RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS

11 résulte des faits et considérations qui précèdent :

1“ Que la puissance qui luxe l’astragale agit ordi-

naireineiit par l’intermédiaire du tibia, et convertit cet os en levier du premier genre.

2" Que la luxation de l’astragale n’a lieu ordinairement que sur des sujets jeunes et vigoureux. Elle suppose en effet une grande résistance de la part du levier luxant. Chez les vieillards, les os, étant fragiles , se fracturent aisément; le tibia se brise ordinairement et la violence qui s’épuise alors sur les os de la jambe ne parvient que difficilement à déchirer les ligaments et à luxer l’astragale.

30 Que la luxation de l’astragale se produit plus facilement lorsque l’avant-pied est fixé par quelque obstacle insurmontable. Le poids du corps agit alors en communiquant sa violence au tibia qui se convertit en levier du premier genre. Le point d’appui de ce levier est sur le calcanéum, la puissance est au genou, la résistance au coude-pied. Le pied et la jambe se mettent en extension réciproque. La malléole externe se fracture la première ordinairement. La mortaise tibiale agit alors puissamment contre l’astragale.

4° Que lorsque la luxation de l’astragale est accompagnée de plaie articulaire , cette plaie est ordinairement consécutive à la luxation et résulte de l’action de la même puissance du levier.

5° Que lorsqu’elle est accompagnée de fracture des malléoles, cette fracture précède ordinairement et favorise la luxation ; la fracture du corps du tibia est au contraire 'consécutive à la luxation de l’astragale et dépend le plus souvent de la chute du corps.

6“ Que la luxation de l’astragale qui s’accompagne de renversement de cet os (luxation sens dessus dessous) suppose l’intégrité des téguments du coude-pied. Ce renversement, qui était resté inexpliqué jusqu’à ce jour, dépend de Laction d’une double puissance dont nous avons signalé le mécanisme. Une plaie’, cependant , peut avoir lieu , mais elle est toujours consécutive à la luxation.

7° Que l’astragale peut être luxé et enclavé à la foiç.

Cet enclavement oflVe plusieurs variétés importantes à connaître sous le point de vue thérapeutique.

8» Qtie la luxation de l’astragale se présente rarement avec fracture de cet os. Lorsqu’elle existe, celte complication précède toujours la luxation et suppose l’intervention d’une violence beaucoup plus grande que lorsque l’os a été luxé en totalité. Le fragment luxé dans ce cas répond toujours à la poulie astragalienne et doit être considéré comme un corps étranger qui mérite d’être enlevé.

9“ Que, pour que la luxation de l’astragale ait lieu, il faut que le pied et la jambe soient tellement étendus l’un sur l’autre que le tibia devienne presque parallèle aux os du tarse.

10“ Que l’extirpation de l’astragale a été pratiquée un grand nombre de fois, presque toujours avec succès.

11“ Que les cas dans lesquels celte opération a été pratiquée se réduisent à trois : 1“ luxation de l’astragale, avec ou sans fracture , et avec plaie articulaire; 2° luxation sans plaie, et avec enclavement de l’os. Quelquefois l’astragale était placé sens dessus dessous, dans ce cas ; 3“ carie ou nécrose limitée à l’aslràgale et à ses environs ; ce cas est le plus rare. Dans les deux premiers, le péroné était souvent fracturé, quelquefois aussi^les deux os de la jambe étaient brisés,soit à leur tiers inférieur, soit dans leur milieu. La rupture de l’artère tibiale postérieure et du nerf correspondant n’a pas été un obstacle à la guérison. L’opération , au reste , a été pratiquée soit immédiatement après la luxation , soit quelques semaines ou quelques mois plus tard.

12“ Qtie lorsque des accidents réactionnels existaient déjà avant l’opération , ces accidents se sont dissipés aussitôt après l’énlèvement de l’astragale. On diràit que par suite de cette extirpation tous les tissus blessés éproiUvent une sorte de détente ou de délranglernéht , qui apaise heureusement la réaction inflammatoire. Il inrtporte, en conséquence , pour atteindre ce but.

d’exlirper la poulie astragalicnnc en totalité, car si pelle poulie était fracturée et qu’une portion considérable restât au fond de la plaip elle pourrait favoriser les accidents tout autant que la totalité de l’os, ainsi qu’on vient de le voir dans le cas de M. Norris. 11 en est autrement de l’apophyse scaphoïdienne de l’astrqgitle (tête et col de l’astragale) ; cette partie peut être abandonnée sans inconvénient, si, par suite de la fracture, elle est restée en place , immobile , conservant par conséquent ses ligaments et ses rapports anatomiques naturels.

13”Que lorsque des accidents graves, tels que l’emphysème de la jambe, la mortification partielle du pied, etc., se sont déclarés après l’extirpation de l’astragale, ces accidents doivent être considérés comrne indépendants de l’opération ; ils se rattachent soit à la violence excessive que les parties avaient éprouvée primitivement, soit aux manœuvres inconsidérées de réduction qu’on avait tentées avant l’ablation. Il est évident que pes accidents se seraient manifestés pareillement si l’on n’eût pas pratiqué l’extirpation de l’os. Si la gangrène n’est que fprt limitée, parcellaire et superficielle , il ne faut pas se hâter d’amputer le membre, car il est aussi dans ces cas quelquefois possible de le conserver. Si, au contraire, la mortification paraît s’étendre , le précepte est d’amputer avant sa délimination ; malheureusement, cependant, ce précepte,que l’illustre Larrey a établi le premier et appliqué avec tant de bonheur, pourrait , dans le cas en question, laisser du doute relativement au lieu de l’application, et faire commettre une erreur,grave , car, la mortification peut être déjà établie sur le fieu choisi pour l’amputation sans que le chirurgien puisse la soupçonner au moment de l’opération. Il serait, en conséquence,toujours prudent, dans ces occurrences, de renoncera l’amputation près-mailéolaire et de recourir primitivement à l’ablation de la jambe au-dessous du genou, ainsique M. Larrey le voulait, mais par d’autres raisons. 11 est bien entendu, au reste, que. ces

considérations n’excluenf pas l’amputation près-malléolaire de la jambe si l’opération était réclamée primitivement par la nature même de la blessure.

iV Que les conditions du désordre primitif qui réclament Tamputalion immédiate sont indépendantes de la luxation de l’astragale et de l’ouverture de l’articulation tibio -tarsienne. Ces conditions consistent dans un délabrement considérable des parties molles, dans l’écrasement des os de la jambe , etc. En d’autres termes, la luxation de l’astragale n’est pas, dans ces cas, la lésion principale.

15" Que pour exécuter l’extirpation de l’astragaleon peut avoir recours à des procédés divers selon l’état des parties. Il s’agit toujours de mettre l’os à découvert dans la partie la plus saillante ou la plus commode à le saisir. Si l’articulation est ouverte, c’est par cette plaie qu’il faut agir ; on la débride si elle n’est pas assez large, on passe un doigt derrière l’os luxé, onjexcise les brides à l’aide de ciseaux courbes et on en fait l’extraction assez facilementle plus souvent; on pourrait au besoin, en cas d’enclavement , passer un cordon autour du col de l’astragale et tirer dessus, ainsi que l’a fait Dupuylren , ou bien saisir la tête astragalienne à l’aide de fortes tenetles à lithotomie. Si , au contraire, l’articulation n’est pas ouverte, on peut découvrir l’astragale à l’aide d’une incision cruciale, ainsi que le veut Dupuytren, ou, mieux encore, d’une incision sémilunaire, de manière à (aire un grand lambeau à convexité inférieure, ainsi que cela a été proposé par l’un de nous.

Le reste du pansement n’offre rien qui ne rentre dans les règles générales de la chirurgie. Cependant, il est quelques points relatifs à la position du membre et à l’irrigation d’eau froide qui doivent nous arrêter quelques instants.

La jambe doit être ])lacée dans une position très élevée, à l’aide rie deux ou trois oreillers de balle d’avoine, de manière qu’elle fasse un angle presque droit avec la cuisse et que cette dernière tombe presque

perpendiculairement sur le bassin. On aura ainsi le plus grand relâchement possible des parties molles et la position la moins fatigante. Les oreillers doivent être couverts d’une grande toile cirée, laquelle doit s’étendre jusqu’au delà des pieds du lit et servir de gouttière pour l’écoulement des eaux. La jambe elle-même, pour être bien soutenue, doit être placée dans une gouttière enfer-blanc, mollement garnie, et couverte aussi de toile cirée ; une échancrure convenable sera pratiquée au besoin à cette gouttière pour le libre pansement de la plaie. On couvrira mollement la plaie d’un peu de charpie et d’une compresse; le reste de la jambe sera à découvert pour rendre plus énergique l’effet de l’irrigation et faciliter l’inspection de la marche de la maladie. Nous avons à peine besoin d’ajouter que pour obtenir de l’irrigation tous les bienfaits qu’on peut en attendre il faut la conduire avec une grande surveillance et beaucoup de discernement, tant pour la température que pour la quantité de l’eau que l’intensité de la maladie peut réclamer. ( Voyez Lacorbière , Traité du froid ; Josse , Mélanges de chir.)

d6“ Que l’extirpation de l’astragale n’entraîne pas toujours l’ankylose du pied ni le raccourcisseraentde la jambe, ainsi qu’on le croit communément ; on peut espérer une guérison sans ankylosé et sans claudication bien notable , si les malléoles n’ont pas été fracturées, ainsi qu’on le voit par l’exemple qui nous est propre.