Obstacle à la progression dans les gros troncs

(i) Voyez le Traité des maladies du cœur. Corvisart (2.« classe.)

3.° Obstacles dépendans d'une lésion de contractilité du cœur.

A. J'ai dit que, dans une inflammation circonscrite ou peu intense, les capillaires environnans, ou les ramuscules à proximité, étaient seuls le théâtre de l'accélération de la circulation et de l'engorgement ; j'ai dit aussi qu'une inflammation très -vive ou fort étendue portait le trouble plus loin , et agissait souvent sur tout le torrent circulatoire (fièvre) (i).

Lorsqu'une inflammation intense envahit tout un membre , soit qu'une irritation considérable et vive l'ait développée instantanément dans une grande étendue, soit qu'ayant commencé par un point, elle y exalte tellement les propriétés vitales, que l'inflammation irradie avec rapidité, et croît d'intensité au loin, comme dans l'anthrax , le charbon, etc. ; soit enfin que , se manifestant dans un tissu plus sensible , l'irritation fasse appel aux fluides : la présence de ceux-ci y augmente la sensibilité, qui, à son tour, provoque un nouvel afflux des fluides, et ainsi de suite, jusqu'à ce que les propriétés vitales soient tellement exaltées, que l'inflammation passe dans les tissus voisins, comme on le remarque dans les violentes inflammations des articulations. Dans

(i) Bordeu avait déjà avancé que l'irritation forte d'un organe influe sur la grande circulation en occasîonant un obstacle considérable. Voy. Recherches sur le pouls , 1779, p- 17, t. 1.

Il dit même avoir remarqué de la différence dans les pulsations des diverses artères , lorsqu'il y avait des obstacles d'un grand faisceau de vaisseaux capillaires.

tous ces cas , la tuméfaction , la rougeur et la chaleur exagére'es attestent la rapidité de la circulation. Si un traitement approprié n'arrête pas ce désordre , bientôt l'engorgement devient considérable au point de rompre les vaisseaux; les sécrétions ne se font plus ; la gangrène et le sphacèle se manifestent.

La gangrène n'est pas^ comme l'ont pensé plusieurs célèbres médecins, la mort de la partie; c'est une erreur qui ne peut subsister dans l'état actuel de nos connaissances physiologiques. La putréfaction , après l'extinction de la vie , ne s'empare pas d'un membre avec autant de promptitude que la gangrène l'envahit pendant qu'il jouit de ses propriétés vitales : c'est évidemment un changement dans la chimie vivante et les propriétés des tissus, un vice de nutrition , enfin une désorganisation. Cette désorganisation est d'autant plus rapide que les tissus étaient plus enflammés , que la circulation y était plus activée ; aussi remarque-t-on que la gangrène qu'on a nommée par excès de force fait des progrès incomparablement plus prompts que celle qu'on a appelée par défaut de force. Donc la gangrène n'est pas simplement une mort locale , mais une décomposition organique.

Pour éclairer ce point, il suffira d'examiner les deux différences qu'on assigne à la gangrène.

Celle par excès d'inflammation est précédée par un trouble extrême dans la circulation de la partie , un embarras et un engorgement considérables , et même une rupture des vaisseaux capillaires dans

plusieurs points j enfin les sëcre'tions changent de nature, les fluides et les solides se désorganisent par une altération inexplicable des propriétés vitales.

La gangrène par défaut de force, résulte de la diminution des propriétés vitales des capillaires dans les tissus; la circulation s'y ralentit et s'j éteint, les sécrétions ne peuvent y avoir lieu. La décomposition s'y opère d'une manière peu active. De cette espèce sont la gangrène par congélation, qui résulte du ralentissement de la circulation, parce que le froid stupéfie l'action organique des vaisseaux capillaires (c'est encore ici qu'on peut se convaincre que le cœur ne cesse de battre que parce que les capillaires ne réagissent pas sur lui) ; de cette espèce est aussi la gangrène sénile , et celle qui survient par l'épuisement des tissus à la suite d'une longue maladie qui a consumé la vie dans les principaux foyers de l'économie.

Le scorbut n'est qu'une espèce de gangrène moins marquée , et disposée par plaques ; elle résulte de la mauvaise élaboration des fluides , occasionée par les matériaux nutritifs corrompus ou peu assimilables.

La gangrène qui envahit tout un membre y suppose l'anéantissement de la circulation dans les capillaires, et même dans les rameaux, quoique celle des gros troncs , c'est-à-dire celle dépendante de l'action exclusive du cœur, puisse encore y continuer; c'est même ce qu'on observe souvent après la chute des lambeaux de tissus sphacélés. On aperçoit de

grosses artères et de grosses veines, qui paraissent intactes, traverser des tissus entièrement désorganisés ; elles se trouvent quelquefois à nu et comme disséquées après ia chute des escharres. Enfin, lorsqu'une portion du membre ne requiert plus l'afïlux du sang , les gros troncs s'oblitèrent eux-mêmes ou se désorganisent , et se rupturent , et l'on voit fréquemment des hémorrhagies survenir après le pansement des larges plaies gangreneuses.

Pendant que les parties qui sont le siège de l'engorgement inflammatoire se désorganisent ou se gangrènent, les anastomoses des artères et des veines qui se trouvent au-dessus de l'obstacle doivent s'élargir; il se forme des vaisseaux collatéraux d'un calibre supérieur aux dépens des capillaires, comme je vais le prouver en traitant des obstacles au cours du sang dans les troncs ; et enfin le trouble général (la fièvre) diminue, l'intégrité de la circulation se rétablit, les capillaires voisins des lieux désorganisés s'irritent et réagissent sur les molécules gangrenées ; celles-ci deviennent corps étrangers , le cercle inflammatoire s'établit; c'est le moment de l'amputation. L'ablation du membre gangrené conserve la vie de l'individu , et la régularité de l'appareil circulatoire se trouve rétabli.

La gangrène ne se manifeste si facilement dans un membre que parce qu'il j a bien moins de moyens de déviation que dans le tronc ; aussi envahit-elle plutôt les petites extrémités (les orteils et les doigts, par exemple) que la cuisse, comme on l'observe

( 45 ) dans la congélation, lorsque le froid agit également sur toutes les parties du corps : ce phénomène a lieu , non parce que les doigts et les orteils sont les parties les plus éloignées du centre circulatoire , puisque le nez et les oreilles sont aussi facilement congelés que les orteils > mais parce qu'il y a une couche bien moins épaisse de capillaires et de rameaux sanguins capables de développer du calorique, et que celui-ci est soustrait avec facilité, parce que ces parties sont entourées de tout côté par le froid.

Les phlegmons et les grandes inflammations du tronc et des viscères sont des obstacles à la circulation d'autant plus considérables, que l'inflamma^ tion est plus étendue , ou qu'elle attaque d^ tissus plus sensibles ; ainsi l'inflammation des membranes nmqueuses est beaucoup plus grave que celle des muscles , et occasione un trouble bien plus considérable dans l'appareil circulatoire.

La désorganisation dans les parenchymes des viscères, ou les parties qui entourent les os, est en raison de l'étendue de l'obstacle et de l'intensité de l'inflammation, c'est-à-dire de l'afllux plus considérable du sang.

Une inflammation aiguë formant obstacle au cours du sang, se termine de trois manières :

I .° Par le rétablissement de la circulation dans le lieu afîecté, ce que les auteurs ont appelé résolution.

2.° L'inflammation étant très-intense, et le rétablissement du cours du sang ne pouvant s'effectuer.

les lieux les plus engorgés deviennent des foyers de désorganisation. Dans la période d'acuité, cette désorganisation se présente sous la forme de puïfication; le pus est une altération chimique du sang, un mode vicieux de sécrétion dont nous ignorons la nature. Dans la chronicité ^ cette désorganisation se présente sous forme d'induration, de squirrhe, de cancer, de tubercules, etc.; ce ne peut être qu'une altération chimique des fluides émanés du sang : ce mode de désorganisation se manifeste dans les vaisseaux blancs (les sécréteurs et excréteurs).

Le foyer de désorganisation, quel qu'il soit , ayant lieu , la circulation se rétablit autour de lui par les anastomoses des rameaux; mais souvent ce foyer forme un noyau qui devient un point d'irritation chronique pour les capillaires environnans, et qui désorganise, en gagnant, de proche en proche, les tissus y aboutissant : c'est ce qu'on a nommé cancer ou ulcère rongeant, lequel enfin influe sur tout l'appareil circulatoire, et finit par occasioner la mort, par le trouble qui en résulte dans toutes les fonctions, et la répétition désorganisatrice.

3.0 Le trouble peut devenir général par la violence ou l'étendue de l'inflammation, sans que la résolution ni la désorganisation aient lieu. Ce dérèglement dans tout le système circulatoire est tellement grand , cette fièvre est quelquefois tellement violente, que toutes les fonctions qui entretiennent la vie en sont altérées à-la-fois , et bientôt cessent totalement. Cette mort peut être appelée mort de douleur.

L'engorgement sanguin du cerveau (apoplexie) devrait être rangé parmi les obstacles à la circulation dans les capillaires et les rameaux, car l'apoplexie est dëtermine'e de trois manières : i .° par une irritation locale, une excitation extraordinaire du cerveau qui y fait affluer le sang et l'y retient, ubl stimulus j ibi JLuxus ; 2." par un ane'vrisme appelé actifs état dans lequel le sang artériel est chassé avec trop de violence vers les rameaux e*^ ramifications qui se distribuent au cerveau; 3.° par un obstacle résidant dans le cœur ou les veines , qui empêche le retour assez prompt du sang veineux des parties supérieures.

L'obstacle à la circulation existant dans le poumon , mérite une considération toute particulière. L'inflammation de cet organe influe plus immédiatement sur le moteur central de la circulation que celle des autres organes, tout le sang devant passer par les capillaires du poumon ; et ces capillaires étant si proches du cœur, le moindre point d'irritation réagit sur les rameaux , qui bientôt influencent le torrent circulatoire. D'ailleurs le sans dans les poumons suit presque partout la grande route , et une quantité prodigieuse d'artères y dégénèrent immédiatement en veines, comme plusieurs expérimentateurs s'en sont assurés (i); aussi la pneumo-

(1) Suivant Legallois, si un poumon est altéré au point de ne pas admettre l'air, le sang qui passe dans les capillaires n'acquiert pas la qualité artérielle , et revient noir au cœur.

nie , qui est l'inflammation d'une grande quantité de capillaires du poumon, précipite-t-elle les battemens du cœur, et donne-t-elle un pouls large et plein.

Lorsqu'à la suite d'une inflammation étendue un poumon est hépatisé, c'est-à-dire lorsqu'il n'admet plus le passage du sang dans les capillaires, que le torrent circulatoire y est intercepté , il faut ou que la capacité de l'autre poumon s'élargisse, ou que l'appareil des vaisseaux sanguins soit désempli, ou que l'individu périsse par suffocation. '

Souvent, lorsque le cours du sang est intercepté par l'hépatisation d'un poumon, il reflue des troncs veineux jusque dans les rameaux, et se répand quelquefois dans tous les capillaires de la partie supérieure (i). J'ai eu occasion de m'en convaincre d'une manière péremptoire en octobre 1818. Je fus appelé en consultation auprès de l'épouse d'un avoué. Je reconnus une hépatisation du poumon droit; le pouls était intermittent; quelques heures avant la mort, le sang ne pouvant plus passer par le poumon, reflua par la jugulaire, et en quelques secondes la face était entièrement violette . L'autopsie fît recoh^ naître la carnifîcation complète du poumon droit , et l'engorgement de tous les troncs veineux supérieurs, et de leurs rameaux et ramifications.

(1) Bordeu avait déjà dit (t. 1 .«', p. 353) : « Le sang peut être porté du tronc des veines jugulaires vers leurs ramifications, et y prendre des directions contraires aux lois ordinaires de la circulation. »

( 47 ) B. Obstacles à la progression dans les gros troncs.

Les obstacles à la progression du fluide dans les vaisseaux d'un certain calibre sont nécessairement dus à l'oblitération d'un de leurs points , soit par une ligature, soit par une compression, soit enfin par un vice de nutrition, des polypes, etc....

Ces obstacles produisent des accidens d'autant plus funestes qu'ils sont placés plus près du cœur, ou qu'ils occupent un tronc plus principal. Par exemple , si l'on pratiquait une ligature sur l'artère souclavière , on verrait bientôt les carotides battre avec violence, en recevant la surabondance de sang que le cœur, aveugle dans ses contractions , chasse sans mesure dans le tube artériel. Il se déclare une violente congestion vers le cerveau , et l'apoplexie est inévitable , si on ne relâche la ligature , ou si on ne pratique une saignée abondante ( l'artériotomie des temporales).

Des désordres non moins considérables peuvent survenir k la suite de la ligature d'une des iliaques externes , opération qui a été tentée dans ces derniers temps par M. Dupuytren (et antérieurement par Abernethy, à Londres, et par Astleycooper), et qui a réussi à l'aide de grandes précautions.

Le même reflux du sang a lieu par la ligature brusque d'une artère moins considérable, pourvu qu'elle soit sous la dépendance de l'action du cœur; quoique j'en possède plusieurs observations qui

me sont propres, je pre'fère citer un exemple tiré des mémoires de M. le baron Larrey (4-*' v., p. 534). Il avait appliqué une ligature sur l'artère poplitée d'un lancier de la garde royale , âgé de trente-neuf ans , fort et sanguin , qui portait un anévrisme de cette artère ,• quelques heures après , il se manifesta des symptômes de turgescence et de céphalalgie, dont les effets furent calmés par une saignée copieuse du bras. Le lendemain, de légères pulsations s'étant fait sentir dans la tumeur anévrismale, la ligature fut resserrée jusqu'à leur totale disparition; « peu d heures après , de violens maux de tête se dé- » clarèrent encore, avec rougeur à la face ; injection )) des vaisseaux de la conjonctive et battemens ex- )) trêmes des artères carotides et temporales. » Une deuxième saignée du bras plus copieuse que la première fut pratiquée et renouvelée pendant la nuit. Le cinquième jour tous les symptômes alarmans avaient disparu; et à peu de jours de là, la circulation parut s'être rétablie dans son état d'intégrité. Ce fait prouve encore que le cœur ne règle pas la circulation , qu'il pousse aveuglément dans les gros troncs artériels la quantité de sang nécessaire à alimenter le réservoir général de l'économie ; ou , en d'autres termes, qu'il lance, par une action mécanique, le fluide destiné à être porté et versé dans les rameaux et ramuscules artériels de tout le corps; là, comme je l'ai assez prouvé, le sang est ballotté et soumis à une autre action (celle des capillaires). J'en donnerai bientôt une dernière preuve en par-

lant de la formation de nouvelles artères à la suite de l'oblitération des gros troncs.

Les accidens que je viens d'énuniërer n'ont pas lieu lorsque la ligature a e'te' pratiquée à la suite d'une forte hémorrhagie , et ils se manifestent rarement à la suite des amputations des membres , parce qu'il y a toujours eu une certaine quantité de sang épanché, au lieu que, dans la ligature de l'anévrisme, non-seulement l'artère ne perd pas une goutte de sang , mais même il en revient une certaine quantité du membre auquel l'artère le distribuait. De là la nécessité de ne serrer que graduellement la ligature dans l'anévrisme, ou d'oblitérer peu-à-peu la tumeur, comme l'a pratiqué M. Ribes; et de là aussi le précepte de laisser couler une quantité de sang proportionnée à la constitution de l'individu , dans les amputations. Les praticiens connaissent bien la nécessité de cette conduite.

Les accidens précités ne se manifestent que dans les premiers jours qui suivent la ligature des artères ; bientôt les rameaux de communication (anastomoses) augmentent de calibre , et une nouvelle marche circulatoire s'établit dans la partie (i) lors des amputations. Cette circulation s'établit de la por-

(]) Il faut quelquefois très peu de temps pour que la circulation prenne une autre marclie. Après la bataille de la Moskowa j'avais amputé le bras d'un sous-officier, et placé un appareil convenable 5 je fus fort étonné de le voir revenir, une heure après , avec le moignon dénué de son appareil , qui avait été arraché par mégarde : aucune ligature n'existait plus sur le

(5o) tion supérieure de l'artère , et un peu au-dessus de la ligature; à la portion inférieure, au-dessous de la tumeur anévrismale, comme le démontre la curieuse observation de M. Ribes , dont le sujet était un invalide portant une tumeur anévrismale de l'artère poplitée , laquelle remplissait presqu'en entier le creux du jarret. Des applications constantes de glace furent faites sur la tumeur pendant plusieurs mois ; enfin elle se réduisit et perdit insensiblement ses pulsations, mais desbattemens artériels se manifestèrent sur les côtés du genou , sur les petits rameaux articulaires, qui s'étaient considérablement dilatés. Le malade mourut treize années après la guérison , et fut inhumé sans que M. Ribes en fût informé. Il obtint, après vingt-sept jours, la permission de le faire exhumer pour le soumettre à ses recherches. Cet habile anatomiste mit tous ses soins à préparer le membre qui avait été le siège de l'obstacle à la circulation; il tenta d'injecter l'artère fémorale par l'aorte ventrale; mais la matière s'arrêta à l'endroit de l'oblitération de l'artère; alors il se détermina à pousser l'injection de bas en haut , par la tibiale postérieure : ce procédé ne réussit pas mieux. Il fut obligé d'injecter séparément de nou-

bout des artères , et pas une goutte de sang ne s'écoulait. Je laissai un certain laps de temps le moignon dans cet état , sans qu'il se manisfestât d'hémorrhagie ; j'inspectai attentivement l'extrémité des artères, et ne pus découvrir aucune trâce de caillot.

Il existe plusieurs faits de ce genre.

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velles branches artérielles, qui partaient d'environ trois et six pouces au-dessus du lieu où s'était arrêtée l'injection supérieure, et qui descendaient le long des parties latérales du membre. Ces branches suivent des routes nouvelles, irrégidières; elles se sont formées en élargissant des rameaux de communication , et ont traversé ainsi une grande masse de tissus pour arriver à la portion inférieure de l'artère poplitée, oblitérée, et aux artères qui en sont la continuation. M. Ribes n'a pu préparer et disséquer que les principales de ces branches , l'état de putréfaction où était le cadavre n'ayant pas permis la préparation d'une quantité d'autres branches moins volumineuses. La portion d'artère oblitérée semblait convertie en une espèce de ligament, et s'étendait depuis environ deux pouces au-dessus de l'articulation fémoro-tibiale , jusqu'à deux pouces au-dessous. La pièce anatomique existe dans les cabinets de la faculté de Paris, et l'observation est consignée dans le cinquième volume des Bulletins de l'Ecole de médecine, page 284.

Il faut conclure de cette observation que les tissus du membre auquel se distribue l'artère exigent impérieusement l'abord du sang que leurs capillaires obtiennent de la circulation générale, en appelant dans les rameaux une plus grande quantité de ce fluide, lequel les élargit et se fraie un chemin pour arriver jusqu'aux capillaires qui réclament son afflux. Il serait absurde de penser que le sang est poussé dans les rameaux par la seule force du cœur.

( 52 ) sans tenir compte de l'exigence des tissus. Si cela était ainsi, il se formerait aussi après la ligature des troncs, dans les amputations des membres, des branches coUate'rales qui partiraient du bout d'artère liée (c'est-à-dire d'au-dessus de la ligature), et qui suivraient la même direction en descendant perpendiculairement jusqu'à la surface de la plaie, et les hémorrhagies se renouvelleraient à chaque instant (i).

M. Ribes pense que dans la cure de l'anévrisme, des rameaux qui, dans l'état sain, sont imperceptibles , s'agrandissent et s'alongent dans beaucoup de cas , et que même il s'en développe d'autres qui n'existaient pas avant l'accident; que les artères collatérales les plus voisinas de la maladie ne sont pas toujours nécessaires pour le rétablissement de la circulation, puisque ces artères se trouvent souvent oblitérées par le traitement de compression ou la ligature , et que des vaisseaux éloignés remplacent la portion oblitérée de l'artère. M. Deschamps est du même avis (2). Je partage absolument l'opinion de ces savans ; mais j'ajouterai que ce développement

(1) On pourrait demander à ceux qui soutiennenl que le sang est partout poussé par la seule force du cœur, pourquoi les hémorrhagies périodiques de l'utérus (les règles) ne se manifestent qu'à certaines époques, et comment le cœur cesse de pousser vers cet organe au bout d'un certain temps, si ce n'est d'après les ordres d'un mode de vitalité qui est particulier à la matrice.

(2) Deschamps, suite des Observations sur l'anévrisme de l'artère poplitée , p. 65.

( 55 ) est entièrement exigé par les capillaires auxquels ils doivent distribuer le sang, et que le cœur ne règle pas ce mode de circulation. J ètaierai mon opinion de l'accroissement extraordinaire que prennent les arte'rioles de la matrice pendant que ses capillaires sont stimulés par un germe qui y détermine un centre de fluxion; du décroissement de ces artères, lorsque ce stimulus est expulsé; de l'augmentation du calibre des artères qui se distribuent à une partie, dont le volume augmente par l'action d'un stimulant propre, comme dans l'accroissement des membres par l'exercice musculaire ; de la diminution de grosseur des vaisseaux en raison de la perte de volimie et d'action d'un organe, comme dans l'atrophie d'un rein, la disparition du thjmus, la paralysie des membres où les gros vaisseaux diminuent sensiblement de volume (i).

■ Pour compléter l'histoire de la circulation dans les rameaux , et ne laisser aucun doute sur la possibilité qu'ont les capillaires de faire parvenir le sang dans tous les tissus sans l'aide des gros troncs , je

(i) M. Magendie admet lui-même, t. 2 , p. 339, ^"® la rapidité de la circulation dans les muscles est en raison de l'action de leurs capillaires, qui constituent la contraction 5 que les artères y augmentent de Yolume en raison de la fréquence de leur exercice , et qu'elles deviennent très-petites lorsque ces muscles sont paralysés. Je suis de l'avis de «et auteur lorsqu'il dit que le système nerveux peut influencer la circulation , soit en modifiant les mouvemens du cœur, soit en modifiant les capillaires des organes.

(56) porté que lentement et difficilement aux tissus qui nécessitaient son abord pour l'accomplissement de ces mêmes fonctions (i).

C. Obstacles dépendans d'une lésion de la contractilité du cœur.

Les parois du cœur acquièrent quelquefois plus d'épaisseur : cette disposition est appelée par les auteurs cmévrisme actif; elle est due à une augmentation de quantité des capillaires qui constituent ce muscle , dont les contractions deviennent pour celte raison plus énergiques (2). Ces contractions ont lieu

(1) La circulation est donc impérieusement exigée dans les capillaires ; les gros troncs et le cœur ne sont que les serviteurs des capillaires. Quand Senac et Lancisi ont pensé que le sphacèlde es membres, à la suite des anévrismes du cœur, était nécessairement dû à ce que la circulation, entravée aux orifices de cet organe, ne peut se faire qu'imparfaitement dans les gros troncs, et que conséquemment elle doit être tout-à-fait éteinte dans le système capillaire, ils se sont trompés, et ont fait un faux raisonnement. Il fallait dire que, les gros troncs ne portant pas une quantité de sang suffisante pour alimenter certaines portions de capillaires, les fondions y ont été anéanties.

(2) M. Corvisart dit dans son Traité des maladies du cœur (2.e classe, p. 61 , t. 1,2.^ édit.) : « La substance musculaire r> est celle qui constitue le plus essentiellement l'organe central 35 de la circulation ; c'est elle qui joue le principal rôle dans son y> organisation et dans son action, puisque c'est à la contracti- 33 lilé de la fibre musculaire que sont entièi'ement dus les mour> vemens qui donnent l'impulsion au liquide que le cœur fait V circuler. >?

(5?) lorsqu'une quantité de sang, affluant instantanément dans les capillaires, érectent cet organe.

Lorsque les parois du cœur sont amincis , les auteurs appellent cette disposition anévrisme passif; dans ce cas, une moindre quantité de capillaires rendant cette érection plus faible , détermine des contractions moins énergiques.

Dans le cas où le cœur se contracte plus énergiquement, le sang est poussé avec violence dans les artères ; mais aussi ses parois se laissent plus difficilemfent dilater par l'abord du sang veineux , d'où il résulte obstacle à la circulation veineuse.

Dans le cas où le cœur se contracte faiblement , le sang est poussé avec trop peu de force dans les artères, et ses parois opposent trop peu de résistance à l'abord du sang veineux, d'où il résulte obstacle à la circulation dans le cœur lui-même.

On voit assez fréquemment l'augmentation des parois du ventricule gauche coïncider avec l'amincissement du ventricule droit; alors le sang veineux dilate trop considérablement le ventricule droit, et la circulation pulmonaire languit, tandis que les contractions du ventricule gauche augmentent la force de la circulation artérielle générale. Il doit résulter un grand désordre de ce double mode vicieux de circulation : c'est ce que l'observation atteste.

Le cœur entier, ou un de ses ventricules, ne sont pas toujours soumis en totalité à une augmentation de nutrition : quelquefois cette augmentation a lieu pour un petit point ; par exemple , il peut se déve-

(58) lopper des végétations aux orifices du cœur, comme on l'a remarqué dans la syphilis : alors l'obstacle se manifeste toujours dans les veines ou dans le cœur de la même manière que dans les cas d'anévrisme , et le désordre est d'autant plus considérable , que l'orifice se trouve plus oblitéré par le volume de la végétation.

Les afFections pathologiques du cœur enchaînent ses mouvemens; son inflammation (cardite) produit une gêne considérable pour la contraction, par là douleur et l'engorgement des capillaires (i); le sang est difficilement poussé dans les artères, le pouls devient intermittent (2).

L'irritation des nerfs du cœur ( névrose ) sans inflammation de ses capillaires, enchaîne aussi les mouvemensde ce muscle. On dit vulgairement a\^oir le cœur serré , lorsqu'une aflection morale rend les contractions moins sensibles.

(j)Il est à remarquer que loutes les inflammations considératles des tissus avec douleur excessive (cela se remarque pour les membranes muqueuses surtout) enchaînent les mouvemens du cœur et des artères , de sorte qu'un pouls dur et serré coïncide toujours avec une inflammation excessive.

(2) M. Corvisart a remarqué la différence des battemens du pouls aux deux bras dans les maladies du cœur. Bordeu a fait la même remarque : quelquefois toutes les parties placées audessus du diaphragme paraissent dans un état de pléthore , tandis que celles au-dessous sont languissantes. Hippocrate avait divisé les maladies en celles au-dessus et au-dessous du diaphragme.

Dans deux cas de névroses du cœur que j'ai observés chez deux jeunes personnes de vingt et vingtquatre ans , d'une constitution sanguine , les contractions ont diminué sensiblement , au point de ne presque plus être senties ; on entendait dans le coeur un bruissement singulier, comme si le sang eût été versé par des canaux étroits dans une cavité plus large sans élasticité. Quelquefois ce bruissement ressemblait à celui que fait un liquide en sortant du goulot d'une bouteille. Les artères, quoique offrant un pouls serré, donnaient des pulsations bien plus senties que celles du cœur; mais toutes les extrémités se refroidissaient, les lèvres étaient décolorées , une grande anxiété et des pulsations musculaires semblaient manifester le besoin impérieux des capillaires, qui réclamaient l'abord du sang , dont la distribution se ralentissait par la presque cessation des contractions du moteur central de la circulation.

Il se manifeste aussi des convulsions du cœur, connues sous le nom de palpitations . Ces mouvemens désordonnés , quand ils ne sont pas dus à l'afflux plus considérable du sang veineux, sont toujours occasionés par une irritation nerveuse.

De la saignée capillaire et de la saignée des gros troncs.

Les médecins n'ont jamais précisé les cas qui nécessitent la saignée des petits vaisseaux, ni ceux

(6o) qui exigent celle des troncs ; plusieurs mêrne remplacent l'une par l'autre. Autrefois on faisait un usage presque exclusif de la phléhotomie et dj i'artériotomie; aujourd'hui on n'emploie presque plus que des sangsues. Il j a cependant une grande différence entre ces deux modes d'ope'ration ; l'un agit sur le torrent circulatoire , c'est-à-dire en diminuant la masse totale du sang ; l'autre agit sur la circulation capillaire , c'est-à-dire en soustrayant une quantité de sang aux rameaux voisins.

La saignée capillaire doit être employée dans tous les cas d'inflammation circonscrite, toujours le plus près possible de la partie enflammée, attendu que le lieu de cette saignée devient un centre de congestion occasioné par la stimulation des piqûres et par l'afllux du sang, et qu'il devient révulsif du point d'irritation prochaine , lequel cède une partie du sang dont il était engorgé pour établir l'équilibre. Cette révulsion est d'autant plus efficace , que la stimulation et le dégorgement par la saignée capillaire sont plus considérables , et que l'inflammation est moins intense, d'après cette loi, dolor njehementior mitiorem obscurat. On conçoit que, si on fait cette application de sangsues sur le lieu même de la fluxion, comme sur un phlegmon du tissu cellulaire, ou sur une inflammation de la peau , on en augmente l'intensité.

Lorsqu'une inflammation est 'brt étendue, il faut une saignée capillaire considérable pour la faire avorter, à moins qu'un parenchyme volumineux ne

( 6. ) soit très-enflammé , comme serait le poumon. Dans ce cas, la saignée des gros troncs est préférable.

L'application des sangsues dans un lieu éloigné de celui qui est irrité ne doit être pratiquée qu'à l'occasion du rappel d'une hémorrhagie habituelle, comme des règles, des hémorrhoïdes ; car la saignée capillaire ne peut jamais être que révulsive des rameaux voisins, à moins qu'elle ne soit très-abondante, et n'agisse ainsi, de proche en proche, jusque sur le torrent circulatoire , de manière à y produire un vide et à attirer des parties éloignées une certaine quantité de sang, propre à remplacer celle qu'on a soustraite aux troncs les plus voisins.

M. Broussais a remarqué que les phlegmasies étendues en nappe , comme celles des membr^ines , étaient mieux combattues par la saignée capillaire que par celle des gros troncs. On obtient un grand avantage de cette dernière contre les phlegmasies des parenchymes.

La saignée des gros troncs est indiquée dans les rétrécissemens du cœur, ou dans l'oblitération des artères ou des veines ; on se propose alors de diminuer la masse du sang dans le torrent circulatoire , sans quoi tout le système veineux ou artériel s'engorgerait; les congestions auraient lieu, et le malade périrait, soit d'apoplexie de la tête ou du poumon, etc. , soit de l'engorgement d'un autre parenchyme, soit enfin d'une hémorrhagie causée par la rupture de vaisseaux trop distendus.

Dans l'apoplexie et l'engorgement du poumon , ou

d'un autre viscère volumineux qui nécessiterait un prompt dégorgement , il faudrait agir par une saignée des gros troncs portée Jusqu'à la syncope. Il en est de même d'une phlegmasie foudroyante d'un tissu quelconque , mais surtout des membranes muqueuses, dont la sensibilité est si exquise.

La syncope est déterminée par une évacuation considérable et prompte de sang ; elle a lieu au moment où le vide est prêt à s'opérer dans un certain nombre de vaisseaux, lorsque le sang afflue des parties éloignées pour rétablir l'équilibre; les rameaux participent à ce mouvement, et les capillaires engorgés sont obligés de fournir une partie du sang dont ils sont surchargés.

Il est reconnu par les praticiens que la syncope est presque toujours salutaire dans les phlegmasies très-intenses : elle est le plus sûr indice du déplacement; aussi les anciens poussaient-ils la saignée, dans un grand nombre de cas, ad animi deliquium.

On emploie comme saignée révulsive celle qui se pratique aux parties les plus éloignées; ainsi on saigne au pied pour les congestions cérébrales. Je crois que le lieu à choisir est assez indifférent, lorsqu'il s'agit de désemplir les gros vaisseaux et de diminuer le torrent circulatoire.

Il arrive quelquefois , pour certaines phlegmasies très-intenses de membranes , que , dans une application considérable de sangsues à la peau , ces animaux ne s'emplissent pas; et lorsqu'ils ont lâché prise , les piqûres ne saignent point. Ce phénomène a lieu toutes

les fois que la douleur organique est assez puissante pour retenir dans le système capillaire le sang qu'il reçoit, et pour constringer ces petits vaisseaux, de manière à ce que la succion même ait peu d'empire sur le sang qui y est contenu ; mais si dans cet ëtat de choses on pratique une ssignëe des gros troncs, alors l'excédant du sang contenu dans les capillaires est forcé de retourner dans le torrent circulatoire pour établir l'équilibre : les vaisseaux capillaires se relâchent , et l'on voit bientôt couler le sang abondamment des piqûres de sangsues. Dans les cas semblables , on peut encore pratiquer la saignée pendant que les sangsues sont appliquées, si l'on s'aperçoit qu'elles ne s'emplissent pas ,, et l'on a bientôt la satisfaction de s'assurer qu'elles se gorgent avec plus de facilité. La saignée des troncs, dans ces cas, est une véritable saignée révulsive.

Quand on se propose d'empêcher le sang d'arriver aux capillaires d'un organe , c'est l'artériotomie qu'il convient d'employer ; et dans ce cas , il faut agir sur l'artère chargée de l'y distribuer : ce but sera d'autant mieux rempli que l'artère aura moins de concurrentes.

La phlébotomie est préférable lorsqu'on veut empêcher du sang d'arriver au cœur (i).

(i) Je dois déclarer ici que c'est M. Duméril qui a été le rapporteur de ce mémoire à l'Institut. J'aurai occasion , plus tard , de reproduire son rapport.