Mémoire sur le traitement chirurgical des abcès du sein, par la méthode du drainage

L'objet de ce travail est d'établir sur dcnouvelles bases le traitement chirurgical des abcès du sein. C'est par le côté lliérapcutique que, dans mes études au lit du malade, j'ai abordé cette importante question.

Mes principes à l'égard du traitemeul des abcès du sein sont trèssimples. Ils peuvent se fornuiler en une série de propositions que voici:

1" Ouvrir d'emblée tous les abcès dn sein sans exception .

2» Purger ces abcès de la matière purulente, aussi complètement que possible et par des moyens variés : ventouses, lavages, pressions expulsivcs.

3» Les réunir par première intention toutes les fois que cela est possible.

'i" Onand la rôunion primitive n'est pas obtenue, établir dans Torificc de l'abcès une canule en Y ou un sélon perforé, et Vjxor tous les jours le foyer 'Cu pansant avi.'C des cat-aplasmes.

5° Arriver graduellement îi la suppression des canules, par leur raccourcissemmt propressifcl par des iulermittcnces graduelles dans Vcur cmpïoi.

Voilà les bases de notre thérapeutique. Comme il importe de bien préciser la nature de chaque cas particulier parmi ceux auxquels notre méthode de traitement a été appliquée, nous sommes dans la nécessité de faire connaître, avant tout, comment nous comprenons le classement des abcès du sein, afin que l'on puisse dire de chaque observation qu'elle appartient à telle ou telle catégorie.

Ensuite, divisant en deux groupes tous les abcès du sein auxquels nous avons appliqué nos moyens de traitement, suivant que la réunion primitive a été obtenue ou que l'abcès ne s'est réuni que secondairement, nous indiquerons dans chacun de ces groupes les diverses variétés auxquelles se rattache chacun des abcès traités.

Les abcès du sein, sur l'histoire desquels les savantes recherches de M. le professeur Velpeau ont répandu une vive lumière, peuvent être divisés en deux grandes classes : 1" les abcès extérieurs à la glande; 2* les abcès qui siègent dans le corps même de la glande. De là, deux divisions principales: abcès péri-mammaires, abcès endo-mammaires. Comme ces dénominations pourraient, par le seul fait de leur étrangeté, car au fond elles nous paraissent très-exactes, choquer quelques lecteurs, nous prendrons souvent comme synonymes les désignations d'extéro-mammaires et intéro-mammaires, ce qui aura du moins l'avantage d'éviter toute équivoque.

Les abcès péri-mammaires comprennent : 1» les sous-cutanés; 2° les sous-adénoïdiens. Les péri-mammaires sous-cutanés se divisent eu périmammaires phlegmoneux simples, péri-mammaires angioleu ci tiques, péri-mammaires diffus.

Les péri-mammaires sous-adénoïdiens sont, les uns phlegmoneux simples, les autres hygromatiques, c'est-à-dire siégeant dans la séreuse sous-mammaire, d'autres enfin sont des abcès froids dépendant d'altérations osseuses subjacentes à la mamelle.

Les abcès intéro-mammaires comprennent : 1° les intéro-mammaires canaliculaires ; 2° les intéro-mammaires interlobulaires.

Les divisions qui viennent d'être présentées comprennent dans le cadre qu'elles tracent toutes les variétés d'abcès du sein. Si quelquesunes, la plupart môme d'entre elles, sont consacrées et depuis longtemps par l'observation clinique, il en est d'autres qui ont besoin d'être étabhes et confirmées par des faits précis.

Les abcès péri-mammaires, sous-cutanés, angioleucitiques, constituent une des variétés les plus communes des abcès du sein. Cette

variété se distingue cliniquement par les caractères suivants : frissons erratiques annonçant le début de l'affection, rougeur de la mamelle disséminée par plaques irrégulières correspondant à des noyaux douloureux accompagnés d'un relief plus ou moins marqué à l'extérieur; ou bien stries ou traînées rougeàtres se portant du sein vers le| creux axillaire; engorgement douloureux des ganglions de l'aisselle, quelquefois même existence d'un chapelet ganglionnaire ; puis, quand à un noyau phlgmoneux a succédé un abcès, tumeur à aspect conoïde et à base souple, régulièrement circonscrite et indépendante de la glande.

Les abcès péri-mammaires phlegmoneux simples forment une variété très-connue et très-distincte qui s'annonce par les symptômes suivants :

Douleur, tuméfaction, chaleur et rougeur plus ou moins intenses; formation sur un point quelconque de la mamelle d'une saillie correspondant à la portion du sein la plus rouge et la plus douloureuse -, volume généralement considérable de la collection purulente qui atteint quelquefois celui du poing et qui est habitûellement unique. C'est par exception qu'on a vu survenir deux, trois ou même im plus grand nombre d'abcès phlegmoneux simples sur la mamelle.

Le phlegmon diffus péri-mammaire a des caractères très-tranchés qui ne permettent de le confondre avec aucune des autres espèces d'abcès du sein.

Début par des douleurs lancinantes et tensives très-aiguës qui donnent à la malade la sensation d'une constriction violente exercée sur la mamelle ; rougeur diffuse érythémateuse ou érysipélateuse couvrant la surface du sein; développement rapide de tout l'organe qui se boursoufle à la manière d'une éponge, pendant que le pouls devient petit, fréquent, déprcssible ; accomplissement très-prompt du travail de suppuration, perforation de la peau en des points multiples et mise à découvert, par les trous qui en résultent, du tissu cellulo-graisseux mortifié, et comme imbibé d'un pus lactescent, enfin occupation d'emblée de tout le tissu cellulaire sous-cutané de la mamelle et dissection de cette glande par la mortification consécutive des parties envahies.

Les abcès péri-mammaires sous-adénoïdiens ou postéro-mammaires comprennent également des espèces qu'il est facile de distinguer cliniquement entre elles.

On reconnaîtra, par exemple, les [lostéro-mammaircs phlegmoneux aux symptômes suivants: gonflement considérable de la mamelle, gonflement par suite duquel la glande semble écartée de la partie antérieure de la poitrine, gonflement occupant toute la masse de l'organe au lieu de porter sur des parties plus ou moins circonscrites; douleurs sourdes, profondes, gravatives; peau chaude, tendue, lisse, luisante, légèrement rouge et sillonnée par de gros troncs veineux ; le sein semble reposer sut une éponge quand on le comprime d'avant on arriére (Velpeau); phénomènes généraux, tels que frissons, fièvre, malaise, courbature, céphalalgie, etc.; marche rapide des accidents qui peuvent atteindre en quelques jours leur maximum d'intensité; on a vu la mamelle acquérir en vingt-quatre heures le double de son volume normal.

La collection purulente est-elle formée, on observe un empâtement œdémateux siégeant soit à la surface, soit au pourtour delamamelle. La fluctuation est difficile h constater. La compression exercée sur une partie du sein peut faire saillir le liquide purulent sur un point opposé, mais on a rarement ainsi la sensation nette et caractéristique de la riucl nation. Si dans ce cas on explore le sein par la partie antérieure, la perception peut paraître douteuse, parce que le mouvement de fluctuation se complique d'un mouvement de balancement de la glande sur le foyer liquide au devant duquel elle est placée, et parce que la Ihictuation n'est perçue qu'à travers toute l'épaisseur de la mamelle. C'est en saisissant le sein en masse et en le pinçant sur les parties latérales, puis en exécutant un mouvement alternatif de pincement longitudinal et transversal que l'on perçoit de la manière la plus évidente la fluctuation. On peut se tromper, même en explorant avec un Irocart si on le plonge directement d'avant en arrière, parce qu'alors il faut traverser toute l'épaisseur de la glande, et si l'on s'arrête à une profondeur insuffisante, l'exploration manquant son but, on pourrait continuer à méconnaître la nature de la tumeur.

Les signes de l'abcès postéro-mammaire hygromatique sont à peu près les mômes que ceux de l'abcès postéro-mammaire phlegmoneux : soulèvement du sein, volume considérable de l'organe, empalement œdémateux, soit à la surface, soit au pourtour de la mamelle ; fluctuation obscure. Pe plus, si l'on exerce des pressions d'avant en arrière sur le sein, on s'aperçoit qu'il repose sur une base élastique.

C'est surtout à cette variété d'abcès qu'il faut rapporter cette tumé-

faction rapi4e de, la mamellp qui double le volume de l'organe dans un court espace de temps.

Quant à l'abcès postéro-mammaire froid, dépendant d'une altération osseuse des parois tboraciques ou môme d'une affection des organes contenus dans Ifi cavité de la poitrine, il constitue une variété trop distincte des variétés précédentes d'abcès du sein pour que nous ayons besoin d'en faire ressortir les caractères.

Arrivons aux abcès intcro-mammairos. C'est, on se le rappelle, dans ce groupe que nous rangeons les canaliculaires et les interlobulaires. Or cette division sera très-facileiflent justifiable. Voici les symptômes auxquels on peut reconnaître l'abcès intéro-mamraaire canaliculaire.

La mamelle est dure, inégale, raboteuse à sa surface. Quelquefois elle conserve un certain degré de souplesse ; mais alors la main qui l'explore sent au milieu de sa masse, toujours boursouflée, des noyaux d'engorgement, des lobules plus ou moins durs, plus pu moins volumineux. La peau est tendue et présente de -la rougeur, ou, tout au moins, une teinte rose. Le mamelon est enfoncé, la sécrétion du lait supprimée. La partie affectée est le siège d'une cbaleur brûlante et de douleurs pulsativcs ou lancinantes (fui retentissent parfois jusque dans l'aisselle correspondante. Une incision est-elle pratiquée sur la tumeur, on voit sortir un lait mélangé de pus ou de sang; on voit aussi, dans certains cas, sourdre par les trous dont est criblée l'cxtrénuté mamelonnaire un liquide absolument semblable à celui fourni par l'ouverture artificielle.

Le signe le plus caractéristique de ce genre d'abcès, c'est la sortie du pus par les conduits galactopbores au moment où l'on fait l'aspiralion par la ventouse sur les orifices que présente le mamelon.

Gomme ce dernier genre de démonstration de l'abcès canaliculaire est peu connu, et cpie tout ce qui se rattache à cette variété d'abcès est généralement désigné dans les auteurs sous le nom de poil ou d'inflammation en masse des voies lactées, nous rapporterons un fait dans lequel le diagnostic a été rigoureusement établi par le secours de la ventouse. Voici un résumé très-court de cette observation.

Grapinet (Apolline), 18 ans, enceinte de cinq mois, première grossesse, entre à l'iiùpital Saint-Antoine le 11 février 1853, pour un abcès situé au sein gauche et ([ui date .d'à peu près trois semaines.

Avant d'ouvrir l'abcès, j'appliquai sur l'auréole une ventouse qui détermina la sortie d'une matière purulente parfaitement reconnais-

sable. Nous reconnûmes plus tard, après l'ouverture de l'abcès, qu'une communication facile existait entre les conduits du mamelon qui avait fourni du pus et l'intérieur du foyer de l'abcès, par cette raison que l'eau injectée dans ce foyer ressortait par les conduits du mamelon. C'est là un exemple de ce que nous appelons les abcès canaliculaires qui, dans l'état de lactation, se reconnaissent au mélange du lait avec le pus, au moment de l'ouverture de l'abcès, et qui, hors l'état de lactation, ne sont reconnaissables qu'à la sortie du pus par les conduits de la glande.

Il y a donc deux modes de démonstration possibles pour l'abcès canaliculaire :

1° Quand il n'y a pas de lait, issue du pus par les orifices naturels du mamelon ;

2° Quand il y a lactation, présence du lait dans l'abcès.

Le signe de la présence du lait n'a une grande valeur, à l'égard de l'abcès canaliculaire, que quand l'abcès s'ouvre spontanément, ou bien quand il occupe un lobule mammaire très-superficiel et à parois trèsamincies ; car lorsque l'abcès est profond et qu'il vient d'être ouvert par le bistouri, il est toujours possible d'admettre que l'instrument vient d'ouvrir des canaux galactophores et a permis, mais après coup, que du lait qui u'était pas primitivement mêlé au pus, se mélangeât avec lui au moment môme.

Les caractères de l'abcès intéro-mammaire interlobulaire sont moins tranchés.

Au début, apparition dans l'épaisseur de la mamelle d'un ou de plusieurs noyaux d'engorgement disséminés, douloureux, s'accompagnaut d'une rougeur plus ou moins vive, moins uniforme toutefois que dans l'abcès périmammaire sous-cutané simple circonscrit. Los manifestations de la douleur sont très-variées. La durée de la maladie est difficile à préciser, en raison de la facilité avec laquelle la phlegmasie passe d'un lobule à im autre.

Quand la suppuration est formée, on voit, aux noyaux d'engorgement disséminés, succéder des bosselures qui soulèvent le tégument externe, l'amincissent, le décollent et présentent bientôt une fluctuation évidente. La totalité de la mamelle ne participe pas ordinairement à la fluctuation qu'on observe sur un ou plusieurs points. Le sein ne semble pas écarté de la poitrine.

Comme caractère distinctif d'avec l'abcès canaliculaire, il n'y a aucune trace de sécrétion laiteuse dans l'abcès interlobulaire.

Le fait de la réunion immédiate, aussitôt après l'ouverture et le lavage des abcès du sein, est quelque chose d'assez inattendu, nous pourrions même dire d'assez improbable pour qu'une vérité de cette importance exige qu'on la démontre par des faits nombreux et bien observés. Nous ne ferons donc que ce qui nous paraît rigoureusement nécessaire en racontant les cas dans lesquels ce résultat a été obtenu. Nous espérons qu'en vue du résultat qu'il s'agit d'établir, le lecteur nous pardonnera l'ennui qui s'attache à la succession d'une longue série d'observations.

Nous appellerons d'une manière particulière son attention sur les cas dans lesquels la réunion primitive a été obtenue pour des abcès renfermant du lait, et qui, dans tous les cas, intéressaient directement le tissu de la glande et les conduits lactés. Nous présenterons la série de ces observations dans l'ordre même que nous avons adopté pour le classement des abcès du sein.

Les premières observations se rapporteront donc aux abcès périmammaires.

ABCÈS DU SEIN SOUS-CUTANÉ SIMPLE, CmCONSCRIT; LAVAGE; OCCLUSION; RÉUNION PRIMITIVE.

Obs. I.— Reton (Marianne), âgée de 23 ans, jardinière, chemin de Lagny, 48, entre à l'hôpital Saint-Antoine le 1*' juillet 1850. Cette femme est nourrice depuis huit mois ; elle est habituellement d'une bonne santé. Il y a huit ours le sein devint douloureux, sans cause connue; mais ensuite vint s'ajouter aux premières causes ignorées, la chute d'un morceau de bois sur la partie antérieure de l'épaule.

Le premier jour, on applique des cataplasmes sur le sein, à la partie inférieure duquel e.\iste un abcès ayant le \olume d'un œuf de poule.

Le lendemain, 2 juillet, une ponction est faite avec la lancette au centre de la collection. Après avoir comprimé, pour expulser le pus renferme dans l'abcès, plusieurs injections d'eau tiède furent faites à l'intérieur de la poche, et dès que le liquide injecté revint avec une limpidité parfaite, le pansement par occlusion fut appliqué.

Le 4 juillet, on cnlùve la cuirasse. On ne trouva pas une goutte de pus. La petite plaie est cicatrisée. La malade, se trouvant très-bien, veut sortir.

Elle quiUe l'hôpital le 5 juillet.

Dans le cours de ces recherches, nous nous sommes imposé un de-

voir, celui de garder toujours les malades asso? çje temps pour contrôler la solidité de la guérison ; mais le passage de l'état dp douleur à l'état de tolérance es't tellement rapide dans les cas de réussite d'emblée, qu'il n'est pas tqnjours facile de retenir à l'hôpital une malade se proit définitivement guérie, Toutefois, nous dpvons dire que nos recommandations de revenir à laconsultations'ily a retour du moindre accident, sont assez pressantes pour nous donner à penser que ces malades, presque tous liahitanl les environs de l'iiôpital et qui nous ont q'Utté dans de Lions termes, n'IiésilerQicnt pas à revenir nous voir s'il leur survenait quelque chose, en sorte que l'on peut regarder leur nonréapparition comme une preuve morale, non scientifique, assurément, de la persistance de leur guérispn.

ABCÈS DU SEJN SOUS-CUTANÉ SIJIPLE CIRCONSCRIT ; LAVAGE; OCCLUSION; RÉUNION PAR PREMIÈRE INTENTION.

Obs, II. — Privé (Rosine), nourrice, âgée de 20 ans, passage de la Madeleine, 'i.

Le 5 avril, la malade se prt'sente avec un abcès très-volumineux du sein droit offrant tous les caractères d'un abcès phleginoneux sous-cutané. On en fait très- largement l'ouverture; il ne s'écoule que du pus. Lavage ; aspiration par la ventouse ; occlusion.

Dès le lendemain, 6 avril, aucune douleur. On peut presser le sein assez foricmcnt à travers la cuirasse sans déterminer de sensibilité.

g avril, l^'aboès est réuni par première intention. Celte ma!<)dP est revenue npiip voir à la consultation, ainsi que pous le lui ayiops recqmniaiîdé.

}iR giiérison s'est parfailçmput maintenue.

ABCÈS PIILEGMQNEUX SOUS-CUTAPfÉ DU gEIP{ ; LAVAGE j OCCLUSION.

Obs. III. — Devaux (Julie), âgée de 26 ans, journalière, rue Sainte-Marguerite, 10. Entrée le 17 décembre 1850, au n° 10 de la salle Sainlc-Mardie.

Celte femme, accoucbée il y a dix-sept mois, sevra son enfant il y a trois mois. A celle époque, elle ne fd rien pour faciliter l'épuisement de son lait ; cependant elle ne souffrait pas jusqu'à l'époque de son entrée à l'iiépilal Saint- Louis, où elle snl)it un Irailemenl pour la gale.

Depuis quinze jours, d'assez vives douleurs se sont fait scnlir dans le sein droit. Guérie de sa maladie de peau, la malade est sortie de l'hôpilal Saint- Louis il y a huit jours. La douleur du sein augmentant beaucoup, la malade entre à la salle Sainte-Martbe le 17 décembre 1850.

On conslate de la Iluclualion dans le sein, mais le pus, au lieu d'èlre collèQiù Çft mi PPÇlie })m QifÇÇnscrite, pavait disséminé en surface,

Le 20 (Icicembrc, on pratique quatre petites ponctions ; l'une d'elles fournit (lu pus bien lié. On l'agrandit, elle donne issue à une quantité de pus assez considérable. On laA'e le foyer avec soin à l'aide de la seringue à hydrocèle, puis on panse par occlusion.

Le 21, la plaie est parfaitement réunie dans tous les points. La face interne de la cuirasse ne présente aucune trace de pus.

Le 24, la cicatrisation est complète et la nwlade sort aujourd'hui parfaitement rétablie.

abcès piilegmoneux sous-cutané simple ciuconscrit ; ouverture ; lavage ; occlusion; réunion primitive.

Onp. IV. — Dufoiir (Marie), âgée de 37 ans, couturière, rue de Montreuil, 27. Entrée le 12 novembre 1853 à l'hôpital Saint-Antoine.

11 y a deux mois environ, cette femme éprouva un refroidissement à l'époque de ses règles. Une éruption mal caractérisée se manifesta sur l'abdomen aussitôt après. Depuis quelques jours, la malade ressent dans le sein gauche des douleurs continues devenues tout récemment pulsatiles.Eumèmc temps que ces douleurs sont survenus des frissons, et aujourd'hui Marie Dufouv accuse un sentiment de pesanteur à la partie supérieure du sein. 11 y a dans ce point une tumeur Iluctuante bien circonscrite. Incision ; issue d'une grande quantité de pus. Deux douches détersives; cuirasse.

14 noveml)rc. La malade ne souffre pas. La pression exercée sur le sein n'est nullement douloureuse. On lève la cuirasse avec soin. Sécrétion de lymphe plastique; pas de pus; cuirasse.

16 novembre. Levée de l'aptiareil. Un peu de lymphe plastique, louche, moins épaisse, moins consistante que l'avant-veille. Aucune trace de pus ni d'inflammation autour de la plaie. Cuirasse.

19 novembre. Encore un peu de lymphe plastique; réunion parfaite dans toute l'étendue de la plaie.

21 novembre. La malade quitte l'hôpital complètement guérie.

Ici, comme dans les observations précédentes, la réunion primitive a parfaitement réussi, avec cette diiïérencc que la face interne de la cuirasse, au lieu d'être, au moment de la levée de l'appareil, tout à fait exempte d'humidité, a présenté une sorte de magma constitué par une certaine quantité de lymphe plastique consistante. On peut donc dire de la réunion primitive, dans le premier cas, qu'elle est sèche; dans le second, qu'elle est accompagnée de magma lyrtiplialique.

ABCÈS SOUS-CUTANÉ PHLEGMONEUX SIMPLE DU SEIN DROIT ; LAVAGE; OCCLUSION ;