PREMIÈRE PARTIE

Allongement hypertrophique de la portion sous-vaginale du col (museau de tanche). — Planche L

Dans cette affection, le col utérin forme dans la cavité vaginale une saillie cylindroïde ou conoïde plus ou moins allongée dont l'extrémité libre s'approche de l'ouverture du vagin, ou même s'engage entre les lèvres de la vulve, sans que le conduit vulvo-utérin soit invaginé ou renversé sur lui-même. Aussi le doigt introduit dans les organes sexuels reconnaît-il que l'extrémité supérieure du canal est placée aussi haut ou presque aussi haut qu'à l'état normal. Ce sont là deux grands caractères, l'absence d'invagination et la conservation de la hauteur du vagin, qui à eux seuls suffisent poiir différencier celte lésion de l'abaissement et de la descente de la matrice avec lesquels on l'a généralement confondue jusque dans ces derniers temps. Je n'en veux pour preuve que les malades qui me sont très souvent adressées par des praticiens distingués comme atteintes de descente et de chute de la matrice, lorsqu'elles n'ont qu'un simple allongement hypertrophique du museau de tanche; les deux malades que j'ai trouvées dernièrement dans la division des incurables de la Salpêtrière, et qui ont été admises, comme le montre le registre de l'établissement, pour des chutes ou prolapsus de la matrice; enfin le silence que gardent en général, à cet égard, les auteurs tant anciens que modernes sur cette espèce d'hypertrophie que

i'ai observée et décrite, pour la première fois, le 12 mars ï^hk (voy. - obs. i).

Cependant, lorsqu'on se livre à des recherches bibliographiques sur ce sujet, on ne larde pas à se convaincre que, bien que cette lésion n'ait été décrite par aucun auteur, on la trouve çà et là mentionnée dans les ouvrages qui ont été publiés depuis le milieu du dernier siècle. C'est ainsi queMorgagni me paraît être le premier qui en ait faitmention. Dans la XLV lettre de son ouvrage De sedibus et causis morborum, dans laquelle il traite tout à la fois de la descente, du renversement et de la montée de la matrice, il dit, art. 7 : « Prié d'examiner les parties natu- » relies d'une femme honnête, âgée de vingt-cinq ans, pour reconnaître » ce que c'était qu'un corps cylindrique, semblable à un pénis, qui était )) pendant dans l'intérieur du vagin, je vis aussitôt que c'était le col de » l'utérus qui était descendu au-dessous de la partie moyenne du vagin. » L'orifice utérin était étroit, eu égard à ce qu'il appartenait à une w femme mariée, laquelle toutefois n'avait jamais eu d'enfants, et il avait » presque la forme d'un cercle : j'en vis sortir un peu de sang; car la » femme avait été dans ses mois tout nouvellement. »

Malgré ce passage qui semble appartenir à l'affection qui nous occupe, je suis convaincu queMorgagni l'a confondue avec une véritable descente de la matrice, car il en parle dans la partie de sa lettre oii il s'occupe de la chute de l'utérus sans renversement, et il le cite comme un cas de descente de la matrice observé par lui sur la femme vivante ; puis immédiatement il rapporte des cas de descente de l'utérus trouvés sur des cadavres de femelles d'animaux et sur celui d'une vieille femme.

Ségard rapporte qu'à Brest, en 1780, uii allongement du col fut pris par un chirurgien pour un polype de l'uiérus; que, malgré son opposition, on appliqua une ligature sur ce prolongement, au sommet duquel on voyait l'ouverture de la matrice. La malade succomba à une inflammation de l'utérus et du péritoine. L'autopsie confirma le diagnostic porté par Ségard (1).

D'après Buisson, Bichat aurait rencontré deux ou trois fois ce prolongement du col sur des cadavres, et lui-même l'a observé sur une malade à laquelle un praticien célèbre avait appliqué un pessaire, parce qu'il la croyait atteinte de descente de la matrice.

(i) Ségard, Dissertations sur les polypes utérins. Paris, 1804, p. 16.

8 SUR LES ALLOPO CEMENTS HYPEP.TROPHIOUES

Le professeur Lallement disait en avoir vu plusieurs exemples sur les vieilles femmes de la Salpêtrière, ce que je crois très volontiers, puisque j'en ai observé deux cas dans une visite que j'ai faite tout récemment dans le service des incurables appartenant à mon savant collègue M. Cazalis, qui a mis ce service à ma disposition avec un empressement et une bienveillance dont je ne saurais trop lui savoir gré.

Dugès etBoivin en ont représenté (l)un exemple qui existait, d'après eux, avec un prolapsus de la matrice : aucune description n'accompagne le dessin.

Chélius, dans son chapitre consacré à la chute de la matrice, dit: «Quelquefois on remarque que le col de l'utérus déplacé est allongé d'une manière toute particulière, qu'il se termine par un sommet arrondi assez analogue au pénis; il fait saillie entre les parties génitales externes ; à son extrémité se trouve le museau de tanche, et par son ouverture on peut introduire une sonde à la profondeur de 6 pouces et au delà (2). »

Lisfranc connaissait aussi cet allongement du col; mais, ainsi que Bichat, il le considérait comme une anomalie analomique.

Ce sont là autant d'assertions ou de faits bruts qui, pour ne pas avoir été décrits ni considérés sous le rapport des troubles fonctionnels qu'ils déterminent, des affections qu'ils simulent et des soins qu'ils réclament, sont passés inaperçus dans la science. Désormeaux seul, inspiré par ses lectures et la traduction de Morgagni qu'il avait tant médité, s'est livré à quelques réflexions sur le diagnostic différentiel de l'allongement du col d'avec la chute de l'utérus. Mais, comme nous le démontrons plus bas, le peu de mots qu'il en a dit est plus propre à propager l'erreur qu'à la dissiper.

Dans le peu de mots que M. le professeur Moreau nous a laissés sur ce sujet, dans son Traité pratique des accouchements (Paris, 18â8), on voit qu'il a suivi les mêmes errements que Désormeaux.

Ph. Boyer, dans les notes qu'il a ajoutées à la 5' édition de l'ouvrage de son père, publié en \SliQ, en a rapporté deux exemples auxquels il a appliqué avec raison la résection du col. il a aussi fait connaître quelques caractères de celte affection.

(1) Traité des maladies de l'utérus. Allas, planctie XI.

(2) Traité de chirurgie, traduction de J. Pigné, t. I, p. Zi43.

DU COL DE l'utérus. 9

Les professeurs Vircliow et Scanzoni se sont occupés, dans ces derniers temps, de cette maladie : le premier, sous la dénomination de prolongement en forme de trompe ou de polypes des lèvres de l'orifice ; le second, sous celui d'hypertrophie primitive.

Cette affection peut exister passagèrement pendant la grossesse et èlre le résultat de l'hypernutrilion dont l'utérus est le siège à cette époque, comme Leroux (de Dijon) en a rencontré quelques cas; mais le plus ordinairement on l'observe chez les femmes hors l'état de gestation : c'est d'après les faits observés sur ces dernières que nous allons en donner une description.

Les caractères physiques et anatomo-pathologiques de la maladie sont les suivants : — Elle se présente sous la forme d'une tumeur allongée, cylindroïde, conoïde ou ovoïde, dont la longueur varie de û à 7 cenlimètres , suivant qu'elle est en voie de développement ou qu'elle est arrivée à la dernière période de son évolution. En général, chez les filles et chez les femmes encore jeunes qui n'ont pas eu d'enfants, elle affecte la forme d'un conoïde très allongé et régulier, dont la base répond à l'insertion du vagin ; le sommet est arrondi, légèrement convexe et percé à son centre d'une petite ouverture circulaire, en étoile, ou dirigée transversalement. Au contraire chez les vieilles femmes, et chez celles qui ont eu plusieurs enfants, elle se rapproche le plus souvent de la forme cylindrique. Le sommet de la tumeur est en général plus irrégulier que dans le cas précédent; il offre distinctement les deux lèvres du col plus développées, et la fente qui les sépare est plus prononcée, ou il présente deux, -trois et quelquefois quatre mamelons au centre desquels se trouve une ouverture dont l'aspect varie h l'infini, n peut même arriver que ce sommet (partie libre) soit plus volumineux que la base de la tumeur, ce que j'ai vu une fois, et il est bon d'être bien prévenu de ce fait afin de ne le pas prendre pour un polype du col. Lobstein en a décrit un cas trop curieux pour que je ne le rapporte pas ici ; il dit, tome page 57 : « Le col de l'utérus a une longueur de » trois pouces une ligne; en descendant il s'élargit, et sa cavité se dilate, ce » qui lui donne à sa partie inférieure une largeur d'un pouce sept lignes. » Au premier aspect on dirait que celte pièce est composée de deux « matrices qui se touchent par leurs cols : on n'y découvre aucun chan- » gement de tissu.» Ce fait dans lequel la portion sus-vaginale de l'utérus

n'avait éprouvé aucun développenthypertrophique, vient aussi confirmer la division que nous avons établie au commencement de ce travail. Les changements physiologiques qu'éprouve l'utérus par suite des progrès de l'â^e, ceux que les accouchements impriment nécessairement à son col, expliquent parfaitement la différence de forme de la maladie dans les deux catégories de femmes que nous venons d'établir.

Telle est la disposition générale de cet allongement, mais quelquefois la tumeur est bifide à son extrémité, et les deux lèvres utérines, supportées par une base commune, cylindrique, plus développée que celle du museau de tanche à l'état naturel, forment deux languettes flottantes, aplaties d'avant en arrière, qui recèlent entre elles l'ouverture du col de l'utérus. Cette partie ressemble dans ce cas à une mitre renversée. Chez quelques malades, surtout chez celles qui sont en même temps atteintes d'anté- ou de rétroversion, le sommet du col est recourbé en forme d'aiguière ; la lèvre la plus saillante répond à la concavité. D'autres fois, c'est l'une des lèvres seulement qui est le siège du développement hypertrophique. La tumeur forme alors une pointe arrondie ou une languette épaisse au sommet de laquelle on ne trouve pas d'ouvèrlure. L'autre lèvre est à l'état normal, mais le plus souvent atrophiée ou convertie en un croissant très mince dont la concavité est dirigée en bas et limite l'ouverture du col qui a elle-même une disposition semilunaire et offre transversalement 12 à 20 millimètres d'étendue. La lèvre antérieure m'a paru être plus souvent le siège de cette affection que la postérieure. La lèvre ainsi hypertrophiée présente vers sa base, sur la face qui correspond à l'orifice de l'utérus, les caractères de la surface interne du col-, l'aspect est rouge, villeux , l'épiihélium plus mince; on y voit manifestement les follicules muqueux et leurs ouvertures plus ou moins développés et remplis de mucus transparent, ainsi que quelques saillies de l'arbre de la vie (voy. pl. F« , fig. k et 5). Il est évident que les forces nutritive et expansive, unies au poids de la lèvre développée, ont transporté au dehors une partie de la face interne de l'utérus ; dans quelques circonstances c'est la traction de la paroi vaginale correspondante qui produit cet effet.

Cette partie hypertrophiée de la matrice a habituellement conservé son épithélium, sa couleur, sa consistance , sa sensibilité, en un mot tous ses caractères normaux, moins la forme et le volume.

Le tissu propre de l'utérus n'a subi aucune altération, seulement les vaisseaux, et plus particulièrement les artères profondes, c'est-à-dire celles qui se ramifient dans l'épaisseur de la substance utérine, sont plus développés. J'en ai disséqué qui avaient jusqu'à 1 1/2 millimètre et 2 millimètres de diamètre. Les veines du tissu utérin, ainsi que celles du plexus vagino-utérin et ovarique dans lequel elles se rendent, sont voluniineuses, dilatées et gorgées de sang. Les follicules muqueux qui avoisinent l'ouverture du col, et qui dans l'état ordinaire sont à peine visibles, sont hypertrophiés, dilatés; leur orifice excréteur est plus ou moins agrandi ; mais ils ne sont pas altérés, au moins dans l'immense majorité des cas.

Cet état peut être compliqué d'inflammation aiguë ou chronique, d'exulcération, de folliculite, de kystes IblHculaires, d'hypersécrétion simplement muqueuse ou muco-purulente, de tumeurs fibreuses, de déviations, d'abaissement et de descente de la matrice, mais jamais, que je sache, de chute complète ou de précipitation de cet organe, ce qui ne veut pas dire que ce cas ne se rencontrera pas. Il se serait même déjà présenté à l'observation de Dugès et Boivin d'après les deux premières figures de la XL planche de leur atlas, figures qui sont dans le texte sans explication ni description, et qui sont désignées sous les noms de : « élongation, prolongement du col de l'utérus , sa forme aplatie, et prolapsus de cet organe. » Il ne faut pas oublier que dans l'ouvrage de Dugès et Boivin le mot prolapsus est véritablement employé comme synonyme de précipitation ou chute complète. J'ai fait reproduire ces deux figures afin que le lecteur puisse juger par lui-même et se convaincre qu'il ne s'agit que d'allongement du col accompagné de descente, et non de chute complète fvoy. pl. L*, fig. 8 et 9). Je reviendrai au reste sur leur véritable signification, lorsque je m'occuperai de la précipitation de l'utérus.

Un fait remarquable que j'ai signalé dans l'introduction de ce mémoire, c'est que je n'ai jamais rencontré cette hypertrophie longitudinale avec celle de la portion sus-vaginale du col.

Les troubles fonctionnels que détermine celte affection à son début sont très peu importants, quelquefois il n'en existe pas du tout; et si la femmesait qu'elle n'est pas dans un état naturel, c'est parce qu'ayant porté par hasard les doigts dans les organes sexuels, elle y a senti un

corps dur qui n'existait pas autrefois. D'autres malades sont averties par un sentiment de pesanteur ou par une sensation particulière et toute nouvelle qu'elles éprouvent lorsqu'elles viennent à s'asseoir, et surtout lorsqu'elles s'asseyent vivement, brusquement. ÏI leur semble alors que quelque chose de l'intérieur du corps s'abaisse, vient heurter, peser sur l'ouverture de la partie, ou sur l'anus, pour remonter ensuite vers le ventre. 11 est des malades qui n'éprouvent que celte dernière sensation. «Je sens, disent-elles, que quand je m'assieds, quelque chose me remonte dans le corps. » C'est là un des phénomènes les plus fréquents, et que les femmes éprouvent quelquefois longtemps avant qu'il se manifeste d'autre incommodité. Enfin, il en est qui n'éprouvent aucune de ces sensations, mais qui sont averties de la présence du mal parce que, quand elles sont debout, lorsqu'elles marchent depuis un certain temps, ou qu'elles se baissent pour saisir et porter un objet pesant, ou bien encore lorsque, étant constipées elles font des efforts de défécation, elles sentent et voient sortir par la partie une grosseur dure qui rentre spontanément sitôt que les efforts cessent ou quand elles se couchent.

L'utérus lui-même, surtout quand il est encore renfermé dans le vagin, et lorsque l'affection s'est développée lentement, sans cause connue, n'éprouve aucun trouble dans ses fonctions. La partie hypertrophiée a conservé sa sensibilité, sa chaleur naturelles; elle n'est le siège d'aucun élancement, d'aucune douleur. Les règles se font comme par le passé, et beaucoup de femmes ne se douteraienlMe rien, si elles ne souffraient pas dans les rapports sexuels. Quelquefois elles souffrent au point que le rapprochement des sexes est impossible. C'est un des symptômes les plus fréquents et des plus importants sous le rapport du diagnostic différentiel, car on ne le rencontre que très rarement dans l'abaissement et la descente de la matrice.

Mais, si la maladie s'est développée rapidement, à la suite d'une métrile intense, d'un accouchement laborieux ou d'une chute d'un lieu élevé, qui a été l'occasion d'une inflammation très aiguë et d'un ébranlement considérable des organes pelviens; si la partie hypertrophiée fait saillie au dehors, il arrive le plus souvent que les fonctions de l'utérus soient troublées. Les règles sont supprimées pendant un temps plus ou moins long, ou bien elles sont plus rapprochées, durent plus

DU COL DE LIJTÉKUS. l3

longtemps. Quelques femmes éprouvent de vérilahîes pertes. Celles qui n'avaient qu'un écoulement muquenx, calarrhal, résultat de Thypersécrétion et de l'hypertrophie des follicules du col, voient cet écoulement, d'incolore ou de jaunâtre qu'il élait, devenir sanguinolent. Lorsqu'elles marchent ou restent longtemps debout, elles éprouvent des douleurs sourdes ou de véritables élancements dans l'utérus, et principalement dans la portion sortie qui se tuméfie, devient brûlante et laisse quelquefois suinter du sang.

Si la femme persiste à rester debout, les phénomènes morbides s'étendent de l'utérus aux parties qui ont avec lui dos connexions plus ou moins directes. C'est alors] qu'elle éprouve des tiraillements, une chaleur vive, des douleurs dans les lombes, dans l'abdomen, dans les cuisses, surtout en avant; quelquefois il se inanifeste des tranchées très vives; le ventre se tuméfie; la respiration devient difficile, et la malade est obligée de s'asseoir ou de se coucher pour faire cesser ces accidents. La vulve elle-même surexcitée peut devenir le siège de gonflement, de chaleurs insupportables.

Les fonctions vésicales soni, en général, peu troublées. Chez quelques femmes seulement la miction est devenue plus fréquente. — Les fonctions du rectum sont plus souvent gênées. En outre du sentiment de pesanteur, de pression sur l'anus dont j'ai déjà parlé, il n'est pas rare que la femme éprouve une constipation opiniâtre et une grande difficulté pour rendre les matières fécales qui s'accuaiiulent dans l'intesiin au-dessus du point comprimé par le col. J'ai connu une malade (voy. obs. h) qui, pour exécuter la défécation, était obligée de se renverser fortement en arrière. Les fonctions recto-vésicalos sont encore plus souvent et plus profondément troublées lorsque avec un allongement hypertrophique du col il existe une an!é- ou une rétroversion. J'ai vu trois fois déjà une rétention d'urine complète dé'ertninéo par cette cause qui avait éié n^éconaue.

Lorsque les malaises, les souffrances que nous venons de signaler existent depuis un certain temps, ils finissent jK-ir altérer la santé générale, par réagir d'une manière fâcheuse sur l'esprit des malades, qui se tourmentent et s'inquiètent d'autant plus que souvent les moyens thérapeutiques qui ont été conseillés n'ont amené aucun résultat; que ces femmes sont souvent obligées de rester couchées pendant un temps

l4 SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES

plus OU moins long, de suspendre l'exercice de leur profession, ou d'en changer à une époque de la vie où cette mutation ne s'exécute qu'avec une extrême difficulté. D'autres malades s'affligent, soit parce qu'elles se croient atteintes d'une maladie susceptible de dégénérescence grave, soil parce qu'elles sont privées de l'usage des organes sexuels et qu'elles craignent les conséquences de cette abstention forcée; aussi sont-elles prêles à faire les plus grands sacrifices pour sortir de cet état.

Si la connaissance la plus approfondie des phénomènes que nous venons de passer en revue suffit pour reconnaître l'existence d'une affection des appareils génito-pelviens, elle ne suffit pas dans la grande majorité des cas pour dire, sans un examen local attentif, à quelle maladie particulière on a affaire; d'où la nécessité d'appliquer ici les trois grandes méthodes d'examen : le toucher, le spéculum et l'hystérométrie.

Le doigt porté dans le vagin reconnaît que ce conduit a conservé sa longueur, que son cul-de-sac est à peu près à la hauteur normale. Au lieu de trouver au fond de ce canal un mamelon arrondi, saillant, d'un ou de 2 centimètres, ayant la forme ou la consistance du col utérin, il rencontre une lumcur allongée, cylindroïde, dont le sommet descend plus ou moins bas vers l'ouverture vulvaire, ou même s'engage dans cette ouverture, et dont la base se confond, sans ligne de démarcation, sans bourrelet ni lu acelel, avec la portion sus-vaginale du col. La membrane muqueuse qui enveloppe cette tumeur se continue sans la moindre inlerru[)tion avec la membrane muqueuse du vagin. Si le doigt est exercé, il reconnaît sur un point de la surface du sommet une dépression ou une vérilalile ouverture qui est celle du col. Le plus ordinairement cet examen se fait sans douleur et sans que le doigt revienne taché de sang.

Si c'est une des lèvres qui soit seule hypertrophiée, on reconnaît une sorte de languelîe plus ou moins épaisse, mobile, comme flottante et aplatie d'avant en arrière. Si c'est la lèvre antérieure qui soit ainsi développée, on sent à sa base et derrière elle une ouverture étroite, en forme de croissant, dont le grand diamètre est étendu transversalement; si c'est la lèvre postérieure, c'est en avant que se trouve cette fente semi-lunaire, fente qui peut être assez étroite et assez peu pro-

DU COL DE LUTÉUUS. l5

noiicée pour qu'il arrive quelquefois que le doigt passe dessus sans la sentir.

Enfin le col liyperlrophié peut être bifi^de, présenter différentes altérations de forme et de structure que le doigt seul ne peut ju^i^r exactement, et il peut être alors nécessaire de recourir à Tappiicalion du spéculum.

Pour bien examiner un allongement liypertrophique du col, reconnaître ses diverses variétés et ne pas être exposé, comme nous le dirons plus bas, à le confondre avec une autre affection, i! faut se servir d'un spéculum à deux ou mieux à quatre valves, qui ait un volume un peu plus considérable que celui dont on se sert habituellement, afin que la tumeur tombe facilement et entièrement dans l'iiire de l'instrument; que l'œil puisse en apercevoir toutes les parties et reconnaître si la membrane muqueuse qui la tapisse se continue avec celle du vagin. Quelquefois il est nécessaire de se servir en même temps de l'extrémité de l'hystéromètre pour s'assurer de la continuité de ces deux membranes, pour ramener le sommet du col en face de l'ouverture vulvaire, pour relever une des lèvres (jui masque l'orifice utérin, ou pour ne pas confondre une simple dépression circulaire ou transversale de la tumeur avec cet orifice.

L'introduction et les manœuvres da spéculum ne se font pas toujours sans un certain embarras et sans quelques douleurs, le vagin étant en partie rempli par le col ainsi développé. Le plus ordinairement le spé-culum, si surtout l'on se sert d'un embout, glisse entre les parois vaginales et la tumeur. Il faut, par une manœuvre assez compliquée, faire tomber celle-ci dans l'aire de l'instrument; mais ce sont là des détails qui ne doivent pas nous occuper ici.

Dans certains cas où il peut encore exister du doute, il ne reste plus, pour terminer l'examen de l'utérus et compléter le diagnostic, qu'à recourir à l'hystérométrie. Par cette opération on acquiert la certitude que la longueur moyenne de la cavité utérine, qui est de 5 1/2 à 6 1/2 centimètres dans l'état normal et hors de l'état des règles, a subi un allongement proportionné à celui du museau de tanche. L'hystéromètre, porté dans cette cavité, pénètre à une profondeur qui varie de 8 à 13 centimètres, suivant le degré d'allongement du col, et îa main gauche portée sur l'hypogastre sent que le fond de la matrice est dans sa posi-

l6 SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES

lion naturelle. Si l'instrument pénétrait plus profondément sans que cette élongalion en rendît raison, c'est qu'il existerait avec l'affection qui nous occupe une hypertrophie ou une autre maladie de la portion sus- vaginale de l'utérus.

Lorsqu'il n'y a qu'une lèvre d'hypertrophiée, la cavité n'a guère suhi qu'une élongation de "2 à 2 1/2 centimètres, quel que soit le degré de développement qu'ait éprouvé cette lèvre.

Disons maintenant quels sont les caractères qui distinguent celle .-ifleclion de celles qui ont avec elle le plus d'analogie. Les maladies qu'on a le plus souvent confondues avec cette hypertrophie, et que des praticiens, même très hahiles, confondent encore aujourd'hui, sont l'abaissement et la descente de la matrice. Il a fallu, pour que cette erreur se propageât de siècle en siècle jusqu'à nous, que le f;iit de l'allongement hypertrophique de la portion sous-va,^inale du col restât généralement inconnu, et que nous fussions fatalement entraînés par la routine vers cette opinion des anciens, qui voulaient que, quand le museau de tanche descend jusque vers la partie inférieure du vagin, vers l'ouverture de ce conduit et même jusqu'à la vulve, on considérât cet état comme le résultat d'un déplacement, d'un abaissement ou de la descente de l'utérus en masse, cet organe ayant conservé ses dimensions. Cependant rien n'était plus facile à distinguer que ces deux af feclions de celle qui nous occupe, et de dissiper l'erreur que nous constatons aujourd'hui. Il suffisait pour cela de démontrer la possibilité de l'élongation de la portion sous-vaginale du col, de faire remarquer que, dans celle affection, le corps et le fond de l'utérus ont conservé leur place, le vagin sa longueur et sa hauteur normales, sans avoir éprouvé aucun degré d'invagination. Dans l'abaissement et dans la descente, au contraire, la totaliié de l'utérus, corps et col, se sont portés vers la vulve; le vagin est raccourci; le cul-de-sac uléro-vaginal est abaissé; l'exlrémilé supérieure du vagin adhérente au col est renversée, invaginée dans la portion inférieure de ce conduit, et cela en raison du degré de la descente de l'uiérus. Si, le doigt introduit dans les organes sexufds, on remonte la matrice à sa place et avec elle le vagin, on sent au fond de ce conduit un simple mamelon formé par le museau de tanche avec toutes ses propriétés physiques, tandis que dans rallongement hypertrophique, lors môme qu'il serait complique de descente de la ma-

DU COL DE l'utérus. I7

trice, le doigt sent, lorsqu'il a remonté cet organe et rendu au vagin sa longueur, il sent, dis-je, au fond de ce conduit, non un simple mamelon, mais bien une tumeur conoïde ou cylindrique qui descend vers la vulve. Ce caractère suffirait à lui seul pour distinguer les deux affections l'une de l'autre, sans avoir recours à l'hystéromèlre, qui est loin d'avoir, dans ce cas, une grande utilité, parce qu'il arrive souvent que, dans la descente de l'utérus, il y ait allongement de la cavité utérine par suite de l'hypertrophie de la portion sus-vaginale de l'organe. Dans les deux cas, il peut donc y avoir allongement de la cavité de l'utérus par un mode de développement tout à fait inverse et qu'il est toujours facile de distinguer; ce qui établit encore une différence entre les deux affections. Dans la chute de l'utérus, l'excès de la cavité est placé au-dessus de l'insertion du vagin; dans l'allongement de la portion intra-vaginale du col, il est au-dessous de cette insertion.

Cette maladie a été malheureusement confondue et pourrait l'être encore avec un polype de l'utérus descendu dans le vagin. Il suffirait pour cela que la tumeur formée par le col fût plus volumineuse à son sommet qu'à sa base, comme j'en ai vu un exemple; que l'orifice utérin fût oblitéré, ou qu'étant dévié du centre de la tumeur, il ne fût pas accessible à la vue. D'un autre côté, il na f tut pas oublier que certains polypes, principalement ceux qui s'insèrent dans le col, ont une forme allongée et conoïde; — qu'ils se confondent souvent avec l'une des lèvres et se continuent sans démarcation bien sensible avec le cul-de-sac utéro-vaginal correspondant; — r (jue ces polypes sont souvent creux et tapissés à l'intérieur d'ui^e membrane muqueuse; — qu'ils présentent assez fréquemment une ouverture arrondie ou fissurale qui ressemble à celle du col, et, comme celle-ci, laisse pénétrer dans la tumeur un stylet ou l'hysléromètre à une profondeur variable, laisse suinter habituellement un mucus épais, filant, et, au moment des règles, une plus ou moins grande quantité de sang(l). Voila certes plus de caractères qu'il n'en faut pour confondre ces tumeurs avec l'allongement du col. Aussi est-il arrivé à quelques praticiens des plus haut placés dans la science de les confondre avec une portion de l'utérus.

(I) Voy. le travail que j'ai publié dans le 1" volume des Mémoires de la Société de chirurijie, sous le titre : Des polypes utéro-follicclaires, 1849.

l3 SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES

Voici à quels signes on distinguera ces deux aft'eclions. Si c'est un allongement du col, quel que soit le soin avec lequel le doigl ou l'ex- Irémilé de rhysléromètre cherche à reconnaître vers la base de la tumeur un bourrelet ou un anneau qui l'embrasse plus ou moins étroitement, il n'y réussira pas ; il ne trouvera pas davantage, sur un des points de la circonférence de cette base, soit une ouverture, soit une fissure dans laquelle il puisse s'engager pour pénétrer dans la cavité de la matrice.— Au contraire, dans le cas de polype venant de la cavité du corps ou de la partie supérieure du col, si l'on examine avec altentionla base de la tumeur (pédicule), on trouvera autour d'elle l'anneau ou le bourrelet sus-mentionné embrassant et étreignant plus ou moins complètement cette base. Le doigl ou au moins l'extrémité de rhystéromctre pourra être porté en dedans du bourrelet, et de là dans la cavité de l'utérus.

Si le polype a pris naissance dans la partie inférieure du col et se confond insensiblement avec une des lèvres, et par suite, avec la portion correspondante du vagin, on sent et l'on trouve alors du côlé opposé un demi-bourrelet et une ouverture irrégulière ou semi-lunaire par laquelle l'iiystéromètre pénètre dans la cavité utérine. Il n'y a que l'hypertrophie isolée d'une des lèvres du col qui puisse causer de l'incertilude. La couleur, la consistance, la forme et la sensibilité de la tumeur, qui en général ne sont pas les mêmes dans les deux cas, tireront le clinicien d'embarras.

Enfin, si le polype est creux et présente vers son extrémité inférieure un orifice qui conduise dans sa cavité, on peut introduire deux stylets ou deux hystéromètres, l'un dans la cavité du polype (jui est inférieur, l'autre par l'ouverture qui est située vers le pédicule du polype, dans la cavité utérine qui est placée au-dessus de la première. — Jamais, dans un allongement du col, on ne trouve deux ouvertures et deux cavités.

Les commémoratifs, la forme, l'aspect villeux et d'un rouge vif de la tumeur; l'absence d'un orifice à sa surface, la présence d'un bourrelet à sa base, l'absence ou la diminution de la cavité utérine, empêcheront de jamais confondre un renversement chronique de la maliice avec l'allongement du col. Si, par exception, la tumeur présentait une dépression qui, a l'œil, eût de l'analogie avec l'orifice ulérin, l'exi rémité de l'hystéromètre portée sur ce point lèverait tout de suite lu difficulté.

DU COL Di; l'utérus. 19

Un kyste folliculaire plus ou moins allongé et développé sur cette partie ou dans le cul-de-sac du vagin pourrait bien être pris pour un développement liyperlropliique de l'une des lèvres; on reconnaîtra la tumeur kystique à sa souplesse, sa mollesse, sa fluctuation, sa grande mobilité sur sa base, et quelquefois à sa transparence (1).

Une bydropisie du col, avec oblitération plus ou moins complète de son orifice, affection très rare, il est vrai, que je n'ai jamais rencontrée que trois fois, et qui a été aussi observée par M. Jobert (de Lamballe), pourrait également être confondue avec la maladie qui nous occupe; on la reconnaîtrait à la mollesse de sa tumeur, à sa fluctuation, à l'absence d'un bourrelet à sa base. Une simple ponction ou l'élargissement de l'orifice rétréci suffirait pour vider la tumeur et faire disparaître toute incertitude.

Il y a au Musée Dupuyti en un cas d'hydropisie du col qui forme dans le vagin une tumeur allongée que Chaussier lui-même a prise pour un polype de l'utérus, et qui est inscrite sous ce nom. Cette tumeur eût pu aussi donner naissance à l'erreur de diagnostic que je signale.

Il faudrait être plus qu'inattentif pour confondre l'allongement du col avec une bernie ou un kyste du vagin, avec le renversement et l'hypertrophie d'une partie des parois de ce conduit.

Si nous nous arrêtons un instant sur les causes, le développement, la marche et la durée de celte maladie, nous voyons qu'elle appartient aux affections essentiellement chroniques qui frappent si fréquemment l'utérus; plus chronique cependant par sa durée que par son développement, car je ne sache pas qu'elle disparaisse jamais spontanément, à moins que ce ne soit chez les vieilles femmes, où l'utérus, longtemps après la ménopause, va en s'atropbiaut. Mais il faut que cette disparition soit bien rare, car Lallement a observé plusieurs fois cette lésion sur des femmes âgées, et moi-même je l'ai rencontrée deux fois dans les mêmes conditions. Chez les femmes où elle s'est développée pendant la grossesse, on comprend qu'elle disparaisse spontanément après l'accouchement, à mesure que l'utérus reprend son volume normal.

Bien que chronique de sa nature, elle peut cependant dans quelques

(1) Voy. Kystes de la matrice, par M. Huguier, dans Mémoires de la Société de chirurgie, t. I, p. 2Z|9.

20 Sun LKS ALLONGEMENTS HYPEllTROPHiQUES

casse développer assez rapidement, et, sous le rapport de son évolution, être divisée en deux espèces. Dans l'une, l'alTection croît lentement, insensiblement, sans cause connue, et presque sans (roubles ou sans accidents bien manifestes, jusqu'au jour où, à l'occasion d'un effort ou de toute autre circonstance, elle se révèle à la femme. Elle n'est en quelque sorte qu'une anomalie, un vice de conformation par excès de nutrition (obs. 5). Dans l'autre, elle se développe beaucoup plus promplement, dans l'espace de quelques mois, par exemple, à la suite d'une chute d'un lieu élevé qui a été suivie d'une métrite , de la suppression des menstrues (obs. 3), ou bien après un accouchement lent, difficile ou artificiel, dans lequel le col a été froissé, contusionné, déchiré, d'où il résulte une irritation et une congestion qui ont altéré le mouvement nutritif (obs. 1). De plus il ne faut pas oublier que dans de semblables circonstances l'ouverture vulvaire est plus ou moins agrandie, le vagin dilaté, affaibli, relâché ; que le col, par suite de celte nouvelle disposition, n'est plus maintenu ni comprimé; qu'il s'établit autour de lui, mais surtout en bas, une sorte de vide dans lequel il s'engage et se développe tout à son aise, il se passe ici ce (jue nous vojons dans les hernies épiploïques qui ne sont plus maintenues que par la peau affaiblie et amincie : l'épiploon s'hypertrophie et prend des proportions considérables. Si nous voulons bien nous rappeler les organes qui sont le plus sujets à l'hypertrophie, nous voyons ceux qui sont incomplètement fixés, qui sont faiblement maintenus dans leurs limites par les organes voisins, et qui ont autour d'eux des espaces libres ou presque libres dans lesquels ils peuvent sans aucune contrainte se prolonger. Tels sont en effet les seins, les ovaires, le corps ihyroïde, la prostate, le foie, la rate, le cœur lui-même, qui se meut avec aisance et sans la moindre compression dans sa vaste poche fibro-séreuse. C'est encore à cette loi de physiologie pathologique que les parois des organes creux doivent d'être si souvent hypertrophiées.

Quelquefois la maladie semble èlre la conséquence d'irritations et de métrites réitérées chez des femmes dont le va^in est court et qui ont abusé des rapports sexuels; mais elle n'est jamais le résultat d'une simple action mécanique, à moins qu'elle ne soit causée par un polype ou un kyste développé sur une des lèvres du col. Elle ne peut, comme le pense Désorraeaux, être déterminée par la traction du vagin, puis-

DU COL DE l'uTÉHUS.

qu'elle siège au-dessous de l'insertion vaginale. La traction exercée par le vagin pourrait tout au plus allonger la portion sus-vaginale.

Le pronostic n'est pas en général Irès grave; il varie au reste suivant ledegréde développement auquel est arrivée l'affection, la forme qu'elle affecte, les troubles fonctionnels et les accidents qu elle détermine. Je suis convaincu que si l'on était appelé dès le principe, ou lorsque l'hypertrophie n'est pas encore très étendue, on parviendrait à en arrêter les progrès et même à la faire rétrograder. Elle peut n'être considérée que comme une incommodité tant qu'elle ne cause pas de douleurs ni de troubles dans les fonctions de l'utérus ou dans celles des organes qui l'entourent. Elle peutêtre une cause de slérilitéou dedysgénésie, surtout lorsque le col est très allongé, a une forme conique et fait saillie à la vulve ; plusieurs de nos malades ont rais pour nous colle opinion hors de doute, et le fait suivant, observé par Dupuytren, vient presque la confirme;*. Une femme âgée de vingt-six à vingt-huit ans, bien constituée, vint, accompagnée de son mari, consulter M. Dupuytren, pour apprendre la cause de la stérilité à laquelle elle se trouvait sujette depuis huit ans de mariage. Ce professeur, après avoir introduit le doigt indicateur dans les parties sexuelles, rencoiitra à l'entrée de la vulve un corps cylindroïde, qu'une légère exploration fit reconnaître pour un prolongement anormal du col de l'utérus ; et dit à celte femme qu'elle portait en elle-même la cause de sa stérilité, mais qu'il était facile d'y remédier à l'aide d'une opération. La partie du col qui s'était prolongée contre nature fut retranchée, en ne laissant au col que sa longueur naturelle. Cette opération ne fut suivie d'aucun accideni que de l'écouiement de deux ou trois palettes de sang, contre l'effusion duquel aucun moyen ne fut mis en usage. Le succès répondit à l'altente de ces deux époux, et deux mois après cette femme devint enceinte (1). » Cependant M. Malgaigne me disait tout récemment qu'il connaissait une personne qui est devenue enceinte dans cette condition. Il en fut de même chez les malades qui font le sujet des observations 1 et 5.

Lors môme que cette affection peut êlre susceptible de devenir un obstacle au rapprochement des sexes, ce n'est là qu'une circonstance

(1) Sur l'agénésie, l'impiassaïice et la âysgénésie, par F.-G. Dumont. Thèse, Paris, 1830, h* '-'23, p, 68.

Qî SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES

de peu d'importance, si la femme approche de la ménopause ou si elle se trouve dans des condilions où ce rapprochemienl lui soit interdit. Il n'en serait plus de même d'une jeune femme mariée, dont le repos et tout l'avenir pourraient être brisés par cette circonstance. Chez quelques femmes, c'est véritablement une affection très sérieuse en raison des accidents qu'elle cause, de la réaction qu'elle exerce sur leur esprit etde la fâcheuse influence qu'elle a sur l'exercice de leur profession, à laquelle elles peuvent être forcées de renoncer dans les conditions sociales les plus difficiles. Aussi le praticien doit-il, dans ce cas, faire tout ce qui dépendra de lui pour faire cesser cet état.

Les moyens que l'art se propose d'employer pour pallier ou guérir celle maladie varient suivant une foule de circonstances. La malade estelle âgée, peu incommodée par cet allongement du col, il faut se garder d'aucun traitement actif. On se bornera à conseiller quelques injections, quelques lotions rafraîchissantes et des précautions hygiéniques. Si l'affection est encore à son début, si elle succède à une inflammation "dont il reste des traces, on aura recours aux petites émissions sanguines locales sur le col même, le périnée ou l'hypogastre, suivant les indications ; aux injections vaginales émoUientes et rafraîchissantes d'abord, et plus tard plus ou moins astringentes et toniques; aux petits lavements froids matin et soir : ces lavements devront autant que possible être gardés ; aux légers révulsifs sur la peau , au repos, au décubitus dorsal, le bassin étant plus élevé que le reste du corps. On n'userait des saignées générales qu'autant que la constitution les réclamerait. Si les menstrues étaient suspendues ou irrégulières, il faudrait s'attacher à les rappeler, à les régulariser. Il faut éloigner tout ce qui pourrait congestionner, exciter ou irriter l'utérus.

Si, après avoir employé ces moyens pendant un certain temps et détruit l'irritation ainsi que l'inflammation^ la maladie reste stationnaire ou continue à faire des progrès, on aura recours à la cautérisation soit avec le nitrate d'argent, le caustique de Vienne solidifié (Filhos), l'acide nitrique, le nitrate acide de mercure très concentré, ou même h la cautérisation avec le fer rouge, si elle n'effraye pas trop la malade; car il ne faut pas oublier qu'à part les accidents qu'elle peut quelquefois déterminer par son action locale et immédiate, elle peut être suivie d'accidents fort graves chez les femmes nerveuses et très craintives.

DU COL DE l'utérus.

Ces cautérisations conviennent surtout lorsque avec un certain degré d'hypertrophie, un allongement de 2 ou 3 centimètres au plus, il existe un engorgement, un ramollissement, un état fongueux ou variqueux du col. A leur action calhérétique et caustique, elles ajoutent une action résolutive bien connue, et qui, dans le cas que noussupposons, est très salutaire. Souvent nous avons ainsi fait disparaître de légères hypertrophies compliquées d'engorgement. C'est là une pratiijue qui aujourd'hui n'ariendenouveau, et que M. Jobei t (do Lamballe)a heureusement mise en usage et vulgarisée. Mais il faut bien se rappeler que ces cautérisations, même les plus énergiques, n'ont qu'une action destructive très bornée; qu'elles mortifient tout au plus une épaisseur de 3 ou 4 millimètres de tissu à chaque application ; qu'elles ne peuvent convenir en conséquence pour les allongements hypertrophiques simples qui ont de 5à 7 centimètres d'étendue. Ici l'action résolutive des caustiques serait nulle, et l'action destructive tout a fait insuffisante. Il faudrait y revenir un trop grand nombre de fois pour obtenir un résultat avantageux; le traitement serait d'une durée décourageante, sans compter qu'à force de tourmenter ainsi la partie, on pourrait bien causer quelque inflammation grave ou déterminer une dégénérescence organique des tissus. El lors même que l'on n'aurait pas ces accidents à craindre, je suis convaincu par l'expérience de faits analogues que le plus souvent on ne réussirait pas à détruire, par cette méthode, l'excès de longueur du col, parce que l'excès de la force assimilalrice, qui est le cachet propre de celle affection, reproduirait, dans l'intervalle de chaque cautérisation, presque autant et peut-être plus de tissu qu'on en aurait détruit.

Ainsi donc la cautérisation ne convient qu'aux hypertrophies de peu d'étendue, qu'elles soient simples ou compliquées, mais surtout à ces dernières.

Les pessaires, qu'on a si souvent conseillés et appliqués contre cette maladie, lorsqu'on la confondait avec une descente de matrice, sont inutiles ou dangereux. Aussi plusieurs des malades que nous avons observées, etauxquelles on les avait conseiliés, ont-elles été obligées d'y renoncer. 11 en fut de même pour les deux vieilles femmes que j'ai vues dernièrement à la Salpêtrière et dont j'ai déjà parlé.

Quand un allongement hypertrophique du museau de tanche déier-

24 SUR LES ALLOiNGEMEINTS HYPERTROPHIQUES

mine des accidents ; quand il a résisté aux moyens que nous venons de passer en revue; ou bien lorsqu'il se présente à une période très avancée de son évolution, offrant une longueur de 5 à 7 centimètres, il n'y a qu'un moyen à employer : c'est la résection du col à un demi-centimètre environ au-dessous de l'insertion du vagin. A plus forte raison, devrait-on pratiquer celte opération si l'élongation était compliquée de kyste, de tumeur fibreuse ou d'une dégénérescence de son extrémité inférieure. Si nous n'avons pas eu plus souvent recours à celle opération, c'est parce que nous ne l'avons jamais pratiquée que quand il existait des accidents sérieux qui résistaient aux autres moyens.

On doit d'autant moins hésiter à recourir à cette ablation, qu'elle est prompte, facile, peu douloureuse, presque toujours, pour ne pas dire toujours innocente, qu'elle débarrasse sûrement et presque instantanément les malades de leur affection. Le seul accident contre lequel on doive se tenir en garde, c'est l'hémorrhagiè primitive, à laquelle il est toujours facile de remédier, surtout aujourd'hui que nous possédons le perchloriire de fer et que l'opération peut être pratiquée avec l'écrascur linéaire. J'ai vu pratiquer et j'ai pratiqué moi-même, pour diverses affections, un bien grand nombre de fois cette opération, sans suites graves, et je ne pourrais pas en dire autant de la cautérisation avec lu fer rouge.

Je n'entrerai dans aucun détail opératoire, le manuel étant soigneusement décrit dans tous les ouvrages de chirurgie. Je ferai seulement observer que je commence les incisions sur le col à un demi-centimètre environ au-dessous de l'insertion du vagin, afin d'être moins exposé à blesser ce conduit et de ne pas affaiblir cette insertion qui, si la femme devenait enceinte, serait plus disposée à se rompre pendant le passage de l'enfant, ou dans les manœuvres d'un accouchement artificiel. Si je préfère, eii général, pour pratiquer cette opération les instruments tranchants à i'écraseur linérairc, c'est parce qu'avec eux l'opération est prompte, peu douloureuse sans le chloroforme, et qu'elle n'est suivie, dans la grande majorité des cas, que d'un écoulement de sang facile à arrêter. Avec I'écraseur linéaire elle est longue, affreusement douloureuse, si l'on n'emploie pas le chloroforme, line faut pas oublier que c'est un étranglement, et un étranglement qui porte sur une partie qui reçoit des nerfs de la vie organique, plus peut-être que de la vie animale; que

DU COL DE l'utérus.

la douleur, dans ce cas, est syncopale comme dans une hernie étranglée; qu'elle porte tout de suite une grande perturbation sur les centres nerveux, sur les fonctions du cœur et du poumon. C'est ce que prouve au reste l'histoire de l'art, qui montre que chaque fois que, par suite d'une erreur de diagnostic ou opératoire, on a posé une ligature sur le col de l'ulérus, croyant îa placer sur le pédicule d'un polype, il y a eu immédiatement une douleur atroce et des accidents nerveux généraux. Or, il faut autant que possible se dispenser du chloroforme dans les opérations et affections qui, par la nature de la douleur qu'elles causent, portent à la syncope.

Enfin il est assez difficile de placer convenablement sur le point indiqué, au fond du vagin, l'anse de l'écraseur. On peut de plus justement craindre, si surtout il existe un relâchement de la partie supérieure des parois vaginales, de comprendre une portion de ces parois, et même de pincer la vessie ou d'ouvrir le péritoine. Ces deux accidents sont arrivés dans un cas emprunté à la clinique de Langenbeck, où Ton se servit de cet instrument pour enlever une tumeur epilliéiiale du col. La malade mourut au troisième jour. On trouvai l'aulopsie une perforation de la vessie et du péritoine.

Le seul avantage réel qu'offre l'écraseur, c'est de mettre la femme plus sûrement à l'abri d'une hémorrhagie. Or nous n'avons jamais vu aucune femme succomber à sa suite, et elle peut toujours être arrêtée par les astringents simples, les astringents caustiques elle tamponnement de l'entrée du vagin. Cependant, malgré ces observations, si la base de la tumeur était volumineuse, pourvue de plusieurs artères dont on sentît; les battements; si la malade était clilorotique, d'une constitution à laquelle la perte d'une certaine quantité de sang pùl nuire , un ferait bien de se servir de l'écraseur.

La seule recommandation importante sur laquelle je ne saurais trop insister, quelle que soit la méthode que l'on suive, c'est d'amputer ie col de l'utérus sur place, au fond du vagin, sans chercher à l'amener avec effort vers la vulve. Il faut, si l'on ne veut pas avoir d'accidents inflammatoires consécutifs, éviter tout tiraillement des ligaments utérins. En cela je m'éloigne entièrement de la pratique de Dupuytren, de Lisfranc, de Kivisch,elc., qui veulent qu'on amène par des tractions l'utérus le plus près possible de l'ouverture vulvaire.

□ 6 SUR LES ALLONGEMENTS IlYPERTROPHIQUES

Je vais maintenant rapporter quelques-uns des faits que j'ai observés, et de l'analyse desquels ressort, en partie, la description que je viens de donner. Ils serviront en même temps à démontrer l'utilité et l'innocuité de la résection de la partie malade du col. Je terminerai en rappelant des faits semblables et tout aussi concluants, tirés de la pratique de plusieurs de mes collègues. Je n'ai fait dessiner que les allongements les plus curieux qui peuvent servir de type comme développement et comme espèce.

Observation L — Allongement conoïde considérable de la portion sous-vaginale du col pris par plusieurs médecins pour une descente de la matrice. — Pessaires nuisibles. — Pl. 1, fig. 1 et 2, dessins de M. Guérineau.

Le 12 mars î Slih, entra dans mon service de l'hôpital de Lourcine, salle Saint-Louis, n. 36, la nommée Parr... (A.nn...), âgée de trente-sept ans, ouvrière, pour se l'aire traiter d'une descente de la matrice. *

Cette femme, d'une forte constitution, ordinairement bien portante et bien réglt^e, rapporte qu'il y a douze ans elle accoucha pour la première fois. Ses couches furent très dilïïciles, puisqu'après quarante-huit heures environ de vives souffrances, on fut obligé d'appliquer les fers, et que l'enfant mourut pendant les tractions. — Suites de couches douloureuses, malaises, gêne et sentiment pénible de la partie. — Six mois après, en faisant un effort violent pour soulever un matelas, elle sentit sa malrice s'abaisser et quelque chose de dur et de pointu sortir entre les lèvres. iMais comme elle ne souffrait pas, elle ne fit aucun iraitemenl. Elle se contenta de maintenir la partie avec un tampon de linge fixé par un cliauffoir. C'était surtout pendant les règles que la matrice avait de la tendance à sortir et avait besoin d'être soutenue. La malade avait seulement des flueurs blanches et de fréquentes envies d'uriner.

Sept ans après elle eut un second enfant. Cette fois la grossesse, l'accouchement et les suites de couches se [lassèrent de la manière la plus heureuse. Sa maladie n'en fut pas sensiblement accrue.

Depuis deux ans, étant obligée de se livrer à des travaux plus pénibles que par le passé , elle vit les flueurs blanches augmenter, les besoins d'uriner et le malaise devenir plus fréquents. Lorsqu'elle restait debout ou faisait des efforts, depuis longtemps, il lui sortait par la partie une petite grosseur qui devenait douloureuse.

A diverses reprises elle consulta plusieurs médecins qui tous lui direni qu'elle avait une descente de la matrice. Plusieurs pessaires de formesdifférenies furent essayés non-seulement inutilement, mais avec désavantage; tous la firent souffrir, et elle fut obligée d'abandonner ce moyen. Ces jours derniers, après des fatigues de tout genre, elle souffrit plus que d'habitude, ce qui la détermina à entrer à l'hôpital.

État actuel, 13 mars. — Douieuis lombaires, vulvaires et vésicales ; flueurs blanclies abondantes, laiteuses, non filantes. La vulve est rouge et irritée. Si l'on engage la malade à faire un effort, on voit paraîire sous l'orifice inférieur du vygin un corps allongé, conoïde, pointu à son extrémité libre, qui ressemble assez bien à un pénis dont le gland serait peu prononcé. Il est percé d'une ouverture étroite qui offre 7 millimètres d'étendue transversalement. Lorsqu'on introduit le doigt dans le vagin le long de ce corps, il remonte à une hauteur considérable.

DU COL DE l'utérus. 27

surtout en arrière, avant de rencontrer le cul-de-sac vaginal. Au lieu de trouver au fond de ce conduit le mamelon formé par le museau de tanche, le doigt rencontre la base du corps charnu, le long duquel il peut redescendre vers la vulve jusque sur l'extrémité libre du même corps, dont la consistance est la même que celle du tissu de l'utérus ei auquel le conduit vulvo-ulérin forme une espèce de fourreau. Placé dans l'aire du spéculum bivalve, on peut voirquesa base se continue sans ligne de démarcation aucune avec l'extrémité supérieure du vagin, et qu'il offre une longueur de 7 centimètres. Un simple stylet, introduit dans l'ouverture qu'il présente, pénètre dans la cavité utérine à 11 1/2 centimètres passés de profondeur. Il est alors plus que facile de reconnaître et de s'assurer que le fond et le corps de la matrice occupent à peu près leur position normale, et que l'affection qu'on avait prise jusqu'à ce jour pour une descente de la matrice était un allonge ment hypertrophique de la portion sous-vaginale du col.

Le toucher recta! vint confirmer cette appréciation; deux doigts introduits dans le rectum et dirigés en avant rencontrent la base du corps parcouru par le stylet, et reconnaissent qu'il se confond avec le corps de l'utérus, dont le fond, un peu saillant dans l'intestin, est à sa hauteur naturelIe.Les mouvements imprimés à l'instrument sont communs et suivent la même direction. L'instrument enlevé, les doigts restant dans le rectum, je conseille à la malade de faire un effort comme pour aller à la selle, et je sens à mesure que le sommet du cône intravaginal s'abaisse et vient se présenter vers la vulve, que le fond de la matrice suit le même mouvement.

Prescription. — Repos au lit, grand bain, lotions et injections vaginales émollientes; tisane d'orge, chiendent et réglisse, trois portions d'aliments.

Les jours suivants le même traitement est continué, seulement le grand bain est remplacé par un bain de siège qui est administré tous les jours. La malade est beaucoup mieux.

Le 21, apparition des règles qui durent cinq jours. Tout traitement est cessé.

Le 23, examen. Le col de la matrice descend un peu plus bas, il est un peu plus enflé et sensible que les jours précédents, un sang noirâtre et à moitié coagulé s'écoule par son ouverture.

Le 27, nouvel examen. Les règles ont complètement cessé, il existe un léger écoulement blanc et peu épais. — Injections astringentes avec une décoction de racine, de bislorte et de ratanhia ; bain de siège froid ; iodure de potassium, 2 grammes par jour.

Le 30. la malade se plaint d'être échauffée. Prescription d'une bouteille d'eau de Sedlitz; UO centigrammes de seigle ergoté par jour en huit |)ilules, une toutes les deux heures.

Le 17 avril, la malade, se trouvant bieti, demande sa sortie : le volume du col de la matrice est le même ; les flueurs blanches ont disparu, ainsi que les rougeurs et l'irritation vagino-vulvaires. Je lui conseille de continuer l'usage de l'iodure de potassium et du seigle ergoté.

Cinq mois après, la malade se présente à ma consultation pour des accidents semblables à ceux qui l'avaient amenée à l'hôpiial la première fois. Je lui propose de l'admettre de nouveau, et de lui enlever la grosseur qui se présente à la partie et qui est la cause de ses souffrances. Elle refuse. Une prescription lui est faite, et je n'en entends plus parler.

De cette observation il résulte les faits suivants, qui ont une grande importance au point de vue pratique. L'existence d'un allongement hypertrophique de la portion sous-vaginale du col qui a été pris pendant longtemps pour une descente de matrice; allongement qui s'est développé à la suite d'un accouchement long et laborie;!X, dans lequel le ce!

28 SUR LES ALI ONGOIliNTS HYPERTROPHIQUES

a élé altéré; qui ne s'est révélé malériellemenl à la malade que six mois après l'action de la cause principale, à l'occasion d'un eiïorl dans leijueî elle sentit quelque chose de dur qui se présentait à la partie ; mais elle n'éprouva ni douleur, ni craquement, comme l'éprouvent ordinairement les femmes qui, à l'occasion d'un effort violent, sont tout de suite atteintes d'une descente de la matrice. Pas de douleurs le lendemain, ni les jours suivants; c'est ce qui élablit encore une légère différence entre celle affection et la descente, qui survient tout d'un coup à la suite d'une chute ou d'un effort brusque et violent, l.a malade ne peut supporter l'usage des pessaires, autre différence. Un second accouchement, mais celle fois naturel, n'a pas aggravé la position delà malade. C'est souvent le contraire dans la descenle utérine, bien que la grossesse et ses suites aient été conseillées par quelques praticiens comme propres à guérir celte dernière alfeclion. L'usage des fondants et des modificateurs pendant deux mois, tant à l'hôpital qu'en ville, n'a en rien modifié le volume de la tumeur.

Observation II. — Allongement de la portion sous-vaginale du col qui a la forme d'un œuf légèrement aplati d'avant en arrière, le reste de l'utérus ayant conservé ses dimensions normales. Bétruflexion, petit polype cellulo-vasculaire. — Observation recueillie par M. Martineau, interne à la Salpêtrière, dessin de M. Launay. — Pl. I, fig. 10.

Big... (femme Bru...), âgée de quarante-deux ans, enlréeàlaSalpêlrière, service de M. Falrel, le li janviei'. Celle femme a pi ésenté pendant tout son séjour à l'hospice les symplômes de la paralysie générale progressive.

A son entrée, on constate qu'elle est atteinte d'une descente de la matrice ; le col utérin était à peu de distance de la vulve.

I^eiidani son séjour on remarque qu'elle eslsujette à des mélrorrliagies abondantes, revenant au moins deux fois par mois.

Elle n'y pas eu d'enfants.

Cette femme succomba le 1" février 1859, par suite de sa paralysie générale progressive, A Tautopsie, on constate toutes les alléraiions analomiques de cette espèce de paralysie; en outre, à l'examen des organes génitaux, on trouve la disposition suivante : on aperçoit faisant saillie à la vulve, une tumeur conique présentant une ouverture transversale à son sommet. H est facile de rccoiinaîlre que cette tumeur est formée par le col de l'utérus.

Le doigt, porté dans le vagin, se trouve arrêté, après une inli oduclion de G à 7 centimètres, par le cul-de-sac vaginal. En parcourant ce cul-de-sac, on peut faire le tour de la tumeur.

Le doig!, porté particulièrement dans le cul-de-sac antérieur, ne peut sentir le corps de l'utérus ; mais porté dans le cul-de-sac postérieur, il perçoit en arrière le corps de l'organe.

A l'examen de la cavité pelvienne, on voit que le corps de la matrice n'a pas sa direction normale ; son fond, dirigé en arrière, appuie sur le rectum, de telle sorte que la face antérieure de l'utérus regarde en liaut et un peu en arrière.

DU COL DE l'utérus.

Les organes génitaux étant enlevés de dedans le bassin et la paroi postérieure du vagin étant fendue sur la ligne médiane, on voit que la portion intra-vaginaledu col (museau de tanche) est le siège d'une hypertrophie longitudinale ; elle forme une saillie allongée qui a la forme d'un œuf légèrement aplati d'avant en arrière. En avant elle a une longueur de h centimètres ; en arrière elle présente 5 centimètres, ce qui lient à l'insertion du vagin qui a lieu plus haut dans ce point.

Le diamètre transversal mesuré à la base de cette saillie, c'est-à-dire au niveau de l'insertion vaginale, est de Zi centimètres; l'épaisseur est de 3 centimètres; le sommet présente une petite ouverture transversale qui a 5 à 6 millimètres d'étendue; cette ouverture se fait au fond d'une fente qui divise transversalement le sommet de la tumeur en deux petites lèvres, une antérieure et une postérieure. Toute la surface de cette saillie présente des plis radiés longitudinaux, et quelqueslégers plis obliques. Elle est d'un rouge violacé, sa consistance, l'aspectde son tissu est normal. La membrane muqueuse, à part la congestion, est saine. La portion sus-vaginaleducol a, comme on peut le voir en jetant un coup d'œil sur le dessin (pl. I, fig. 10), conservé tous ses caractères normaux, de telle sorte que, immédiatement au-dessus de l'insertion du vagin, le col semble se rétrécir tout à coup; elle présente en arrière quelques plisà direction transversale, ce qui tient à ce qu'il existait une rétroflexion.

Le corps offre sa disposition normale, il est même un peu petit , comme l'est au reste celui d'une femme adulte qui n'a pas eu d'enfants.

La hauteur de la portion sus-vaginale du col et celle du corps de l'organe sont de 5 centimètres 1/2, ce qui, avec celle de la portion sous-vaginale, donne en totalité à l'utérus une longueur de 9 centimètres l/'2.

Cavité utérine. —L'arbre de vie est très prononcé, très saillant, et se continue jusque vers le milieu de la hauteur de la cavité du corps. La cavité du col, portion sous-vaginale, est un peu plus large qu'à l'état sain. Vers le milieu de sa hauteur, on trouve inséré sur le bord gauche un petit polype cellulo-vasculaire et muqueux qui a le volume et assez bien la forme d'un pépin de pomme. L'épaisseur des parois de toute la portion de l'utérus qui est au-dessus de l'insertion du vagin est la même qu'à l'état sain.

Les trompes sont adhérentes anx ovaires par suite d'une ancienne péritonite. Les ligaments larges, les ovaires, les trompes sont le siège d'une forte congestion, ainsi que l'ensemble de l'utérus. En pressant sur les parois incisées de cet organe, on en fait sortir du sang noirâtre et liquide. Tout le système veineux du vagin, du col et du corps de l'utérus est très développé. On observe particulièrement sur chacun des bords de l'organe deux très grosses veines flexueuses et qui présentent çà et là des renflements. Ces veines ont, dans la plus grande partie de leur étendue, le volume d'une plume ordinaire à écrire.

Le système artériel est aussi plus développé qu'à l'état physiologique, les ovaires sont volumineux et aussi congestionnés.

Ce fait d'anatomie pathologique présente cette disposition très remarquable qu'à part la portion intra-vaginale du col de la matrice, tout le reste de l'organe a conservé son volume naturel, l'hypertrophie cesse immédiatement au-dessus de l'insertion du vagin. Il vient justifier pleinement la division, non-seulement pratique, mais pathologique, de notre travail en deux parties ; il en est de même, comme nous l'avons vu, du fait décrit et représenté par Lobstein.

SUR LES A LLON CEMENTS U YPERTROPHIQUES

Observation in. — Allongement hypertrophigue de la portion sous-vaginale du col et de la lèvre antérieure qui renferme vers son extrémité libre un petit corps fibreux du volume d'une noisette. — Résection de cette partie. — Guérison. — Pl. I. fig. 3, U-, 5, dessin de M. Lakerbauër.

Le 1'' aoiît 18/|9, vint me consulter la nommée Beau (Lou....),;âgée de quarante-deux

ans, non mariée, ouvrière, née en Auvergne, habitant Paris depuis 1826. —Celte femme, qui est d'un tempérament nerveux et sanguin et qui paraît être de mœurs très pures, prétend qu'elle n'a jamais eu de rapports sexuels. Elle a depuis 1826 considérablement travaillé et veillé assise. Ce travail excessif lui fut d'autant plus pénible qu'elle n'y avait pas été iiabituée dès son enfance qui s'était passée dans l'aisance. Elle fut réglée à onze ans, très exactement et très abondamment pendant cinq jours; seulement lors de la moit de sa mère les règles furent suspendues pendant deux mois. Elle avait toujours été bien portante, hors quelques accidents hystériques et de la pesanteur vers les organes sexuels.

Le 6 mars 18Zi9, elle fit une chute de la hauteur d'un étage sur le côté gauche du siège; elle avait en ce moment ses règles qui se sont arrêtées et ne sont revenues que le h mai. Cette réapparition des menstrues fut accompagnée d'une perte très abondante et d'une fièvre très ardente qui dura neuf jours.

Immédiatement après sa chute, la malade ne put marclier, la vulve se tuméfia, elle y sentit une grosseur, elle eut une inflammation de la matrice, le ventre se gonfla au point, dit la malade, que la respiration lui manquait et que le corps était couvert de sueurs. Retenue par une pudeur mai entendue, elle ne se fit pas visiter, elle garda le repos, prit des bains, et mit des cataplasmes sur le ventre.

A la fin d'avril, elle s'aperçut, lorsqu'elle marchait, qu'il lui sortait une grosseur de la partie, grosseur qui lui causait une irritation sur ce point. Elle éprouvait de la pesanteur, des tiraillements, des douleurs dans les reins, comme si elle était piquée par des milliers d'épingles. Elle ressentait même des maux d'estomac; elle avait des flueurs blanches abondantes, filantes et épaisses. Elle alla alors consulter un médecin qui lui dit qu'ehe avait la matrice gonflée et descendue. Il prescrivit le repos et des injections alumineuses.

Le k mai, les règles revinrent comme nous l'avons dit, sous forme de perte qui dura pendant neuf jours. Cette perte ne put être arrêtée ni par le repos, ni par les injections froides et astringentes, elle fut accompagné pendant tout ce temps de douleurs dans le ventre et de fièvre.

Lorsque la malade était au lit , elle n'éprouvait aucune incommodité , aussi resta-t-elle couchée pendant tout le mois de juin. En juillet elle, voulut reprendre son travail, mais cela lui fut impossible. Les douleurs se réveillèrent, les flueurs blanches devinrent plus abondantes, la grosseur reparut à l'entrée de la partie qui se tuméfia et devint le siège d'une chaleur très ardente qui se propageait dans le ventre, puis de la fièvre et un malaise général survinrent. Des bains émollients la soulagèrent. Elle resta dans cet état jusqu'au 1*^' août, époque à laquelleelle vint me trouver.

Après l'avoir examinée et reconnu l'affection dont elle était atteinte, je lui conseillai de nouveau le repos horizontal, des injections astringentes trois fois dans la journée, un bain de siège froid tous les jours, des frictions sur le sommet de la tumeur, ainsi que sur la face interne des lèvres vulvaires avec la pommade d'iodure de plomb. Tous ces moyens employés pendant un mois et demi la soulagèrent à peine: il faut dire que sa position nécessiteuse ne lui permit

3 DU COL DE l'UTKRUS. 3l

pas de rester couchée. Lorsque la malade se levait, la grosseur conliiiuait à sortir par la partie, elle éprouvait de vives tranchées, le ventre se gonflait au point de lui ôter la respiration et elle était obligée de s'asseoir. Vers le milieu de septembre , elle revint me consulter, je lui conseillai alors, vu l'inefficacité des moyens employés , mais surtout à cause de la présence d'un petit corps fibreux qui existait au sommet de la tumeur et qui, tôt ou tard, eût nécessité une opération, de lui amputer le col de l'utérus. Elle fut effrayée de l'idée de cette opération et résolut de ne pas s'y soumettre. Mais, quinze jours après, elle sentit que sa grosseur devenait de plus en plus forte, qu'elle devenait même douloureuse, s'irritait et saignait pendant la marche. Les écoulements, de blancs qu'ils étaient, devinrent sanguinolents; les douleurs de reins et de ventre augmentèrent au point de ne plus lui laisser de position tenabie (ce sont ses propres expressions). Le sommeil était entièrement perdu. C'est dans cet état qu'elle vint me trouver, dans les premiers jours d'octobre, et me dire que non-seulement elle était décidée à subir l'opération, mais qu'elle la désirait ardemment.

Je l'examinai de nouveau, et je constatai que le col de l'utérus faisait au dehors de la vulve mie saillie de 2 centimètres environ. 11 forme, à partir de l'insertion du vagin, un cône qui a une longueur de 7 centimètres 1/2 (voy. pl. I, fig. 3 et h). Sa base, qui est rés^ulièrement arondie, présente un diamètre transversal de U centimètres. Le sommet, qui est très allongé et arrondi, offre à peine 1 centimètre d'étendue; on n'y remarque aucune ouverture; à quelques millimètres au-dessus de sa surface inférieure, on voit, dans son épaisseur, une petite tumeur du volume et de la forme d'une noisette ; elle n'est pas fluctuante. Elle est beaucoup plus élastique et plus ferme que le tissu dans lequel elle s'est développée et qui l'entoure de tous côtés. Il est facile de reconnaître que c'est un corps fibreux.

Toute la face antérieure de ce cône formé par l'allongement anormal du col est lisse, po]i«, régulière, et ne présente rien de remarquable, si ce n'est tout à fait à sa partie inférieure la légère saillie ovalaire formée par le petit corps fibreux. — La face postérieure, au contraire, à [i centimètres au-dessous de l'insertion vaginale, présente une dépression semi-lunaire à concavité inférieure, et dont le grand diamètre est transversal. Au fond de cette dépression qui est limitée en arrière par un bord tranchant (lèvre postérieure amincie) est l'ouverture de la cavité du col. L'hystéromètre porté dans cette ouverture pénètre dans la cavité utérine. — Audessous de la dépression semi-lunaire, on observe une surface plane d'un rouge assez vif, comme dépourvue d'épiderme, et qui présente çà et là de petites saillies granuleuses ; puis, enfin, le relief formé par la face postérieure du petit corps fibreux. Cette portion du cône qui descend à 3 1/2 centimètres au-dessous de la dépression semi-lunaire est formée par la lèvre antérieure du col hypertrophié et renfermant le corps fibreux dans son épaisseur.

Lorsqu'on réduit la tumeur dans le vagin, on ne peut faire remonter son sommet, dans ce conduit, qu'à une hauteur de 2 à 3 centimètres au-dessus de l'orifice vulvaire. Il y a donc, en même temps qu'un allongement considérable du col, un peu d'abaissement de l'utérus. Je prescris un bain et un purgatif, et je fixe l'opération au 12 octobre. Elle fut pratiquée en présence et avec l'aide de mon interne, M. Thomas.

Après avoir saisi l'extrémité du cône avec une pince de Museux, je la fis basculer de bas en haut et d'arrière en avant, de façon à avoir sous les yeux la dépression semi-lunaire de la face postérieure. Je fis alors une incision transversale à 1 centimètre au-dessus de cette dépression et j'incisai les tissus jusqu'à ce que je fus arrivé dans la cavité du col. Alors, par un mouvement inverse du premier, je fis porter le sommet du cône en bas et un peu en arrière, et je divisai la paroi antérieure du col jusqu'à ce que les deux incisions fussent réunies et les parties entièrement séparées.

Deux artérioles donaèrent seules du sang en jet; la malade en perdit tout au plus un verre et demi. Pansement avec, des bouleltes de cliarpie enduites de poudre de colophane. Pas d'hémorrhagie consécutive; un peu de fièvre le soir; pas d'accidents ni de fièvre les jours suivants.

Nous enlevâmes à centimètres de la longueur du col. Le reste, qui avait encore 2 centimètres d'étendue de plus qu'à l'état normal, suppura et s'atrophia au point que, le 15 novembre, lorsque j'examinai la malade au spéculum, cette portion ne formait plus qu'un mamelon arrondi et saillant de 1 1/2 centimètre tout au plus.

La partie enlevée (fig. 5) nous présenta à la disseclion tous les caractères normaux du tissu utérin. Dans l'épaisseur de sa pointe existait un petit corps fibreux très ferme, formé de fibres blanches et nacrées, enveloppé d'une couche de tissu utérin sain. Cette couche avait de 3 à 4 millimètres d'épaisseur, suivant les points où on l'examinait. Les deux petites artères latérales du col étaient plus volumineuses qu'à l'état ordinaire.

A partir du jour de l'opération, la malade n'éprouva plus aucun des accidents que nous avons signalés plus haut. Un mois après, la malade put aller et venir et se livrer à ses occupations journalières. Les menstrues sont devenues régulières, peu abondantes, et ont duré jusqu'à l'âge de quarante-neuf ans. Aujourd'hui (juillet 1858), la malade a cinquante et un ans et est parfaitement portante du côté des organes sexuels.

Chez cette femme, le développement hypertropliique de la portion sous-vaginale du col semble avoir été préparé et amené de longue main par un travail et une congestion menstruels précoces qui ont été la conséquence du développement prématuré del'appareil utéro-ovarique. Aussi était-elle sujette à des accès d'hystérie. Deux suspensions de règles et une violente inflammation des organes sexuels à la suite d'une chute ont été l'occasion d'un accroissement et d'une manifestation rapide de la tumeur, qui s'est alors compliquée d'un léger abaissement de l'utérus, dont les fonctions commencèrent à se troubler sérieusement et à être plus tard altérées au point de causer des accidents généraux graves qui ne cessèrent qu'avec l'ablation de la partie malade.

Observation IV. — Allongement hijpertrophique de la portion sous-vaginale du col et de la lèvre antérieure qui font saillie au dehors de la vulve. — Résection du col. — Guérison. {Recueillie par le docteur Deslauriers.)

Madame Car.,..., brunisseuse, âgée de trente-sept ans, tempérament lymphatique et nerveux ; nature grêle, menstruations régulières. IN'a jamais eu qu'un enfant, il y a dix sept-ans : l'accouchement fut long et difficile.

En 1838, suppression des règles par frayeur, suivies de coliques, douleurs abdominales et élancements violents et profonds.

En 1846, forte contrariété au début de l'époque des règles; perte utérine pendant quinze jours, très forte pendant quatre jours; arrêt de cette perte par le repos au lit. Depuis celte époque, réapparition des douleurs abdominales et des élancements profonds.

DU COL DE l'utérus.

Hernie inguinale droite réductible et maintenue avec un bandage.

Pesanteur et douleurs dans le bassin et dans le bas-ventre ; besoins fréquenis d'uriner, surtout lorsqu'elle est debout; lorsqu'elle a marché quelques minutes, elle ne peut plus retenir les urines, et elles s'échappent aussi involontairement lorsque la malade tousse. Flueurs blanches très abondantes, quelquefois sanguinolentes; rapports sexuels très douloureux. Digestion difficile.

En 18i8, douleurs abdominales de plus en plus vives ; flueurs blanches encore plus abondantes. Madame Car reconnaît entre les lèvres de la partie une tumeur qui jusqu'alors

n'avait été sensible qu'au toucher. Retour des règles tous les quinze jours, et très abondantes; envies très fréquentes d'uriner. Fatigue extrême, surtout étant debout. Augmonlation de la difficulté de digérer.

1850, époque où je fus appelé, la malade est obligée de garder le lit; elle éprouve des douleurs de tête, des douleurs^dans le venire; la hernie est sortie, mais réductible et ne cause aucune gêne. Les digestions sont tellement difficiles que la malade ne peut rien prendre; vomissements fréquenis; le bouillon seul peut être supporté; fièvre céphalalgique; grand^î faiblesse, état anémique presque chlorotique. Constipation habituelle ; dyspnée. Cataplasmes sur le ventre, frictions avec un mélange d'onguent napolitain et d'extrait de belladone ; bains, lavements, pastilles de Vichy ; alimentation légère, vin de quinquina, préparations ferrugineuses. Sans aucune amélioration.

Le 1" mars, la malade est soumise au toucher et visitée au spéculum. Le toucher fait reconnaître une tumeur qui se présente presque au dehors de la vulve, tumeur conique, facile à circonscrire avec le doigt, au sommet et en arrière de laquelle on sent facilement l'ouverture du col de l'utérus. Vue au spéculum, cette tumeur paraît lisse, tendue, ferme comme le col et de la couleur normale de ce dernier; elle a une longueur de 6 i/2 centimètres.

La malade est conduite chez M. Iluguier, qui reconnaît une hypertrophie de la portion sous-vaginale du col et de la lèvre antéiieurc de cette partie. 11 conseille la résection du col, moyen que je l'engage d'accepter avec d'autant plus d'empressement que sa santé, profondément altérée, n'a pu être rétablie par les nombreux traitements qui avaient déjà été employés.

L'opération est pratiquée le 15 mars 1850. Elle est facile et prompte ; elle est suivie d'un écoulement de sang abondant qui est facilement arrêté par le tamponnement du vagin. La portion enlevée, qui a la forme d'un cône très allongé, présente une longueur de 6 centimètres; sa base, mesurée transversalement, a h centimètres; elle ne présente aucune dégénérescence organique.

Pendant six ou huit jours, écoulement de sang et de pus. Aucune complication ne survient. Les règles reparaissent à leur époque ordinaire et avant la cicatrisalion de la plaie. Aussi elles furent abondantes et laissèrent de la faiblesse après elles; l'état de la malade va ensuite en s'améliorant très promplement; elle se lève le 8 avril pour la première fois. Les pesanteurs, les douleurs de ventre, les coliques disparurent promptement; les déjections alvines devinrent régulières, faciles et naturelles. Les règles redevinrent normales. A la fin d'avril, je visite la malade avec M. Huguier: la matrice est haut placée; la plaie est cicatrisée; en haut du vagin existe un petit enfoncement plissé et rougeàtre.

Le 1" mai, la malade a repris ses travaux, et sa santé est allée constamment en s'améliorant.

Le 21 septembre 1858, je suis allé faire visite à madame Car..... pour savoir en quel état elle se trouvait.

SUR L('.S ALLOîs CEMENTS HYPERTROPHlQUES

Elle avait repris de rcmbonpoinl, et ses forces étaient entièrement revenues. Les flueuvs blanches et les perles sanguines n'avaient plus reparu. Les règles étalent régulières; elle n'était plus incommodée par des besoins irrésistibles d'uriner ; en un mot, elle était très bien portante et se félicitait beaucoup de s'être laissée opérer. Je lui demandai la permission de l'examiner : je trouvai l'utérus petit et un peu rétroversé ; le col, à peine sensible, se confondait par une pente douce avec la paroi antérieure du vagin, de telle sorte qu'il n'existe plus de cul-de-sac utéro-vaginal antérieur.

Observation V. — Allongement hypertrophique de la portion sous-vaginale du col, et particulièrement de la lèvre antérieure qui fait saillie au dehors de la vulve. — Résection du col. — Guérison. (Voy. pl. 1, fig. 6, 7, dessin de M. Lakerbauer.)

La nommée Del... Pic... Alb..., âgée de quarante-trois ans, couturière, vint me consulter, le 17 novembre 1850, pour une descente de la matrice (disait-elle) dont elle était atteinte depuis longtemps. Cette femme qui est grande, bien constituée, d'un tempérament nerveux et lymphatique, fut réglée à quatorze ans. Les menstrues venaient régulièrement, en avance et abondamment; elles duraient huit jours. — Mariée à vingt-deux ans, elle rapporte qu'elle s'est toujours bien portée jusqu'à l'âge de trente-neuf ans ; que cependant, dès sa jeunesse, elle avait constamment éprouvé vers la partie un sentiment de poids lorsqu'elle courait, faisait un faux pas, ou était dans une voiture dure. Lorsqu'elle s'asseyait, elle éprouvait la sensation d'un ballon qui lui remontait vers le ventre. Elle a constamment souffert dans les rapports sexuels. Elle a eu son premier enfant après dix mois de mariage. L'accouchement fut long et difficile; l'enfant, dit-elle, est resté sept heures au passage sans pouvoir sortir. Pendant tout ce temps, on voyait la tête de l'enfant saillante au dehors et allongée en pain de sucre. Après cet accouchement, le sentiment du poids devint plus considérable.

Cinq ans après, h vingt-huit ans, nouvelle grossesse ; écoulement blanc jaunâtre très abondant, très irritant, ayant une odeur forte et désagréable; les lèvres de la partie étaient enflammées et brûlantes ; la partie supérieure des cuisses était même irritée. Elle attribue cet écoulement et l'inflammation de la vulve à une blennorrhagie que son mari aurait contractée au dehors pendant sa grossesse. Le second accouchement fut prompt et facile ; la pesanteur qu'elle éprouvait vers la partie n'en fut pas accrue ; elle eût été plutôt moindre.

A trente-neuf ans, violente inflammation de la matrice et de l'ovaire gauche ; fièvre intense, douleurs très vives derrière le pubis, dans tout le ventre, mais surtout à gauche ; douleur et pesanteur vers la partie gauche de l'entrée du vagin.

Peu à peu, sous l'influence d'un traitement émollient et antiphlogistique, ces accidents aigus se calmèrent, et ils furent remplacés par les accidents suivants, qui étaient ceux qu'éprouvait la malade quand elle vint me consulter : flueurs blanches comme du lait dont elles ont la consistance, assez abondantes pour tomber à terre lorsque la malade se met debout; d'autres fois, elles sont épaisses, jaunâtres et filantes comme du blanc d'œuf. Il y a donc, chez elle, deux espèces d'écoulements, l'un vaginal, et l'autre, le second, venant du col utérin. — Douleurs à l'entrée de la vulve et surtout à gauche ; douleurs dans les lombes et à la partie antérieure des cuisses dans toute leur longueur. Il existe des soufl^rances dans les rapports sexuels au point de les rendre presque impossibles, d'oi\ désaccord entre elle et son mari, tristesse et chagrins habituels et nécessité de redoubler de travail pour satisfaire aux besoins de la maison. — Les règles sont encore devenues plus abondantes et se prolongent sous forme de pertes, d'où amaigrissement et affaiblissement. — Les fonctions de la vessie ne sont pas troublées; la miction est devenue seulement un peu plus fréquente.

DU COL DE l'utérus.

11 n'en est pas de même des fonctions du rectum. La malade ressent presque constamment une pesanteur sur Tanus ; elle éprouve de grandes difficultés pour expulser les matières fécales; elle est obligée, pour faciliter la sortie des matières, de prendre une position particulière, de se renverser fortement en arrière, de se mettre dans une position presque horizontale. Si elle prend la position de la défécation, c'est-à-dire si elle s'accroupit et se penche en avant, l'évacuation devient très difficile et même impossible.

Lorsque la malade reste debout, marche, fait des eft'oris, il vient se présenter dans l'ouverture de la partie un corps dur légèrement saillant qu'elle repousse facilement dans l'intérieur en pesant dessus. — L'examen des organes, après une demi-heure de marche, permet de constater l'état suivant : grandes lèvres très développées, tuméfiées, rouges et sensibles à leur surface interne. On voit sorlir de la vulve une languette épaisse, charnue, résislanle, lisse, polie et luisante, aplatie d'avant en arrière. Elle a 3 1/2 centimètres de long; elle est large de 3 centimètres à sa base et de 2 à son sommet, qui descend un peu plus bas à gauche qu'à droite. Ce sommet ne présente aucune ouverture (voy. pl. I, fig. 6), il forme une espèce de bourrelet arrondi d'avant en arrière. Quelques plis de la paroi antérieure du vagin relâchée recouvrent en avant la base de cette languette.

Lorsque l'on presse sur cette tumeur, on la fait rentrer dans l'intérieur du vagin jusqu'à 3 centimètres de l'ouverture vulvaire de ce conduit ; il est impossible de la faire remonter plus haut.

Le doigt porté dans le vagin, en suivant la tumeur de son sommet à sa base, remonte jusqu'à la hauteur ordinaire de ce conduit. Il reconnaît que cette base se continue avec les culs-desac utéro-vaginaux sans bourrelet ni interruption, et que la partie de la tumeur qui était saillante à la vulve n'est autre chose que l'extrémité libre de la portion sous-vaginale du col de l'utérus allongée. En explorant toute la surface de ce cône auquel le vagin sert de'gaîne, on observe que sa face antérieure présente un plan uniforme, régulièrement allongé; — que sa face postéj ieure, au contraire (fig, 7), présente, vers le tiers supérieur de sa hauteur, une ouverture semi-lunaire et transversale dans laquelle l'extrémité du doigt peut s'engager. En arrière, celle ouverture est limitée par un bord tranchant à concavité inférieure; en avant, par la face postérieure de la base de la languette qui faisait saillie hors de la vulve; sur les côtés, par deux prolongements, sorte de piliers ou de colonnes, qui partent de la face postérieure et des côtés de la base de la languetle pour aller se perdre insensiblement sur la face postérieure de la base du cône. Au sommet de la colonne droite on sent un renflement pisifornie, ferme et résistant (probablement un petit kyste folliculaire).

Tout le pourtour de cette ouverture, qui n'est autre que celle de la matrice, est souple, doux et comme villeux au toucher. L'hysléromèlre introduit par elle dans la cavité cervico-utérine pénètre à 8 1/2 centimètres de profondeur.

La totalité de la longueur du col ainsi hypertrophié, mesurée de sa base à son sommet, est de 7 1/2 centimètres. Sur ces 7 1/2 centimètres, la lèvre antérieure, à elle seule, entre pour 5 cenlimètres, ce dont il est facile de s'assurer en examinant la tumeur par sa face postérieure (pl. I, fig. 7). L'application du spéculum fit confirmer tout ce que mon doigt avait senti.

Après avoir reconnu et constaté qu'il s'agissait ici d'un allongement simple du col accompagné d'un léger degré d'abaissement de l'ulérus, et non d'une descente de cet organe, et sachant par expérience que tout traitement médical est inutile dans ces cas d'allongements considérables, je n'hésitai pas un seul instant, en raison des accidents que cette affection déterminait, à proposer à la malade d'enlever la portion hypertrophiée. Cette opération fut aussi tôt acceptée que proposée, et je la pratiquai, le 28 novembre 1850, en présence de MM. le doc-

leur Cliamberl, directeur de l'asile des Aliénés de Pau, et Foy, pharmacien en chef de Thopital Saint-Louis, qui m'avait adressé la malade.

Celte opération n'offrit rien de particulier ; elle fut prompte et aussi simple que possible. En arrière, j'incisai presque immédiatement au-dessous de l'insertion du vagin ; en avant, j'enlevai, avec la tumeur, un pli que la muqueuse vaginale formait vers la base du col. Deux heures après environ, elle eut une hémorrhagie pour laquelle je fus appelé. L'élévation du bassin, une injection d'eau froide, un tamponnement de l'ouverture vulvaire avec de la charpie trempée dans de la poudre de colophane, suffirent pour l'arrêter. La malade n'éprouva aucun autre accident, soit primitif, soit consécutif.

Vingt jours après, elle était entièrement guérie non-seulement des suites de son opération, mais des incommodités et accidents qu'elle éprouvait. Plus de flueurs blanches, plus de pertes sanguines, plus de poids, plus de pesanteur, ni de tumeur dans l'ouverture vulvaire; plus de difficultés pour aller à la garderobe. La défécation peut s'accomplir dans la position ordinaire; les règles sont revenues au bout de deux mois et ont continué jusqu'à ce jour sans être trop abandantes (juillet 1858).

Examen de la portion enlevée (pl. I, fig. 7). — Elle a une longueur de 7 centimètres. En avant, elle ne présente rien de remarquable; aussi n'est-elle représentée que par sa face postérieure. A l'union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs, on observe l'ouverture transversale et semi-lunaire de la cavité du col, et ce qu'il y a de plus particulièrement remarquable, c'est que, par suite du développement hypertrophique et de l'élongation de la lèvre antérieure, la partie inférieure de la cavité du col a été entraînée au dehors dans l'étendue de 2 centimètres. Toute celte partie est d'un rouge vif, villeuse, couverte d'un épithélium très mince ; elle présente les plicatures de l'arbre de vie, et dans les sillons qui séparent ers plis, les follicules muqueux de Naboth et les ouvertures de ces follicules eux-mêmes hypertrophiés et remplis d'un mucus clair et transparent. On dirait qu'un poids assez considérable a été accroché au bord libre de la lèvre antérieure et l'a entraînée en bas en attirant au dehors la surface interne de l'organe. La face interne de la lèvre postérieure a été elle-même attirée au dehors par les deux colonnes latérales et postérieures de la lèvre antérieure et l'excès de nutrition.

La petite tumeur pisiforme que l'on sentait par le toucher au sommet de la colonne droite est un follicule muqueux rempli d'un mucus épais et filant. Les artères et les veines sont plus développées qu'à l'état normal. En disséquant la tumeur, j'ai trouvé dans son épaisseur, surtout vers ses parties latérales, trois artères ayant plus de 1 millimètre de diamètre. Le reste du tissu avait conservé tous ses caractères normaux.

Lorsqu'on jette un coup d'œil rétrospectif sur les troubles fonctionnels et les accidents qu'a éprouvés cette malade, on voit que son affection a dû commencer à se développer de bonne heure et presque spontanément, sans cause bien évidente, et que son premier accouchement laborieux n'a été que l'occasion d'un accroissement plus rapide de la maladie; que le second accouchement n'a pas aggravé la position de la malade (il en a été de même chez la malade qui fait le sujet de la première observation); et que c'est surtout après une violente inflam-

DU COL DE l'utérus.

mation des organes génitaux que rallongement s'est accru en très peu de temps, au point de venir faire saillie au dehors. On voit aussi que, si l'allongement était accompagné d'un certain degré d'abaissement de l'utérus, la plupart des accidents et l'abaissement lui-même étaient dus à l'allongement; car ils disparurent immédiatement après l'opération qui rendit à l'organe sa longueur et son poids habituels.

Observation VI. — Allongement hypertrophique de la portion sous-vaginale du col et des deux lèvres du museau de tanche. — Ablation de cette partie. — Guêrison. {Recueillie par M. Bonnemaison, interne.)

Le 17 mai 1858, est entrée à l'hôpital Beaujon, salle Sainte-Clotilde, n" 3, une femme nommée Jonet (Marie), âgée de vingt-huit ans, née en Angleterre, demeurant rue Marcadet, 11, à Montmartre, n'exerçant aucune profession, ne s'occupant que de sa maison et de son enfant. Accouchée il y a neuf mois.

Chez cette malade, les menstrues se sont montrées pour la première fois à l'âge de dix-sept ans seulement. Elles furent toujours précédées de flueurs blanches assez abondantes, de céphalalgie hémicrânienne durant un ou deux jours, de faiblesse et de gonflement dans les jambes. Ses règles coulaient six jours avec une intensité modérée, et après leur disparition, les flueurs blanches muqueuses se montraient de nouveau avecjune intensité qui allait en décroissant jusqu'à une nouvelle période menstruelle, où elles recommençaient à se montrer abondantes.

Cette malade, d'une bonne constitution, d'un tempérament sanguin, a joui d'une assez bonne santé jusqu'à l'époque de son mariage, qui a eu lieu en octobre 1856. Dix mois après, elle accouche d'un enfant bien portant. L'accouchement a été très douloureux, mais il s'est fait sans l'intervention d'aucune manœuvre spéciale; les suites de couches ont été normales : la malade est restée onze jours au lit.

Trois jours après son accouchement, en allant à la selle, elle s'aperçut, dit-elle, que la matrice s'abaissait ; elle avait la sensation d'un corps pesant tendant à sortir lorsqu'elle se mettait debout, et tendant à rentrer quand elle s'asseyait. Pas de douleurs, pas d'hémorrhagies.

Depuis l'accouchement, les règles sont restées supprimées pendant quatre mois; il y a des flueurs blanches très abondantes et une constipation opiniâtre. Depuis leur réapparition, les règles sont plus abondantes qu'avant la grossesse : elles durent huit jours.

La malade, qui est adressée à M. Huguier par M. le docteur Contour, entre dans le service, parce qu'elle éprouve des pesanteurs et des douleurs, légères par intervalles, irrégulières et sans cause connue. Quand elle s'assied, il lui semble que quelque chose lui remonte vers le ventre. Elle ne peut soulever et porter son enfant sans éprouver des douleurs dans la partie et dans les reins. Les flueurs blanches sont devenues extrêmement abondantes et épuisent ses forces. Toutes les autres fonctions utérines et générales s'exécutent bien et sans aucune douleur.

Lorsqu'on introduit le doigt dans le vagin, 1 peine est-il arrivé à une profondeur de 5 centimètres, qu'il rencontre deux languettes flottantes, mobiles sur leur base qui repose sur une partie solide et cylindrique. C'est le museau de tanche qui s'est hypertrophié, ainsi que les deux lèvres qui sont allongées et effilées. Le tout est d'ailleurs parfaitement resté dans Taxe du vagin, ce qui explique pourquoi la miction et la défécation ne sont pas troublées.

SUE LES ALLONGEMENTS HYPERÏIîOPHIQUES

La languette, ou lèvre antérieure du col, est plus longue que la postérieure; elle est molle, très mobile, lisse et unie en avant; en arrière, au conlraire, elle est rugueuse et granuleuse. Ces rugosités sont plus nombreuses à sa base, vers l'orifice utérin. Dans ce point, elle offre au doigt la sensation d'un drap grenu. Elle a environ 3 centimètres de long sur 2 1/2 de large à sa base, où elle se continue avec la portion sous-vaginale du col , elle-même allongée de près de 2 centimètres.

La languette, ou lèvre postérieure du museau de tanche, est un peu moins allongée en bas que sa congénère; mais la portion du col qui la supporte se prolonge davantage en haut et en arrière; d'où il suit que le cul-de-sac vaginal postérieur est très profond. Sa face antérieure qui avoisine l'orifice de l'utérus, est aussi rugueuse ; sa face postérieure, qui est en contact avec la paroi postérieure du vagin, est lisse et polie. Quant à sa forme, ses dimensions et sa consistance, elle ne diffère pas de la languette antérieure.

L'examen au spéculum ne montre rien de particulier que le toucher n'uit fait connaître. La tumeur, dans son ensemble, a la forme d'une mitre d'évèque renversée.

L;i muqueuse qui tapisse la tumeur à l'extérieur est unie et d'un rose normal. Au dedans, c'est-à-dire sur les surfaces contiguês des languettes et vers l'orifice utérin, elle est d'un rouge vif, et offre les saillies granuleuses et folliculaires que le doigt avait constatées.

En soulevant avec l'extrémité de Fhystéromètre, la languette antérieure, on découvre l'ouverture du col de l'utérus. Les parties qui l'entourent sont d'un rouge très intense, dépourvues d'épiderme et comme veloutées. L'hystéromètre porté dans cette ouverture pénètre facilement dans la cavité de la matrice dont l'étendue , la situation et la direction sont normales. — Prescription : un bain, injections vaginales émollientes, trois portions d'aliments.

Pour arrêter les progrès ultéi leurs de cette affection qui déjà, en un temps très court, avait pris un développement assez considérable, et, pour débarrasserde suite la malade qui se montre très impatiente et désire rentrer le plus promptement possible chez elle et auprès de son enfant, MM. Hiiguier et Contour décident que li) résection du col sera pratiquée sans essayer préalablement les cautérisations qui eussent exigé beaucoup de temps et peut-être n'eussent pas réussi.

Le 26 mai, neuf jours après l'entrée de la malade, M. Huguier, en présence de M. le docteur Contour, pratique la résection de la portion sous-vaginale du col.

L'opération est prompte, très peu douloureuse; la malade ne profère aucune plainte. Il s'écoule très peu de sang, à peine un verre. — Une boulette de charpie, munie d'un long fil et imbibée de perchlorure de fer, est placée avec de longues pinces sur la plaie du col. Trois autres boulettes sèches sont ensuite introduites par-dessus la première pour la maintenir en contact avec la plaie. Aucun écoulement de sang et aucun accident ne se manifestèrent. (Tisane de tilleul et de feuilles d'oranger ; frictions sur les jambes et les cuisses avec quelques gouttes d'huile de crolon tiglium comme révulsif préventif: deux bouillons.)

Le soir, pas de douleur, pas de fièvre ; la malade s j plaint seulement d'un léger mal de tête (bain de jambes sinapisé).

Examen de la partie enlevée. — A l'extérieur, c'est-à-dire sur toute la surface qui était en contact avec la face interne du vagin, tant sur la base du col que sur les languettes, l'aspect du tissu est lisse et normal ; mais sur la surface interne ou contiguë des languettes, dans les deux tiers inférieurs de leur longueur, la muqueuse, bien que saine quant à la couleur, l'épaisseur et la consistance, est soulevée par quatre ou cinq (pour chaque languette) petites granulations, du volume d'un grain de millet et remplies d'un liquide opaque et visqueux. Dans le tiers supérieur de cette même surface eî sur la partie qui avoisine l'orifice utérin, dans l'étendue de

DU COL DE l'utkrus.

près (l'un centimètre, la inembrane muqueuse est rouge, hérissée de petites villosités hémisphériques et creusée de lacunes comme la muqueuse des amygdales , seulement elles sont plus petites. En aucun point de celte partie, la muqueuse ne présente d'ulcération ; il n'y a que Tépiderme qui soit enlevé. Quant au tissu profond du col, il est tout à fait sain.

Le 27, la malade continue à bien aller. Pas d'iiémorrbagie, pas de douleur, pas de lièvre. Les boulettes de charpie sont tombées. Les papules produites par l'huile de crolon sont nombreuses et très développées; c'est la seule chose dont se plaigne un peu la malade.

Le 28, même état ; aucune souffrance ; pas le moindre accident : deux portions d'aliments.

Le 11 juin, la malade sort parfaitement guérie.

Le 21 juin, elle vint, comme nous le lui avions recommandé, à la consultation de Thopital pmir faire constater son état. Elle est tout à fait bien portante et ne souffre en aucune façon, bien qu'elle soit venue à pied et portant son enfant dans ses bras depuis Montmartre. Le col fait deux petites saillies inégales et nullement douloureuses au fond du vagin.

Chez cette jeune femme, il semblerait que la trjaladieait commencé à se développer pendant la grossesse, sous l'influence de la congestion sanguine dont l'utérus a été le siège, car elle s'en aperçut trois jours après son accouchement. Les quatre mois qui suivirent et pendant lesquels les règles ne reparurent pas, virent le mal s'accroître d'une manière très sensible. Ce fut surtout après ce temps que des troubles se manifestèrent du côté de l'appareil sexuel. Elle rentrerait dans la catégorie des femmes dont Leroux (de Dijon) dit :« Dans certaines » femmes (enceintes), il n'y a que la lèvre antérieure de Vos tincœ qui « se prolonge; dans d'autres, c'est le col entier. Je l'ai trouvé sortant » hors de la vulve et représentant le col d'une bouteille avec son bour-

» relet à l'extrémité Dès que les douleurs de l'accouchement se

» déclarèrent, le col diminua de longueur et s'effaça peu à peu à mesure M que l'orifice utérin se dilata (i). »

Depuis que j'ai fait connaître les accidents que peut quelquefois causer un simple allongement hypertrophique de la portion sous-vaginale du col que l'on confond habituellement avec la descente de la matrice, et le moyen d'y remédier, plusieurs de mes collègues ont suivi mon exemple avec succès. Je vais en rapporter quelques observations, et je cotnmencerai par un fait que je dois à M. FoUin, et qu'il m'a permis de publier entièrement.

(1) Observations sur les pertes de sang des femmes en couches. Paris, 1776, pag. l/j.

4o SUR LES ALLONGEMKÎNTS HYPERTROFHIQUES

Observation VII. — Brièveté du vagin. — Allongement hypertrophique de la portion sousvaginale du col d'abord considéré comme une descente de matrice. Application des pinces de M. Desgrange {de Lyon). — Récidive immédiate; puis résection du col par M. Follin.— Guérison. [Recueillie par M. Vautrin, interne de MM. Malgaigne et Follin.)

Le 27 octobre 1854, est entrée à l'hôpital Saint-Louis, salle Sainte-Marthe, n° 3, service de M. Malgaigne, alors remplacé par M. Follin, la nommée Douillet (M.-E.), âgée de vingt-trois ans, passementière, mariée depuis deux ans.

Cette malade est entrée pour se faire traiter de douleurs dans les reins et dans le ventre, d'une grande faiblesse, qui lui restaient à la suite d'une perte arrêtée depuis huit jours. Cette femme est d'une constitution chétive, d'un tempérament nerveux et lymphatique. Traces de rachitisme sur les tibias; stature très petite.

Elle a été réglée à treize ans. Menstrues assez régulières, quoiqu'un peu douloureuses ; plus tard, elles firent souffrir davantage la malade, et des douleurs habituelles dans les reins et dans les aines se manifestèrent. Dix-huit mois après l'apparition des premières règles, cette femme aperçut une petite tumeur qui lui sortait des lèvres de la vulve. Cette apparition de la tumeur s'est faite en très peu de temps, pendant la durée d'une bronchite rebelle, accompagnée de fortes quintes de toux. Aujourd'hui, elle ne sort pas beaucoup plus que les premiers jours. A partir de ce moment, les règles, quoique toujours douloureuses, l'étaient beaucoup moins cependant. Les douleurs de reins étaient moins fortes , mais aussi elles étaient plus intenses dans les aines. La marche était assez pénible, la course impossible.

Le col rentrait avec facilité sans que la malade y touchât ; il rentrait aussitôt qu'elle était couchée; gastralgie habituelle ; leucorrhée abondante. Malgré cette incommodité, elle se marie à l'âge de vingt et un ans : elle dit qu'elle ne se doutait pas q'ae son état fût anormal. — Son mari reconnaît qu'il existe chez elle quelque chose qui n'est pas ordinaire; il la conduit chez un médecin qui la déclare atteinte d'une descente de la matrice et conseille un pessaire qui n'a jamais été mis.

Les rapports sexuels étaient difficiles et douloureux. Elle n'a jamais eu d'enfants, ni fait de fausses couches ; jamais de retard dans les règles, qui sont plutôt trop abondantes que pas assez.

Vers le 25 septembre de cette année (1854), maux de reins très violents venant après une époque menstruelle. Perle sanguine abondante le 26. Les rapports sexuels avaient été plus fréquents et avaient eu lieu même pendant le commencement des règles. Cette perte dure dix jours. Ce sont les douleurs et la faiblesse qui suivirent cette perte qui amenèrent la malade à l'hôpital, et non la tumeur de la partie qui ne lui causait pas de souffrances.

A l'examen des organes sexuels on aperçoit le col de l'utérus au dehors, sortant de la vulve d'à peu près 3 centimètres. LC; doigt porté dans le vagin fait constater une brièveté de ce conduit. Le col repoussé dans le vagin ne peut remonter très haut. Ce qu'il y a surtout de remarquable, c'est un allongement considérable du col. La cavité cervico-uiérine mesurée donne 13 centimètres du museau de tanche au fond de la matrice, dont le corps est lui-même peu volumineux.

Le 15 novembre, toute complication abdominale étant disparue, M. Follin tente d'abord de rétrécir le calibre du vagin. Il applique cinq des pinces de M. Desgranges circulairement sur la muqueuse vaginale, à 3 centimètres à peu près de la vulve, le col étant préalablement repoussé le plus haut possible. Six jours après, toutes les pinces étaient tombées, mais déjà le

DU COL DE l'utérus.

col était reporté au dehors autant qu'avant cette tentative. M. Follin prie alors M. Huguier, qui s'est beaucoup occupé de ce sujet de venir voir la malade.

M. Huguier vint le 10 décembre et constala que le vagin était plus court qu'à l'état normal ; que la longueur totale de la cavité utérine était de 13 centimètres ; que l'excès de longueur de cette cavité était la conséquence d'un allongement hypertrophique de la portion sous -vaginale du col, qui formait dans le vagin et jusqu'à l'ouverture vulvaire, une tige cylindrique qui avait la plus grande ressemblance avec un pénis circoncis; — que le vagin n'était pas renversé, même à son extrémité supérieure ; qu'il n'y avait, comme dans presque tous ces cas, qu'un léger degré d'abaissement de l'utérus, mais non une descente de cet organe ; que la seule chose à faire était l'ablation de la partie exubérante du col.

M. Follin ayant constaté tous ces faits se rallie de suite à l'opinion'de M. Huguier. L'opération fut pratiquée le 12 décembre. Les règles qui étaient reparues, avaient cessé depuis trois jours. La malade est préalablement chloroformée. M. Follin place tout d'abord une bougie de gomme élastique dans la cavité utérine ; puis, introduisant l'index de la main gauche dans l'anus pour faire proéminer au dehors et en avant le cul-de-sac postérieur du vagin, tandis qu'un aide soulève et repousse en avant le cul-de-sac antérieur à l'aide d'une sonde placée dans l'urèthre, il fait une incision circulaire environ à 3 centimètres du museau de tanche.

11 n'y eut ni hémorrhagie, ni fièvre, ni accidents primitifs ou consécutifs. Elle sortit guérie le U janvier 1855. Depuis plusieurs jours déjà elle se levait sans éprouver la moindre douleur, et sans avoir vu ou senti reparaître sa tumeur. Les maux d'estomac et les flueurs blanches n'existaient plus.

Il est probable que chez cette jeune femme l'allongement anormal du col a commencé avec l'apparition des règles qui a eu lieu de bonne heure, car depuis ce temps, non-seulement elle a souffert à chaque époque mensuelle, mais encore elle a ressenti des douleurs habituelles dans les reins et les aines. C'est à l'âge de quatorze ans et demi que, sans avoir jamais eu de rapports sexuels, elle vit apparaître à la vulve le col de l'utérus, après des efforts de toux souvent renouvelés. Il est donc probable que son affection. a été le résultat d'une simple altération de la nutrition, fonction qui avait déjà été troublée antérieurement, puisqu'elle était atteinte de deux vices de conformation, la brièveté du vagin et la déformation rachi tique des os.

C'est une chose remarquable que chez la femme rachitique on observe assez souvent un développement anormal et excessif des organes sexuels. Il est à regretter qu'on n'ait pas porté les investigations du côlé des mœurs et des habitudes de celte jeune femme dans son enfance. Peutêtre aurait-on appris qu'elle avait contracté dès sa jeunesse des habitudes d'onanisme qui ont surexité et développé les organes génitaux. Peut-être même la faiblesse de la constitution et le rachitisme ont-ils été la conséquence de celte vicieuse et funeste habitude.

42 SUR LfiS ALLONGEMEÎNTS HYPERTROPHIQUES

Observation VIII. — Allongement hypertrophique de la portion sous-vaginale du col. — Résection de cette partie par M. Broca. — Guérison.

Voici les renseignements que je dois à l'obligeance de M. Broca et de M. Martin, son interne. Bien qu'incomplets sous certains rapports, ils montrent que l'allongement hypertrophique du museau de tanche peut être parfaitement guéri, ainsi que les inconvéuienls qui s'y rattachent, par la résection de la partie qui est en excès.

Le 28 mars 1856, est entrée à l'hôpital de Lariboisière, salle Sainte-Jeanne, n° 10, la nommée Bru...., Jos...., âgée de vingt-cinq ans, lingère, mariée à Pierre Drogue t, née eu Savoie, demeurant rue des Poissonniers, 32, à Montmartre.

La femme Droguet s'est présentée à nous avec une hypertrophie considérable du col utérin (surtout dans le sens de la longueur). Le col avait plus de 6 centimètres de long; l'utérus rendu plus lourd, était un peu abaissé.

Il est probable que la malade souffrait des organes sexuels lors de son entrée, car j'ai trouvé sur le registre de l'établissement, comme motif d'admission, l'indication d'une méirite.

Le coït était tout à fait impossible, dit M. Broca, et c'est pour ce motif que le mari a en quelque sorte exigé que sa femme se fît opérer. Celle-ci pressa beaucoup M. Broca, qui pratiqua la résection du col. « Il enleva, dit M. Martin, une très grande partie du col exubérant » avec de grands ciseaux courbes, après l'avoir attiré au dehors à l'aide d'érignes. Vers deux » heures, M. Silvestre (un autre interne) et moi fûmes appelés pour arrêter uue hémorrhagie » qui était survenue. Nous l'arrêtâmes très bien à l'aide de tampons imbibés de perchlorure » de fer et appliqués sur la partie saignante. i> Cette hémorrhagie ne se renouvela pas. Ce fut, du reste, le seul incident fâcheux qui survint; car, à partir de ce jour, la cicatrisation marcha sans encombre. La réaction fébrile avait été peu intense et facile à apaiser.

Vers la fin du mois, la malade se levait souvent et marchait très bien. Le !•" mai, elle se fit renvoyer pour cause d'insubordination.

Pour savoir ce qui était advenu ultérieurement, M. Martin se rendit, un de ces jours derniers (20 juin 1858), à l'ancien domicile de la malade. Là il apprit d'une de ses amies, et non d'elle (car, depuis près de deux ans, elle a quitté la France), qu'après sa sortie de l'hôpital, elle garda la chambre une dizaine de jours, mais sans rester au lit; elle allait souvent chez ses voihines. Au bout de ces dix jours, elle reprit complètement ses habitudes; elle pouvait user facilement des rapports sexuels, et elle vantait à tout le monde la parfaite réussite de l'opération et l'habileté du chirurgien. Elle partit au bout de quelque temps. Huit mois après, elle écrivit une lettre à son amie. Elle lui disait qu'elle se portait à merveille. Les règles avaient reparu avant qu'elle ne quittât Paris, en sorte que tout se passait bien du côte de l'utérus.

Je vois dans l'ouvrage de Scanzoni qui vient de paraître tout récemment (1), que ce savant professeur a aussi recours contre cette maladie à l'amputation du col. Voici comment il s'exprime : » Pour ce qui concerne le traitement, nous avons si souvent constaté le peu d'efficacité des moyens thérapeutiques, tant généraux que locaux, que

(1) Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, traduit de l'allemand. Paris, 1858, p. 65.

DU COL DE l'utérus. 43

maintenant nous ne pratiquons plus que l'amputation de la partie hypertrophiée. »

L'allongement hypertrophique du museau de tanche, sans être très considérable, lorsqu'il présente 3 ou û centimètres par exemple, peut, avons-nous dit, être compliqué d'antéversion ou de rétroversion plus ou moins complète^ et donner lieu à des troubles fonctionnels et à des accidents plus ou moins sérieux ou insupportables, soit du côté du rectum, soit du côté de la vessie, et qui ne cèdent qu'après la résection de la partie exubérante. C'est ainsi qu'en 1852 je fus obligé d'avoir recours à cette opération pour un allongement du col accompagné de rétroversion. C'est ce cas qui va faire le sujet de la neuvième observation.

Observation IX. — Allongement hypertrophique du col de l'utérus. — Kystes follicullaires de cette partie. — Rétroversion. — Amputation du col. — Guérison.

Le 13 juillet 1852 est entrée à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Huguier, salle Sainte- Clotilde, n° 386, une malade nommée Eugénie Chartier, âgée de quaiante-trois ans, cuisinière, demeurant rue Lamartine, 33, née à Pleine-Fougères (llle-et-Vilaine).

La menstruation a débuté à quatorze ans sans difficulté ; elle a toujours été régulière, mais peu abondante. Cette malade est accouchée pour la première fois à trente et un ans. La parlurition fut longue et difficile; on administra du seigle ergoté peut-être trop tôt; il détermina des douleurs très vives, mais bientôt elles cessèrent et l'enfant resta au passage. On fut alors obligé, 'nous dit-elle, de faire une section avec des ciseaux (est-ce du col utérin ou de la vulve?). Enfin l'accouchement se termina et l'enfant vint vivant.

Mais, à la suite de l'accouchement, la mère eut une descente de matrice qui la faisait beaucoup souffrir, quand elle voulait rester longtemps debout, marcher ou faire quelque effort violent; cette descente amena des troubles, surtout du côté de la défécation et de la miction.

A l'âge de trente-huit ans elle eut une fausse couche de cinq mois produite par une imprudence ; mais elle n'aggrava pas sa position. Elle a presque toujours eu de la leucorrhée. Les rapports sexuels, dont elle abusait quelquefois, devenaient douloureux quand le pénis pénétrait trop profondément.

Dans les premiers jours de mai 1852, il survint, sans cause connue un écoulement vaginal abondant, des douleurs lombaires et hypogastriques pendant la marche, des mictions douloureuses et sanguinolentes, de la difficulté dans la défécation. On prescrivit des bains et des injections d'eau blanche froide. Cette dernière prescription arrêta les règles. Le ventre se gonfla et devint douloureux. A tous ces accidents se joignirent des douleurs lombaires, des coliques et de la fièvre.

Lorsque des bains et des injections émollientes eurent fait cesser ces troubles, on put constater une rétroversion de l'utérus très prononcée. On eut alors recours à un pessaire introduit dans le rectum (boule en caoutchouc distendue par de l'air]. Mais comme ce moyen déterminaiides accès d'étouffement,il fallut y renoncer. Tous ces moyens de traitement avaient

été employés à la maison de santé , dans le service de M. Vigla , d'où la malade sortit le 6 juillet.

Depuis son entrée à Beaujon, elle a des besoins fréquents d'uriner, des douleurs lombaires, des coliques, de la gêne dans la défécation, dont le besoin se fait souvent éprouver.

Examinée le 13 juillet 1852, on trouve un col volumineux, mais lisse, soulevé de place en place par de petites éminences grosses comme des petits pois et que M. Huguier regarde comme des kystes folliculaires. Le col utérin est enlr'ouvert et admet facilement l'extrémité du doigt. L'utérus est à peu près à sa hauteur normale ; l'introduction de l'iiystéromètre le prouve, comme elle démontre l'existence d'une rétroversion. On constate que la cavité utérine a 10 centimètres de profondeur. Le vagin, dilaté, permet à la vessie et au rectum de faire un peu hernie.

Examinée de nouveau le 17 juillet, on constate que les follicules du col utérin sont moins nombreux et moins volumineux. La malade a ses règles depuis deux jours.

Le 3 août, nouvel examen. On trouve un écoulement filant et muqueux venant de l'intérieur du col, car il n'est pas trouble et séreux comme celui qui vient de l'intérieur du corps. On constate un abaissement de la matrice ; on voit encore l'endroit oii trois kystes du col ont été ouverts. L'hystéromètre fait voir que la cavité utérine est augmentée : 10 centimètres de diamètre vertical. Le doigt introduit dans le col sent que sa face interne est inégale, froncée, elle présente une dilatation ampullaire et un rétrécissement de l'orifice cervico-utérin. Il y a une déchirure du périnée pour laquelle on se propose de faire une opération.

Le 9 août. Examinée au spéculum, cette femme fut prise d'une si grande frayeur que les règles parurent en abondance et empêchèrent de continuer l'examen. Elles ne devaient paraître que dans quelques jours.

Le 11 août. La malade a de grandes douleurs au niveau du sacrum. La métrorrhagie continue, mais elle est peu abondante; elle offre un sang semblable à de l'eau rougie; on applique huit sangsues dans les aines, quatre de chaque côté. Cinq de ces sangsues seulement prennent; le sang coule très peu.

Le 16. Pesanteur et douleurs très vives quand la malade se lève.

Le 27. Le col est très allongé; il a 4 centimètres 1/2 de long ; il est très irrégulier. La cavité utérine a 9 centimètres 1/2 de diamètre vertical.

Le 29 août. Amputation du col. Considérant qu'il est impossible de faire reprendre à l'utérus sa place et sa direction naturelles, et que, par suite de l'allongement et du volume excessif du col, les fonctions rectales et vésicales sont très sérieusement troublées, M. Huguier se décide à faire à cette malade l'opération qu'elle réclame. Après avoir introduit un spéculum, M. Huguier saisit le col avec une forte pince de Museux, puis avec un couteau long, étroit et courbé sur le plat, il incise rapidement la portion sous-vaginale du col en laissant le vagin intact. Ceci fait, on introduit une sonde de gomme élastique portant à son extrémité une forte mèche solidement fixée et chargée de comprimer la plaie du col et de diminuer par conséquent les chances d'héinorrhagie. Des compresses fendues dans leur milieu pour laisser passer la sonde et appliquées sur les parties génitales complètent le pansement : un bandage en T sert à maintenir le tout.

Une fois l'opération et le pansement terminés, la malade est reportée sur son lit; on place un coussin sous les cuisses et un autre sous les reins, afin que le siège et le bassin occupent une situation aussi basse que possible.

En examinant la tumeur enlevée, on lui reconnaît tous les caractères qu'on avait remarqués

DU COL DE L'uTÉHUS.

avant l'opération. Elle offre une longueur de 3 centimètres ] /2; elle est bosselée ei présente à nu les ouverlures de cinq ou six kystes folliculaires volumineux.

Le 31 août. La malade n'a pas eu de lièvre ; elle se trouve très bien; elle a perdu îiier dans la matinée une assez grande quantité de sang. On a cliangé la mèche, et tout est rentré dans l'ordre. Le 1" septembre la malade mange une portion.

Le 3 septembre. Un peu d'écoulement sanguin ; mais le sang qui est perdu est en très petite quantité. La malade éprouve de temps en temps quelques élancements dans le bas-ventre. On fait une friction sur les cuisses et sur l'abdomen avec l'iiuile de croton.

Le 10 septembre. Il n'existe plus aucune trace de douleur. En examinant la malade au spéculum, on voit la plaie faite avec le bistouri présenter un aspect infundibuliforme ; il se fait un écoulement très peu abondant d'une sérosité roussàtre. * Le l/i septembre. La malade se trouve très bien, et l'on entreprend de rétrécir la vulve en cautérisant la fourchette au fer rougi-. Celle opération est suivie de violentes douleurs qui continuent les jours suivants. Le 21 , l'eschare ne tombe pas encore, et il existe toujours de la souffrance ; le 28 , la plaie faite par le fer rouge est en voie de guérison : la malade a ses règles.

Les jours suivants tout se passe bien, la malade ne soulfre plus; elle peut se lever, se promener ; elle est débarrassée de tous les accidents qu'elle éprouvait avant son opération. M. Robert a pu examiner la malade le 9 novembre et constater, comme nous, l'heureux iésultat de l'opération pratiquée. La malade .sort entièrement guérie le 10 novembre.

Sur la fin de 185/i, M. Marchai (de Calvi) opéra en ma présence el avec un plein succès une dame qui était allein le d'un allongemenî. liypertrophique du col avec anléversion. Cette afl'eclion causait vers l'anus et le rectum des incommodités et des accidents insupportables, qui avaient résisté à tout autre traitement. 11 n'y eut aucun accident, si ce n'est une hémorrhagie qui se manifesta vers le milieu de la journée, et que nous arrêtâmes facilement par le tamponnement de Fouverlure vulvaire, et l'élévation du bassin. Ces jours derniers, M. Marchai m'affirmait que cette dame était encore aujourd'hui très bien portante, el qu'elle se félicitait du parti qu'elle avait pris de se laisser opérer.

Au reste, voici le fait rapporté dans tous ses détails par M. Marchai (de Calvi) lui-même.

Obseuvatioîj X.

Madame X..., âgée de quarante ans, frêle et de délicate apparence, mais douée d'une grande force de résistance vitale, femme du monde, allant au spectacle, montant à cheval, voyageant souvent, a pourtant soulfert et s'est soignée pendant une grande partie de sa vie. Elle était dyspeptique, mais se plaignait surtout d'un malaise profond, intolérable, dans le fondement et dans les reins, malaise qu'elle avait peine à délinir et qui était comme une inquiétude que les femmes, surtout les femmes grosses, éprouvent dans les membres inférieurs tiprès être restées longtemps assises, au spectacle par exemple, el qui les forcent à se lever malgré tout.

SUR LES ALLOjNGKMtNTS llYPERTROPHIQUES

Littéialoment madame X.... ne pouvait tenir en place, du moins elle sonlTrnit partout et toujours, assise, couchée et en voiture. Elle avait dû renoncer à l'équitation. L'industrie des fauteuils, des causeuses, des lits de repos et des coussins était poussée chez elle jusqu'aux dernières limites. Ses amies en riaient quelquefois comme d'une excentricité, mais c'était une nécessité trop réelle. Évidemment il y avait quelque chose, soit à i'aniis, soit dans le rectum, soit dans les organes génitaux. Je procédai à un examen attentif:

A l'anus il n'y avait rien, si ce n'cstquelques replis cutanés assez longs, vestiges d'anciennes hémorrlioïdes aujourd'hui complélemcnt flétries; il n'y avait entre ces replis aucune fissure, et d'ailleurs la malade n'éprouvait point la douleur pathognomonique pendant la défécation. Somme toute, l'anus, soigneusement examiné et à diverses reprises, ne présentait aucune lésion qui pût donner l'explication des symptômes. Il en était de môme du rectum : le toucher n'y faisait reconnaître rien d'anormal, hormis le col utérin repoussant la paroi correspondante de l'intestin. Mais ceci était en dehors du rectiim, qui, comme son orifice, devait être mis hors de cause. Restait l'appareil sexuel.

La cause du mal était là. Il existait une antéversion et une hypertrophie du col. Allongé et hypertrophié selon l'épaisseur, le col pressait sur la paroi rectale antérieure et la repoussait fortement. Du reste, à part l'hypertiophie, il était parfaitement sain ; .son volume égalait celui de la phalange onguéale du pouce d'un homme ayant !,i main très forte. J'insiste sur ceci : non- seulement le col appuyait, mais (et c'est une distinction fort importante) il pressait sur le rectum, au-de.ssus de l'anneau des sphim tcrs. On dirait parfois que l'utérus est animé d'un mouvement spontané qui porte fortement son col et le maintient dans tel ou tel sens. 11 en résulte alors de grandes souffrances continues, et dont aucune position ne soulage les malades qui souffrent assises, souffrent en marchant et ne gagnent rien à rester couchées. C'est ce que je vois en ce moment chez une demoiselle d'une trentaine d'années qui a un déplacement latéral droit dans lequel le col, qui n"est pas hypertrophié , presse sur le côté gauche du bassin.

Les souffrances de madame X..., bien que journalières et continues, n'avaient pas toujours la même intensité. Par des examens successifs, j'arrivai à reconnaître qu'après l'époque menstruelle il y avait une détente ; on sentait le col plus libre, moins tendu, moins fortement appliqué sur le rectum. Mais ce relâchement ne durait que peu de jours, après quoi la tension et la pression revenaient au même degré. Les signes subjectifs, les souffrances, suivaient celte marche; il n'y avait que quelques bons jours, du moins passables, après l'époque menstruelle, puis le malaise revenait avec Timpossibilité de rester assise un peu de temps sans souffrir insupporlablement, avec la nécessité de passer la journée étendue sur une chaise longue, appuyée sur des coussins, dont un en forme de petit coin sous les reins.

Il est important d'ajouter, car c'est un signe essentiel dont la portée précise concourt avec les précédenls à fixer le diagnostic, les matières fécales étaient habituellement minces, aplaties transversalement, rubanées ou en gouttière. La malade elle-même en fut frappée. Il fallait donc que quelque chose pressât d'avant en arrière sur les matières à leur sortie ; ce quelque chose, c'était le col utérin.

Un grand nombre de médecir^s avaient été consultés successivement, et une foule de moyens divers, injections de toutes sortes, éponges imbibées de liquides astringents, pessaires, ceintures, etc.. etc., avaient été employés sans aucufie espèce de résultais avantageux.

Je crois que les pessaires ont peu de prise dans les déplacements hors de l'axe. Si l'utérus n'est qu'abaissé, le pessaire le relèvera , rien de plus simple; mais s'il est déplacé, .soit en avant, soit en arrière, soit de côté, le plus probable est que le pessaire ne fera que relever le déplacement.

DU COL DE l'utérus. ^■J'

Quant aux ceintures hypogaslriques, je me suis assuré que souvent elles ajoutent au déplacement au lieu d'y remédier. Dès qu'une ceinture a-it simplement par compression d'avant en arrière, une partie de la force s'exerce par l'intermédiaire du paquet intestinal sur l'utérus, qu'elle repousse en bas. La ceinture ne vaut que quand elle relève le ventre ; or, c'est précisément ce qu'il est difficile d'oblenir, d'autant que le corset, appliqué par-dessus, agit en sens contraire. Quand on fait porter une ceiniure, il faut s'assurer de son effet par l'examen direct ; c'est une simple question de niesurcs à prendre avec le doigt avant son application et pendant qu'elle est appliquée. On évitera ainsi beaucoup de mécomptes. Madame la princesse de amie intime de madame X..., sujet de mon observation, sortait de chez un maître de l'art qui lui avait prescrit une ceinture, qu'elle avait été se faire appliquer immédiatement; elle était très loin d'en être soulagée et se plaignait beaucoup. Aiadame X... la décida à se faire examiner par moi séance tenante, et je reconnus que l'utérus était plus bas d'au moins un travers de doigt quand la ceinture était appliquée. Il va sans dire qu'on en fit justice i'umédialement. J'ai procuré un notable soulagement à des femmes à ventres proéminents qui éprouvaient à leur lever un grand malaise (tiraillements d'estomac, fausse faim, chaleur aux mains, fatigue, grande faiblesse), en leur faisant porter une ceinture relevante qu'elles mettaient avant de quitter leur lit. En dehors de ce cas particulier, je n'ai jamais obtenu d'effet favorable bien apparent de l'application des ceintures hypogaslriques, et je serais tenté d'y voir un moyeu banal qu'on prescrit le plus souvent, vaille que vaille, comme on met des sinapismes à ceux qui vont mourir .

Je reviens à l'observation de madame X... J'avisai à mettre d'abord ses forces dans le meilleur état, et madame X... fut peut-être la première à Paris à faire usage de l'eau d'Orezza, qui est sans contredit, comme l'a bien établi mon ami M. le docteur Poggiale, la meilleure eau ferrugineuse acidulé connue. Ensuite il fallut bien prendre un parii pour remédier à l'état local. La malade était décidée à tout. Je priai notre regretté et si regrett.ible Valleix de m'aider de ses conseils, et nous décidâmes qu'on essaierait de redresser l'utérus par sa méthode opératoire, à quoi nous procédâmes avec tous les ménagements possibles, et néanmoins il s'en suivit une tension très douloureuse du ventre, avec nausées, resserrement du pouls, etc. Notre inquiétude fut grande; mais les émollients et un laxatif tirent raison de la complication. Ce mécompte, dont la possibilité n'avait pas été dissimulée à madame X..., ne diminua pas son désir de tenter n'importe quelle autre extrémité opératoire. Devant cette résolution et ce désespoir, je n'hésitai pas à proposer l'excision du col utérin. Mais je voulus prendre de nouveau l'avis de Valleix, et de plus nous résoMmes de nous aider des lumières de M. Huguier, dont l'expérience spéciale nous inspirait la plus grande confiance. La consultation eut lieu : j'exposai l'historique du cas, avec détail et par écrit, puis on procéda à l'examen tant des parties génitales que de l'anus et du rectum. Mon diagnostic fut confirmé, et l'on jugea, en effet, qu'il ne restait pas d'autre ressource que l'opération projetée. Madame X... désirait ardemment qu'on la pratiquât le plus promplement possible, ei j'y procédai le surlendemain après les préparations convenables, avec l'aide des deux consullants.

Un spéculum large et court, à deux valve?, fut introduit avec précaution et remis à Valleix, qui le maintint. Le col, net et distinct, faisait saillie au fond entre les deux valves. Je le saisis de la main gauche avec une pince-érigne longue et forte, et je l'inclinai en haut de manière à tendre la partie inférieure, que j'incisai de droite à gauche avec un couteau à lame fixe, courbe sur le plat, tranchante sur un bord et bien affilée ; je coupai le plus profondément qu'il me fut possible, mais avec une grande difficulté. Tout aussitôt, changeant de couteau, je portai également l'instrument de droite à gauche, mais par en haut, et j'incisai aussi très profondément, en ayant soin de tendre la partie au moyen de la pince-érigne, portée en bas. La patiente

SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHlQUES

poussa un ci i aigu à chaque incision. Le col, tranché iiaut et bas, mais tenant encore, je me saisis d'une grande paire de ciseaux à fortes laines courbes sur le plat, et j'achevai l'excision, la patiente continuant de s'écrier à chaque coup.

Il faut y avoir mis la main pour savoir combien est forte la résistance du col utérin, resté sain, au tranchant des instruments. Il semblerait qu'on coupe du caoutchouc.

Le col avait été excisé en entier. Il coula peu de sang pendant l'opération, qui fut très rapide.

Je fis un tamponnement modéré, et l'opérée fut couchée sur un lit, les jambes et le bassin hauts, dans le plus grand calme.

J'étais parti depuis une heure environ, lorsqu'on vint me chercher en toute hâte : une héniorrhagie s'éiait déclarée. Le sang avait coulé abondamment; l'opérée était très pâle, refroidie, le pouls extrêmement déprimé ; il y avait menace de syncope à chaque instant. Je donnai quelques cordiaux d'abord, ce qui se trouva sous la main, du vin sucré, et immédiatement je fis un nouveau tamponnement, beaucoup plus serré, en ayant soin de rouler préalablement les tampons de charpie dans de la poudre de colophane. On mit de la glace sur le ventre; l'hémorrhagie ne se reproduisit plus. Il n'y eut aucun autre accident, et la cicatrisation se fit merveilleusement. Au premier pansement, la charpie était imprégnée de sanie sanguinolente, non abondante, et l'odeur n'avait rien de repoussant.

La diète fut observée pendant trois jours, y compris celui de l'opération. On donna ensuite de petits bouillons, puis des potages, et successivement une nourriture plus substantielle. L'intestin ayant été bien vidé avant l'opération, il n'y eut de garde-robe que le huitième jour, et elle eut lieu sans saignement par le vagin et sans douleur. L'opérée fut touie surprise de voir les matières roulées en boudin cylindrique d'un bon diamètre; on se rappelle qu'avant l'opération elles étaient rubanées.

Vingt jours après l'opération, madame X... commença à se lever, et ellene tarda pas à sortir en voiture. Elle se sentait légère et n'avait plus que le souvenir de ses souffrances. C'était, disait-elle, une vie nouvelle, une renaissance. En introduisant le doigt dans le vagin, on constatait l'absence complète du col ; le conduit se terminait en cul-de-sac lisse. Les règles se sont rétablies.

Il y a quatre ans que l'opération a été faite, et madame X... n'est pas devenue grosse ; mais, comme je l'ai dit en commençant, elle avait plus de quarante ans lorsque je fus appelé îl la soigner.

Deux autres faits que je n'ai pas rapportés, afin d'éviter de surcharger ce travail ; quelques-uns que l'on trouve dans les recueils scientifiques et qui appartiennent un à Dupuytren, un à Simpson, deux à Ph. Boyer, prouvent l'utilité et l'innocuité de l'amputation de la portion sous-vaginale du col hypertrophiée, danslesconditions que j'ai signalées. Voici, au reste, l'opinion que je trouve énoncée dans un ouvrage qui appartient à l'un des accoucheurs et des gynécologistes les plusdislingués del' Allemagne, le professeur Scanzoni; il dit : « Pour ce qui concerne le traitement (de cette hypertrophie), nous avons si souvent constaté le peu d'efficacité des moyens thérapeutiques, tant généraux que locaux, que maintenant

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nous ne pratiquons plus que l'amputation de la portion hypertrophiée (1). » Depuis la lecture de ce travail à l'Académie, l'un des chirurgiens les plus habiles de Genève, M. Strœhlin, m'a fait savoir qu'il a pratiqué cette opération avec succès le 23 mai dernier pour un allongement hypertrophique de la portion intra-vaginale du col qui avait 8 centimètres de long Le museau de tanche, ainsi allongé, repoussait l'hymen en bas et s'était jusqu'alors opposé à l'accomplissement de l'acte sexuel.