SUR LES ORGANES GÉNITAUX

§ 1er. Extirpation des polypes de l’utérus.

Il est peu de productions morbides qui se prêtent aussi bien que les polypes utérins aux divers procédés de la ligature ; c’est même à ces sortes de tumeurs que fut, pendant longtemps, presque exclusivement réservé ce mode de division. Toutes cependant n’y sont pas également accessibles; tels sont, par exemple, ces polypes vésiculeux , multiples, d’un petit volume, qui restent renfermés dans l’intérieur de la cavité utérine, où ils entretiennent parfois des hémorrhagies graves. Contre ces polypes, la ligature est complètement impuissante, tandis que la rugination, la cautérisation, en font facilement justice.

Quant aux autres variétés, du moment qu’elles sont assez volumineuses pour être saisissables avec une pince, la ligature extemporanée leur devient applicable. Seulement, il est facile de comprendre que les indications diverses ne pourront être convenablement remplies que par des instruments susceptibles eux-mêmes de se plier à toutes les exigences, et c’est ici surtout que l’on apprécie les avantages inestimables des fils métalliques, dont on peut à volonté modifier le volume et la rigidité, et dont les anses, à la fois souples et rigides, peuvent prendre toutes les formes et toutes les directions.

1° Quand le polype est peu volumineux , l’opération est ordinaire-

ment fort simple : la malade étant couchée sur le bord du lit, les cuisses écartées, le chirurgien introduit un spéculum à développement ; puis, quand il a bien reconnu le polype, il le saisit avec une longue pince à griffes et à fermoir, qu’il laisse pendre ou qu’il fait soutenir par un aide. Prenant ensuite le constricteur n° 1, ou serre-nœud de trousse armé d’un simple fil de fer, il dispose ce fil en anse horizontale qu’il glisse par-dessus la pince jusqu’à la hase de la tumeur. Quelques légers mouvements suffisent pour faire engager le polype dans cette anse, et pendant que la main gauche tient fixe le serre-nœud en le poussant un peu contre l’utérus, de manière à empêcher l’anse de se relever, la main droite fait manœuvrer la vis jusqu’à ce que le pédicule du polype soit entièrement divisé. Il est bon de conduire cette constriction avec une sage lenteur. Du reste, l’instrument est ainsi disposé, que sa manœuvre s’exécute naturellement, sans précipitation. Après cette opération , un léger tamponnement et quelques jours de repos sont à peine nécessaires ; cependant il est bon , par excès de précaution , d’y soumettre les malades.

Plusieurs fois il m’est arrivé d’extirper ainsi avec la plus grande facilité des polypes dont le volume égalait celui d’une cerise, d’une olive ou d’une noix, et cela sans que les malades s’en soient pour ainsi dire aperçues.

2° Quand le polype est trop volumineux pour être embrassé par le spéculum, la manœuvre opératoire doit être modifiée de la manière suivante. Comme toujours, la malade est placée sur le bord du lit, les cuisses écartées et maintenues par des aides ; conduisant alors sur le doigt index de la main droite une érigne simple ou double, ou bien une pince de Museux, le chirurgien saisit le polype et le fixe en le faisant maintenir par un aide. Il prend alors son constricteur n° 2, dont la corde en fil de fer a été préalablement disposée de manière à former une anse transversale assez large pour que le polype puisse y passer ; or, comme cette anse offre une assez grande rigidité, il est généralement assez facile de la faire pénétrer tout ouverte dans le vagin et d’engager le polype dans son ouverture ; avec un peu de patience et en dirigeant l’anse avec le doigt, on parvient enfin à conduire celle-ci jusqu’au pédi-

cule. Il n’est pas nécessaire, du reste, de se préoccuper beaucoup de savoir si l’anse est bien parvenue au point même de l’implantation de ce pédicule ; car, par le fait de la constriction , elle s’y dirige tout naturellement en glissant sur l’espèce de plan incliné que lui présente la face supérieure de la tumeur. Cette tendance de l’anse à se porter vers le point d’implantation du pédicule est telle qu’il est inutile d’exercer aucune traction sur le polype. Ces tractions pourraient même avoir des inconvénients graves en opérant sur les parois utérines une sorte de prolapsus artificiel qui s’introduirait dans l’anse du constricteur et y serait divisé; aussi nous a-t-il toujours paru convenable de nous borner, pendant la manœuvre de constriction, à maintenir l’instrument sans chercher à l’enfoncer ou à le retirer.

Quelque résistant que puisse être le tissu d’un polype utérin, la corde en fil de fer en opérera toujours la division sans aucune difficulté, et si l’opération est conduite avec précaution, il ne s’écoulera pas de sang. On s’est, du reste, exagéré beaucoup le danger de l’hémorrhagie après l’extirpation des polypes utérins. En effet, rien n’est plus facile que de remédier à cet accident. 31 suffit pour cela d’un tamponnement simple avec le coton ou la charpie, ou tout au plus d’un peu de perchlorure de fer. Aussi n’est-ce pas seulement à cause de sa puissance hémostatique que nous préférons la ligature extemporanée à toute autre méthode, mais encore et surtout à cause de son innocuité et de sa facilité d’exécution.

PREMIÈRE OBSERVATION

ft

Petit polype implanté dans la cavité du col. — Ligature extemporanée . —

Guérison immédiate.

Madame C..., âgée de trente -cinq ans, d’une constitution sanguine, mère de quatre enfants dont le dernier a quatre ans, souffrait depuis dix-huit mois environ de pertes blanches abondantes, et de plus éprouvait dans ses règles un dérangement considérable. Ces évacuations, qui venaient autrefois à jour fixe et ne duraient guère que trois à quatre jours avec une abondance médiocre, se répétaient maintenant plusieurs fois dans le mois et dégénéraient

en hémorrhagies inquiétantes. Alarmée de ces accidents, contre lesquels les

traitements médicaux restaient impuissants, madame C désira prendre

l’avis d’un chirurgien et vint me consulter. Il me fut facile de reconnaître au toucher l’existence d’un petit polype du volume environ d’une grosse cerise, embrassé encore dans sa partie supérieure par l’orifice utérin. Le col de l’organe était légèrement hypertrophié, mais tout le reste était dans un état parfaitement normal.

Le spéculum ayant confirmé de tout point le résultat du toucher, je dis à la malade qu’elle était affectée d’un polype, que c’était de là que venaient tous les accidents dont elle était si justement alarmée, et je l’engageai à en faire pratiquer l’extirpation.

Cette opération fut pratiquée le 1 6 septembre \ 858 de la manière suivante :

La malade étant couchée en travers sur son lit, en face d’une fenêtre bien éclairée, les cuisses écartées et maintenues par deux aides, j’introduisis le spéculum à développement, de manière à découvrir parfaitement le col utérin et le polype, qui proéminait à travers son orifice. Faisant ensuite fixer le spéculum par un aide, j’introduisis mon serre-nœud de trousse armé d’un fil de fer, préalablement disposé de manière à former une anse de \ centimètre et demi de diamètre et que j’avais pris soin de rendre transversale; il me suffit d’appuyer un peu cette anse contre le polype pour forcer celui-ci à s’engager dans l’espèce d’anneau qu’elle formait.

Dès lors, il ne me restait plus qu’à opérer la constriction , ce que je fis sans autre précaution que de pousser doucement le serre-nœud contre l’utérus. L’anse, en se rétrécissant peu à peu, glissa d’abord sur la face supérieure du polype jusqu’à ce qu’elle se trouvât arrêtée par l’adhérence du pédicule, de sorte que la constriction fut ainsi naturellement exercée sur le point même où le pédicule adhère à l’utérus. Bientôt le pédicule fut coupé, et le polype fut retiré, adhérant encore à l’extrémité de l’instrument dans la fente duquel une portion de son tissu avait été entraînée par le fil.

L’opération tout entière ne dura guère que trois ou quatre minutes. Il ne parut aucune trace d’écoulement sanguin, et, dès le lendemain, la malade put se lever et vaquer à ses occupations, sans qu’il survint le moindre accident.

DEUX 1ÈME OBSERVATION

Polype fibreux à pédicule très-large, implanté dans la cavité même du corps de l’utérus. — Extirpation par la ligature extemporanée. — Guérison.

Le I I juin 1858, je fus appelé pour une dame âgée de trente-huit ans, mère de deux enfants, dont le plus jeune âgé de cinq ans. Cette dame était, depuis près de deux ans, en proie à des hémorrhagies incessantes qui l’avaient réduite au dernier degré d’épuisement. Elles étaient entretenues par un polype dont l’existence fut d’abord méconnue, alors qu’il était encore renfermé dans la cavité utérine, où il avait son origine. Pendant toute cette première période, qui dura près d’une année, la malade était en proie non - seulement à des hémorrhagies abondantes, mais encore à des douleurs qui parfois devenaient excessives. Ces dernières cessèrent lorsque le polype eut franchi complètement le col; mais les hémorrhagies n’éprouvèrent aucun changement. Plusieurs chirurgiens, appelés à diverses époques, avaient conseillé l’opération; mais, effrayés par l’état d’épuisement de la malade, et peut-être aussi par la largeur du pédicule, ils avaient hésité à l’entreprendre.

Lorsque je fus appelé, je constatai que le vagin était rempli et distendu par une tumeur plus grosse que le poing, autour de laquelle le doigt ne passait que très-difficilement. Je parvins cependant à reconnaître le col utérin, dont l’orifice distendu faisait.bourrelet autour de son segment supérieur.

Je pensai dès lors qu’il me serait possible d’embrasser la tumeur dans l’anse d’une forte ligature et d’en opérer l’extirpation au moyen d’une constriction énergique. Pour cela, je pris une corde en fil de fer fin composée de douze brins et représentant 2 millimètres de diamètre. Je conduisis non sans peine cette corde autour de la tumeur au moyen de mes doigts seuls. Je fus singulièrement aidé dans cette manœuvre par la rigidité même qu’elle présentait, ce qui me permettait d’exercer sur elle une pression assez forte pour la faire pénétrer entre la tumeur et les parois du vagin. Je parvins ainsi avec quelque patience à embrasser la tumeur avec le lien métallique; puis, ayant adapté la corde à mon constricteur n° 2, je procédai à la constriction. On remarquera que je n’ai point été obligé de fixer le polype avec des érignes, le volume de N la tumeur suffisant pour l’immobiliser dans le vagin.

La constriction fut conduite avec lenteur, de manière à permettre à l’anse de glisser peu à peu sur la face supérieure de la tumeur, jusqu’à l’insertion de

son pédicule. Il y eut un moment où l’opération devint extrêmement douloureuse, mais ce moment fut court; bientôt je sentis que le tissu de la tumeur cédait sous la constriction, et la corde finit par se dégager tout à fait. La tumeur était trop volumineuse pour sortir d’elle-même par la vulve, il me fallut la saisir avec des érignes et exercer sur elle d’assez fortes tractions. Enfin elle fut extraite. Il ne s’écoula que fort peu de sang. Je crus cependant, par prudence, devoir introduire quelques tampons de charpie pour prévenir tout accident de ce côté.

La tumeur était formée par un corps fibreux ovoïde, revêtu d’une espèce de membrane vasculaire qui faisait corps avec lui. Son poids était de 80 grammes, son volume celui d’un gros œuf d’oie.

Aucun accident ne survint à la suite de cette opération; les pertes, qui étaient presque incessantes, cessèrent complètement; elles furent remplacées par une suppuration qui cessa elle-même vers le dix-huitième jour, et la malade, qui chaque jour voyait ses forces revenir, se trouva complètement rétablie au bout d’un mois à peine.

TROISIÈME OBSERVATION

Énorme champignon cancéreux du col de l'utérus. — Ligature extemporanée.

— Guérison temporaire.

Martin (Augustine), âgée de trente-deux ans, porteuse de pain, entre le 24 juin \ 858 à l’hôpital de la Pitié, pour y être traitée d’un énorme fongus du col utérin dont elle ne peut préciser le début. Elle dit seulement que, depuis trois mois, elle éprouve dans les reins un sentiment de pesanteur qui lui rend très-pénible son travail habituel.

L’examen au doigt fait reconnaître l’existence d’un énorme champignon dont le pédicule fort large est formé par le col utérin lui-même, mais considérablement hypertrophié, et dont le globe, plus volumineux que le poing, distend le vagin en descendant jusqu’à la vulve. Ce fongus ressemble assez bien à une grosse morille ou à un chou-fleur. Son tissu est mou et saignant; le vagin ne participe pas à la dégénérescence. On ne constate pas d’engorgement ganglionnaire dans le ventre. Je fis connaître à la malade qu’une opération était nécessaire pour la débarrasser de cette tumeur. Elle y consentit , et j’y procédai le 27 juin de la manière suivante : la malade étant placée sur

le bord de son lit, les cuisses écartées et maintenues par des aides, je pris mon constricteur moyen muni d’une corde en fil de fer. Je disposai cette corde de manière à en former une anse transversale; j’introduisis celle-ci dans le vagin, en ayant soin de comprendre la tumeur dans son ouverture, ce qui ne fut pas très-difficile, vu la rigidité de l’anse et la mollesse de la tumeur. Quand je me fus assuré avec le doigt que l’anse métallique était parvenue au pédicule de la tumeur, je fis manœuvrer la vis de l’instrument, et en quelques secondes la constriction exercée par la corde sépara la tumeur de son insertion, en ne donnant lieu qu’à un très-faible écoulement de sang. Au moyen d’une forte érigne, je saisis la tumeur et en fis l’extraction; je déblayai le vagin, je fis ensuite un léger tamponnement avec de la charpie, et je fis replacer la malade dans son lit.

Aucun accident ne vint compliquer la marche des choses; seulement, ainsi que je le savais à l’avance, la ligature ne pouvait détruire qu’une partie du mal, dont les racines se prolongeaient jusque vers le corps de l’organe. Je dus donc plus tard soumettre la malade à un traitement par les caustiques.

Je pourrais accumuler en assez grand nombre des faits analogues ; mais ces trois observations spécimen m’ont paru suffire pour donner une idée nette du mode d’application de la ligature aux principales variétés de polypes utérins, et servir de guide aux praticiens pour la plupart des éventualités.

§ 2. Amputation du col de l’utérus.

Proposée par Lazari , préconisée surtout par Mayor de Lausanne, qui y a consacré un mémoire spécial (1), la ligature, comme moyen de pratiquer F amputation du col de l’utérus, fut longtemps dédaignée des chirurgiens, qui lui préféraient l’excision par les instruments tranchants.

11 est certain cependant que, telle quelle était pratiquée alors, la ligature avait sur l’excision l’incontestable avantage d’abord de mettre à l’abri de i’hémorrhagie , d’autre part et surtout d’éviter l’accident si redoutable de la perforation du péritoine. Mais, il faut le dire, ces

(1) Mayor de Lausanne. Mémoire sur la ligature appliquée à l’amputation du col de l’utérus. In-8°. Paris, 1832.

avantages étaient en partie neutralisés par l’insuffisance des moyens de constriction , qui rendait cette méthode opératoire d’une exécution trop lente, trop douloureuse et trop difficile. Grâce aux derniers perfectionnements apportés dans la confection des instruments constricteurs, ces inconvénients n’existent plus, et nous dirons même que, sous le rapport de l’exécution, l’opération par la ligature est désormais plus rapide, plus simple et moins douloureuse que par toute autre méthode, sans avoir rien perdu de son innocuité relativement à l’hémorrhagie et à la perforation du cul-de-sac péritonéal ; aussi pensons-nous qu’elle ne tardera pas à devenir la méthode véritablement classique.

Indications générales de /’ amputation du col utérin.

C’est surtout contre la dégénérescence cancéreuse ou cancroïde du col utérin que l’amputation de cet organe a été recommandée. La plupart des opérations d’Osiander, de Dupuytren, de Lisfranc, de Velpeau, n’ont eu lieu que dans ces circonstances ; tout récemment, néanmoins, M. Iluguier a fait à l’Académie de médecine lecture d’un mémoire d’un haut intérêt, duquel il résulte que cette opération est encore appelée à rendre d’importants services dans une altération jusqu’alors peu connue ou du moins imparfaitement appréciée, et qu’il désigne sous le nom d’hypertrophie du col. D'après ce savant praticien, la plupart des affections considérées autrefois comme des prolapsus utérins ne seraient autre chose qu’un allongement morbide du col , sans que le corps de l’organe ait en aucune façon subi de déplacement, et le véritable remède de ces faux prolapsus consisterait, non pas dans l’emploi des pessaires destinés à soutenir la matrice, mais bien dans la résection du col , dont la longueur excessive causerait tous les accidents.

Sans avoir personnellement encore d’expériencë suffisante de ce fait pour en affirmer l’exactitude, nous pensons, d’après la haute opinion que nous avons de la sévérité scientifique de notre savant collègue, que cette idéejse confirmera. Dans ce cas, l’amputation du col de l’utérus trouverait des applications beaucoup plus fréquentes que par le passé.

Quoi qu’il en soit, voici le procédé auquel nous croyons devoir accorder la préférence.

1er temps. — Application des érignes. — La malade étant couchée sur le bord du lit, les cuisses écartées et soutenues par des aides, le chirurgien, assis sur une chaise, introduit un spéculum à développement, pour mettre bien à découvert le col utérin , le saisit avec une forte pince de Museux et retire le spéculum devenu inutile.

On peut modifier ce premier temps de l’opération en supprimant l’introduction du spéculum, qui, dans les cas où le col utérin est affecté de cancer ou offre un volume un peu trop considérable; gênerait plutôt qu’il ne favoriserait l’application des érignes. Le chirurgien alors, introduisant le doigt index de la main gauche dans le vagin , glisse dessus la pince de Museux , et saisit le col en implantant dans son tissu les griffes de cette érigne. Si le col est seulement hypertrophié, l’implantation de la pince s’effectue sans difficulté ; mais si cet organe est affecté d’une dégénérescence cancéreuse, cancroïde ou autre, et, surtout si la dégénérescence s’élève très-près de l’insertion du vagin , on ne saurait prendre trop de précautions pour l’exécution de ce premier temps. En effet, le chirurgien se trouve ici entre deux écueils : d’une part, si elles sont implantées trop bas, ses érignes portent sur la partie malade elle-même, ce qui l’expose à en laisser une partie, ou à voir les tissus se déchirer sous la moindre traction pendant qu’il fera l’introduction de l’instrument constricteur; d’autre part, s’il les implante trop hcpit, les griffes de son instrument peuvent pénétrer dans le sillon même que le vagin forme en se continuant sur le col, et alors il n’est pas impossible que le cul-de-sac péritonéal postérieur vienne à être compris dans la constfiction ; c’est surtout dans l’implantation de l’érigne postérieure que le chirurgien doit redoubler d’attention , parce que c’est en arrière du col que le cul-de-sac du péritoine est le plus rapproché du sillon utéro-vaginal. C’est à peine si dans ce point le péritoine a plus d’un demi-centimètre de profondeur.

2e temps. — Application de l’instrument constricteur.

A. Choix de l’instrument. — Ici, comme dans la plupart des opérations que l’on pratique sur des tumeurs un peu résistantes , l’instrument que nous préférons est le constricteur moyen, muni d’une corde en fil de fer; cette corde, flexible en tous sens, jouit néanmoins d’une rigidité

suffisante pour qu’on puisse en former une anse lixe susceptible d’être introduite tout ouverte dans le vagin.

B. Introduction de /’ instrument . — Le constricteur, armé de sa corde en fil de fer, étant convenablement disposé, le chirurgien le glisse pardessus les érignes, confie celles-ci à un aide, et introduit lui-même, avec précaution , l’anse métallique dans l’intérieur du vagin; il la pousse doucement, en la dirigeant avec le doigt index de la main gauche, jusqu’à ce que le col soit convenablement embrassé. Nous conseillons de s’arranger de manière que la partie libre de l’anse horizontale soit tournée en avant, c’est-à-dire que l’anneau terminal de l’instrument constricteur soit lui-même placé dans le cul-de-sac postérieur du vagin. Le but de cette disposition est de mettre plus sûrement encore à l’abri de l’ouverture du cul-de-sac péritonéal postérieur. En effet, dans le mouvement de constriction , l’anse, bien qu’horizontale, tend cependant à se redresser un peu, et sa partie libre presse par conséquent avec plus de force sur le point auquel elle correspond que ne le fait l’anneau de l’instrument lui-même; il en résulte que, si cette anse était dirigée du côté postérieur, et que l’érigne, en exerçant une traction un peu trop forte sur le col , vînt à faire proéminer en bas le culde-sac du péritoine; il en résulte, dis-je, que ce cul-de-sac serait plus exposé, à être saisi du côté où cette anse presse de bas en haut contre les parois vaginales, que du côté où l’anneau de l’instrument tend au contraire à s’écarter dans une direction inverse.

5e temps. Constriction. — Aussitôt que l’anse métallique est convenablement placée autour du col, le chirurgien tourne doucement le volant de la vis , en tenant de la main gauche l’instrument immobile. Après que l’on a donné quelques tours de vis, il est bon d’introduire l'index de la main gauche dans le vagin pour reconnaître si le col est bien saisi, si les érignes ne sont pas comprises dans la constriction, si l’anse du constricteur ne s’est pas déplacée. Quand on a bien exploré l’état des choses et qu’on a trouvé tout en état, ou qu’on a remédié aux diverses irrégularités, on continue l’opération en tournant le volant de la vis jusqu’à section complète de l’organe. Cette dernière partie de l’opération, la seule qui soit un peu douloureuse, ne se prolonge guère

au delà de deux minutes et demie à trois minutes. Aussitôt quelle est terminée, le chirurgien doit jeter un coup d’œil sur la portion enlevée pour juger de l’état des tissus au niveau de la section; il introduit ensuite le doigt pour explorer le fond du vagin et voir si quelque point malade ne lui aurait pas échappé.

Après cette opération, il ne survient ordinairement aucune hémorrhagie, et nous n’avons pas l’habitude de faire de tamponnement.

On devra néanmoins surveiller attentivement les malades, afin qu’à la première alerte on puisse employer les précautions convenables.

Suites ordinaires de l’opération.

Dans le plus grand nombre des cas les suites de l’opération sont assez simples. La surface traumatique, dont les orifices vasculaires ont été fortement comprimés, ne laisse suinter d’abord qu’une sérosité roussàtre. Plus tard, il s’y développe un travail phlegmasique qui, suivant la susceptibilité des sujets, produit plus ou moins de réaction sur l’état général. Vers le quatrième jour la suppuration s’établit, les phénomènes de réaction disparaissent, et bientôt le travail de cicatrisation commence, pour se terminer au bout de six semaines environ.

Malheureusement les choses ne se passent pas toujours d’une manière aussi simple. Quelquefois la malade est prise, immédiatement après l’oppration d’accidents nerveux, de spasmes plus ou moins violents; d’autres fois, au lieu de se borner à la surface traumatique, le travail inflammatoire envahit l’utérus tout entier et donne lieu à tous les phénomènes Me la métrite. Enfin, dans quelques cas, ce travail inflammatoire peut se propager au péritoine et donner lieu aux formidables accidents de la* péritonite.

Si maintenant nous cherchons à comparer les résultats de la ligature telle que nous venons de la décrire avec ceux de la méthode ordinaire de l’excision par l’instrument tranchant, nous dirons que les accidents dont nous venons de parler sont communs à l’une et à l’autre méthode, qu’ils sont peut-être même plus fréquents et plus graves après l’excision qu’après la ligature, et, d’une autre part, nous verrons que cette dernière méthode est à peu près complètement exempte de toute une série

d’autres accidents non moins redoutables, que l’on observe si fréquemment après l’excision, et qui comprend l’hémorrhagie, l’infection purulente et l’ouverture du cul-de-sac péritonéal.

D’une autre part, sous le rapport du manuel opératoire, l’amputation du col de l’utérus par la ligature extemporanée est à la fois beaucoup plus simple, plus facile et moins effrayante pour la malade et le chirurgien que l’excision ; de sorte qu’à tous égards cette opération nous paraît devoir être préférée.

PREMIÈRE ORSERVATION.

Cancroide de l’utérus. — Amputation du col par la ligature extemporanée .

— Guérison trés-prompte et sans le moindre accident.

Sailly (Joséphine), âgée de trente et un an, lingère, me fut adressée, le 11 mars 1859, par mon excellent collègue M. le docteur Nonat, médecin de l’Hôtel-Dieu.

Cette femme me dit que depuis près de dix-huit mois elle était affectée de pertes blanches abondantes et fétides, que depuis trois mois à ces flueurs blanches se mêlaient fréquemment des pertes rouges qui dégénéraient même en véritables hémorrhagies. Elle me dit aussi que depuis l’apparition de ces •accidents sa santé s’altérait de jour en jour, qu’elle avait considérablement maigri; que son teint, autrefois assez frais, s’était décoloré; que ses forces l’abandonnaient et qu’elle sentait arriver sa fin. Du reste elle n’accusait qu’une douleur sourde, ou plutôt une pesanteur dans la région de la matrice et dans les reins.

Le toucher me fit reconnaître l’existence d’une espèce de champignon en forme de morille, dont le pédicule était formé par le col utérin lui-même; ce champignon était creusé dans son milieu d’une excavation qui n’était autre que l’orifice du canal utérin, et dans laquelle le bout du doigt pénétrait à 2 centimètres environ de profondeur. Du reste, la dégénérescence était parfaitement circonscrite au col et n’envahissait en aucun point les parois du vagin.

Les conditions étaient donc parfaites pour l’opération. Celle-ci ayant été agréée par la malade, j’y procédai, le 12 mars, de la manière suivante :

La malade étant placée sur le bord de son lit, les jambes écartées et main-

tenues par deux aides, j’introduisis dans le vagin une forte pince-érigne , avec laquelle je saisis le col de l’utérus immédiatement au-dessus de la limite de la dégénérescence. Prenant aussitôt mon constricteur, dont la corde en fil de fer avait été disposée en anse transversale, je passai les branches de la pince dans l’anneau de l’anse , et je poussai doucement celle-ci dans le vagin jusqu’à ce qu’elle fut parvenue au collet qui limitait l’implantation du fongus sur les parties *saines. Cette première partie de l’opération fut très-simple et ne dura que quelques instants. Dès que je me fus assuré que le col utérin était bien exactement embrassé par l’anse métallique dans sa partie saine, je fis manœuvrer doucement le volant du constricteur, de manière à exercer une certaine compression sur les tissus embrassés.

Plusieurs fois, pendant cette constriction préliminaire, j’explorai l’utérus pour m’assurer que l’anse embrassait bien le col dans le point où j’avais décidé de faire l’amputation; puis, voyant que tout était en ordre, je fis manœuvrer le volant de la vis jusqu’à division complète des tissus. Ce dernier temps de l’opération, le seul qui soit un peu douloureux, ne dura pas plus d’une minute et demie. Il s’écoula à peine quelques gouttes de sang. Je ne crus pas devoir pratiquer de tamponnement, et la malade fut replacée dans son lit, où je recommandai qu’elle restât parfaitement tranquille, les cuisses et les jambes légèrement fléchies et les jarrets soutenus par un coussin.

La tumeur, examinée avec soin, représentait parfaitement l’aspect d’une morille grosse comme un œuf de poule; elle avait pour pédicule le col utérin, dont les deux lèvres avaient été comprises dans la ligature, mais seulement à une faible profondeur, de sorte que le col conservait encore une cerlaine saillie.

Les suites de cette opération furent d’une simplicité extrême; il ne se manifesta aucune réaction inflammatoire : dès le premier jour, la malade put prendre des bouillons, le lendemain des potages, et le troisième jour elle mangeait une portion. Du côté de la plaie, tout se borna à un suintement sérosanguin pendant les deux premiers jours, puis purulent; celui-ci diminua même assez vite, et aujourd’hui, vingtième jour de l’opération, c’est à peine s’il en reste des traces. La cicatrice est presque terminée, la malade a en partie recouvré ses forces et se dispose à quitter l’hôpital dans quelques jours.

DEUXIÈME OBSERVATION

Cancroïde très-avancé du col de l'utérus. — Amputation sur la dernière limite de l’organe au moyen de la ligature extemporanée . — Guérison.

Le 7 février 1859, je fus appelé par mon excellent collègue le docteur Nonat pour une dame de sa clientèle, madame L..., qui était atteinte d’une dégénérescence cancroïde du col de l’utérus, à laquelle il pensait qu’une opération pourrait être nécessaire. Cette dame, âgée de quarante et quelques années et mère de plusieurs enfants, était depuis plusieurs mois tourmentée par un écoulement vaginal d’une odeur fétide, d’une couleur jaunâtre, et auquel s’ajoutaient fréquemment des pertes sanguines plus ou moins abondantes.

En examinant avec soin l’état du col utérin, sur lequel du reste M. le docteur Nonat m’avait déjà donné des renseignements extrêmement précis, je constatai que le col était le siège d’une dégénérescence fongueuse qui avait envahi presque toute sa partie libre et se prolongeait même un peu dans le sillon utéro-vaginal du côté gauche.

Je fis connaître à mon éminent confrère que, malgré cette dernière circonstance fort grave , je ne considérais pas l’opération comme impossible , et nous convînmes d’y procéder le lendemain, 8 février.

La malade étant placée sur le bord de son lit, les jambes écartées et soutenues par deux aides, j’introduisis dans le vagin une érigne double, que je dirigeai sur mon doigt jusqu’au col de l’utérus, où je l’implantai au-dessus de la limite du mal, du côté droit et en avant. J’en pris ensuite une seconde, que j’introduisis de la même manière et que j’implantai avec un soin extrême le plus près possible de la limite du mal, du côté gauche et en arrière, c’està-dire du côté où la dégénérescence avait envahi le cul-de-sac utéro-vaginal postérieur. Prenant ensuite mon constricteur moyen , armé d’une corde en fil de fer, à laquelle j’avais donné la forme d’une anse horizontale de i centimètres de diamètre, je passai dans cette anse les manches des deux érignes, que M. Nonat voulut bien tenir, pendant que, de mon côté, j’introduisais dans le vagin l’anse métallique tout ouverte, en dirigeant son introduction avec mon doigt. J’arrivai ainsi promptement à mettre l’anse métallique en contact avec le col utérin. Pour le faire passer dans l’ouverture de l’anse, il me fallut quelques précautions, parce que le fongus avait un volume assez

considérable; mais en aidant avec mon doigt, qui pressait le fongus de bas en haut pour le forcer de pénétrer dans l’ouverture , je parvins bientôt à placer convenablement le fil métallique autour du collet de la dégénérescence. Je fis alors mouvoir doucement le volant de la vis pour opérer la constriction ; de temps en temps je m’arrêtais pour examiner si l’anse métallique ne changeait pas de position et si les tissus que je voulais détruire restaient bien embrassés dans son anneau. Quand j’eus acquis la certitude que tout se passait régulièrement, j’activai la constriction en faisant mouvoir rapidement le volant de la vis, et en moins d’une minute, à partir de ce moment, l’opération fut achevée.

Je portai aussitôt les doigts dans le vagin pour explorer l’état des choses, surtout le cul-de-sac utéro-vaginal postérieur pour lequel j’avais conservé de sérieuses appréhensions. Je constatai qu’il ne restait plus rien de la dégénérescence, que la section avait été parfaite; mais je trouvai que dans le cul-desac utéro-vaginal postérieur la cloison était pour ainsi dire réduite au péritoine. Après en avoir fait l’observation à mon collèguè, je recommandai bien 1° de ne faire, sous aucun prétexte, ni injection ni tamponnement; 2° de laisser la malade dans un état de calme et d’immobilité parfaite, et j’eus soin de maintenir les jambes et les cuisses demi-fléchies au moyen de coussins placés sous les jarrets.

Le jour même de l’opération , la malade eut des accidents nerveux assez graves d’abord, des demi-syncopes, puis une sorte de refroidissement général qui exigea l’emploi de linges chaudS, de gouttes cordiales. Le deuxième jour le ventre devint douloureux, la malade fut tourmentée par des nausées fréquentes, qui furent combattues avec succès par l’eau de Seltz et la glace. Le troisième jour la réaction fébrile prit une intensité assez vive et se prolongea pendant cinq ou six jours : il était évident que la malade était sous l’influence d’une métro-péritonite localisée dans le petit bassin.

Grâce aux soins habiles de M. Nonat, ces accidents furent maîtrisés, et aujourd’hui, 2 avril, la malade est complètement rétablie.

TROISIÈME OBSERVATION

Énorme fongus du col utérin. — Amputation par la ligature extemporanée au moyen d’une simple ficelle. — Guérison.

Rateau (Reine), âgée de trente-sept ans, couturière, vint à l’hôpital de la Pitié, le Ier avril 1857, pour y être traitée d’un énorme fongus du col utérin , dont elle faisait remonter l’origine à plus d’une année. Malgré la longue durée de cette affection , malgré les pertes leucorrhéiques et sanguines abondantes auxquelles elle était en proie, cette femme avait conservé les apparences d’une santé encore robuste. Du reste, bien qu’ayant acquis un développement énorme (il formait un champignon du volume du poing), le mal était complètement circonscrit au col même de l’utérus et ne se prolongeait pas sur le vagin. M. Maisonneuve conseilla l’amputation par la ligature extemporanée, et l’exécuta, le 10 avril, de la manière suivante :

La malade étant placée sur le bord du lit dans la position ordinaire pour ces sortes d’opérations, M. Maisonneuve implanta d’abord dans la tumeur deux érignes doubles, puis, glissant autour de la tumeur une forte ficelle de 3 millimètres environ de diamètre, il la cerna au niveau de son pédicule, en n’employant, pour ce premier temps de l’opération, d’autre instrument que ses doigts. Aussitôt que la ligature eut été placée, ses deux chefs furent réunis et passés dans l’anneau d’un constricteur moyen , qui fut ensuite introduit luimême dans le vagin et poussé jusqu’au pédicule même de la tumeur. Une première constriction fut exercée au moyen d’une simple traction sur les chefs de la ligature-, ceux-ci furent ensuite noués ensemble et accrochés au curseur de l’instrument-, après quoi le chirurgien fit manœuvrer le volant de la vis jusqu’à division complète du col.

Les suites de cette opération furent de la plus grande simplicité, aucun accident ne vint entraver la guérison, et la malade sortit de l’hôpital le 4 mai 1 857.