TUMEUR OU UNE FISTULE DU SAC LACRYMAL

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Cette proposition est fondée sur l’anatomie pathologique et sur l’observation clinique.

Béraud (1) rapporte, avoir disséqué une pièce anatomique, recueillie sur un homme de 50 ans ; il y avait absence de tumeur et de fistule du sac lacrymal. Les points et les conduits lacrymaux étaient sains; il y avait, dans le sac, une petite quantité de matière puriforme; il était rétréci dans tous ses diamètres surtout du côté gauche où il était réduit à la moitié de ses dimensions. Le canal nasal était oblitéré complètement des deux côtés, par l’hypertrophie de la muqueuse de ce conduit; impossible de reconnaître la trace de l’orifice inférieur sur le méat. Sar une autre pièce, provenant d’une femme de 50 ans, le canal nasal était oblitéré, dans toute son étendue, à gauche, jusqu’au sac, qui était un peu rétréci et renfermait une petite quantité de matière purulente. Il n’y avait pas de tumeur du sac. Enfin, sur un homme de 40 ans, le canal nasal était oblitéré dans toute son étendue du côté droit ; dans la partie inférieure seulement, à gauche. De chaque côté, le sac lacrymal était notablement rétréci et renfermait du pus.

J’ai observé plusieurs malades, chez lesquels le canal nasal était imperméable, ou ne laissait passer que quelques gouttes d’eau, lorsqu’on poussait l’injection, par les voies lacrymales, pendant un certain temps, avec beaucoup de force; cependant, il n’existait, chez eux, aucune tuméfaction de la région du sac; celui-ci ne contenait ni larmes, ni aucun produit anormal. Je citerai, entre autres, le fait suivant :

Obs. XIV. — Larmoiement du côté droit , symptomatique d'un engorgement du canal nasal. —

Absence de toute maladie du sac .

La nommée Car..., âgée de 12 ans, conduite à ma clinique.au commencement de cette année, est atteinte d’un larmoiement de l’œil droit seulement, depuis trois ans. La mère de l’enfant prétend que cet état morbide s’est développé consécutivement à une scarlatine.

Le 10 février dernier, nous constatons une légère injection de la conjonctive palpébrale; les vaisseaux sont parallèles aux follicules de Méïbomius. Absence de granulations. La caroncule est injectée. La pression, sur le sac, ne fait pas refluer de mucosités, ni aucun liquide, par les points lacrymaux. Le bord libre de chaque paupière a conservé sa situation normale; quelques cils de la paupière inférieure sont agglutinés ensemble par une croûte grisâtre. Les points lacrymaux sont en rapports normaux avec le lac lacrymal. On voit les larmes s’accumuler continuellement dans ce lac et dans le cul-de-sac inférieur de la conjonctive. Une injection d’eau, poussée par le point lacrymal inférieur, reflue tout entière parle supérieur, sans qu’aucune goutte de liquide passe par la narine correspondante.

A gauche, où il n’existe pas le moindre larmoiement, les paupières sont saines; l’injection d’eau, faite par le point lacrymal inférieur, arrive dans la narine.

Chez la malade qui fait le sujet de la douzième observation, relatée antérieurement , le canal nasal gauche était complètement imperméable aux injections d’eau faites de hau t

(1) Archives générales de médecine , 5e série, tome I, page 315.

en bas; et cependant, il n’existait, de ce côté, aucune distension, aucune affection du sac; pendant que, du côté opposé, il y avait un catarrhe des plus manifestes.

2° Il peut y avoir une tumeur et même une fistule du sac, alors que le canal

EST RESTÉ TRÈS PERMÉABLE, ALORS MÊME QU’iL EST DILATÉ.

Cette proposition est fondée comme la précédente, sur l’anatomie pathologique et sur l’observation clinique.

Auzias Turenne (1) a rencontré, sur le cadavre d’une femme, une tumeur du sac lacrymal droit, de la forme et du volume d’une noisette, ne contenant que quelques parcelles de muco-pus. Tout le canal nasal était libre et communiquait largement avec le nez.

Sur le vivant, on rencontre assez fréquemment des tumeurs du sac qui, par la pression, se vident facilement par le canal nasal. On a même créé pour ces tumeurs la dénomination de relâchement du sac. Parmi les faits de ce genre, que j’ai eu l’occasion de voir, je citerai les suivants :

Obs. XV, — Catarrhe du sac lacrymal droit. — Canal nasal 'perméable.

La nommée Ler..., âgée de 45 ans, laveuse, d’une bonne constitution, s’est présentée à ma clinique, le 9 juillet 1861. Cette femme, d’une intelligence obtuse, rend très mal compte des antécédents. Elle prétend qu’elle a eu mal aux yeux, pour la première fois, il y a cinq ans. Il y a trois semaines, qu’il s’est formé une grosseur, au grand angle de l’œil droit.

Nous constatons, que l’œil gauche est sain. L’œil droit présente des altérations anciennes. Il existe une cicatrice au-dessous de la partie moyenne de la cornée; l’iris est affecté, dans le point correspondant, d’une synéchie antérieure ; la pupille est oblongue, à grand diamètre vertical.

Au niveau du grand angle de l’œil droit, existe une tumeur bien circonscrite, du volume d’une fève, résistante et molle; la peau qui la recouvre n’est pas altérée. Une compression douce, exercée sur la grosseur, la vide complètement, et en même temps, la malade sent dans la gorge un liquide de mauvais goût et d’odeur désagréable. Je veux essayer de pratiquer une injection, par le point lacrymal inférieur. La malade, d’une pusillanimité et d’une stupidité rares, arrache violemment la canule et tombe en syncope.

Obs. XVI. — Catarrhe ancien du sac lacrymal de chaque côté. — Canal nasal perméable

à droite.

Madame L..., âgée de 52 ans, ancienne commerçante, phthisique, m’est adressée par un confrère le 31 octobre 1861. Elle est atteinte, depuis quinze à seize ans, d’une tumeur du sac lacrymal, des deux côtés. Peu soucieuse des soins de sa personne, elle se contentait, alors que la poche était trop distendue, de la presser du doigt. Il y a quelques jours, il se développa une phlegmasie vers l’angle interne de l’orbite gauche. Nous constatons en effet que, dans cette dernière région, existe une tuméfaction, avec coloration rouge lie de vin de la

(I) Archives générales de médecine, 5e série, tome T, page 313.

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peau, douleur à la pression, fluctuation. Une incision pratiquée immédiatement avec un bistouri, fait sortir une certaine quantité de sang mélangé d’un pus coloré en rouge.

A droite, il existe, à l'angle interne de l’oeil, à la place même occupée par le sac lacrymal, une tumeur du volume d’une amande de petite noisette, tumeur dure, bien circonscrite; une 'pression méthodique exercée avec le doigt fait disparaître cette tumeur ; en même temps , il s'écoule par la narine droite un liquide muqueux.

3° Il peut y avoir une tumeur et une fistule du sac lacrymal, alors que le

CANAL NASAL EST OBLITÉRÉ, ALORS QUE L’EMBOUCHURE DES CONDUITS LACRYMAUX DANS LE SAC EST OBLITÉRÉE ÉGALEMENT.

Ce fait est connu de tous les chirurgiens qui ont proposé la dénomination d ’Jnydropisie du sac, de mucocéle , pour désigner une tumeur du sac, dure ou molle, dont le contenu ne s’échappe par ia pression, ni par les points lacrymaux, ni par le canal nasal. La démonstration anatomique de ce fait nous est fournie par l’observation suivante, empruntée au mémoire de Béraud (1). Il s’agit d’un vieillard atteint, depuis 25 ans, d’une fistule du sac lacrymal gauche, fistule ayant succédé à une tumeur du sac qui avait duré deux ans. Ce malade ayant succombé à un érysipèle de la face, on procéda à l’autopsie des voies lacrymales. Les points lacrymaux sont à l’état normal; les conduits sont encore perméables, mais leur ouverture commune est oblitérée. A V extrémité inférieure du sac, au point de jonction avec le canal nasal, existe une oblitération complète ; de sorte que le sac ne communiquait plus avec /’ extérieur que par le moyen du trajet fistuleux, placé au-dessus du tendon de l’orbiculaire.

Velpeau (2) a rencontré, sur le cadavre d’un vieillard, une tumeur formée aux dépens du sac lacrymal. En disséquant les parties malades, il a reconnu que le canal et les conduits lacrymaux étaient complètement oblitérés, et que la tumeur était formée par le sac lacrymal rempli de mucosités filantes.

Puisque les rétrécissements du canal nasal ne donnent pas lieu forcément aux tumeurs et aux fistules du sac, que ces deux affections se montrent, alors même que le canal nasal est libre, et qu’elles se développent encore, lorsque le sac est complètement isolé, et du canal nasal et des conduits lacrymaux ; il en faut chercher le point de départ, dans d’autres conditions morbides. Ces conditions sont, l’inflammation de l’appareil glandulaire du sac lacrymal, que nous avons décrite sous le nom de catarrhe du sac. Dans l’état physiologique, la sécrétion fournie par les glandes de la muqueuse est minime, puisqu’elle n’a d’autre usage que de lubréfier les voies qui servent à l’écoulement des larmes dans la narine. Sous l’influence de l’inflammation, cette sécrétion augmente et en même temps les produits en deviennent plus épais.

(1) Loc.cil.

(2) Dictionnaire de médecine en 30 volumes , tome XVII, page 371

Dans les catarrhes du sac, on rencontre souvent un liquide qui ressemble à une forte solution de gomme; or, ce liquide est trop épais, trop visqueux, pour passer à travers l'orifice inférieur du sac. Il s’accumule donc dans cette cavité qu’il dilate lentement. Ajoutez, que la phlegmasie reste rarement circonscrite au sac ; que la muqueuse du canal nasal y participe elle-même et se tuméfie, ce qui doit encore contribuer à rendre plus difficile l’écoulement, par la narine, des produits sécrétés dans le sac. Si le canal nasal se rétrécit, c’est que l’inflammation frappe la muqueuse des voies lacrymo-nasales; on ne peut donc pas considérer le rétrécissement du canal nasal, comme la cause primitive, et la dilatation du sac comme un effet consécutif. Lorsque les deux lésions existent, elles marchent, le plus souvent, de concert, quoiqu’elles puissent se montrer isolément. Boyer (1) avait saisi le mécanisme de la production de la tumeur du sac, en disant que souvent l’obstacle provient de l’épaississement du mucus sécrété par la membrane qui tapisse les voies lacrymales. Cette membrane, comme les autres muqueuses, est susceptible d’une affection catarrhale qui augmente la sécrétion du mucus; et celui-ci prenant plus de consistance s’arrête dans le canal nasal et empêche les larmes d’y passer.

Qu’une phlegmasie aigüe se développe dans un sac lacrymal affecté depuis longtemps d’un simple catarrhe, il se forme un abcès qui s’ouvre à l’extérieur, c’est-àdire au grand angle de l’œil. Si l’inflammation guérit le catarrhe, ce qui arrive quelquefois, l’ouverture se ferme promptement. Si le catarrhe subsiste, l’ouverture dégénère en fistule; ce qui le prouve, c’est que, dans ce dernier cas, il s’échappe, par l’orifice anormal, d’abondantes mucosités. Si on met un terme à l’inflammation de la muqueuse, que ces mucosités cessent d’être sécrétées par la face interne du sac, la fistule se ferme, alors même que le canal nasal reste imperméable. Ce ne sont donc pas les larmes qui entretiennent la fistule, c’est l’inflammation catarrhale du sac. Pour guérir la fistule, il suffit donc de combattre le catarrhe, sans se préoccuper de remédier aux rétrécissements du canal nasal. Dilater ce canal par des mèches, des clous, des bougies, est une manœuvre inutile, nuisible même, en ce sens que les corps étrangers entretiennent l’inflammation du canal lacrymo-nasal, au lieu de l’éteindre. Aussi la plupart des chirurgiens contemporains ont-ils renoncé à ce traitement. Poser une canule à demeure dans le canal nasal, c’est permettre aux mucosités sécrétées par le sac de s’écouler plus facilement par la narine; ce n’est pas guérir l’affection du sac qui subsiste le plus souvent.