Mémoire sur le traitement des tumeurs érectiles

J’ai eu l’occasion d’observer et de traiter un grand nombre de lunieurs érectiles. Je crois utile de faire connaître le résultat de mes études sur une maladie assez fréquente, généralement considérée comme dangereuse, dont l’anatomie pathologique n’est pas exposée d’une manière pré* cise, et dont surtout le traitement n’est point encore assujetti à des règles bien fixes et appropriées aux divers cas.

Sous le nom de tumeur érectile, les chirurgiens désignent plusieurs productions accidentelles, congénitales ou acquises, qui offrent entre elles d’importantes différences; tantôt la lésion porte sur les capillaires du tissu de la peau ; tantôt elle occupe les veinules du tissu cellulaire souscutané et sous-muqueux ; tantôt enfin elle résulte de la dilatation simultanée de toutes les branches artérielles d’une région. Cette dernière forme de tumeur érectile, qui a été rencontrée à la tête par Pelîetan, à l’avantbras et à la main par M. Breschet, par moi à la cuisse, etc., est complètement étrangère à mon sujet, et je me bornerai à la simple mention que je viens d’en faire.

I. I.a première espèce de tumeur érectile se manifeste ordinairement

peu de jours après la naissance. Elle apparaît d’abord sous la forme d’une toute petite tache que les parens prennent souvent pour une morsure de puce. Cependant elle acquiert peu à peu un développement de plus en plus considérable. Sa base s’élargit, tandis que sa surface s’élève au-dessus du niveau de la peau. Sa teinte est d’un rouge vif, couleur de cerise. Les cris de l’enfant, les efforts auxquels il se livre lui donnent momentanément une rougeur plus foncée, et font augmenter son volume et sa tension.

On a dit que ces tumeurs offraient des pulsations isochrones à celles du cœur. Le plus grand nombre de celles que j’ai observées étaient sans baitemens, et, dans les cas très rares où je les ai rencontrés, les tumeurs reposaient sur des artères dont le voisinage pouvait les ébranler. C’était, en effet, plutôt un soulèvement général qu’un mouvement d’expansion, que paraissaient éprouver les tumeurs.

L'accroissement des tumeurs érectiles est ordinairement rapide pendant les premiers mois de la vie; on les voit acquérir le volume d’une cerise, d’une noix et même davantage. Parfois il semble y avoir des temps d’arrêt pendant lesquels la maladie demeure stationnaire, puis après plusieurs mois, quelquefois même une année, elle recommence à faire de nouveaux progrès. Cependant, cette espèce de tumeur érectile n’atteint guère des dimensions qui excèdent le volume d’un petit œuf, sans éprouver des changemensdans sa forme et sa texture. Souvent même les changemens dont nous allons parler se produisent avant que la maladie ait acquis plus de 2 à 3 centimètres d’étendue.

Voici en quoi consistent ces changemens. Un des points les plus saillans de la tumeur, ordinairement celui qui répond à son centre, finit par s’ulcérer. Les vaisseaux, n’étant plus protégés par la pellicule cutanée excessivement mince qui les recouvrait, laissent échapper une quantité de sang parfois assez considérable pour constituer une véritable hémorragie, et que l’on peut avoir de la peine à arrêter. Tous les auteurs signalent ces pertes de sang comme fréquentes, et les envisagent comme un des accidens les plus graves des tumeurs érectiles. Cependant, lesenfans que j’ai vus n’ont, au dire des personnes qui les ont soignés, perdu qu’une petite quantité de sang à chaque fois que les tumeurs se sont ulcérées, et, dans tous les cas, l’hémorragie s’est arrêtée d’elle-même, ou a été facile à comprimer à l’aide d’un simple pansement.

Une fois le travail d’ulcération commencé, il s’étend de proche en pro-

die à une partie plus ou moins grande de la superficie de la tumeur. Une suppuration analogue à celle qui s’écoule d’un vésicatoire permanent s’établit dans les divers points ulcérés; le pus est fourni par une membrane granuleuse qui remplace les tégumens et recouvre les vaisseaux. Ceux-ci cessent de recevoir du sang en aussi grande abondance; iis s’oblitèrent peu à peu, en sorte que la tumeur s’affaisse d’elle-même dans son centre; enfin, au bout de quelques jours, l’ulcère se cicatrise et le tissu de nouvelle formation participant des propriétés des membranes inodulaires devient de moins en moins vasculaire, diminue d’étendue et augmente d’épaisseur.

Si l’on a alors occasion d’examiner une tumeur érectile, on constate les changemens suivans : les parties qui ont été ulcérées sont blanches, enfoncées; autour d’elles existe encore le tissu érectile qui entoure la cicatrice, soit en anneau, soit en croissant, soit par points isolés, selon que les plaies qui ont suppuré sont centrales, ou près du bord de la tumeur, ou qu’elles l’ont sillonnée en plusieurs sens dans toute son étendue.

Lorsque l’ulcération s’est beaucoup étendue en profondeur, le tissu érectile sous-jacent à la cicatrice est ordinairement entièrement modifié ; il en est de même lorsque la tumeur offre peu d’épaisseur ; dans le cas contraire, la cicatrice repose sur du tissu qui offre encore les caractères du tissu érectile, et qui se continue avec celui qui est demeuré superficiel.

Quand une tumeur est un peu volumineuse, elle peut ainsi éprouver, à plusieurs reprises et dans différens points de sa surface, le même travail d’ulcération toujours suivi de l’oblitération des vaisseaux correspondons. Quelques-unes finissent par se flétrir entièrement, et la peau qui recouvre la région primitivement malade est blanche, épaisse, dure, comme le sont les cicatrices ; d’autres, sans éprouver une modification aussi complète dans leur nature, cessent entièrement de faire des progrès; les places qui n’ont point été altérées par l’ulcération demeurent rouges, très vasculaires, mais elles ne grossissent plus. Je connais plusieurs enfans qui sont dans ce cas, et chez lesquels la maladie n’a fait aucun progrès depuis plusieurs années.

D’autres fois, les vaisseaux s’oblitèrent peu à peu, sans que la surface de la tumeur se soit ulcérée. La maladie disparaît entièrement et la peau ne présenté absolument aucun vestige de l’affection dont elle a été le siège. Des exemples de ce genre de guérison sont rap-

portés par M. Allier iils, dans le Journal des connaissances médicocnmuRGiCALES, 6e année, p. 189; et par Watson, dans le journal L’Expérience, t. iv, p. 250.

Enfin, dans des cas que je crois plus rares que ne l’indiquent les auteurs, la tumeur, continuant à prendre de l’accroissement, finit par jeter des racines profondes et par acquérir de grandes dimensions. C’est alors qu’on a lieu de redouter les hémorragies qui résultent de l’énorme distension des enveloppes de la tumeur, et des ulcérations qui parfois se produisent à sa surface.

Quelle est l’organisation intérieure de ces tumeurs? Tous les auteurs s’accordent à dire que celte forme du tissu érectile est semblable à celle du tissu érectile normal , à celui des corps caverneux de la verge, par exemple, avec cette différence qu’il n’est pas enveloppé, ainsi que ce dernier, par une membrane fibreuse élastique. C’est à l’absence de cette enveloppe protectrice qu’on attribue la tendance du tissu érectile à s’accroître indéfiniment. Il est probable que, dans les premiers temps, l’analogie doit être fort grande entre les deux sortes de tissu érectile, le normal et l’accidentel; mais nous avons déjà dit quelles modifications subit ce dernier quand il a éprouvé une ou plusieurs inflammations. Je pense que le tissu est également modifié quand la tumeur acquiert un très grand développement.

C’est ordinairement à la tête qu’on rencontre cette espèce de tumeur érectile. La peau du crâne, des tempes, des paupières, en est plus particulièrement le siège. Cependant, on les a vues dans presque toutes les autres régions. J’en ai observé au cou, à la poitrine, sur le ventre, à l’é-» paule, au bras, aux membres inférieurs.

Le plus souvent le nombre de ces tumeurs est unique; mais il n’est pas très rare d’en voir deux et même davantage sur le même sujet. C’est, en général, lorsque les tumeurs sont multiples qu’il en existe sur le tronc ou les membres, et, dans ce cas même, il y en a ordinairement une à la tête.

C’est dans l’épaisseur même du derme que les tumeurs érectiles capillaires se développent et s’accroissent. Le tissu de cette membrane semble entièrement transformé en vaisseaux ; et l’épiderme, qui seul sert d’enveloppe à la tumeur, est réduit à une extrême minceur. Lorsque la maladie s’étend en profondeur, elle gagne le tissu cellulaire sous-cutané ; quelquefois alors la tumeur se prolonge sous la peau sans que cette mem-

branc change de couleur, cl sans que la tache dont elle est primitivement le siège augmente sensiblement.

IL Les tumeurs érectiles veineuses se montrent tantôt dès le moment de la naissance, tantôt plus ou moins longtemps après celte époque. Elles prennent habituellement origine dans le tissu cellulaire, soit sous-cutané, soit sous-muqueux. C’est encore à la tête qu’elles ont leur siège de prédilection, et principalement dans l’épaisseur des lèvres et des joues. Les autres parois delà cavité orale sont quelquefois envahies par ces tumeurs. J’en ai assez souvent rencontré dans la langue, sur les gencives, la voûte palatine; enfin, j’ai vu un malade qui en offrait jusque dans l’isthme du gosier et le pharynx.

Quel que soit le siège qu’elles occupent, les tumeurs veineuses présentent une teinte bleuâtre essentiellement différente de la couleur vive des tumeurs capillaires. Elles se gonflent et se colorent fortement pendant les cris, les efforts ; elles s’affaissent et se flétrissent lorsqu’on les comprime, Ces tumeurs acquièrent quelquefois un volume considérable. Leur base peut s’allonger et se rétrécir, en sorte qu’elles finissent par devenir pédiculées. J’en ai rencontré une qui égalait le volume d’un œuf de dinde, et qui était appendue «à la lèvre supérieure par un prolongement aplati qui n’avait pas plus d’un centimètre d’épaisseur et de 2 centimètres de largeur. Un grand nombre d’autres fumeurs de même nature, mais moins grosses et moins saillantes, recouvraient la joue et la moitié du nez de cette malade. J’ai également vu, sur un jeune homme dont une partie du visage était recouvert de tumeurs veineuses, l’une d’elles allongée et renflée dans son milieu, fixée au niveau de l’os de la pommette par son extrémité supérieure, tandis que l’inférieure pendait plus basque le rebord de la mâchoire.

Les tumeurs veineuses sont moins sujettes que les tumeurs capillaires à s’ulcérer et à subir les transformations dont nous avons parlé. Aussi leur guérison spontanée est-elle peu fréquente. La rareté de leur ulcération spontanée les expose moins aux hémorragies; cependant elles n’en sont pas complètement à l’abri. J’ai vu un homme âgé d’une quarantaine d’années, qui portait une de ces tumeurs dans la lèvre inférieure, et qui m’a affirmé qu’il avait éprouvé un grand nombre de fois des pertes de sang considérables, dont la quantité pouvait, dans certains cas, être évaluée à deux litres. Ce malade ayant succombé à une pleut o-pneumonie ,

j’ai examiné l’organisation intérieure de la tumeur. Celle-ci ne s’est point gonflée par une injection très pénétrante poussée dans l’artère carotide. L’injection veineuse fut tentée, mais elle réussit très imparfaitement. Cependant je pus découvrir quelques veines un peu grosses qui se rendaient à la tumeur et se perdaient dans son épaisseur. La masse elle-même étant incisée offrait un tissu aréolaire. En raclant la surface de la coupe avec un scalpel, on en exprimait une bouillie sanguinolente analogue à celle qu’on obtient quand on soumet la rate à une semblable préparation. La trame qui restait offrait une foule de filamens lamelleux dont la réunion limitait des cavités canaliformes communiquant librement les unes avec les autres.

Je dois à l’obligeance de mon collègue M. A. Nelaton la description d’une tumeur érectile veineuse occupant la lèvre inférieure, et dont le malade fut débarrassé par l’extirpation. La masse était formée par des conduits d’apparence veineuse, du diamètre d’un quart de ligne au plus. Il était impossible de suivre un tronc et des ramifications analogues à celles que forment les veines à l’état normal. Chaque conduit, dépourvu de valvules, présentait des ouvertures latérales qui s’ouvraient dans d’autres conduits. Les parois en étaient lisses, extrêmement résistantes, comme fibreuses. Enfin, une injection poussée par un point quelconque de la tumeur refluait par toute la surface de la section.

La muqueuse buccale adhérait tellement à la surface de celte production morbide, qu’il fut impossible de l’en détacher. Il en était de même dans le cas que j’ai observé.

Les tumeurs veineuses situées dans l’épaisseur des joues ou des lèvres occupent ordinairement toute l’épaisseur de ces parties, et s’étendent depuis la peau jusqu’à la membrane muqueuse. Tout tissu, soit musculaire, soit adipeux, disparaît et se trouve remplacé par le tissu érectile.

Les tumeurs veineuses peuvent acquérir des dimensions très variées. Lorsque les premières années de la vie sont écoulées, elles demeurent en général stationnaires, et elles persistent alors indéfiniment, ne présentant d’autres variations de volume que celles qui résultent de l'influence passagère des efforts. Il paraît même que la répétition fréquente de ces derniers n’entraîne pas un développement plus considérable de ces tumeurs. J’ai vu dans une verrerie un homme qui exerçait la pénible profession de souffleur de verre pour faire les bouteilles. Il portait à la joue une tumeur veineuse dont la distension était produite cent fois par jour, et qui.

à chaque effort d'expiration , se gonflait au point d'atteindre le volume d’un œuf de poule ; cependant la maladie demeurait stationnaire depuis un grand nombre d’années.

III. Le traitementdes tumeurs érectiles a vivement excité la sollicitude des chirurgiens de notre époque, et tandis que nos devanciers ne connaissaient guère à opposer à cette maladie que la cautérisation avec le fer rouge, la ligature et l’excision, on a vu depuis quelques années surgir une foule de méthodes telles que l’incision, le séton, l’acupuncture, l’inoculation du vaccin, la déchirure des tissus, l’injection, la cautérisation avec la potasse ouïe caustique de Vienne, la compression, la ligature des vaisseaux artériels, etc.

J’ai expérimenté plusieurs des traitemens que je viens d’indiquer, et je dirai de suite qu’il n’en est aucun auquel il faille donner exclusivement la préférence. Pour bien fixer le jugement des praticiens à cet égard, il convient de rappeler .ici que la guérison d’une tumeur érectile s’obtient de deux façons : tantôt en détruisant le tissu accidentel, tantôt en modifiant l’organisation de ce tissu, de telle sorte qu’il cesse d’offrir les caractères de vascularité qui le distinguent et qu’il se transforme en tissu cellulo* fibreux. Dans quelques cas, on atteint le but en combinant ces deux actions, de telle sorte qu’on détruit une partie de la tumeur, tandis qu’on opère la transformation de ce qui reste. Or, les procédés à l’aide desquels on obtient le premier mode de guérison peuvent convenir à certaines tumeurs , tout-à-fait superficielles et dont la destruction n’est suivie d’aucune perte de substance , d’aucune difformité ; tandis que les seconds et les troisièmes sont applicables aux tumeurs étendues en profondeur , occupant , par exemple, toute l’épaisseur des joues ou des lèvres.

D’après la description que j’ai faite des deux espèces de tumeur érectile, il est facile de voir que la première méthode s’applique principalement aux tumeurs capillaires. Or, de tous les moyens que l’art possède pour opérer la destruction de ces tumeurs, le meilleur, le plus sûr, le moins dangereux, le plus facile à mettre en usage, est, sans contredit, la cautérisation avec le caustique de Vienne. Depuis que j’y ai eu recours avec M. le professeur Trousseau, pour la première fois en 1838, dans un cas fort curieux, et que je rapporterai plus loin, je l’ai mis en usage plus de trente fois contre des tumeurs capillaires, et j’en ai constamment

retiré ies effets les plus avantageux. Je n’hésite donc point à le mettre audessus de tous les autres.

Voici comment ii faut procéder à son application. La poudre de Vienne (composée de chaux et de potasse caustique), préparée d’après la nouvelle édition du Codex, est délayée peu à peu avec de l’alcool rectifié, et amenée à l’état d’une pâte molle, parfaitement liée et homogène. La région malade est disposée de telle sorte que la tumeur en soit la partie la plus élevée, afin que la pâte y soit plus facilement appliquée et qu’elle ait moins de tendance à glisser. S’il y a quelque organe important dans le voisinage, l’œil, par exemple, il est bon de le protéger en le recouvrant d’un morceau de diachylon. Quelques personnes cernent dans tous les cas la tumeur avec celte substance emplastique, qui offre un trou dans le centre pour laisser passer seulement la partie qui doit être cautérisée. Celte précaution, très rationnelle en apparence, peut laisser manquer le but; pour peu que l’emplâtre n’adhère pas parfaitement dans tous les points du contour de la tumeur, quelques parties de la pâle, plus molles ou délayées par le sang, peuvent glisser entre l’emplâtre et la peau voisine, et causer des ravages d’autant plus grands, que le diachylon cache à la vue les tissus que le caustique désorganise; c’est pourquoi je préfère ne mettre aucune plaque de sparadrap sur la peau au voisinage de la tumeur.

Si l’on a affaire à un enfant, il est important de le maintenir assujéti, afin que la pâle ne soit dérangée ni par les mouvemens de la partie, ni par les mains du malade.

La pâte est appliquée à l’aide d’une spatule ou d’un couteau. La largeur et l’épaisseur de la couche varient selon le volume et l’étendue de la tumeur. En général, il suffit de recouvrir le tissu malade jusqu’à deux ou trois millimètres de sa circonférence exclusivement. La portion de tumeur que la pâte laisse à découvert n’en est pas moins cautérisée par suite d’une sorte d’imbibition de l’alcool potassié dans les tissus, ce qui étend son action à quelque distance du lieu où s’arrête le mélange caustique. Pendant que la pâte est appliquée, on voit quelquefois s’échapper un peu de sangqui passe à travers la couche du caustique, se coagule imparfaitement et tend à couler vers la circonférence de la tumeur, entraînant avec lui de la pâte délayée. Pour empêcher que la cautérisation ne soit, par suite de cet accident, étendue à des parties saines, il faut de suite enlever ce qui s’écoule à la circonférence à l'aide de la spatule ou de petits

bourdonnels de coton. Il est rare que le sang vienne avec assez d’abondance pour entraîner la pâte avec lui. Cependant, si cet écoulement avait lieu, on devrait de suite enlever le caustique, dont l’action ne pourrait plus être convenablement dirigée. Le seul inconvénient qui en résulte est la production d’une escarre trop superficielle et la nécessité de recourir à de nouvelles cautérisations.

Au bout de cinq à dix minutes d’application on Ote définitivement la pâte en passant légèrement le bord de la spatule sur l’escarre produite ; et, pour ne laisser aucune parcelle de caustique, on lave la partie avec l’eau vinaigrée. L’acide acétique se combine avec les bases alcalines de la pâte de Vienne et forme des acétates sans action sur la peau.

Il arrive parfois, quelque soin que l’on prenne pour détacher le caustique, que la surface cautérisée s’entr’ouvre en quelque points et laisse de suite écouler du sang en assez grande abondance, pour qu’au premier abord on ait lieu de redouter une hémorragie. Mais je n’ai jamais vucet accident devenir grave, et il m’a toujours été facile d’arrêter immédiatement l’écoulement du sang, en plaçant sur l’escarre soit une plaque de diachylon, soit une compresse mouillée, et en exerçant à la surface une légère compression avec les doigts.

L’action du caustique ne paraît pas très douloureuse ; il survient, dans les instans qui suivent son application, une rougeur plus ou moins vive aux environs de la tumeur, accompagnée d’un léger gonflement. Ces symptômes disparaissent au bout de quelques heures, et voici alors ce que l’on observe : la tumeur érectile a entièrement perdu son aspect, elle est remplacée par une escarre bien moins élevée que n’était la masse morbide. Lorsque cette escarre est laissée exposée au contact de l’air, elle devient bientôt noire et très dure; elle reste molle si on la tient couverte'soit avec un corps gras, soit avec un morceau de ciiachylon. Son élimination est beaucoup moins prompte dans le premier cas que dans le second. Quand elle est enfin détachée, la surface qu’elle laisse à découvert est formée par des bourgeons vasculaires analogues à ceux des plaies nui suppurent.

Lorsque la tumeur est peu épaisse, une seule application de la pâte suffit pour la détruire en totalité; dans le cas contraire la base du mal n’est pas comprise dans l’escarre, et l’on reconnaît, à travers la membrane des bourgeons vasculaires, la présence du tissu érectile à la couleur plus foncée, à l’aspect pins vasculaire des bourgeons charnus. Si la

couche de tissu morbide semble peu épaisse, on peut l’abandonner à elle-même. A mesure que la cicatrisation s’opère on voit peu à peu les bourgeons s’affaisser, prendre une couleur vermeille, comme dans les plaies simples qui suppurent, et la simple application du nitrate d’argent suffit pour les réduire.

Mais pour peu que les restes de la tumeur semblent disposés à persister ou à prendre un nouvel accroissement, on doit faire une seconde application de la pâte de Vienne. Cette seconde cautérisation peut être faite dès que l’escarre est détachée et pendant que la plaie suppure, ou bien lorsque celle-ci est entièrement cicatrisée. Je préfère en général attendre la guérison entière de la plaie, ce qui a lieu dans l’espace de quinze jours à trois semaines, pour faire une nouvelle cautérisation, à moins que ce qui reste de la tumeur ne fasse de suite de rapides progrès dans sa reproduction.

A cela près de l’écoulement du sang dont j’ai parlé, je n’ai jamais vu d’accidens soit primitifs, soit consécutifs résulter de l’emploi du caustique de Vienne.

Lorsque la cure définitive est obtenue il reste à la place de la tumeur érectile une cicatrice blanche, unie, un peu moins large que n’était la tumeur, et qui est de niveau avec les tégumens voisins.

Un exemple pris au hasard, montrera combien est simple le traitement par le caustique de Vienne.

TUMEUR ÉRECTILE CAPILLAIRE, PLACEE AU DEVANT DU COU J TROIS APPLICA¬ TIONS DU CAUSTIQUE DE VIENNE; GUÉRISON*

Obs. I. — Mademoiselle B..., âgée de six mois, me fut adressée par M* Duhamel. Celte enfant, bien portante, était affectée d’une tumeur érectile située au devant du cou. Peu de temps après la naissance on avait remarqué à celte place une petite tache rouge qui avait été prise pour une morsure de puce. Cette tache s’était progressivement accrue en largeur et en hauteur. Son sommet s’était ulcéré à deux ou trois reprises ; il en était résulté de la suppuration sans hémorragie, et ensuite un peu d’affaissement dans le point ulcéré. Quant au reste, il faisait des progrès extrêmement rapides et lorsqu’on me présenta l’enfant la tumeur avait deux à trois centimètres de diamètre et plus d’un centimètre d’élévation. Du reste on n’observait aucun battement.

Le caustique de Vienne fut appliqué d’après les préceptes tracés plus haut. Il resta environ six minutes en place. L’escarre parut assez profonde. La tumeur cesse de faire des progrès ; les portions que le caustique n’a point immédiatement

désorganisées sont plus dures qu’avant l’opération et ne se gonflent plus par les cris de l’enfant. La suppuration s’établit autour de l’escarre et à travers plusieurs points de son épaisseur. Sans attendre qu’elle soit entièrement détachée, je lis une seconde application du caustique six jours après la première ; la tumeur fut recouverte en totalité par la pâte qui séjourna environ sept minutes. L’escarre qui en résulte est épaisse et présente une couleur noire et une grande dureté. La santé générale reste bonne; la réaction inflammatoire locale est modérée; la tumeur s’affaisse de plus en plus.

A la chute de l’escarre, quelques points offrant encore une apparence un peu suspecte, une troisième application du caustique fut faite. Celle fois la pâle ne resta pas plus de cinq minutes en place. Les conséquences locales et générales de son application furent les mêmes qu’après les deux premières cautérisations : quant à la tumeur, elle est entièrement affaissée; des bourgeons charnus, d’un bon aspect, succèdent à la chute de l’escarre; la plaie ne tarde pas à se recouvrir d’une cicatrice blanche et unie. J’ai revu l’enfant plusieurs mois après la complète guérison, et rien n’annonçait la reproduction de la tumeur.

11 n’est pas difficile de justiûer la préférence que je donne à la cautérisation sur toute autre méthode de traitement, dans les cas où il s’agit d’une tumeur capillaire superficielle. D’abord, la destruction entière du tissu morbide n’offre ici aucun inconvénient. La perte de substance qui en résulte ne laisse pas de difformité et la cicatrice qui remplace la tumeur n’est pas plus désagréable à l’œil que son tissu modifié. Il n’y aurait donc aucun avantage à user d’une des méthodes dont nous parlerons plus loin ; et la promptitude ainsi que la sûreté du résultat doivent lui mériter la préférence, même sur les plus simples des autres méthodes, telles que l’inoculation du virus vaccin, la compression prolongée, etc...

La destruction de la tumeur étant jugée le meilleur moyen, l’application du caustique de Vienne est le procédé le plus avantageux pour atteindre ce but. Tout le monde le reconnaît aisément comme supérieur aux autres caustiques, soit actuels, soit potentiels, à raison de la promptitude de son action, des limites, soit en surface, soit en profondeur, qu’il est facile d’assigner à l'escarre. Il l’emporte également sur l’instrument tranchant; avec ce dernier il faut immédiatement enlever une couche de tissus sains avec le tissu malade, ce qui occasionne une grande perte de substance: on est exposé, quelque soin que l’on prenne, à voir survenir une hémorragie tellement abondante qu’elle entraîne immédiatement la mort de l’enfant. Les recueils d’observations renferment plusieurs

exemples de ce funeste résultat. Je me contenterai de rapporter celui qui est cité dans le mémoire de M. Watson, (loc. cit. p. 250.) « Il y a environ six ans le docteur Hosack fut appelé pour un enfant âgé de U mois, affecté d’un navus congénital qui occupait la partie latérale de la tête et paraissait entièrement sous-cutané. La peau était enflammée et la tumeur faisait de rapides progrès. La pression n’y faisait reconnaître aucune pulsation; elle était saillante, spongieuse, et l’on en chassait le sang avec facilité; mais aussitôt qu’on cessait la compression, la tumeur se remplissait de nouveau avec une espèce de mouvement pulsatii.

» Lorsque l’excision fut pratiquée, la tumeur avait acquis la largeur d’un dollar. Une vive hémorragie suivit l’opération; avant que iechirur gien ou les aides eussent eu le temps d’arrêter le sang, l’enfant tomba en syncope ; dix minutes plus tard il avait cessé de vivre. »

Enfin l’excision expose bien plus que la cautérisation à la reproduction de la maladie.

Ces inconvéniens de l’extirpation des tumeurs érectiles et la supériorité des caustiques ont déjà été signalés dans un très bon travail que M. Tarral a inséré dans les Archives générales de médecine, 2e série, t. vi, p. 5 et 195.

Quant à la ligature, ce moyen, qui est à l’abri des reproches que je viens d’adresser à l’excision, convient dans les cas, d’ailleurs rares, où la tumeur est pédiculée. Dans les autres, il est évidemment inférieur aux caustiques, quand même on rendrait son application facile en passant plusieurs fils à la base de la tumeur ou bien en la traversant crucialement avec des aiguilles.

Lorsque le volume de la tumeur ou la place qu’elle occupe ne permettent pas de la détruire en totalité , il faut en modifier l’organisation en produisant dans son épaisseur une inflammation qui entraîne l’oblitération de la plupart des vaisseaux qu’elle renferme. Ce principe est dû à M. Lallemand. Avant lui, sans doute, on avait guéri des tumeurs érectiles en opérant la transformation des tissus, soit par la compression, soit par le caustique, soit par le séton, etc. ; mais personne, avant le célèbre professeur de Montpellier, n’avait reconnu le mécanisme de cette guérison. Le mémoire intéressant de M. Lallemand a paru dans les Archives générales de médecine en 1835.

Il est inutile de rappeler ici comment il fut conduit à la découverte dont nous parlons; nous dirons seulement que pour atteindre le but pro-

posé, ce chirurgien enfonce dans la tumeur des épingles qu’il laisse jusqu’à ce que la suppuration soit établie sur leur trajet, ce qui survient dans l’espace de sept à huitjours. Les épingles sont retirées etremplacées par d’autres qui traversent ainsi successivement les divers points de la tumeur. Le nombre d’épingles placées à chaque fois, et la quantité entière de celles employées varient selon le volume de la masse érectile.

Je n’aurais aucune objection à faire à une méthode aussi simple et aussi innocente, si elle conduisait certainement 5 la guérison. Mais malheureusement il n’en est pas ainsi ; la cause de l’insuccès tient à ce que les épingles ne provoquent autour d’elles aucune espèce de réaction inflammatoire. Le métal reste en contact avec le tissu, sans entraîner de suppuration ni de sécrétions plastiques ou autres. On sait que les corps étrangers, de nature métallique, peuvent séjourner indéfiniment dans les organes, sans exciter autour d’eux d’inflammation. Or, il paraît que ce phénomène pathologique se développe plus difficilement encore dans le tissu érectile que dans lar’plupart des autres tissus de l’économie. Du reste, ces objections que j’adresse à l’emploi des aiguilles ne sont point théoriques ; elles sont basées sur un assez grand nombre de faits dont j’ai été témoin. Je vais en citer deux qui prouveront la vérité de ce que j’avance.

TUMEUR ÉRECTILE DE LA RÉGION TEMPORALE GAUCHE ; EMPLOI INFRUCTUEUX DES AIGUILLES; GUÉRISON PAR LE CAUSTIQUE DE VIENNE.

Obs. IL — L’enfant qui faille sujette cette observation, du sexe féminin, vint au monde portant sur la région temporale gauche, vers l’angle externe de l’œil, une tache d’un rouge vif, de la largeur d’une lentille. Considérée par les parens comme une simple envie, cette tumeur fit des progrès à peine sensibles pendant les quatre premiers mois qui suivirent la naissance; alors, et sans cause connue, on s’aperçut qu’ellefcommençait à grossir, qu’elle offrait plus de relief et une teinte d’un rouge livide, lorsque l’enfant poussait des cris. A partir de ce moment, la tumeur continua à grossir d’une manière uniforme. Cet accroissement donna de l’inquiétude aux parens, et la malade fut amenée à Paris au commencement de cette année. Je la vis en consultation avec MM. Marjolin et Trousseau. Voici quel était alors l’état de la tumeur. Située dans la région que j’ai indiquée, cette tumeur est oblongue transversalement ; elle forme une saillie arrondie, à base large, non pédiculée, de 3 centimètres de diamètre en travers, et 2 centimètres verticalement. Cette base repose sur l’os de la pommette et l’aponévrose temporale avec lesquels elle n’a pas contracté d’adhérence. Elle s’étend en dedans jusqu’à 5 millimètres^de distance de l’angle externe des paupières. La

peau qui la recouvre est transformée elle-même en tissu érectile ; elle est rouge, parcourue en tous sens par des vaisseaux extrêmement déliés, que recouvre seulement un épiderme très mince. Si l’enfant crie, la tumeur augmente de volume et sa couleur devient d’un rouge livide. Si on la comprime, elle s’affaisse, pour reprendre ses diamètres primitifs, dès qu’on l’abandonne à elle-même; eulin, pendant le sommeil de l’enfant, elle présente des battemens isochrones à ceux du pouls. Ces battemens ne peuvent être aperçus pendant la veille. La paupière supérieure de ce côté est un peu plus grosse que celle du côté opposé. Elle est parcourue par quelques vaisseaux qui lui donnent une teinte légèrement rosée, mais , du reste, entièrement distincte de celle de la tumeur de la tempe; dans les au 1res points de son pourtour, la peau a sa couleur naturelle; le globe de l’œil est sain, sans déplacement; la santé générale est parfaite.

La maladie offrant les caractères les mieux tranchés qui appartiennent aux tu meurs érectiles, il fut décidé que l’on aurait recours à la méthode récemment préconisée par l’habile chirurgien de Montpellier, et je fus chargé de la direction du traitement.

Le 23 janvier 1838, je traversai verticalement la tumeur avec une seule épingle à injecter, les points d’entrée et de sortie de l’épingle étant à un quart de ligne de distance de la peau saine. Pas d’écoulement de sang ; dans la journée, l’enfant s’accroche à l’épingle et il en résulte un écoulement de quelques gouttes de sang. Kien autre chose à noter pendant trois jours.

Le 26, cinq autres épingles sont enfoncées dans la même direction que la première et à la même distance de la peau saine ; pas d’hémorragie par les piqûres ; la tumeur ne se gonfle pas. Au contraire, elle semble, au bout de deux jours, un peu ridée; elle se tuméfie moins lors des cris de l’enfant.

Le 30, six autres épingles sont passées, toujours verticalement, deux vers les angles et les quatre autres plus superficielles que les précédentes. Leur pénétration ne détermine pas d’hémorragie; dans les jours suivans, il vient un peu de pus sanieux par les trous inférieurs des épingles; la surface de la tumeur est alors plus ridée; les cris de l’enfant n’augmentent pas son volume et ne modifient pas sa couleur. La zone de tissu érectile que les têtes des épingles laissent entre elles et la peau saine a diminué, et les épingles paraissent avoir été introduites au niveau de la base même de la tumeur.

Le 6 février, les douze épingles sont retirées. Il s’écoule une demi-cuillerée à bouche de sang par quelques trous des épingles. A peine un peu de pus suinte des autres piqûres.

Quelques minutes après l’extraction des épingles, j’en enfonçai treize autres daus une direction différente des premières, six d’avant en arrière et sept d’arrière en avant. Chaque épingle pénétrait dans la tumeur, à l’union de la peau saine avec le tissu morbide ; la pointe sortait du côté opposé, à une certaine distance de la peau saine, de manière à ce que l’épingle traversât environ les trois

quarts de la longueur transversale de la tumeur ; il en résultait que les épingles parallèles entre elles se croisaient à travers l’épaisseur de la partie moyenne de la tumeur, comme les doigts des mains; elles étaient séparées les unes des autres par un intervalle de 2 millimétrés environ ; les supérieures et les inférieures marchaient à travers le tissu érectile, très près des bords correspondans de la tumeur.

L’écoulement du sang, d’ailleurs peu abondant, cessa avec les cris de l’enfant.

Le lendemain et le surlendemain, la tumeur augmente de volume; elle est plus chaude et plus douloureuse ; elle prend une teinte très livide. Un pus sanieux s’écoule par quelques piqûres.

Le 9, ce pus vient avec assez d’abondance, et forme, en se desséchant, des croûtes qui recouvrent la tumeur et unissent les épingles. Les paupières offrent un commencement de tuméfaction.

Le 10 et le 11, les symptômes d’inflammation tombent; le gonflement des paupières est encore augmenté; quelques-unes des épingles inférieures ont ulcéré toute la partie de la tumeur qui les recouvrait, et ne tiennent plus que par les croûtes.

Le 12 et le 13, le gonflement des paupières diminue; suppuration abondante et mieux liée; une épingle du bas est tombée seule; trois autres sont saisies avec des pinces et se détachent avec une large croûte; ce sont celles qui ont ulcéré la tumeur; la surface laissée à nu est entièrement en suppuration et très affaissée.

Le 14, on trouve une couche assez épaisse de pus bien lié à la surface du linge dont on a recouvert la tumeur. Des battemens ont été aperçus dans la partie inférieure, qui offre une couleur d’un rouge livide.

15. Deux autres épingles se détachent du bas. Le gonflement des paupières a disparu. Même aspect de la tumeur. La surface qui suppure est cautérisée avec le nitrate d’argent.

16. La suppuration est toujours abondante et bien liée. Les sept dernières épingles sont retirées ; il en résulte un léger écoulement de sang. Les croûtes enlevées, la surface entière est en suppuration; les bords en sont renversés et un peu élevés ; le centre est affaissé ; en sorte que la tumeur est plane ou même légèrement concave, au lieu de convexe qu’elle était.

Du 16 au 20, la suppuration est la même; l’affaissement de la tumeur semble augmenter, son aspect est moins livide, ses battemens n’ont pas reparu, et les cris de l’enfant n’en déterminent pas le gonflement.

Du 20 au 25, la dépression du centre de la tumeur est plus prononcée; la cicatrisation commence aux bords et vers le milieu ; néanmoins le bord circulaire de la tumeur offre une teinte plus rouge, qui ressort d’autant plus, que la peau saine voisine a repris sa blancheur accoutumée. Les battemens ont été de nouveau aperçus pendant le sommeil de l’enfant.

Du 25 février au 2 mars. Les batlemens sont devenus très ëvidens; des vaisseaux nombreux et fins, semblables à ceux qui existaient dans la partie superficielle de la tumeur avant le commencencement du traitement, se reproduisent en un grand nombre de points; la tumeur elle-même, mesurée à cette époque, a plus d’étendue dans tous les sens.

Le 2 mars, une nouvelle introduction d’aiguille est faite. Cette fois, j’en misun 4 grand nombre d’un seul coup ; 17 épingles furent successivement enfoncées, une moitié dans le sens transversal, l’autre partie dans le sens vertical ; les unes profondes, les autres superficielles ; elles s’entrecroisaient en grillage quadrangulaire, et traversaient la tumeur depuis le centre jusqu’aux bords, depuis la superficie jusqu’à la base.

Dans les jours suivans, les battemens deviennent plus forts; la tumeur entière est gonflée et livide; les petits vaisseaux ne sont plus si apparens ; le pus s’écoule par les trous de quelques épingles.

Le 6, quatre nouvelles épingles furent enfoncées; le 8 trois, le 9 quatre, le 10 dix, le 11 six. Non seulement la tumeur était lardée dans tous ses points par un grand nombre d’épingles, mais encore la plupart de ces dernières furent implantées de manière à ce que les pointes pénétrassent au-delà de la base du tissu érectile dans les tissus environnans.

Quelques-unes des épingles enfoncées les premières furent successivement ôtées à mesure qu’on en plaçait de nouvelles; et ce qui me surprit alors beaucoup, c’est que plusieurs d’entre elles sortaient sèches, sans qu’il s’écoulât ni sang, ni pus par les trous des piqûres. Du reste, la tumeur ne subit pas de modification en mieux bien appréciable, et quoique pendant plusieurs jours elle fût restée traversée par plus de cinquante épingles, on ne vil survenir ni inflammation vive, ni suppuration abondante, ni transformation du tissu érectile.

Du 13 au 17, les épingles sont successivement enlevées : la plupart des piqûres ne donnent issue à aucun liquide; par quelques-unes il sort du sang, par un très petit nombre quelques gouttelettes de pus; les baltenjens, la coloration rouge persistent : celle-ci reprend sa teinte de couleur cerise sur les bords. La masse totale est molle et s’affaisse sous le doigt.

Je reconnus alors que le mal ne pouvait être détruit par le moyen des épingles, et nous nous déterminâmes avec M. Trousseau à recourir au caustique de Vienne. Une couche de 6 à 8 millimètres d’épaisseur fut placée en bande de 15 millimètres de large sur la portion périphérique de la tumeur, de manière à laisser une portion centrale intacte. Après cinq à sept minutes d’application, la pâte fu t enlevée. L’enfant, qui avait beaucoup crié pendant l’opération, s’étant endormie de suite après, il ne fut pas possible de percevoir le plus petit battement dans la

umeur.

Le gonflement instantané qui s’est produit au moment de la cautérisation vers les paupières et la joue a disparu dans la journée; en deux jours l’escarre de-

vînt noire et sèche. Le centre, non cautérisé, diminue de largeur, prend une teinte brune et une dureié semblable à celle de la corne. Douze jours après la cautérisation la tumeur est tellement affaissée qu’elle se trouve déprimée au-des sous des parties environnantes. L’escarre s’est peu à peu détachée, mais avec une grande lenteur. Il a fallu en retrancher à mesure des portions et faciliter son élimination en la couvrant de cataplasmes et de diachylon.

Le 6 avril, quelques points de la tumeur offrant encore une apparence suspecte, une seconde application du caustique fut faite; celte fois le tissu morbide fut entièrement détruit et une cicatrice unie, régulière, de niveau avec les parties voisines, prit la place de la tumeur.

J’ai revu celte enfant trois ans après le traitement: la guérison ne s’était pas démentie. Les paupières ne sont nullement déformées; à la place de la tumeur érectile existe une cicatrice blanche, lisse et parfaitement de niveau avec les parties voisines

On voit dans celte observation le peu d’action que les aiguilles ont exercée sur le tissu érectile. A peine quelques points de la tumeur sontils entrés en suppuration ; les autres, bien que lardés dans tous les sens par les corps étrangers, n’en ont pas moins continué à s’accroître sans éprouver aucune modification. Le fait suivant montrera mieux encore l’insuffisance des épingles pour exciter l’inflammation dans les tumeurs érectiles.