractères que nous avons indiqués, il n'en est, sous d'autres rapports, que plus caractéristique (1). Mais je ferai remarquer qu'il faut procéder à ces recherches avec une certaine précaution. Il arrive parfois, surtout sur la crurale, qu'en maniant maladroitement le cadavre, l'extrémité supérieure du caillot qui forme prolongement soit brisée artificiellement avant l'ouverture de la veine et glisse ensuite sur la face oblique de la veine iliaque externe. Toutefois, on peut reconnaître que ce fragment a été divisé artificiellement, à ce que le caillot fibrineux récent qui l'entoure ordinairement, manque dans l'intervalle situé entre la portion brisée et détachée, et le caillot oblitérant, et à ce que le caillot récent ne se trouve en connexion avec le fragment que par son extrémité dirigée vers le cœur. Il me semble en outre que la facilité avec laquelle ces fragments se détachent renferme une certaine valeur pratique, à savoir que dans t 'examen des malades qui sont sous le coup d'états pathologiques de ce genre, il faut procéder avec quelque précaution, pour ne point produire une rupture semblable pendant la vie.

Observation L — Fracture du col du fémur droit en dehors de la capsule. Oblitération de la veine iliaque commune du côté droit , caillot formant prolongement dans la veine cave ; fragment détaché a l'embouchure de la veine cave dans le cœur. Caillots anciens et récents dans l'artère pulmonaire. Pleuro-pneumonie des deux côtés avec infarctus hémoptoïque; sphacele. Caillots ramollis dans les bronches.

Johann Baumbach, ouvrier en étoffes, âgé de 60 ans, maigre, cachectique, fut admis le h novembre 1845, dans le service de chirurgie de la Charité (placé sous la direction de M. le médecin général Grimm). Il s'était, quatorze jours auparavant, brisé le col du fémur droit en tombant de sa chaise. Aussitôt après son entrée on lui appliqua l'appareil d'Hagedorn-Dzondi ; mais comme il ne put le supporter en raison des douleurs vives et persistantes qu'il ressentait, bien que l'extension pratiquée avec les bretelles ne fût appliquée que par intervalles, on renonça bientôt complètement à celte dernière. L'état du malade était en somme favorable; seulement, il ressentit au bout de quelques semaines de légers troubles gastriques, et son sommeil devint agité. Le 2 décembre, il fut pris tout à coup d'un frisson suivi de chaleur; puis il perdil l'appétit, éprouva une soif violente et devint très faible. La langue, chaude et sèche, élait très chargée; le bas-ventre, mou et insensible même à une forte pression; de trois à quatre selles claires, muqueuses, pouls à 110 par minute. (Déc. salep c. Acid. mur.) Insomnie la nuit suivante ; délire tranquille. Le matin, toux, crachats visqueux et teints par des slries de sang; respiration superficielle et accélérée; douleur lancinante pendant les respirations profondes, à droite, en bas; douleur à la pression exercée sur l'espace intercostal correspondant; matité à la percussion; râles crépitants humides. (Infus. arnica? c. Tinct. opii benzoic. — Empi. vesic.) Pendant la nuit, agitation et délire; le lendemain, troubles considérables de la respiration; toux plus rare, expectoration difficile; secessus inscii. Le lendemain res-

M) Je donne simplement les propositions qui me restent à énoncer sans vouloir les appuyer ou les élucider davantage par la publication circonstanciée de cas détachés, ces choses étant sullisamment claires par elles-mêmes et la fréquence de leur présence permettant de contrôler mes propositions d'une façon plus exacte que la publication de cas auxquels celui qui les a observés doit toujours imprimer un certain cachet. Je pourrais m'appuyer sur le témoignage des médecins de la Charité et d'un grand nombre d'étrangers qui ont assisté à mes autopsies dans l'amphithéùtre de cet hôpital ; mais cela me paraît être tout aussi inutile. Dans la collection d'observations que Stannius ( Veber krankhafte Verschliessung yrossercr VencnstUmme , Berlin, 1839) a rangée méthodiquement, il s'en trouve plusieurs qui sont décrites avec assez d'exactitude pour être convaincantes. Je renvoie notamment aux cas observés par lui-même 'pajrcs 19, 54), par Corbin (p. 6) et par Louis (p. 25).

piration stertoreuse; pouls filiforme, 120 pulsations; coma. Mort le 6 décembre, à neuf heures du soir (six semaines après la fracture).

Autopsie dans la matinée du 8 décembre. Constitution assez vigoureuse. Œdème considérable du membre inférieur droit. Fracture du col du fémur droit en dehors de la capsule. Les exsudats fibrineux, sanguinolents, épais de plusieurs lignes, visqueux, privés d'élasticité qui s'étaient faits entre les surfaces fracturées, dans les lamelles et les tissus distendus ne présentaient aucune tendance à l'ossification; la cavité articulaire était complètement libre et vide. La veine crurale du même côté était complètement remplie, jusqu'à l'embouchure de la veine fémorale profonde, par un caillot compacte, d'une couleur de rouille, d'un gris rougeâtre par endroits, adhérent aux parois , mou à l'intérieur : les parois de la veine étaient tout à fait normales. De la fémorale profonde partait un caillot plus clair, plus décoloré, presque blanc, un peu friable, qui se prolongeait à travers la partie supérieure de la crurale et l'iliaque jusqu'à la veine cave. Une branche latérale de la fémorale profonde était libre, remplie de caillots sanguins récents. A partir de cette branche, une gouttière hélicoïde, en forme de spirale, contournait le caillot déjà mentionné et était en même temps remplie de caillots récents, d'un rouge sombre. Le caillot qui formait prolongement s'étendait à une courte distance dans la veine cave, et présentait à son extrémité antérieure des saillies irrégulières et des enfoncements , et à la partie antérieure de son pourtour des inégalités semblables à de petits degrés, qui étaient recouvertes par des caillots récents, d'un rouge sombre. La veine iliaque gauche, etc., était libre. Plus en haut se trouvaient, dans la veine cave, les caillots récents qui s'étendent ordinairement jusqu'au cœur. La valvule d'Euslachi était rétractée sur elle-même jusqu'à une grosse corde ligamenteuse , du volume d'un fort brin de fil, qui se trouvait placée obliquement en avant de l'embouchure de la veine cave (1). Sur cette corde était à cheval un caillot bifurqué, d'un rouge sombre, assez solide, résistant et sec, long environ de 1 pouce 1/2, qui était replié dans sa partie médiane et dont les branches de bifurcation, larges, longues et assez égales, étaient projetées de telle sorte au-dessus de la corde, qu'elles faisaient saillie dans l'oreillette droite. Ce caillot, replacé contre l'extrémité du coagulum qui faisait prolongement dans la veine cave, ne comblait point entièrement la distance qui le séparait de l'embouchure des veines rénales, distance qui était de 2 pouces environ; de plus, ses branches de bifurcation n'étaient point conformées de façon à s'adapter à l'extrémité du coagulum. Le cœur lui-même était, ainsi eue les valvules, complètement normal. Le sang qu'il contenait était abondant, bien coagulé, épais, formant des caillots dont une partie étaient recouverts d'une couenne, un peu dissous ; les membranes présentaient une légère imbibition. Dans les deux plèvres, épanchement de liquide en quantité modérée, avec formation défausses membranes fibrineuses sur les plèvres pulmonaire et costale. A droite, dans les lobes moyen et inférieur, hépalisalion grise; la structure de ces lobes est encore assez solide; mais il en sort, par la pression, beaucoup de pus; œdème très léger dans le lobe supérieur. A gauche, hépatisation rouge dans le lobe inférieur ; dans un grand nombre de points situés plus ou moins dans le voisinage de la périphérie, collections d'un liquide sanieux, d'un noir brunâtre, assez homogènes, légèrement fétides, qui présentaient des parois formées par des exsudats fibrineux assez résistants, épais de 1/2 àl ligne, d'un blanc jaunâtre, qui, en dedans,

(1) On sait que la valvule d'Eustachi représente très souvent un réseau irrégulier, à mailles brisées, les faisceaux de tissu conjonctif se réunissant pour former des cordes séparées, et la substance qui existe entre ces cordes s'atrophiant. C'est ce môme phénomène qui s'observe assez souvent, surtout sur les valvules semi-lunaires de l'artère pulmonaire, et qui a été décrit par Hasse sous le nom d'aspect fenêtre.

présentaient une surface tomenteuse, un peu inégale. La muqueuse des bronches présentait une rougeur modérée, elle était recouverte d'un mucus abondant, et remplie, dans les parties inférieures, de caillots oblitérants, ramollis et d'un blanc jaunâtre, formés par un exsudât (ibrineux désagrégé. Dans les branches plus considérables de l'artère pulmonaire se trouvaient disséminés des caillots anciens, qui avaient complètement subi la métamorphose rétrograde et qui présentaient des dépots irréguliers, ligamenteux, des ponts et des cloisons formés par les vaisseaux , et la dégénérescence que l'on a appelée en forme de sinus (sinus artig). En d'autres points se trouvaient des corps oblitérants récents, analogues aux caillots de l'iliaque et de la crurale, ne descendant pas jusque clans les petits vaisseaux, mesurant de 1/2 à3/Z»de pouce de longueur, et ne présentant aucun rapport avec les modifications du parenchyme pulmonaire. — La glande thyroïde est atrophiée et présente de chaque côté, à la partie inférieure des cornes latérales, des nodosités strumeuses, imprégnées de dépôts calcaires. La cavité abdominale est indemne. Foie assez gros, mou et pâle, avec une telangiectasie de la grosseur d'un pois sur la circonférence externe du lobe droit. Rate ferme, d'un rouge pâle, avec capsule épaissie. Reins normaux. Légère suffusion de sang dans le grand cul-de-sac de l'estomac, dont la muqueuse est faiblement mamelonnée. Intestins normaux. Ilydrocèle du côté droit.

Je m'explique ce cas en admettant que l'extrémité supérieure tout entière du caillot formant prolongement, longue de près de 1 pouce 1/2 a été détachée, et s'est avancée avec le courant sanguin sur la paroi postérieure de la veine cave inférieure jusqu'à ce qu'elle soit arrivée en partie dans l'oreillette droite. Mais en ce point où il eût fallu qu'elle changeât de direction pour parvenir dans le ventricule, elle a dû, en raison de sa longueur, trouver un obstacle dans le courant sanguin de la veine cave supérieure qui s'avançait suivant une direction contraire à la sienne. Il a pu arriver alors, à la suite de l'obstacle qui s'opposait à ce qu'elle poursuivît sa route, que l'extrémité inférieure ait été repliée par le courant de la veine cave inférieure et enroulée autour du rudiment de la valvule d'Eustachi. Si le caillot eût été antérieurement déjà replié, il aurait dû arriver au cœur tourné en sens inverse, l'ouverture qui existait entre ses branches de bifurcation dirigée en arrière, ce qui rendait nécessaire une explication encore plus compliquée. L'impossibilité de la formation de ce caillot au lieu et place où il a été rencontré, me parait résulter du peu d'épaisseur de la corde, du mode de connexion qu'avait avec elle le caillot, attenant à une si petite portion de sa longueur, et de la grosseur de ce caillot. — Il existait dans l'artère pulmonaire des caillots de dates plus récentes et plus anciennes que le caillot situé dans le cœur; ils devaient s'être produits avant l'ablation de ce gros fragment, à présent fortement rétracté et à la suite d'érosions du caillot formant prolongement, plus petites que ce fragment; de la sorte s'expliquent très bien l'insuffisance du volume et la non-conformité de la configuration de l'extrémité du caillot situé dans le cœur. — Enfin, j'attirerai encore l'attention sur la façon si évidente, dans le cas qui nous occupe, suivant laquelle se produit le sillon en forme de spirale autour du caillot qui forme prolongement, sillon qui est dû au courant sanguin qui vient passer près de ce caillot.

Enfin, en ce qui concerne le transport de corps de cette espèce, je puis encore rapporter'un résultat auquel j'arrivai accidentellement dans une de mes expériences. J'avais introduit chez un pel.t chien deux morceaux de caoutchouc par la jugulaire, et j'étais occupé à en faire Pénétrer un tro.sième, d'une longueur de 1/2 pouce et d'une épaisseur de 2 à 3 lignes, dans lextrém.te du vaisseau, pour fournir un point d'appui résistant à la ligature. Tout à coup ce morceau m échappa, bien que les parois du vaisseau l'entourassent assez étroitement pour que

je pusse espérer qne sa grosseur le Ht rester en place, ce qui eût rempli le but que je me proposai. J'achevai l'opération en faisant une ligature simple. Le chien étant mort quarante heures plus tard, je trouvai le corps étranger dans la première branche de division de l'artère pulmonaire; mais il exislait une coagulation sanguine qui s'étendait depuis le point où avait e é faite la ligature jusqu'à la veine cave supérieure, et cette coagulation était de date plus récente à celle de ses extrémités qui regardait le cœur, qu'à celle qui était périphérique. Le morceau de caoutchouc devait donc être demeuré d'abord pendant quelque temps dans la veine, et avoir favorisé par sa présence la formation, derrière lui, d'un coagulum sanguin d'un certain volume. Puis il s'était déplacé, et le caillot formant prolongement s'était ensuite développé. Ces productions, entre la naissance desquelles il s'était écoulé tout au plus quelques heures, ne me paraissent pas pouvoir s'expliquer d'une autre manière.

Après avoir ainsi rapporté les faits qui me paraissent démontrer le transport par le système veineux de corps pouvant oblitérer, il me reste à dire quelques mots sur le cœur droit. Les coagulations sanguines ne sont, comme on sait, nullement rares dans le cœur droit. Mais fautil les attribuer à cet être d'une existence tout intellectuelle qu'on nomme l'endocardite, ou les considérer comme de simples coagulations se produisant dans une couche de sang stagnante. Outre les deux formes distinguées par Laënnec, les coagulations qui se forment sur les valvules (végétations verruqueuses) et celles qui se développent entre les trabécules (végétations globuleuses), nous devons surtout mentionner ici les caillots qui se produisent fréquemment dans la cavité même du cœur droit. En ce qui concerne les premiers, je ne possède jusqu'à présent aucun fait qui démontre qu'ils puissent se développer dans le cœur droit d'une façon qui rende possible ou vraisemblable leur transport par le courant sanguin. Mais il survient quelquefois dans la cavité du cœur des oblitérations qui déterminent la formation, dans la cavité de l'oreillette, d'un caillot formant prolongement, semblable à ceux des veines, dont il ne se dislingue en rien. Cependant, le cas publié par Aran (Arch. génér. de méd., W série, tome V, p. Z16), paraît prouver la possibilité du développement, en d'autres points du cœur droit, de coagulations semblables.

J'arrivemaintenantau mécanisme de l'oblitération dans l'artère pulmonaire elle-même. Toutes mes expériences ont fait voir que les corps obturateurs pénètrent dans l'artère pulmonaire aussi loin que leur volume et le calibre du vaisseau le permettent. S'il était possible d'introduire un corps présentant le diamètre de l'artère pulmonaire elle-même, ce corps oblitérerait le tronc principal. II a été établi par les expériences des expérimentateurs français, que des corps extrêmement fins pénètrent jusqu'aux capillaires, et j'ai notamment très bien vu, en poussant du mercure dans le cercle circulatoire, le réseau vasculaire périphérique de l'artère pulmonaire finement injecté. Les corps d'un volume plus considérable se comportent de deux manières différentes. Lorsque je choisissais un corps obturateur parfaitement cylindrique ou rond, je trouvais que son enclavement se faisait au point où une branche d'un calibre plus grand que le sien se divisait, et par conséquent à l'endroit où le diamètre de la lumière du vaisseau diminuait subitement. Mais lorsque je faisais pénétrer un corps obturateur de forme conique, forme qu'il était souvent nécessaire de prendre pour la commodité de l'expérience, il se comportait de telle sorte que la pointe, lorsqu'elle restait dans la position que je lui avais donnée, c'est-à-dire antérieure, était engagée dans une branche de division, tandis que l'extrémité plusvolumineuse restait dans le tronc d'où partait celte branche. Le corps oblitérant se comportait donc comme le bouchon d'un flacon. Les deux espèces se présentent aussi chez l'homme. Ou bien les corps obturateurs sont a cheval sur l'éperon d'un vaisseau, a son point de bifurcation; ou

bien ils descendent dans une branche de division jusqu'à une certaine distance , et s'arrêtent tout à coup. Presque jamais ils n'arrivent jusqu'à la périphérie. Il y a même, au contraire, des cas, qui sont assez fréquents, où ils remplissent presque complètement le tronc principal d'un côté, et sont ainsi à cheval sur le premier point de bifurcation. Le lieu de leur enclavement dépend donc simplement de leur volume; ils vont aussi loin qu'ils peuvent pénétrer en droite ligne. Quelquefois, cependant, il arrive qu'ils se comportent d'une autre façon, qui modifie un peu leur apparence extérieure. Lorsqu'ils sont très longs et très minces, il leur arrive la même chose que ce qui se voit quelquefois, même pour les simples coagulations fibrineuses formées pendant l'agonie dans l'artère pulmonaire, à savoir qu'ils se ramassent et se replient sur eux-mêmes, et que cette sorte de lacet est ensuite refoulé en avant dans le vaisseau. Ces formes ne sont nullement à méconnaître.

Tel est le premier état de ces caillots. Mais, plus tard, leur forme est modifiée par une coagulation secondaire du sang qui s'effectue autour d'eux. Dans mes expériences, qui consistaient à introduire des morceaux de caoutrhouc et de moelle de sureau, je constatai le fait suivant, à s'avoir qu'i7 se fait une coagulation consécutive du sang en avant du corps obturateur que l'on a introduit. Cette coagulation est donc parfaitement identique au thrombus qui se produit habituellement dans les artères dont on a fait la ligature. Le caillot forme une sorte de calotte sur l'extrémité du corps obturateur qui est dirigée vers le cœur ; il a coutume de s'étendre jusqu'à la branche de division la plus proche, et il a une forme tantôt plus arrondie et tantôt plus conique. Cette forme se modifie suivant que le prolongement est stable ou passager, c'està-dire selon que le caillot suit une des marches que Ton a appelées adhésive et suppurative. Dans le premier cas, il se ratatine à ce point que le vaisseau se rétrécit peu à peu; dans le second, il se détruit et s'en va morceau par morceau, à mesure que son ramollissement augmente. — Une seconde coagulation se forme autour du corps obturateur, lorsque entre lui et la paroi vasculaire persiste un intervalle. Ceci arrive surtout quand le corps obturateur a une forme irrégulière. Un corps parfaitement cylindrique ou rond ne permet évidemment pas aux coagulations sanguines de se former, puisqu'il est en contact immédiat avec la paroi vasculaire, et qu'aucun courant sanguin ne peut se frayer une route le long de ses parties latérales. Des corps d'une faible consistance, ainsi des caillots sanguins ou fibrineux récents sont, d'un autre côté, si fortement enfoncés dans l'artère pulmonaire par le poids qui résulte de la pression sous laquelle se meut le sang dans cette artère, qu'ils remplissent étroitement et de tous côtés le calibre du vaisseau et ne permettent pas davantage la formation d'un caillot cortical consécutif. Ainsi, il existe une différence essentielle entre les phénomènes, suivant la consistance et la configuration des corps obturateurs , et elle est d'autant plus importante pour la considération de ce qui se passe chez l'homme, que les caillots qui peuvent pénétrer dans l'artère pulmonaire sont, dans certains cas récents, mous et lisses, et dans d'autres, anciens, solides, et rendus irréguliers par l'émiettement auquel ils ont été soumis. — Ces mêmes conditions rendent possible aussi la formation d'un caillot en arrière du corps obturateur, entre ce corps et la périphérie. Lorsque le corps obturateur oblitère complètement le vaisseau, la portion de l'artère pulmonaire située derrière lui se vide complètement du sang qu'elle contenait, et le vide qui s'est formé persiste. Les choses se passent donc de la même façon qu'après la ligature des autres artères, ce qui est connu pour elles depuis Harvey, mais ce qui est démontré pour la première fois pour l'artère pulmonaire par nos expériences. Mais si le corps obturateur livre encore passage au sang, on observe des phénomènes semblables à ceux que nous avons déjà exposés plus haut à propos de la formation, dans les oblitérations veineuses,

du caillot formant prolongement. Il se forme derrière le corps obturateur une coagulation sanguine qui descend à une hauteur variable dans les branches de Tarière pulmonaire et repose le long de cette portion de la paroi vasculaire dans laquelle le corps obturateur ne livre aucun passage au courant sanguin. Ce caillot s'étend, dans quelques cas rares, presque jusqu'aux plus petits vaisseaux qu'il soit possible de constater à l'œil nu. Mais le plus souvent il se termine moins loin, ordinairement à une distance telle, qu'il descend un peu au-dessous du point où naît la branche de division la plus proche. On voit ici d'une façon plus évidente que je n'ai pu le montrer dans l'obstruction des veines, que la diminution de la rapidité du courant sanguin qui passe sur les parties latérales du corps obturateur doit être une condition capitale pour le développement du caillot formant prolongement, et que ce n'est pas seulement la présence d'un corps étranger solide, notamment d'un caillot fibrineux, qui détermine la coagulation consécutive. Si cette dernière assertion était vraie, on devrait trouver dans les vaisseaux, beaucoup plus souvent que cela n'arrive, une coagulation de la totalité de la colonne sanguine.

Le caillot obturateur subit une modification plus profonde, lorsque le courant sanguin entraine plus tard, après un temps dont la durée est variable, une portion récente de sa masse qui se déchire. On peut souvent reconnaître d'une façon manifeste que des morceaux du caillot sont déchirés et entraînés d'une façon continuelle à ceci, que, dans une même artère pulmonaire, on rencontre des portions de caillot qui sont très anciennes dans une branche, toutes récentes dans une autre, et d'un âge intermédiaire dans une troisième. Mes expériences ont, en outre, montré que la présence d'un corps obturateur dans un vaisseau est, jusqu'à un certain degré, cause déterminante de la pénétration d'un nouveau corps obturateur dans ce même vaisseau. Au début de mes expériences, j'avais espéré que, en introduisant à chaque fois deux, trois, et même un plus grand nombre de ces corps, j'augmenterais, en multipliant ainsi les causes d'obstruction, les points d'observation, et que j'arriverais plus vite à un résultat décisif en comparant plusieurs parties oblitérées chez un même individu. Aussi ma surprise fut extrême et peu agréable, en trouvant presque constamment au moins deux de ces corps enclavés dans le même vaisseau. J'introduisais, par exemple, deux corps étrangers, et je les retrouvais tous deux dans un cas dans le côté droit, dans un autre, dans le côté gauche, mais toujours dans le même lobe pulmonaire. Aussi, je craignis qu'ils eussent été introduits dans un intervalle de temps trop peu considérable, et qu'ils eussent été entraînés pour ainsi dire simultanément dans l'artère pulmonaire. Pour éviter cette chance défavorable, je mis, dans mes expériences ultérieures, un intervalle de plusieurs minutes entre l'introduction du premier corps et celle du second, et cependant les choses se passèrent de la même manière. Je ne pouvais donc admettre qu'une seule chose, c'est qu'il y a influence prépondérante d'une condition semblable à celle qui existe lorsqu'un caillot se forme, dans les veines qui sont liées, du côté de la ligature qui regarde le cœur. Les corps obturateurs sont enfoncés dans l'artère pulmonaire par une pression si énergique, que ce vaisseau acquiert toute la distension dont il est susceptible. Le corps obturateur maintenant ensuite les parois vasculaires ainsi dilatées, les autres corps de même nature qui sont introduits après eux trouvent en ces points la résistance la plus faible ; c'est là qu'est le moins fort leur frottement avec la paroi vasculaire; la route leur en est en quelque sorte ouverte ; aussi se portent-ils bientôt derrière le corps obturateur qui a été introduit le premier. Si leur volume est plus considérable que le sien, il reste entre eux un certain intervalle qui se remplit de coagulations. Ces caillots consécutifs sont du reste semblables à ceux qui se forment dans les autres cas.

Chez l'homme, lorsque le développement des phénomènes que nous avons décrits est spontané, il est plus rare de voir les corps obturateurs s'avancer ainsi a la suite l'un de l'autre, parce que la plupart des fragments qui sont déchirés par l'effort du sang ont un volume relativement plus petit que les corps que je faisais pénétrer artificiellement dans le courant sanguin des chiens, et parce que ces fragments s'arrètant plus rarement d'une façon permanente dans les grosses branches de Partante pulmonaire, la distension locale d'une branche plus périphérique ne peut avoir aucune influence sur la direction que prendra un second corps étranger, qui est arrivé dans le tronc principal. Le volume et le poids relatif des corps obturateurs sont, en effet, des circonstances d'une importance assez grande pour expliquer certaines différences qui s'observent entre les oblitérations artificiellement déterminées et celles qui sont spontanées. Dans mes expériences, les corps obturateurs se rendaient presque constamment dans les vaisseaux du lobe inférieur du poumon, plus rarement dans le lobe moyen, et jamais dans le supérieur; lorsqu'on fait au contraire une injection avec le mercure, on retrouve ce métal aussi bien dans le lobe supérieur que dans l'inférieur. Il me semble que ces faits s'expliquent surtout par le volume des lobes inférieurs du poumon ainsi que par celui des branches inférieures de l'artère pulmonaire chez les chiens, et en partie aussi par le poids des corps introduits (les caillots sanguins et fibrineux ont nu poids spécifique plus considérable que celui du sang). Chez l'homme, cela se rencontre moins constamment, bien que cependant les oblitéra* tions soient plus fréquentes dans le lobe inférieur que dans le supérieur; au sommet du poumon elle est infiniment rare. Le contraire se produit dans la compression des poumons. Un poumon est-il comprimé par un exsudât pleurétique ou par toute autre cause, il est amené à prendre un volume plus petit que celui que lui donne la simple action de l'élasticité de sa charpente fibreuse. Les vaisseaux doivent naturellement ressentir jusqu'à un certain degré les effets de cette compression; leur lumière se rétrécit, et le volume de la colonne sanguine qui le traverse devient plus petit. « Les vaisseaux sanguins pulmonaires, dit Laênnec ( Traité de l'ausculi. méd., 4e édit., Brux., 1837, p. 268), sont aussi plus ou moins complètement comprimés et aplatis toutes les fois que le poumon est fortement refoulé vers la colonne vertébrale par un épanchement pleurétique. » Dans ces circonstances, les corps obturateurs se rendent ordinairement dans les parties du poumon qui respirent encore.

Observation II. — Empybne du côté gauche ; paracentèse de la poitrine. Œdème aigu du poumon. Oblitération de la veine hypo gastrique droite; caillot formant prolongement dans Ciliaque. Oblitération de l'artère pulmonaire il droite. Mort subite.

Wilhelmine Dôling, domestique, âgée de 20 ans, d'une constitution vigoureuse, tomba malade le lundi de la Pentecôte de cette année (1er juin). Douleurs vives, lancinantes dans la poitrine, accompagnées d'un sentiment d'oppression, sans toux; pas de frisson, mais, au contraire, beaucoup de chaleur et de sueurs. Le 3 juin on fit une saignée, on posa des ventouses scarifiées, et on fit usage de médicaments internes. Les élancements disparurent, mais il resta toujours une respiration très courte , dont la brièveté augmenta de plus en plus, à ce point que la maîtresse de cette fille l'obligea à abandonner son travail. Les nuits, pendant lesquelles le décubitvis dorsal était la position qui lui était le plus commode, furent très agitées.

Le 15 juin, elle fut enfin apportée à la Charité, et couchée à la clinique de l'Université (professeur Schonlein). Elle souffrait toujours de sa respiration courte. Agitation, perle du sommeil, faiblesse, manque d'appétit; on trouva la respiration sifflante dans le côté droit de la poitrine, et à gauche en haut; presque partout, en outre, respiration bronchique et matilé à

la percussion ; bruits du cœur éloignés vers la droite et disparus à sa partie inférieure; toux sèche, pouls à 120 pulsations; enduit léger sur le milieu de la langue; légère diarrhée causée par la médication (saignée de 12 onces. Calomel et digitale). Le lendemain, dyspnée persistante; toux sèche, violente, mêmes phénomènes physiques. Pouls à 130 pulsations (Digital, c. Nitro. Empl. ^esicat. Ung. merc. c. Kal. hydrojod. 12 ventouses scarifiées). Les jours suivants, accroissement de la dyspnée, sans modifications essentielles dans les symptômes que donne l'auscultation, autres que la disparition du bruit respiratoire à la partie la plus inférieure du côté gauche de la poitrine. Mais ce qui était le plus frappant, c'est que la malade se plaçait presque toujours sur le côté droit, parce que cette position était celle dans laquelle elle éprouvait le plus de soulagement. Le pouls se maintint de 120 à 12& pulsations par minute; l'urine était toujours rare, quelquefois trouble; la légère diarrhée que nous avons signalée persistait. Des phénomènes déterminés par la digitale, mais peu marqués, apparurent alors; notamment, un exanthème vésiculeux au cou, et, le 23 au matin, la fréquence du pouls tomba et le nombre des pulsations descendit à 7ô. La toux augmentant toujours et s'accompagnant d'une expectoration muqueuse, la dyspnée devint si considérable que, le 23 au soir, vers six heures, la paracentèse fut pratiquée à l'aide d'un trocart. Il s'écoula environ cinq litres d'un pus fétide et mal lié. Il s'en suivit un grand soulagement pour la malade. Mais tout à coup, au bout d'un quart d'heure à peine, elle ressent une gêne extrême de la respiratiou ; elle se dresse sur son séant, cherchant à aspirer de l'air d'une façon convulsive, puis elle retombe morte.

Autopsie au bout de dix-huit heures. Commencement de putréfaction. A l'ouverture de la cavité thoracique, on trouva le cœur assez fortement refoulé à gauche ; le poumon droit qui ne s'affaisse pas, s'élève, par son bord antérieur, au-dessus du médiastin. La trachée est remplie d'un mucus blanchâtre, mais ne présente aucune altération bien sensible. Le poumon droit, qui n'offre pas d'adhérences, est fortement distendu par l'air, de sorte que les vésicules sont très apparentes; il s'écoule, à l'incision du poumon, une grande quantité d'un sérum spumeux; le parenchyme n'est pas altéré, et il est facile de reconnaîlre chacune des parties qui le composent. Les bronches sont également remplies d'un liquide spumeux. L'artère pulmonaire, à droite, est remplie, à peu de distance de sa division et dans presque toutes ses grosses branches, de caillots anciens; quelques-uns sont fortement adhérents, cylindriques, et remplissent complètement les vaisseaux ; d'autres, moins adhérents, reposent au point où se séparent les branches de second ordre. Tous offrent une coloration d'un blanc rougeâlre ou jaune-rouge, et sont assez peu humides, très solides et très durs ; quelques-uns sont réduits à leur intérieur en une bouillie d'un blanc rougeâlre. Les parois vasculaires qui les entourent ne sont pas altérées ; derrière eux, la lumière de l'artère est libre. — Du côté gauche se trouvait une grande cavité, remplie encore en partie par un pus floconneux, d'un gris-blanc, fétide, et formée par les parties inférieures et postérieures du sac pleural. Le poumon était uni, dans la plus grande partie de la circonférence externe de son lobe supérieur, à la paroi costale par des adhérences anciennes et solides, ainsi que la partie antérieure du lobe inférieur, tandis que de la circonférence externe de ce dernier partaient plusieurs liens épais, en forme de poutres, qui se rendaient à la paroi costale et partageaient la cavité purulente en une série de cavités plus petites. Les parois de la cavité étaient partout épaisses, d'un noir-gris, et rendues légèrement villeuses par des dépôts d'exsudat plastique purulent. Le lobe supérieur de ce poumon, légèrement comprimé, renfermait encore un peu d'air, mais était fortement œdémateux ; le lobe inférieur, jusqu'au bord antérieur qui renfermait encore un peu d'air, était complètement comprimé, privé

d'air, compacte, présentant une surface d'incision lisse, d'un gris-noir, laissant sortir, quand on le comprimait, par les troncs vasculaires les plus gros, un peu de sang, et par les bronches, un mucus visqueux et purulent. Les vaisseaux du poumon gauche ne renfermaient aucun caillot ancien. — Le cœur était parfaitement normal; son côté droit était fortement distendu par de gros coagula couenneux.

Les viscères splanchniques sont normaux; seulement il existe dans l'intestin grêle une forte injection des vaisseaux et un gonflement modéré des follicules. — Le système vasculaire ne présentait nulle part d'altérations morbides; mais enfin on arriva, après de longues recherches, à constater une oblitération de la veine hypogastrique droite. Cette veine était, ainsi que toutes ses branches, fortement distendue, intimement unie avec le tissu cellulaire environnant, d'un bleu sombre et rougeâtre, résistante, parfaitement solide et funiforme. Les branches de la veine renfermaient des caillots colorés, la plupart d'un jaune-rouge ou blanc, solides, et n'adhérant aux parois que d'une façon imparfaite ; dans le tronc principal se trouvait un corps obturateur d'un blanc rougeâtre, solidement adhérent à la membrane interne qui, du reste, n'était pas altérée, très ramolli, dont les couches externes se séparaient facilement les unes des autres, tandis qu'à son centre existait une cavité renfermant une bouillie purulente, d'un blanc rougeâtre. De ce corps parlait un caillot formant prolongement, assez irrégulièrement conformé à son extrémité supérieure, et s'étendant dans la veine iliaque commune à une dislance de 1 1/2 pouce. L'extrémité irrégulière était, sur sa face antérieure, disposée d'une façon très évidente en forme d'escalier, tandis que sur sa face postérieure se trouvait une excavation profonde et irrégulière. La périphérie du corps obturateur lui-même était assez lisse et régulière ; seulement, de chaque côté s'étendait un sillon assez profond, parallèle à l'axe longitudinal, dirigé de haut en bas, comme si la moitié antérieure s'était détachée de la postérieure. La cavité déjà mentionnée dans le corps obturateur de l'hypogasttique se prolongeait aussi un peu dans le caillot formant prolongement; il en résultait que la partie la plus inférieure des parois de ce dernier était si amincie, qu'un mouvement très léger la déchirait. La totalité de ce caillot était, du reste, composée de couches concentriques, ramollies, d'un rouge jaunâtre ou d'un blanc rougeâtre. Les viscères abdominaux ne présentaient, après avoir été minutieusement examinés, aucune altération anatomique.

Ce cas qui, relativement aux symptômes de Vempyème kystique et de la genèse de l'œdème aigu du poumon, est du plus grand intérêt,. me paraît être un des plus importants pour l'histoire des oblitérations veineuses. Le développement d'une oblitération de l'hypogastrique droite chez une malade qui était toujours couchée sur le côté droit; les caractères particuliers du caillot formant prolongement; l'obstruction des branches de l'artère pulmonaire dans le poumon qui respirait, tandis que ces branches demeurent libres dans celui qui est comprimé^ sont certainement des faits d'une clarté des plus convaincantes. L'oblitération des veines dans" l'empyème est surtout un phénomène très digne d'attention, d'autant plus qu'il n'est nullement rare. (Comparez avec le second cas cité par Gulliver, dans Med. chir. Transact 1839 P- 144.) '

0*dTv7n^ 7' 7 mcr0$e,des 05 iu bassin ? suppuration de la région fessière. Obstruction Cart re vJj,3 T*™ mféncurs- Oblitération des deux branches de division de i artère pulmonaire; caillot sur-ajouté à droite.

Augusta Fitzler, née Becker, femme d'un homme de peine, âgée de 45 ans, assez fortement consutuée, avait quitté la Charité il n'y avait pas longtemps, guérie d'une pneumonie, dans

le cours de laquelle était en outre apparu du delirium tremens. Quatre semaines avant sa dernière admission à l'hôpital, elle avait travaillé pendant longtemps en rase campagne, par un temps froid et pluvieux, à un travail qui l'obligeait à se tenir courbée. Elle fut prise alors d'un sentiment de froid général, et, sur ces entrefaites, de douleurs vives et déchirantes dans les muscles fessiers du côté gauche, que les mouvements du pied gauche rendaient insupportables et qui obligèrent la malade à garder le lit. Pendant que les douleurs persistaient avec la même violence , le point où elle les ressentait devint peu à peu rouge et tuméfié. Après son entrée dans le service de chirurgie de M. le médecin général Grimm, le h avril de celte année, elle se plaignait en outre de douleurs sur le trajet du nerf scialique du côté gauche; mais les mouvements de l'extrémité inférieure gauche, bien que restreints, pouvaient cependant s'exécuter dans toutes les directions. On sentait au-dessous des muscles fessiers du côté gauche, une fluctuation profonde. Après qu'on eut employé pendant quelque temps des cataplasmes de fécule chauds, on donna enfin issue, par une incision, à une quantité de pus considérable. On reconnut alors qu'il existait une vaste cavité purulente, dans laquelle la soude pouvait être introduite à une profondeur de lx pouces; on ne sentit jamais les os du bassin à nu au fond de l'abcès, quoique la pression exercée sur ces os déterminât une douleur presque insupportable. La suppuration devint ensuite de plus en plus profuse; cependant le pus conserva d'abord l'apparence d'un pus de bonne nature. Mais l'état des forces de la malade devint, surtout à partir du commencement de mai, très peu satisfaisant; le décubitus ne fut plus possible; le pus devint de mauvaise nature, mal lié, louche, et on vit bientôt à sa couleur d'un brun de café, puis de chocolat, qu'il s'était produit de petites hémorrhagies. Quelques fragments de tissu cellulaire sphacélé s'échappèrent avec le pus, et le pourtour de la cavité s'accrut rapidement du double. Les moyens internes et externes, thérapeutiques et hygiéniques, furent inutilement employés. Les forces de la malade s'en allèrent d'autant plus rapidement que les vives douleurs qu'elle ressentait, et qui troublaient son repos la nuit, lui laissaient à peine un peu de répit. Les mouvements du pied gauche restèrent troublés. En outre, on laissa la malade conserver sa position sur tt côté gauche, pour favoriser l'écoulement du pus. Sur ces entrefaites, il survint, à la fin de la première semaine de juin, un œdème considérable du pied gauche et de la jambe, qui n'amena aucune augmentation dans les douleurs, mais qui, malgré une compression continue faite à l'aide de bandes, s'étendit bientôt à la cuisse et causa une augmentation extrême dans le volume de tout le membre inférieur. Tandis que les forces diminuaient toujours davantage, et qu'il survenait de la difficulté dans les fonctions respiratoires, il apparut aussi de l'œdème au membre inférieur droit, et cet œdème, qui partait du pied, fut bientôt suivi d'une augmentation de volume de ce membre semblable à celle qui s'était produite dans le côté opposé. La gêne de la respiration augmentant toujours, la mort survint le 30 juin, dans l'après-midi, à trois heures et demie.

Autopsie vingt heures après la mort. Sujet fortement constitué, modérément amaigri. Œdème énorme des deux extrémités inférieures. A la région fessière, du côté gauche, ouverture irrégulière, longue de 1 1/2 pouce, à bords présentant une coloration noirâtre de mauvaise nature, et par laquelle on pénètre dans une cavité énorme, qui s'élend depuis le grand trochanter jusqu'au sacrum, et qui offre, entre les muscles fessiers, de nombreux prolongements vers la cuisse. Le contenu de cette cavité consiste en un liquide sanieux, fétide, louche et mal lié; ses parois sont d'un bleu-noir, irrégulières, couvertes de lambeaux villeux; les muscles, les lendons et les aponévroses sont tous plus ou moins macérés dans son voisinage. La crête de l'ischion est dénudée de son périoste, âpre; elle offre une coloration de mauvaise

nature et une petite perte de substance à son extrémité. Le pus avait pénétré depuis la cavité jusqu'au nerfsciatique, l'entourant dans une courte portion de son trajet, endedanset en dehors; cependant le nerf lui-même était encore conservé. Le coccyx était également dénudé de son périoste, rude, et avait perdu, à sa partie inférieure, les rudiments de vertèbres qui le constituent. EnQn, il se trouvait sur le fémur, immédiatement au-dessous du trochanter, un petit point qui était dénudé de son périoste et rude. — Les veines du membre inférieur gauche étaient complètement oblitérées; l'obstruction s'étendait depuis l'embouchure de l'iliaque commune dans la veine cave, et se continuait dans toutes ses branches (l'hypogastrique, l'épigastrique, la circonflexe iliaque, la saphène, la fémorale profonde, la crurale, etc.), mais de telle sorte cependant, que la masse obturatrice n'arrivait partout que jusqu'aux petites branches mesurant environ de i à 2 lignes de diamètre, qui étaient encore pleines de sang récemment coagulé. La masse obturatrice était partout légèrement colorée, à sa partie externe, la plupart du temps en rouge sombre ou encore en rouge clair, dans son intérieur en blanc jaunâtre. En ce dernier point, elle était très friable, sans traces d'humidité, solide. Cette masse adhérait assez solidement aux veines; cependant elle se laissait séparer sans peine des adhérences qu'elle présentait avec la paroi interne, qui ne présentait aucune altération au-dessous d'elle, tandis que la membrane externe, épaissie, rigide, injectée, était assez intimement unie au tissu cellulaire environnant. La masse obturatrice qui transformait toutes ces veines en un cordon solide et dur, se terminait à l'embouchure de l'iliaque, dans la veine cave, par une extrémité un peu déchiquetée, mais parfaitement lisse, parce que l'artère, qui en ce point marche au-dessus de la veine iliaque, avait comprimé la totalité du vaisseau. Du côté droit, on retrouvait les mêmes altérations, avec cette différence seulement, que la masse obturatrice ne s'étendait que jusqu'au ligament de Poupart, que de ce point partait un caillot d'un jaune rougeâtre terminé en cône, formant prolongement, qui s'étendait jusqu'à l'embouchure de l'hypogastrique, et que l'épigastrique et la circonflexe iliaque étaient libres. Il n'y avait rien autre chose à remarquer, en dehors de l'œdème, dans les deux membres inférieurs. L'aorte abdominale était remarquablement petite, rétractée, et atteignait à peine au volume que présente habituellement l'artère crurale; cette diminution de volume s'observait au même degré dans les artères du membre inférieur. — Les viscères abdominaux ne présentaient aucune altération notable. — Le cœur, un peu petit, sans être flasque, était modérément distendu par du sang d'une coloration foncée, un peu couenneux, bien coagulé. Les poumons présentaient quelques adhérences des deux côtés et étaient assez fortement distendus par l'air. Ils laissaient couler, quand on les incisait, un liquide d'un rouge sale, très spumeux. Restant assez compactes après qu'on les avait exprimés, et tirant sur le rouge-brun dans leurs parties internes, ils ne présentaient aucune altération de structure particulière. En quelques points, des tubercules anciens, crétacés et enkystés. La muqueuse des bronches est très rouge, tuméfiée, recouverte d'un mucus légèrement sanguinolent. L'artère pulmonaire gauche est en grande partie oblitérée. Sur sa première division, et dirigée dans un sens précisément opposé à celui de la bronche qui pénètre avec elle dans le poumon, se trouve à cheval une grosse masse obturatrice, extrêmement solide et adhérente, d'une résistance presque cartilagineuse et d'une coloration d'un jaune rougeâtre, qui envoie de tous côtés, dans les branches de division, de petits prolongements d'une longueur variable (depuis 1/2 jusqu'à 1 pouce). Cette masse obturatrice, grosse environ comme une noix, formait un cône très pointu, reposant sur sa base, dont la pointe se dirigeait en s'effilant vers le tronc principal, et dont la périphérie avait un aspect irrégulièrement rude, légèrement rugueux et particulièrement mat. Les prolonge-

raents de la masse descendaient ordinairement le long d'une des parois du vaisseau, ne faisaient souvent que reposer sur elle sans y adhérer, étaient plus ou moins cylindriques, et se terminaient le plus souvent au point de division des branches de second ordre, car on rencontrait, dans les branches qui en proviennent, de petits prolongements terminés en pointe ou ovalement. Les prolongements de la masse avaient une grande élasticité, et, lorsqu'on arrachait leur extrémité par l'orifice des vaisseaux de troisième ordre, la plupart se pliaient à angle droit. — Du côté droit, la masse obturatrice commençait dès le tronc principal, et y était plus complexe. Le caillot primitif reposait, absolument comme celui du côté opposé, au point où se faisait la division principale et envoyait des prolongements semblables aux siens dans quelques branches vasculaires; sa couleur, sa consistance, sa surface externe offraient les caractères que nous avons déjà indiqués; seulement il formait, au lieu d'un cône, un cylindre à surface aplatie. Sur cette masse en était soudée une autre qui se rapportait à un type tout à fait différent et qui était visiblement de date plus récente. Ce caillot secondaire recouvrait environ le tiers de la snrface aplatie du cylindre, dont il se séparait sous un angle d'environ 100°, et plus loin, à la partie supérieure, à l'endroit d'où partaient les prolongements se rendant dans les vaisseaux du lobe supérieur, il recouvrait tout son pourtour. Ce caillot avait un aspect d'un blanc rougeâtre, semblable à celui de la substance cérébrale des nouveau-nés; sa superficie présentait de nombreuses lignes en saillie, en forme de chapelet à grains très fins, entre lesquels se trouvaient des dépressions superficielles; et à celle de ses extrémités dirigée dans le sens du courant sanguin, on voyait plusieurs petites dépressions unies, lenticulaires, en godet. Plus loin, ce caillot était complètement creux, ramolli dans ses parties centrales, et rempli d'une pulpe d'un blanc rougeâtre, filamenteuse; ses parois étaient lâches, friables, et donnaient une sensation de mollesse. Il se distinguait ainsi par sa couleur, sa consistance et sa forme du caillot primitif, qui était du reste parfaitement solide. Un dépôt semblable, mais plus petit par places, et plus plane, s'observait encore au bas du premier cylindre. Il élait dirigé dans le sens des vaisseaux du lobe inférieur et était reconnaissable à son aspect sillonné et médulleux. Plus bas, dans les vaisseaux du lobe inférieur, séparé du premier caillot par un intervalle de 1/2 à 1 pouce, se trouvait un second coagulum qui s'étendait depuis les points de séparation des branches de second ordre jusqu'à celles de troisième, et qui paraissait être de même âge que le cylindre. Ni les parois vasculaires, ni le parenchyme pulmonaire ne présentaient d'altérations autour de ces caillots.

Si ma description est, comme je l'espère, compréhensible, elle doit, à ce qu'il me semble, suffire pour démontrer non seulement l'addition de nouveaux caillots aux anciens, mais encore l'introduction de coagulations dans les vaisseaux, surtout dans l'artère pulmonaire. J'appellerai seulement l'attention sur la forme si curieuse de l'extrémité du caillot situé â gauche, qui présentait une pointe terminée d'une façon très aiguë, forme qui appartient, comme on le sait depuis longtemps, aux artères de la grande circulation. En outre, ce cas est d'autant plus intéressant que, dans ce même membre inférieur gauche, tous les gros troncs de la circulation collatérale étaient oblitérés.

Mais quelquefois les divers critériums que nous avons indiqués ne peuvent suffire à établir d'une façon précise l'origine d'un caillot isolé ; il arrive même qu'on est obligé de renoncer totalement à la déterminer. Le cas suivant peut servir de preuve à notre assertion.

Observation IV. — Tuberculose. Ulcérations des poumons et de l'intestin, Ulcère perforant de l'estomac. Polype de l'utérus. Caillot volumineux et récent dans la branche gauche de Cartère pulmonaire. Caillots plus petits, plus anciens dans la veine poplitée droite. Végétations sur la valvule mitralc. Infarctus hémorrhagiquc ancien de la rate.

Henriette Sanberzweig, née Jahn, veuve d'un garçon-tailleur, âgée de 50 ans, très amaigrie, souffrait depuis plusieurs années d'une toux persistante et de picotements dans le dos et les épaules. La toux devient toujours plus violente aussitôt que la malade se refroidit et elle s'accompagne d'une expectoration purulente abondante; il existe en même temps des sueurs nocturnes profuses. Elle fut admise, le U octobre 18Zi5, dans le service médical de M. le médecin général Wolff. La percussion donna un son éclatant dans les lobes supérieurs, et, à l'auscultation, on trouva la respiration bronchique, surtout à droite. Au cœur, un bruit systolique. Pouls assez fort, lui pulsations. Appétit bon, langue propre; le ventre n'est pas distendu; il a été quelquefois douloureux. Les matières fécales sont toujours très difficilement rendues. — Dans les jours suivants, des picotements se font de temps en temps sentir dans la moitié droite de la poitrine; sensation de déchirement dans les épaules; nuit sans sommeil; toux fréquente et forte; faiblesse toujours croissante. Il y a toujours un peu de constipation. Ces phénomènes persistant et s'aggravant toujours, la malade tomba dans un collapsus de plus en plus profond. Mort le 19 novembre, à huit heures du soir.

Autopsie au bout de trente-huit heures. Amaigrissement extrême du corps. Pas de traces d'œdème. Les deux poumons sont très adhérents à leur sommet; de chaque côté se trouve une grande caverne à parois épaisses, solides, lisses et mélanotiques, recouvertes sur leurs parties internes d'un exsudât friable, de consistance onctueuse, et contenant un pus sanieux, d'un jaune sale. En outre, la totalité des lobes supérieurs était entièrement privée d'air, solide, compacte, transformée en un tissu cicatriciel épais et mélanotique, criant sous le couteau, parsemée de nodosités tuberculeuses crétacées. Dans les lobes inférieurs, on ne trouva, en dehors de quelques dépôts tuberculeux, rien d'anormal. La muqueuse des voies respiratoires était assez normale, un peu rouge seulement dans les bronches les plus profondes et recouverte d'un mucus visqueux. L'artère pulmonaire du côté droit était complètement libre ; seulement, en un point, sa paroi était tellement usée par la pression qu'exerçait un ganglion lymphatique bronchique atteint de mélanose, qu'on apercevait le pigment par transparence à travers son tissu. Du côté gauche, au contraire, s'étendait dans le tronc artériel principal un gros caillot assez peu adhérent, d'un blanc rougeâtre et d'aspect médulleux, remplissant en grande partie le vaisseau, ayant parfaitement à l'extérieur la forme d'un escalier, et présentant une surface dirigée obliquement. Il avait presque la grosseur d'une noix, des bords latéraux à facettes planes, et se prolongeait dans deux directions par deux branches principales qui chacune de son côté se continuaient par des prolongements analogues, assez compactes, d'un blanc rougeâtre, étaient peu adhérentes aux parois vasculaires et paraissaient, à leur extrémité, ovales et coupées obliquement. Le gros caillot reposait solidement sur sa base en arrière, au niveau de la bronche, où il recouvrait complètement plusieurs branches de l'artère pulmonaire. H était creux à sa partie centrale, rempli par un liquide purulent, diffluent, presque blanc, tirant un peu sur le rouge, et se laissait facilement décomposer en plusieurs couches cylindriques concentriques, d'après les indications fournies par les degrés de l'escalier qu'il formait. En arrière, il se transformait en trois ou quatre caillots oblitérant des branches plus petites de l'artère, situés aux environs de la caverne, les uns étaient en partie émietlés et libres, et se terminaient à la paroi de la cavité, en forme de petites saillies arrondies ; les autres

s'étendaient à la surface de la caverne sous forme de prolongements épais, compactes, proéminents, munis d'une base solide. Ceux-ci étaient formés par une masse en partie blanche et solide, en partie par une substance d'un jaune rougeâtre, transparente, semblable à de la gélatine solide, renfermée dans une enveloppe fibreuse, lâche, tuméfiée extérieurement. On ne trouva rien dans les autres branches de l'artère pulmonaire; toutes étaient complètement libres et exsangues ; on n'y rencontra pas un seul caillot récent.

Le cœur était un peu petit et flasque; les valvules étaient normales; seulement la valvule mitrale était renflée sur son bord et présentait une série de végétations rougeâlres en forme de chou-fleur, assez compactes et fortement adhérentes. Sang cohérent, un peu noir dans le cœur.

Crâne normal ; sinus complètement sains, remplis d'une certaine quantité de caillots d'un rouge sombre, cohérents, couenneux à leur superficie; un grand nombre de granulations de Pacchioni dans le sinus longitudinal supérieur. Enveloppes et substance du cerveau normales,, ainsi que les ventricules.

Foie flasque, pâle, d'un jaune-brun sale, finement granuleux ; vésicule biliaire modérément distendue par une bile diffluente, d'un jaune clair. Rate de grosseur normale; sa capsule est en partie changée en un tissu aponévrotique compacte, demi-cartilagineux, et en partie ponctuée par des taches mélanotiques ; au milieu de sa surface externe se trouve un point présentant par transparence une coloration sombre, modérément proéminent, et formant une saillie arrondie; en incisant, on trouve une nodosité dure, arrondie, d'un rouge sombre, qui est transformée en quelques points en une masse cicatricielle résistante présentant des dépôts d'un jaune d'ocre; dans la partie inférieure de la rate quelques petits exsudats sont en outre disséminés. Reins normaux, un peu infiltrés en quelques points. Vessie normale. Il en est de même de l'utérus ; seulement, vers sa portion cervicale, il présente un polype ayant la forme d'une sphère aplatie, reposant sur une large base, compacte, fortement vascularisé, renfermant de petites vésicules (des glandes augmentées de volume) et s'enfonçant directement, ainsi, qu'on put s'en assurer en incisant, dans la substance de l'utérus. Les ovaires et les trompes sont remplis d'un grand nombre de petits kystes. Estomac assez petit; près de la petite courbure, sur la face postérieure, un ulcère perforant, un peu plus grand qu'un silbergros (monnaie d'argent valant 0 fr. 11 a), en forme d'entonnoir, uni au pancréas par un exsudât solide, plissé postérieurement en forme d'étoile, de sorte qu'il existait sur la face interne, à côté de l'ulcération, un sillon correspondant, aplati, vascularisé; les bords de l'ulcère étaient élevés, renversés, traversés ça et là par un tissu cicatriciel se rapprochant du tissu fibreux; la cavité n'avait dans la séreuse que la grosseur d'un grain de chènevis, celle-ci recouvrant encore, malgré cela, le fond de l'ulcération. Dans l'intestin grêle, surtout dans le voisinage de la valvule, on trouvait une série d'ulcérations tuberculeuses, pour la plupart en voie de cicatrisation.

L'aorte est très large à sa courbure ; à son commencement se trouve une dégénérescence athéromateuse très avancée de la membrane interne; il existe dans l'aorte descendante et dans les artères cérébrales une métamorphose graisseuse, et dans l'artère vertébrale un petit anévrysme. Les veines présentent fréquemment des points épaissis et alhéromateux, ainsi notamment la veine cave inférieure au-dessous du foie et la crurale des deux côtés, au-dessous du ligament de Poupart; la crurale gauche, après son passage à travers le muscle grand adducteur est très élargie, inégale, d'un jaune sombre. Les veines caves inférieures et supérieures, rénales, iliaques, bypogastriques, fémorales, jugulaires, sous-clavières, axillaires, azygos, sont

libres, seulement dans la poplitée droite se trouve un caillot ancien, ayant la forme d'un cylindre conique à pointe ovale, arrondie, llottant librement Ce caillot était long de près de 3 pouces; il présentait une couleur de chair très claire, un peu sombre à la pointe; il était très résistant et sec, parfaitement solide, n'adhérant fortement à la paroi vasculaire que par des points isolés. A sa suite, plus bas, se trouvait un cordon résistant, ayant la couleur du minium, puis un simple dépôt jaunâtre sur la paroi vasculaire, et enfin un caillot d'un rouge sombre, n'oblitérant pas complètement le vaisseau.

Quelle possibilité y a-t-il, dans ce cas, d'arriver à un résultat certain dans la recherche de l'origine du gros caillot qui occupait l'artère pulmonaire? Ce qu'il y a de sûr, c'est qu'il existait un caillot dans les veines fémorales ; mais ce caillot différait extrêmement, par son âge, de celui qui se trouvait dans l'artère pulmonaire. Son extrémité, parfaitement ovale, était en forme de coin; et la branche qu'il occupait n'avait point un calibre assez considérable pour avoir pu fournir le caillot qui obturait l'artère pulmonaire. D'un autre côté, nous savons, depuis Laënnec et Meckel, que les vaisseaux qui parcourent et avoisinent les tubercules et les cavités tuberculeuses sont souvent oblitérés, ce qu'il serait facile de démontrer tous les jours, mais ordinairement nous ne voyons pas les oblitérations s'étendre aussi loin dans la direction du tronc principal, sauf dans les cas où les altérations du poumon sont énormes. En tous cas, Schrôder van der Kolk (Obs. anal, pathol. et practici argum. Amstelod., 1826, I, p. lh) trouva un poumon tout entier transformé en caverne, et, en même temps, une telle oblitération des artères et des veines, qu'un stylet ne pouvait pas être introduit dans les poumons à plus d'un demi-pouce. Quelle que soit la supposition que l'on puisse faire sur la façon dont les choses se sont passées dans notre cas, qu'on le fasse dépendre du déplacement d'un caillot ou d'une oblitération secondaire, consécutive à la tuberculose (1), il ne reste plus rien, en tous cas, qu'une coagulation consécutive du sang autour d'un caillot primitif ou secondaire, laquelle coagulation consécutive a, de son côté, éprouvé, au contact du courant sanguin qui venait battre contre elle, les modifications que nous avons appris à connaître dans les coagulations surajoutées. Mais il se pourrait qu'un diagnostic précis fût à peine possible , puisque le cas sur lequel on a à décider peut très bien être complexe.

II me reste maintenant à discuter la possibilité d'une coagulation spontanée primitive du sang dans l'artère pulmonaire elle-même, cette sorte de formation ayant été considérée comme certaine par des savants d'un grand mérite. Une coagulation semblable devrait être parfaitement l'analogue de celles que nous avons vues se développer spontanément dans les veines de la grande circulation et dans le cœur droit, et, par suite, les causes qui président au développement des coagulations de ce genre, devraient, dans un cas comme dans l'autre, être les mêmes. Je ne parle ici, bien entendu, que de l'existence des caillots primitifs proprement dits, de ceux dont la formation est indépendante de lésions antérieures du parenchyme pulmonaire ou des parois des vaisseaux, et je déclare d'avance que je ne prétends point attaquer la possibilité en général d'une coagulation du sang dans l'artère pulmonaire, mais seulement la possibilité de la formation de caillots identiques à ceux des veines de la grande circulation, dans

pulmoniTJriSièrneAllyp0l!lèse serait Peut-Ôtre la coagulation spontanée du sang sur un point de l'artère être Z'Zl^T, n ,qUC T'"1 qU1 Se tr0UVait de raulrc côté,«oagulation dont la formation pourrait ce Ue h Xsî ï" C;\'ii0t qm SC tr0UVail SUr ,a valvuIe ,nitrale' Coramti J'^ l'intention de discuter ratrice im s tr™' - V f S°'n qUC 63 aUtreS' je ferai seulement remarquer ici que la masse obtucoagulum aisseaux les plus petits était manifestement plus ancienne que le gros

des conditions semblables, ou, comme on dit, par l'action des mômes causes. Si semblable chose était possible, elle réduirait à néant une assertion que j'ai antérieurement avancée et que je maintiens encore maintenant, à savoir, que dans tous tes cas où des caillots anciens primitifs, ont été trouvés dans l'artère pulmonaire, il est possible de retrouver dans les veines, par des recherches faites avec soin, le point d'où ils proviennent; qu'ainsi, jamais on ne rencontre de caillot pulmonaire sans qu'il existe un caillot veineux, et que la présence du premier est une preuve certaine de l'existence du second. Je rapportais alors un cas dans lequel on ne trouve pas le caillot veineux correspondant, et j'essayais de l'interpréter à l'aide d'une observation analogue qui existe dans la littérature. Mais, depuis cette époque, les résultats positifs que j'ai obtenus dans mes recherches sur l'existence du caillot veineux se sont tellement accrus, que je ne considère plus ce cas comme démonstratif, et que je tiens pour exacte la loi que je formulais, en la prenant dans son sens le plus large.

Rokitansky (Spcc. pathol. anat., 1844, 1, s. 529) dit: « Dans le système de l'artère pulmonaire, les phénomènes indiquant l'inflammation des grosses branches sont très rares et doivent très vraisemblablement être considérés comme l'expression de processus secondaires, causés par des coagulations spontanées du sang, ainsi comme l'expression d'une phlébite secondaire. » Comme exemple à l'appui, et on regrette de n'en pas trouver dans le grand ouvrage de Rokitansky, existent les deux cas suivants, qui sont cités dans le rapport de Lautner sur l'Institut analomo-pathologique de Vienne (Zeitschr. d. le. k. Gesellsch. der Aerzte in Wien., 1844. 1. 8. s. 157). — I. Coagulation spontanée du sang dans la branche gaucha de l'artère pulmonaire et dans les ramifications veineuses du rein gauche chez un enfant trouvé, âgé d'un mois: Rougeur et sécrétion purulente des deux conjonctives, perforation ulcéreuse de la cornée de l'œil droit, avec perte du corps vitré; il en résultait que la choroïde, présentant une injection d'un rouge clair et dépouillée de son pigment, offrait une tuméfaction formant des nodosités et était recouverte d'un exsudât d'un blanc sale (1). Entre la sclérotique et la choroïde, infiltration gélatineuse des lamina fusca. — II. Apoplexie capillaire clans l'épaisseur de la corne postérieure du ventricule gauche du cerveau (l'état du sinus n'est pas donné). La branche gauche de l'artère pulmonaire dans le hile du poumon et les ramifications veineuses du rein gauche sont obstruées et oblitérées par des caillots fibrineux rougeâtres et friables. Le rein gauche est tuméfié, congestionné, et présente une coloration d'un rouge sombre. Ainsi, voici deux cas dans lesquels les caillots pulmonaires coexistent avec des oblitérations des veines rénales. — Maintenant, pour ce qui est de la coagulation spontanée du sang dans la phlébite secondaire, elle est, d'après Rokitansky (l. c, s. 643) « la suite d'une altération de la masse du sang, soit spontanée, soit causée par l'introduction de divers produits de stase et d'inflammation formés dans l'intérieur du système vasculaire ou en dehors de lui, altération qui atteint en différents points, dans le second cas, aux distances les plus diverses des lieux d'infection, à un degré tel, que la colonne sanguine se coagule plus ou moins rapidement, avec séparation plus ou moins complète de la fibrine. » Cette opinion est aussi dogmatique que possible. Rokitansky, qui, en observant avec plus de calme, ne put méconnaître que ces coagulations se produisaient « sans qu'il y eût traces d'inflammation au lieu et place qu'elles occupaient, » et que « s'il existe une inflammation du vaisseau, le degré d'intensité et la

(1) Au-dessous $ exsudât Lautner a glissé, entre parenthèses, le mot rétine avec un point d'interrogation, ce qui augmente singulièrement la singularité du rapport. Je ne veux point non plus rechercher s'il ne faudrait pas peut-être écrire dans le second rapport ces mots : épaisseur de la corne postérieure, avec un point d'interrogation.

période de cette inflammation n'autorisent pas à admettre que c'est elle qui a causé la coagulation existante en recouvrant d'une couche d'exsudat la face interne du vaisseau,» — Rokitansky, disje, n'a pu se garder d'une hypothèse introduite par des savants français, à une époque déjà ancienne, et d'après laquelle on regarde la coagulation du sang comme causée par l'introduction, dans sa masse, des produits de l'inflammation. Cependant, jusqu'à présent, il n'existe pas un fait bien certain qui vérifie cette hypothèse. Dans aucune expérience, on n'a pu arriver à des résultats semblables, quoiqu'il n'existe peut-être pas une série de recherches dans laquelle la qualité des moyens employés ait élé plus variée que dans les injections faites dans les veines; aucun fait anatomique n'est tel qu'il ne puisse recevoir une autre interprétation. Je ne puis m'arrêter ici à discuter tout au long cette question, et je crois d'autant mieux pouvoir me dispenser de combattre celte hypothèse appliquée à l'artère pulmonaire, qu'elle a élé réfutée à peu près sur tous ses points dans des travaux français plus récents. Mais puisque Rokitansky considère comme une affection très rare, la coagulation du sang dans l'artère pulmonaire, il est nécessaire que je renvoie à mon premier travail, où j'ai montré que l'oblitération de cette artère est certainement une des lésions que l'on rencontre le plus fréquemment, A l'amphithéâtre de l'hôpital la Charité de Berlin, 8 ou 10 cadavres sur 100 présentaient en moyenne cette altération.

James Paget a l'avantage d'être le premier à avoir bien compris la question et à l'avoir formulée, lia distingué (Lond. med. Gaz., 18M, april ; Froriep's, N. Notizen, lSlià, juni, N. 657), dans les caillots qui se forment dans l'artère pulmonaire, ceux qui constituent la lésion primitive de ceux qui ne représentent qu'une altération secondaire, et il a publié trois cas où des caillots situés dans des branches de second et de troisième ordre, étaient la seule cause de la mort. Dans le premier se trouvaient des sortes de liens et de cordons organisés, pâles et résistants, qui adhéraient fortement aux parois de l'artère. Dans le second, il n'y avait pas traces d'inflammation antérieure dans l'artère pulmonaire ou dans ses branches, qui étaient complètement normales et présentaient seulement, en quelques points de leur membrane, des dépôts jaunâtres. Dans le dernier, on trouva de nombreux dépôts fibrineux sur les valvules de l'artère pulmonaire, avec excroissances verruqueuses et exulcéralion de la parlie sous-jacente de l'artère; l'aorte ne possédait que deux valvules. — Ces communications, qui furent d'abord faites à la Société royale de médecine et de chirurgie, et publiées dans ses mémoires (18/M), furent bientôt suivies de nouvelles présentations, qui furent faites dans la séance du 2U juin 1845 {The Lancet, 1865, juli II, 1). Un homme de 55 ans était traité pour un rétrécissement du canal de l'urèlhre; son état général était très bon, et jusque là il ne s'était jamais plaint de souffrir dans la poitrine. Un après-midi, pendant lequel il se trouvait en apparence très bien, il tomba de son lit, et mourut en moins de deux minutes. On fit l'autopsie avec soin et on ne trouva rien autre chose qu'une oblitération de presque toutes les grosses branches de l'artère pulmonaire par des caillots anciens, diversement altérés et colorés. En d'autres points, le sang était liquide, ou mou et fraîchement coagulé; les reins étaient légèrement granuleux, mais cependant aucun organe ne présentait d'altération notable. Paget considère comme cause de cette coagulation, qui, à vrai dire, s'était produite il y avait longtemps déjà, un état morbide qui modifie de telle sorte la constitution du sang, que l'adhésion entre les parois vasculaires et ce liquide devient plus considérable, adhésion qui du reste représente, dans l'état sain, la plus grande résistance qu'ait à surmonter le cœur. 11 pense que la présence de l'urine pourrait faire naître celte condition ; tout au moins dans trois des cinq cas qu'il a observés, les rems étaient-ils granuleux. — si l'urée avait réellement la propriété d'accroître l'adhésion du

sang et des parois vasculaires, ce serait un fait précieux pour la doctrine de l'urémie, qui commence maintenant à s'établir en Allemagne. Malheureusement, nous ne possédons encore aucun fait bien démonstratif sur ce point. On trouve très souvent, au contraire, quand les reins sont granuleux, des oblitérations veineuses aussi bien dans les vaisseaux abdominaux que dans les veines rénales, et celles qui existent dans ces dernières ne dépendent pas probablement de la grande quantité d'urée que présentent les veines rénales, mais de Imperméabilité plus ou moins grande des capillaires des reins qui annulent la puissance suivant laquelle le sang devrait être lancé dans les veines. Je ne puis dire, avec le résumé dont je me sers, si, dans les cas décrits par Paget, les veines ont été examinées. Je me contente donc de rapporter simplement le fait, d'autant plus qu'on ne peut pas demander que toute hypothèse soit réfutée par des recherches expérimentales , et que, en outre, une hypothèse n'a droit a être prise en certaine considération qu'autant que les faits connus ne l'ont pas dépassée.

Bouchut (Gaz. méd., 1845, n° 16), qui a vu deux cas d'oblitération de l'artère pulmonaire, comprend leur production de la même manière que celle des caillots veineux dans la prétendue phlegmasia alba dolens non puerpérale, qu'il a d'abord établie être une oblitération veineuse spontanée, en prenant l'expression dans son sens le plus large, et qu'il a suivie avec soin dans son développement. L'analyse que Bouchut a faite de ces faits est en tous points une explication plus exacte et plus nette des cas de ce genre, qui avaient déjà été observés par John Davy (Edimb. med. and sur g. Journ.^ 1839, april) et par Gulliver (Med. chir. Transact., 1839, p. 146), dont il paraît avoir ignoré les recherches. Davy fait voir surtout la fréquence étonnante de ces coagulations, qu'il a rencontrées dans le cœur, dans l'aorte, dans les veines des extrémités inférieures, dans les veines cave, porte et rénale, dans les vaisseaux pulmonaires et dans les sinus du crâne ; il les a surtout observées chez des gens souffrant depuis longtemps d'affections chroniques diverses et ayant présenté dans les derniers jours de leur existence une grande prostration des forces et un ralentissement de la circulation. Ces cas, dit Gulliver, forment, pour une forte proportion, ceux qui sont généralement rangés sous le titre de phlébite suppurative. Bouchut rapporte de même à des causes de cachexie l'oblitération veineuse, qu'il distingue, du reste, complètement de la phlébite proprement dite : Hasse (Pathol. anat., I. S. 41) avait déjà tenu en partie la même conduite. «L'état dans lequel se trouve un individu souffrant d'une maladie chronique est la cause de la coagulation du sang veineux. — Qu'importe, en effet, telle ou telle altération , puisque nous devons la ramener à un état où elle détermine la cachexie et le marasme. Or, le marasme et la cachexie sont partout les mêmes. » — La question est encore bien comprise dans la Revue hebdomadaire de la Gazette des hôpitaux, 1846, mars, n° 34. Puisque la grossesse est comparable à une cachexie, il y a une certaine analogie entre le développement de la phlegmasia alba dolens puerpérale et celui de la phlegmasie non puerpérale. D'après les analyses d'Andral et de Gavarret, toutes les cachexies seraient caractérisées par la diminution des globules rouges du sang, l'augmentation de l'eau et l'augmentation relative de la fibrine dans le sang, tandis que dans la grossesse l'augmentation que présente cette dernière substance est absolue. Cette augmentation du chiffre de la fibrine expliquerait la tendance du sang à former des coagulations, qui se produisent chez les femmes en couches pendant la délivrance, par suite de la pression qu'exerce la tête de l'enfant, hypothèse dont la vraisemblance s'est jusqu'à un certain point accrue depuis l'époque où M. Velpeau (Ardu génér., 1824, t. IV, p. 220) l'a pour la première fois signalée à l'attention. Chez les cachectiques, continue ensuite le rapporteur , une cause efficiente de ce genre fait défaut, et puisque la douleur est un symptôme très fréquent, il devrait (?) aussi exister

de l'inflammation, qui ne s'explique pas par l'oblitération seule. Si on néglige la dernière remarque, dont la provenance ontologico-mystique se reconnaît, du reste, à quelque chose d'insolite, on peut, en somme, accepter les explications données dans cette argumentation. En géniral, le ralentissement ou l'arrêt complet du courant sanguin -paraît être cependant la condition capitale de la coagulation du sang dans l'intérieur des vaisseaux', et l'augmentation relative ou absolue de la fibrine dans le sang, qu'elle soit générale ou locale, la condition seulement secondaire de cette coagulation. Si on laisse se produire préalablement la stagnation directe, on voit les coagulations spontanées ne se produire, au milieu des circonstances indiquées, que dans les veines, dont le sang coule sous une pression plus faible que celui des artères, et d'une façon prédominante dans les veines qui, éloignées du cœur, ont un gros calibre et des parois rigides; une coagulation semblable ne se produit pas, et même on peut dire pas une seule fois, dans les artères, quoique presque toutes les veines d'une extrémité soient souvent remplies de caillots solides. Le sang, même dans les artères les plus éloignées, possède encore toujours une rapidité et un état tels, que les coagulations spontanées produites par le simple ralentissement du courant sanguin ne s'observent dans sa masse, que lorsque des pointes font directement saillie dans cette dernière (pointes calcaires de l'aorte, valvules du cœur, etc.). Ainsi, par exemple, il est exceptionnel que, dans une incrustation calcaire totale des parois vasculaires, assez puissante pour ralentir tellement l'apport du sang dans une extrémité qu'il s'y développe de la gangrène sèche, on rencontre des caillots anciens dans la lumière des vaisseaux ; j'ai toujours alors trouvé le sang encore liquide ; et c'est tout au plus si j'ai quelquefois observé d'anciens caillots dans une branche d'une petitesse extrême. Cette distinction entre la circulation du sang veineux et celle du sang artériel établie, rechefehons jusqu'à quel point elle est applicable à l'artère pulmonaire.

L'artère pulmonaire (vena arteriosa) emporte le sang veineux du cœur dans des parois artérielles, et n'a ainsi pas d'autre analogie avec les autres veines du corps que son contenu. Le sang coule dans cette artère grâce à l'impulsion que lui donne le cœur droit tout entier, et chaque contraction renouvelle l'impulsion. Dans les veines, au contraire , c'est, en partie au moins, l'inverse qui se produit, car, jusque dans la veine jugulaire, la contraction du cœur droit a pour effet de faire refluer le sang (Poiseuille). Au contraire , l'influence favorable des mouvements d'inspiration sur le mouvement du sang, influence qui a été démontrée dans une partie des veines du corps par les recherches de IJaller et de Poiseuille, doit s'exercer aussi sur les artères du poumon. Ce fait que les poumons dilatés et placés ainsi sous une pression qui atteint ou dépasse la pression d'expiration habituelle, sont moins facilement pénétrés par des injections anatomiques que des poumons affaissés (Haller, loc. cit., p. 73), ce fait, disonsnous, parait démontrer qu'il se produit, en effet, un allongement réel des vaisseaux, ainsi que l'ont avancé Haller et Mendelssohn (1), et que la cessation de la pression que produit l'acte

(t) Mendelssohn, qui est arrivé à cette opinion par un syllogisme, parait s'imaginer qu'il se produit un allongement direct, une distension des vaisseaux. Haller, qui a observé la marche du phénomène sur des grenouilles avec la patience qu'il apporte habituellement dans ses expérimentations, décrit le fait de la manière suivante dans son bel ouvrage sur la circulation, oublié, parait-il : « L'on voit d'abord, il est vrai, et on le voit très distinctement dans ces animaux, que dans le temps de l'expansion du poumon son artère principale, qui en parcourt toute la longueur et qui jette des rameaux de part et d'autre devient presque droite, et laisse une grande facilite au cours du sang; au contraire, dans le temps de Tafiaissement ue ce viscère, 1 artère se trouve repliée, serpentante, et laisse peu de facilité au cours du sang. »

urZXDJZmL>Ur t m°" » du sang' p* 47 -} Et plus loin : « Quand 1,aniraal enfle le poumon, toutes les ™e(c ™?è re s'allongent. Un moment après, l'animal fait sortir en un instant tout l'air de ce poumon, et alors les artères se replient sur elles-mêmes.» [Exp. 86, p. 225.)

expiratoire n'est pas la seule cause active. L'accomplissement complet des mouvements d'inspiration peut donc, en réalité, exercer une grande influence sur la circulation du sang de l'artère pulmonaire. Mais cette influence doit être regardée comme étant beaucoup plus faible que ne le croit, par exemple, Mendelssohn, puisque Poiseuille a déjà établi, contrairement aux assertions dcBarry,que lorsqu'on ouvre la cavité thoracique et qu'on entr etient une respiration artificielle, la pression à tergo est constante (dans l'inspiration et l'expiration), que l'influence des mouvements respiratoires sur les veines du bas-ventre est inverse, et que, enfin, cette influence a complètement disparu dans les veines des extrémités. La force grâce à laquelle le sang se meut dans le canal complètement artériel de l'artère pulmonaire, est donc principalement la pression qu'exerce la contraction du cœur droit ; la facilité avec laquelle le sang pénètre dans les capillaires repose sur l'allongement et le redressement des artères, déterminés par la cessation de la pression qu'exerce l'expiration. Les artères pulmonaires se comportent donc, en somme, absolument comme les autres artères du corps.

Bichat, à propos de la rapidité du cours du sang dans l'artère pulmonaire {Anat. génêr., Paris, 1801, 1, p. 538), raisonne de la façon suivante : Le sang de l'artère pulmonaire se distingue essentiellement du reste du sang artériel, par ceci, qu'il n'éprouve aucune de ces déviations que font subir à ce dernier, dans les capillaires du corps, les phénomènes de sécrétion, de nutrition et de sécrétion; il ne sert à l'accomplissement d'aucune fonction spéciale; il n'a qu'une seule direction, qui est inverse de celle des veines pulmonaires. Le sang, plus rapproché du cœur, peut donc parcourir sa route à travers les poumons beaucoup plus rapidement qu'à travers le corps, et, de cette sorte, la disproportion entre la capacité des capillaires du poumon êt la capacité de ceux du corps se trouve compensée; il n'y a pas rapidité plus grande du mouvement, mais arrivée plus prompte au but. Haller avait déjà fait sur ce sujet beaucoup d'observations directes. Il dit (loc. cit., p. kl) : « L'inégale vitesse de la circulation chez les animaux soumis à l'action du froid parait avoir été la raison pour laquelle Haies a cru que dans les poumons d'une grenouille ce mouvement était 43 fois plus rapide que dans les muscles. Je n'ai jamais trouvé pour ma part qu'il y circulât avec une rapidité plus grande que dans le mésentère; j'ai seulement bien vu que sa vitesse était moindre que celle du sang qui jaillit d'une artère ouverte. » La rapidité de la circulation ne semble donc pas être dans les vaisseaux pulmonaires, autre que dans ceux du reste du corps ; tout au moins, la dernière remarque de Haller permet-elle quelques doutes, car il doit être évidemment très délicat de déterminer et de comparer, à la simple vue, la rapidité du jet de sang qui s'échappe d'une artère.

Si donc il est vrai, comme nous l'établissions antérieurement, que le ralentissement de la circulation est la condition capitale de la coagulation spontanée du sang dans les veines du corps; d'autre part, il est raisonnable, et conforme aux faits, de n'appliquer cette loi qu'aux veines pulmonaires. Quelques observations tendent, en effet, à établir la possibilité du développement de caillots dans les veines pulmonaires.

Robert Lee (Med. chir. Transact. XIX) trouva, chez une femme de 20 ans qui, cinq jours après la naissance de son premier enfant , fut prise de dyspnée et de douleurs dans le côté gauche de la poitrine et dans tout le bas-ventre, puis ressentit une fièvre vive, éprouva plus tard de la toux et une expectoration muqueuse, et mourut un mois après l'accouchement; Robert Lee trouva, disons-nous, des caillots tombés en suppuration dans les veines caves, iliaques et utérines; les troncs veineux du lobe inférieur du poumon gauche présentaient des traces d'inflammation ; le tissu même du lobe était épaissi et d'un rouge sombre; de plus, les lobes moyen et inférieur, à droite, étaient hépalisés et leur enveloppe pleurale était recouverte

d'une couche d'exsudat mou et jaunâtre. — liasse (Pathologie anatomiqw. , 1. S. 24) trouva une relation semblable après une phlébite causée par un cancer de l'utérus. — Le docteur Favel (Transact. of ihe Provincial mcd. and sur g. Association, 1846, vol. XIV. — The Lancet, 1846, march I. Il) étudia un prétendu asthme accompagné de suppuration et de gangrène chez les ouvriers de fabrique du Shefïïeld. Il trouva des tubercules, de petits corps comme des grains, qui étaient disséminés dans une grande étendue sur la surface et dans la substance des poumons, et de grosses masses en différents points du tissu pulmonaire, etc. Les corps semblables à des grains n'étaient autres, ainsi qu'il s'en convainquit pai des recherches fréquentes, que les terminaisons élargies de veines qui renfermaient quelquesunes des parties constituantes du sang les plus solides. Souvent il trouva exactement les mêmes phénomènes dans d'autres cas où la congestion des vaisseaux pulmonaires était plus prononcée, et, avec le scalpel, il détermina leurs rapports. Les masses avaient une coloration tantôt grise, tantôt noire ; d'une consistance exlraordinairement solide dans quelques cas, dans d'autres, elles se laissaient facilement inciser. Il croit que, dans quelques cas, elles étaient constituées par un épanchement de sang dans le parenchyme du poumon, par une apoplexie pulmonaire ; mais, la plupart du temps, elles se produisaient à la suite d'une pneumonie aiguë ou chronique. Pour cette raison, il considère la maladie comme une congestion ou une inflammation du parenchyme pulmonaire, qui donne lieu tantôt à une formation de tubercules, tantôt à une dégénérescence du poumon sans production tuberculeuse. Je ne puis décider jusqu'à quel point sont vrais ces faits remarquables; mais les suivants sont beaucoup plus incertains et soulèvent beaucoup plus de doutes. Otto (Pathologie anatomique, I. S. 35) trouva les veines pulmonaires enflammées par place, chez un singe mort de tubercules et d'inflammation pulmonaire, et chez un chien. Mais les signes d'inflammation pulmonaire qu'il indiquait en 1830 ne sont plus très convaincants aujourd'hui. — Rodet (Journ. prat. de médecine vétérinaire, 1826, ann. III, tome III, page 524) rencontra, en faisant l'ouverture d'un cheval âgé de 5 ans, dans une veine anormalement dilatée, au milieu d'une hépatisation ancienne de la partie moyenne et postérieure d'un lobe du poumon gauche, une production morbide, évidemment produite par un caillot fibrineux, mais d'une couleur tirant un peu sur le gris, longue d'environ 3 pouces, de 3 lignes de diamètre, possédant des vaisseaux propres, de structure fibreuse, et par suite analogue, au point de vue de la nutrition et de l'organisation, aux productions morbides accidentelles. Il rencontra dans ce même lobe trois infiltrations tuberculeuses considérables, un peu différentes de volume, en partie ramollies et remplies d'une masse purulente. Les ganglions bronchiques étaient seulement un peu gonflés, mais la muqueuse nasale était entièrement dégénérée et couverte d'ulcérations nombreuses. — Cette dernière observation, excellente en soi, fut justement recueillie à une époque oùM.Velpeau venait de faire connaître ses recherches sur le cancer qui se développe dans les veines, et l'auteur crut avoir affaire à un cancer veineux primitif. Tant un simple fait peut être torturé, à l'époque où on le recueille, par l'opinion alors en vogue.

Ainsi, les vaisseaux pulmonaires se comportent, pour ce qui est de leur circulation, comme les autres vaisseaux du corps, et le sang paraît pouvoir se coaguler spontanément dans les veines du poumon comme dans les autres. Et même un ralentissement de la circulation des vaisseaux pulmonaires qui serait causé par une altération des valvules du cœur droit, devrait surtout intéresser les veines pulmonaires. Tous les faits semblent au moins parler en faveur de cette hypothèse.

Il y a encore une autre circonstance que l'on a invoquée pour expliquer la présence de

caillots anciens dans les arlères pulmonaires, à savoir, la présence du sang veineux dans ces vaisseaux. Cruveilhier (Anat. palliai., livr. XI, p. 18, pl. II et III. — Livr. XXXII, p. 2, pl. Vj décrit trois cas de phlébite puerpérale, dans lesquels on trouva une oblitération de branches importantes de l'artère pulmonaire par des caillots tombés en suppuration, et sur lesquels je reviendrai plus tard. Il considère celte lésion comme causée par une inflammation des membranes vasculaires, déterminée par l'introduction du pus dans les veines de la cavité du bassin et des extrémités inférieures, et il l'appelle phlébite pulmonaire. D'après lui, cette inflammation dans les poumons se rencontrerait toujours dans les artères et non dans les veines, ce qui prouverait que la phlébite n'est pas déterminée par la qualité des parois vasculaires, mais par la qualité du sang. Cruveilhier qui, comme on sait, considère surtout les veines comme étant le siège de celte inflammation, devait, en étant parfaitement logique, arriver à celte explication, qui renverse les arguments les meilleurs qui puissent être opposés à sa théorie de la phlébite. Mais que l'on ne tienne pas compte de cette explication, et tout son échafaudage artificiel s'écroule. J'essaierai de le démontrer dans un autre travail; ce sujet me mènerait maintenant trop loin. Cependant les expériences que je vais rapporter fourniront assez de faits pour servir à le prouver. L'hypolhèse qui veut que le mélange du pus ou de toute autre substance délétère avec le sang cause une coagulation de ce liquide, est complètement insignifiante pour moi; j'appuie celle asserlion sur la loi fondamentale que j'ai déjà établie, à savoir qu'une simple hypothèse ne peut en aucune façon prélendre à ce qu'on l'oppose à une démonstration régulière et basée sur des faits. Mes preuves reposent simplement sur la façon de se comporter, déjà mentionnée, des corps qui oblitèrent l'artère pulmonaire, sur les rapports qui existent entre eux et les caillots obturateurs des veines, et sur la démonslralion expérimentale de ces rapports ; elles montrent suffisamment, à mon avis , l'impossibilité du développement de caillots de cette nature par une coagulation se faisant aux lieu et place.

Les caillots se trouvent au point de bifurcation ou enclavés dans la continuité d'une branche. En avant et en arrière du lieu qu'ils occupent, le vaisseau est plus ou moins libre. Comment une semblable condition pourrait-elle se produire, s'il y avait simple coagulation du sang veineux? Il est vrai qu'on m'a objecté que les éperons qui se trouvent au point de division des arlères devaient, d'après les lois physiques, repousser le sang qui vient frapper contre eux, et que, comme de nouvelles portions de sang étaient en même temps lancées en sens inverse de ce reflux, il devait être possible qu'il se formât une couche stagnante qui pourrait se ccaguier spontanément. Celte hypothèse fût-elle vraie, elle n'expliquerait pas encore les cas où le caillot obturateur se trouve enclavé dans le milieu d'une branche; toutefois, on pourrait très bien songer à une coagulation et à une adhérence partielle du caillot sanguin en ce point, analogues à celles qu'on doit se figurer pour les végétations des valvules du cœur. Mais Weber a renversé l'ancienne hypothèse, qui voulait que la grandeur de l'angle sous lequel les branches des vaisseaux se séparent de leurs troncs eût une influence sur la vitesse de la circulation. Dans les tuyaux où le liquide supporte de tous côtés la même pression, il s'échappe avec une force égale, suivant toutes les directions (Mùllcr's physioL, 1838, I. S. 209). Il devrait être possible de démontrer l'existence de la même condition pour des vaisseaux plus petits, et Haller dit expressément (loc. cit., p. 85) : « Je n'ai pas remarqué que les angles diminuassent la rapidité du courant sanguin. — C'est sans effort et sans ressaut, que se fait la rétrocession des globules sanguins contre l'éperon qui se trouve au lieu de division des deux veines, et, de cet éperon, ils passent dans le rameau sans changer de figure, et continuent leur roule naturelle. - Et, dans le fait, si les choses se passaient comme dans la formation des

vege

talions valvulaires, on devrait trouver quelquefois, sur les éperons (les divisions de l'artère pulmonaire, des coagulations, analogues de forme et de volume à ces végétations, tandis qu'on trouve toujours de gros caillots au point de division des grosses branches, et de petits caillots à la bifurcation des petites. Lors même qu'ils sont déjà fortement ratatinés, on peut encore, la plupart du temps, reconstruire, par la pensée, leur ancien volume conforme à celui du calibre du vaisseau." Je n'ai jamais vu, au premier point de division de l'une ou de l'autre des branches de Tarière pulmonaire, de petites végétations en forme de chou-fleur ou de crête de coq (végétations verruqueuses). bien que j'aie rencontré assez souvent de gros caillots en ce même point. Il arrive que, comme dans ma quatrième observation, des ganglions bronchiques mélanotiques et indurés, situés dans le hile du poumon, usent assez, par leur pression, les parois de l'artère pulmonaire pour que l'on aperçoive d'abord le pigment par transparence et que, enfin, le ganglion traverse réellement la paroi vasculaire et vienne en contact avec le courant sanguin; mais, même dans ce cas, je n'ai vu aucune coagulation se produire. Je ferai remarquer ici, par anticipation, que des caillots semblables se rencontrent bien aussi au point de division des artères du corps, mais j'espère pouvoir démontrer, dans un travail ultérieur, que la présence de ces caillots s'explique par un transport analogue, mais en sens inverse, et non par une coagulation aux lieu et place, de sorte que, eux non plus ne peuvent en aucune façon servir de preuves à la formation primitive in loco des caillots pulmonaires. — Il y a enfin une circonstance qui paraît surtout être propre à démontrer l'invraisemblance de cette formation. J'ai vu plusieurs cas où, dans certaines branches de Tarière pulmonaire, les caillots obturateurs avaient subi une transformation rétrograde de telle nature, qu'ils formaient dans la lumière du vaisseau une sorte de tissu caverneux ou présentaient quelqu'une de ces formes que Rokilansky décrit comme étant une oblitération incomplète des veines après la phlébite ( Path. anat., I. S. 6&0). Dans d'autres branches, au contraire, s'enfonçaient des caillots encore tous récents (voyez obs. V). Si la coagulation du sang se produisait dans l'artère pulmonaire elle-même, à la suite du ralentissement de la circulation, n'aurait-elle pas dû survenir dans le vaisseau incomplètement oblitéré, où le courant sanguin devait éprouver la résistance la plus grande ?

Le siège des caillots montre donc très clairement qu'il ne faut pas chercher dans le sang veineux en lui-même et dans le ralentissement de son cours des preuves d'une coagulation se faisant aux lieu et place. Et même la comparaison si favorable que Ton a faite avec les végétations valvulaires fait voir, au contraire, que ces végétations survenant princi paiement, comme on sait, du côté artériel du cœur, sont formées par le sang des artères. Toute condition qui augmente l'attraction moléculaire entre le sang et les parois vasculaires n'est pas aussi bien applicable aux gros vaisseaux qu'aux petits et qu'aux capillaires , car c'est dans ces derniers que, relativement à la masse du sang, la surface de la paroi vasculaire est la plus étendue, et que le contact entre le sang et la paroi est le plus parfait. Les expériences de Magendie ont même suffisamment fait voir que, de quelque façon qu'on augmente la viscosité du sang, que ce soit en lui mélangeant de l'huile, de l'empois, ou tout autre liquide visqueux, ou en accroissant directement sa propre viscosilé par l'ablation de sa fibrine ou par l'augmentation de sa quantité d'albumine ou d'eau, les effets de cet accroissement de viscosité se manifestent immédiatement dans les capillaires. Si donc les coagulations étaient produites par cette cause, on devrait les trouver évidentes surtout dans les capillaires, à partir desquels elles iraient en décroissant dans la direction des capillaires; or, ce n'est pas ce qu'on observe. L'hypothèse que fait Paget, relativement à l'urée, est doublement gratuite, puisque nous ne possédons,

jusqu'à présent, aucun résultat qui prouve que l'urée, mêlée au sang, augmente sa coagulabilité, ou injectée dans les veines, rende plus considérable l'attraction moléculaire entre le sang et la paroi vasculaire. Ces deux résultats seraient, jusqu'à un certain point, contradictoires, puisque, la coagulabilité du sang (sa quantité de fibrine) étant en rapport direct avec sa vitesse de circulation, la facilité avec laquelle s'accomplit cette dernière devrait s'accroître en même temps qu'augmente la coagulabilité du sang. A mon avis, Paget aurait pu recourir avec beaucoup plus de raison à un autre caractère du sang dans la maladie de Bright ; je veux parler de la diminution de ses parties constitutives solides, qui a été démontrée par les analyses d'Andral et de Gavarret, d'Ayres, etc. Poiseuille a fait voir que, si l'on remplace dans la veine jugulaire une certaine quantité de sang par un égal volume d'eau, l'impulsion du sang diminue dans la carotide; il attribue ces phénomènes, ainsi que Magendie, à la diminution de l'action du cœur, à l'affaiblissement de la contraction musculaire; mais ils pourraient tout aussi bien dépendre d'une augmentation de l'attraction moléculaire entre le sang ainsi modifié et les parois des capillaires pulmonaires, d'un obstacle au libre passage du sang à travers les poumons. Puisqu'on ne peut s'expliquer que par une telle condition le développement de l'hydropisie dans la maladie de Bright, l'augmentation de la quantité d'eau fût évidemment devenue pour Paget une hypothèse basée sur un plus grand nombre de faits ; mais elle n'aurait pu démontrer ni une coagulation primitive dans les capillaires pulmonaires, ni une formation de caillots dans les grosses branches de l'artère.

La loi du transport de gros caillots sanguins parvenus à divers degrés de leur métamorphose, des veines du corps dans l'artère pulmonaire, me paraît être établie de la façon la plus positive par les raisons que j'ai exposées. Les conclusions, auxquelles j'étais arrivé par un calcul basé sur l'anatomie pathologique, ont été vérifiées par l'expérience. Ces conclusions s'appuient sur une étude exacte de la marche des phénomènes dans l'oblitération veineuse, et surtout de la formation du caillot formant prolongement, ainsi que sur un examen attentif des conditions dans lesquelles on rencontre les caillots obturateurs dans l'artère pulmonaire. Enfin ce sont là les premiers faits qui apportent à l'ancien mythe des métastases une base réelle.