CHAPITRE IEB

ANATOMIE CHIRURGICALE

Les études chirurgicales relatives à l’importante opération qui fait le sujet de ce mémoire méritent une attention particulière.

La région du flanc a été peu étudiée sous le rapport chirurgical, disons même qu’elle a été mal étudiée; jusqu’à présent, on a négligé cetle région. Désormais, j’espère, elle offrira beaucoup d’intérêt, et elle sera par conséquent scrutée avec plus de soin, puisqu’on l’observera en vue d’une opération majeure , et, comme on le sait, c’est une tout autre chose de faire l’anatomie chirurgicale sans but, ou avec un but réel.

L’anatomie chirurgicale qui m’a conduit au procédé que j’emploie n’est pas cette anatomie chirurgicale sèche et aride, qui consiste à décrire minutieusement tous les objets qui se

trouvent dans une région ; c’est plutôt l’anatomie opératoire, c’est-à-dire l’anatomie relative à une opération, et enfin l’anatomie après l’opération, pour juger si on a bien fait et si on ne pourrait pas mieux faire. Déjà, dans ma thèse pour le doctorat, j’avais indiqué cette manière de voir, relativement à l’anatomie chirurgicale; c’est la seule, je crois, qui puisse servir aux progrès de la chirurgie.

La région lombaire comprend deux parties bien distinctes, la paroi abdominale et l’intestin colon avec le péritoine qui l’accole à cette paroi et en forme une des parties constituantes.

Le flanc, en arrière, est un espace quadrilatère circonscrit en haut par la dernière fausse côte, en bas par la crête de l’os des îles, en arrière par le bord externe de la masse commune au sacro-lombaire et au long dorsal, et en avant par une ligne perpendiculaire, tombant sur le milieu de la crête de l’os des îles. Cet espace, ainsi limité, constitue la région dans laquelle on doit opérer pour aller à la recherche du colon lombaire. Il importe donc d’étudier d’abord, couche par couche, tous les tissus qui forment la paroi de l’abdomen dans ce point.

Les objets nécessaires pour faire les recherches d’anatomie chirurgicale sont les suivans :

Des scalpels, des ciseaux, des pinces à disséquer, un tube à insuffler, une aiguille courbe, du fil, un pied-mesure, une grande sonde élastique et une seringue ordinaire.

Les différens plans qui forment la paroi de l’abdomen dans cette région sont parfaitement décrits dans les traités d’anatomie et d’anatomie chirurgicale surtout. La peau, le tissu cellulaire, la graisse, le muscle grand dorsal, le grand oblique, le petit oblique, le transverse, des aponévroses, le carré lombaire, des vaisseaux et des nerfs constituent la paroi

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du flanc en arrière, et comme nous le verrons bientôt, on peut dire que l’intestin lombaire et le péritoine en forment la dernière couche. Je ne m’arrêterai pas à décrire les objets bien connus qui composent essentiellement la paroi du flanc.

J’arrive de suite au fait important, c’est Ma disposition du colon lombaire , ses rapports avec le péritoine et avec la paroi abdominale correspondante qu’il nous importe d’étudier ; c’est là le point capital, il mérite une attention toute particulière. Après avoir détaché, couche par couche, tous les tissus qui recouvrent le colon lombaire, on voit, en examinant avec soin, que l’intestin est dépourvu de péritoine dans le tiers postérieur au moins, comme la face antérieure de la vessie ; le tissu cellulaire qui forme la lame externe de la membrane séreuse l’enveloppe et lui forme une gaine dans cet endroit. Cette disposition donne un caractère tout particulier aux colons lombaires et les fait différer complètement des autres intestins. Ainsi attachés aux parois de l’abdomen, ils concourent à former celte paroi, et on peut pénétrer dans leur cavité, sans ouvrir le péritoine.

La lame celluleuse qui recouvre les colons lombaires dans ce point est forte et composée de plusieurs feuillets.

Considéré sous le point de vue des rapports, on trouve que l’intestin est d’abord placé au devant du rein , dont il n’est séparé que par de la graisse, au milieu, avec le feuillet antérieur de l’aponévrose postérieure du transverse à laquelle il adhère par le tissu cellulaire qui forme la lame externe du péritoine (l’intestin n’est séparé du carré lombaire que par cette aponévrose et le tissu cellulaire graisseux). En bas, il est en rapport avec la crête de l’os des des. En avant, le colon lisse et péritonéal est en contact avec les intestins grêles qui le

recouvrent en flottant devant lui. En dehors, le colon est encore en rapport avec les intestins grêles et plus ou moins distant de la colonne vertébrale et de l’aorte, suivant qu’il est contracté ou distendu ; le repli péritonéal, qui part du côté interne de l’intestin, forme un angle plus ou moins saillant ; en dehors le colon lombaire est aussi en rapport avec les intestins grêles; le repli péritonéal a les mêmes dispositions qu’en dedans. Son extrémité supérieure qui se trouve à l’angle de réunion avec le colon transverse est plus ou moins élevée, à cause de la variabilité de cet intestin; elle est ordinairement en rapport avec la rate et le grand cul-de-sac de l’estomac. Son extrémité inférieure n’a pas de démarcation précise ; la crête de l’os des iles lui sert de limite ; du reste , elle n’offre aucun rapport important.

La couleur de l’intestin colon lombaire a quelquefois un caractère tout particulier qu’il est fort utile de noter; en général, c'est une couleur verdâtre plus ou moins prononcée qui se dessine longitudinalement, tandis que celle des intestins grêles est d’un jaune ondulé; il suffit d’observer une fois ces caractères dilférens pour les retenir, ce qui est fort important pour l’opération. Pour apprécier cette différence de couleur, il faut découvrir une certaine étendue du péritoine qui enveloppe les anses de l’intestin grêle , voisines du colon, et enlever le tissu cellulaire qui le recouvre. Cette couleur doit être attribuée à l’épaisseur des parois du gros intestin et aux matières qu’il contient quelquefois.

Pour mieux juger encore, on peut faire une petite ouverture au péritoine à un pouce du colon, afin de passer le doigt dans la cavité de l’abdomen, et de constater tout ce qui n’a pu être que préjugé.

Après avoir fait l’anatomie chirurgicale de la région lombaire

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gauche, on doit faire aussi celle du côté opposé, afin de bien constater les rapports du colon lombaire droit avec le péritoine, pour s’assurer qu’il serait possible d’établir un anus artificiel, même dans cette région, si le gros intestin était malade dans la région opposée ou dans le colon transverse. Cette étude est indispensable pour éclairer la question importante qu’il s’agit de résoudre.

Que le colon soit complètement vide ou plein, les rapports du péritoine sont les mêmes avec l’intestin, seulement ils sont en proportion du volume de ce conduit.

Jamais, jusqu’à présent, je n’ai trouvé de méso-colon lombaire, c’est-à-dire l'intestin flottant dans l’abdomen; toujours, au contraire, j’ai observé l’intestin accolé et adhérent aux parois de cette cavité par du tissu cellulaire. Cependant, je dois dire que j’ai trouvé quelquefois l’intervalle des deux replis péritonéaux très petit, lorsque l’intestin est fort coniracté.

Pour juger la question qui nous occupe, c’est-à-dire, si le colon lombaire est dépourvu de mésentère, ce n’est pas en avant qu’il faut examiner l’intestin ; c’est en arrière , sans ouvrir l’abdomen, parce qu’en attirant le colon en avant, on peut dans quelques cas former instantanément un mésentère par la traction forcée de l’intestin.

Si on admet ce fait, que toujours une certaine portion du colon lombaire est dépourvue de péritoine, quelque peu étendue que soit l’adhérence celluleuse, on concevra que par la dilatation de l’intestin on peut presque à volonté agrandir l’espace celluleux. Il en est de même du colon lombaire droit ; cependant , je dois dire que les rapports du péritoine sont plus variables du côté droit que du côté gauche.

Avant de passer outre, on doit étudier attentivement les

caractères qui peuvent faire reconnaître le colon; on doit d’abord observer avec soin le tissu cellulaire graisseux qui recouvre le rein et cet intestin, puis les vaisseaux qui se rendent au colon, enfin sa couleur particulière et les signes fournis par le toucher et la percussion.

En insufflant le gros intestin , on voit à l’instant le colon se gonfler, le repli du péritoine et les intestins grêles sont refoulés, l’espace celluleux s’agrandit en proportion du volume de l’intestin. Le péritoine , dans ce cas, est repoussé plus vite et plus distinctement encore que lorsqu’on insuffle la vessie.

L’insufflation ne produit pas toujours aussi promptement qu’on le désire l’effet qu’on attend, parce que l’air, après avoir distendu le cæcum, franchit la valvule iléo-cœcale, et passe dans les intestins grêles. L’injection d’une ou deux seringues d’eau réussit beaucoup mieux.

Après la dilatation, l’exploration par le toucher et la percussion fournissent des signes plus certains encore. Le toucher en long et en travers donne la facilité de mesurer l’étendue de la dilatation.

Si on fait une ouverture au colon lombaire, dans le point où il est dépourvu de péritoine, l’air s’échappe brusquement, l’intestin se vide ; mais on voit avec étonnement qu’il ne s’affaisse point sur lui-même, comme les autres intestins, parce qi/’il forme un canal lié aux parois de l’abdomen comme une artère à sa gaine ; il est libre du côté opposé et il peut par conséquent s’affaisser.

Si on attire avec des pinces les bords de l’ouverture faite au colon, on voit que l’intestin ne vient pas tout entier comme une anse intestinale, mais que c’est la paroi postérieure seule qui cède par son élasticité; de sorte que c’est une espèce de

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tuyau de prolongation qui s’opère par allongement en sortant par le trou fait à sa gaine, et si alors on porte le doigt dans la cavité de l’intestin, on reconnaît que l’éperon est peu marqué vis-à-vis de l’ouverture, parce que l’intestin n’obéit pas en entier à la traction, comme le ferait une anse intestinale pourvue de mésentère.

Après toutes ces considérations d’anatomie chirurgicale ou mieux opératoire, on peut ouvrir largement l’abdomen en avant, pour observer ce qui se passe à l’intérieur quand on attire les bords de l’ouverture faite au colon. On voit alors que l’intestin fait un léger creux, vis-à-vis de la traction et non pas un angle rentrant comme lorsqu’on attire une anse d’intestin au dehors. Si on introduit un doigt par l’ouverture faite au colon et qu’on repousse la paroi opposée, le doigt se trouve coiffé comme par un doigt de gant.

En examinant les replis du péritoine, en dehors et en dedans de l’intestin, on voit évidemment que le colon lombaire, dans cette région, n’est recouvert par le péritoine que dans la moitié ou dans les deux tiers antérieurs, comme on l’avait déjà constaté en observant la face opposée.

Ce qui prouve bien que l’intestin est dépourvu de péritoine dans le tiers ou la moitié postérieure, et qu'il est fixé assez solidement aux parois de l’abdomen, c’est qu’on ne peut le soulever et l’attirer aussi facilement à soi, en le pinçant avec deux doigts, comme on peut le faire pour le colon transverse, l’S iliaque et les intestins grêles, sans le moindre effort de traction. Cette remarque est d’une grande importance; elle m'a beaucoup éclairé sur plusieurs points.

Si on observe avec soin les trois bandelettes longitudinales musculaires qui caractérisent le gros intestin, on trouve, relativement au colon lombaire, que l’une de ces bandelettes est

située en avant de l’intestin, la deuxième en dehors, et la troisième en dedans. Ces deux dernières se trouvent précisément à l’endroit où se remarquent les replis péritonéaux, de sorte que l’espace celluleux, dépourvu de péritoine, est justement situé entre les deux bandelettes interne et externe.

Maintenant, je pense qu’il n’est pas sans intérêt de mesurer aussi exactement que possible le colon lombaire et l’S iliaque. En général, on a des idées fort inexactes sur l’étendue de ces différentes portions du gros intestin, ainsi que sur leur capacité.

Le colon lombaire gauche s’étend depuis la fin du colon transverse jusqu’au commencement de l’S iliaque, ou mieux depuis la dernière fausse côte jusqu’à la crête de l’os des îles ou à deux ou trois pouces suivant les sujets. Le colon lombaire droit est beaucoup plus court, à cause du cæcum et du foie. L’S iliaque a plus d’étendue qu’on ne le croit communément; ou en d’autres termes, la distance qui sépare le colon lombaire gauche du rectum est plus grande qu’on ne le pense. Et quand j’ai dit qu’il y avait 18 pouces, 2 pieds ou 2 pieds et demi, on m’a répondu que c’était une exception. Cependant j’ai pris la peine de mesurer sur un bon nombre de sujets; j’ai trouvé cette mesure exacte, et ceux qui m’ont fait l’objection n’en avaient sans doute pas fait autant.

Je dois dire cependant que sur quelques sujets et particulièrement chez les vieillards de petite stature, l’S iliaque m’a paru avoir moins d’étendue, et ses flexuosités même sont peu marquées.

Le défaut d’idée exacte sur la longueur de l’S iliaque fait commettre une grande erreur. Beaucoup de chirurgiens m’ont demandé si je ne me proposais pas d’attaquer une maladie du rectum par l’ouverture faite au colon lombaire gauche; par

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exemple, d’introduire une sonde par cette ouverture pour dilater un rétrécissement de la partie supérieure du rectum. Si on essaie d’introduire une grande sonde par celte voie, on voit bien vite que la circonvolution de l’S iliaque et l’étendue de l’intestin s’opposent à cette introduction, même en faisant une injection. Le plus simple examen suffit donc pour prouver ce que j’avance relativement à l’introduction de la sonde, et à plus forte raison à toute autre tentative plus hardie encore.

Il n’est pas sans utilité d’observer les effets d'une double injection faite avec une seringue ordinaire par l’ouverture pratiquée au colon lombaire à sa partie postérieure. Ces expériences méritent quelque attention.

D’abord, si on injecte en bas vers l’S iliaque, on observe que l’intestin se gonfle à l’instant ; les anses de l’S iliaque se redressent comme un serpent : si on fait une autre injection , on voit distinctement deux grandes circonvolutions qui se dessinent en sens opposé et qui sont situées verticalement dans le bassin; il n’y a même qu’une très petite portion du liquide qui reflue par l’anus artificiel, parce que les anses sont situées dans le lieu le plus déclive.

Lorsqu’on injecte par en haut, c’est-à-dire du côté du colon transverse, on voit à l’instant cet intestin se gonfler et surtout le cæcum. Si on injecte encore, l’intestin acquiert beaucoup plus de volume ; mais le colon transverse moins que le cæcum, parce que cet intestin est plus élevé et que le cæcum forme un cul-de-sac dans un point plus déclive.

Pour mieux apprécier encore l’étendue de l’espace celluleux auquel est attachée la portion du colon lombaire qui est dépourvue de péritoine, il faut la détacher complètement après avoir incisé le péritoine de chaque côté du colon ; par ce moyen, il est facile de mesurer exactement la place qu’il occupe , et de

comparer ensuite la surlace qui est privée de péritoine à celle qui en est revêtue.

On peut aussi , avec avantage , poursuivre cette recherche sur la portion du gros intestin qui se trouve dans la moitié supérieure de la fosse iliaque et qui a les mêmes rapports que le colon lombaire gauche, c’est-à-dire quelle est aussi dépourvue de péritoine en arrière, parce que ,1’S iliaque ne commence à avoir un mésentère que lorsqu’elle passe sur le psoas et les vaisseaux iliaques.

Cette remarque est très importante ; elle montre qu’on ne peut ouvrir l’intestin sans intéresser le péritoine que là où il n’y a pas de mésentère.

Si, après avoir enlevé le colon lombaire gauche, le colon iliaque et le commencement de l’S iliaque, on observe la trace des deux bords du péritoine, on trouve que l’intervalle se rétrécit à mesure qu’on examine plus inférieurement. Cette trace celluleuse indique parfaitement l’étendue de l’intestin qui est dépourvue de péritoine. La même expérience, répétée sur le colon lombaire droit et sur le cæcum , mérite d’être faite avec soin pour obtenir des résultats comparatifs lintéressans.

Il est utile de faire remarquer que le cæcum n’est pas accessible par le flanc, comme les colons, parce qu’il est situé plus bas dans la fosse iliaque et souvent même jusques dans le bassin; presque toujours, dans ces cas, il est enveloppé en arrière par le péritoine.

En réfléchissant aux données positives d’anatomie chirurgicale, relatives à l’intestin colon lombaire, on doit pressentir le parti que j’en ai tiré pour l’opération de l’anus artificiel.

On conçoit facilement que, si on fait une incision longitudinale trop en dehors, le long du bord externe du muscle carré

ESSAIS DES DIVERS PROCÉDÉS

lombaire, on peut tomber sur la membrane séreuse, surtout lorsque l’intestin est contracté, et ouvrir le sac péritonéal, comme cela est arrivé à Callisen et à Duret.

Mais si on incise le flanc en travers , on doit comprendre qu’il est plus facile de se diriger pour trouver l’espace celluleux occupé par l’intestin, et par conséquent d’éviter de pénétrer dans la cavité péritonéale. Il est donc évident que, par ce moyen, on a beaucoup d’avantage pour ouvrir l’intestin sans blesser le péritoine, accident le plus formidable qu’on ait à redouter dans cette opération.