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jambe soit fortement étendue sur la cuisse, l’apophyse antérieure de l’astragale deviendra tellement proéminente sur le dos du pied qu’elle pourra rompre la capsule ligamenteuse qui la couvre, franchir toul-àfait le rebord articulaire du scaphoïde et se luxer en avant. Si l’on suppose donc qu’un individu descende sur un plan très incliné en avant, la jambe et le pied seront tellement étendus en sens contraire l’un sur l’autre, que la tête de l’astragale se trouvera dans les mêmes prédispositions à se luxer en avant, que l’est la tête de l’humérus à se luxer dans l’aisselle lorsque le bras est très élevé....

» Ces considérations physiologiques n’avaient pas échappé à l’esprit de Duverney: « Le pied, dit cet » anatomiste, ne peut être appuyé par terre, ni mu, » qu’il ne se fasse une espèce de mouvement de la tête » de l’astragale dans la cavité du scaphoïde, soit en » dedans, soit en dehors, soit de haut en bas ou de bas » en haut ; ce qui dépend delà position du pied et des » endroits où l’on marche. » [Malad, des os, t. II, p. 75.) Dans ces cas, les os de la jambe agissent tantôt à la manière d’un levier de première espèce, et c’est lorsque la tête de l’astragale est directement poussée d’arrière en avant et de bas en haut, tantôt ils agissent à l’aide d’une de leurs malléoles seulement et poussent la tête de l’astragale soit en dedans soit en dehors ; mais ces derniers mouvements ne peuvent jamais produire la luxation de la tête de cet os, caries malléoles se fracturent plutôt qu’elles ne luxent l’astragale.

» J’ai déjà dit que, dans les mouvements latéraux du pied, l’articulation tibio-tarsienne n’entrait presque pour rien, si l’on excepte le mouvement de totalité de l’astragale avec le tibia dont j’ai parlé plus haut. Lorsque nous tournons le pied sur un de ses bords, sur le bord externe, par exemple, de manière que son bord interne devienne supérieur et que sa plante réponde à la partie interne, il est évident que la tête de l’astragale fait une grande saillie sur le dos du pied et que la cavité articulaire intermalléolaire

h*a rien perdu de ses rapports avec la poulie de l’astrà-* gale. Il suffit d’un peu de réOexion pour comprendre que ce renversement latéral du pied n’a pu s’opérer que sur les articulations calcanéo-scaphoïdo-astraga— liennes et sur celle de la seconde rangée du tarse avec la première. On peut en dire autant du renversement du pied en haut, comme lorsque nous essayons de marcher sur le talon.

» Dans le renversement du pied sur son bord interne, si nous essayons de marcher pendant quelques minutes sur ce bord, la plante étant tournée en dehors, la tète de l’astragale, au lieu de faire saillie sur le dos du pied, comme dans le cas précédent, est au contraire enfoncée dans la cavité scaphoïdienne. Pendant cet essai, on sent une forte douleur dans tous les os du tarse. Cette douleur est évidemment le résultat du tiraillement des ligaments qui unissent ces os entre eux

» De tout ce qui précède il suit : 1“ que la luxation de la tête de l’astragale est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, dans le renversement du pied sur le bord interne; 2° que c’est dans ce mouvement surtout que le scaphoïde, le cuboïde et les cunéiformes peuvent se luxer; 3° que, dans le renversement du pied sur son bord externe, la tête de l’astragale est très saillante sur le dos du pied, et acquiert par-là une grande tendance à se luxer en avant.

» § 2. Palhogénésie. En général, pour que l’astragale se luxe, il faut que le pied soit surpris dans une forte extension sur la jambe et que la jambe soit, par le poids du corps, entraînée dans une violente extension sur le pied. Ce n’est que dans cette action seulement que l’astragale peut être déboîté des autres os qui l’environnent. Ainsi, par exemple, qu’un individu tombe de très haut, la plante du pied donnant sur un plan incliné d’arrière en avant ; ou bien, qu’il tombe de cheval, le pied restant engagé entre l’étrier et le ventre de l’animal, la chute du corps en arrière peut produire la luxation de l’astragale par la violente im-

— répulsion que la face postérieure de la poulie de cet os reçoit par le bord postérieur de l’extrémité inférieure du tibia. On voit, par-la, que la force luxanle n'agit sur l’astragale qu’après s’être communiquée tout entière aux os de la jambe, surtout au tibia. Dans cette luxation, par conséquent, le tibia fait l’office d’un levier du premier genre dont la puissance est appliquée à son extrémité supérieure, la résistance sur l’astragale et le point d’appui sur le calcanéum,

» C’est sur ce dernier os, en effet, que le bord postérieur de l’extrémité inférieure du tibia pose dans une forte extension du pied et de la jambe. De là résulte, que si le levier se fracture avant l’accomplisseinent de la luxation, il n’y a pas d’autre puissance qui pourra déboîter l’astragale, à moins que les fragments du tibia fracturé ne soient engrenés entre eux, de manière à transmettre la réaction de la chute du corps sur l’astragale, ce qui est rare et difficile. Voilà pourquoi la luxation de l’astragale ne se rencontre ordinairement que sur des sujets adultes bien portants, dont le tibia est doué d’une grande résistance; car, chez les sujets mal portants, chez les vieillards surtout, dont les os sont fragiles, ces parties se fracturent plutôt qu’elles ne se luxent. Je pense, qu’en général, lorsque la luxation de Fastragale coexiste avec la fracture du tibia, ce dernier os n’a été fracturé qu’après la luxation du premier. Il est à peine nécessaire d’ajouter que,dans la production du désordre, le péroné ne peut avoir une grande influence, ou qu’il se fracture très facilement, même quelquefois dans une simple entorse.

» Si vous engagez le pied d’un cadavre sous le pont d’un ruisseau d’amphithéâtre , ou bien entre deux barres d’une grille de fer, et que vous essayiez de luxer l’astragale en tirant avec une grande force tout le corps du sujet en arrière, vous verrez le péroné, le tibia, l’un ou l’autre malléole, se fracturer avec assez de facilité, tandis que la luxation qu’on veut obtenir est presque absolument impossible. J’ai pu m’assurer, par cette première expérience, qu’avan t que la fracture du tibia

n'ail lieu, la lête de l’astragale fait une très grande saillie sur le dos du pied ; mais quecetle saillie cesse d’étre prononcée aussitôt que le tibia s’est cassé. Ceci conflrme ce que nous disions tout à l’heure sur le mode d’action du levier luxant. La luxation qu’on veut produire est d’autant plus difficile que le sujet est âgé, car les os se fracturent aisément dans l’âge avancé.

» M’étant procuré, à différentes reprises, des jambes de cadavres de sujets jeunes, j’ai pu varier ces expériences à loisir. En exerçant une très grande force sur l’extrémité supérieure d’un de ces membres, le pied étant retenu sous la barre d’un balcon, je n’ai pu obtenir d’abord quela simple fracture du péroné. Ayant cependant consécutivement augmenté de beaucoup la puissance du levier formé par la jambe, je suis parvenu à luxer la poulie articulaire de l’astragale de la mortaise intermalléolaire; ce qui équivaut, en d’autres termes, à une luxation du pied en avant.

» Toutes les fois que, par suite de ces sortes d’expériences, le péroné avait été cassé près de sa malléole, la luxation incomplète du pied en dehors n’était pas difficile. Mais la luxation de l’astragale, proprement dite, et la luxation du pied en dedans m‘’ont été absolument impossibles. J’ai cru, par conséquent, devoir procéder différemment pour arriver au résultat que je voulais obtenir.

» J’ai décharné le pied et la jambe d’un cadavre, en respectant tous les ligaments articulaires. Je Tai engagé sous la barre de fer d’un balcon, de la manière indiquée précédemment, et j’ai mis en action le levier formé par la jambe en agissant doucement d’abord. J’ai observé que lorsque le pied est fixe et que la jambe agit d’avant en arrière, le large ligament antérieur de l’articulation ti bio-tarsienne est le premier à se déchirer à son attache supérieure. La poulie articulaire de l’astragale se trouve immédiatement à découvert après ce déchirement. En continuant l’extension delà jamhe avec assez de force, la poulie de l’astragale se découvre davantage en avant, et la malléole externe.

qui est plus longue que l’interne, appuie enfin sur la partie postérieure externe du calcanéutn.Si l’on pousse davantage l’action du levier formé par le tibia, le péroné, se trouvant alors pressé entre deux forces supérieures à sa résistance, doit nécessairement se fracturer comme il se fracture, en effet, à sa partie inférieure. Dans celte expérience, les ligaments qui unissent la partie inférieure du péroné au tibia se trouvent constamment rompus en totalité ou en partie. De là , diaslase de la partie inférieure de la jambe ; de là, éloignement réciproque des deux malléoles, ce qui favorise singulièrement la luxation de l’astragale. En effet : » Aussitôt après la fracture du péroné, le levier formé par le tibia, n’étant plus contrebalancé que par la seule résistance de l’astragale, pousse fortement cet os d’arrière en avant et le fait glisser de bas en haut sur la face supérieure du calcanéum. La tête de l’astragale fait une très grande saillie sur le dos du pied, et si le levier luxant ne se brise pas, on verra bientôt celte apophyse astragalienne rompre le ligament qui la joint à la cavité du scaphoïde et se luxer entièrement en avant. Il est curieux de voir comment, dans cette luxation, le ligament interosseux sous-astragalien se trouve tiraillé sans se rompre qu’en partie. Je n’ai jamais pu réussir à rompre complètement ce ligament par la simple action du levier.

» La chose qui me paraît importante à établir ici, c’est que j’ai pu, de la manière que je viens d’indiquer, produire constamment la luxation de la tête de l’astragale en avant; mais lorsque j’ai voulu essayer de faire sortir primitivement la tête de cet os, soit en dedans, soit en dehors du pied, cela m’a été tout-à-fait impossible ; le péroné , le tibia lui-même , s’étant fracturés sous les efforts dirigés dans le sens latéral du pied.

» Une fois que la luxation de la tête de l’astragale avait été produite de la manière que je viens de dire, il était facile de rendre interne ou externe cette luxation, d’antérieure qu’elle était. Pour cela, il suffisait de diriger la force du levier dans la direction opposée

à celle qu’on voulait imprimer à la tôle de l’astragale

J) Pour nous résumer sur ce que nous venons d'’avancer, concernant le mécanisme des luxations de l’astragale, nous dirons : 1° que pour que la luxation de l’astragale ait lieu, il faut que le pied et la jambe soient tellement étendus, l’un sur l’autre, que le tibia devienne presque parallèle aux os du tarse; 2“ que dans cette attitude le premier ligament à se rompre est le tibio-astragalien antérieur ; 3'^ qu’ après la rupture de ce ligament, la poulie articulaire de l’astragale quitte la mortaise quadrilatère inter-malléolaire pour se montrer au dehors sur le coude-pied; 4<> que le péroné se fracture immédiatement après par la résistance que trouve la malléole externe sur le bord correspondant du calcanéum ; 5° qu’aussitôt que le bord postérieur de l’extrémité inférieure du tibia est devenu presque parallèle au bord postérieur inférieur de l’astragale, la tète de celui-ci se trouvant soulevée de bas en haut, quitte la cavité du scaphoïde et se luxe toujours en avant sur le dos du pied ; 6“ que cette luxation antérieure peut devenir latérale interne ou externe, si la direction de la force luxante se dévie dans un sens ou dans un autre pendant la chute du corps...

a II nous reste maintenant à expliquer le mécanisme de l’espèce de luxation qui est accompagnée de renversement de l’astragale et que nous avons appelée luxation sens dessus dessous. — Boyer avoue ingénuement qu’il ne comprend pas comment en se luxant l’astragale peut se retourner de la sorte. Voici comment je conçois le mécanisme de cette luxation.

» Aussitôt que le levier formé par le tibia a fait basculer l’astragale d’arrière en avant, la tête de celui-ci, en abandonnant la cavité scaphoïdienne, se relève de bas en haut en distendant la peau qui la couvre. Tout en cédant à cette force extensive, les téguments et les tendons du pied opposent une certaine résistance à la tête de 1 astragale, par l’effet de leur élasticité naturelle. Le corps de l’astragale continue à être repoussé

d’arrière Pn avant, tandis que sa tète se trouve entre deux forces opposées, savoir: celle de son corps qui la pousse obliquement de bas en haut et d’arrière en avant, et celle des téguments et des tendons du pied , qui , étant plus résistants du côté des orteils que du côté du coude-pied, pressent la tête du même os d’avant en arrière, de sorte qu’un moment peut arriver où l’astragale se trouvera renversé sens dessus dessous...

» Quel que soit,au reste, le mécanisme de cette luxation, toujours est-il que pour que ce renversement se fasse , il faut : 1° que la peau du dos du pied soit extensible et résistante à la fois ; 2° que la force du lévier luxant soit énorme , et dirigée obliquement de haut en bas, dans le sens antéro-postérieur du pied ; 3” que le ligament sous-astragalien, dont la résistance est immense,soit rompu. Ajoutons enfin qu’en se renversant sens dessus dessous l’astragale peut se trouver tellement enclavé entre le tibia et le calcanéum' , que le membre entier sera plus long que dans l’état normal. Cette circonstance de l’allongement de l’espace malléolo-plantaire pourrait,lorsqu’elle existe, devenir un signe précieux de diagnostic et faire épargner au malade des manœuvres inutiles et dangereuses de réduction...

» % 3. Enclavements. L’astragale peut être nonseulement luxé, mais encore enclavé, c’est-à-dire déplacé de manière à rendre sa réduction impossible. Un premier mode d’enclavement est celui qui résulte de son renversement sens dessus dessous; nous en avons cité des exemples. Dans d’autres occasions , la luxation est latérale , et l’astragale est irréductible , parce que sa tête ou plutôt son col se trouve engrené entre les autres os du tarse. Dans la luxation latérale interne, par exemple, la tête de l’astragale peut s'enclaver tellement dans l’échancrure comprise entre le bord interne du calcanéum et le scaphoïde que cet os devienne, pour ainsi dire, inébranlable. Celle inamovibilité de l’astragale luxé en dedans peut devenir absolue si le bord postérieur-inférieur de sa poulie s’en-

gage au-dessous du bord arliculaire du tibia, ainsi que cela a été observé par Dupuylren. Dans la luxation latérale externe, l’enclavement peut s’opérer de deux manières , dans l’une , la tête de l’astragale se trouve tout-à-fait au-dessous et un peu en avant de la malléole externe ; le col de l’astragale est alors engrené avec le bord inférieur de la facette articulaire postérieure du calcanéum ; dans l’autre, la tête de l’astragale est placée au-dessus du cuboïde et du cunéiforme externe : le bord latéral externe de la poulie est engagé entre la première facette articulaire postérieure du calcanéum et le tibia ; c’est ce qui rend l’astragale impossible à désenclaver par les manœuvres ordinaires de réduction. Dans l’une et Tautre variété d’enclavement,on peut réussir à remettre le pied dans sa direction naturelle, bien que l’astragale continue à garder sa place anormale...

» Considérons maintenant les effets d’une luxation astragalienne qui n’aurait pu être réduite malgré les manœuvres les mieux entendues.

» S'il ne s’agit que d’une demi-luxation de la tête de l’astragale , les suites ne sont pas graves , car les fonctions du pied peuvent se remettre avec le temps. Il n’en est pas de même lorsque le déplacement de l’astragale est très prononcé. Le plus ordinairement, dans ce cas, une eschare se forme sur la partie proéminente de l’astragale, plus ou moins longtemps après la luxation. Les suites de cette eschare sont plus ou moins fâcheuses. Trois causes concourent ordinairement à la formation de l’eschare en question : 1° la violence de l’accident ; 2“ la pression constante de l’astragale contre la peau qui le couvre ; 3° les extensions forcées qu’on exerce pour la réduction. Il peut se faire cependant que la peau du coude-pied supporte toutes ces violences sans tomber en gangrène.

» Lorsqu’une eschare survient sur la peau de l’astragale non réduit, cette eschare peut n’êire que très superficielle; sa chute n’entraîne pas alors l’ouverture de la capsule articulaire. Dans ce cas, l’ulcère qui en

résulle se cicatrise sans accidents. Tel a été le cas que nous ayons observe à l’IJôtel-Uieu... Mais lorsque la chute (le cette eschare laisse à découvert l’intérieur (le l’arliculalion libio-larsicnne , les accidents qui en résultent peuvent réclamer l’amputation de la jambe QU compromettre la vie du malade... L’ouverture cependant de cette articulation , par suite de la séparation de ces sortes d’eschares, n’arnène pas toujours des açcjdpnts aussi graves. Un grand nombre d’observations authentiques prouvent que le détachement de l’cschare donne quelquefois lieu à la sortie de l’astragale (léjà nécrosé, ou près de le devenir, et les malades à la longue guérissent avec ou sans ankylosé , après avoir essuyé des accidents plus ou moins graves...

» De tout ce qui précède , il résulte que le procédé que la nature emploie pour la guérison... est toujours le même, l’ankyloseplus ou moins complète du coudepied. Mais ceci mérite quelque considération. L’observation a fait voir que pour rendre plus tard la mobilité au pied , la nature remplace les fonctions perdues des articulations astragaliennes par celles des articulations du métatarse avec le tarse, et par celles de la seconde rangée des os du tarse avec la première , qui deviennent extrêmement mobiles avec le temps. Astley Cooper a eu l’occasion de s’assurer plusieurs fois de celte espèce d’anamorphose. Ceci explique comment, (lansces cas, les fonctions du pied peuvent souvent se repiettre par la suite...

s^A.Indicaiions Ihévapeulique^. Lorsque l’astragale est complètement luxé , que l’articulation du cmdepied se frouve largement ouverte , et que l’amputation du membre n’a pas été jugée indispensable, l’indication est d’enlever l’os Ipxé , en coupant les restes des brides ligamenteuses qui le retiennent en place. La plaie doit être réunie par première intention , et le membre placé dans un appareil à fracture. Celte pratique est préférable tà celle qui tendrait à remettre à sa place naturelle l’astragale ainsi luxé.

dPIus de 50 opérations d’ablation de l’astragale lai-

tes avec succès prouvent la bonté de cette condu ite Un fait tout récent arrive à l’hôpilal de la Pitié , dans Id service de M. Velpeau confirme ce que nous venons de dire.

»II s’agit d’un homme de 50 ans , qui ^ en tombant de voiture, eut l’astragale luxé et l’articulation du pied largement ouverte. Le chirurgien dé garde crut devoir réduire l’os déplacé, malgré le délabrement des parties; Lé lendemain, M. Velpeauj qui a vu pour la première fois le riialade , a cru devoir pratiquer l’extirpation de l’astragale, mais c’était trop tard , lè menibre est devenu emphysémateux jusqu’à l’aine et le malade est mort quelques heures après. 11 est évident que, dans ce cas , les manœuvres de réduction qu’on avait faites atant l’extirpation de l’astragale avaient beaucoup ajouté à la gravité du désordre, et que l’issue dé la maladie n’eùt peut-être pas été aussi malheurëuse si l’on avait sùr-le-champ extirpé l’astragale. L’ehiphysème du membre prouve que la mort s’était déjà emparée des tissus lorsque l’opérateur pi-atiqua l’extirpation...

» Si l’articulation étant ouverte sans grand délabré^ ment, l’astragale ne se trouvé luxéqu’incomplètementj il y aura l’un ou l’autre des partis suivants à preridréî essayer dé réduire l’os luxé , si cela est possible ,' et réunir ensuite la plaie; 2» extirper sur-le-champ l’astragale si sa réduction est impossible ou difficile , et traiter la plaie cotnme ci-dessus.

a § 5. Opération. Il n’est pas difficile de prévoir de quelle manière l’ablation de l’astragale doit être pratiquée si l’articulation est ouverte. Il faut débrider la plaie en ménageant les tendons des muscles principaux de la région, lier les artères qui donnent du sang à mesure qu’on débride, mettre l’os à découverty couper, à l’aide de forts ciseaux courbes, les ligaments qui le retiennent, le saisir et l’extraire à l’aide de fortes tenettes.

w Dans le cas où la luxation de l’astragale, soit complète ,• soit incomplète , existe sans plaie articulaire ,

le chirurgien s’assurera d’abord si l’os est mobile ou enclavé. Dans le premier cas , il agira avec quelque espoir de succès pour la réduction... Dans le second, après avoir fait sans succès quelques tentatives de réduction, il ne s’obstinera point à le réduire ; car, d’une part, il ne réussirait point; de l’autre, ses manœuvres pourraient avoir des suites fâcheuses... Le chirurgien cependant ne doit pas, dans cette circonstance, abandonner le désordre à lui-même, car un orage d’accidents surviendrait. Il doit se hâter d’inciser le coudepied d’extirper l’astragale... C’est là ce que j’appelle l’opération de l’arthrotomie régulière...

» Pour pratiquer l’arthrotomie régulière dans le but d’extirper l’astragale, une grande incision est préférable à une petite. Cette incision doit êtresemi-lunaire, à concavité supérieure, à convexité du côté des orteils, et éloignée le plus possible du centre de l’articulation libio-tarsienne, afin que le lambeau qu’on dissèque de dessus l’astragale soit assez ample pour boucher l’articulation et empêcher l’entrée consécutive de l’air dans l’articulation, avantage qu’on ne peut espérer d’une incision cruciale ainsi qu’on l’a proposée. Un point essentiel dans l’extirpation de l’astragale, c’est de bien couper le ligament sous-astragalien ; cette partie de l’opération est la plus difficile. Pour réussir, il attaquera le ligament par le côté externe du pied , car c’est de ce côté et au-dessous de la malléole externe qu’il existe un espace vide, capable de donner passage aux ciseaux courbes et de permettre d’atteindre le ligament avec avantage. On essaierait en vain d’attaquer ce ligament par tout autre côté. Il est à peine nécessaire d’ajouter enfin que ces incisions doivent ménager autant que possible les tendons , les artères et les nerfs principaux de la région.»