Mémoire sur l'extirpation de l'astragale

Le 8 mai 1842, nous avons été appelés, à dix heures du soir, auprès de M. de Milhau, inspecteur général du chemin de fer de la rive gauche, qui venait d’être grièvement blessé dans la déplorable catastrophe qui venait de se passer le même jour dans la voie de ce chemin. Déjà , l’un de nous (M. Fournier-Deschamps) avait vu le malade aussitôt après l’accident, et lui avait administré les premiers secours ; il l’avait saigné du bras et placé les régions blessées dans la position la moins douloureuse , en attendant qu’il fût aidé parla main d’un chirurgien qu‘’il était allé quérir luimême.

En arrivant auprès du malade, nous avons rencontré un jeune chirurgien des hôpitaux, M. Guersant. A l’examen nous avons trouvé l’état suivant. Jeune homme de vingt-neuf ans , d’excellente constitution, robuste, couché par terre sur deux matelas qui avaient servi pour son transport et qui étaient percés de part en part par le sang donné par sa blessure; il vomissait le peu d’aliments qu’il avait pris, à son départ dé Versailles; le visage et le moral étaient d’un calme parfait, caractère excellent , courageux , tolérant. Les

blessures que M. de Milhau avait essuyées existaient à la jambe gauche et à i’épaulc du même côté.

La jambe était couchée sur sa face externe , le pied luxé fortement en dedans. Au-dessous de la malléole interne était une plaie de cinq à six travers de doigt , communiquant avec l’articulation tibio- tarsienne. Cette plaie s’étendait obliquement de haut en bas et d’avant en arrière, depuis la partie interne du coudepied jusqu’au tendon d’Achille ; elle était saignante et donnait issue à un os volumineux , lisse et luisant, qui en écartait les bords ; c’était l’astragale, facile à reconnaître à la forme de sa poulie. Cet os était mobile dans la plaie ; un doigt passé au-dessous et derrière lui nous a fait aisément connaître que l’astragale était non-seulement luxé , mais même fracturé. Le tendon d’Achille était lui-même intéressé dans sa moitié interne. La plaie avait donné beaucoup de sang et elleen donnait encore depuis quatre à cinq heures qu’elle existait ; ses bords étaient nettement coupés, coôime par l’action d’un instrument tranchant: ses alentours étaient au reste dans un état assez normal ; pas de contusions bien appréciables , pas d’ecchymoses ni d’emphysème (1) ; très peu dégonflement. Le reste du pied et de la jambe u’offrait aucune lésion , et , chose remarquable et rare, la malléole externe, qui ordinairement se fracture la première dans les luxations deTaslragale, conservait son intégrité , ainsi que la malléole interne.

L’épaule offrait une luxation simple de la tête de l’humérus dans l’aisselle.

Telles étaient les lésions sur lesqpielles nous avions à délibérer. 11 est clair qu’il ne pouvait y avoir de dissidence que sur le parti à prendre relativement à la jambe. Nous nous sommes donc retirés dans une chambre contiguë et nous nous sommes posé celte question:

(1) On sait que, dans certaines lésions traumatiques très violentes de la jambe, ce membre devient quelquefois emphysémateux , ce qui est d’uu très mauvais augure.

Faut-il amputer la jambe, faut-il en essayer la conservation? Le malade était résigné à tout ; les parents et amisdeM.deMilhau attendaient notre décision avec une anxiété extrême. Nous ne nous dissimulions pas la gravité excessive de la blessure et l’orage que nous avions à conjurer, quel qu’eût été le parti que nous aurions embrassé.

Notre confrère, M. Gq^sant, a parlé le premier ; il s’est prononcé formellement pour l’amputation immédiate ; tous les cas de ce genre qu’il avait vus s’étaient terminés par la mort lorsqu’on n’avait pas voulu amputer la jambe illico. L’urgence de cette opération paraissait telle à M. Guersant qu’il n’y avait pas un seul instant à perdre, le malade lui paraissanten grand danger de mort sans cela.

M. Rognettaa combattu l’opinion deM. Guersant; il a allégué contre l’amputation les faits nombreux qu’il avait réunis dans son mémoire sur l’extirpation de l’astragale (l),et l’autorité de Boyer et d’Astley Cooper qui était en faveur de la conservation ; il a par conséquent soutenu qu’il fallait se contenter d’exlirper l’astragale et tous les fragments osseux, simplifier la plaie, panser mollement et soumettre le membre à l’irrigation continue^d’eau froide. On comprend que celte pratique n’ôtait pas la ressource de l’amputation si la conservation du membre eût paru plus tard impossible.

M. Fournier-Deschamps a heureusement appuyé et développé cette manière devoir; il a insisté principalement sur la gravité de l’amputation elle-même. En représentant d’un côté les accidents qu’on pouvait encourir dans la pratique conservatrice, et de l’autre ceux qui accompagnent assez souvent la mutilation d’un membre, M. Fournier-Deschamps a trouvé que la première conduite était préférable. Mais M. Guersant ne

(1) Recherches expérimentales sur quelques maladies des os du pied peu connues jusqu’à ce jour, par le docteur Roguetla. {Arch, gén, de tnéd.^ 1833-34.)

s’esl nullement rendu à cet avis ; il a demandé d’autres consultants. Nous avons accepté cette proposition et l'on est allé de suite chez M. le professeur Cloquet, qui n’a pu cependant venir que le lendemain matin.

Il était déjà minuit et nous nous disposions à panser le malade puisque la question de l’amputation ne pouvait être décidée définitivement que le lendemain , lorsque notre confrère, M. Guersant , nous a déclaré que selon lui aucun pansement ne devait être fait jusqu’au lendemain , et il nous engageait vivement à suivre ce conseil.

Si vous allez extirper l’astragale et réduire le pied, a-t-il dit. la plaie aura demain un meilleur aspect et le chirurgien consultant ne pourra pas bien juger de la gravité du désordre. Nous avons pensé, nous, qu’il fallait procéder de suite au pansement, sous peine d’une réaction grave. Il était clair d’ailleurs que si l’amputation était indiquée avant le pansement , elle le serait tout autant après.

Arrivéeà ce point, la dissidence sur la conduite à suivre était si complète qu’elle aurait pu avoir des conséquences fâcheuses pour le malade, si nous n’avions pas employé toute la prudence que réclamait la circonstance. M. Fournier a été chargé de porter la parole au malade et auxparenls; il a dù leur parler de l’opinion formelle de M. Guersant pour l’amputation et des efforts que nous étions convetius de faire pour conserver le membre , contrairement à l’avis de notre confrère. Nous nous sommes donc mis en devoir de panser le malade en commençant par la luxation de l’épaule. Nous l’avons placé momentanément sur un lit de sangle.

Un autre incidentes! venu ajouter à notre embarras ; M.G uersant venait d’être appelé au dehors, et il a laissé à notre charge tout ce qu’il y avait à faire; nous l’avons fait prier de revenir, et il s’est retiré de nouveau aussitôt après la réduction de l’épaule. Nous avons compris que notre savant et habile confrère ne voulait pas donner

par sa présence l’assenliment à une pratique conservatrice qu’il regardait comme mauvaise.

Pour réduire l’humérus, nous avons suivi le procédé anglais , c’est-à-dire de Vexlension ascendante. Le malade étant couché dans le sens de la longueur dulit, l’épaule luxée a été portée tout-à-fail en dehors du bord du lil,M. llognetta, placé derrière la tête du malade, a saisi le poignet de ce membre, a fixé l’épaule avec son . genou et a fait exécuter à l’humérus un mouvement brusque d’ascension et de rotation concentrique, à côté de l’oreille; la réduction s’est opérée immédiatement avec bruit, et le malade s’est senti beaucoup soulagé.

Nous avons alors procédé au pansement de la jambe. M. Rognella a glissé son doigt indicateur dans le fond de la plaie et derrière l’astragale ; il a soulevé cet os et a essayé de l’énucléer en le chassant au dehors ; mais la plaie n’offrant pas une disposition favorable , on a débridé son angle postérieur , et la poulie astragalienne a pu être poussée complètement au dehors; il a ensuite porté un bistouri boutonné au fond delà plaie, puis lies ciseaux courbes , en les guidant sur le doigt indicateur, et il a coupé successivement toutes les brides qui retenaient l’astragale; l’extraction en a été alors facile.

Après l’astragale, il a fallu extraire deux autres fragments osseux, dont l’un du volume d’une petite noix, l’autre d’une noisette. Dès lors la réduction du pied est devenue très facile , ce membre se laissant diriger dans louslessens comme s’il eùtétéen quelque sovledèsossé, qu’on nous passe cette expression. Il ne restait plus qu’à abslerger les parties , lier quelques artères qui donnaient abondamment et rapprocher mollement les bords de la plaie. Le fond de celle plaie, qui offrait un vide considérable, s’est trouvé, par le rapprochement des parties , comblé d’une sorte de tissu cellulaire mollasse.L’examen des pièces a montré que l’astragale s’était fracturé à son col et que la tête seule de cet os était restée en place; nous avions en main toute la poulie astragalienne.

Nous avons de suite établi uu plan incliné avec des coussins, l.e membre a été placé dans la position du plus grand relâchement, la cuisse à angle presque droit sur le bassin ou sur la ligne axuelle du tronc , et la jambe un peu Qécbie sur la cuisse , de manière que le genou se trouvait plus élevé que le talon afin de faciliter vers les pieds du lit l’écoulement de l’eau de l’irrigation que nous voulions établir. Dans cette position , la jambe a été fixée à l’aide d’unegouttière en fer-blanc rembourrée et garnie de taffetas en caoutchouc. De la charpie brute et quelques compresses mollettes ont servi à couvrir mollement la plaie. Une grande toile cirée placée sur le plan incliné nous a servi à former un conduit aux pieds du lit pour la descente de l’eau. L’irrigation n’a pu être établie d’abord que sous forme de fomentation, vu l’heure avancée de la nuit, c’est-àdire que tous les quarts d’heure on exprimait sur les linges de l’appareil des éponges trempées dans de l’eau fraîche, de manière à entretenir constamment les pièces mouillées; nn filet d’eau sortant par la gouttière servait d’indice pour le renouvellement des aspersions. Nous avons , en attendant , pris nos mesures pour établir le lendemain matin l’irrigation méthodique à l’aide d’un seau pendu à la hauteur du membre blessé , ainsi qu'on le fait dans les hôpitaux.

Il était une heure du matin quand nous avons fini ce pansement. Le malade était très soulagé, il avait perdu beaucoup de sang par la plaie et par les saignées; il ne se plaignait de rien; nous l’avons quitté en lui prescrivant de l’eau sucrée pour tisane. Le reste de la nuit a été assez bon, le malade a dormi.

Le lendemain malin, 9 mai, le malade était dans un état assez satisfaisant. Pas de fièvre, fonctions générales bonnes ; le pied et la jambe sont en bonnes conditions, très peu de gonflement et de douleurs, chaleur bonne, plaie en bon état. Il était six heures du matin et nous attendions M. Cloquet ; nous avions, en attendant, fait venir un serrurier pour fixer un fort anneau au plafond et suspendre le seau de l’irriga-

tiün; M. Guersants’y est opposé. Tout cela pourrait être inutile, a-t-il dit, vu que la consultation pourrait décider M. Cloquet pour l’amputation, cette opération étant aux yeux de notre confrère aussi urgente que la veille. Notre conviction cependant, sur la possibilité de la conservation du membre, n’avait pas changé , et nous sommes restés inébranlables dans notre plan de traitement; notre résolution était d’ailleurs d’appeler d’autres consultants, en cas que M. Cloquet eût été de l’avis de M. Guersant.

La consultation a eu lieu. Nous avons exposé les faits qu’on vient de lire et exhibé les pièces de l’opération. M. Cloquet ne s’est pas moins que nous dissimulé la gravité de la blessure et les accidents terribles que nous avions à craindre; il nous a cité trois cas de sa pratique dans lesquels il avait voulu conserver le membre et dont les malades sont morts; l’amputation lui paraissait indiquée. Considérant cependant, d’une part, qu’il y avait dissidence dans l’opinion des consultants et que les parents du blessé connaissaient déjà le plan de traitement que nous avions proposé et mis en usage, et, de l’autre, que la science possédait des cas de ce genre guéris sans amputation, il a pensé qu’il était convenable et prudent de s’en tenir au parti conservateur, sauf à recourir à l’amputation en cas d’accidents graves, ce qui était parfaitement conforme à notre projet. M. Cloquet a pensé en outre qu’au lieu de l’irrigation abondante, telle que nous voulions l’établir à l’aide d’un seau suspendu, il valait mieux se servir de morceaux de glace enveloppés dans les linges de l’appareil ou suspendus dans de petits sacs au cerceau en fer qui couvrait le membre, ce qui n’empêcherait pas d’ailleurs d’arroser de temps en temps avec des éponges. Cette proposition a été adoptée.

Notre confrère, M. Guersant, a accepté la décision ' de M. Cloquet, mais il nous a dit que nous joutions à quille ou double sur la vie du malade 11 Nous n’avons pu attribuer ce langage qu’à une conviction profonde ; cependant l’amputation de la jambe est

une rnulilalion grave qui offre par elle-même des dangers fort sérieux ; d’autre part , nous ne nous privions pas tout-à-fait de l’avantage de l’opération si la conservation du membre eût paru plus tard impossible. Au reste, M. Cloquet a eu l’obligeance de répondre pour nous à M. Guersant, en rappelant que le rôle de la chirurgie est bien plus beau quand elle conserve que quand elle mutile,- et que ce n’est pas youer à quille ou double que de faire des efforts pour conserver un membre qui se trouve dans ces conditions. Nous nous félicitons aujourd’hui de la fermeté de notre résolution, car le malade nous doit sa jambe et peutêtre aussi sa vie. Nous pensons que, dans l’état actuel de la chirurgie, une pareille réserve pour l’amputation doit être surtout imitée dans les lésions traumatiques du pied, de la main et du coude ; il en est autrement dans celles des grandes articulations supérieures à celles-ci. Trop de faits viennent tous les jours contredire une chirurgie trop tranchante pour qu’on n’apprécie pas dans sa véritable valeur l’opinion que nous émettons ici. Nous répondrons tout à l’heure à un article que M. Guersant a publié dernièrement sur la matière.

Le 10, les choses vont bien; pas de fièvre, nuit bonne, peu de gonflement et de rougeur, chaleur normale; la plaie ne suppure qu’à peine, mais ses bords sont gonflés.

Du 11 au 14, même état, ou à peu près. A cette époque, légère réaction ; le pouls est un peu fébrile ; membre gonflé, rouge et œdémateux jusqu’au genou, douleurs lancinantes par intervalles ; quelques ganglionsde l’aine correspondante sont gonflés etdouloureux; frissons généraux répétés avec point pleurétique à gauche. Ces symptômes font craindre une résorption purulente ou une phlébite ; cependant le trajet des veines principales du membre n’est ni gonflé, ni rouge, ni douloureux à la pression ; le faciès est bon. Nous prescrivons un purgatif, des cataplasmes à l’aine et sur le point pleurétique, et nous nous proposons de pratiquer

une saignée; en attendant, nous avons demandé une nouvelle consultation ; MM. Cloquet et Récamier sont venus le soir.

Nous avons renouvelé tout l’appareil en présence de CPS messieurs ; la plaie est en bon état, la charpie est imbibée de pus; deux petites fnsées purulentes ascendantes existentsur les côtés du membre. M. Cloquet trouve cet état fort grave et y voit une menace de la vie du malade ; pour lui ces symptômes indiquent une intoxication purulente ; M. Récamier partage la même opinion ; il propose de recourir à notre premier projet de grande irrigation à l’aide d’un seau ou d’une petite fontaine; il approuve l’usage répété du calomel que nous avions proposé.

Ce renouvellement du pansement, une disposition plus commode du membre, le calomel à petite dose répétée, les cataplasmes émolliens et les grandes irrigations froides à l’aide d’une fontaine, ont promptement dissipé cet orage commençant. Des pansements répétés trois fois par jour et des compresses graduées le long des trajets purulents, ont arrêté et épuisé les fusées ascendantes. Pour rendre Pirrigation aussi complète et aussi énergique que nous l’avions désiré dès le commencement, nous avons attaché aux deux robinets d’une fontaine, fixée à l’aide de planches aux pieds du lit, plusieurs mèches de coton qui nous permettaient de diriger à volonté des filets d’eau sur les points les plus enflammés du membre, sans aucune secousse mécanique. Ce mode d’irrigation a été continué jusqu’à la fin ; on consommait d’abord jusqu’à 36 voies d’eau (72 seaux) par jour ; on en a diminué la quantité par la suite.

Le 18, nouvelle consultation avec MM. Cloquet et Récamier. Le malade est beaucoup mieux; les fusées purulentes sont limitées aux environs de la plaie; suppuration peu abondante ; le membre est modérément gonflé et rouge, douteurs peu intenses ; l’arrosement est surveillé et exécuté avec la plus grande attention ; pas de fièvre. On permet au malade de prendre des

bouillons de temps en temps et quelques potages légers.

A compter de cette dernière époque, l’amélioration a été constante et progressive. Nous avons couché le malade sur un lit mécanique ( lit deM. Nicole), qui nous a rendu d’immenses services; la suppuration a pris un caractère louable ; les bords de la plaie s’affaissent continuellement; dçs lambeaux de tissu cellulaire mortifié, venant du fond de (a plaie, sont excisés petit à petit, et un bourgeonnement abondant remplit déjà la grande lacune du coude-pied. Avant que ce bourgeonnement ne se déclarât, il existait dans le foyer de la plaie un vide tellement grand, que nous pouvions à chaque pansement y injecter avec la plus grande facilité la valeur d’un demi-verre d’eau.

24 mai. Manifestation d’un godet purulent vers le talon, communiquant avec la plaie. Injections délersives, compression, mieux; exploration de ce godet avec la sonde ; le calcanéum ne parait pas dénudé.

6 juin (vingt-neuvième jour de l’accident ), le malade est dans un état très satisfaisant ; l’irrigation est continuée ; le gonflement, la rougeur et la douleur ont considérablement diminué , ils se circonscrivent de plus en plus autour de l’articulation tibio-tarsienne ; la suppuration est dans les meilleures conditions, mais les bords de la plaie restent toujours décollés et pâles, ils s’amincissent de plus en plus et offrent quelque chosed’anomal. La peau qui couvre la malléole interne et le coude-pied parait se ramollir , elle se couvre d’une secrétion presque crétacée et de couleur cendrée; cette secrétion forme une croûte adhérente qui ressemble à du carton mouillée; cependant le malade reprend journellement dés forces et de l’embonpoint,^ il prend des aliments solides qu’il digère très bien. Le bras luxé a reprisses fonctions.

8 juin. La peau des alentours de la plaie est frappée de mortification dans une grande étendue; elle est sèche, momifiée, comme les eschares de la gangrène sénile; saisie avec la pince, elle peut être ébranlée puisqu’elle est décollée en grande partie ; elle est

d’ailleurs insensible à toute espèce de pincement. Cette morlilicalion est effrayante par son étendue : elle embrasse tout l’espace compris circulairement depuis le centre du coude-pied jusqu’à trois travers de doigt au-dessus et au-dessous de la malléole interne, y compris le tendon d’Achille. Au-dessous de l’eschare était un bourgeonnement rose de bonne nature. L’état général du malade était d’ailleurs satisfaisant; mais, indépendamment de cette mortification, le reste du pied et la moitié inférieure de la jambe se sont couverts d’ulcérations gangréneuses particulières et de croûtes mollasses d’aspect jaunâtre, imitant assez bien les eschares formées par l’action de l’acide nitrique. Nous nous sommes bien gardés d’enlever en une seule fois toutes ces parties mortifiées; nos excisions ont été partielles tous les jours, et toujours avec des précautions calculées pour prévenir une action trop vive de l’air sur le bourgeonnement profond. L’état de sécheresse des eschares et l’action détersive de l’irrigation nous ont heureusement permis une pareille temporisation ; mais, enfin, tous ces tissus morts ayant été enlevés, nous nous sommes trouvés en présence d’une ulcération immense, offrant dans son milieu la malléole, et un peu plus bas un creux profond formé par la chute du tendon d’Achille. Ce tendon est tombé en totalité par grands filons blanchâtres. Cet aspect était, nous Tavouons, d’autant plus effrayant que nous pouvions craindre une impuissance dans l’organisme à combler les surfaces dénudées, vu la perte considérable de peau et' le peu d’abondance du derme environnant. Nous avons cependant lutté avec constance contre un pareil état. Ce qui nous encourageait surtout, c’est que sous l’influence de l’irrigation la suppuration était peu abondante, et que le malade, loin de faiblir ou d’avoir de la fièvre, prenait des-forces et de l’embonpoint; il ne s’est plaint que pendant deux jours seulement de quelques élancements et d’insomnie.

Dans ces entrefaites, nous nous demandions ce que nous aurions fait en cas que la plaie ne se serait pas ci-

cati'iséc complètement, ainsi qu’on en a des exemples. Notre projet a été d’attendre et de pratiquer au besoin une opération d’autoplastie, en empruntant un lambeau de peau au mollet ; mais heureusement ce projet est devenu inutile, la nature s’étant suffi à ellemême.

Ibjuin. La plaie, bien que très vaste, a un bel aspect ; elle est bourgeonneuse, rose, mais extrêmement sensible, le moindre attouchement fait jeter les hauts cris au malade. L’ensemble du pied et de la jambe ont repris leurs dimensions. et à peu près leur forme normales; mais la peau de tout le dos du pied et du tiers inférieur de la jambe est couverte d’ulcérations bourgeon neuses , suite des eschares, ce qui rappelle l’aspect des brûlures au troisième degré et fait beaucoup souffrir le malade. L’état général est satisfaisant. On continue l’irrigation.

'' 17 juin. Le malade a souffert la nuit dernière, il s’est plaint d’élancements dans la plaie, au talon et sur quelques points de la jambe ; bous avons renouvelé complètement l’appareil et exploré le membre dans tous les sens ; nous nous attendions à trouver, une eschareou un abcès au talon, puisque la plaie dont la peau s’était gangrenée s’étendait jusque-là; notre présomption était exacte. Nous avons excisé cette eschare, ce qui a laissé un ulcère creux de la largeur d’une pièce de cinq francs. Au-dessus de ce point était un abcès du volume d’une pomme, et une fusée purulente s’étendant depuis le talon à la partie externe et inférieure de la jambe, à six travers de doigt au-dessus de la malléole externe. Un second abcès existait à l’aboutissant supérieur de cette fusée ; nous avons été sur le point de l’ouvrir; mais nous étant aperçus que la compression vidait facilement le pus par la plaie, ainsi que celui de l’abcès du talon, nous nous sommes contentés de combattre cet état par des pansements fréquents, par la compression à l’aide de compresses graduées et la position du membre que nous avons dès ce moment couché sur sa face externe. Cette position était

commandée d'ailleurs par la présence de l’escharé au talon et par le prolongement de la plaie jusqu’au tendon d’Achille. Par suite de ce pansement, le malade a été beaucoup soulagé ; la fusée purulente s’est épuisée et guérie en peu de jours. Le fond de l’articulation tibio-tarsienne paraît déjà consolidé à cette époque.

22 juin. Amélioration bien prononcée et progressive sous tous les rapports. Toutes les eschares sont tombées; les fusées purulentes ont disparu; l’état ulcéreux de la jambe s’amende et se circonscrit de plus en plus; la plaie principale se civilise beaucoup et se resserre. Au reste, le pied, la jambe et la cuisse prennent de l’embonpoint et de la force; les pansements sont renouvelés tous les jours au complet, le membre pouvant être relevé en totalité sans que rien ne bouge au coude-pied ; des petites traînées de pierre infernale nous rendent un véritable service. Nous avons diminué de moitié la quantité de l’eau de l’irrigation, et borné à la plaie le jet du liquide.

29 juin. Le mieux continue; la plaie a un très bel aspect, se resserre et perd de sa sensibilité excessive; la cicatrice marche dans tous les sens ; le malade peut déjà relever son membre par la seule force musculaire ; l’état général est parfait. On remplace l’irrigation par les simples fomentations d’eau à l’aide de compresses.

4 juillet. Nous avons levé le malade pour la première fois et l’avons placé sur un canapé près d’une fenêtre. Il a marché à cloche-pied de son lit au canapé, en se tenant de deux personnes. Il a bien supporté ce changement. La plaie s’est beaucoup rétrécie et marche à grands pas vers la cicatrisation.

5 juillet. La plaie s’est enflammée un peu par suite du lever d’hier; nous avons laissé aujourd’hui le malade au lit ; tes choses vont parfaitement d’ailleurs. Nous avons quitté le lit mécanique. Des compresses mouillées d’eau sont toujours appliquées avec avantage sur la région malade.

Il juillet. Le naalatlc se promène dans son appartement à l’aide de béquilles.

juillet. La plaie est presque complètement cicatrisée; le pied et la jambe reprennent de jour eu Jour leurs conditions normales ; le pied n’est pas cornplètement ankylosé sur la jambe, puisqu’on peut lui imprimer des mouvements dans l’articulation libiotarsienne sans douleur. Le membre ayant été mesuré, il y a quelques jours, en présence de M. Cloquet, n’offre pas de raccourcissement bien appréciable. Le malade vient d’élre transporté dans une chaise à porteurs au faubourg Saint-Honoré, pour y passer sa convalescence.

3 août. Le malade se promène tous les jours à l’aide de béquilles ; son membre acquiert tous les jours de l’agilité et de la force ; la nouvelle articulation du coude-pied peut être remuée sans douleurs ce qui prouve que le travail de consolidation s’effectue heureusement par de simples tissus fibreux et sans ankylosé véritable. La plaie n’est pas encore tout-à-fait fermée; mais tout marche bien, quoique lentement. Nous exerçons sur le membre une compression expulsive à l’aide de bandes et d’un bas lacé dans le but de prévenir sa tendance aux congestions veineuses et à l’œdème.

20 août. Guérison. L’état du membre est des plus satisfaisants , il revient de jour en jour à l’état normal ; les mouvements volontaires et la force se rétablissent à vue d’œil.

— Celte observation est remarquable et mérite à plus d’un titre de fixer l’attention des praticiens. D’abord nous y voyons une grande articulation, largement ouverte, avec fracture, luxation et ablation d’un de ses éléments essentiels, guérir sans laisser de raccourcissement ni d’ankylose ; circouslances rares et heureuses, et qui s’expliquent jusqu’à un certain point. On a dù remarquer en efl'et que les malléoles étaient restées intactes au milieu du désordre articulaire ; or, par suite de l’enlèvement de l’astragale, la

mortaise inter malléolaire de la jambe ayant dû se placer sur la face supérieure du calcanéum, les deux sommets malléolaires ont empêché toute espèce de raccourcissement, puisqu’ils se trouvent naturellement presque sur le même plan que la face sus-calcanéenne. Il est clair que le raccourcissement eût été inévitable si les malléoles eussent été fracturées. D’un autre côté, l’on comprend peut-être comment, sous l’influence de l’eau froide, la réunion des tissus profonds n’ait pas atteint le degré d’ossification qui doit constituer l’ankylose. Au reste, ce mode de guérison, après l’extirpation de l’astragale, se trouve déjà constaté dans un autre cas rapporté par sir A. Cooper, ce qui fait présumer que l’absence de réunion osseuse tient ici à des conditions organiques qu’on ne rencontre pas chez tous les individns ; ces conditions consistent peut-être, d’une part, dans l’intégrité des malléoles, et, par conséquent, de la mortaise correspondante ; de l’autre, dans un travail inflammatoire modéré; cela empêcherait les os de la jambe de toucher le calcanéum sur une grande surface, leur contact ne pouvant avoir lieu qne par deux seuls points latéraux, et, par conséquent, une réunion osseuse devient difficile. La cavité, en effet, laissée libre par la poulie astragalienneest cartilagineuse dans tous les sens, elle n’est pas complètement oblitérée par le rapprochement du calcanéum et du tibia, à moins qu’une des malléoles ne soit fracturée; cet espace peut très bien être comblé par un appareil ligamenteux accidentel qui sera assez fort pour soutenir le poids du corps sans empêcher les mouvements du pied sur la jambe. Au surplus, nous nous contentons de constater le fait sans attacher beaucoup d’importance à cette explication.

Ensuite nous trouvons une perte énorme de peau, causée par un travail de mortification, se combler en peu de temps par les seules forces de rorganisme,malgré le peu d’abondance et d’extensibilité du derme de la région malléolaire interne. Trois autres circon-

stances nous ont frappés dans ce travail : c’est d'abord la forme de la mortification, forme spéciale qu’on appelle gangrène sénile, et que nous serions disposés à attribuer à l’influence dynamique de l’irrigation; c'est ensuite l’époque heureusement tardive de la déclaration de cette gangrène ; ce que nous attribuons aussi à la même influence ; nous voulons dire par-là que l’altération primitive que les tissus avaient éprouvée au moment de la blessure aurait déterminé plus tôt leur mortification si nous n’avions pas fait usage de l’eau froide. On comprend qu’à une époque plus rapprochée de l’accident la gangrène aurait mis à nu le fond de la plaie et obligé peut-être d’en venir à l’amputation. On a même lieu de s’étonner que la gangrène n’ait pas atteint les tissus profonds, car la lésion avait dù être excessivement violente pour fracturer l’astragale, luxer cet os et déchirer les téguments. C’est enfin la chute complète du tendon d’Achille sans difformité consécutive dans la direction ni dans la force du pied; nous reviendrons sur ces différents sujets.

Notre conduite dans cette cure ayant été complètement calculée d’avance par l’étude approfondie de la matière, nous serions fâchés qu’on prit notre fermeté pour de l’entêtement et notre succès pour un de ces hasards heureux qu’on rencontre rarement dans la pratique et qu’on ,ne peut tenir pour règle en l’avenir. Aussi allons-nous reproduire les faits principaux qui viennent à l’appui des principes qui ont dirigé notre conduite.