QUATRIÈME OBSERVATION

Esthiomène ou lupus exeduns ancien ; inutilité des médications

internes : guérison prompte avec le caustique de Vienne.

Mile N..., âgée d’environ 36 ans, brune, irritable, présentant néanmoins beaucoup de symptômes d’une constitution scrophuleuse , vint me consulter , dans le courant d’avril 1840 , pour une affection ulcéreuse qui , depuis près de quinze mois , s’était fixée sur la joue droite. C’était une ulcération superficielle , ayant à peine 12 millimètres d’étendue longitudinale sur 10 de largeur, qui se recouvrait d’une croûte brunâtre , plus ou moins épaisse suivant son ancienneté. Quand la croûte se détachait elle-même , ou qu’on la faisait tomber par l’application d’un corps gras , on voyait alors à nu une surface ulcérée , granulée et supportée par des tissus évidemment indurés.

La malade nous racontait qu’une quinzaine de mois auparavant , cette maladie avait commencé par le développement d’un durillon ou tubercule cutané , qui avait ensuite pris un peu plus d’extension en altérant la texture delà peau , laquelle , dans le point affecté , était indurée , d’une couleur violacée , granulée et sensiblement hypertrophiée. C’était plus tard que cette partie de la peau malade s’était ulcérée , et qu’elle avait pris peu à peu l’aspect que nous lui reconnaissions.

En faisant attention à l’origine de cette maladie , à la lenteur de sa marche , à son envahissement progressif, à son ancienneté , à l’aspect particulier qu’elle présentait , etc. , nous diagnostiquâmes un véritable lupus exedens.

Un de nos confrères , qui avait eu quelquefois l’occasion de voir la malade , lui avait fait prendre le sirop de Portai, la tisane de houblon, etc.; il avait prescrit aussi quelques pommades pour mettre sur la plaie esthioménique. Et quoique ces moyens n’eussent procuré aucune amélioration , nous ne désespérâmes pourtant pas d’être plus heureux , en employant de plus puissants modificateurs de cette constitution scrophuleuse , dont le lupus nous paraissait devoir être cette fois ou jamais un symptôme.

Cette malade nous semblait être parfaitement dans les conditions favorables à l’emploi de l’hydrochlorate de baryte : nous nous décidâmes à la soumettre à l’usage de cette substance , et nous commençâmes par en prescrire 10 centigrammes par jour dans 100 grammes d’eau distillée; tous les quatre jours nous augmentions de 5 centigrammes la dose du remède actif. Nous la contr? nuâmes ainsi pendant un mois et demi. Il était pris vers la fin à la dose de 6 décigrammes par jour. Nous faisions en même temps recouvrir la plaie avec l’onguent de styrax étendu sur un linge fin.

Aucune amélioration sensible ne résulta de ce traitement, qui pourtant avait été ponctuellement suivi. Quelquefois , il est vrai , la plaie paraissait revêtir un aspect plus favorable; mais bientôt le retour de son allure première dissipait les apparentes lueurs d’espérance en une guérison prochaine.

Nous voulûmes alors changer de système. Nous recommandâmes à la malade de continuer les applications de styrax , de faire usage de la tisane de racine de patience pour boisson presque exclusive , et nous touchâmes le

mal avec le nitrate acide de mercure. La cautérisation avec ce caustique était pratiquée à peu près de dix en dix jours; quelquefois elle était faite avec le caustique deM. Récamier.

Deux nouveaux mois se passèrent ainsi sans progrès du mal , mais aussi sans amélioration. J'engageai alors la malade à moins s’occuper de son lupus , tant qu’il restait stationnaire. Je lui prescrivis cependant la contiuuation de sa tisane dépurative, ainsi qu’une pilule par jour d’un demi-centigramme d’oxide d’or.

Le 15 décembre , je revois la malade , qui depuis un certain temps ne s’était pas présentée à moi. Son état est loin de s’être amélioré ; l’ulcère , sans avoir abandonné les parties qu’il occupait précédemment , s’est étendu davantage ; sa surface est presque double de ce qu’elle était auparavant. Il y a plus , c’est qu’à quelque distance de cet ulcère il s’en est établi un autre de même nature , qui a déjà l’étendue d’une pièce de cinquante centimes , ayant aussi commencé par un tubercule cutané qui s’est ensuite ulcéré , et sur lequel se ramasse encore une croûte sèche et épaisse.

La maladie ne restant plus stationnaire , et la patiente demandant du soulagement , je sens la nécessité plus que jamais d’agir plus activement pour maîtriser ce lupus , qui devenait plus envahissant. Il était inutile que je comptasse plus long-temps sur l’efficacité du styrax et des cautérisations avec les caustiques liquides , qui , quoique fréquemment employés , n’avaient pas modifié le mal. Je m'avisai donc de recourir à la poudre de Tienne r caustique composé, comme on sait, de potasse à la chaux et de chaux vive en poudre, de chaque parties égales. En

conséquence, les croûtes des deux ulcères étant détachées par l’application d’un cataplasme , j’isolai leur surface avec un morceau de diachylum fenêtré, et j’étendis dessus une couche de la pâte faite avec cette poudre et quelques gouttes d’alcohol. Le caustique resta appliqué pendant Un quart d’heure.

Yoici les phénomènes qui se remarquèrent : la douleur fut modérée, elle ne fut pas plus forte que si le caustique avait été appliqué sur la peau saine. Lorsque , le quart d’heure étant expiré , j’enlevai le petit appareil de diachylum , je trouvai la surface des ulcères recouverte d’une matière noirâtre , glutineuse , ayant la consistance du miel. Cette matière semi-fluide était évidemment formée par du sang qui s’était exhalé de la surface de la plaie, comme pour la protéger de Faction du caustique. Celuici n’avait pas produit, en effet, sur Festhiomène, cette usure des tissus que nous attendions. Nous craignions môme pour cette raison qu’il ne fût insuffisant, comme l’avaient été les autres. — Cataplasme émollient sur la joue; cérat de Galien pour les jours suivants.

Le 22 décembre, nous voyons la malade : les plaies suppurent encore sur quelques points. Nous nous abstenons de prononcer sur le résultat définitif.

26 janvier 1841. — La malade, que nous n’avions pas vue depuis plus d’un mois , ce qui nous inspirait des craintes sur l’état de la figure , vient nous trouver enfin , et , à notre étonnement presque , nous reconnaissons que les deux ulcères esthioméniques sont cicatrisés. A la place des deux ulcères du lupus , on aperçoit une cicatrice presque imperceptible , qui ressemble beaucoup par sa couleur à la peau voisine. Les tissus indurés, sur

lesquels reposaient les deux ulcères, ont repris leur consistance normale. En un mot , la guérison s’accompagne de circonstances tellement favorables , que nous croyons ne pas avoir à craindre une récidive. — La malade portait déjà un cautère au bras.

10 février. — ■ La guérison se maintient encore

complète.

15 mars. — La malade revient nous trouver , et nous reconnaissons que la cicatrice est encore rouverte dans une partie de son étendue , au grand déplaisir de la malade. — - Je fais une autre application de la pâte caustique de Vienne , laquelle produit à peu près les mêmes effets que la première fois : elle a été suivie d’une cicatrisation complète , qui paraît ne s’être pas démentie jusqu’à ce jour , car voilà près de cinq mois que la malade ne s’est plus présentée à nous. Il est donc probable que la guérison se sera maintenue.

De l’examen de ce fait il résulte encore , comme des trois qui l’ont précédé , que réellement les remèdes internes anti-scrophuleux et dépuratifs ont été totalement dépourvus d’action contre le lupus , et que le mal n’a été guéri que lorsque nous l’avons attaqué localement avec un puissant caustique.

J'ai relaté ce fait , ainsi que ceux qui le précèdent , avec des détails qui quelquefois auront paru peut-être

minutieux. Il m’a semblé toutefois qu’en faisant cou-

naître les diverses phases du traitement de ces maladies on pouvait être mis plus facilement sur la voie d’éviter les médications inutiles pour arriver droit aux moyens curatifs. Indiquer les erreurs qui, nous le croyons, n’ont servi qu’à égarer les autres, qui ont même pu

nous égarer nous-même , quoique nous n’ayons fait que suivre les préceptes les plus généralement accrédités au sujet du traitement de cette maladie , et faire connaître en meme temps le genre de médication qui a guéri , c’est , ce nous semble , rendre un vrai service à la pratique de l’art , en détournant les autres de la voie bien peu sûre des tâtonnements incertains.

Quoique nous ayons vu assez de cas de lupus dans les divers hôpitaux que nous avons fréquentés , nous n’avons eu à traiter jusqu’à présent nous-même que les quatre dont nous venons de relater les observations. Mais ces quatre faits nous paraissent avoir une signification très-importante , en ce qu’ils ont été unanimes à exprimer le même résultat thérapeutique. Et si nous nous laissions tenter de généraliser , ou de rapporter à tous les cas de lupus les enseignements cliniques qui nous paraissent en découler naturellement , nous ne devrions pas hésiter à conclure :

l°Que l’esthiomène n’est pas, à l’instar des dartres, du cancer , des scrophules , de la syphilis , la signification d’un vice spécial ou constitutionnel; mais qu’il faut plutôt le considérer comme une maladie locale , dépendant seulement de l’altération de la partie où il se manifeste ;

2° Que l’on a tort , par conséquent , d’attacher aux médications générales ou internes autant d’importance qu’on le fait ordinairement , au détriment du traitement local , qui pourtant paraît être le seul curatif, le seul efficace ;

3° Que ce traitement local doit être assez variable selon les cas ; mais que les topiques doivent être pris

parmi les substances qui ont assez d’action pour modifier la vitalité morbide de la surface ulcérée , comme l’onguent de styrax ou le styrax liquide lui-même dans quelques circonstances , ou bien pour la désorganiser , comme les caustiques divers ;

4° Qu’un choix est réellement à faire parmi ces derniers; que les caustiques liquides, tels que l’acide nitrique , le nitrate acide de mercure tant vanté contre cette maladie, sont cependant peu efficaces souvent, parce que leur action est trop passagère , et que , sans vouloir interdire leur usage qui peut recevoir des applications , il est généralement plus sûr de leur préférer la poudre de Rousselot , le sublimé corrosif, la pâte caustique de Tienne , mais surtout les deux premiers , parce que leur action se continuant plus long-temps a plus de puissance sur la ténacité et la nature du mal que l’on veut détruire ;

5° Que le styrax liquide ou l’onguent de styrax nous ont paru être de bons adjuvants des caustiques , ayant pu même les suppléer presque dans quelques cas , comme l’a constaté Alibert, et comme le témoigne notre première observation ;

G0 Qu’il importe, dans le traitement du lupus, et quand ce traitement touche à sa fin, de ne pas oublier cette loi pathologique: qu’une plaie quelconque, quand elle existe depuis long-temps, constitue une sorte d’émonctoire naturel qui nécessite souvent, pour la sûreté de la guérison et de la santé générale, l’ouverture d'un fonticule qui supplée l’émonctoire que l’on dessèche.

Telles sont les principales réflexions qui m’ont semblé découler naturellement de l’observation exacte et raison-

née des quatre cas de lupus que nous avons eu à traiter. Il m a paru qu elles comportaient en elles-mêmes une importance pratique réelle , et que , sous ce rapport , il pouvait être utile qu’elles fussent connues. Je laisse aux médecins qui ont de ces maladies rebelles à traiter, et qui auraient suivi jusqu’à ce jour sans fruit les traitements internes , le soin de se demander si , à mon exemple , ils ne feraient pas mieux de s’adresser directement aux caustiques. Je me permettrai même de leur en donner fortement le conseil , persuadé que les avantages que j’en ai perçus pourront etre aussi obtenus par eux-mêmes , à la grande satisfaction de leurs malades.

(Extrait du Journal de ta Société de Médecine - Pratique numéro de Janvier 184â,J