ESSAIS COMPARATIFS DES DIVERS PROCÉDÉS POUR ÉTABLIR L’ANUS ARTIFICIEL

Après avoir épuisé, sur un seul cadavre, toutes les recherches anatomiques qui peuvent éclairer la question qui nous occupe, il faut, sur un autre sujet, faire l’essai des divers procédés qui ont été proposés pour établir un anus artificiel, afin de bien juger comparativement.

On peut opérer, l’intestin étant vide ou plein; si on veut distendre le colon, on doit commencer par faire une ligature sur l’extrémité inférieure du rectum , en passant un Cl avec une aiguille autour de l’anus; l’insufflation par le rectum ne réussit bien que par ce moyen.

Si on n’avait pas d’aiguille courbe à sa disposition, on pourrait cependant établir une ligature sur l’extrémité inférieure du rectum , en faisant une incision circulaire à un pouce autour de l’anus et en détachant la peau jusqu’au sphincter. Il est utile d’opérer d’abord, l’intestin étant vide, et de ne faire

l’insufflation que lorsqu’on est arrivé jusqu’au colon , afin de constater les effets de la dilatation.

Les procédés pour établir un anus artificiel sont nombreux, •parce qu’on a proposé d’ouvrir le gros intestin dans tons les points de son étendue :

1* Dans la région iliaque, méthode de Littré, perfectionnée par Duret ;

2° En arrière de la région lombaire gauche, procédé dit de Callisen ;

3° En avant de la région lombaire gauche ; Fine et Dupuytren ;

4° Dans la région sous-ombilicale, procédé de Fine;

5° Dans la région lombaire droite ;

6° Et dans la région iliaque droite sur le cæcum , procédé de Pillore.

On peut, avec avantage, commencer par exécuter le procédé de Callisen, à gauche, et le mien, à droite , afin de les comparer sous tous les rapports.

Après avoir retourné le sujet et placé un cylindre en travers sous le ventre, on observe déjà que le flanc devient saillant en arrière, plus ou moins, suivant l’état de vacuité ou de distension des intestins.

Pour le procédé de Callisen, on ne peut point prendre pour guide le bord externe du carré lombaire , comme on le dit communément, parce qu’il n’est pas possible de voir, ni de toucher ce muscle, à travers les tégumens, et qu’il est fort difficile de tomber juste sur son bord externe. D’ailleurs , ce bord n’est à découvert que dans sa moitié inférieure. Cette donnée est plutôt anatomique que chirurgicale ; on a voulu , par-là, indiquer les rapports du colon avec le carré lombaire; mais cette indication est fort peu importante, puisqu’il est bien

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difficile de se guider d’après cette disposition; car, ici, on ne dissèque pas, on opère; d’ailleurs, on doit se rappeler que le bord externe du muscle carré des lombes n’est pas perpendiculaire, mais oblique de haut en bas, de dedans en dehors, ou d’arrière en avant; le carré est plus large en bas qu’en haut. Enfin, pour se diriger, il vaut mieux dire qu’il faut inciser à un ou deux travers de doigt en dehors du bord externe de la masse commune au sacro-lombaire et au long dorsal, et, dans ce cas, c’est parallèlement à ce bord.

Après avoir pris cette mesure, on fera l’incision de haut en bas, de la dernière fausse côte à la crête de l’os des îles, sans inciser complètement dans toute l’étendue de l’espace. Si le sujet avait beaucoup d’embonpoint, on pourrait prendre pour guide l’extrémité antérieure de la dernière fausse côte.

En incisant profondément, on coupe le muscle grand-dorsal, le plus souvent le grand oblique, toujours le petit oblique, le transverse, des vaisseaux, l’aponévrose antérieure du transverse, des nerfs, et, enfin, on tombe sur le tissu cellulaire graisseux qui recouvre l'intestin, et sur l’intestin lui-même s’il est dilaté ; dans le cas contraire, il faut aller le chercher en arrière sous le carré. Lorsqu’on éprouve de l’incertitude , on ne doit chercher à la lever que par l'injection et après avoir fait l’opération de l’autre côté.

Pour apprécier les avantages de l’incision transversale , il suffit de faire l’opération du côté opposé.

Par le procédé que j’emploie, il est beaucoup plus facile de se diriger que pour celui de Callisen. L’incision transversale se pratique à deux travers de doigt au-dessus de de l’os des îles; ou mieux, au milieu de l’espace compris entre la dernière fausse côte et la crête de l’os des îles ; elle commence au bord externe de la masse commune et s’étend

jusqu’au milieu du bord supérieur de l’os des îles, ou bien jusqu'à la ligne latérale du corps, et, enfin, on lui donne quatre ou cinq travers de doigt.

Les apophyses épineuses lombaires, la dernière fausse côte et la crête de l’os des îles, sont les points osseux qu’on peut prendre pour se diriger. Cependant, la crête de l’os des îles est le guide le plus sûr, et on peut dire que l’incision transverse doit correspondre au tiers moyen du bord supérieur de cet os.

Après avoir divisé la peau et tous les tissus superficiels , on peut couper en croix les couches profondes , afin de mieux découvrir l'intestin ; par le moyen de l’incision transversale, on agit dans un grand espace d’avant en arrière ; on peut même soulever avec facilité le carré lombaire et inciser son bord externe, si c’est nécessaire ; enfin, on voit qu’on est bien plus en mesure pour se diriger et chercher l’espace celluleux de l’intestin. Après l’avoir trouvé et perforé, on peut attirer l’ouverture en avant, dans l’angle antérieur de la plaie, de manière à se rapprocher le plus possible de la région dans laquelle on établit habituellement l’anus artificiel.

L’incision cruciale profonde est fort utile, elle favorise singulièrement la recherche de l’intestin ; on devrait faire de même pour la peau, si le sujet avait beaucoup d’embonpoint.

Le temps le plus délicat de l’opération, c’est de se décider à percer l’intestin. Avant d’ouvrir le colon, on doit le mettre bien à découvert des deux côtés; s’il est contracté, il faut le chercher en arrière ; quelquefois , dans ce cas, il est complètement caché sous le carré lombaire. Le tissu cellulaire graisseux qui l’enveloppe doit être enlevé avec précaution.

Après avoir mis le colon à découvert, des deux côtés, on doit

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examiner et comparer avec soin les résultats tournis par les incisions verticale et transversale. On voit qu’à gauche on ne peut explorer que de haut en bas, tandis qu’à droite on peut explorer dans tous les sens et surtout d’arrière en avant, dans une plus grande étendue, ce qui favorise singulièrement l’opération. La pression avec le doigt et la percussion sont les meilleurs moyens pour s’assurer de la présence de l’intestin ; le défaut de résistance , en dehors du colon, est un signe fort important:

Quelquefois, on reconnaît le colon à sa couleur verdâtre, et si, malgré ce caractère et la percussion, on conserve encore des doutes, il faut injecter du liquide coloré et de l’air par l’anus, pour rendre plus facile le temps le plus important de l’opération. Après la distension du colon, on voit qu’à gauche il occupe toute] l’étendue de la plaie verticale, tandis qu’à droite il n’occupe que la moitié postérieure de l’incision, ce qui permet d’explorer dans un sens plus favorable à la recherche de l’intestin.

Enfin, il ne faut pas se presser ; on ne doit procéder à l’ouverture du colon qu’après s’être assuré , par tous les moyens possibles, que c’est bien le gros intestin lui-même et non pas les intestins grêles recouverts par le péritoine.

Comme on le voit, l’incision cruciale profonde permet de disséquer et de découvrir les objets dans une plus grande étendue, et par conséquent de reconnaître comparativement l’intestin qu’il importe d’ouvrir.

Lorsqu’on a bien apprécié l’espace celluleux de l’intestin, des deux côtés, il faut achever l’opération, en ouvrant les colons et en fixant les ouvertures à la peau, par quatre points de suture. On doit aussi faire la suture de la plaie.

Si les essais précédens ont suffi, pour porter la conviction et

établir la préférence en faveur de la modification que j’ai apportée à l’idée de Callisen, il faut cependant procéder avec toutes les précautions, comme si on opérait sur le vivant, afin’d’être complètement préparé dans l’occurrence à pratiquer cette grave opération, et même, s’il est possible, la veille d’une opération il faudra répéter encore le procédé dont on aura fait choix.

A cette occasion, il me vient une pensée triste, je crains que quelques praticiens et surtout ceux des campagnes, ne fassent malheureusement pour celte opération ce qu’ils font quelquefois pour la hernie étranglée ; ils aimeront mieux laisser mourir le malade, que de tenter une pareille opération; les uns n’opéreront pas par ignorance, les autres craindront de se compromettre, comme Estor cité par Dumas. (Voir les documens de la deuxième partie de ce Mémoire.) Mais lorsqu’on n’est pas en mesure, ou qu’on n’ose pas faire les grandes opérations, c’est un devoir sacré d’appeler un chirurgien de la ville la plus voisine, et qui se trouve dans les conditions que

je viens d’indiquer.

J’ai souvent regretté qu’on ait aboli le serment d’Hippocrate. On devrait le rétablir et y ajouter que dans les occasions difficiles et périlleuses on appellera, le plus promptement possible, un ou plusieurs confrères.

Après avoir fait l’essai des deux opérations, on doit comparer la situation des ouvertures, et méditer sur les deux procédés ; alors on peut apprécier l’avantage de l’incision transverse, relativement à l’établissement de l’anus artificiel ; on voit que, par cette simple modification, on a la facilité d’établir la voie nouvelle beaucoup plus en avant.

Enfin, il importe de vérifier les parties qui ont été intéressées dans les deux opérations, en faisant ce que j’appelle l’a-

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naiomie après l’opération. Pour cela, on circonscrit les ouvertures verticale et transversale, par quatre incisions légères de la peau, et après avoir coupé les sutures, on dissèque couche par couche tous les tissus, d’avant en arrière et de dehors en dedans, en les renversant sur les lombes, sans les détacher complètement.

A gauche, c’est-à-dire par le procédé de Callisen, on voit, après la peau et le tissu cellulaire, que le muscle grand dorsal a été divisé en long, ainsi qu’une partie du grand oblique, le petit oblique, le transverse, des vaisseaux et des nerfs.

A droite, c’est-à-dire par mon procédé, on trouve que le grand dorsal est divisé en travers, dans le tiers postérieur de l’incision, et le grand oblique, dans les deux tiers antérieurs; le petit oblique et le transverse en long et un peu en travers, quelquefois le carré, peu de vaisseaux et de nerfs, l'aponévrose du transverse, puis le tissu cellulaire graisseux et la lame celluleuse du péritoine, qui recouvrent immédiatement l’intestin; enfin on trouve le colon lui-même.’

Si on voulait établir l’anus artificiel plus en avant encore, par le même procédé que celui que j’ai proposé, on pourrait faire Ll’incision en dedans et en avant de la crête de l’os des des, parce que, comme je l’ai déjà dit, le gros intestin, dans le haut de la fosse iliaque, est aussi dépourvu de péritoine. Mais le décollement de cette membrane de la fosse iliaque, dans une assez grande étendue, et la situation de la plaie pourraient favoriser les épanchemens. Du reste, pour bien jager cette question, on doit essayer, en faisant l’incision parallèlement à la crête de l’os des îles, dans le tiers antérieur de son étendue.

Les motifs qui m’ont porté à préférer l’incision transversale à l’incision longitudinale sont faciles à comprendre, surtout

après avoir fait l’essai des deux procédés; car en les comparant on voit que la simple modification de l’incision en travers donne le triple avantage :

1° De rendre l’opération plus facile, plus sûre, et d’éviter de couper en travers les vaisseaux et nerfs lombaires ;

2° Elle donne la facilité de chercher l’intestin et de l’ouvrir sans blesser le péritoine ;

3° Et elle permet d’établir l’anus artificiel plus en avant.

En résumé, je puis dire que par cette simple modification, j’obtiens tous les avantages des procédés de Callisen et de Littré, sans en avoir les inconvéniens.

Sur le même sujet, on peut, après l’avoir retourné, c’est-àdire en le plaçant sur le dos, essayer comparativement le procédé de Littré, l’intestin étant vide; mais on peut l’insuffler, par l’ouverture faite aux colons en arrière. Alors on pratique une incision longitudinale de trois à quatre travers de doigt, à un pouce en avant, et au-dessus de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles, on incise couche par couche, jusqu’à ce qu’on ait ouvert le péritoine. Alors, on cherche le commencement de l’S iliaque, on l’amène au dehors, on passe un fil dans le mésentère, et on fait une ouverture longitudinale à l’intestin.

En général, cette opération est simple et facile; mais on peut éprouver delà difficulté à trouver l’S iliaque, et quelquefois les intestins grêles ou l’épiploon viennent se présenter à l’ouverture et gênent beaucoup l’opérateur.

Après avoir pratiqué l’opération de Littré, il est utile de vérifier les parties qui ont été intéressées; pour cela, après avoir circonscrit la plaie par un espace quadrilatère, indiqué par quatre incisions légères de la peau, à un pouce de la plaie, en tous sens, on enlève couche par couche, en les renversant

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d’un côté, sans les couper entièrement, tous les objets qui ont été intéressés. On voit que par ce procédé on incise d’abord la peau, le fascia superficiel, l’aponévrose du grand oblique, et une petite portion de ce muscle, le petit oblique, le transverse, le fascia profond et enfin le péritoine. L’incision se fait entre deux artères importantes, la circonflexe et l’épigastrique, et si on prolonge un peu trop l’incision par en bas, on peut atteindre l’origine de cette dernière artère.

Fine et Dupuytren ont proposé d’établir l’anus artificiel au devant de la région lombaire ; mais un simple essai suffit pour démontrer que ce procédé est impraticable sur l’adulte; précisément parce que le colon, dans cette région, n’a pas de mésentère, et qu’il est très difficile ou presque impossible de l’amener à l’ouverture de la peau, sans exercer une forte traction, comme on peut s’en convaincre en essayant ce procédé, qui consiste à faire une incision longitudinale au devant de la région lombaire, et à pénétrer dans l’abdomen. Alors, si après avoir été chercher profondément le colon lombaire, en écartant les intestins grêles qui le recouvrent, on essaie d’attirer l’intestin avec deux doigts, on voit qu’il ne cède pas, comme par le procédé de Littré, précisément parce que le commencement de l’S iliaque a un mésentère" et que le colon lombaire n’en a pas.

On peut aussi, sur le même sujet, essayer le procédé que Fine a exécuté avec succès sur une femme. Il consiste à établir l’anus artificiel sur le colon transverse; pour cela, il faut faire une incision sur la ligne médiane au-dessus de l’ombilic et non pas au-dessous, comme l’a fait Fine, et aller à la recherche du gros intestin; mais, comme la position du colon transverse est très variable, il faut agir avec beaucoup de circonspection. Souvent, l'estomac se présente à la place du colon; pour éviter

une méprise, on doit insuffler ou injecter le gros intestin; quelquefois aussi il est si profondément caché derrière l’épiploon, qu’il n’est pas possible de le trouver, sans perforer cette membrane. Pour pratiquer sûrement l’incision de la ligne médiane, il suffit, après avoir divisé la peau, de chercher la ligne blanche avec le doigt; on la reconnaît au loucher comme une corde tendue qui glisse sous le doigt. J’ai déjà indiqué ce caractère pour la taille sus-pubienne, et il est beaucoup plus marqué que pour cette opération, ou toutes celles qu’on peut pratiquer sur la région médiane. Lorsqu’on craint d’intéresser trop vite le péritoine et les organes sous-jacens, on peut faciliter l’opération en soulevant les tissus avec un ténaculum. Dès que l’abdomen est ouvert, on découvre l’épiploon et le colon, quelquefois l’estomac ; lorsque les intestins sont distendus, on trouve une cavité libre entre le diaphragme, et le colon transverse. Ce fait mérite attention.

Fine, en pratiquant son opération, n’avait pas l’intention d’ouvrir le colon, mais bien l’iléon, pour imiter ce que fait la nature, dans les hernies inguinales étranglées. Si on voulait aller à la recherche du colon transverse dans l’état normal, c'est, comme je l’ai déjà dit, au-dessus de l’ombilic, et non audessous, qu’il faudrait faire l’incision, à moins que les rapports de cet intestin ne fussent changés ; c’est ce qui arrive assez souvent.

Il est inutile de tenter l’opération en avant de la région lombaire droite, ainsi que le procédé de Pillore sur le cæcum. On conçoit maintenant qu’il est bien préférable d’aller à la recherche des colons, en arrière, sans blesser le péritoine.

Après avoir essayé les divers procèdes qui ont été proposés pour l’établissement de l’anus artificiel, on doit ouvrir largement le ventre, afin d’examiner les opérations qui ont été pra-

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tiquées, et de les vérifier pour constater les fautes qui auraient pu être commises; une incision cruciale de l’abdomen, en évitant de détruire les ouvertures pratiquées à ses parois, donne la facilité d’examiner convenablement tout ce qui a été fait.

En réfléchissant maintenant aux divers procédés qui ont été essayés comparativement, il est évident, je crois, que celui de Callisen, modifié, doit être préféré. D’abord, c’est le seul qui permette d’éviter le péritoine. El on n’agit que sur l’une des parois de l’intestin, au lieu d’attirer une anse entière; par conséquent, l’éperon est beaucoup moins marqué, ce qui donne une chance de plus pour la guérison de l’anus artificiel, s’il devenait inutile.

Supposons même un instant qu’il y ail un mésentère au colon lombaire gauche, et qu’on soit dans la nécessité d’ouvrir le péritoine en pénétrant dans l’intestin: je n’hésite pas à dire qu’il vaudrait mieux encore faire l’opération par ce procédé que par celui de Littré ou par tout autre, parce que le péritoine étant ouvert en arrière , les matières auraient beaucoup moins de tendance à s’épancher dans le ventre, que lorsqu’il est ouvert en avant.

L’opération de l’anus artificiel, par le procédé que j’ai employé, est bien plus facile qu’on ne peut le supposer au premier abord. En la comparant à l’opération de la hernie étranglée, par exemple, je trouve quelle est plus simple et beaucoup moins dangereuse.

Pour l’opération de la hernie étranglée, on n’a qu’un espace circonscrit, un anneau qu’il faut débrider, des vaisseaux importans difficiles à éviter, et on ouvre nécessairement le péritoine dans une grande étendue.

Pour l’opération de l’anus artificiel, on a un large espace sur lequel on peut opérer; on n'a point de vaisseaux importans à

redouter et on n’intéresse pas le péritoine ; mais on ouvre l’intestin. D’après mes observations sur l’homme et particulièrement sur les animaux, cette blessure est peu grave, quand le péritoine n’est pas ouvert, parce qu’alors les matières ne peuvent pas s’épancher dans la cavité abdominale.

Le temps le plus redoutable dans l’opération de la hernie, c’est le débridement de l’anneau, et dans l’opération de l’anus artificiel , c’est l’ouverture de l’intestin.

Il y a une autre opération que l’on peut plus exactement comparer à celle de l'anus artificiel lombaire, c’est la taille poster o -pubienne sans conducteur : par ce procédé on peut aussi pénétrer dans la vessie, sans intéresser le péritoine. Mais il existe une grande différence entre ces deux opérations, c’est que, dans l’une, le malade étant couché sur le dos, l’urine remonte contre son propre poids et tend à stagner dans la plaie, tandis que dans l’autre le contraire a lieu pourjes matières qui sortent par l’anus établi en arrière de la région lombaire.

Les premiers essais que nous avons précédemment indiqués suffisent déjà pour donner une juste idée des divers procédés qui ont été proposés pour l’établissement de l’anus artificiel ; mais ils devront cependant être variés sur d’autres sujets , afin d’asseoir son jugement et de se familiariser avec cette grave opération.

Il importe aussi d’essayer sur des sujets d’âge différent et de répéter l’opération , l’intestin étant vide ou plein. On doit toujours vérifier les résultats obtenus, pour constater ce qui a été fait et les variétés qu’on peut rencontrer.

Je ne crois pas inutile de dire ici que l’expérimentation sur les animaux vivans m’a beaucoup aidé sur ce point, comme sur plusieurs autres. Afin d’étudier la formation de l’anus arti-

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ficiel et les procédés qui ont été imaginés pour détruire l’éperon qui en résulte, j’ai établi bon nombre d’anus artificiels sur des chiens. J’ai pu constater que la moindre péritonite est un accident grave et souvent funeste, sur les animaux comme sur l’homme. J’ai surtout compris que le point essentiel pour établir sûrement un anus artificiel , c’est de faire saillir l’intestin , afin d'éviter le moindre épanchement dans le péritoine.

Ces recherches expérimentales , en me familiarisant avec une aussi grave opération , m’ont beaucoup enhardi et m’ont puissamment éclairé sur l’importante question de l’anus artificiel.

On voit donc déjà comment j’ai été conduit au résultat que j’ai obtenu. En résumé, ce sont les essais comparatifs et les investigations sur le cadavre et sur les animaux vivans qui m’ont fait donner la préférence au procédé de Callisen sur les autres, malgré la réprobation formelle de toutes nos autorités chirurgicales.