Mémoire sur la ligature extemporanée

De tout temps les chirurgiens se sont servis de la ligature pour diviser les tissus vivants dans les opérations. Du temps d’Hippocrate ce moyen était déjà d’un usage habituel pour l’opération de la fistule à l’anus, pour l’ablation des polypes, des hémorrhoïdes, du ptérygion, des excroissances diverses développées sur les organes sexuels , et de la plupart des tumeurs pédiculées.

Ces données se sont perpétuées d'àge en âge sans modifications importantes, jusqu’à l’époque de l’Académie de chirurgie, où, participant à l’élan général de la science, la méthode de la ligature ne tarda pas à se perfectionner et à pénétrer de plus en plus dans la pratique.

Le perfectionnement principal fut sans contredit l’invention des mécanismes constricteurs, les uns en forme de treuil comme celui de Roderick, d’autres plus ingénieux encore, tels que celui de Græfe, lequel se prête avec une admirable facilité à toutes les exigences , et

dont le mécanisme reste supérieur à tous ceux qu’on a imaginés jusqu’à ce jour, sans en excepter les plus modernes.

En même temps que les moyens constricteurs devinrent plus énergiques, on s’évertua à trouver des liens plus résistants, et aux tîls de plomb, de lin, de chanvre, on ajouta bientôt ceux de laiton, de cuivre, d’argent, de platine, de fer, qui permettent d’étreindre les tissus les plus épais et d’attaquer les tumeurs les plus volumineuses. Aussi vit-on divers chirurgiens du commencement de ce siècle préconiser cette méthode, non-seulement pour l’opération des hémorrhoïdes, de la fistule à l’anus, etc., mais encore pour l’amputation du col de l’utérus, de la verge, de la langue, du goitre, et généralement pour l’extirpation de la plupart des tumeurs (1). Quant à la rapidité d’exécution, on comprend qu’à l’aide des moyens puissants dont ils pouvaient disposer, il était loisible aux chirurgiens de la modifier suivant les mille exigences de la pratique (2), d’exercer, par exemple, une striction lente et graduée destinée à produire la mortification des parties, ou bien d’opérer immédiatement la division des tissus, en portant la constriction à l’extrême. De là deux méthodes principales désignées sous les noms de ligature lente et graduée, et de ligature extemporanée, entre lesquelles on peut placer une multitude de nuances intermédiaires (5). Du reste, laissons à cet égard parler Dupuytren (4), qui, dans les prolégomènes du traité de médecine opératoire de Sabatier, a su résumer d’une manière si précise et si nette l’état de la science à son époque :

« On supplée quelquefois, dit-il, aux instruments tranchants parla

(1) Mayor de Lausanne, Bandages et appareils, p. 207. Paris, 4838.

(2) Mayor de Lausanne, p. 211. — C’est ainsi, en effet, que peut s’opérer une constriction graduée et qu’il est facile de porter à l’extrême. Elle est capable d’étrangler en peu d’instants un pédicule assez volumineux , de déchirer promptement des tissus peu consistants , de les couper même dans certains cas , de la même manière que le marchand de savon morcelle ce dernier avec son fil métallique; l’agent capable de produire un effort aussi violent, etc.

(3) Mayor de Lausanne, Bandages et appareils , p. 213. — Tel est en abrégé l’effet infaillible de cette ligature à tourniquet; mais cet effet se fait plus ou moins attendre, suivant l’étendue de la base, la ténacité des tissus et l’énergie avec laquelle on fait agir l'instrument; ainsi son action peut être complète, et le but qu’on se propose atteint en peu d’instants, en quelques heures ou en un certain nombre de jours.

(4) Sabatier, Médecine opératoire, revue par Dupuytren, t. I, p. 321. Paris, 1832.

» ligature. Celle-ci consiste dans une constriction exercée avec un fil » métallique ou non, qui embrasse fortement une partie, dans l’intend tion de la couper immédiatement , ou de la faire tomber après l’avoir » privée de la vie. Il résulte de là que la ligature a deux manières » d’agir : dans l’une , les parties sont divisées comme elles le seraient par b un instrument médiocrement tranchant et qui n’agirait gu en pressant; y> dans 1 ’ autre, la constriction ne fait qu’intercepter la circulation dans t> les tissus embrassés, et ce n’est qu’après y avoir déterminé la gan- » grène qu’elle provoque leur chute. Il faut avoir sans cesse présentes à » la pensée ces deux manières d’agir des ligatures, soit qu’on étudie b leurs effets en les comparant aux procédés opératoires que nous avons b précédemment décrits , soit qu’on veuille choisir pour les pratiquer b les moyens les plus convenables aux cas particuliers que l’exercice b de l’art est susceptible de présenter, b

Cette division , qu’on retrouve dans presque tous les ouvrages de médecine opératoire (1), était donc véritablement classique : seulement, de ces deux modes d’action de la ligature, section instantanée et section lente , le second était considéré comme de beaucoup le plus utile, l’autre n’était recommandé que pour les tumeurs dont les vaisseaux peu volumineux n’ont pas besoin pour s’oblitérer d’une puissance hémostatique énergique et prolongée (2).

Tel était l’état de la science relativement à la ligature, quand, en 1858, Mayor de Lausanne publia son remarquable traité de la ligature en masse. Dans cet ouvrage, l’auteur, s’efforçant de substituer au bistouri ce qu’il appelle sa nouvelle méthode d’amputation , en préconise l’usage dans un grand nombre d’opérations chirurgicales, mais surtout dans l’extirpation des hémorrhoïdes, des tumeurs érectiles, des goitres.

(1) Houx, Médecine opératoire , t. I, p. 122 et suiv. Paris, 1813. « Comme moyen de division, » elle est seulement applicable sur des parties de peu Tl’épaisseur, soit qu’on la destine à agir len- » tement, soit que son action doive être instantanée ou presque instantanée, car la ligature substi- » tuée à l’instrument tranchant est susceptible de ces deux modes d’application. »

(2) Sabatier, Médecine opératoire, t. I, Prolégomènes, p. 325. « Cette manière de détruire les tumeurs est rarement employée; elle cause beaucoup plus de douleurs que l’instrument tranchant, et n’a sur lui que l’avantage , peut-être supposé , de froncer les extrémités des vaisseaux et de prévenir les hémorrhagies. »

dans l’amputation de la langue, des polypes utérins et autres, pour la castration, l’amputation de la verge, etc. Comme tous les chirurgiens ses prédécesseurs , il accorde , il est vrai , une préférence marquée à la ligature lente et graduée sur la ligature extemporanée, mais les efforts qu’il fit pour multiplier les applications de la ligature en général s’appliquaient indistinctement à l’une et à l’autre méthode.

C’est ainsi qu’après s’être étendu avec détail : 1° sur le choix du lien , « qui, dit-il, ne saurait jamais être trop fort, et devra être formé de » cordons de soie écrue d’une grosseur plus ou moins considérable, » de fils de platine ou d’argent d’un diamètre convenable, ou de » quelque chose de mieux encore s’il ij en a; 2° sur le choix du lube con- » strideur , qui de préférence sera en métal et de calibre varié sui- » vant les circonstances; 3° sur la machine à serrer, qui sera ou bien » un des tourniquets ordinaires usités en chirurgie, ou bien une espèce » de treuil ou cabestan, ou un simple cylindre en bois. » Cet auteur ajoute que « par le fait même du mécanisme, l’anse de la ligature, » attirée violemment sur le bout du tube, serait forcée d’y entrer si » elle n’embrassait pas un corps étranger, et qu’alors c’est celui-ci » qui se trouve pressé et comme écrasé contre le tube par le lien con- » strideur.

» De sorte, continue-t-il, qu’à l’aide de cette constriction puis- » santé, il est facile d’étrangler en peu d’instants un pédicule assez » volumineux, de déchirer promptement les tissus, de les couper de » la même manière que le marchand de savon coupe ce dernier avec » le fd métallique.

» D’autres fois, ajoute-t-il, s’il s’agit de tumeurs arrondies, on peut,

après avoir incisé la peau, les entourer d’un lien constricteur, et » celui-ci, formé d’un cordon passablement épais, peu propre par con- » séquent à couper un corps sphérique, pourra pousser la tumeur devant » lui et déchirera bien plutôt le tissu cellulaire et les parties adjacentes, » qui sont d’ordinaire moins denses et moins résistantes que la tumeur » elle-même; il arrivera de cette manière que le corps étranglé libre » par devant au moyen de la section de la peau, pourra être expulsé » comme un noyau de cerise. »

Sous le point de vue des procédés et des méthodes, la ligature ne laissait donc rien à désirer; mais, dédaignée par les maîtres de l’art, dont l’enthousiasme pour l’instrument tranchant était alors dans toute sa force, elle demeura longtemps encore presque étrangère à la pratique usuelle.

Dans ces dernières années au contraire, l’expérience, éclairée par les travaux modernes sur l’infection purulente, avait singulièrement modifié l’opinion des chirurgiens sur la prééminence absolue de l’instrument tranchant : aussi voyons-nous que les tentatives récentes pour la réhabilitation de la ligature ont été bien plus favorablement accueillies.

Cette fois ce n’était plus à la ligature lente et graduée qu’était donnée la préférence, mais bien à celle dont l’action plus rapide, suivant l’expression de Dupuytren, divise les tissus comme un instrument médiocrement tranchant et qui n agirait gu’ en pressant , c’est-à-dire à la ligature extemporanée.

Pour l’exécution facile de cette méthode et pour satisfaire d’une manière convenable aux indications diverses qu’elle était appelée à remplir, il était utile d’augmenter la force des instruments constricteurs. C’est dans cette intention que fut imaginé l’instrument connu sous le nom d’écraseur linéaire, dans lequel les fds ordinaires de soie, de chanvre ou de métal , furent remplacés par une chaîne métallique articulée semblable à la scie de Jeffrey, et dans lequel le mécanisme à cliquet fut substitué à celui de la vis, adopté jusqu’à ce jour.

Malgré les excellents résultats obtenus par cet instrument, et tout en applaudissant à l’heureuse influence qu’il a exercée sur la vulgarisation de la ligature extemporanée, je ne tardai pas à m’apercevoir que sa supériorité sur les serre-nœuds ordinaires ne résidait réellement que dans son volume, et qu’en donnant à ceux-ci des dimensions plus considérables, non-seulement on obtenait les mômes résultats, mais que l'on arrivait encore à produire des effets infiniment plus puissants et plus variés. C’est alors que je fis construire sur le modèle du serrenœud de Græfe, une série de constricteurs dont les dimensions graduées se prêtent avec une facilité parfaite à l’exécution des opérations

les plus variées, depuis la ligature extemporanée des polypes de l’oreille jusqu’à l’amputation de la cuisse.

Quant aux ligatures elles-mêmes, je n’eus qu’à prendre celles que l’usage avait depuis longtemps consacrées : fds de soie, de chanvre, corde à boyau, tîcelle plus ou moins grosse, fds de fer, d’argent, de laiton; seulement, pour les cas où il est nécessaire d’avoir une force considérable, j’imaginai de faire usage de cordes en fds de fer fins, qui, sous le point de vue de la puissance et de la souplesse, ne laissent rien à désirer. Ce sont elles dont je fais exclusivement usage pour l’amputation des membres, et pour toutes les parties qui renferment dans leur épaisseur des tissus fibreux d’une grande résistance.

Aperçu des principaux instruments usités pour l'exécution de la ligature

extemporanée.

Les instruments destinés à la ligature extemporanée sont de deux ordres. Les uns, auxquels on donne le nom de liens, ont pour objet de former autour de la partie à diviser une sorte d’anneau flexible dont l’ouverture peut être rétrécie graduellement, par un mécanisme spécial, jusqu’à section complète des tissus. Les autres sont destinés à exercer sur les premiers une traction plus ou moins énergique, de manière à opérer la constriction de l’anneau flexible dans lequel les tissus sont embrassés. On leur donne le nom de constricteurs ou serre-nœuds.

1° Liens ou ligatures. — Toutes les substances animales végétales ou métalliques susceptibles d’être disposées en cordons flexibles peuvent être, à la rigueur, employées comme instruments de ligature. Telles sont les cordes à boyaux, les fils de soie, de lin, de chanvre, etc., les fds de laiton, de fer, de platine, d’argent, d’or, et plus récemment les chaînes d’acier construites sur le modèle de la scie à chaîne de Jeffrey. L’important est que le volume, la résistance, la flexibilité de ces liens, soient en harmonie avec les indications à remplir. Les meilleurs seront évidemment ceux qui pourront se prêter au plus grand nombre de ces indications, et sous ce rapport, nulle, à notre avis, ne l’emporte sur les fds usuels de soie, de chanvre et de fer.

2° Mécanismes constricteurs. — Dans quelques cas rares la main du chirurgien suffit, à l’exclusion de tout instrument, pour exercer la constricjion de la ligature. Mais le plus souvent il est nécessaire de remplacer son action trop bornée par quelque mécanisme. Les principaux instruments imaginés dans ce but sont : 1° Le serre-nœud simple, sorte de tige métallique terminée d’un côté par un anneau dans lequel on introduit les deux bouts de la ligature, et qui, opposant une résistance solide, permet d’écraser sur ses bords les tissus embrassés par l’anse du fil.

2° Le treuil, espèce de tourniquet que l’on adapte à l’extrémité externe du serre-nœud simple, et sur lequel les deux bouts de la ligature venant à s’enrouler, sont attirés violemment sur l’anneau solide du serre-nœud.

o° L’écraseur à cliquet, sorte de tube métallique muni de deux tiges à crémaillère auxquelles on adapte la ligature, et qui, glissant alternativement sur un double cliquet à ressort, attirent cette ligature dans l’anneaut erminal du tube, de manière à rétrécir successivement l’anse qu’elle constitue autour des tissus à diviser.

4° Le constricteur de Græfe, formé d’un tube métallique dans lequel tourne une vis munie d’un curseur sur lequel est fixée la ligature, et qui, en s’éloignant de l’anneau terminal, entraîne l’anse dans l’intérieur du tube, en écrasant contre l’anneau les tissus qu’elle embrasse.

Description des instruments auxquels je donne la préférence.

Les instruments dont je fais usage pour remplir toutes les indications de la ligature extemporanée sont au nombre de trois.

Le premier, que je désigne sous le nom de serre-nœud de trousse, et qui pourrait à la rigueur suffire à la plupart des applications usuelles de la ligature, convient principalement à l’amputation des polypes du nez et de l’oreille, à la résection de la luette, à l’extirpation des hémorrhoïdes, à l’opération de la fistule à l’anus, à l’ablation des tumeurs pédiculées de tout genre, et en général à toutes les opérations qui n’exigent pas une constriction puissante.

C’est donc un instrument précieux, qui mérite à tous égards de faire désormais partie de la trousse du chirurgien.

Sa structure est celle du serre-nœud de Græfe, avec cette simple différence seulement que son anneau terminal est aplati de manière à présenter une ouverture en forme de fente étroite au lieu d’un orifice circulaire. Pour lien constricteur, on peut y adapter toute espèce de fils de soie, de chanvre, etc.; celui que je préfère habituellement est le fil de fer de 1 millimètre de diamètre.

Le n° 2, ou constricteur proprement dit, est construit sur le même principe que le précédent, mais avec des dimensions doubles.

Sa longueur est de 30 centimètres ; le diamètre de sa vis est de*6 millimètres; son anneau terminal, long de 2 centimètres, a 4 millimètres de large. L’un des bords de cet anneau est arrondi et un peu déprimé, l’autre un peu plus saillant et plus en vive arête; enfin, pour manivelle, il est muni d’un volant à trois branches présentant un rayon de 4 centimètres, et roulant librement sur la vis. A l’extrémité de celle-ci se trouve le crochet sur lequel viennent se fixer les ligatures. Celles dont je fais le plus fréquemment usage sont, ou bien une forte ficelle de 5 à 4 millimètres de diamètre, ou bien une espèce de corde en fil de fer fin. La première convient dans les cas où l’on désire surtout une ligature très-flexible, susceptible d’être facilement conduite à travers les tissus au moyen d’une aiguille, comme pour l’amputation de la langue, pour l’extirpation du cancer annulaire du rectum, etc.; l’autre, un peu plus rigide et pouvant former des anses qui se soutiennent, tout en se pliant facilement aux formes diverses qu’on veut leur imprimer, convient merveilleusement pour l’extirpation des polypes du pharynx, pour ceux de l’utérus, pour l’amputation de la verge et autres opérations analogues.

Enfin le n° 3, ou grand constricteur, est exclusivement réservé pour l’amputation des membres. Construit sur le même plan que les précédents, il n’en diffre guère que par le volume. Sa longueur totale est de 40 centimètres ; son anneau terminal offre une ouverture de 5 centimètres de long sur 1 centimètre de large. Son corps est muni d’un manche mobile en forme de poignée ; enfin la manivelle de la vis con-

siste en un levier long de 20 centimètres. Pour ligature, on y adapte une corde en fil de fer, composée de 10 à 12 brins, d’un volume total de 8 millimètres de diamètre. A l’aide de ce puissant constricteur on peut sans difficulté pratiquer l’amputation du membre le plus volumineux. C’est celui dont je me suis servi déjà mainte et mainte fois pour l’amputation de l’avant-bras, du bras, de la jambe et de la cuisse.

Explication des figures.

B. Grand constricteur muni de sa corde en fil de fer.

C. Constricteur moyen muni de sa corde en fil de fer, ou d’une simple ficelle de chanvre.

* D. Petit constricteur ou serre-nœud de trousse muni d’un simple fil métallique.

Examen comparatif du constricteur et de l’écraseur linéaire.

Chacun de ces deux instruments se compose de deux parties distinctes : 1° d’un lien, et 2° d’un mécanisme propre à le serrer.

Dans lecraseur ce lien est exclusivement constitué par une chaîne métallique articulée, très-puissante il est vrai, mais trop puissante, précisément, et trop volumineuse pour une foule d’opérations délicates, telles que ligature des polypes de l’oreille, du ptérygion, de mille pe-

tites excroissances pédiculées des organes génitaux, etc. D’un autre côté, cette chaîne, qui jouit dans le sens longitudinal d’une flexibilité extrême, ne se prête que très-difficilement à former des anses fixes pour embrasser les tumeurs profondément placées, telles que les polypes du pharynx, des fosses nasales, du vagin, du rectum, etc. Enfin, la rigidité absolue qu’elle présente dans le sens latéral ne permet pas de l’accommoder aux nombreuses exigences que présente la ligature des tumeurs peu saillantes, placées au fond de cavités étroites, et pour lesquelles il est utile de former des anses transversales ; sans compter que cette ligature ouvragée et coûteuse ne se trouve pas toujours sous la main du chirurgien.

Les ligatures ordinaires, au contraire, fils de soie, de chanvre, de fer, se trouvent partout, ne coûtent presque rien, peuvent, sous le rapport du volume, de la longueur, de la souplesse, de la rigidité, de la résistance, présenter toutes les nuances que le chirurgien désire, depuis le fil de soie le plus délié destiné à la ligature du ptérygion, jusqu’à la corde en fil de fer destinée à l’amputation de la cuisse. Tout ce que peut la chaîne métallique articulée leur est facile, tandis que bien des fois celle-ci s’arrête impuissante alors qu’il n’existe pour les premières aucune difficulté.

Mais ce n’est pas seulement dans le choix de la ligature que le constricteur à vis est supérieur à l’écraseur linéaire : cette supériorité n’est pas moins réelle encore sous le point de vue du mode d’action. En effet, quand on examine l’anneau terminal des deux instruments, on voit que dans l’écraseur à cliquet cet anneau est tellement disposé qu’il ne peut recevoir absolument autre chose que la chaîne, et que celle-ci, avant d’y pénétrer, doit avoir achevé la section des tissus qu’elle embrasse ; de sorte que la section de ces tissus ne peut avoir lieu que par la constriction directe qu’exerce sur eux le lien métallique, comme le ferait par exemple un simple nœud coulant. Il en résulte que, réduite à une simple pression linéaire, l’action contondante ne possède qu’une faible puissance hémostatique, et que, pour obvier à cette insuffisance, le chirurgien se trouve obligé de prolonger outre mesure la durée de l'opération.

Dans le constricteur à vis, au contraire, l’anneau terminal est disposé de telle sorte que c’est sur ses bords eux-mêmes que s’opère la division des tissus; et cela seulement après que ceux-ci, entraînés par le lien dans l’ouverture même de l’anneau , y ont été broyés et comme effilés à la lampe. Il en résulte une action contusive extrême, dont la puissance hémostatique est telle que l’opérateur n’a plus à s’en préoccuper et peut terminer son opération avec toute la promptitude désirable.

Quant au mécanisme multiplicateur de la force, bien qu’il n’ait dans la question qu’une importance très-secondaire, nous devons dire que le mécanisme à vis du constricteur l’emporte de beaucoup encore comme puissance et régularité d’action sur le mécanisme à cliquet de l’écraseur. Aussi ce dernier ne convient-il aucunement pour l’exécution des opérations délicates et reste-t-il impuissant pour un grand nombre d’opérations majeures, et notamment pour l’amputation des membres; tandis que celui du constricteur se prête avec la plus merveilleuse facilité à toutes les exigences. Il suffit, en effet, d’une simple modification de volume pour obtenir un instrument de trousse ou un appareil propre à l’amputation de la cuisse.

Action de la ligature extemporanée sur les tissus vivants.

La division des tissus vivants opérée par la ligature extemporanée diffère essentiellement de celle exécutée par l’instrument tranchant, en ce que dans la première les vaisseaux de toute sorte qui rampent dans 1 épaisseur de ces tissus sont, avant d etre divisés, soumis à une trituration énergique qui, les étirant comme des tubes à la lampe, oblitère leurs orifices. Il en résulte deux conséquences pratiques du plus haut intérêt : la première, qui seule jusqu’à présent avait fixé l’attention des chirurgiens, est que la ligature extemporanée met à l’abri de l’hémorrhagie; ta deuxième, plus importante peut-être encore, et sur laquelle je me suis efforcé d’attirer l’attention dans un Mémoire récent (1), est qu’elle supprime la cause principale de l’infection purulente.

(1 Mémoire sur une nouvelle méthode d’amputation dite Méthode diaclastique ou par rupture.

En effet, soit une plaie produite par l’instrument tranchant; à sa surface se voient d’abord les cellules ouvertes du tissu cellulaire, l’extrémité des fibres musculaires, albuminées, nerveuses, etc.; puis les orifices béants des vaisseaux artériels et veineux. Ces derniers, dont la puissance rétractile est peu prononcée, ne se ferment guère que par l’affaissement des lèvres molles qui les constituent. Quelquefois même ils restent entr’ouverts sans autre défense qu’un petit caillot sanguin qui les tient écartés sans y adhérer d’une manière intime.

Quand, plus tard, la surface traumatique est envahie par le travail de suppuration , on comprend combien il faut peu de chose pour que les orifices veineux, si imparfaitement défendus, laissent pénétrer à leur intérieur l’inflammation suppurative.

Au contraire, dans les surfaces traumatiques produites par la ligature extemporanée, tous les tubes vasculaires sont oblitérés d’une manière plus ou moins solide avant que le travail de suppuration se soit établi, de sorte que celui-ci ne peut que très-difficilement se propager à leur intérieur.

En même temps qu’elle produit l’oblitération des orifices vasculaires, et qu’elle préserve ainsi de l’hémorrhagie et de l’infection purulente, la ligature extemporanée détermine sur les tissus soumis à son action une compression violente qui en rend le traumatisme à peu de chose près semblable à celui des plaies contuses. Comme dans ces dernières, en effet, la surface traumatique irrégulière et sèche est tout à fait impropre à la réunion immédiate. La suppuration même ne s’y établit qu’après une congestion inflammatoire très-prononcée ; de sorte que si la plaie est très-étendue, il peut en résulter des accidents phlegmoneux.

C’est surtout dans les amputations des membres, ou dans l’extirpation de tumeurs volumineuses, que j’ai eu l’occasion d’observer ce phénomène ; il importe donc d’en être prévenu pour diriger en conséquence le traitement consécutif.

Applications générales de la ligature extemporanée.

D’après ce que nous venons de dire de l’action de la ligature extemporanée sur les tissus vivants, on voit que, comme agent de division,

elle possède à peu près tous les avantages de la ligature lente et graduée sans en avoir les inconvénients, et que par conséquent elle doit remplacer avantageusement celle-ci dans presque toutes ses applications.

Nous croyons cependant devoir faire à cet égard quelques réserves. En effet, s’il est vrai que, grâce aux perfectionnements apportés dans la confection des instruments constricteurs, la ligature extemporanée possède une puissance hémostatique bien supérieure à celle qu’on lui attribuait autrefois, il n’en est pas moins vrai de dire que sous ce rapport elle laisse encore à désirer, et qu’un chirurgien prudent 11e devra l’employer qu’avec une extrême circonspection dans les régions où l’hémorrhagie pourrait devenir rapidement funeste. 11 11e faut pas perdre de vue que c’est surtout contre l’hémorrhagie veineuse et contre l’hémorrhagie capillaire que cette méthode est toute-puissante ; qu’elle est encore habituellement suffisante contre les artères de troisième et de quatrième ordre; mais qu’elle échoue souvent contre l’artère spermatique dans l’opération du sarcocèle, contre les artères thyroïdiennes dans l’extirpation du goitre, quelquefois môme contre l’artère linguale, et plus souvent encore contre les artères principales des membres. Cela n’implique pas néanmoins qu’on doive, dans ces circonstances,-s’abstenir de la ligature extemporanée, car, tout en restant impuissante contre l’hémorrhagie de ces artères, elle peut remplir d’autres indications non moins importantes, comme par exemple de diminuer les chances d’infection purulente , d’empêcher 1 écoulement des artères secondaires, et que d’autre part elle n’empêche pas l’emploi de la ligature à demeure. Plus tard, en examinant en détail les applications de la méthode à chacun des groupes principaux d’opérations où elle peut convenir, nous pourrons plus utilement comparer ses avantages et ses inconvénients à ceux des autres méthodes opératoires; mais déjà nous pouvons dire que l’expérience a démontré qu’elle remplace très-avantageusement la ligature lente et graduée dans l’ablation de la plupart des tumeurs pédiculées ou pédiculables, et notamment dans l’amputation des hémorrhoïdes et autres tumeurs du rectum, dans l’opération de la fistule à l’anus, dans l’extirpation des polypes de l’utérus, l’amputation du col de cet organe, l’amputation de la

verge, de la langue, des cancroïdes, des lèvres, et qu’elle a même donné des résultats extrêmement encourageants dans l’amputation des membres.

Considérations générales sur te manuel opératoire de la ligature

extemporanée.

Manuel opératoire. — Pour opérer la division des tissus au moyen de la ligature extemporanée, aussi bien que pour l’exécution de toute application de ligature, la première condition est d’embrasser la base des parties à diviser dans une anse formée par le lien constricteur. Rien n’est plus simple quand il s’agit de tumeurs ou d’organes pédiculés plaoés à la superficie du corps, tels que les polypes cutanés, les végétations diverses développées dans les organes génitaux, ou bien encore certains organes naturellement isolés, tels que la verge, le testicule, les membres thoraciques et pelviens.

Mais il n’en est plus de même quand ces tumeurs ou ces organes sont plus ou moins profondément cachés au milieu de nos tissus. Le chirurgien, alors, est obligé de recourir à certaines manœuvres parfois assez difficiles pour embrasser convenablement les parties dans le lien constricteur. Bien qu’extrêmement variées dans leurs détails, ces manœuvres peuvent être divisées en deux groupes principaux suivant qu’elles ont pour objet des tumeurs pédiculées ou des tumeurs sessiles. Dans le premier cas la tumeur est naturellement conformée pour recevoir l’application de la ligature, seulement l’accès en est rendu plus ou moins difficile par le fait de sa position dans l’intérieur d’une cavité naturelle. Tels sont les polypes du nez, de l’oreille, du pharynx, du larynx, de l’œsophage, de l’utérus, de l’urèthre, du rectum, etc. Dans certains cas le chirurgien peut, en agrandissant par une opération préalable l’ouverture de la cavité, dégager la tumeur et la rendre plus accessible. Presque toujours il essaye de la fixer au moyen d’érignes ou de pinces, afin de faciliter l’application du lien. D’autres fois, au moyen d’instruments spéciaux désignés sous le nom de porte- ligatures, il conduit profondément le fil autour du pédicule de la tumeur, ou bien,

ce qui est souvent beaucoup plus simple et plus facile, il dispose ce fil en forme d’anse à la fois élastique et rigide, puis, au moyen du constricteur lui-même , servant alors de porte-ligature, il essaye d’engager la tumeur dans cette anse toute préparée. C’est, dans ces circonstances surtout que l’on apprécie la supériorité des fils ou des cordes métalliques sur toutes les autres espèces de ligatures : eux seuls, en effet, possèdent à la fois cette souplesse et cette rigidité qui permettent d’en former des anses fixes susceptibles de recevoir et de conserver les formes les plus variées; tandis que la chaîne articulée, aussi bien que les fils de lin, de chanvre, de soie, sont complètement impuissants à remplir cette indication.

Quand il s’agit d’une tumeur sessile, une autre indication se présente, celle de lui former artificiellement un ou plusieurs pédicules. Pour cela, la science possède un assez grand nombre de procédés. Je me contenterai d’indiquer les plus ingénieux et les plus utiles.

1° Pédiculisation par les aiguillés : ce procédé fort simple consiste à passer au-dessous de la tumeur deux aiguilles en croix et d’appliquer l’anse de la ligature au-dessous de ces aiguilles; de cette manière, la tumeur se pédiculise par le fait même de la constriction, à la condition, toutefois, que le tissu de la tumeur ne se laisse pas déchirer par les aiguilles.

2° Pédiculisation par dissection : dans quelques cas, lors surtout que la peau qui recouvre la tumeur est saine et qu’il y a lieu de la conserver, le chirurgien opère avec le bistouri l’incision des téguments; puis, après avoir en partie dégagé la tumeur, il glisse au-dessous l’anse de sa ligature pour achever l’opération. Ce procédé, recommandé surtout par Mayor de Lausanne (1), est certainement un des plus avantageux dans la pratique.

(1) Lorsque la tumeur est dure et arrondie, il suffit le plus souvent d’en découvrir les deux tiers antérieurs et même moins, car le cordon placé derrière pourra, si elle n’est pas très-volumineuse, en rompre facilement les adhérences en glissant sur sa face postérieure.

La plupart des tumeurs sont arrondies , et la moitié plus quelque chose étant à nu , il est clair que l’anse peut être portée sur l’hémisphère opposé. Cette anse ne pourra plus reparaître sur l’hémisphère dénudé , parce qu’elle peut être retenue avec une érigne ou même avec les doigts. Celle-ci sera donc forcée de glisser, et de s’enfoncer par derrière. Nous disons glisser, parce

5° Pédiculisation au moyen de la dissection et des aiguilles combinées : c’est encore à Mayor de Lausanne que nous devons ce procédé. Cet ingénieux chirurgien , qui a tant fait pour la vulgarisation de la ligature et qui en a poussé les applications plus loin même qu’aucun chirurgien de notre époque, employait fréquemment pour pédiculiser les tumeurs de longues aiguilles mousses non trempées qu’il courbait suivant les exigences, et qu’il introduisait doucement au-dessous des tumeurs, après avoir disséqué celles-ci dans leur partie superficielle. Ces aiguilles lui servaient à diriger au-dessous des tumeurs l’anse de la ligature (1).

4° Pédiculisation par la ligature elle-même. Ce mode de pédiculisation, désigné généralement sous le nom de ligature à anse, s’exécute en

qu’étant formée d’un cordon passablement épais , elle est peu propre par là à couper et entamer un corps sphérique; elle le poussera donc de préférence devant elle et déchirera plutôt le tissu cellulaire et les parties adjacentes, qui sont en général pioins dures et moins résistantes que la tumeur .elle-même.

Il arrivera donc de cette manière que le corps étranglé , libre par devant au moyen de la section de la peau , pourra être expulsé comme le noyau d’une cerise quand on la presse entre les doigts. (De la ligature en masse , p. 220. Paris, 1838.) ,

(1) Le point essentiel dans ce mode opératoire consiste à forcer le lien de serrer l’endroit même qu’on lui aurait assigné, ce qui s’obtient de plusieurs manières :

1° En le poussant au delà de l’hémisphère extérieur, si c’est à un corps sphérique que l’on a affaire; car, rie pouvant plus revenir en avant, le fil glissera irrémissiblement derrière la tumeur, en la disséquant ou en l’étranglant à mesure qu’on la fera agir ;

2° En traçant un sillon circulaire autour du corps qu’on veut cerner et en y faisant entrer le fil constricteur : ainsi logé, son action sera déterminée, et cette espèce de rainure lui fixera sa marche ultérieure ;

3° En établissant sur le lieu d’élection une ou plusieurs érignes derrière lesquelles on passera le lien : celui-ci sera forcé de garder la position qu’on vient de lui donner et d’agir en conséquence.

4° En faisant traverser le corps à retrancher par des aiguilles ou des épingles assez longues pour que leurs deux extrémités débordent celles du plus grand diamètre de la tumeur. C’est derrière ces bouts de métal qu’on fera arriver le cordon, lequel serrera dans le lieu et le sens qu’on aura fixés à la constriction. Une seconde aiguille poussée perpendiculairement à cette première tracera mieux encore les limites qu’on voudra assigner à la ligature.

Au premier aperçu, ce trajet des aiguilles peut paraître sinon téméraire, du moins hasardeux, et l'on a droit de demander comment ce corps aigu, enfoncé si profondément et sans guide, pourra n’ètre pas fréquemment poussé sur un vaisseau de gros calibre et comment on viendra à bout d’éviter un pareil accident. Et d’abord, je rappellerai que mes aiguilles, bien loin d’être aiguës, sont arrondies et émoussées à leur pointe et qu’elles ne sont nullement tranchantes sur les côtés. Or, avec cette disposition, les qrtères petites et grosses, en qualité de corps arrondis et mobiles, ne se laisseront point entamer par mon instrument et fuiront en glissant à côté, surtout si l'on a soin de pousser l’aiguille avec une certaine lenteur. (Mayor de Lausanne , Bandages et appareils , p. 223. Paris, 1838.)

passant dans l’épaisseur de la tumeur un certain nombre de liens disposés de manière à former deux ou plusieurs anses qui divisent sa base en autant de pédicules.

Cette méthode comprend deux procédés principaux : la ligature à anses simples ou ligature en arcade, et la ligature à anses excentriques.

La première, préconisée surtout par Réeamier pour l’extirpation des tumeurs de la langue et pour l’ablation du cancer annulaire du rectum, s’exécute de la manière suivante : Au moyen d’une aiguille à ligature, on porte sous la base de la tumeur un double lien qu’on laisse en place en dégageant l’aiguille ; à quelques centimètres plus loin on en pose un second, un peu plus loin un troisième, et ainsi de suite jusqu’à ce que, la tumeur soit entièrement cernée. Dédoublant alors chacun des liens, on les accouple avec les liens voisins de manière à former une série non interrompue d’arcades, dans laquelle la tumeur se trouve embrassée à sa base. Accouplant ensuite de la même manière les chefs restés libres, on les introduit dans les constricteurs pour achever l’opération.

Par une manœuvre assez simple, on peut rendre l’opération plus rapide ; il faut pour cela se munir d’un lien fort long et d’une aiguille à crochet. O11 passe d’abord l’aiguille à travers la tumeur, puis sur son crochet on place le lien que l’aiguille entraîne en le doublant comme dans la broderie à crochet. Un peu plus loin on introduit une seconde fois l’aiguille, sur le crochet de laquelle on place une secoitde anse, et ainsi de suite. Du reste on peut varier de mille manières ces procédés d’exécution.

Le deuxième procédé, désigné sous le nom de ligature à anses excentriques, fut imaginé par Blandin pour la ligature de la langue, et décrit pour la première fois dans un travail que j’ai publié en 1848 (1). Il a pour but de cerner la tumeur par un certain nombre d’anses dont les chefs pendent à l’extérieur, tandis que les anses elles-mêmes se trouvent placées au centre de la tumeur, où elles se regardent par leur convexité.

(I) Maisonneuve, Thèse sur les tumeurs de la langue. Paris, 1 848.

Le moyen que Blandin a imaginé pour obtenir ce résultat est on ne peut pas plus ingénieux, et d’une grande simplicité d’exécution.

Il n’est besoin pour cela que d’une seule aiguille spiroïde percée près de sa pointe d’un chas fendu sur le côté et montée sur un manche fixe.

Le chirurgien introduit à la base de la tumeur son aiguille armée d’une forte ligature, et la fait pénétrer d’abord jusqu’au centre de cette base, puis, lui faisant décrire une courbe asséz courte, vient en faire sortir la pointe à 5 centimètres au delà du point d’immersion. Il dégage le fil de son chas, le laisse pendre de côté, et sans retirer l’aiguille, l’arme d’un second fil; il retire alors doucement l’aiguille jusqu’au centre de la tumeur, puis, lui faisant décrire une nouvelle courbe, il fait sortir la pointe à 5 centimètres plus loin que le premier fil ; là il dégage le deuxième fil, et lui en substitue un troisième, qu’il conduit de la même manière jusqu’au centre de la tumeur, pour le faire sortir à 3 centimètres au delà, et ainsi de suite jusqu’à ce qu’il ait circonscrit par un nombre d’anses suffisant toute la circonférence de la partie malade; c’est alors seulement qu’il retire définitivement l’aiguille en entraînant un dernier fil qui complète la série.

La tumeur, comme on le voit, se trouve cernée par un certain nombre de fils, dont les anses, placées à l’intérieur, se regardent toutes par leur convexité, tandis que leurs chefs pendent à l’extérieur. On accouple alors ces chefs, et on les adapte successivement aux instruments destinés à en opérer la constriction. Il est facile de voir que chacune des aiîses coupe ainsi une portion de la base de la tumeur en agissant de dedans en dehors.

Il n’est pas besoin de dire que ces divers procédés de ligature à anses ne peuvent être convenablement exécutés que par des liens d’une grande flexibilité, tels que des cordons de soie ou de chanvre, et que la chaîne articulée non plus que les fds métalliques ne conviennent aucunement pour cette opération.