Principaux procédés pour cautériser Vurhtre

L’un des premiers procédés connus est celui d’Alphonse Ferri, qui employait du précipité rouge, de l’orpiment ou du vert-de-gris, incorporé dans un mucilage et placé au bout d’une bougie ordinaire.

On eut ensuite recours à des bougies recouvertes d’une substance molle, sur laquelle, après un court séjour dans l’urètre, le rétrécissement laissait une empreinte, qui faisait apprécier 1a situation et, jusqu’à un certain point, la figure de l’obstacle. Lorsque la bougie était refroidie, on enlevait une petite quantité de la cire, on agrandissait la dépression produite par le rétrécissement, et l’on remplissait le creux avec une substance escharotique, disposée sous forme d’em-

PRINCIPAUX PROCÉDÉS

plâli c(l).Oii graissait rinsirunienl ainsi armé, et on l’introduisait dans l’urètre à la même profondeur, en ayant soin que le caustique fut dirige du côté de l’obstacle.

Ce procédé a des inconvéniens graves, qui l’ont fait abandonner. Il expose les parties saines du canal à l’action du caustique, ce qui est susceptible d’entraîner des accidens. La bougie peut même, en se ramollissant, se déformer de manière à ne pas atteindre jusqu’à la partie malade. A côté de ces défauts et d’autres encore qu’on a signalés , s’en trouve un dont on parle à peine, quoiqu’il rende le procédé impraticable: c’est qu’on ne peut armci' ainsi que des bougies d’un certain volume, à l’introduction desquelles s’oppose l’étroitesse du rétrécissement.

A ce procédé on en substitua un autre plus facile, et susceptible d’une application plus générale: c’est l’incorporation du caustique dans la substance même de la bougie. De là les bougies escharotiques, dont l’usage fut si répandu pendant long-temps, et dont la composition fut presque toujours tenue secrète. Bien que je sois fort éloigné de penser qu’il puisse être avantageux , sous aucun rapport , d’en revenii’ à de vieux arcanes, dont la plupart offraient un monstrueux assemblage de substances hétérogènes (’J) , je crois qu'on a eu tort de dédaigner les faits qui établissent authentiquement l’elïicacité des bougies escharotiques, dont les inventeurs parvenaient quelquefois à guérir les rétrécissemens les plus opiniâtres, quoique aucun d’eux n’eût songé à ga-

(1) L’un de ces caustiques était composé comme il suit : vert-de-gris, orpiment, \itriol et alun de roclie, de chaque une once : on mettait ces substances dans du vinaigre fort, on exposait le tout au soleil de la canicule , on broyait bien le mélange lorsqu’il était desséché, puis on l’arrosait avec du vinaigre; au bout de neuf jours, on ajoutait deux onces de litharge et quatre onces d'huile rosat, et l’on faisait cuire jusqu’en consistance convenable.

(2) Bouqnier faisait ses bougies avec trois emplâtres dans la composition desquels il entrait quatre vingt-sept drogues.

voua CAUTÉRISER u’uRÈTRF,.

ranlir de leur aciion les parties saines du canal. L’ari aurait peut-être gagné à ce qu’au lieu de les proscrire en bloc, on se fût attaché à en corriger la fabrication, à modifier la manière de les employer, ei à préciser les cas dans lesquels il peut y avoir convenance ou même utilité d’y recourir. On verra plus loin ce que j’ai tenté sous ce rapport.

Quelques praticiens, Paré entre autres (1), employaient les caustiques à l’état de poudres, qu’ils introduisaient dans l’urètre et appliquaient sur le point malade , au moyen d’une canule et d’un stylet métalliques. C’est de cette manière que Loyseau traita Henri IV d’un rétrécissement. L’une des poudres alors en usage , et dont nous avons conservé la formule, était composée de sabine, d’ocre, d’antimoine et de tulie. Ces caustiques pulvérulens n’eurent pas un grand succès, et l’on revint promptement à la forme emplastique. De là ces opiats ou pommades dont chaque praticien se disait possesseur exclusif et vantait à l’envi des autres la puissante efficacité. Cependant les caustiques ainsi incorporés sont tombés à leur tour dans le discrédit, et si quelque chose doit étonner, c’est qu’ils aient Joui si long-temps de la faveur générale. Leur principal inconvénient était d’agir sur les parties saines de l’urètre aussi bien que sur les points malades , et de pouvoir occasionner des accidens graves, des hémorrhagies, des rétentions d’ui ine, l’induration des parois urétrales, même des phénomènes d’irritation générale. Henri IV en fut très malade, et l’on accusa son chirurgien d’avoir voulu l’empoisonner. «Mais le roi, assuré de ma fidélité, a dit Loyseau, et sachant bien que cela venait d’ailleurs, « me fit la faveur de parler pour moi, et me justifia en la

(i) Lorsque les carnosités étaient dures, Paré commençait par les rommiiiuer, les rompre, les user, les diviser avec un instrument approprié ; il avait i ccours ensuite à sa poudre corrosive. Celle combinaison lui réussissait souvent. « Je le puis asseurer, dil-il, jue j’en ai fait de belles cures. ..

PRINCIPAUX PROCÉDÉS

« préscMioo du duc de Bouillon cl de plusieurs autres. » Cependant la guérison du monarque ne conquit pas de partisans au procédé de Loyseau. Les auteurs du temps citent même plusieurs cas de mort par l’emploi des escharoliques.

En se multipliant, les exemples des fâcheux effets de ce traitement fiappèreni l’alteniion des observateurs: mais ils furent attribués à la substance et à la manière de l’employer, plutôt qu’à l’action exercée par la cautérisation. Aussi, sans renoncer à la méthode elle-même , eut-on recours à des substances dont l’application pouvait être dirigée avec plus de sûreté et l’action restreinte au point malade. C’était là une amélioration positive, et l’on s’explique bien l'enthousiasme qu’elle excita. D’ailleurs, le nouveau procédé, imaginé par Wiseman , compta bientôt l’illustre Hunier parmi ses partisans les plus zélés, circonstance qui n’est peut-être pas étrangère à la vogue que la cautérisation acquit en Angleterre. En effet, les Anglais l’ont employée jusqu’à l’abus, et ils ont publié des écrits sans nombre pour en célébrer les succès; mais, chose digne de remarque, elle a fini par tomber chez eux dans un tel discrédit , qu’il n’est peut-être pas aujourd’hui de contrée où l’on cautérise moins souvent l’urètre que dans les trois royaumes.

Le procédé de Hunier consiste à introduire jusqu’à l’obstacle, et au moyen d’une canule métallique, uu morceau de nitrate d’argent fixé à l’extrémité d’un stylet également métallique, et retenu , soit par de la cire à cacheter, soit par des mors semblables à ceux d’un porte-crayon.

On lui a fait des reproches qui sont généralement fondés ; mais quoique plusieurs aient été écartés depuis par d’heureuses modifications, le principal, celui qui sulïil pour faire proscrire le procédé lui-même, subsiste toujours. Il tient à ce que la pierre infernale , au lieu de s’appliquer sur le point rétréci , entre en contact avec les régions de l’urètre situées au-devant du réirccissemem. Elle agit donc d’avant en ar-

POUR CAUTÉRISER 1,’uRÈTRE.

rière,ei attaque les parties saines du canal, ou n’agit tout au plus que sur l’orilice de la coarctation.

A ce procédé Home en substitua plus tard un autre, la houQÎe année. Celui-là consiste à enchâsser un morceau de nitrate d’argent au bout d’une bougie emplastique assez volumineuse pour remplir le canal sans y être serrée. Ce caustique est assujetti solidement dans le lieu destiné à le recevoir, et de telle manière que son extrémité seule reste à découvert. Après avoir reconnu la situation de l’obstacle, au moyen d’une bougie simple, on introduit la bougie armée jusqu’au rétrécissement, contre lequel on la maintient appliquée pendant une minute, en exerçant une pression douce et uniforme.

Dans ce nouveau procédé, le caustique agit encore d’avant en arrière sur la partie de l’urètre qui précède le rétrécissement, et il n’atteint pas moins la circonférence du point rétréci que la coarctation elle-même. Aussi expose-t-il à beaucoup d’accidens, non-seulement parce que, suivant la remarque fort exacte de Ducamp, le chirurgien ne sait ni ce qu’il épargne, ni ce qu’il détruit, mais encore parce que le caustique, pouvant se détacher, produit alors des lésions d’autant plus profondes, que, comme il vient à se dissoudre, son action porte presque tout entière sur la paroi inférieure du canal, et enfin, parce qu’il suffit d’une fausse direction imprimée à la bougie pour attaquer les parois urétrales, surtout quand le rétrécissement existe à la courbure. Cet accident est même d’autant plus à redouter ici, que, le caustique étant à nu, il brûle tout ce qu’il rencontre. Quant à la rétention complète d’urine, à l’hémorrhagie et à la récidive de la coarctation, etc., qui ne sont pas rares après l’emploi de la bougie armée, comme on les observe de même après d’autres procédés, et qu’elles se rattachent à la méthode en général plutôt qu’à telle ou telle manière de l’appliquer, il y aurait de l’injustice à les mettre sur le compte d’un

PRINCIPAUX PROCEDKS

procédé plutôt que des autres. J’y reviendrai doue ailleurs.

La cautérisation d’avant en arrière n’en demeure pas moins chargée d’inconvéniens propres à elle seule, que les tentatives de quelques chirurgiens modernes, entre autres Charles Bell , Whately et Macilvvain ont bien pu atténuer, mais sans les faire disparaître entièrement. Qu’importe, en effet, qu’on fixe le caustique à l’extrémité et un peu sur le côté d’une petite bougie, après l’avoir réduit en pâte à l’aide d’une substance mucilagineuse, comme le conseille M. Whately ; ou qu’au moyen d’une grosse bougie, sur l’extrémité de laquelle le nitrate d’argent se trouve assujetti, on exerce contre le rétrécissement une pression telle que le sel liquéfié ne puisse pas s’étendre, ainsi que le veut M. Macilwain? Toujours est-il que, dans un cas comme dans l’autre, on procède d’avant en arrière, c’est-à-dire sans guide et sans certitude aucune. Cependant si tant d’efforts réunis n’ont pu effacer des vices inhérens au procédé, et quelquesuns à la méthode elle-même, du moins ont-ils contribué à modérer l’enthousiasme que cette dernière avait inspiré- On commença d’abord par ne plus fermer les yeux sur les échecs qu’elle recevait , et bientôt on tint compte des dangers qui s’y rattachent. Un instant, il parut possible de la sauver en remplaçant le nitrate d’argent par la potasse caustique; mais cette substitution passa presque inaperçue, et la cautérisation tomba peu-à-peu en désuétude.

En 1819, M. Arnott l’arracha de nouveau à l’oubli, en indiquant une série de moyens qui semblent permettre d’appliquer le caustiqueavecplusde précision, après avoir procuré, sur les dispositions du rétrécissement, des données plus satisfaisantes que celtes auxquelles ou était arrivé jusqu’alors. Il employait une canule pour conduire sur le point rétréci d abord une bougie exploratrice, à l’aide de laquelle il prenait l’empreinte de la coarctation, puis le caustique fixé à une ligemétallique courbe, entre deux pièces d’une bougie.

POUR CAUTÉRISER L’uRÈTRE.

Il sullU d’indiquer cel appareil, que nous allons reironver dans l’ouvrage de Ducamp.

Les travaux de M. Petit et ceux plus imporiaus de Ducanip appelèrent alors raiteniiou d’un grand nombre de chirurgiens français sur la cautérisation urétrale. En 1822, Ducamp acheva ce que M. Arnotl avait ébauché. Il donna aux moyens d’exploration plus d’exactitude et de portée que n’en avaient ceux du praticien anglais , et modifia l’application du caustique, de manière à la rendre pour ainsi dire calculable, et à diminuer la somme des chances de nuire qui jusqu’alors s’étaient trouvées de leur côté. Tel était du moins son but ; j’examinerai s’il y atteignit, après avoir décrit sommairement son procédé.

Ducamp commençait par constater la profondeur de l’obstacle à l’aide d’une bougie graduée; puis, au moyen de la sonde dite exploratrice , dont j’ai donné la description en exposant le diagnostic des coarctations urétrales, il cherchait à obtenir un relief propre à indiquer le côté plus spécialement affecté de l’urètre et la situation précise de l’orifice du rétrécissement. Pour connaître ensuite la longueur du point rétréci, ou son étendue d’avant en arrière, il y passait une bougie cylindrique et fine, en gomme élastique, couverte de soie plate trempée dans de la cire fondue, qui, après quelques instans de séjour, rapportait une rainure proportionnée à Tépaisseur de l’obstacle. Comme l’introduction des bougies offre souvent des difficultés insurmontables, il avait recours alors à des conducteurs^ dont l’ouverture antérieure variait de situation, afin qu'elle pût toujours correspondre à l’orifice du point rétréci et représenter ainsi un cône tronqué, par l’ouverture duquel la bougie devait sortir. Une fois instruit des parties qu’il fallait épargner et de celles qu’il était nécessaire de détruire, Ducamp procédait à l’application du caustiepte. Il employait pour cela un instrument assez compliqué, qu’il nommait porte-caustique^ et dont voici lesprin-

PRItvaPAUX PROCÉDÉS

cipalcs dispositions. A une canule flexible, de moyenne grosseur, longue de sept à liuii pouces et graduée, s’adapte, parut! pas de vis, une douille en platine, de même calibre qu’elle, et longue de onze lignes. L’extrémité de cette douille reçoit, également sur un pas de vis de deux lignes et demie, une capsule arrondie, percée antérieurement pour livrer passage au porte-caustique. Celui-ci est un petit cylindre en platine, d’une ligne de diamètre et de dix lignes de longueur, oITrant, à cinq lignes de son extrémité antérieure, une goupille d’un quart de ligne, à droite et à gauche. Au-dessous de cette goupille se trouve une rainure, longue de trois lignes, et ayant environ trois quarts de ligne de largeur, dans laquelle on fait couler du nitrate d’argent au moyen d’un chalumeau. Le cylindre en platine est fixé par un pas devisa l’extrémité d’une bougie de même grosseur, longue de huit pouces et demi. L’intérieur de la douille présente deux arêtes saillantes, qui forment une coulisse dans laquelle glisse le portecaustique, et qui sont aussi destinées à l’empêcher de sortir pendant l’introduction. On insinue dans la canule le portecaustique armé, en ayant soin que son extrémité ne dépasse pas la douille: après avoir huilé l’instrument ainsi monté, on l’introduit dans l’urètre jusqu’à l’obstacle; on pousse alors la tige qui supporte la cuvette à cylindre. Celle-ci sort de la douille, cl pénètre dans le rétrécissement. Si l’obstacle est circulaire, on fait tourner la tige du porie-caustiquo entre les doigts, et le caustique se promène ainsi sur la surface rétrécie entière, en agissant du centre à la circonférence; si la coarctation est bornée à un seul côté des parois urétrales, on dirige vers ce point seul la rainure du portecaustique, en ne faisant décrire à l’instrument qu’un quart ou un tiers de cercle, suivant l’étendue du rétrécissement.

Quand il existait plusieurs coarctations, Ducamp les attaquait successivement de la même manière. Il ne passait à la seconde qu’après avoir détruit la première, et ainsi de suite

POUR CAUTÉRISER l/URÈTRE. 9,

pour les aiiircs. Les applicalioiis île caiisiique ne iliiraient pas plus crime ininuie. Diieamp ne les lopéiaii ordinaireineiii qu’au bout de trois jours, après avoir pris une nouvelle empreinte, qui lui indiquait et les progrès de la caulérisation et les changeniens survenus dans le canal. Il ne dépensait pas plus d’un dixième de grain de nitrate d’argent chaque fois, et ne pratiquait qu’un petit nombre d’applications; car dès qu’il pouvait introduire une bougie n° 6, il en revenait à la dilatation.

A la lecture, le procédé de Ducamp est séduisant : tout y semble pour ainsi dire mathématique; mais il n’en est plus de môme au lit du malade. Quoique le porte-caustique soit un instrument remarquable par la précision avec laquelle il permet de diriger l’action du c.uistique, les avantages qu’on en peut retirer supposent et des circonstances qui n’existent pas toujours, et l’acquisition de données préalables qu’on ne saurait se procurer. La sonde exploratrice, sur laquelle Ducamp avait spécialement compté pour établir sa méthode , n’a pas répondu à l’attente. Il est constaté, en eflét, que si, dans quelques occasions, elle offre une ressource précieuse et qu’on ne doit point négliger, cependant elle n’est point infaillible, et bien plus, elle fournit rarement des renseignemens aussi précis qu’on l’avait d’abord pensé, de sorte que le point essentiel, celui sur lequel repose en entier le procédé de Ducamp, manque de solidité. Les mômes observations s’appliquent et au conducteur, malgré les formes diverses données ù son extrémité, et à la bougie recouverte de cire molle. Ducamp lui-même avait déjà reconnu l’insuffisance des moyens qu’il employait d’abord, puisqu’il proposa ensuite, pour mesurer la longueur des réirécissemens, d’autres instrumens dont il avoue d’ailleurs s’être peu servi, et qui sont réellement inapplicables ; une coarctation qui leur livrerait passage n’inspirerait de craintes à personne, et pourrait être traitée avec succès par tous les

1>1U!SCI1'AUX PROCÉDÉS

procédés comuis. Que penser aussi des bougies llexibles à léie arrondie, analogues aux slyleis de Charles Bell, que Ducamp a conseillées pour dilater les réirécissemens? Il sullit d’avoir observé une coaiclaiion un peu considérable de Turèii’e pour être convaincu qu’il y a impossibilité de la traverser avec de pareilles bougies, puisqu’on ne parvient pas même toujours à en introduire d’ordinaires, bien qu’elles oli'rent des conditions beaucoup plus favorables. Quant au porte-caustique lui-même, outre qu’on découvre rarement (pielle est la véritable situation de l’orifice du rétrécissement, 1a douille fût-elle même percée de manière à y correspondre exactemeni, il s’en faut de beaucoup que la tige pénètre avec autant de faciliié qu’on l’a dit, et très fréquemment même elle ne s’introduit pas du tout, soit qu’elle présente trop de volume, soit que son extrémité aille buter contre le pourtour de l’obstacle.

La plupart des chirurgiens, ceux même qui avaient adopté les opinions de Ducamp avec une sorte d’enthousiasme, furent frappés de ces divers inconvéniens, qu’ils s’attachèrent à faire disparaître, ou du moinsà atténuer. Nous en trouvons la preuve dans les nombreuses publications faites à Paris de 1823 à 1826.

M. Lallemand, le plus zélé parmi les propagateurs de la méthode de Ducamp, ne fut pas un des derniers à être frappé des inconvéniens qu’elle entraîne. Pour y porter remède, ce praticien a proposé de remplacer le porte-caustique de Ducamp par un instrument de sa propre invention, qu’il nomme sonde à cautériser on sonde porte-caustique. Cet instrument fort simple est composé de quatre parties : 1” un tube gradué, droit ou courbé, en platine, et ouvert aux deux bouts ; 2“ un mandrin du même métal, dont l’extrémité supérieure dépasse le tube de sept lignes, tandis que l’inférieure se termine par un bouton olivaire, qui bouche l’ouverture de la sonde, et au-dessus duquel on a ménage une l’ainure

rOUK CAUTliUKSIiU l’uuètue.

pour loger le c;iusli(iue ; uii cvruii vissé à l;i partie supérieure (lu maudriu, ei doiil le rapproehcuienl ou l’éloigueluoul sur le pas de vis limite à volonU' la sortie de ce dernier; k° un curseur circulaire muni, d’une vis de pression, et (jui entoure la sonde. L’application de rinstrumeni est l'acile à com'evoir. M. Lallemand en a de plusieurs calibres, depuis le 11“ 1 jusqu’au n“ 6, qu’il emploie successivement après la chute des eschares, et en prenant chaque fois une empreinte, tant pour connaître la distance qui existe entre un premier et un second rétrécissement, que pour s’assurer de la forme et de l’éiendue de celui-ci. C’est après avoir eauléi isé le dernier qu’il applique de nouveau le caustique sur le précèdent, à travers lequel il a déjà pu passer. Tous les réirécissemens sitiu*s à cinq pouces sont attaqués par les sondes droites ; mais, au-delà de la courbure sous-pubienno, il faut des sondes courbes. La cautérisation s’exécute alors en doux fois quand l’obstacle est circulaire ; on bride d’abord la moitié supérieure avec un mandrin portant le nitrate d’argent sur sa concavité, et le lendemain, ou après la chute de l’eschare, on attaque l’inférieure avec un. autre mandrin portant le caustique sur sa convexité. Si le rétrécissement est latéral, on do'd faire usage d’un mandrin dont le godet se trouve à droite ou à gauche, suivant le cas.

Avant d’aller plus loin, examinons l’en-semblede cette méthode, à l’égard de laquelle on paraît ne point s’entendre.

Assez généralement, on blâme aujourd’hui la cautérisation d’avant en arrière, telle du moins qu’elle avait été pratiquée depuis Hunter. L’incertitude, les inconvéniens, les dangers même de ce procédé ont été si bien peints par Ducanip d’abord, puis par M, Lallemand, que chacun l'apprécie à sa juste valeur. Et, quoiqu’il se trouve encore quelques chirurgiens qui cherchent à le tirer de l’oubli, la cautérisation de dedans en dehors, par lacpielle on l’a remplacé, semble réunir les suffrages. Mais une circonstance à laquelle on n’a.

PRINCIPAUX PROCÉDÉS

f:iil luiciine aiieiilioii, c)Moiqu’elIe en luérilàl une grande, c’est que ce dernier procédé, tel qu’on prescrit de l’exéculer, est presque toujours impraticable ou inutile; impraticable si le rétrécissement est fort étroit et très avancé ; inutile si la coarctation est récente et peu étendue. En examinant les divers moyens qui ont été conseillés pour le mettre à exécution, on est arrêté tout d’abord par cette grave question : Y a-t-il réellement possibilité de faire traverser au porte-caustique la coarctation qu’on veut cautériser ? Chacun suppose le problème résolu, et part de là pour disposer son appareil. Mais on ne se l’est même pas posé en termes formels, et cependant ce qu’on a regardé comme un fait ne demandant pas d’examen n’est qu’une siqiposition gratuite. Telle est la principale raison pour laquelle les nombreux instrumens qu’on a proposés pour cautériser l’urètre de dedans en dehors, et qu’oii a tant vantés avant même de les avoir essayés, sont tombés dans le discrédit dès qu’on est venu à les expérimenter. Il devait en être ainsi, et je n’aurai pas de peine à le démontrer.

Tous ceux qui ont quelque expérience dans le traitementdes maladies des voies urinaires, savept qu’il est fort difficile de traverser un rétrécissement considérable, à tel point même que les chirurgiens les plus habiles , munis des instrumens les plus parfaits, se trouvent arrêtés.

Il est généralement reconnu que les bougies molles sont, de tous les corps, ceux qui conviennent le mieux pour traverser un rétrécissement. Or les porte-caustiques ont plus de volume que les très petites bougies. L’avantage n’est donc point de leur côté, eu égard à la facilité de l’iniroduciion. Mais si déjà l’on éprouve souvent de si grandes difficultés à engager dans le point rétréci de l’urètre l’extrémité d’une bougie fine, d’une sonde déliée, malgré les dispositions favorables au succès de l’opération que présentent ces insiruniens, pent-on raisonnablement croire qu’on réussira mieux avec un porte caustique , instrument compliqué , et si peu

POUR CAUTÉRISER LURÈTRE.

propre à traverser la coarctaiion? La réponse est négative, et tout ce qu’on a imprimé pour démontrer le contraire porte le cachet de l’inexactitude. Quiconque aurait le moindre doute à cet égard sera sûrement conduit à partager mes convictions, s’il veut prendre la peine de faire quelques expériences, d’autant plus faciles que les cas se présentent pour ainsi dire à chaque instant, et que ces sories d’expérimentations, peu douloureuses, n’entraînent aucun danger.

Ainsi, on introduit une bougie molle dans un rétrécissement modérément étroit. Cette bougie pénètre, et rapporte une empreinte, qui se répète sur celles par lesquelles on la remplace. Une fois qu’on est bien fixé sur la situation et 1e degré d’étroitesse du point rétréci, on introduit, d’après les préceptes établis, un porte-caustique aussi parfait que possible, mais non chargé, de manière à ce qu’on ait tout le temps nécessaire pour répéter les essais aussi souvent qu’on le juge à propos. Très rarement ou très difticilemcnt on parvient à engager cet instrument, tandis que la bougie pénètre chaque fois. Je le redis encore, tous les porte-caustiques ne s’introduisent qu’accidentellement dans le point rétréci. Au sortir de la douille ou de l’extrémité du conducteur, ils vont h apper contre la circonférence de l’obstacle, qu'ils refoulent. Cette dépression, le reculement du conducteur et la flexion de la tige du porte-caustique suffisent pour donner un espace égal à l’étendue que ce dernier aurait dû parcourir dans la coarctation , et induisent le praticien en erreur. La cautérisation, qu’il croyait avoir faite sur la face interne du point rétréci, n’a lieu qu’au-devant de ce point. Si l’on pousse l’instrument avec force, si on lui fait exécuter des mouvemens répétés de rotation, comme on le conseille généralement , son bec attaque , détruit et perfore les parois de l’urètre. De là ces nombreuses fausses routes qu’on a observées ; de là ces hémorrhagies dont on a parlé, et qui ont été quelquefois assez

P^U^CIPAL'X PKOCEDES

nhoiidaiiies pour inspirer de vives inquiétudes. D’ailleurs, dans une foule de cas, la cuvette qui porte le caustique ne sort pas, et, au lieu d’agir sur la coarctation, le nitrate se dissout dans les mucosités qui baignent le conducteur. L’effet de la cautérisation est alors nul, ou à-peu-près, car la plus grande partie du caustique liquéfié reste dans le conducteur, et ce qui parvient à s’écouler au -dehors se mêle avec les mucosités urétrales au-devant du rétrécissement. Le praticien agit donc, contre son intention, d’avant en arrière, ou n’agit pas du tout, ce qui est le plus fréquent.

Ainsi, je le répète avec une conviction profonde nciiuiso tant par ma propre expérience que par celle d’autrui , le procédé suivi depuis Ducamp ne permet pas d’appliquer le nitrate d’argent à la surface interne des coarctations urétrales quand elles sont très serrées. Il n’y a d’exceptions que pour un petit nombre de cas où un hasard heureux a dirigé l’instrument. Ce procédé n’est applicable qu’autant qu’on peut encore passer un instrument volumineux, circonstance qui rend la cautérisation inutile, ou du moins ne permet pas d’atteindre le but indiqué par les auteurs. Comment s’étonner d’après cela de ce qu’il a fait naître tant d’instrumens et de modes opératoires , aussitôt oubliés que mis au jour ?

Frappé l’un des premiers des défauts du porte-caustique de Ducamp, et de ceux qui sont construits sur le même modèle, je pensai cependant qu'on pouvait les effacer, ou au moins les atténuer, en donnant plus de longueur à la partie du porte-caustique qui excède la cuvette, de manière qu’on fût bien assuré d’avoir entièrement traversé l’obstacle avant de faire sortir le nitrate d’argent du conducteur. J’employai d’abord un instrument métallique; mais depuis j’ai reconnu qu’une sonde flexible est préférable. Le porte-caustique est fixé de manière qu’il fait pour ainsi dire corps avec elle. La partie de la sonde qui le dépasse a au moins un pouce d’étendue; la longueur du bout opposé n’est pas aussi cou-

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sianle ; ordinairement elle s’élève à huit pouces. Les plus petits porte-caustiques ont trois quarts de ligne de diamètre. Leur flexibilité permet qu’ils se prêtent à tous les mouvemens nécessaires. Les conducteurs dont je me servais sont fort simples aussi, et en gomme élastique. Tantôt droits , tantôt courbes, suivant la situation du rétrécissement, ils ont sept pouces de long, sur deux à trois ligues ik; diamètre, et, comme la plupart des instrumeus de ce genre, ils portent une échelle graduée (pii sert de guide dans la manœuvre. L’ouverture anterieure est toujours proportionnée au volume du porte- caustique, qui doit la renqilir sans y être serré.

Si ces instrumeus sont les plus simples qu’on ait proposés, la manière de s’en servir n’est pas compliquée non plus, La seule diflîculté qu’on rencontre, lorsque le rétrécissement est considérable, consiste à obtenir que l’extrémité du portecaustique s’engage dans le point rétréci an moment où elle sort du conducteur. On y parvient quelquefois en procédant avec beaucoup de lenteur, et en exerçant une pression très douce, accompagnée d’une légère traction sur la verge. Mais, dans beaucoup de cas, il faut tâtonner, retirer le porte-caustique , le présenter de nouveau après avoir incliné le conducteur en divers sens, et changer celui-ci dans ces différens tâtonnemens.

Il n’est point a craindre ici que le caustique se dissolve et agisse sur l’urètre au-devant de la coarctation , car on acquiert la certitude que l’obstacle a été franchi avant même que le nitrate d’argent approche de l’extrémité du conducteur, exactement bouché par la portion de sonde qui termine le porte-caustique. Ainsi, à l’aide de cet instrument , on agit avec plus de précision. Mais ce qui s’est passé ici a surtout contribué à faire ressortir les vices du porte-caustique et de la sonde à cautériser.

Il m’est arrivé souvent, comme à tout autre praticien , de ne pas réussir à engager même un très petit porte-

l'IUilClPAUX PROCEDES

causiique dans le point rétréci, quoique j’eusse multiplié les essais, modifié la manœuvre, et employé des conducieurs divers, à ouverture centrale ou latérale. Le porte-caustique ne sortait du conducteur que de deux ou trois lignes ; mais cette faible saillie, qui est suffisante pour induire en erreur quand on emploie rinsirument de Ducamp ou la sonde à cautériser de M. Lallemand, ne saurait entraîner ici aucune méprise. C’est surtout à cette heureuse circonstance que j’attribue de n’avoir jamais ni fait de fausses routes, ni observé les accidens graves qu’a entraînés fapplication du caustique en d’autres mains et par d’autres procédés.

L’incertitude dans laquelle laisse ce procédé, et les difficultés qu’il présente me déterminèrent de bonne heure à essayer d’autres moyens.

Dans un grand nombre de cas, j’ai pratiqué la cautérisation de l’urètre au moyen d’un procédé renouvelé de celui dont les anciens faisaient usage. Il consiste à prendre une bougie en cire proportionnée au diamètre du point rétréci, à la rouler sur du nitrate d’argent en poudre dans l’étendue d’un pouce, près de son extrémité, à la frotter ensuite avec un linge, pour enlever la portion de poudre qui pourrait ne pas s’être incorporée avec la cire, et à l’introduire, au moyen d’un conducteur, pour garantir la partie antérieure de l’urètre. On la glisse dans la coarctation, dont on a préalablement constaté la situation et l’étendue en tous sens, par l’emploi des bougies simples, et on ne laisse sortir de la portion imprégnée de caustique que la longueur rigoureusement nécessaire pour atteindre le point malade, ce qu’il est, en général, facile de déterminer d’avance.

Ce procédé mérite la préférence toutes les fois qu’on a besoin de pratiquer une cautérisation circulaire sur une surface étendue, comme il convient quelquefois de le faire pour les rélrécissemens longs, indurés, qui résistent à la dilatation, et dans lesquels on cherche à ranimer la vitalité presque

POUR CAUTÉRISKR I.’URÈTRE.

éleinie. C'esl aussi ce qu’üii l’ail chez les sujets aiieinls de ceriaius étals morbides , ou d’écoulemeiis uréiraux, ayant leur siège soit dans la partie profonde de l’urctre, soit au col de la vessie. J’ai fait connaître des cas nombreux de ces sortes d’applications, dans mon Traité pratique, en même temps que j’ai indiqué la manière d’agir dans chaque série de circonstances.

Chaque application ne doit pas durer au- delà d’une à deux minutes. Une même bougie peut servii- à plusieurs reprises. La seconde, et surloul la troisième fois, son action étant plus lente, on peut la laisser en place pendant cinq minutes.

L’emploi du conducteur compliquant la manœuvre , on peut le supprimer; mais alors il faut avoir soin d’enduire la bougie d’un corps gras, eide l’introduire avec promptitude.

Chacun des principaux procédés que je viens de décrire pour la cautérisation de l’urètre était appliqué de loin eu loin à des cas qui le réclamaient, et les opinions tendaient à se fixer de plus en plus sur la valeur de ce moyen thérapeutique , adopté seulement par quelques chirurgiens de second ordre.

Mais, depuis quelque temps, on cherche à rappeler l’attention sur un sujet qui semblait épuisé , et l’on propose d’autres moyens , que je vais examiner d’une manière sommaire.

M. Leroy a tenté , en 1838 , de remettre en honneur la cautérisation d’avant en arrière, telle qu’elle fut employée par Ambroise Paré, puis appliquée par Hunter, Home, etc. H pense que les reproches adressés à cette méthode ne sont applicables qu’aux procédés d’après lesquels on l’a mise à exécution, et il recommande des insirumens nouveaux, de son invention, pour opérer ce qu’il nomme la cautérisation rétrograde, à l’aide de laquelle il prétend être en mesure de

cautériser tous les rétrécissemens, même ceux qu’une bou-

PRINCIPAUX PROCÉDÉS

gie capillaire ne peut traverser. M. Leroy n’a jamais laissé échapper une occasion de prouver combien son imagination est prompte à lui suggérerdesinslrumensinutiles,etson esprit apte à formuler des préceptes aventureux. Ce qu’il propose contre les rétrécissemens urétraux peut être mis sur la même ligne que mille autres de ses inventions , qu’on vante toujours beaucoup, mais qui n’ont jamais trouvé à s’appliquer utilement. Toutefois, M. Leroy, en soutenant que son procédé est préférable à ceux de Ducamp et de M. Lallemand, qu’il dit être sujets à de graves accidens, reconnaît que la cautérisation directe ne réussit pas toujours, et il propose la déchirure, la scarification, même la résection.

Un autre procédé a été recommandé par M- Cazenave, pour détruire les rétrécissemens qu’il nomme infranchissables, indurés. Ce médecin prend une très petite corde à boyau, dont il arrondit le bout avec de la pierre ponce, et sur laquelle il pratique sept ou huit petites entailles, au moyen d’un canif; puis, dans l’étendue de quelques lignes à un pouce, il la garnit d’une espèce de pâte, préparée avec quinze grammes et demi de poix blanche , huit grammes de cire blanche, et deux grammes d’huile d’amandes douces , mélange dans lequel on incorpore , après l’avoir liquéfié à une douce chaleur , vingt-six grammes de nitrate d’argent fondu et réduit en poudre. La bougie étant ainsi armée, on la porte, avec le secours d’un conducteur, jusqu’au rétrécissement, contre lequel on l’appuie ; on pousse la corde dans lepertuis, et on l’y laisse environ une minute et demie, moins si la cuisson est trop forte. Plus tard, on augmente le volume de la corde à boyau. Evidemment, il ne s'agit là que d’une espèce de cautérisation d’avant en arrière, modifiée seulement un peu dans la forme. Si le rétrécissement peut admettre l’extrémité de la bougie armée, il recevra également une bougie simple, une sonde, un stylet, et dèslors ne sera pas infranchissable. Attendons les faits pro-

POUR CAUTÉRISER I.’uRÈTRE.

mis par raiiteiir; mais, si l’on veut juger sou moii(‘ de cautérisation par ce que rexpérience a déjà enseigné , on en prendra une idée peu avantageuse.

M. Berton a proposé de remplacerle caustique par le cautère actuel, au moyen de l’éponge de platine , placée dans une sonde creuse, o\\ porte- cautère , et à l’extrémité' de laquelle se trouve adaptée une vessie pleiin* de gaz liydrogèm*. servant à faire rougir le métal, par le courant (|u’oii didormine en pressant la poche. Une commission de l’Académie de médecine, chargée d'apprécier ce procédé, a déclaré qu’il ne fallait le considérer que comme un objet de curiosité.