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Les premiers cas connus d’extirpation de l’astra gale remontent au 17e siècle. ( Fabricii Hildani opéra omnia, cent, ii, obs. 67, Franf. 1646. ) Antérieurement à celte époque, et même longtemps après les luxations de l’asiragale avaient ele conlon dues avec celles du pied. A. Paré lui-même paraît être tombé dans cette erreur ( liv. xiv, chap. 24 ) , et le

grand J.-L. Petit en nie presque jusqu’à la possibilité. « L’astragale est, dit-il, si fortement lié au calcanéum qu’il me parait très difficile qu’il se fasse de luxation à cette jointure. » ( OEuv. chir., p. 98, 1837. ) Il faut arriver jusqu’à Desaultpour trouver formellement prescrite et élevée en précepte général l’extirpation de l’astragale. Écoutons cet illustre réformateur de la chirurgie moderne.

üesault, OEuv. chirur.,par Bichat, 1. 1, p. 440,1801 .

« Lorsque le délabrement est considérable dans le pied luxé, qu’une déchirure plus ou moins étendue aux téguments, à la capsule etaux ligaments quiunissent le scaphoïde à l’astragale a permis à cet os de passer à travers, souvent il serait imprudent de tenter la réduction comme dans les cas précédents ; ici, en eflet, le tiraillement a été excessif dans les parties voisines de l’articulation: or, vous l’augmenteriez par les efforts ordinaires, dans la réduction, par les extensions alors indispensables. Quelque précaution que vous preniez, il sera difficile d’éviter un engorgement considérable, des douleurs longtemps continuées, surtout la mortification de l’os expose quelque temps à l’air, les longueurs, les dangers qu’entraîne l’issue nécessaire de l’os ainsi mortifié. On a vu, dans ce cas, la carie gagner tous les os du pied, nécessiter des moyens extrêmes, et entraîner des accidents qu"il est toujours instant de prévenir.

«Quels moyens employer alors? Deux restent seulement : 1“ l’amputation du pied; 2° l’extirpation de l’astragale. Le premier est une ressource cruelle, dont il ne faut user qu à l’extremité, par la raison seule qu’elle prive le malade d’une portion de lui-même, utile à ses fonctions. Mais une raison plus forte la proscrit ici : au milieu du trouble qui règne alors dans l’économie, des douleurs aiguës qu’éprouve le malade, des convulsions, du délire où il est quelquefois, que! espoir de succès peut-on avoir ? L’opération n’ajouterat-elle pas aux accidents? ne les aggravera-t-elle pas? ne les rendra-t-elle pas mortels ? L’expérience nous

l’assure, quand le raisonnement ne nous le ferait pas préjuger.

» L’extirpation de l’astragale est donc ici un moyen préférable, Quels sont, en effet, ses inconvénients? 1° l’ankylose nécessaire du pied avec la jambe ; 2" le raccourcissement du membre du côté malade. Mais une jambe ankylosée et raccourcie est préférable encore à une jambe de bois, suite nécessaire de l’amputation ; et d’ailleurs ce premier inconvénient ne s’oppose point à la progression ni à la station; le second produirait la claudication; mais un talon plus haut que l’autre offre la facile ressource d’éviter cette difformité.

» Que sont, au reste, ces désavantages légers , en comparaison des accidents qu’on évite? Peu de douleur accompagne l’extirpation de l’astragale; l’absence de ce corps intermédiaire entre la jambe et le pied produit le relâchement des parties molles environnantes, prévient les douleurs, l’engorgement; s’il survient des dépôts, méthodiquement^trailés, ils retardent peu la guérison. Enfin, l’expérience est favorable à cette doctrine, que Desault a vu réussir deux fois dans la pratique d’autres chirurgiens et que ses succès propres ont conflrmée trois fois. Un seul cas a été malheureux à ma connaissance, et ici le mauvais air de l’hôpital , une fièvre putride caractérisée, ont manifestement influé sur la mort du malade, qui n’est arrivée que deux mois après la réduction.

» Desault avait coutume de citer dans ses cours une observation où le succès de cette pratique a été remarquable. Un homme est conduit àl’Hôtel-Uieu avec une luxation du pied, compliquée de fracture du tiers inférieur de la jambe, de la déchirure des ligaments, des capsules et de Tissuede l’astragale luxé en devant et en haut, et découvert dans sa moitié antérieure. L’étendue du désordre paraissait nécessiter l’amputation ; cependant la jeunesse, la vigueur, la bonne constitution du malade, enhardissent à des procédés moins fâcheux : l’astragale, déjà isolé en devant, est dégagé en arrière des liens qui l’assujétissent encore et

au calcanéum et aux os de la jambe; on l’emporte entièrement; la réduction est ensuite opérée sans peine; les parties dont l’absence de cet os favorisait le déplacement sont maintenues rapprochées par un bandage analogue à celui de la fracture de la jambe, mais modifié suivant ce cas particulier ; deux ou trois saignées sont pratiquées; l’appareil est entretenu fréquemment humide; le régime le plus sévère est prescrit les premiers jours; peu d'accidents se manifestent; un léger gonflement survient, se dissipe bientôt; une suppuration louable s’établit, chaque jour le pansement est deux fois renouvelé ; quelques esquilles sortent au bout d’un certain temps; plusieurs dépôts se forment successivement, sont ouverts et se cicatrisent; les plaies elles-mêmes se ferment, et enfin le malade guérit avec un pied ankylosé et un peu moins long que l’autre, il est vrai, mais servant encore à la station et à la progression.

» A cet exemple je pourrais joindre ceux de deux autres malades traités à l’Hôtel-Dieu avec un égal succès et par la même méthode.

» Si un délabrement trop considérable accompagnait la luxation, si le tissu des vaisseaux principaux laissait peu d’espoir de conserver le membre, l’amputation serait alors l’unique ressource, et ce cas se rapproche de celui où une portion plus ou moins grande d’un membre a été emportée ou mutilée par un coup de canon; le succès est alors relatif au degré de force ou de faiblesse du malade. »

Ainsi cinq cas d’extirpatiou de l’astragale sont cités par Desault ; tous les cinq ont guéri à l’exception d’un s eul dont la mort a été indépendante de l’étal du membre. Nous verrons toul-à-l’heure l’autopsie de ce cas intéressant négligée par Bichat. Il est remarquable que le cas rapporté avec détail par cet auteur élait compliqué de fracture au tiers inférieur de la jambe et qu’il s’est terminé également par la guérison. La fracture de la jambe n’est donc pas une contre-indication à l’extirpation de l’astragale ; en d’autres ter-

mes, le liaéas de rariiculalion du pied, compliqué d’une fracture du corps de la jambe, ne commande pas impérieusement l’amputation de ce membre comme on pourrait le présumer. Desault était si pénétré de la possibilité de la conservation dans ces cas, qu’il se hâte en terminant son article de formuler les conditions qui pourraient autoriser l’amputation ; il faut pour cela, dit-il, un délabrement 1res considérable, la rupture des vaisseaux principaux et des lésions telles qu’elles imitent les mutilations occasionées par des coups de canon. Nous insistons à dessein sur ces paroles d’un praticien à immense expérience , parce qu’elles expriment une grande vérité , oubliée malheureusement trop souvent de nos jours. Il paraît, au reste, que les guérisons obtenues par Desault après l’extirpation de l’astragale avaient été toutes accompagnées d’ankylose et de raccourcissement; c’est effectivement ce qui a lieu le plus souvent; nous attribuons une pareille terminaison à la fracture des malléoles ainsi que nous l’avons expliqué.

Boyer développe avec plus de détails encore et recommande formellement la pratique de son illustre maître Desault.

Boyer, Traité des maladies chirurg t. iv, p. 388. « Lorsque la luxation du pied est accompagnée de celle de l’astragale sur le calcanéum et le scaphoïde ; que le premier de ces os s’est échappé presque totalement par une plaie large des téguments; et que les ligaments qui l’unissent aux deux autres sont tellement déchirés qu’il ne tient plus que par quelques faisceaux ligamenteux, le parti le plus sage est de faire l’extractiun de cet os, en coupant avec le bistouri ou des ciseaux les portions ligamenteuses par lesquelles il lient encore. Dans ce cas, l’astragale doit être considéré en quelque sorte comme un corps étranger qui ne pourrait plus reprendre sa place, encore moins se réunir avec les autres parties du pied, et dont la présence serait une source d’accidents graves. Le moyen le plus sùr de prévenir ces accidents, ou de les faire dispa-

railre lorsqu’ils sont déclarés, c’est d’emporter cet os.

» Après l’ablation de l’astragale, le tibia se rapproche du calcanéum, les parties molles qui environnent l’articulation éprouvent un relâchement qui appaise les douleurs et la tension inOammatoire. Le vide énorme qui résulte de celte extraction diminue promptement: les surfaces articulaires du tibia, du péroné et du calcanéum se couvrent bientôt de bourgeons charnus qui se réunissent; les os de la jambe se soudent avec le calcanéum, et le malade guérit à l’aide de cette soudure. A la vérité, les mouvements du pied sont abolis, elle membre perd une partie de sa longueur égale à la hauteur de l’astragale; mais ces inconvénients sont légers en comparaison des accidents sans nombre auxquels on exposerait le malade en voulant conserver cet os.

» Les avantages de l’extraction de l’astragale dans le cas dont il est question sont mis hors de doute par un grand nombre d’observations. Fabrice de Hilden ( cent. 2, obs. 67 ) rapporte qu’un ministre ayant sauté d’une chaussée de trois pieds de haut, l’astragale fut totalement déplacé, avec plaie extérieure; comme il ne tenait que par quelques fibres, le chirurgien l’enleva et mit en usage tous les moyens propres à combattre les accidents, ce qu’il fit avec un tel succès, que le malade guérit et put marcher sans bâton; ce qui n’eut lieu pourtant qu’à la longue et avec de grandes difficultés. M. Aubray ( Journ. de méd., t. xxxvi, p. 351), chirurgien en chef en survivance à l’Hôtel-Dieu de Caen, nous a conservé l’exemple d’une luxation du pied avec fracture de l’astragale, dans laquelle, au neuvième jour de l’accident, après avoir fait sur les malléoles des scarifications profondes et l’extraction de quelques esquilles du péroné, il fut fort étonné d’apercevoir l’astragale hors de sa place, présentant la poulie et faisant un angle droit avec le tibia: il se décida sur-le-champ à débrider largement avec toutes les précautions qu’exigeait le voisinage des parties essentielles qui entourent l’articulation, e(

isola jjour ainsi dire cet os qui lai parut alors fracturé dans le milieu de l’apophyse antérieure qui l’unit au scaphoïde. Ce déhi idement fut suivi d’une diminution notable des accidents. Deux jours après, M. Aubry enleva l’astragale en détruisant les adhérences capsulaires et ligamenteuses qui le retenaient encore. Le jour suivant, la lièvre et l’engorgementdiminuèrent considérablement; quelques fusées purulentes, auxquelles on donna jour par autant de contre-ouvertures, furent les seuls accidents qui traversèrenlla cure, qui fut complète au bout de trois mois, moyennant l’ankylosedu pied; ce qui n’empêcha pas le malade de pouvoir marcher avec aisance et sans appui.

» Nous avons entendu dire à Ferrand, chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Paris, qu’il avait fait avec succès l’extraction de l’astragale, à la suite d’une luxation du pied compliquée de la sortie de cet os par une plaie delà peau, sur un officier invalide qui, après sa guérison, portait cet os dans sa poche et le montrait comme une preuve de la gravité de sa blessure.

» Le célèbre Desault a pratiqué trois fois cette extirpation avec succès dans des cas semblables. L’un des trois malades ( c’était une femme âgée d’environ ôO ans ) mourut néanmoins, deux mois après l’accident, des suites d’une fièvre d’hôpital. Chargé par Desault défaire la dissection du membre, je remarquai que le tibia était déjà soudé presque entièrement avec le calcanéum, et il n’y avait pas de doute que le sujet n’eùt guéri à la faveur d’une ankylosé, s’il n’eùt succombé à une maladie étrangère. Le même pratiçiep avait vu réussir l’extraction de l’astragale dans la pratique d’autres chirurgiens.

» pjQ lit dans la Médecine éclairée par les sciences physiques, etc., par Fourcroy ( t. li, p. 60), une observation de luxation complète de l’astragale et sur son extraction, par Laumonier, chirurgien en chef du grand hôpital de Rouen. Cette observation, dont nous allons donner l’extrait, avait été communiquée à la Société royale de médecine.

» Le 5 août 1790, le nommé André Houdan fut ren, versé dederrièreun carrosse par une secousse violente^ la jambe droite s’étant engagée entre les rais, la roue cil tournant tordit l’articulation du pied et luxa l’astragaleenle séparant du tibia, du péroné, du scaphoïde et du calcanéum ; quinze jours après cet accident, et après plusieurs tentatives de réduction, le malade fut amené à l’hôpital d« Rouen ; M. Laumonier trouva la face scaphoïdienne de l’astragale tournée du côté interne du pied, et sortant au-dessous de la malléolé, entre les tendons du jambier postérieur et du long fléchisseur, qui avaient été déchirés en partie et qui étaient en état de mortification. Il s’écoulait un pus séreux et fétide de la plaie ; la partie de l’astragale découverte était noire; la jambe et le pied étaient très gonflés; le malade pâle, un peu bouffi, était attaqué de fièvre lente. L’astragale ayant paru à M. Laumonier être un corps tout-à-fait étranger dont il convenait de faire l’extraction, elle fut faite le quatrième jour de l’entrée du malade à l’hôpital, et bientôt suivie d’une amélioration sensible. Cependant, le huitième jour, il y eut un dépôt qui s’étendait sur la malléole externe, le dessus du pied et le petit péronier. Une contre-ouverture fit cesser la fièvre qui s’élait allumée tout à coup avec ce dépôt. Dès lors tout alla de mieux en mieux, et l’époque où M. Laumonier communiqua l’observation à la Société royale de médecine, il avait espoir que son malade se servirait de son pied malgré la perle de l’astragale et du tendon du jambier postérieur et du long fléchisseur des orteils.

» On a imprimé, à la suite de cette observation, une note sur un cas pareil communiqué à la même société par M. Mauduyt ; il est question, dans cette note, d’un militaire âgé de 30 ans, qui se blessa gravement au pied en sautant de dessus une muraille qui formait l’enceinte d’une ville ; le délabrement était considérable; un os avait percé les téguments et sortait en partie au dehors. Le chirurgien qui fut appelé, ne croyant pas pouvoir replacer cet os, acheva de le dé-

lâcher en coupant les ligaments qui étaient rompus en partie et toutes les brides qui le retenaient encore. La guérison fut longue et diflicile, et le malade ne put marcher qu’au bout de dix-huit mois , encore marchait-il lentement et en s’appuyant sur une canne. M. Mauduyt avait vu l’os qui était sorti du pied, et l’avait reconnu pour être l’astragale.

«Enfin, M. Daniel a fait insérer dans le recueil périodique de la Société de médecine, rédigé par Sédillot ( juillet 1812 ), une observation sur une luxation du pied gauche, avec sortie de l’astragale par une plaie dans la région de la malléole externe; l’auteur de cette observation, malgré l’opinion de deux de ses confrères qui voulaient que l’on pratiquât l’amputation, se déeida à enlever l’astragale au huitième jour de l’accident, et au bout de trois mois et demi le sujet fut .en état de marcher à l’aide d’un bâton.

» En réfiéchissant sur les observations que nous venons de citer, on voit, dans presque toutes, que l’extraction de l’astragale a été faite au bout d’un temps plus ou moins long après les blessures et au milieu des accidents qui étaient survenus; que cette extraction a été facile, peu douloureuse, et constamment suivie de la diminution des accidents; enfin que les malades ont guéri à la faveur de l’ankylose du pied et qu’ils ont pu marcher avec facilité, d’abord avec le secours d’un bâton, ensuite sans aucun appui. On ne doit donc point hésiter à enlever l’astragale lorsqu’il se trouve dans les circonstances dont nous avons parlé plus haut, ce parti étant de beaucoup préférable à l’amputation, qui était regardée comme la seule ressource dans ce cas. »

Cet extrait renferme, comme on le voit, neuf observations, dont aucune n’appartient à Boyer lui-même; cela prouve la rareté de la lésion dont ils’agit. Si l’on défalque de ce nombre les trois cas de Desaull dont il a été question, en aura six cas qui, comme les cinq précédents, se sont tous terminés heureusement. Un seul, celui de Mauduyt, a offert pour terminaison, de

la dilficullc dans la démarche après dix-huit mois de Irailement; mais dans ce cas il est dit que le délabrement avait été considérable, la jambe ayant été fracassée par une chute de très haut. Ce fait est donc exceptionnel, ou pour mieux dire dans la catégorie de ceux qui peuvent réclamer l’amputation; cependant il resterait à savoir si plus tard le membre n’aura pas chez ce sujet acquis tellement de la force qu’il fût préférable à une jambe artiücielle. Il est évident que lorsqu’il y a écrasement de l’extrémité inférieure de la jambe, conjointement-à la luxation de l’astragale et à l’ouverture de l’articulation du pied, la coriservation du membre devient embarrassante et peut-être même dangereuse.

On a dù remarquer que, dans l’autopsie faite par Bojer du cas de Desault, les os delà jambe étaient déjà en voie de consolida tion'sur la face supérieure du calcanéum ; Boyer cependant ne soupçonna point d’après ces apparences que la guérison pourrait dans quelques cas avoir lieu sans ankylosé. Le même auteur a dit que la jambe serait plus courte de toute la hauteur de l’astragale ; cette assertion n’est pas rigoureuse lorsque les malléoles n’ont point été fracturées comme chez notre malade; nous avons dit pourquoi. Faisons observer, en outre, que parmi les cas que nous venons de rappeler, un seul offre l’exemple de fracture de l’astragale ; c’est celui d’Aubray qui s’est terminé heureusement comme le notre. Cette circonstance de la fracture de l’astragale est rare; ce qui est facile à comprendre quand on se rappelle l’organisation et les rapports anatomiques de cet os. Remarquons enfin que, comme chez notre malade, dos chirurgiens voulaient aussi amputer le malade de Daniel qui guérit pourtant en conservant la jambe, et que, dans certains cas, l’extirpation de l’astragale exécutée dix ou quinze jours après l’accident a produit des guprisons tout aussi heureuses que l’extirpation immédiate; toujours, d’ailleurs, celte opération a occasioné un grand soulagement en dissipant l’espèce d’çtranglement

qiie les tissus éprouvaient par la présence de l’os.

Aslley Cooper, OEuvres chir., p. 6i,édit. de Paris, 1835. — L’auleur rapporte six observations, dont deux de luxation simple de l’astragale, les trois autres de luxation compliquée. Des deux premières, une seule mérite notre attention. 11 s’agit d’un homme qui dans une chute de cheval eut l’astragale luxé en dedans et en avant; le péroné était fracturé, 1a peau était intacte mais fort distendue; la réduction a été impossible; l’astragale paraissait enclavé; on a laissé les choses à la nature. Seize jours après, "la peau qui couvrait l’astragale s’est gangrénée à la partie interne de l’articulation. Le vingt-huitième jour, l’eschare est tombée et a laissé l’astragale à nu; suppuration abondante. Deux mois et demi après l’accident, l’astragale, devenu mobile, a pu être extrait. Des exfoliations consécutives ont retardé beaucoup la guérison. Le malade n’a commencé à marcher que vers le sixième mois. Seize mois plus tard, le coudc-pied jouissait d’une légère mobilité qui s’est accrue p.arla suite.

On comprend que si l’on eût dès l’abord pratiqué l’arthrotomie, ainsi qu’on le verra plus loin, l’astragale aurait été extirpé de suite et la cure eût été singulièrement abrégée. On n’est pas sûr en effet de borner convenablement la gangrène. Nous pensons, en conséquence, que cette pratique de l’expectation, bien qu’elle puisse réussir , n’est pas la meilleure. Nous exposerons plus loin les raisons de cette manière de voir et les préceptes à l’aide desquels on peut désenclaver et extirper aisément l’astragale.

Des quatre autres observations, la première est relative à une luxation de l’astragale en avant et en dedans, avec plaie ; on a pratiqué l’amputation de la jambe ; mais l’auteur ajoute : « Je pus me convaincre,^ en disséquant le membre amputé, que sa conservation eût été possible. »

La seconde a pour sujet un jeune homme, âgé de 30 ans, qui avait eu la jambe gauche fracassée par de^ pierres qui s’étaient éboulées sur lui ; le tibia et le pé-

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roné étaient fracturés vers leur partie moyenne, la peau et tes muscles largement déchirés ; l’astragale de la jambe droite était luxé en avant, mais sans plaie. On amputa sur-le-champ la jambe gauche et l’on réduisit l’astragale de l’autre; le malade guérit. Ce cas ne rentre pas, comme on le voit, dans la catégorie de ceux que nous étudions, car, considérée en ellemême, ta luxation de l’astragale était simple.

La troisième se rapporte à une luxation de l’astragale en dehors, par suite de l’action d’une pierre très lourde qui en tombant avait heurté contre le talon, a Le pied était fortement tourné en dedans, la surface articulaire qui est située sur la tête de l’astragale et reçue dans l’excavation du scaphoïde était visible i travers une plaie étendue, mais sans déchirure, irrégulière des téguments. La surface articulaire du calcanéum, ordinairement en rapport avec l’astragale, était également visible au dehors. » On pratiqua la réduction de tous ces os ; la réaction fut effrayante, elle se termina par la gangrène, mais le malade finit par guérir à la longue. Dans ce cas, l’astragale n’était luxé qu’incomplètement, puisque sa seule tête était visible à travers la plaie. La réduction ayant été possible sans de grands efforts, on ne peut rien dire contre la pratique qu’on a suivie. Dans d’autres circonstances, il aurait été plus avantageux, selon nous, d’extirper l’astragale.

La quatrième observation est relative à un jeune homme de 23 ans, maçon, qui, étant tombé d’un échafaudage, s’accrocha le pied gauche aux barreaux d’une rampe de fer, et eut l’astragale luxé en dedans. « Il existait, au-dessous de la’malléole interne, une plaie étendue à travers laquelle la tête de l’astragale, chassée de la surface articulaire du scaphoïde, faisait saillie. Une partie du cartilage articulaire de l’os luxé avait été séparée, et l’os lui-même était comme étranglé par les bords de la peau divisée qui était repliée audessous de lui. Les tendons du jambier antérieur et des muscles fléchisseurs étaient dans un état de tension

considérable : le pied était tourné un peu en haut et en dehors. L’artère tibiale postérieure était rompue, et le nerf qui l’accompagne était en partie déchiré. » On essaie de réduire l’astragale, impossible; on débride la plaie ell’on cherche à réduire sans plus de succès; on extirpe l’astragale et l’on panse la plaie régulièrement; réaction intense, suppuration abondante, fusées purulentes : le troisième mois, la suppuration cesse; le malade commence à marcher ; guérit.

Ainsi, sur les six cas précédents , l’astragale n’a été extirpé que dans deux: une fois primitivement et une fois consécutivement; dansun autre, on a amputé, mais à tort, comme l’avoue l’auteur lui-même; et dans deux autres on a réduit, mais nous avons vu que la luxation ici n’était ni complète ni bien compliquée.Tous ces malades ont guéri. Nous trouvons ici pour la première fois un cas de guérison sans ankylosé, et c’est dans un cas où l’astragale luxé était enclavé et n’avait pu être extirpé que deux mois et demi après l’accident. On voit , au reste , que ni les eschares , ni les abcès, ni même la rupture de l’artère tibiale postérieure et du nerf qui l’accompagne n’ont empêché dans tous ces cas la guérison.

Qu’on compare ces résultats heureux avec ceux qu’aurait pu donner l’amputation de la jambe dans les mêm.es conditions, et qu’on nous dise si nous n’avions pas eu raison de nous opposer de tout notre pouvoir à l’ablation du membre chez notre malade. Sans doute qu’une pratique peut être bonne en elle-même et être pourtant suivie de mauvais résultats , mais au moins nous n’aurions pas moins agi d’après les véritables indications que suggère l’état de la science.

O Dupuylren , Mémoire sur les fractures du péroné. « De toutes les chutes du corps perpendiculairement au pied , celles qui ont lieu sur le talon sont sans contredit les plus remarquables ; car , outre qu’elles donnent souvent lieu à des commotions du cerveau ou de la moelle épinière, à des contusions des articulations supérieure et inférieure du fémur, etc., elles détermi-

nent encore l’expulsion violente de l’astragale de la place qu’il occupe, et son issue à travers les chairs après les avoir déchirées. Ce n’est ordinairement ni ên arrière ni sur les côtés que s’opère cette singulière luxation d’un os chassé tout entier de son siège; c’est en avant et en se dirigeant plus ou moins vers la droite ou vers la gauche. »

L’auteur rapporte un cas fort curieux d’extirpation de l’astragale ; le voici :

(f Homme, cinquante ans , athlétique; chute d’une échelle; il porta sur le talon gauche de tout le poids de son corps multiplié par la vitesse de la chute. . Le docteur Nauche, appelé presque aussitôt, reconnut au devant du tibia et du péroné, sauf la peau du cou-depied, une saillie grande, dure, inégale , irréductible , environnée de beauconp de sang épanché ou bien infiltré et qui paraissait le centre d'où partaient des dour leurs déchirantes. A ces symptômes se joignait une tur méfaction qui, de moment en moment, augmentait d’une manière effrayante et faisait redouter que la gangrène ne s’emparât bientôt du pied et de la jambe. Appelé par le docteur Nauche, je ne tardai pas à reconnaître avec lui que la saillie existant sous la peau était formée par l’astragale chassé du lieu qu’il doit occuper par la violence de la compression qu’il avait éprouvée entre le tibia et le calcanéum.

» Plusieurs tentatives nous convainquirent de l’impossibilté de le réduire à sa place. Fallait-il inciser la peau et pratiquer des débridements pour opérer ensuite la réduction avec plus de facilité? Les observations de J. -L. Petit n‘’encourogeaient pas à tenter ce moyen. Il ne restait dès lors que deux partis à prendre: abandonner le déplacement à lui-même et combattre les accidents , ou bien extraire l’astragale. La raison et l’expérience ne permettaient pas de s’arrêter au premier ; la douleur , la fièvre, l’étranglement , la gangrène du pied et de la jambe , ou du moins la suppuration au dehors et au dedans de l’articulation, l’affection consécutive des os n’eussent pas manqué d’en-

tratner la mort. Nous primes le parti d’extraire l’astragale déplacé et séparé de toutcequi pouvait le faire viv re.

»Une incision fut pratiquée à la peau sous laquelle iï se trouvait parallèlement à l’axe du pied. Sa têie et sbn col parurent aussitôt; ils furent saisis, maisinutilérrient. Là partie postérieure de l’os, retenue entre le tibia et le calcanéum, ne pouvaiten être dégagée. Ce tut fbtit aüssi ihutilérftent que nous essayâmes de le remettre à sa place. Frappés de cette résistance inattenduè , nous en recherchâmes la cause avec attention et nous éeconhùmès , non sans une extrême surprise, que l’àstragale était renversé de telle sorte, que sa face stiplérieure devènue inférieure , que l’inférieure était devenue supérieure , êt que la saillie en forme de crochet qu’oü observe à sa partie postérieure et inférieure, èngàgéèsouslè tibia, était l’obstaclequi s’opposait à l’ex- Irâction. Jugeant alors que nous ne pourrions réussir (iü’aüfant que nous parviendrions à soulever la tête de l’astragale , afin de dégager son crochet de dessous te tibia et sa poulie de l’excavation du calcanéum , nous passâmes un fort cordon de fil autour du col de l’àstragale; et en soulevant fortement sa tête, nous rétissimes àdégagèr et à extraire l’os tout entier, à l’exception de là pointe de son crochet, qui resta dans la plaie, delaquellêü sorlitquèlquè temps après. »Les suites de cette opération ont été heureuses, le malade ayant été guéri au bout de quatre mois de traitement.

— Il y a dans ce fait une circonstance assez rare : c’est le renversement de l’astragale sens dessus dessous. Nous verrons tout à l’heure comment cela peut avoir lieu. Disons seulement qu’une condition essentielle, c’est que la peau soit intacte, ou, en d’autres termes, què la luxatioiï né soit pas accompagnée de plaie articulaires.

Dupuytren : Leçons orales , t. 11, p. 10 , (2«édi(.) i L’astragale et le calcanéum étant unis par desligaihënts très forts et très nombreux, n’ayant qu’un mouvétfiént de glissement très obscur, on avait pensé qu’ils

ne pouvaient jamais se luxer l’un sur l’autre. Leur brièveté, leur épaisseur, leur texture molle et spongieuse, avaient également fait croire qu’une cause indirecte pouvait bien les écraser , mais n’était pas susceptible de les fracturer. Les anciens ne paraissaient pas avoir connu cette luxation. Plusieurs la rejettent, parce que l’astragale est si fortement lié au calcanéum, qu’il leUr semble très difficile qu’il se fasse une luxation à cette jointure. Astley Cooper la regarde comme très rare; il la juge du reste fort grave ; car si la réduction ne se fait pas , ce qui a lieu , ajoute-t-il , dans la plupart des cas , le malade est condamné pour le reste de sa vie à une claudication assez prononcée.

» M. Dupuytren a eu l’occasion d’observer , soit à l’Hôtel-Dieu, soit en ville, dix à douze cas de luxations de l’astragale. Plusieurs de ces faits donneront lieu à des remarques utiles, etc. »

Les rédacteurs do ces leçons cependant n’ont rapporté que quatre de ses observations.

La première est relative à un cas de luxation incomplète de l’astragale et qui n’a pas exigé l’extirpation de cet os.

La seconde offre un cas de luxation simple qu’on a facilement réduite et guérie; ce cas ne présente rien qui nous intéresse particulièrement.

A la suite de ce fait, les rédacteurs ajoutent cependant : « M. Dupuytren, qui a extirpé trois ou quatre fois l’astragale luxé, l’a presque toujours trouvé retourné sur lui-même, ce qui expliquait très bien le défaut de succès des tentatives. »

Le troisième a pour sujet un cas compliqué; l’astragale fut extirpé et le malade guérit. Il s’agit d’une jeune femme âgée de 23 ans, qui, six'mois auparavant, était tombée d’un quatrième étage ; elle avait été transportée d'abord à l’hôpital de la Charité. « Elle était sans connaissance ; elle avait le corps couvert de contusions ; le bras droit était fracturé ainsi que le péroné du même côté dans son tiers inférieur. Cette fracture était compliquée de luxation complète de l’astragale

en avant et en dehors, avec déchirure des ligaments articulaires et de la peau ; entre les bords de la plaie on apercevait l’astragale à nu. Les fractures furent réduites et se consolidèrent. L'astragale ne fut point extrait. La malade survécut àtous ces accidents, et, cinq à six mois après, elle sortit de cet hôpital, guérie des deux fractures, mais conservant des douleurs parfois dans les reins, dans la vessie, avec incontinence ou rétention d’urine. Mais, de toutes ces incommodités, la plus grande était occasionée par la luxation de l’astragale, qui avait mis le pied dans un état de torsion tel, que la progression était impossible. Cette jeune fille, ne pouvant se servir de son pied, vint à l’Hôtel- Dieu pour se faire amputer la jambe. Voici quelle était la conformation du membre.

» La jambe, dans son cinquième inférieur, était arquée , excavée en dedans, le’pied tourné de telle manière que la face plantaire était en regard avec la malléole interne de la jambe gauche, la face dorsale inclinée en dehors, le bord interne du pied dirigé en haut, le bord externe en bas, au devant de la malléole externe. Sous la peau de la face dorsale du pied, ou plutôt sous une cicatrice inégale, ondulée, l’astragale, saillant, donnait en quelque sorte au membre la difformité d’un pied-bot. Cet os était mobile en avant, mais

en arrière il paraissait ankylosé

aM.Dupuytren se rappela que, dans un cas de fracture du péroné avec luxation de l’astragale, il avait fait l’extraction de cet os, et que le malade avait fort bien guéri, que le pied avait recouvré toute l’aptitude proprg à ses usages. Il proposa à cette malade le même inoyenj elle l’accepta , et l’extraction fut exécutée quelques jours après de la manière suivante.

» L’os fut mis à découvert par une incision cruciale faite en avant sur la cicatrice et sur la tête de 1 astragale ; celle-ci fut dégagée, isolée des parties cellulofibreuses qui l’environnaient et la recouvraient en arrière; il fut aussi dégagé des lieux celluleux et fibreux qui runissaient aux autres os. Un laeq placé autour de

sa tête servit à exercer des tractions pour favoriser sa sortie; mais il était encore trop adhérent, surtout en arrière. De nouveaux débridements furent faits, un second lacq fut appliqué sur sa tête, et, à l’aide de tractions réitérées, l’astragale fut extrait. Celte opération fut prompte et facilement exécutée. Il s’écoula fort peu de sang. On put aisément, après l’extraction, ramener le pied à sa direction naturelle. Un linge troué enduit de cérat fut appliqué sur la plaie, avec de la charpie, et par-dessus des compresses, le tout fixé par une bande. »

La réaction qui a succédé à cette opération a été assez orageuse, mais enfin la plaie a pris une bonne marche et la malade a fini par guérir en conservant le pied dans la rectitude normale. Deux mois après l’opéralion, la malade marchait parfaitement à l’aide d’un simple brodequin ayant un talon élevé d’un pouce.

A la suite de cefait remarquable, Dupuytren ajoute: « 11 serait inutile d’entrer dans des détails minutieux sur les procédés à employer pour extirper l’astragale quand il n’y a pas de plaie aux parties molles. Une simple incision, pratiquée sur la peau et vis-à-vis le point sous lequel cet os fait saillie, le met à découvert, et on peut l’extraire facilement, soit avec les doigts, soit avec des pinces. Deux fois, dans ces circonstances, l’opération a été pratiquée par nous et les malades ont guéri en peu de temps et sans accidents. 11 semble que dans ce cas l’astragale soit devenu un corps étranger dont l’extraction met à l’abri de la violence des accidents inflammatoires que l’on a à redouter. Celte opération est préférable à des tentatives trop répétées de réduction. Après l’ablation de l’os, le vide qu’il laisse se comble pet? à peu, et, le tibia se soudant avec le calcanéum , le membre, quoique raccourci, redevient apte à soutenir le poids du corps. Nous ne prétendons pas cependant que cette extirpation soit toujours une opération innocente, et qu’elle ne puisse quelquefois se compliquer d’accidents graves, comme il arrive souvent dans les plaies des articulations; mais les faits

quî nous sont propres montrent qu’elle réussit. Au reste, le chirurgien peut seul décider si les inconvénients, la gêne et les suites île cette luxation ainsi réduite sont préférables aux chances de l’ablation de l’astragale. »

La quatrième observation comprend un cas deluxation simple qu’on a réduite.

Les deux cas d’extirpation de l’astragale qu’on vient de lire sont dignes de méditation. On voit dans l’un un exemple de luxation avec enclavement produit par le renversement de l’astragale sens dessus dessous ; dans l’autre une extirpation pratiquée six mois après l’accident. Ce dernier cas fait aussi comprendre, mieux que les faits précédents, quelles sont les conséquences ordinaires delà non réduction de l’astragale, alors que sa luxation se trouve dans les conditions que nous étudions en ce moment. Les paroles de Dupuytren, au reste, sont assez formelles pour laisser comprendre l'opinion favorable qu’il avait de l’opération en question

S. Cooper, Dict.de cliir.,art. Luxations, p. 127. et Une luxation de l’astragale, simple, ou compliquée de la dilacération des téguments, ainsi que le fait observer M. Hey, ne se présente que très rarement. L’astragale s’articule en hatit avec le tibia et le péroné ; en bas il est uni au calcanéum par un ligament capsujaire, et en avant à l’os naviculaire par le ligament capsulaire et latéral interne. D’après celte disposition, il est évident que le déplacement de cet os doit être très difficile. Cependant cela n’est que comparativement aux autres luxations, car on connaît un grand nombre d’exemples de ce genre.

» Lorsqu’une luxation de l’exicémilé inférieure du tibia est accompagnée de celle de l’astragale sur le calcanéum et l’os naviculaire, que les ligaments qui unissent ces os entre eux sont presque détruits, et qu’une pôrtion considérable de l’astragale lui-même failsailiie à travers la plaie des téguments, il serait peut-être convenable de suivre l’exemple de Desaull,

Ferrand, Trye et Evans, et de faire J’extraotion de l’astragale en entier, si on juge à propos de tenlor la conservation du membre.

» Une luxation de l’astragale même, sans être aceompagnée d’une plaie des téguments, est un accident grave, car en général, la réduction est si difficile, quMl y a quelques années on croyait encore que l’amputation était nécessaire dans ce.cas. » (Gooch, chir. cases.)

Bégin, Nouveaux éléments de chirurgie, deuxième édition, p. 779. « Dans le cas où l’astragale, chassé de sa place, et ne pouvant y être repoussé, a perdu ses liens principaux, et que les téguments sont déchirés, ou qu’on les a incisés, il est indiqué de saisir cet os, de l’attirer, d’achever de l'isoler et de l’extraire. La plaie doitêtre ensuite réunie,:le.pied maintenu à angle droit sur la jambe; bon nombre d’exemple^ attestent que les malades ont obtenu par un traitement convenable une guérison avec claudication, à la vérité, mais telle, qu’ils pouvaient se servir de leur membre.

» Il est impossible de se dissimuler toutefois que des accidents redoutables ont suivi ces traitements ; que des dangers graves les accompagnent toujours; que probablement plus d’un sujet a succombé pendant leur durée ; enfin, qu’en beaucoup dcscasles membres conservés sont restés affaiblis, disposés à l’engorgement, à la douleur, incapables desupporter des fatigues soutenues. L’amputation delà jambe deviendrait préférable à des tentatives de conservation hérissées de tant de difficultés et fournissant des résultats aussi imparfaits, si, surtout, les déchirures étaient étendues, ou si des contusions profondes ou des fractures concomitantes avaient lieu. J’ai vu plus d’un malheureux, à qui des jambes avaient été ainsi conservées, regretter la liberté de mouvement, la sûreté et la facilité de la marche dont jouissaient ses camarades porteurs de jambes de bois. »

Ces paroles de M. Bégin pourraient avoir une influence lâcheuse sur l’esprit du lecteur, si elles n'étaient pas contrebalancées par les autorités et les faits

qui précèdent. Sans doute que si la luxation astragalienne était compliquée d’un grand fracas de la jambe, mieux vaudrait amputer primitivement ce membre que d’essayer de le conserver; nous avons nous-même soutenu précédemment cette opinion ; mais c’est là l’exception, et non la règle.

The américain journ. of lhe med. sc. , 3® trimestre . Luxation et fracture de V astragale sans déchirure des téguments ; par M. Norris, chirurgien à l’hôpital de Pennsylvanie.

William Summerill, garçon d’écurie, âgé de trente ans, a été reçu à l’hôpital de Pennsylvanie le 26 septembre, une heure après une chute qu’il venait de faire d’une échelle. Il est tombé de manière que tout le i

poids de son corps a porté sur la partie externe du pied |

gauche. A l’examen, le pied est dans la rotation en | dedans et presque immobile; une légère dépression existe immédiatement au-dessous de la face antérieure du péroné, et une tumeur dure, saillante et ronde. La peau qui la couvre est distendue et rouge, mais intacte. Aucune fracture n’existe sur les os de la jambe. On diagnostique une luxation de l’astragale en dehors et en avant. On fait plusieurs tentatives méthodiques de réduction, sans succès. Six heures après, une consultation a lieu; on essaie une dernière fois la réduction sans plus de réussite ; on se décide alors à extirper l’astragale. Le malade étant placé convenablement, on pratique une incision parallèle aux tendons, s’étendant depuis la partie supérieure delà tumeur jusqu’à quelques lignes au-dessous d’elle, de manière à mettre l’astragale et la capsule déchirée à découvert. On saisit alors cet os avec des pinces, on l’ébranle, on coupe quelques brides ligamenteuses qui le retiennent, et on en fait aisément l’extraction. Très peu de sang s’est écoulé ; deux seuls vaisseaux ont été liés. En examinant l’os enlevé, on s’aperçoit qu’une partie de sa poulie avait été fracturée et qu’elle était restée fortement adhérente à la mortaise intermalléolaire. Ce ’j

fragment a été abandonné, son ablation ayant fait |

craindre des dégâts dangereux. La plaie a été cousue et le membre mis dans un appareil à fraeture. Les choses se sont bien passées pendant quelques jours, mais ensuite des eschares pénétrantes dans l’articulation se sont déclarées, puis des abcès, fièvre intense, etc. L’amputation de la jambe est devenue indispensable, elle a été pratiquée le 27 mars, mais le malade a succombé le 5 avril.

On voit dans ce cas un exemple de fracture de la poulie de l’astragale avec luxation d’un des fragments de cet os. Cette lésion suppose une violence excessive dans l’articulation, et il est regrettable que le chirurgien n’ait pas enlevé la totalité de la poulie, car la portion restante a dù continuer à agir comme corps étranger et déterminer la réaction grave qui a nécessité l’amputation. Ce fait doit donc être considéré comme peu concluant si on voulait l’invoquer contre l’opération que nous recommandons.

Zeitschrift fur die gesammte medicin, et Gaz. méd. 1838, p. 27. Extirpation de l'astragale pour cause de carie ; par M. Dietz, professeur à Erlangen.

Il s’agit d’un garçon brasseur , âgé de trente ans , d’une forte constitution, qui, à la suite d’un faux pas,a éprouvé un gonflement du pied droit qu’il a négligé dans le commencement. Ulcère fistuleux au coude-pied. La sonde et le doigt font sentir l’astragale carié. On voulait lui couper la jambe ; on se décide pour l’extirpation del’astragale.

» Une incision cruciale , pratiquée au devant et au dessous de la malléole interne, a servi à mettre à nu le ligament deltoïde , et ensuite la tête de l’astragale qui en est recouverte. On a eu soin de ne point comprendre dans l’incision le tendon du jambier antérieur qui longeait le bord antérieur de la plaie ; puis on a cherché à contourner, avec l’aiguille courbe de Heyne, le col de l’astragale, et à réséquer la tête de cet os avec l’ostéotomede Heyne. Enfin, après avoir gagné de l’espace par cette première résection, on a attaqué le corps de l’os lui-même; ce qui ne présentait pas peu de diffi-

calté f à caase du nombre et de ta solidité des liens . qui retenaient l’os de toutes parts. Tandis qu’avec des érignes et des pinces-érignes, on a cherché à le tirer à soi, on l’a détaché de ses ligaments , en se servant alternativement d’un bistouri solide, courbe sur le plat , des ciseaux de Cowper, ou de l’aiguille courbede Heyne. Malheureusement on n’a pu terminer l’opération et évulser l’os complètement qu’après avoir agrandi la plaie vers la partie postérieure , ce qui a occasioné la section du tendon long fléchisseur des orteils et la division de l’artère tibiale postérieure et de quelques autres branches ; de là une hémorrhagie très notable pour laquelle on a été obligé de faire quatre ligatures. Après que l’astragale fut enlevé , on s’est aperçu que le bord interne de l’os naviculaire et la face antérieure - du calcanéum présentaient des rugosités, on a enlevé ce qui paraissait malade avec une scie à main, et, cela terminé, on a procédé au pansement. Les pièces excisées furent ensuite examinées; on les trouva ramollies, friables, d’une couleur louche, usées en quelques points par la carie , et généralement spongieuses et légères. La cicatrisation de la plaie s'’est fait attendre longtemps; elle n’a été définitive qu’au bout de neuf mois. Le pied en est resté sensiblement déformé, et les mouvements de l’articulation tibio-tarsienne sont bornés ; cependant l’opéré marche avec facilité et sans claudication bien apparente; il se livre même parfois au plaisir de la danse. »

Nous rencontrons pour la première fois dans oette observation un cas d’extirpation astragalienne guérie sans raccourcissement notable. Il est bon de noter qu’ici les malléoles étaient restées intactes,ce qui parait venir à l’appui de la doctrine que nous avons émise.

Gaz. méd. 1838, p. 27. « Parmi trente cas de résection de l’astragale, rapportés par le professeur loyer, dans son Conspeclus mwltonû(Erlangen,1832),on ne connaît que trois cas:, ceux de Moreau, Liston et Jôyer, dans lesquels on ait fait l’extraction de l’os pour cause de carie. »

Gazette des hôpitaux, 5 juillet M. Guersant a

publié sous forme de leçon un article sur les amputations dans lequel nous trouvons le passage suivant, qui paraît avoir été motivé par la consultation que nous avons eue ensemble.

(( L’occasion s’est présentée huit fois à M. Guersant, dit-il, d’amputer immédiatement. Quatre de cesamputations ont porté sur la jambe , et quatre sur le bras. Au nombre des quatre premières était une femme âgée de soixante-quatorze ans ; deux autres étaient de jeunes sujets tombés de lieux élevés et ayant des fractures compliquées; le quatrième était un enfant à qui un éboulement de bois dans un chantier avait comminutivement fracturé la jambe et ouvert l'articulation tibio-astragalienne avec issue de Vaslragale. Ce dernier est le seul qui ait succombé , et encore faut-il noter qu'à la suite de l'amputation il avait eu une hémorrhagie abondante.

» Je terminerai en vous rapportant un fait qui démontre encore que l’on s’expose à de graves mécomptes en chirurgie, lorsqu’on tente trop dans l’intérêt de la conservation. Il s’agit d’un individu blessé depuis près de quinze mois ; il était question d'une fracture comminutive de la jambe avec issue de l’astragale. MM. MarjolinelLisfranc étaient d’avis qu’il fallait amputer sur-le-champ.Telle ne fut pas l’opinion d’un trob me chirurgien, qui , du reste, prévalut. La conservation du membre tut donc tentée. Qu’en est-il résulté 9 Le membre n’a pas été amputé, à la vérité , mais aujourd’hui son sacrifice, dans la conviction de tout le monde, eût été le parti le plus sage. Non-seulement le membre est devenu pour le blessé un fardeau aussi insupportable qu’inutile, mais en outre la persistance actuelle de plusieurs fistules entretient ce jeune homme dans un état continuel de maladie. »

On voit donc, d’après l’aveu de M. Guersant , que ce chirurgien n’a eu l’occasion de traiter qu’un seul cas de luxation de l’astragale compliquée d’ouverture articulaire; il a amputé la jambe et l’on a vu ce

qu’il en est résulté : le malade est mort. L’issue de cette pratique n’autorise aucune conclusion ; aussi avons-nous lieu de nous étonner de voir notre honorable confrère nous adresser celle formule : « L’on s’ex- » pose à de grands mécomptes en chirurgie lorsqu’on » tente trop dans l’intérêt delà conservation. » Et cette autre : «Vous jouez à quitte ou double, etc.» Ne pourrions-nous pas demander à notre confrère quelle eût été la terminaison de la maladie chez son patient si, au lieu de se hâter d’amputer la jambe, il se fût contenté d’extirper l’astragale et de traiter son patient comme nous avons traité le nôtre?

M. Guersant a cité un cas de MM. Marjolin et Lisfranc qui serait favorable à sa manière de voir; mais ce cas ne saurait être assimilé à celui de notre malade, vu que la luxation de l’astragale était là compliquée de fracture comminulive de la jambe.

Extrait du mémoire de M. Rognetta ( Archives génénérales de médecine 1833-34).

§ 1. Remarques générales. — « En regardant la tête de l’astragale sur le squelette, on croirait, au premier abord, que c’est du côté interne du pied que cette partie est le plus sujette à se luxer. C’est sur le bord interne du pied , en effet , qu’il existe une grande échancrure entre le calcanéum et le scaphoïde, échancrure très profonde, de flgure elliptique, qui peut admettre la première phalange du pouce toute entière, et sur laquelle repose la plus grande partie de la tête de l’astragale. Cette première idée semble d’autant plus probable qu’en faisant sur le squelette le moindre essai pour luxer l’astragale, la tête de cet os n’a de tendance à s’échapper que du côté interne du pied. Mais si l’on examine la chose sur un cadavre, après avoir décharné le pied et la jambe, sans toucher aux ligaments articulaires , l’on verra que c’est du côté interne du pied ou de l’échancrure sus-indiquée qu’il est le plus difficile de luxer la tête de l’astragale ; tandis qu’on peut assez facilement produire la luxation antéro-supérieure de la tête

— Aide cet os ; c’est-à-dire, faire passer directement la tête de l’astragale de la cavité qu’elle occupe au-dessus du scaphoïde ou sur la partie antérieure du dos du pied- Disons, cependant, que la luxation primitive en dedans de la tête de l’astragale est, sinon impossible, au moins très difficile, par trois raisons : 1° parce que l’échancrure scaphoïdo-calcanéenne est, sur le vivant, remplie par des ligaments d’une résistance énorme , presque insurmontable. En cela, l’articulation astragalo-scaphoïdienne ressemble parfaitement aux autres articulations orbiculaires qui son t pouvues d’une échancrure.C’est ainsi, par exemple, qu’à l’articulation coxofémorale la tète du fémur se luxe beaucoup plus difficilement du côté interne où il existe une échancrure que du côté opposé où il n’y en a point ; 2° parce que c’est à la partie antérieure que la capsule articulaire scaphoïdo-astragalienne offre le moins de résistance. C’est en effet de ce côté qu’elle est lâche et facilement extensible. Aussi la tète de l'astragale s’échappe-t-elle plus aisément dans ce sens que dans tout autre. C’est ainsi aussi que la tête de l’humérus a plus de tendance à se luxer en bas, dans l’aisselle, où la capsule articulaire offre moins de résistance que partout ailleurs; 3“ parce que la seule puissance capable de déloger l’astragale agit comme un levier du premier genre, formé par le tibia, dont la direction doit être nécessairement

dans le sens antéro-postérieur du pied

» Ajoutons, comme une conséquence des considérations anatomiques qui précèdent, que l’astragale ne peut, dans aucun cas, se luxer en arrière, par la raison qu’il n’y a pas de force qui puisse agir sur cet 'os d’avant en arrière ou de sa tête vers la poulie

» Dans la station debout, tout le poids du corps porte sur le centre de la poulie de l’astragale.Dans la marche ordinaire, la poulie de l’astragale fait en quelque sorte l’office de pivot mobile sur lequel s’exécutent les différents mouvements de translation de la machine entière. Trois espèces de mouvements doivent se passer au coude-pied pour que cette translation puisse avoir

lieu à l’état naturel ; 1* mouvement du tibia et du péroné sur la poulie de l’astragale; 2» mouvement de l’astragale sur les os de la jambe et sur les os du larse; 3° mouvement de totalité de l’astragale et des os de la jambe sur les os du tarse.

jù L’extrémité inférieure des os delà jambe ne peut exécuter d’autres mouvements sur l’astragale que ceux d’avant en arrière et d’arrière en avant, ou de flexion et] d’extension. Dans l’état normal, les deux malléoles s’opposent aux mouvements latéraux de l’astragale, si l’on excepte toutefois un très léger glissement partiel, autant que l’élasticité des ligamens péronéo-tibiaux peut le permettre. Quoique le pied tout entier cependant puisse être plié et renversé même sur l’un ou l’autre de ses bords, de manière que sa plante, de perpendiculaire qu’elle est dans l’état naturel, devienne parallèle à la direction de la jambe, et que nous puissions même, pendant un certain temps, marcher sur des bords latéraux du pied, néanmoins ces mouvements latéraux ne dépendent pas de l’arliculation tibio-tarsienne, mais bien des articulations des os du tarse. De son côté aussi, l’astragale peut exécuter des mouvements de totalité d’avant en arrière, ou de flexion et d’extension, sur la mortaise articulaire formée par l’extrémité inférieure des os delà jambe. Mais, dans la troisième espèce de mouvement de ces os, que j’ai appelé mouvement de totalité, le mécanisme est bien autrement compliqué que celui des deux premières espèces de mouvement. Entrons dans quelques détails.

D Lorsque nous nous transportons d’un endroit dans un autre , la première action du pied est celle de se fléchir légèrement sur la jambe ; mais, de son côté, la jambe aussi se fléchit sur le pied dans le même mouvement, de sorte que le mécanisme de celte action consiste dans un double mouvement d’inclinaison, savoir : de la poulie de l’astragale d’avant en arrière, et de la mortaise articulaire des os dejla jambe d'arrière en avant. Dans ce même mouvement, les

deux malléoles glissent sur les deux faces articulaires latérales de l’astragale, tandis que la poulie de ce même os se porte en arrière. Voilà pourquoi Duverney appelle ces os, os à mouvements réciproques. Il est évident, en outre, que le pied tout entier ne peut se fléchir et la poulie de l’astragale ne peut rouler d’avant en arrière sans que la tête de cet os ne s’enfonce en même temps vers la face plantaire, en glissant sur la cavité elliptique du scaphoïde. Il est évident aussi que, pour que ce mouvement de l’astragale s’exécute, il faut que la face inférieure de cet os glisse légèrement d’avant en arrière sur la face supérieure du calcanéum. Après ce premier acte de double flexion du membre pour marcher, le pied s’avance avec la jambe, et sa face plantaire va poser sur le sol, ce qui constitue le pas proprement dit.

» Dans ce mouvement, il y a extension du pied sur la jambe et extension de la jambe sur le pied et sur le fémur. C’est dans cette action que s’exécutent les mouvements de totalité de l’astragale avec la partie inférieure de la jambe. Voici ce qui se passe dans ce second acte de la déambulation.

» En glissant d’avant en arrière, la mortaise intermalléolaire pousse la poulie articulaire de l’astragale d’arrière en avant et de haut en bas; et, par les ligaments qui l’unissent à ce dernier os, la partie inférieure de la jambe fait exécuter à l’astragale un mouvement de bascule de bas en haut; si bien que la tête de cet os se trouve plus ou moins soulevée sur le dos du pied.

» Nous pouvons nous convaincre de cette vérité en appuyant deux doigts sur la tête de l’astragale d’un individu qu’on fait marcher; on sent manifestement la tête de cet os tantôt se relever au-dessus du dos du pied, tantôt s’enfoncer vers la plante, selon que le pied s’étend ou se fléchit sur la jambe. De là résulte que si le mouvement d’extension du pied est très forcé, et que celui d’extension de la jambe soit très considérable, ou, ce qui équivaut au même, que la