CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES ET HISTORIQUES

La maladie que les auteurs et les praticiens désignent sous les noms de prolapsus, de pi^écipitation ou de chute complète de la matrice, n'est autre chose, dans la très grande majorité des cas, qu'une hypertrophie longitudinale de la portion sus-vaginale de l'utérus dont le corps et le fond sont restés dans la cavité pelvienne, bien que le vagin soit entièrement renversé, et que la tumeur pendante entre les cuisses ait une longueur égale ou supérieure à celle de l'utérus à l'état normal.

Cette proposition qui a déjà éveillé l'incrédulité, qui va renverser bien des croyances et soulever bien des objections, est cependant le résultat de quinze années de laborieuses et consciencieuses recherches. Mais, avant d'en démontrer l'exactitude, afin qu'il n'y ail pas de fausse interprétation dans la manière de voir, ni dans la valeur des termes, disons de suite comment nous entendons les mots prolapsus, précipitation oyi chute complète de la matrice, comment nous comprenons, avec presque tous les auteurs qui, depuis un siècle, ont écrit sur ce sujet, les trois degrés de l'hystéroptose.

Depuis Fabrice d'Aquapente, Peu, Manget, Aslruc, Mauriceau et Sabatier, qui, les premiers, ont admis d'une manière positive ces trois

(1) Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, trad. de l'allemand par Dor etSocin. Paris, 1858, p. 65.

ôo SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES

degrés qui semblent avoir été entrevus par Hippocrate, on dit qu'il y a :

1° Abaissement ou relaxation, quand la matrice, dans son ensemble, est seulement abaissée dans le tiers supérieur du vagin qu'elle raccourcit en se rapprochant de la partie inférieure do l'excavation pelvienne, conservant à peu près sa direction normale et n'étant pas visible à l'extérieur, même en écartant les bords de l'ouverture vLilvaire.

2° Descente, semi-prolapsus, lorsque l'organe descendu au fond de Texcavalion pelvienne remplit le vagin dont la moitié supérieure est renversée et invaginée. Le sommet du col (museau de tanche) vient saillir à la vulve ou repose encore sur la surface interne du périnée, mais il est visible en écartant 'es bords de l'ouverture vnlvaire-, l'axe de l'organe est devenu, en général, le même que celui du vagin.

3° Enfin, prolapsus, précipitation ou chule complète, lorsque la matrice est totalement hors du bassin, a franchi la vulve et pend entre les cuisses; lorsqu'elle a entraîné et renversé entièrement ou presque entièrement le vagin qui la recouvre et la renferme avee ses annexes, la vessie et une partie du rectum. — Voilà le degré, la variété dont je nie la fréquence, que je dis être extrêmement rare, et qui est généralement confondu avec l'allongement hyperlrophique de la partie sus-vaginale du col. — Lors même que tous les caractères indiqués par les auteurs comme appartenants la chute complète de l'utérus se montrent, lors même que la tumeur qui pend entre les cuisses a une longueur, ai-je dit, supérieure à celle de la matrice à l'état sain, je répète que presque constamment cette tumeur est formée par un allongement du col, que le corps et le fond de l'utérus sont restés dans le bassin, n'ont pas franchi l'anneau vuîvaire, et que, par conséquent, cette affection ne peut, dans ce cas, prendre le nom de précipitation ou de chute complète de la matrice. Si on ne veut la désigner sous son nom véritable d'allongement hypertrophique avec sortie de la portion sus-vaginale du col hors de la vulve^ il faut la désigner sous celui de chule complète du col de l'utérus avec renversement du vagin. Encore ce titre serait-il inexact et incomplet, car il n'indique pas que le col est allongé et hypertrophié, et quelle est la partie de la matrice qui est le siège de l'affection.

La tumeur que l'on a désignée jusqu'à ce jour sous le nom de chute complèle de la matrice, et dont nous avons donné plus haut les princi-

J)U COI. DE l'uTÉRIIS.

paux caraclères, peut donc être formée par deux maladies différentes : l'une est tout à fait exceptionnelle, c'est la véritable précipitation de la matrice avec ou sans hypertrophie longitudinale; — l'autre est beaucoup plus fréquente : c'est celle sur laquelle j'appelle en ce moment l'attention des praticiens.

Pour démontrer l'exaclilude de cette opinion, nous nous appuierons sur irois ordres do preuves : les recherches historiques, l'anatomie pathologique cl les faits cliniques.

Preuves historiques. — Saviard, un des auteurs qui, sur la fin du xvn' siècle, ont le plus combattu les médecins tels que Job a Mec/^rew, Henricus van Roonhuysen,Jheodor\cus Kerkrengius, Johannesvan Horn, La Moite ei Verduc, son contemporain, qui ont nié la chute de l'utérus, pré tendan t qu'on avait pris pour celteaffectionu ne chi! te du vagin, quelque excroissance ou tumeur sarcomateuse de cette partie; — Saviard, dis-je, qui avait grand intérêt, comme il le dil lui-même, à prouver l'existence de la précipitation de la matrice, n'a rapporté, dans son recueil d'observations, qu'un fait d'autopsie dans lequel les dimensions de la tumeur avaient été indiquées avant la mort, et ce cas vient à l'appui de la théorie que nous soutenons. 11 dit, p. 63 : « Le 31 mars 1693, une femncie futap- » portée à l'Hôtel-Dieu grièvement malade d'une fièvre continue, et qui » était de plus incommodée d'une descente de la matrice si considérable y. que son vagin s'allongeait de plus d'un demi-pied hors de la vulve, » et l'orifice interne de la matrice paraissait aussi bien distingué à l'ex- » trémité de cet allongement que je l'aye vu de ma vie. »

Eh bien, à l'ouverture du corps de cette femme dont la tumeur avait plus de 6 pouces d'étendue, « le corps de la matrice était hors du bassin » de lliypogastre, son fond sous les os pubis et son orifice interne (le » col) était allongé. » Ainsi donc le col était allongé et l'utérus n'avait pas abandonné entièrement l'excavation pelvienne, puisque son fond était encore derrière le pubis, et qu'il avait quitté seulement le bassin hypogastrique.

Plus bas, à la page 70, oij il rapporte l'histoire de Marguerite Malaure que les capitouls ou échevins de Toulouse avaient condamnée à porter des habits d'homme, il dit : «La descente de la matrice sortait » hors de la vulve de la longueur de huit à dix pouces... » El Verduc, qui avait introduit une sonde dans la cavité de l'ulérus, la vit pénétrer

à une profondeur de 5 à 6 pouces, d'où il conclut à torique c'était le vagin renversé et allongé.

Donc, en admettant, comme c'est probable, que Marguerite Malaure avait une chute complète de la matrice, cette chute existait avec un allongement hypertrophique considérable de la portion sus-vaginale de l'organe.

Morgagni, dans sa XLV' lettre que j'ai déjà citée, ne rapporte qu'un seul cas d'autopsie sur la chute de la matrice sans renversement de cet organe, et il confirme notre manière de voir. Voici le fait : vers l'an 170/iy une vieille femme de Boulogne, paralysée déjà depuis plusieurs années, mourut d'une maladie de poitrine. Un corps cylindrique lui sortait de la partie naturelle. Morgagni, ayant ouvert le ventre, remarqua que « la partie supérieure du fond de l'utérus occupait un siège un peu » plus bas que dans l'état naturel, mais pas assez cependant pour me » faire soupçonner que son orifice parvenait à l'endroit que j'indiquerai. » Hors des lèvres de la vulve, on voyait proéminer un corps long de trois » ou quatre travers de doigt, d'une forme cylindrique, extrêmement » épais, ulcéré à sa partie inférieure. Je reconnus facilement que c'était « le vagin renversé. C'est pourquoi l'orifice de l'urèlhre se trouvait à la » partie supérieure et antérieure de ce corps... Mais, au milieu de îa » partie inférieure était un orifice qui se changeait bientôt en celui de » l'utérus, à travers lequel je faisais passer sans difficulté un stylet qui » pénétrait jusqu'aux parois supérieures de la cavité de ce viscère. » Étonné de la longueur extraordinaire de ce trajet, j'incisai le vagin, « et je trouvai renfermé dans ce vagin le col de l'utérus, qui était devenu » beaucoup plus long qu'à l'ordinaire. »

Il n'est guère possible de mieux indiquer le fait qui nous occupe que vient de le faire Morgagni. Aussi est-il à regretter qu'il ait été entièrement perdu pour la science, comme pour Morgagni lui-même, pour lequel il n'a été d'aucun enseignement pratique ou diagnostique, puisqu'il l'a seulement présenté comme un exemple de chute de la matrice, tandis que c'était un cas d'allongement hypertrophique avec sortie du col de l'organe, et rien de plus. Morgagni n'a su tirer aucun parti de la connaissance que ce fait venait de lui donner, je veux dire l'agrandissement longitudinal de la cavité utérine dans la maladie que lui et ses contemporains désignaient sous le nom de cliiite de l'utérus. En effet, à

DU COL DE LUTiiRU.S.

la fin de l'article !i où il se doinaa ie quels sont les moyens de dislinguor la chute de la matrice de celle du vagin, comme il y a une ouverlm e à la partie inférieure de ces deux tumeurs, il pense que «en introduisant » un stylet dans l'ouverture que l'on croit appartenir à la matrice, si » cet instrument pénètre sans obstacle bien au delà de la longueur na- » turelle de la cavité de l'utérus, sans que le corps pendant dépasse » pourtant cette larg(!ur, ce sera un indice ([ue cet orifice appartient non » pas à l'utéius, mais seulement au vagin. »

Je demande quelle eût été la valeur du signe différentiel de Morgagni, s'il l'eut appliqué à la malade dont il vient de relater l'autopsie, et si, se fondant sur lui, il n'eût pas déclaré que l'utérus était le vagin. Évidemment Morgagni a dû penser, bien qu'il ne le dise pas, que l'excès de longueur de l'utérus prolapsé de la vieille paralytique de Boulogne était chez elle une exception. Le 19 juin 17/|9, Hoin père, chirurgien en chef de l'hôpital de Dijon écrivait à Levret que le 20 avril lllih, appelé pour secourir une fille âgée de quaranle-ciru} à quarante-six ans , il reconnut qu'elle portait entre les cuisses un corps cylindrique de la longueur d'environ dix pouces, que ce corps était formé par le vagin, entièrement renversé et la matrice qui, par sa chute, fournissait un demisphéroïde percé qui terminait la tumeur. «Il introduisit un stylet long de de 5 pouces 1/2 par l'orifice de la matrice, et il n'en trouva pas le fond ; ce qui l'étonna beaucoup. » On se demande pourquoi Sabatier qui, dans son Mémoire sur les déplacements de la matrice cl du vagin, reproduisit complètement le fait de Hoin, supprima ce passage de l'observation, qui avait cependant une bien grande importance. Probablement Sabatier crut que celte disposition était une exception, ou que Hoin avait commis une erreur, ce qui l'aura déterminé à ne pas en parler.

Levret, au contraire, qui connaissait l'esprit sagace et observateur du chirurgien de Dijon, se tint pour bien averti, et, quelques années après, étant appelé auprès d'une fille que l'on disait atteinte d'un polype qui lui pendait entre les cuisses, il se munit d'une tige de baleine dont il se servait ordinairement pour établir le diagnostic de cette affection, lorsque son doigt ne pouvait atteindre le fond du vagin. Arrivé vers la malade, il vit qu'elle avait une chute de l'utérus. « La base de » celte tumeur, dont la solidité approchait beaucoup de la musculaire, » était dans la vulve; je la mesurai; elle avait près de G pouces de cir-

» conférence et autant de longueur par devant, mais un peu moins par » derrière, en sorte qu'elle était trois fois ou environ plus longue que large... » Elle était terminée par l'ouverture ovalaire et transversale du museau de tanche... Il ajoute : T introduisis avec ménagement ma sonde bien graissée par celle ouverture; elle y entra presque tout entière, excepté le manclie (cette partie de la sonde qui pénétra avait 8 pouces de long), et sans peine, avant que j'eusse touché le fond; mais tout cet examen ne servit à riea qu'à connaître par moi îoemoque ce qu'avait avancé Saviard cl M. Hoin pouvait être exact... Cette pauvre fille était hydropique; on lui avait déjà fait la ponction plusieurs fois, et elle înourut six mois oii environ après mon examen.»

Dix ans plus tard, il fut appelé auprès d'une dame qui était fort souffrante d'une tumeur qui lui sortait par la partie; après avoir rapporté les renseignements que lui donna la personne qui venait le chercher, il dit : « D'après tous ces éclaircissements, je me précaulionnai de tout ce qu'il fallait pour faire la ligature d'un polype en cas que c'en fût un ; et, en conséquence, je n'oubliai point ma sonde de indeine. Arrivé auprès de la malade, j'examinai la tumeur qui avait la plus grande ressemblance avec la précédente. Je la sondai et lui trouvai un demi-pouce ou environ de profondeur de plus, quoique la longueur fût un peu moindre... Je prononçai que celte tumeur n'était point un polype, mais un allongement du col propre de la matrice recouvert du vagin retourné comme le dedans d'une poche. »

Voilà trois faits, celui de Hoin et les deux de Levrcl, qui démontrent également que dans le prolapsus utérin, même très volumineux et avec renversement complet du vagin, le corps de la matrice est resté dans le bassin, et que la partie de l'organe prolapsée est formée par le col seul allongé. Malheureusement la démonstration anatomique manque, et Levret considéra cette disposition comme une exception [l) (dans le XX' volume des Archives générales de médecine, publié en 1829). Dance a rapporté trois observations de chute de l'utérus, et, dans le seul cas où, une des malades ayant succombé, il lui fut possible de faire l'autopsie, il trouva un prolapsus incomplet et un allongement très re-

(1) Nous devons la connuissance de ces uois cas, qui viennent .si bien à l'appui de notre manière de voir, à M. le professeur Stollz, qui les a r.ippelt^s dans la Gazette médicale de Strasbourg, depuis la lecture et la discussion de ce travail devant l'Académie.

De COL DR LUTÉIIUS.

marquable du col de Tuiérus. Cett(; partie de l'organe avait frès exactement 3 pouces i /2 de longueur, et la hauteur du corps n'était point altérée. Le col à iui seul était donc plus long qu'uîi utérus ordinaire dans sa totalité.

La sortie complète de l'utérus dans l'affection appelée chute ou précipitation de cet organe est si rare et l'allongement du col avec la présence du l'ond dans le bassin si fréquent, que le seul exemple de chute de la matrice avec renversement complet du vagin, représenté par M. le professeur J, Gloquel dans un ouvrage qui renferme vingt-deux planches et cent trente-neuf dessins d'analomie pathologique, est confirmatif de notre opinion. On no dira pas, je pense, que cet illustre professeur, voulant repré enter les lésions qui cai actériscnl la maladie, ait choisi à dessein une exception, ou bien encore que le hasard l'ait fait tomber sur celte exception, objection qu'il faudrait aussi adresser aux faits décrits par Saviart, Morgagiu, Hoin, Levret et Dance. Afin que le lecteur puisse juger par lui-même de l'exactitude de nos observations, j'ai demandé à M. Gloquet l'autorisation de reproduire les trois dessins qui représentent celle pièce d'analomie pathologique (î;oî/. pl. II, fig. ^i, 5,6), et je vais brièvement en esquisser la description d'après le texte :

K Renversement complet du vagin entraînant avec lui la matrice (M. Gloquet a voulu dire le col) et une partie de la vessie et du rectum chez une femme de quatre-vingts ans.

» Le vagin ainsi renversé formait une tumeur allongée, cylindrique; vers son sommet elle offrait deux tubercules irréguliers, séparés par une légère excavation qui correspondait a l'ouverture vaginale de l'utérus, laquelle était oblitérée. La base de la tumeur présentait en haut el en avant l'orifice dilaté de l'urèthre. Vu à l'inlérieur, le vagin formait uû sac qui logeait d'avant en arrière : 1° le bas-fond de la vessie et une partie du trigonq vésical ; 2" le col de l'utérus, le cul-de-sac du péritoine; 3° un prolongement du rectum. Le cul-de-sac utéro-vésical du péritoine était peu profond el ne se prolongeait pas dans la tumeur, comme celui qui existait entre la matrice et le rectum.

» La matrice était petite, allongée et molle; elle offrait une petite tumeur fibreuse; sa ionc^ueur n'excédait pas 2 pouces. » (Par matrice M. Gloquet a voulu dire le corps de l'organe; or, un corps de l'utérus qui a 2 pouces est déjà hypertrophié. Ge qui prouve bien que M. Clo-

quel, par matrice, n'a voulu qu'indiquer le corps de l'organe, c'est qu'il ajoute immédiatement) : Et elle se continuait insensiblement avec son col, qui avait ])ien h pouces de long (ainsi voilà une matrice qui, dans son ensemble, col el corps, avait 6 pouces de longueur). La cavité du col était libre, assez étroite, et se terminait à sa partie inférieure par une dilatation en forme de cul-de-sac. » Le corps de la matrice était, comme on peut le voir en jetant un coup-d'œil sur le dessin n° 6, à sa place ordinaire, au-dessus du cul-de-sac que formait le vagin renversé. La vessie renfermait deux calculs, chacun du volume d'une petite noix ; le rectum envoyait un prolongement dans la partie postérieure de la tumeur (1).

Dans ce cas c'était, comme dans chacun des faits de Saviart, de Morgagni et de Dance, la portion sus-vaginale du col qui était allongée et hypertrophiée : la partie inférieure du corps avait aussi subi un peu d'élongalion.

Si maintenant nous portons nos investigations sur l'ouvrage d'anatomie pathologique le plus important de notre époque, le grand et magnifique travail de M. le professeur Cruveilhier (2), nous voyons qu'il n'a représenté dans la section des maladies de l'utérus que trois pièces relatives au prolapsus de cet organe, qui toutes trois viennent à l'appui de l'allongement hyperlrophique el de la chute incomplète, puisqu'il y avait encore une portion de l'utérus dans le bassin. Ce fait important a échappé à l'attention de M. Cruveilhier. Dans la première, qui lui fut donnée par M. Lenoir, la matrice, à partir du fond de sa cavité jusqu'à son orifice vaginal, offre 20 centimètres de longueur; il est vrai que le col de l'utérus, dans ce cas, semble plutôt être allongé qu'hypertrophié, et avoir été tiré en sens inverse par deux maladies : en bas par une chute du vagin et une rectocèle volumineuse; en haut par une tumeur fibreuse et un kyste très volumineux du fond de l'organe qui, à cause de leurs grandes dimensions, étaient passés de l'excavation pelvienne dans la cavité abdominale.

Je ne cite ce fait que pour mémoire el sans y aliacher une grande

(1) Thèse de concours pour la chaire de pathologie externe, i>ar M, j. Cloquet. Paris, 1831 (pl. VIII, lig. 1, 2, 3).

(2) Anatomie pathologique du corps humain, avec planches, liv. XIII, pl. IV; liv. XVI, pl. Y, JUaladies de l'utérus; — liv. XXVI, pl. IV, Maladies de l'utérus.

DU COL DE l'utérus. 67

imporlance. C'est pourquoi, au commencement de ces considérations historiques, je n'ai pas rapporté le fait de Vater (De sarcom., etc.), dans lequel un utérus avait été entraîné en I)as par une chute du vagin, tandis qu'un ovaire très volumineux l'empêchait de descendre et même le lirait vers l'abdomen. Mais il n'en est pas de môme des deux autres faits, dans lesquels il y a une véritable hypertrophie essentielle. Sur la pièce représentée dans la 16<= livraison, pl. V, l'ulérus, quoique atteint d'un commencement de bifidité, mesuré depuis le fond de cette échancrure jusqu'au sommet du col, présente 10 centimètres de longueur; et, bien que M. Cruveilhier se taise sur la situation du corps de l'utérus, il nous paraît démontré qu'il ne devait pas être entièrement sorti du bassin, puisque sur la pièce disséquée et où le rectum est renversé en bas, ce qui devait contribuer à entraîner le fond de la matrice dans cette direction, on voit que cette partie de l'organe est encore située derrière la partie inférieure de la symphise du pubis. D'ailleurs, la longueur totale de l'utérus et l'étendue du diamètre transversal du corps qui sont supérieures à la longueur et au diamètre transversal de la base de la tumeur non-disséquée ne laissent aucun doute à cet égard. Aussi l'auteur dit lui-même : " L'utérus est remarquable : 1° par l'étendue de son diamètre vertical; 2"^ par le rétrécissement ou étranglement de sa partie moyenne; 3° par le développement de son corps et de la partie inférieure de son col... »

Sur la troisième pièce (liv. XXVÏ, pl. IV), la disposition dont nous parlons est encore bien plus évidente, puisque l'utérus a 12 centimètres de long, et qu'après avoir tiré une ligne du périnée au méat urinaire, on trouve k centimètres 1/2 du corps de l'organe encore contenus dans le bassin.

Malheureusement, M. Cruveilhier n'a tiré de ces trois cas aucune induction séméiotique, diagnostique ou thérapeutique.

Dugès et Boivin ont entrevu cette hypertrophie. En parlant du pronostic de la chute de l'utérus et des lésions auxquelles elle peut donner lieu, ils disent :« La matrice déplacée se gonfle, s'allonge parfois au point de doubler presque ses dimensions. Son col surtout s'accroît dans ce sens (1)... » En aucune autre partie de leur ouvrage ils ne reviennent sur ce sujet.

(1) Traité des maladies de Viiténts. Paris, 1833, l. (, p. 91.

58 SUR LES ALl.OiNGEMENTS HYPERTROPHIQUES

Lisfranc considérait l'hyporlrophie utérine comme une des causes les plus fréquentes des différents degrés de l'hysléroptose, el dans la' longue énumératioii des causes qui déterminent cette affection, il s'exprime ainsi : « Les tumeurs qui pressent de haut en bas sur l'organe (l'utérus), et toutes les hypertrophies qui, augmentant son volume et son poids, tiraillent ses ligaments ainsi que le péritoine, et les font céder, peuvent produire les déplacements de l'utérus (t. III, p. kOTj. »

Plus bas, p. 409, il pense que, si l'avorlement est si souvent àuivi d'abaissement de la matrice, c'est parce que les accidents qui le suivent « peuvent entretenir, augmenter et même produire l'hypertrophie utérine, sous l'influence de la(|uelle la chute de la matrice survient. » Mais il paraît avoir ignoré que l'hypertrophie longitudinale de la partie susvaginale du coi put être assez développée pour simuler une chute complète de la matrice avec renversement total du vagin, car il n'en parle dans aucune partie de son livre, pas même dans le second volume, où il traite spécialement de l'hypertrophie de la matrice.

Si les chutes complètes de l'utérus sont aussi fréquentes que le prétendent les auteurs, comment se fait-il que M. Cruveilhier n'en ait pas fait représenter un seul cas dans son ouvrage, à la composition duquel il a travaillé pendant douze ans, et qu'il a terminé par l'histoire des maladies de l'utérus et des ovaires? Mais, dira- t-on, ce que M. Cruveilhier n'a pas fait, d'autres l'ont accompli. Non, à part le cas observé par M. Morel Lavallée sur le cadavre d'une vieille femme dont la vessie renfermait trois ou quatre calculs, et celui publié par Blandin, où la vessie élai t remplie de calculs et de matière lithique, je ne connais dans les auteurs aucun fait d'anatomie pathologique ou de clinique dans lequel les caractères vraiment pathognomoniques de celte affection aient été indiqués de façon à ce qu'il ne reste aucun doute dans l'esprit d'un homme sérieux. Je crois avoir à peu près lu et analysé tout ce qui a été écrit sur ce sujet depuis un siècle et demi, et dans aucun auteur, sans y mettre trop de sévérité, Je n'ai trouvé la preuve irrécusable de l'existence d'une chute complète (i). 11 est bien entendu que j'excepte les cas dans lesquels y a eu un épanchement péritonéal considérable ou des kystes très volumineux des ovaires, circonstances dans lesquelles tous les organes placés dans l'excavation pelvienne tendent à être chassés au dehors. De

(1) Tout ce qui a été publié avant cette époque est trop incomplet et trop confus pour qu'on puisse en tirer rien de préci*

DU COL DE l'utérus. 5g

même, pour prouver rexistence de l'allongement hyperlrophiqne du col, je ne me suis pas servi des fails où riitériis esl allongé entre deux maladies qui le tirent chacune de son côté. Peut-être nous objecterat-on les fails cliniques figurés et décrits dans l'ouvrage de Dugès et Boivin. Aussi ai-je pris soin de les faire représenter et copier fidèlement, afin de les discuter avec le lecteur.

Si l'on compare la longueur et les autres dimensions des tumeurs 2 et 3 do la planche lî qui répondeut à la fig. 2, pl. X, etfig. 2, pl. ÏX de l'atlas de Dugès et Boivin, présentées par ces auteurs comme des exemples de prolapsus complet, aux dimensions des tumeurs décrites par Saviard, Morgani, MM. J.Gloquet, Cruveilhier, et a colles que nous avons représentées aux planches IV, Vf, VU, VIII, etc., et dans lesquelles il n'existait qu'un prolapsus incomplet, bien qu'elles eussent un volume plus considérable, on sera presque convaincu qu'il ne s'agissait dans ces deux cas que d'une chute incomplète, et la conviction sera encore plus forte après en avoir lu la description dans le teste.

Pour le malade de la figure 2, voici les détails : — « prolapsus complet de l'utérus avec renversement du vagin passé à l'état chronique depuis piusde trentcans. La malade en avait été atteinte après s'être levéele huitième jour desa couche pour reprendre ses occupations de palefrenière.Le médecin qu'elle fit appeler replaçal'organe, mit un pessaire. Repos au lit pendant quinze jours. Le pessaire gêne la malade; elle le replace plus tard, puis le relire pour ne plus y revenir.,,. Ce ne fui qu'à l'âge de cinquante ans que la matrice franchit entièrement la vulve et qu'elle est restée pendante au dehors, sans occasionner d'autres accidents que quelques tiraillements dans les aines et dans la région inférieure du sacrum. La muqueuse du vagin avait pris tous les caractères de la peau. Je fis reiUrer facilementla tumeur, mais !a malade ne voulut pas qu'on lui appliquât de nouveau un pessaire : je n'insistai pas pour vaincre la répugnance de celle qui était accoutumée à son nouvel état. »0ù se trouve la preuve dans cette observelioi! de l'existence d'une chute complète? On n'y voit qu'une assertion de madame Boivin.

Pour le malade de la figure o (pl. ÏX, fig. 2 de Boivin), voici ce qu'on trouve : « une femme de vingt-quatre ans, ayant eu un enfant l'année précédente, sans avoiréprouvédepuisaucune indisposition, franchit d'un seul pas quatre marches d'un escalier; elle sent tout à coup craquer

6o SUR F.ES ALLONGI'MPNTS HYPERTROPHIQUES

quelque cliose dans le ventre, et s'arrête un instant pour respirer. Elle veut continuer sa marche, mais elle se sent un corps étranger sortir de la vulve, et reste persuadée qu'elle va faire une fausse couche.

« Sa maitresse, après l'avoir laissée se reposer quelques heures, l'engage à venir me consulter. L'utérus étant totalement sorti de la vulve, il me fut très facile de rassurer cette femme sur ses craintes. L'organe était du volume naturel; la malade ne se plaignait que de légers tiraillements dans les aines et dans les régions iliaques et sacrées. Je replaçai de suite l'utérus et l'assujettis avec un pessaire rond. La femme partit en fiacre comme elle était venue, et depuis je n'en ai plus entendu parler, n

Qui donc se contenterait d'observations si incomplètes ? Madame Boivin ne parle ni de la palpation de la tumeur, ni de la situation du corps et du fond de l'utérus; elle ne dit pas ce que le toucher vaginal et rectal lui a démontré; elle n'a pas cathétérisé l'utérus. Elle a donc porté un diagnostic de visu. De plus il n'y avait aucun trouble fonctionnel important, ou accidentdes chutes complètes. Les malades éprouvaient seulement quelques tiraillements dans les aines et dans la région du sacrum.

Enfin chez la première, la maladie a marché dans son évolution comme l'hypertrophie longitudinale, et la malade ne pouvait, comme cela a souvent lieu dans cette affection, supporter un pessaire. Chez la seconde, la maladie s'est développée tout à coup dans une chute, et deux heures après elle était chez madame Boivin. Mais qui donca jamais vu un prolapsus complot se produire tout d'un coup à la suite d'un effort ou d'une seule chute? D'ailleurs la totalité de la tumeur n'avait d'après le dessin, que 6 centimètres de hauteur, et l'utérus seul, dépouillé du vagin, chez une femme qui n'a pas eu d'enfants, a ordinairement 7 ou 7 centimètres 1/2.

Pour la troisième malade (pl. II, fig. 1) qui répond à la planche X, fig. 1, de Boivin, sur la tumeur de laquelle on a représenté une ouverture idéale pour démontrer le prolongement de la vessie dans le prolapsus, madame Boivin n'a pu être portée à dire, comme on va le voir par l'analyse fidèle de l'observation, qu'il y avait chute complète que d'après le volume de la tumeur et non d'après un examen attentif.

«Une dame âgée de cinquante- cinq ans, aliénée, ayant eu plu-

DU COL DE L'UTÈrtUS.

sieurs enfants, sujette à l'incoalinence d'urine depuis huit mois environ, époque à laquelle elle fît une chute d'un lieu élevé de plusieurs pieds sur les reins. Elle ne se plaignait d'aucune sensation douloureuse. Comme on la changeait de chemise en ma présence, j'aperçus aux parties génitales une tumeur volumineuse qu'il me fut facile de reconnaître pour un prolapsus complet do l'utérus et du vagin. La surface était excoriée et ulcérée sur divers points. Je fis rentrer la matrice avec facilité. »

Madame Boivin se proposait d'appliquer un pessaire à cette femme lorsque ses parents l'emmenèrent de la maison de santé. Il est possible qu'il y ait eu chez cette malade une chute complète de l'utérus, mais madame Boivin ne l'a nullement démontré, ni par les symptômes, ni par le compte rendu de l'examen de la tumeur, ni par le volume de celle-ci, puisque nous en avons cilé et que nous en voyons tous les jours d'aussi volumineuses, et même de plus voluminoiises, dans lesquelles il n'y a qu'une chute incomplète et qui ne sont que des hypertrophies longitudinales.

Voici comment nous avons été amené à formuler la proposition qui commence cette deuxième partie et à laquelle les considérations historiques qui précèdent donnent tant de force.

Vers le milieu de l'année 1843, je commençais à appliquer à l'étude des maladies de l'utérus un nouveau moyen de diagnostic, le calhétérisme de la cavité utérine, lorsque le 7 novembre entra dans mon service à l'hôpital deLourcine une nommée Bre.. Ros.. pour des tubercules muqueux et un prolapsus utérin qui me paraissait complet; il fut dessiné de suite par M. Guérineau, élève du service {voij. pl. V, fig. 1). Le surlendemain, lorsque je fis monter la malade sur le lit du spéculum pour l'examiner, la tumeur s'était presque entièrement réduite : elle venait seulement faire saillie de 1 centimètre 1/2 au-dessous de l'ouverture vulvaire (obs. 13, pl. V, fig. 2). Je me contentai alors de sonder la cavité utérineetde reconnaître qu'elle avait 10 centimètres 1/2 de long, ce que je considérai comme une exception. Je n'y arrêtai pas d'avantage mon esprit. La malade ne s'étant plus plainte, je ne m'occupai que de son affection syphilitique.

Le 21 avril 18/i5, il entra dans mon service une malade nommée Flo... Agi... qui était atteinte d'une chute incomplète de l'utérus, et

chez laquelle je conslalai, par le catliétérisme utérin, un allongement de la cavité de lamalrice; mais, comme il existait en même temps vers le fond de l'organe une tumeur fibreuse du volume d'un œuf, j'attribuai cet agrandissement de la cavité à la présence de la tumeur.

Enfin, le 2/i mars 1846, se présenta à 1 hôpital, pour se faire traiter d'une chute complète de la matrice, une nommée Fol... Mar... Gh... Le volume de la tumeur était si considérable, et le vagin si complètement renversé, que je crus, ainsi que les personnes qui étaient présentes, à une véritable précipitation, et je fis dessiner la tumeur pour servir à l'histoire iconographique de la chute de la matrice (obs. 16, pl. IV).

Huit jours après son entrée, le 2 avril, la malade succomba à une maladie intercurrente, et à l'autopsie je vis, à ma grande surprise, que le corps de l'utérus était à sa place ordinaire dans le basin ; qu'il était peut-être même plus élevé que d'habitude. Je pensai alors que quelqu'un avait réduit l'utérus pendant les derniers moments de la vie, ou après la mort, et j'écartai les cuisses du sujet pour m'en assurer. Je pus me convaincre que la tumeur était la même que pendant l'existence et que j'avais pris, avec les auteurs et les praticiens, pour une précipitation de la matrice, un allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale de cet organe. Je présentai cette pièce à l'Académie de médecine, lors delà discussion qui eut lieu en 1869 sur les déviations et les engorgements de la matrice (1), pièce que je puis encore aujourd'hui soumettre à l'examen de l'Académie.

L'année s'était à peine écoulée, que je trouvai sur le cadavre d'une vieille femme de la Salpélrière transportée à Clamart pour servir aux études anatomiques, le col utérin saillant hors de la vulve. J'ouvris l'abdomen, et je vis le fond de la matrice flottant au milieu des instestins à Souûcentimètres au-dessous de l'ombilic. Les organesgénitaux enlevés, je mesurai l'utérus qui avait plus de 24 centimètres de long. Il fut dessiné par un de mes élèves, M. le docteur Chaussai, qui le fît voira l'hôpital de la Charité à MM. Rayer et Cazeaux. Je le présentai même quelque temps après à la Société de chirurgie (obs. 15, planche V, fig. li).

Depuis cette époque, mon attention étant fixée sur ce fait d'anatomie pathologique, je l'ai mainte fois constaté tant sur le cadavre que sur la femme vivante, mais surtout sur cette dernière que j'ai examinée d'une

(1) Bulletin de l'Académie, i. XV, p. 351.

DU COL DE l'utérus.

façon toute spéciale, de manière qu'il ne puisse rester aucun doute, pas plus pour moi que pour ies autres, et je puis cerlilîer que l'affection que l'on prend généralement pour une chute de l'organe gestaleur n'est autre chose qu'un allongement hypertrophique.

Pour établir d'une manière aussi exacte que possible le rapport de fréquence qui existe entre la précipitation de la matrice et l'hypertrophie longitudinale qui la simule, j'ai commencé parfaire table rase de tous les faits que j'avais observés, soit au bureau central, soit dans les hôpitaux dont j'ai fait le service jusqu'au moment où j'ai inventé l'hysléromélrie, seul moyen qui me permît d'apprécier au juste la longueur de l'utérus prolapso et de ia comparer a celle de la tumeur sous-vulvaire, ainsi qu'à celle de l'utérus à i'état sain. Il résulte de ce relevé que sur soixante-quatre cas observés depuis 15 ans, tant dans les hôpitaux qu'en ville, je n'en ai trouvé que deux dans lesquels il y eût une véritable chute complète de la matrice hors du bassin sans allongement iiypertrophique. Le premier a été observé à l'hôpital de Lourcine, sur une vieille femme qui en fut seulement atteinte à 61 ans, à la suite d'un violent effort (obs. Il); le seconda Beaujon, dans un troisième fait particulier, le seul que j'ai trouvé dans cet établissement où le prolapsus se présente si souvent (i), il y avait en même temps hypertrophie longitudinale et rétrofîexion complète de l'utérus. Après un premier examen, l'hystéromètre ne pénétrant qu'à 5 ou 6 centimètres, et les doigts introduits dans le rectum sentant parfaitement le vide absolu qui existait entre cet intestin et la vessie, je crus qu'il y avait précipitation complète de la matrice sans allongement hypertropiiique. Etonné de ce fait exceptionnel, j'examinai de nouveau la tumeur qui avait une forme particulière, et je reconnus que la matrice était en rétrofîexion. Le fond de l'utérus était abaissé au niveau du museau de tanche et placé derrière le col. Je relevai le fond de la matrice avec le doigt introduit dans le rectum, et rhysléromètre porté de nouveau dans la cavité utérine pénétra à une profondeur double de celle à laquelle il était arrivé la première fois, arrêté qu'il avait été par l'angle de flexion {voy, obs. 2Zt, pl. XI, fig. 1).

(1) A cause des nombreuses buanfleries de Boulogne, de Courbevoie, de Saint-Cloud, d'Auteiiil, de Billancourt, etc. Nous verrons que la profession qui y expose le plus est celle des blanchisseuses.

64 SUR LES ALLONGI MENTS HYPERTrOPHIQUES

Pour composer ceKe série de soixanle-qualre malades, j'ai pris toutes celles qui, d'après les caractères donnés par les auteurs, pouvaient être considérées comme atteintes de chute complète, chez lesquelles la longueur delà tumeur était au moins égale à celle de l'utérus à l'état normal, mais qui le plus souvent la dépassait, et dont le vagin était entièrement renversé ou peu s'en fallait. J'ai mis de côté tous les cas d'abaissement, de descente de la matrice et même ceux dans lesquels le col et le conduit vulvo-utérin en partie renversé et invaginé, venaient faire unesaillie de 2 ou 3 centimètres hors de la vulve, cas que les auteurs et les praticiens désignent sous !e nom de sémi- prolapsus ou de chute jncomplète.

Depuis que je m'occupe de ce fait d'anatomie pathologique, je l'ai fréquemment montré aux personnes qui suivent nia visite; il a été également plusieurs fois constaté par mon collègue de l'hôpital Beaujon, M. Robert.

A la société de chirurgie, où dans plusieurs circonstances j'ai entretenu mes collègues de celte partie de la science, M. Demarquay présenta, dans la séance du 24 mai 185/i, un fait à l'appui de mon opinion, et rapporté en ces termes dans le bulletin : «Sur le cadavre d'une vieille femme atteinte de prolapsus, M. Demarquay examina avec soin les viscères placés dans le petit bassin, et constata, comme l'avait fait M. Huguier, que le corps de l'utérus avait sa position normale, et que le col de cet organe faisait seul hernie à l'extérieur, ce qui tenait à l'élongalion considérable de cet organe. L'organe geslateur enlevé avec la vessie, M. Demarquay constata 12 centimètres de longueur. »

Depuis celte époque M. Chassaignac a vu et opéré six malades atteintes de cette maladie; toutes les six avaient un allongement hyperlrophique du col. Chez une seule le corps de l'utérus était complètement sorti, parce qu'il était en rétroflexion; mais aussitôt qu'on redressait cette partie pour lui rendre sa direction naturelle, elle rentrait dans le bassin, bien que le reste de la tumeur sous-vulvaire ne soit pas réduit. Enfin, depuis la note que j'ai publiée dans la Gazelle hebdomadaire, MM. Cazalis et Cusco n'ontplus trouvé à la Salpêtrière quedes chutes incomplètes, accompagnées d'allongement de la portion sus-vaginale chez les femmes que l'on considérait comme atteintes de précipitation de la matrice. Dans ce moment il existe dans le service de M. Cusco, salle Saint-Antoine, n° l/i, une femme âgée de quatre-vingl-qualre ans, affligée de

DU COL DE f/UTÉKUS. 65

celte aiïeclion, et ce cas confirme notre manière de voir. Cependant la tumeur est assez longue pour que le vagin soit complètement renversé, aussi bien la paroi antérieure que la postérieure (1).

Si, sur les malades que j'ai observées, la véritable chute de la matrice était chose rare, et l'allongement liypertrophique du col un fait beaucoup plus fréquent, il devait en être de même sur les pièces envoyées au musée Dupuylren pour servira l'étude de la précipitation de la matrice. Or, le 5 juillet 1858 , j'ai fait avec le conservateur du musée, M. Houel, dont on connaît l'habileté et l'amour pour la science, la visite et la dissection de ces pièces qui sont au nombre de quatre (2) . Sur trois d'entre elles il y a une chute incomplète de l'organe; lo corps encore contenu dans le bassin remonte jusqu'au milieu de la hauteur delà symphonie du pubis, la portion sus-vagina!e du col a subi un allongement hypcrtrophique et est seule sortie. Sur la quatrième pièce il y a une chute complète due à deux conditions exceptionnelles que j'indiquerai dans un instant; de sorte que sans ces conditions il est presque certain que la chute eût été incomplète, et que le musée n'eût pas renfermé un seul exemple de véritable précipitation utérine. J'ai fait dessiner cette pièce à cause de sa rareté, et pour montrer comment dans ce cas l'utérus a dû être précipité entièrement hors du bassin (pl. III, fig. 1). Voici une analyse de la description de ces quatre pièces faite avec M. Houel.

Première pièce, n» 2>k6, donnée par M. Cruveilhier, en 1837.

Le corps de l'utérus est en rétroflexion presque à angle droit sur le col ; il y a une légère latéroversio'n gauche, avec légère rotation de l'organe sur son axe; l'angle gauche regarde un peu en arrière. Pour sonder toute l'étendue de la cavité utérine, on est obligé de redresser la flexion. Longueur de cette cavité, 9 centim, 2 millim.; longueur totale de l'utérus, 10 centim. 1/4; largeur du corps, 4 centim. 1/2; largeur à l'union du col avec le corps, 1 centim. 1/2. Portion sous-vaginale (museau de tanche), un peu plus développée qu'à l'étal naturel,

(1) Dans la seule autopsie de chute de l'utérus que M, le professeur N. Guillot eut occasion de pratiquer pendant son séjour à la Salpêtrière, l'utérus, hypertrophié longitudinalement, avait 7 pouces 9 centimètres de long.

(2) Deux de ces pièces n'étaient pas assez complètement disséquées pour qu'on pût bien les apprécier.

66 SUU L!-S ALLONGEMENTS HYPERTROPHiQUES

Le foild de l'ulérus, bien que cet organe soil en rélrodexion, est encore silué au milieu de la hauteur de la symphise des pubis. î.orsqu'on a reflressé la flexion, le fond s'est élevé jusqu'à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la symphise.

Deuxième pièce, n° 347, donnée par M. Barlh comme chute complète, présentée et adressée comme telle au Musée par M. Cruveilhier. Longueur totale de l'utérus, 10 centim. 1/2 ; largeur du corps 3 cenlim.; largeur à l'union du col avec le corps, 1 cenlim. 1/2. La portion sousvaginale du col est atteinte d'hypertrophie excentrique. Diamètre Iransversal, k centim.; diamètre anléro-iiostérieur, 3 centim. 'J/2. L'orifice utéro vaginal est oblitéré; l'oblitération remonte dans la cavité du col jusqu'à 1 cefitim. d'étendue.- - Le fond de lulérus est silué au milieu de la hauteur de la symphise pubienne.

Troisième pièce, n" 349, donnée par M. Barlh. Longueur totale de l'utérus, 11 cenlim. 1/4; largeur du fond, k centim. 3/4; largeur h l'union du col avec le corps, 3 centim. ; épaisseur des parois, 1 centim. 1/2. La portion sous-vaginale du col est atteinte d'une légère hypertrophie excentrique. Le fond de l'utérus est situé au milieu de la hauteur de la symphise du pubis, bien que le vagin soit complètement renversé.

Ces trois pièces, sur lesquelles il y a une chute incomplète et un allongement hypertrophique, ont été recueillies sur des vieilles femmes (de la Salpêtrière), où l'utérus est, comme on le sait, plus ou moins atrophié, par suite des progrès do l'âge. Si donc elles eussent été observées sur des femmes jeunes, ou même âgées de quarante ou quarantecinq ans, il est probable que l'organe gestateur etit offert une longueur encore plus considérable, et que le fond eût été trouvé placé plus haut.

Quatrième pièce, n" 348, on ne sait par qui elle a été donnée au Musée, bien qu'elle soit la plus rare et la plus curieuse (pl. Ilf, fîg. 1). Dimensions de la tumeur extra-vulvaire : longueur du sommet du col au méat urinaire, 9 cenlim.; largeur, vers le milieu de la longueur, 10 centim. Celle grande dimension en largeur n'est pas produite, comme nous l'avions pensé avant la dissection complète do la lumeur, par la portion de la vessie placée dans sa partie antérieure, mais par les parlies latérales du vagin très dilatées.

Dimensions de l'utérus : longueur totale, 7 cenlim. 1/4; largeur du

DU COL DE l'utérus. 67

corps au niveau des trompes, 3 cenlim. 3//i; épaisseur, 1/2 centim. Volume de la portion sous-vaginale : i! est à peu près le même qu'à l'état normal. Longueur du col : il est impossible de la déterminer, parce qu'à partir de l'insertion vaginale les parois du tissu utérin vont rapidement en s'atrophiant, au point que, vers îe fond de l'organe, elles n'ont plus qu'un millimètre d'épaisseur, péritoine compris.

L'orifice vaginal du col n'existe plus; la cavité de celui-ci se confond insensiblement avec celle du corps. Ces deux cavités, élargies par suite de l'atrophie des parois dont les couches internes ont été détruites, renferment une matrice pulpeuse d'un blanc jaunâtre. Cette atrophie du corps et du fond de l'organe est telle, que M. Houel m'a assuré n'en avoir jamais vu de pareille.

L'orifice vaginal du col était presque entièrement oblitéré ; ce n'est qu'avec une certaine difficulté que nous avons pu y faire pénétrer un stylet de trousse sans rien déchirer.

Après avoir incisé longitudinalement la paroi postérieure du vagin, nous vîmes que l'utérus était comme tassé sur lui-même, un peu incliné et plus bas à gauche qu'à droite.

Le fond de l'utérus est au niveau de l'ouverture vulvaire, le bord et l'angle gauches de l'organe sont placés plus bas à gauche qu'à droite. La trompe, îe ligament rond et le ligament de l'ovaire gauche forment un faisceau qui se porte obliquement en haut et en dehors vers le détroit supérieur du bassin.

Les ovaires étaient eux-mêmes atrophiés et réduits à un petit noyau d'un centimètre de long sur 8 millimètres de large.

La portion de la vessie qui n'est pas descendue avecl'utéruset qui est restée dans la cavité pelvienne au-dessus de cet organe atrophié, contient un gros calcul phosphatique de forme triangulaire dont la base pèse sur le fond de l'utérus. Ce calcul a k centimètres de hauteur sur une largeur de h centimètres à sa base et une épaisseur de 3 centimètres.

Avec deux semblables affections il était bien difficile que îe prolapsus utérin dont était atteinte la malade ne fût pas complet; d'une part, une atrophie du corps et de la portion sus-vaginale du col; d'autre part, un calcul volumineux qui devait déterminer do fréquents besoins d'uriner et solliciter, à chaque instant, des contractions et des efforts d'expulsion qui devaient agir d'autant plus sur l'utérus que celui-ci était placé im-

68 sur. LKS ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES

médiatement au-dessous de lui. — Enfin, un vide dans roxcavation pelvienne, vide que le rectum, qui n'élait plus soutenu en avant par l'utérus, devait remplir au moment des elïorls de l'évacuation. De sorte que l'organe gestateur se trouvait pris entre deux forces expulsives, la vessie et le calcul qui le poussaient en bas et en arrière, — le rectum et les matières qui le poussaient en bas et en avant : aussi l'avonsnous trouvé dans le vagin courbé et affaissé sur lui-même.

D'après les preuves historiques, cliniques et anatomo-pathologiques que nous venons de passer en revue, il n'est guère possible de nier, non-seulement l'existence, luais encore la fréquence de l'allongement et de la précipitation seule du col de l'utérus dans les affections que l'on a improprement désignées sous le nom de chute complète de lamatrice, puisque le plus souvent le corps de cet organe est encore renfermé dans le bassin.