CHAPITRE V
CONSIDÉRATIONS SUR LES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DE L'ALLONGEMENT HYPERTROPHIQCE DE L'tTÉRUS ET DE SES PRINCIPALES COMPLICATIONS. — OPÉRATIONS CHIRURGICALES QUE RÉCLAME LA CURE RADICALE DE CES AFFECTIONS.
De l'aveu de tous les cliniciens et des praticiens les plus expérimentés sur le sujet qui nous occupe, la précipitation de l'utérus (je ne dis p.as rabaissement ou la descente) est une affection difficilement et très rarement curable. Cependant il faut le dire, si, jusqu'à ce jour, la plupart des nombreux moyens qui ont été employés pour guérir les maladies désignées sous le nom de prolapsus utérin ont le plus ordinairement échoué, c'est parce qu'on a considéré comme une seule affection un ensemble, une collection de lésions différentes, dont la chute de la matrice n'était que l'une des expressions symptomatiques la plus évidente; c'est que cet état complexe est lui-même dans le plus grand aombre de cas la conséquence de l'action réunie de plusieurs causes, et que le plus souvent on a dirigé l'action thérapeutique contre la lésion la plus manifeste, la chute de l'utérus, et contre la cause qui paraissait être la plus fréquente et presque l'unique, le relâchement des parties qui environnent l'organe gestateur, négligeant ainsi de combattre les autres lésions et les autres causes qui les avaient amenées ; c'est parce qu'enfin, et surtout jusqu'à présent, on avait confondu l'allongement hypertrophique delà portion sus-vaginal du col, et sa sortie accompagnée du renversement du vagin, avec la chute complète de la matrice : allongement et chute du col qui nécessitent l'emploi de moyens le plus souvent très différents de ceux que réclame la véritable chute de l'utérus. Et comme cette dernière est beaucoup plus rare que la première, il en est résulté qu'on devait très fréquemment échouer; et c'est en effet ce qui a eu lieu.
Je passerai sous silence, età dessein, l'examen des différentes méthodes, des divers procédés qui ont été employés contre la véritable chute de la matrice, pour ne m'occuper que du traitement de l'allongement hypertrophique qui simule celte affection. D'ailleurs la revue de ces moyensqui n'apprendrait rien outrés peu de chose au lecteur, aurait encore le grave inconvénient d'allonger ce travail, qui a déjà pris des
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proportions beaucoup plus considérables que colles que je m'étaiis proposées.
Une des premières conditions à remplir, c'est de rechercher si, parmi les causes qui ont pu déterminer le développement de la maladie, il n'en existe pas encore dont l'action continue à s'exerceret qui viendrait entraver les efforts curalifs. 11 faut changer, si faire se peut, la profession de la malade, si elle est une de celles qui concourent à la manifestation de son affection ; faire cesser les efforts, la position verticale ; modifier les habitudes, la constitution; rendre, si l'on peut, aux parties qui entourent l'utérus et le soutiennent, leur fermeté, leur élasticité, leur contractilité, à l'aide de remèdes toniques et astringents : lotions, injections, bains salés, ferrugineux, sulfureux, hydrothérapiques. Si l'hypertrophie est peu considérable, et si elle paraît être la suite d'une chute du vagin, d'une cystocèle ou d'une rectocèle, c'est d'abord ces affections qu'il faut combattre. Dans le cas contraire, c'est l'hypertrophie qu'il faut attaquer la première, bien qu'elle soit consécutive; si on ne la faisait pas d'abord disparaître, elle s'opposerait à la réussite du traitement dirigé contre les autres affections.
S'il existe une inflammation, un engorgement de l'utérus, soit à titre de cause ou de complication, ils devront être combattus ; il en sera de même de l'hypertrophie de l'organe qui constitue la première et la principale lésion parmi l'ensemble de celles qu'on a sous les yeux. On mettra la malade dans une position horizontale, le bassin plus élevé que le reste du corps; on administrera l'iodure de potassium, le seigle ergoté et ses préparations; des lavements froids (qui seront conservés) une ou deux fois par jour; on fera pratiquer des frictions sur le basventre et autour des parties sexuelles avec des pommades fondantes ; on aura de temps en temps recours, si besoin est, aux petites saignées dérivatives et même à la cautérisation avec le fer rouge de la portion sousvaginale du col, si cette partie est le siège d'une hypertrophie excentrique.
C'est surtout dans l'allongement et la chute consécutive qui ont promptement suivi un accouchement à la suite duquel la malade s'est levée trop tôt, a repris ses travaux avant que l'utérus ait recouvré ses dimensions normales, que ces moyens réussissent.
Mais disons-le, malgré l'emploi le mieux entendu des moyens médicaux qui devront presque toujours être mis en usage les premiers, l'ai-
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longement hypertrophique, la chute du col et le renversement du vagin qui en sont la conséquence, persévèrent le plus souvent, et l'on est obligé, dans un grand nombre de cas, d'avoir recours aux moyens chirurgicaux.
Lorsque l'allongement n'est pas très étendu, qu'il n'est que de 2 ou 3 centimètres, par exemple, que l'extrémité supérieure du vagin est seule renversée, et que l'ensemble de la tumeur ne dépasse l'ouverture vnlvaire que de i à 5 centimètres, quand la femme est debout ou fait des efforts, le col de l'utérus et le vagin peuvent en général être réduits et maintenus par l'une des nombreuses variétés de pessaires qui sont à noire disposition. Par réduction, nous ne voulons pas dire que l'utérus et l'extrémité supérieure du vagin seront toujours replacés et maintenus à leur position et à leur hauteur normales, mais bien replacés et maintenus dans le bassin sans grands inconvénients, douleurs ni accidents. Vouloir obtenir plus, ce serait s'exposer inutilement à faire naître ceux-ci ; aussi doit-on, dans ce cas, mettre de côté les pessaires en bondon ou élytroïdes qui refouleraient trop l'utérus, comprimeraient le col et distendraient longiludinalement le vagin outre mesure. Les pessaires peu épais, placés à plat, comme les pessaires en gimblelle ou mieux les pessaires ovalaires ou en huit de chiffre, qui prennent leur appui sur les parties latérales de l'extrémité inférieure du vagin et du plancher du bassin, sans comprimer le rectum ni la vessie, doiventêlre préférés. Ce sont au reste les seuls qui, dans beaucoup de cas de ce genre, peuvent être endurés. Malheureusement il arrive souvent qu'ils ne peuvent être maintenus dans les organes, faute de point d'appui, par suite de l'agrandissement considérable du diamètre transversal de l'ouverture du vagin, dont les parties latérales sont refoulées contre les branches ascendantes des ischions. Si ce léger allongemenl et ce demirenversement du vagin coïncident avec un commencement de rectocèle ou de cystoccle, le pessaire en pelle (palaforme), si heureusement rappelé par notre savant collègue M. Hervcz de Chégoin, peut être très utile ; j'ai même vu, dans deux cas de ce genre, le pessaire élylroïile inventé par M. le professeur Cloquet réussir : mais il faut, comme cela avait lieu chez nos deux malades, que l'ouverture vulvaire ne soit pas trop large, que la paroi postérieure du vagin et le cul-de-sac postérieur utéro-vaginal remontent plus haut, soientplus lâches qu'a l'état normal,.
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et que l'extrémité supérieure de l'instrument s'engage dans ce cul-desac, derrière le col qui passe au-devant de la cuvette sur laquelle il repose dans les cas ordinaires. Dans le cas qui nous occupe, le pessaire élytroïde, en même temps qu'il soutient la paroi antérieure du rectum, reporte en avant et en haut le col de l'utérus, et s'oppose même de la sorte à une descente de la paroi antérieure du vagin et du fond de la vessie sans exercer de pression douloureuse sur la matrice. Si, bien que l'allongement soit beaucoup plus considérable et que le vagin soit complètement ou presque complètement renversé et prolapsé, il est possible de réduire les parties et de les maintenir avec un pessaire sans inconvénient sérieux et sans accident, on devra le faire, la malade dût-elle porter cet instrument toute sa vie, et toute idée d'une opération sanglante sera rejetée. On se conduira de même si les malades, ne pouvant supporter aucune espèce de pessaire, les parties prolapsées peuvent êire remontées jusqu'au-dessus de l'ouverture vulvaire, et maintenues en ce point par une plaque ovalaire soutenue par des courroies élastiques ou montée sur un ressort d'acier fixé lui-même sur une ceinture.
Malheureusement, la présence et la pression de cctie plaque contre les organes sexuels ne peuvent guère être supportées que por les personnes aisées qui fatiguent peu, se reposent lorsqu'elles le veulent et prennent la position qui leur est la plus convenable. Chez les femmes du peuple, au contraire, qui fatiguent continuellement, souvent travaillent debout, se livrent à de fréquents efforts, comme les blanchisseuses, les journalières, les domestiques, il arrive souvent que cette plaque ne puisse être supportée, parce que, pour maintenir les parties, il faut la serrer beaucoup plus que chez les femmes du monde, et que cette pression finit par causer une gêne ou une douleur intolérable. Quelquefois même il arrive, bien que la plaque soit serrée, que l'utérus, qui représente une longue tige pyramidale dont la base est dirigée vers l'abdomen et supporte une grande pression, s'échappe sur l'un des côtés de l'instrument, qui ne peut jamais avoir beaucoup de largeur.
Indépendamment de ces graves inconvénients, il arrive fréquemment que les femmes sont obligées d'y renoncer, parce qu'il retient contre les organes tous les liquides utéro-vaginaux ; qu'il provoque même une hypersécrétion des appareils sécréteurs vagino-vulvaires ; qu'il agace, irrite, enflamme les parties et devient la cause du développement d'une
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foule d'affections, telles qu'érylhème, eczéma, herpès, ecthyma, folliculites, etc., et cela même chez les femmes les plus soigneuses. Un simple chaufîoir qui serait bien maintenu et changé tous les jours aurait souvent moins d'inconvénients.
Si donc les moyens médicaux ont été inutiles, si les pessaires et la plaque sous-pelvienne n'ont pu maintenir les organes ou être endurés, il ne reste plus à offrir aux malheureuses femmes qui sont atteintes de cette affection, lorsqu'elle compromet leurs moyens d'existence ou leur vie, qu'un moyen chirurgical plus énergique et plus approprié à la nature delà maladie. Mais lequel? L'ablalion de la totalité de l'utérus? Dieu nous garde d'avoir jamais recours à une semblable opération pour une maladie qui, en général, laisse vivre la fenmie Pourquoi, d'ailleurs, enlever tout l'organe lorsque sa partie la moins importante, la plus facile à atteindre, est seule malade el que l'affection n'est pas de nature à envahir les parties voisines ni le reste de l'économie? Autant vaudrait désarticuler la cuisse pour une simple lésion du pied ou de la jambe. Aura-t-oa recours au rétrécissement du vagin ^^diY les caustiques, l'excision, les pinces de M. Desgranges? à celui de la vulve par la cautérisation ou l'excision et la suture inventées et pratiquées par Fricke, et qu'il a désignées sous le nom d'épisioraphie? Mais qui ne sait que toutes ces méthodes et que tous ces procédés opératoires, après avoir eu une certaine vogue, ont été abandonnés à cause de leur infidélité? Les cas exceptionnels dans lesquels ils ont eu un succès définitif n'étaient probablement que des chutes de* l'utérus sans allongement hypertrophique et sans augmentation du poids de l'organe, chutes qui devaient dépendre d'un relâchement et d'un agrandissement considérable du vagin ou de la vulve. On conçoit alors que le rétrécissement ou l'adhérence plus ou moins étendue de ces parties ait pu opposer une digue suffisante à une nouvelle chute de l'utérus, qui ne s'était porté au dehors que parce qu'il n'était plus soutenu o\i même parce qu'il était attiré hors du bassin par les parois vaginales prolapsées. Aussi nous pensons que ces deux opérations, le rétrécissement du vagin et celui de la vulve, doivent rester dans l'art pour les chutes qui existent sans allongement considérable de l'organe, et qui sont consecuiives à un relâchement, à un agrandissement du vagin et de la vulve, ou bien à une rectocèle ou à une cystocèle. Ces deux opérations ont chacune leurs indications particulières et
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ne doivent pas être in4ifféremment appliquées. C'e&t probablement aussi faute d'avoir su distinguer les cas dans lesquels chacune d'elles doit être pratiquée qu'on les a vues si souvent échouer. Employées contre l'allongement hypertrophique, que celui-ci soit primitif ou consécutif, elles doivent nécessairement et rigoureusement échouer, soit tout de suite, soit ultérieurement. Dans ce cas, en effet, lorsque l'on réduit la tumeur, et ce n'est pas toujours possible, on remonte dans le bassin la portion de la matrice saillante au dehors, et l'on substitue un déplacement à un autre en sens inverse. On fait, à la vérité, rentrer le col utérin dans l'excavation de la cavité pelvienne; mais on en fait sortir le corps de l'organe en le remontant et le refoulant dans la cavité du grand bassin ou dans celle de l'abdomen, si toutefois la laxité des ligaments, la résistance des parties environnantes et l'absence d'adhérences aux parties voisines le permettent ; autrement on produit infailliblement une anté-, une rétro- ou une latéro-flexion, une anté-, une rétro- ou une laléro-version ; d'où une foule de malaises, d'incommodités et quelquefois même des accidents dont les praticiens se sont mal rendu compte, ignorant l'allongement considérable qu'a éprouvé l'utérus. En admettant que ces inconvénients on accidents ne se manifestent pas, on n'en a pas moins changé la situation, la direction générale et souvent la direction particulière de chacune des deux parties principales de l'organe gestateur qui déplace, comprime les viscères qui l'entourent, les sollicite à réagir contre lui pour le replacer dans sa position et sa direction naturelles : ce qui ne peut avoir lieu sans repousser le col utérin contre les parties qui viennent d'être avivées et cousues, et sans empêcher leur réunion immédiate, et cela sans parler de l'excédant de son poids, de sa forme cunéenne ou pyramidale renversée, qui tendent sans cesse à porter l'organe au dehors et à lui faire dilater et franchir la partie du conduit vulvo-utérin qui avait été rétrécie par l'opération, lorsqu'à l'aide de précautions et de soins elle avait d'abord réussi. Cette pression lente et continue du sommet de l'organe sur la partie rétrécie du vagin ou de la vulve est si énergique, qu'on a vu les lèvres de celle-ci se déplisser, s'allongop et former une seconde enveloppe au col de l'utérus, qui finissait à la longue par passer à travers la petite ouverture qui avait été ménagée par l'opérateur. Cette pression est, en effet, en raison directe de l'excès de la longueur et du volume de l'organe,, pourvu- que: ce
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volume reste au-dessous du diamètre du détroit supérieur du bassin; autrement il se passerait ici ce qui se passe dans la grossesse et dans certaines maladies de l'utérus, c'est-à-dire que la matrice, qui avait d'abord été abaissée sous l'influence de l'augmentation de son poids et de son volume, s'élève, s'éloigne de l'ouverture vulvaire lorsque ses dimensions ne lui permettent plus de rester dans l'excavation pelvienne et l'obligent à passer au-dessus du détroit supérieur, qui lui off"re alors un point d'appui solide.
Devra-t-on à l'élytroraphie ajouter l'excision du museau de tanche, comme paraît l'avoir fait avec succès, d'après M. Fontan, le docteur Chaumet (de Bordeaux), qui, après avoir enlevé une lanière latérale et longitudinale du vagin, excisa la portion sous-vaginale du col? Celte opération, un peu plus rationnelle que les précédentes, peut parfaitement convenir pour une simple chute de l'utérus sans dilatation considérable du vagin ; mais elle serait insuffisante pour un allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale avec précipitation de cette partie.
Vidal (de Cassis), en démontrant, dans son Traité de pathologie externe (1), l'inefficacité des opérations que nous venons d'indiquer, dit : « Je concevrais plutôt des chirurgiens qui s'adresseraient directement k » la matrice, et qui, la trouvant hypertrophiée, lui feraient éprouver une » perte de substance plus ou moins considérable : elle serait alors moins » lourde et moins disposée, par conséquent, à tomber. La pensée peut » aller jusqu'à une pareille opération, la pratique doit toujours s'en » abstenir. » Si Vidal eût connu l'allongement du col, le rôle important qu'il joue dans le plus grand nombre des aff'ections désignées sous le nom de prolapsus utérin, et les obstacles qu'il apporte à la guérison,il n'eût certainement pas hésité à proposer l'opération dont nous parlerons plus bas. Mais comment l'eût-il conçue et exécutée? Jusqu'où eût-il porté l'excision de l'utérus? l'eût-il fait porter aussi sur le vagin? Ce sont là autant de questions auxquelles il est impossible de répondre, parce que Vidal n'avait entrevu qu'une des nombreuses indications à remplir : diminuer le poids de l'organe, afin qu'il fût moins disposé à tomber.
(1) Tome V, page 384 (Paris, 1855).
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Dans l'allongement hypertrophique de l'utérus, accompagné de la précipitation du col et du renversement du vagin au point de simuler une chute complète de l'organe gestateur, les indications thérapeutiques à remplir sont presque aussi nombreuses et aussi variées que les lésions dont l'ensemble constitue la maladie.
Lorsque, d'après l'avis de presque tous les auteurs, on commence par réduire et par chercher à maintenir réduit un utérus ainsi hypertrophié, queJ'on a cru complètement et seulement prolapsé, on ne remplit aucune des véritables indications réclamées par la nature de la maladie. Aussi arrive-t-il souvent que la réduction ne puisse être ostensiblement obtenue pour personne, ou bien lorsqu'on croit l'avoir obtenue, on a tout simplement replacé l'ulérus à l'intérieur, mais dans une situation et une direction vicieuses ; et il arrive plus fréquemment encore que cette mauvaise réduction ne puisse être maintenue à cause de l'imperfection des moyens contentifs ou des accidents plus ou moins sérieux qui en sont la conséquence, accidents qui se manifestent immédiatement ou quelque temps après, et qui exigent qu'on laisse ressortir la tumeur. Les ouvrages les plus répandus sont pleins de faits semblables que les auteurs n'ont pas su expliquer et auxquels ils n'ont rien su opposer.
Dans celte affection, après s'être occupé du traitement étiologique et médical, ainsi que des principales complications qui peuvent entraver la guérison, il faut appliquer le moyen chirurgical qui remplira le plus grand nombre des indications que réclame l'état anatomo-pathologique des parties, et qui sont :
1° A part les exceptions que j'ai indiquées plus haut, pages 420 et 421, de ne pas réduire un utérus qui, par ses dimensions anormales, est devenu pour la cavité pelvi-abdominale un véritable corps étranger auquel il faut donner une nouvelle place, au préjudice des autres organes et souvent même au préjudice de ses propres fonctions, lorsqu'on est obligé de le courber ou de le dévier pour le faire rentrer;
2° D'alléger l'organe de l'excès de son poids;
3° D'enlever la longueur anormale qu'il présente;
II' D'amener, si faire se peut, par l'action consécutive du même moyen, la réduction des autres diamètres de l'utérus;
5° De diminuer circulairement les dimensions de l'extrémité supé-
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rieiire du vagin, afin d'obtenir un rétrécissement circulaire régulier non interrompu (sorte de pessaire en gimblette) qui maintienne la matrice au-dessus de lui ;
6» D'affaiblir la traction que la base de la vessie et la paroi antérieure du rectum exercent sur le vagin, et en vertu de laquelle celui-ci attire l'utérus au dehors. Il ne faut pas oublier que, dans ce cas, il y a toujours complication de cystocèle et souvent de rectocèle, soit primitive, soit consécutive;
7° De tonifier et de rétrécir l'ouverture de la vulve, qui est en général affaiblie et élargie;
8° Je ne parle pas de l'indication de fortifier et même de raccourcir, s'il était possible, les liens de l'utérus, puisqu'à la médecine seule appartient celte lâche si difficile à remplir, pour ne pas dire impossible. Je l'ai, au reste, signalée au commencement de ce chapitre (1).
Ces indications sont, comme on le voit, très nombreuses, trop nombreuses même, pour qu'aucune opération chirurgicale, aussi bien combinée qu'elle soit, puisse les remplir toutes, et il faut convenir que ni les moyens ni les procédés opératoires qui ont été inventés et appliqués jusqu'à ce jour, et qui pour la plupart s'adressent uniquement à la vulve ou au vagin, sont incapables de remplir, je ne dis pas l'ensemble de ces indications, mais les principales. Aussi ne réussirent-ils que dans quelques cas exceptionnels où le chirurgien avait affaire à une simple chute de l'utérus sans allongement de cet organe.
C'est en face de cette nécessité de trouver une méthode mieux appropriée à la nature de la maladie, et encouragé, enhardi je devrais dire, par les avantages que j'avais obtenus de la résection de la portion sousvaginale du col dans la première espèce d'hypertrophie, que je songeai à pratiquer une opération plus radicale et plus complète, qui non-seulement attaquerait le mal dans sa source, mais encore remédierait à la plupart des autres lésions et complications qui l'accompagnent, opéralion qui consisterait à enlever avec l'extrémité supérieure du vagin la totalité de la hauteur du col et au besoin la partie inférieure du corps
(1) Je prie le lecteur de se rappeler que je pose ici les indications que présente l'allongement hypertropliique de la portion sus-vaginale du col, accompagné de renversement du vagin, et non celles d'une simple chute de la matrice.
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de l'utérus, en l'évidant de dehors en dedans après avoir préalablement décollé la vessie de la partie qui doit être enlevée.
Par le fait même de'l'exécution de cette opération, les trois premières indications sont de suite remplies.
La quatrième, qui consiste dans la réduction des autres diamètres de l'organe, est accomplie graduellement et lentement par le dégorgement, la suppuration, le retrait et la cicatrisation de la partie inférieure du corps de l'utérus. Il se passe ici ce que l'on voit arriver tous les jours à la portion d'un membre que l'on ampute dans la continuité. Ce retrait graduel du volume de l'organe a encore pour avantage non-seulement de diminuer son poids, mais de le rendre moins accessible aux efforts d'expulsion en diminuant l'étendue de sa surface.
La cinquième indication est parfaitement et ultérieurement accomplie par la cicatrisation de la plaie circulaire non interrompue faite au vagin et le retrait consécutif de la cicatrice, qui fronce, comme l'entrée d'une bourse, la partie supérieure de ce conduit.
Lorsque la cystocèle et la rectocèle sont consécutives, la sixième indication, qui est de remédier à ces affections, se trouve remplie par l'ablation du col et la réduction toujours possible alors du reste de la tumeur.
Cette opération n'a, au contraire, qu'une influence médiocre sur ces deux affections lorsqu'elles sont primitives et ont été en partie cause de l'allongement et de la chute du col. Il faut alors diriger contre elles un traitement spécial ; mais ce traitement ne saurait complètement réussir si préalablement on n'a pas enlevé l'excès de la longueur du col ; c'est ce qui nous est arrivé de faire deux fois avec succès (obs. XXX et XXXI).
La septième et dernière^ qui est de rétrécir la vulve et l'extrémité inférieure du vagin, échappe seule à l'opération; mais elle est, dans ce cas, d'une faible importance, puisque l'expérience nous a démontré un grand nombre de fois déjà que, quand les autres conditions étaient remplies, l'utérus et le vagin ne se précipitaient plus au dehors. On pourrait, au reste, pratiquer ultérieurement l'épisiorrhaphie si l'utérus avait de la tendance à se porter au dehors.
Mais, dira-t-on, tout en reconnaissant que votre opération remplit la plupart des conditions nécessaires pour obtenir la guérison de cette maladie, c'est là un acte chirurgical exagéré, grave même, employé contre une infirmité parfaitement compatible avec la vie. En décoilant
ïôa su» LES ALLONGEMENTS HYPERTROPIIIQUES
la vessie vous pouvez ouvrir ce réservoir, blesser l'un des uretères ; vous pouvez, en détachant la paroi postérieure du vagin de la partie correspondante du col, ouvrir le péritoine; il peut survenir une hémorrhagie, une mélrite, une péritonite, un phlegmon des ligaments larges, une phlébite, une angioleucite, une infection purulente, etc. Nous comprenons parfaitement que tous ces accidents, à la rigueur, puissent avoir lieu, et nous nous sommes fait à nous-méme ces objections que les faits nous ont démontré être plus spécieuses que solides.
Et d'abord, celte affection n'est-elle le plus souvent qu'une simple' infirmité comparable à une hernie ordinaire, par exemple, ou même à une hernie irréductible non étranglée? Oui, jusqu'à un certain point, chez les femmes du monde qui peuvent prendre tous les soins hygiéniques nécessaires, qui peuvent se dispenser de travailler, et, en général, peuvent maintenir la tumeur réduite. Mais chez la femme du peuple, ou même chez celle d'un artisan aisé, mère de famille, qui est obligée de donner l'exemple du travail, appellerez-vous infirmité une tumeur qui l'empêche de gagner sa vie ; qui, au bout d'un certain temps, ne peut plus être réduite, ou qui, si elle peut l'être, ne peut être maintenue si cette femme s'occupe? Appellerez-vous infirmité la présence entre les cuisses d'une tumeur qui la gêne, l'embarrasse, la fait souffrir dans le plus simple mouvement du corps, qui l'oblige à prendre une position très fatiguante et non naturelle qui décèle aux yeux de tous son affection? qui quelquefois, lorsque la malade est debout depuis un certain temps, lui cause des douleurs qui vont jusqu'à la syncope; qui trouble la défécation, la miction, qui est une cause assez fréquente de rétention d'urine ou d'incontinence? Dans ce dernier cas, l'affection est plus grave qu'une simple fistule vésico-vaginale, car avec l'écoulement permanent de l'urine, la malade a encore à supporter tous les autres inconvénients et accidents de sa tumeur. Et cependant, dans certains cas de fistule, M. Jobert n'a pas craint, et avec raison, de décoller la vessie de l'utérus pour remédier à cette dégoûtante affection (1). Enfin, oublie-t-on que cet état est souvent accompagné de métrorrhagies plus ou moins abondantes et rebelles, de troubles graves dans les fonctions du tube digestif; que la tumeur est parfois très douloureuse; que, souillée par les urines et les matières fécales, irritée par les frottements
; (1) Traité de chirurgie plastique, Paris, 18Zi9, t. IL — Traité des fistules vésico-utérines, vésico-utéro-vaginales, etc., Paris, 1852.
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et les froissements de tous genres, elle s'enfïamme et se couvre dans les deux tiers des cas d'ulcérations plus ou moins nombreuses et étendues? Sur nos 64 malades, 46 avaient des ulcérations sur la tumeur, et dans les auteurs où des cas de précipitation ont été rapportés avec soin, on voit que presque constamment la tumeur était ulcérée.
Mais ce n'est pas tout : ces malheureuses femmes sont exposées à voir des calculs urinairesse développer dans la portion de la vessie entraînée par l'utérus. Nous allons en citer plusieurs exemples.
Ruysch rapporte avec détail l'observation d'une femme dont la vessie renfermait quarante-deux calculs (1).
Saviard rapporte qu'au mois d'octobre 1692 il trouva une grosse pierre dans la vessie d'une fille âgée de vingt-cinq ans qui était atteinte depuis douze ans d'une chute de matrice. Il opéra et guérit la malade (2).
Colot a retiré cinq calculs de la vessie et a ensuite réduit l'utérus : la guérison eut lieu en huit jours (5).
Gaubius (4) rapporte l'observation d'une fille de vingt-huit ans» atteinte depuis plusieurs années d'un prolapsus de la matrice, qui rendit spontanément et à plusieurs reprises des calculs par sa tumeur. M. Gosselin, qui a rappelé ce cas, ne doute pas qu'ils ne vinssent de la vessie,
Levret, dans son Traité des polypes, p. 142, après avoir rapporté un exemple de chute de la matrice avec renversement, dit : « La vessie ressemblait assez à une petite gourde ou calebasse. La portion qui était dans le sac était tapissée d'une grande quantité d'incrustations pierreuses très fiiables .... »
M. le professeur J. Cloquet, dans l'ouvrage que j'ai déjà cité, en a rapporté un cas; il y avait deux calculs.
Dugès et madame Boivin (5) en ont rapporté un exemple. Il y avait plusieurs petits calculs.
M. Cruveilhier dit : « qu'il a rencontré plusieurs fois des calculs urinaires dans le vaste cul-de-sac formé par la partie déplacée de la vessie (6).
(1) Observations anat.-chirurg. , 1.
(2) Nouveau recueil d'observations chirurgicales, p. 93.
(3) Traité de l'opération de la taille, Paris, 1727.
(Zt) Journal de médecine de Vandermoiide, Paris, 1759, t. Xf, p. 32.
(5) Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses annexes, Paris, 1833, t. I.
(6) Traité d'anatomie pathologique, Paris, 18Zi9, t. r. p. 575.
l54 SUR LES ALLONGEMEINTS IlYPERTROPHIQUES
Blandin, en 18/|.2, a rencontré dans son service de l'Hôtel-Dieu une femme âgée de cinquante et un ans dont la vessie était remplie de calculs et de matière lithique : l'utérus était prolapsé depuis plus de vingt ans (1).
Le musée Dupuytren en renferme un cas très curieux.
M. Morel-Lavalléeen a rapporté un autre exemple dans la Bibliothèque du médecin praticien. La vessie renfermait trois ou quatre calculs.
Enfin, j'en ai observé un exemple qui sera rapporté plus loin.
Il n'est pas extrêmement rare de voir la gangrène s'emparer de la tumeur, et une fistule urinaire ou la mort en être la conséquence. Toutefois, il peut arriver que cette mortification des tissus ne porte son action que sur le col utérin et sur une partie de l'épaisseur des parois du vagin. Dans ce cas, la guérison peut avoir lieu. C'est ce qui est arrivé l'année dernière (1857) sur une jeune femme de mon service.
Un accident formidable auquel ces malades sont très exposées, et qui souvent leur coûte la vie, est la péritonite aiguë ou chronique qui peut se manifester sous l'influence de la cause la plus légère. Trois malades atteintes de prolapsus du col et de chute du vagin, que j'ai vues promptement succomber à une maladie intercurrente, ont dû toutes les trois leur mort à une péritonite. L'un de nos plus savants collègues des hôpitaux et de l'Académie me disait ces jours derniers qu'il avait perdu «ne de ses clientes d'une-péritonite suraiguë, après avoir réduit et maintenu à l'aide d'un pessaire un prolapsus utérin dont cependant la réduction n'avait été ni difficile, ni douloureuse.
Si, enfin, à ce tableau, que je suis loin d'avoir trop rembruni, car il n'est que l'expression fidèle des faits, on joint le grave inconvénient d'être privée de l'usage de l'appareil sexuel, d'être exposée aux incommodités et accidents que cette continence forcée peut amener, on joint la triste calamité d'être un objet de répulsion et de dégoût pour la personne dans l'intimité de laquelle la femme doit vivre, on comprend sou ardent désir d'être débarrassée d'une semblable affection, et qu'il soit du devoir du praticien de ne rien négliger pour rétablir sa santé, pour la mettre à l'abri des accidents les plus graves, tout en la faisant rentrer dans la vie commune.
(1) Obsei'valion de M. Ferra, Bulletin de la Société anatomique, année I8h3.
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Cette opération, à laquelle elio devra ce grand avantage, sa régénération, si je puis ainsi dire, est-elle aussi grave el aussi difficile à exécuter qu'on pourrait le croire au premier abord? Non ; tous les accidents primitifs ou opératoires, tels que lésion de la vessie, des uretères, du péritoine, hémorrhagies , peuvent être facilement évités avec de l'atlenlion et la connaissance exacte de la disposition anatomo-palhologique des parties. Il ne faut pas oublier que dans ce cas on agit à ciel ouvert, les organes étant placés hors du bassin et sous la main, ce qui rend leur dissection presque aussi sûre que sur le cadavre et permet de lier les vaisseaux à mesure qu'ils sont divisés. Il n'en serait pas de même s'il fallait pratiquer cette opération dans l'enceinte pelvienne. C'est alors qu'on pourrait dire qu'elle est hérissée de difficultés et de dangers. Mais, exécutée dans les conditions dont nous parlons, il est toujours aisé d'éviter ces accidents opératoires. Quatorze fois déjà j'ai pratiqué cette opération sans avoir blessé ni ouvert aucune des parties environnantes et sans hémorrhagie.
Quant aux accidents consécutifs, tels que métrite et péritonite graves, phlegmons des ligaments larges, phlébite, angioleucite, infection purulente, hémorrhagie secondaire, je ne pense pas qu'il sera toujours aussi facile d'en prévenir le développement; cependant aucune de nos malades n'a été atteinte jusqu'à ce jour de l'une ou de l'autre de ces affections.
Une seule de nos opérées mourut le seizième jour de l'opération d'accidents cérébraux qui nous avaient d'abord fait craindre une infection purulente; mais l'aulopsie, faite avec le plus grand soin, démontra que la plaie utéro-vaginale était complètement cicatrisée ; qu'il n'y avait pas la moindre trace d'inflammation aiguë de l'utérus ou de ses annexes, pas plus que de suppuration dans le péritoine ou les vaisseaux veineux et lymphatiques. Elle démontra au contraire l'existence d'une méningeencéphalite et de deux tubercules dans le lobe antérieur droit du cerveau, qui avaient été cause de la mort. Au reste, afin que le lecteur puisse juger par lui-même, j'ai rapporté avec les plus grands détails cette observation, qui a été recueillie par le docteur Courut, alors interne du service.
Si jusqu'à présent nous avons été assez heureux pour ne pas voir ces accidents consécutifs se manifester, je pense qu'il faut attribuer ce résultat aux précautions que nous avons prise? avant l'opération, et aux
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soins conséciilifs que nous avons donnés nous-même à nos malades. Les précautions qui doivent être prises sont :
1° De choisir un moment opportun. Le plus favorable est évidemment celui qui suit la terminaison des règles ; l'appareil sexuel est alors moins excité et moins congestionné; la malade a devant elle vingt jours au moins de repos uléro-ovarique pendant lesquels la plaie pourra se cicatriser, et les phénomènes du traumatisme se terminer avant la manifestation du molimen menstruel. C'est le plus sûr moyen d'éviter l'hémorrhagie secondaire et même les inflammations ultérieures. Si la malade a eu récemment une inflammation utérine ou péritonéale, il faut allendre que les accidents soient complètement dissipés depuis plusieurs mois avant d'opérer.
2° De soumettre la malade au repos horizontal pendant quelques jours.
3° De la purger lavant-veille, non-seulement afln de vider le canal intestinal et de laisser ainsi plus d'espace libre dans la cavité abdominale, mais encore d'éviter les efforts de la défécation pendant les dix ou douze premiers jours qui suivront l'opération, ainsi que la compression que le rectum, rempli et dilaté par les matières, pourrait causer sur l'utérus et son appareil vasculaire. J'ai souvent vu des métrorrhagies, qui ne reconnaissaient d'autre cause que celte compression, cesser comme par enchantement après l'évacuation de l'intestin.
h" Et c'est là une des précautions que je regarde comme des plus importantes, de déterminer à la peau, et cela dans une assez vaste étendue, une inflammation éruptive sur les jambes, la partie externe des cuisses et les flancs. On a alors un phénomène physiologico-pathologique qui occupe la, nature et s'oppose à la naissance d'une autre inflammation. Celte éruption, cette dermatose aiguë et passagère, qui est très facilement déterminée par quelques gouttes d'huile de croton tiglium, doit être entretenue pendant les vingt ou vingt-cinq premiers jours, sans toutefois la rendre assez intense pour causer des douleurs bien manifestes ou de la fièvre ;■ le but serait alors dépassé.
L'opération ne doit être pratiquée que quand l'éruption commence à se développer.
5° Il est urgent, si surtout on opère en hiver, de tenir chaudement enveloppées les parties du corps qui, pendant l'opération, seront placées hors du lit.
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Les appareils instrumenlal et de pansement se composent : Le premier, d'une sonde d'homme en argent, d'une pince de Museux ou d'une érigne double, d'un bistouri droit ordinaire, ou mieux d'un bistouri droit étroit et tronqué; de plusieurs pinces à disséquer, de pinces larges à ligature, de pinces porte-épingle et porte-aiguille, d'aiguilles courbes enfilées, d'un ténaculum, ou mieux d'une aiguille courbe à pointe mobile devant servir de ténaculum à demeure; de bonnes et fortes épingles recourbées en hameçon et allachées à l'extréniilé d'un fil, d'une pince incisive, de fils à ligature; enfin, d'un écraseur linéaire de M. Chassaignac, si l'on ne veut pas terminer l'opération par l'instrument tranchant.
Le deuxième, d'une grosse mèche en charpie de la longueur du vagin, couverte de cérat et garnie à son centre d'un tronçon de gomme élastique; un porte-mèche, une sonde dégomme élastique, des plumasseaux de charpie, des compresses, un bandage en T double, de la poudre de colophane, du perchlorure de fer, des boulettes ou de petites éponges munies d'un fil, plusieurs pinceaux de charpie.
Comme cette opération n'est pas très douloureuse lorsqu'elle est exécutée entièrement avec l instrument tranchant, je pense qu'il vaut mieux se passer du chloroforme et n'avoir recours à ce moyen que quand la malade l'exige ou lorsque l'on doit se servir de l'écraseur.
Cette ablation complète du col s'opère en quatre temps. Dans le premier, on divise les parois postérieures du vagin et de l'utérus jusqu'à la cavité de l'organe; dans le second, on divise la paroi antérieure du vagin et l'on détache le fond de la vessie de la paroi antérieure du col utérin; dans le troisième, on tranche celte paroi antérieure ; dans le quatrième, on réduit le reste de la tumeur et on procède au pansement.
Manuel opératoire. — La malade est placée sur un lit de spéculum, ou sur le bord d'un lit ordinaire, les cuisses tenues par deux aides.
Les lignes ponctuées sur la figure 7 de la planche II indiquent le trajet que parcourt, dans cette opération, l'instrument tranchant.
Premier temps. — Le chirurgien , placé en face des organes, saisit fortement, avec une pince de Museux, l'extrémité inférieure du col ou la lèvre postérieure de son ouverture, puis attire modérément la tumeur en haut et en avant comme pour l'amener au-devant du pubis. Cette légère traction a pour effet de tendre la paroi postérieure du vagin, qui se
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laisse plus facilement diviser, et elle éloigne les parties sur lesquelles doit porter le tranchant de l'instrument du cul-de-sac postérieur du péritoine. Il confie ensuite cette pince à un aide, qui la maintient dans la même position, puis il introduit le doigt indicateur gauche dans le rectum pour reconnaître, à travers la paroi antérieure de cet intestin, la situation et la profondeur du cul-de-sac péritonéal. C'est ce doigt qui guide le tranchant du bistouri, c'est la boussole de l'opérateur; c'est lui qui apprend au chirurgien que son instrument s'éloigne ou se rapproche du péritoine, dont on doit éviter la lésion.
Le !oul étant ainsi disposé, il divise avec un bistouri la paroi postérieure du vagin à l'aide d'une incision horizontale et semi-lunaire, dont la concavité, dirigée en avant et en haut, embrasse la moitié postérieure du museau de tanche. Cotte incision est pratiquée de ia droite ;i la gauche du col, dans l'insertion même du vagin à celte partie, et doit se tenir dans les limites de cette insertion. Faite sur un autre point, elle exposerait à ouvrir le péritoine on à laisser une porlion de la matrice malade. Elle est donc pratiquée à une distance variable de l'orifice utérin, suivant que la portion sous-vaginale du col a conservé ses dimensions normales, ou bien est le siège d'un engorgement ou d'une hypertrophie excentrique plus ou moins considérable. Dans le premier cas, elle est exécutée à 1 centimètre 1/2 au plus du bord postérieur de l'orifice; dans le second, à 2 ou 3 centimètres. Le tranchant de l'instrument doit être dirigé de bas en haut et d'arrière en avant vers l'axe de la cavité utérine; on est encore plus certain en lui donnant cette direction d'éviter le péritoine. — L'incision doit avoir â ou /t millimètres de profondeur, et doit être exécutée, dans toute sa longueur, qui est de 4à 5 centimètres, d'un seul coup et sans aucune hésitation. Les autres incisions qui sont faites dans la même direction, mais successivement en remontant et en se portant de plus en plus vers l'axe de la cavité utérine, doivent être exécutées avec plus de lenteur et de^ménagement, afin d'éviter plus sûrement l'ouverture du péritoine, et que si, par hasard , elle avait lieu, elle fût de peu d'étendue. Pendant que le chirurgien, avec l'indicateur de la main gauche, introduit médiatement dans le culde-sac péritonéal, suit et guide l'action de la lame, et qu'avec le pouce de la même main, resté au dehors, il refoule en haut et en arrière la lèvre, ainsi que le plan postérieur de l'incision, l'aide attire doucement
et graduellement le col en haut et en avant. Bientôt la fermeté des tissus et leur résistance à l'action du tranchant annoncent au chirurgien qu'il est arrivé jusqu'à la substance propre de l'utérus. Dès lors, l'ouverture du cul-de-sac péritonéaî n'est plus à craindre, et l'opérateur peut retirer le doigt (le dedans le rectum pour saisir, s'il le juge convenable, le col avec les doigts, et lui imprimer plus facilement que l'aide la direction et le degré de traction nécessaires. Ces dernières incisions doivent être faites hardiment et avec une certaine force à cause de la fermeté du tissu ; elles doivent toujours être exécutées de bas en haut et de dehors en dedans, en avançant dans l'épaisseur de la substance utérine jusqu'à ce que la lame arrive dans la cavité de l'organe, ce dont on est averti par le défaut de résistance, par la sensation des doigts qui ont remplacé la pince de Museux, el la vue, lorsque les aides épongent convenablement la plaie. Si les artères sont nombreuses et volumineuses, on les lie (à mesure; sinon, après, lorsqu'on est arrivé dans la cavité utérine. Ordinairement, on a deux ou trois ligatures à placer, quelquefois aucune.
On commence l'opération par la division des parois postérieures du vagin et du col : 1* parce que c'est le temps le plus difficile et le plus délicat, celui dans lequel on est le plus exposé à léser le péritoine; 2° parce que si cette lésion avait lieu, on pourrait suspendre l'opération; 3° parce que l'on voit nettement les parties et qu'on est moins gêné par le sang qui viendrait s'épancher sur elles si l'on eût commencé par diviser la paroi antéro-supérieure ; li° enfin parce que, comme dans toute manœuvre chirurgicale qui doitamener la perte d'une assez grande quantité de sang, on doit en général terminer par la division des parlies qui renferment le plus de vaisseaux; or^ dans la section des parties antérieures et dans le décollement de la vessie, on en divise plus que dans celle de la paroi postérieure.
Deuxième temps. — Cette première partie de l'opération étant exécutée, on passe immédiatement à la seconde. Ici la difficulté ne consiste pas à éviter la lésion du péritoine, mais bien celle de la vessie. Pour éviter cet accident, on introduit une algalie jusqu'au fond du prolongement que cet organe envoie dans la tumeur; puis on soulève et fait saillir celte partie jusqu'à ce qu'elle soit sensible au doigt et à l'œil. Alors le chirurgien confie l'instrument à un aide qui le maintient exactement dans sa position; puis il saisit le bord antérieur de l'ouverture
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du col avec la pince de Museux, la confie à un autre aide, fait tirer légèrement le col en bas et en arrière pendant que le ciil-de-sac vésical est reporté en haut et en avant. Par ce double mouvement des parties en sens inverso, le prolongement vésical est éloigné du col en même temps que les tissus qui doivent être divisés sont tendus d'avant en arrière. Avec le pouce et l'indicateur de la main gauche placés sur les côtés du bout de la sonde, l'opérateur s'assure de nouveau de la situation exacte du prolongement vésical, en même temps qu'il tend les tissus transversalement.
Toutes ces dispositions et précautions étant prises, il divise, à 1 centimètre environ au-dessous de la saillie formée par le bout de la sonde la paroi antérieure du vagin en pratiquant une incision horizontale et semi-lunaire, à convexité supérieure, qui embrasse la partie antérieure du col, et dont les extrémités rejoignent celles de la première incision. Quelquefois je me suis abstenu de la sonde; c'était lorsqu'il existait un assez grand intervalle entre le prolongement vésical et le bord antérieur de l'orifice du col.
Cette section ne doit pas du premier coup atteindre toute l'épaisseur delà paroi vaginale; on s'exposerait ainsi à léser la portion de la vessie qui peut être restée sous-jacente. A l'aide d'incisions légères on arrive jusqu'à la face antérieure du col et sous le prolongement vésical. On reconnaît facilement ces parties à leurs caractères physiques, qui sont très différents. La sonde, qui est deveniie inutile, est enlevée avec les doigts de la main gauche; le chirurgien saisit la vessie, la repousse en haut derrière le vestibule et le pubis, pendant qu'avec de légers coups de bistouri portés transversalement il divise les adhérences celluleuses qui unissent le fond de la vessie à la partie antérieure du col. Cette séparation des deux organes peut être opérée en hauteur dans l'étendue de â, 4 ou 5 centimètres, suivant le besoin, sans avoir la crainte d'atteindre le cul-de-sac péritonéal antérieur. Transversalement il ne faut pas la porter au delà de o centimètres 1/2; on s'exposerait à blesser les uretères.
On procède, à mesure ou immédiatement après le décollement, à la ligature des artères; il faut s'attendre à en lier une ou deux, quelquefois plus.
Troisième temps. — L'opérateur fuit maintenir en haut, derrière le
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vestibule, la portion de vessie décollée. Il saisit avec la main gauche la partie antérieure du col, le tend légèrement, puis le divise à coups de bistouri en agissant de bas en haut et d'avant en arrière, de manière à remonter dans l'utérus. Avant de terminer complètement la section de la paroi antérieure du col, il fait la ligature des artères du tissu utérin si elles sont assez volumineuses pour nécessiter cette petite opération; faute de prendre celle précaution, il peut voir l'utérus lui échapper et remonter spontanément dans le bassin avant d'avoir eu le temps de lier ces vaisseaux : cela nous est arrivé une fois. II est même bon, avant de compléter la séparation, de placer dans l'épaisseur de la lèvre postérieure de la plaie utérine, el non dans la partie vaginale de la solution, une pince de Musoiixqui est confiée à un aide, afin de maintenir l'organe au dehors, parce qu'il pourrait arriver que la dernière partie à diviser renfermât une artère assez volumineuse pour que sa section donnât lieu à un écoulement de sang suffisamment abondant pour inquiéter ou affaiblir la malade.
La partie retranchée de l'utérus a la forme d'un cône dont la base répond au museau de tanche, et la plaie vagino-utérinecelle d'un entonnoir; la partie la plus rétrécie de celle plaie répond à la cavité de l'utérus.
Quatrième temps. — La portion excédante étant enlevée, on réduit dans le bassin le reste de l'utérus et le vagin; on met dans celui-ci une grosse mèche couverte de cérat et garnie à son centre d'un tronçon de sonde en gomme élastique, afin qu'elle conserve sa forme cylindrique et maintienne mieux l'utérus dans la position qui lui a été assignée. Le tout est maintenu à l'aide de charpie, de compresses et d'un bandage en T double.
Gomme il est bon que le réservoir de l'urine ne soit pas distendu par le séjour de ce liquide, que la malade ne fasse pas de mouvement, et que l'appareil reste autant que possible en place, pendant au moins les premières vingt-quatre heures, je place ordinairement dans la vessie une petite sonde de gomme élastique garnie d'un fausset, et que j'introduis seulement de 2 ou 3 centimètres dans la cavité de l'organe. Elle est maintenue par les pièces de l'appareil. On peut de cette façon évacuer l'urine sans rien déranger du pansement.
La malade est ensuite portée dans son lit, couchée sur le dos, les cuisses rapprochées et le bassin plus élevé que le reste du corps, les
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extrémités tenues très chaudement, afin d'activer l'éruption cutanée. Quelquefois je fais pratiquer de nouvelles frictions pour animer davantage l'éruption ou l'étendre sur une plus grande surface.
Si, après avoir terminé la section du col et lié les vaisseaux qui donnaient du sang en jet, celui-ci continue à couler en nappe et assez abondamment, avant de réduire la tumeur et de la maintenir par l'introduction de ia mùche, on placera sur le centre de la plaie une boulette de charpie fortement trempée dans la poudre de colophane, ou bien on passera sur la surface de la plaie utérine et non sur celle du vagin, celui-ci ne donnant que rarement du sang, un pinceau trempé dans une dissolution de perchlorure de fer; on aura la précaution de ne pas laisser couler ce liquide sur la plaie vaginale ou on l'enlèvera tout aussi tôt. On peut aussi arrêter le sang en plaçant sur la plaie utérine une boulette de charpie trempée dans le perchlorure, ayant toutefois la précaution de ne pas la charger d'une telle quantité de ce médicament qu'il s'en écoule sur les portions voisines.
Si nous prenons tant soin de recommander de ne pas laisser couler cette substance sur les autres parties de la plaie, c'est parce que, bien qu'on ait affirmé le contraire, elle est véritablement caustique et qu'elle pourrait déterminer une eschare dangereuse, soit du côté de la vessie, soit du côté du cul-de-sac postérieur du vagin très aminci, et vers lequel se trouve le péritoine.
Il est important d'entrer ici dans quelques détails relativement à la ligature des artères. Celles qui se trouvent dans les parois vaginales et celles qui rampent dans le (issu cellulaire qui unit la vessie à l'utérus se laissent assez facilement soisir avec la pince à disséquer ordinaire, la pince à ligature de M. Mathieu ou le ténaculum; mais il n'en est pas de même de celles qui parcourent l'épaisseur du tissu utérin. On éprouve les plus grandes difficultés pour les saisir, même avec la pince la plus parfaite. Lorsqu'on croit les avoir prises et liées, ia pince est à peine retirée qu'on s'aperçoit qu'on n'a rien saisi, ou tout au plus quelques fibres du tissu utérin, et l'artère continue à donner. On la saisit de nouveau, et plus profondément, en prenant avec elle une certaine partie du tissu ambiant (on ne saurait faire autrement, le vaisseau ne pouvant être pris isolément et attiré au dehors) ; on place et serre fortement la ligature, on enlève la pince, puis, au bout de quelques se-
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condesou d'une iriiiiii te, !e fil se détache et tombe spontanément; le sang coule de nouveau. Si, pour saisir le vaisseau et le lier plus profondément, on se sert du ténaculum, le même phénomène se passe le plus souvent après que l'on a retiré l'instrument, i.e fil reste en place; le vaisseau saisi est oblitéré tant que le ténaculum n'est pas enlevé. C'est pourquoi, depuis lonf>temps déjà (mai 1853), au lieu de me servir de cet instrument qu'il faut nécessairement retirer, je me sers, pour saisir le vaisseau, d'une forte et bonne épingle recourbée en hameçon et à la tête de laquelle est attaché un long fil. Une ligature est jetée et serrée sur les parties prises par l'épingle, dont la pointe est coupée à 1 millimètre au-dessous du nœud, afin d'éviter qu'elle pique et blesse les parties voisines. Le tout est laissé en place et tombe du troisième au cinquième jour. D'autres fois, au lieu de ces épingles, je me sers d'aiguilles courbes à pointe mobile qui est enlevée sitôt que la ligature est jetée et serrée sur l'aiguille. On gagne ainsi beaucoup de temps, et l'on évite la perte d'une certaine quantité de sang, tout en mettant la malade à l'abri d'une hémbrrhagio consécutive. Je connais un de mes collègues les plus habiles qui, faute d'avoir suivi ce procédé, a réappliqué quatre fois la même ligature sans qu'elle ait pu être maintenue. Il semble que le tissu utérin saisi se retire de dedans le nœud par son élasticité et sa contractiiité organiques. Au reste, sa densité et son élasticité sont de grands obstacles à ce qu'il puisse être saisi par une pince et embrassé dans l'anse d'un fil. Je m'en suis souvent assuré sur la partie d'utérus qui venait d'être enlevée.
Lorsqu'on se sert de l'écraseur linéaire pour enlever ia portion susvaginale du col, cet instrument ne peut être appliqué qu'après qu'on a séparé avec soin cette partie de l'utérus de celles qui l'entourent; autrement, si la séparation n'était pas complète, on serait exposé à ouvrir le péritoine ou la vessie, et même ces deux parties à la fois.
Dans celte opération, l'écraseur n'évite donc pas l'action de l'instrument tranchant; il ne peut servir qu'à la section du tissu propre de l'utérus. Je m'en suis déjà servi deux ou trois fois dans ce but lorsque le col était volumineux et pourvu d'un grand nombre d'artères.
Si cet instrument expose moins à l'hémorrhagie, il a en revanche l'inconvénient de rendre l'opération plus douloureuse , plus longue , et a surtout le grave défaut de couper les tissus perpendiculairement et non
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obliquement de bas en haut, de telle sorte qu'on ne peut enlever une longueur aussi considérable du col que quand on se sert du bistouri, à moins qu'avant de l'appliquer on isole la matrice dans une plus grande étendue; mais on produit plus de dégâts, on est beaucoup plus exposé à blesser les culs-de-sac du péritoine, et il n'empêche pas toujours les vaisseaux utérins de donner du sang en assez grande quantité.
S'il arrivait que dans le premier temps de l'opération on eût le malheur d'ouvrir le cul-de-sac péritonéal postérieur, il faudrait tout aussitôt réunir cette plaie à l'aide d'un point de suture très léger, en évitant avec le plus grand soin de comprendre le péritoine dans l'anse du fil. L'opération serait suspendue, et l'on prendrait tout de suite toutes les précautions nécessaires pour éviter le développement d'une péritonite.
La lésion de la vessie dans le second temps de l'opération serait un accident beaucoup moins grave qui ne devrait pas la faire suspendre; on réunirait aussitôt la plaie vésicale à l'aide d'un ou deux points de suture placés dans l'épaisseur des parois de l'organe, sans traverser sa membrane muqueuse; une sonde de gomme élastique introduite dans la vessie serait laissée ouverte, afin que l'urine puisse s'écouler à mesure au dehors. Je suis presque certain que ce léger accident ne compliquerait pas beaucoup les suites de l'opération.
Les soins que l'on a donnés à la malade, avant et après l'opération, devront être continués peuplant les quinze ou vingt premiers Jours, afin d'éviter le développement des accidents consécutifs. La sonde devra être débouchée toutes les cinq ou six heures, afin d'éviter une distension pénible de la vessie; on aura soin que la malade ne se découvre pas. On lui aura administré une potion calmante et antispasmodique; dans les premiers jours, on ne la nourrira qu'avec des bouillons et des potages, à moins qu'elle soit sans fièvre et qu'elle ait véritablement de l'appétit, auquel cas on pourra accorder une portion d'aliments.
Lorsque le besoin se fera sentir d'évacuer l'intestin, on fera auparavant administrer un lavement, afin d'éviter les efforts et leurs conséquences. Le pansement ne devra être complètement défait et la mèche renouvelée que le deuxième ou le troisième jour, mais pas plus tard, parce que les liquides sécrétés par la plaie et le sang épanché dans le vagin se décomposent très facilement, et leur résorption pourrait causer de la fièvre et des accidents d'infection putride. Quand les parties
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n'ont pas une grande tendance à se porter de nouveau au dehors et qu'il ne s'est pas écoulé de sang, on peut, dès le lendemain, enlever la mèche et ne pas la remplacer tout de suite. Si elle gêne par trop la malade, on se contente de soutenir la partie inférieure du vagin avec de la charpie et des compresses maintenues par un simple bandage. Pour procéder aux premiers pansements, on mettra la malade en travers de son lit, les jambes soutenues par des aides, et bien enveloppées. La mèche enlevée, on fera une injection vaginale abondante avec de l'eau tiède avant d'introduire la nouvelle mèche.
Les suites immédiates de l'opération sont habituellement, dès le soir même, un peu de fièvre et quelques légères douleurs dans le bas-ventre. Une de mes malades a éprouvé des coliques utérines assez vives; mais, comme chez les autres malades, le ventre était souple et sans tuméfaction. J'ai vu des malades qui n'avaient pas môme de fièvre, et qui, dès le soir, eussent voulu manger. Une de nos dernières opérées, qui ne se trouvait pas bien dans la position où nous l'avions mise, se leva dans la nuit même qui suivit l'opération, fit son lit à son goùl, et se recoucha. Aucun accident ne se manifesta à la suite de cette imprudence. Quelques-unes ont eu quelques accidents neiveux, tels que frissons, nausées, vomissements glaireux; une d'entre elles a eu un léger commencement de métro-péritonite qui s'est promptement dissipée. Ordinairement, il s'écoule de la plaie une assez grande quantité de sang pour traverser l'appareil et tacher l'alèze placée sous la malade, mais pas assez pour constituer une hémorrhagie et nécessiter la levée du pansement pour faire un tamponnement. Toujours cet écoulement s'est arrêté spontanément sans avoir compromis les suites de l'opération; peut-être même est-il bon qu'il ait lieu dans une certaine mesure.
Du quinzième au vingtième jour, la plaie est ordinairement cicatrisée et les organes ont éprouvé les modifications suivantes : l'extrémité supérieure du vagin est rétrécie, froncée, plissée; elle présente une cicatrice rougeâtre, allongée de 2 centimètres environ, et au fond de laquelle on voit et sent un petit mamelon, du volume du bout du doigt, percé à son centre d'une petite ouverture transversale (pl. X, fig. 2; pl. XI, fig. 3) : c'est la partie inférieure de l'utérus. La matrice, au bout de deux ou trois mois, est moins volumineuse, moins longue surtout qu'immédiatement après l'opération; elle diminue de 1 à 1 centimètre 1/2. Il
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faut attribuer ce reirait consécutif de l'organe au dégorgement et à la suppuration qui ont suivi la solution de continuité, ainsi qu'à la rétraction causée par la cicatrice.
Une question importante qui domine tout le sujet, et dont nous avons maintenant à nous occuper, est celle de la récidive. D'après la nature de la maladie, le mécanisme habituel de son développement et la principale indication thérapeutique qu'elle présente, il était presque certain que l'amputation de la totalité du col, accompagnée d'une perle de substance circulaire faite à l'extrémité supérieure du vagin, la guérirait radicalement, ainsi que la plupart des lésions et complications qui s'y rattachent. Mais ce n'était là qu'une vue théorique qui avait besoin d'être confirmée par les faits; ceux-ci, qui sont déjà en nombre assez considérable, nous ont démontré, même au bout d'un temps fort long, que l'utérus el l'extrémité supérieure du vagin restaient réduits. Toutefois, lorsque la maladie est précédée et en partie déterminée par une déchirure plus ou moins étendue du périnée, d'une cystocèle ou d'une rectocèle volumineuse, l'opération guérit la chute plus ou moins complète de l'utérus et du vagin, mais elle ne guérit pas la hernie de la vessie ou du rectum. Il faut alors pratiquer une opération secondaire et particulière pour chacune de ces deux dernières affections. C'est ce qu'il nous est arrivé de faire avec succès sur les malades des observations n" XXX et XXXL
Une circonstance qui contre-indique tout à fait l'opération est celle dans laquelle il y a tout à la fois un bassin et une ouverture vulvaire fort larges, un périnée plus ou moins déchiré, et un affaiblissement considérable de toutes les parties molles qui forment le plancher du bassin. Chez une femme que nous avons opérée dans ces conditions, et sur laquelle plusieurs méthodes avaient déjà été tentées inutilement, la maladie reparut au bout de quatre mois. On devra encore renoncer à l'amputation de la portion sus-vaginale du col, bien que celui-ci soit le siège d'une hypertrophie longitudinale, si le corps de l'utérus, étant complètement précipité hors du bassin, est en rétroflexion de telle façon que le fond de l'organe soit plus bas que le col. Je sais cependant que mon savant collègue M. Chassaignac a pratiqué, avec .succès et sans récidive, celte opération sur une malade chez laquelle existait un allongement hypertrophique du col avec chute complète et rétroflexion du
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corps de l'organe. Dans toutes les autres circonstances, l'affection ne reparaît pas. Nous avons vu des malades six mois, un an, dix-huit mois, deux ans, et même sept ans après l'opération, qui étaient parfaitement guéries et débarrassées des incommodités et des accidents que détermine cette maladie. Il en a été de même chez les six malades (jui ont été opérées par M. Chassaignac.
Voici les faits sur lesquels les données thérapeutiques et chirurgicales que nous venons d'élahlir reposent, laits et observations qui sont au nombre de quatorze pour ce qui me concerne.
Observation XX. — Allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col de futérus, — Prolapsus utérin. — Chute et renversement complet du vagin. — Léger catarrhe utérin. — Métrorrhagies abondantes, cystite. — Ulcérations de la tumeur. — Amputation de la portion hypertrophiée du col. — Guérison. (Dessin de M. Hamon, pl. IFF, fig. 3.)
Le 27 février 1850, esi entrée à l'iiôpilal Beaujon, salle Sainte-Clotilde, n" 275, la nommée Blé... mar.,.,âgée de cinqiianle-huit ans, blanchisseuse.
CeUe femme, qui est g;rande et d'une bonne constitution, a été réglée pour la première fois à l'âge de treize ans, toujours bien et sans souffrance jusqu'après sa troisième couche. Mariée à vingt -trois ans, elle a constamment, et de très bonne Iieure, été occupée à des travaux pénibles. Elle eut son premier enfint au bout de deux ans de mariage. L'accouchement fut lent et très douloureux. Après quarante-huit heures de soufTances, on fut obligé de lui faire prendre deux prises d'une poudre noirâtre, dans de l'eau, probablement du seigle ergoté. L'enfant vint mort. Elle eut de la fièvre et de fortes douleurs dans le ventre pendant les trois ou quatre premiers jours. Elle se leva le douzième jour et reprit bientôt son travail.
De temps en temps, surtout au moment des rèi:lesqui étaient abondantes durant huit jours, elle éprouvait de la pesanteur vers la partie, du tiraillement, de la faiblesse dans les reins.
Deux ans après, nouvel accouchement. Il se fait promptement, sans grandes souffrances. L'enfant est bien portant; les suites de couches sont heureuses. Elle commit l'imprudence de se lever le sixième jour et de reprendre presque tout de suite ses occupations habituelles. Peu de temps après se manifestent de la pesanteur sur l'anus, des besoins fréquents d'uriner, des tiraillements, des douleurs dans les reins lorsqu'elle reste longtemps debout, ce que malheureusement nécessite sa profession. Par instant, ces douleurs sont assez fortes pour la condamner au repos. A la suite d'une vive discussion avec son mari, au moment de ses règles, elle eut line perte abondante qui dura douze jours.
Au bout de deux ans et demi, une troisième grossesse survint. L'accouchement et les suites se passèrent bien. L'accouchement fut encore plus rapide que le deuxième : elle eut une petite fdle. Cette fois, plus imprudente encore, elle se lève le cinquième jour pour vaquer à ses occupations de ménage : le douzième jour, elle reprend l'exercice de sa profession.
La première réapparition de ses règles fut une véritable perte qui fut suivie de flueurs blanches abondantes qu'elle a toujours gardées. La gène, l'embarras, la pesanteur qu'elle éprouvait vers la partie, devinrent plus intenses ; les douleurs de reins plus fortes. Un jour, faisant un
sur. LES ALLONGEWKÎNTS HYPERTROPIilQUES
effort en tordant du linge, elle sentit quelque chose qui s'engageait dans l'ouverture de la partie et avait de la tendance à sortir. Enfin à quelque temps de là, en soulevant un baquet plein d'eau et de linge, elle sentit un craquement dans le bas des reins, et une grosseur sortit par la vulve. Elle en fut aussitôt avertie par la sensation qu'elle éprouva, et la main qu'elle porta sur cette région.
Elle se décida alors à aller consulter un mé.iecin, M. Canuet père, médecin des hôpitaux, qui lui conseilla le repos au lit et l'application d'un pessaire en gimblelte. Ce pcssaire ne put être conservé à cause de la gène habituelle qu'il causait, des douleurs que parfois il déterminait sur la vessie et le rectum. Il fut remplacé par un pessaire en bondon qui ne causa aucune gène vers la vessie ni le rectum, mais détermina une tension pénible et même douloureuse derrière le pubis et à l'hypogasii e. La malade était obligée, sitôt qu'elle était levée, de le maintenir constamment avec un cliaufîoir, sinon, il tombait, ce qui arrivait même quelquefois, malgré le chaulîoir, lorsqu'elle faisait un brusque mouvement. Cet instrument devint si gênant et quelquefois si pénible, qu'elle finit par y renoncer.
Peu à peu, la tumeur sortit davantage, et finit par acquérir les dimensions considérables qu'elle présente aujourd'hui. C'est surtout, dit-elle, pendant la maladie qui enleva son mari, que la tumeur s'accrut le plus : elle était alors debout nuit et jour. La tumeur devint douloureuse et s'ulcéra ; elle saignait fréquemment.
Les menstrues perdirent leur régidariié et furent remplacées par des pertes qui venaient tous les deux ou trois mois, surtout lorsque Blé... avait beaucoup fatigué.
Depuis, un écoulement continuel, tantôt glaireux, tantôt sanguinolent, d'autres fois purulent, et quelquefois réunissant tous ces caractères, eut lieu par la tumeur qui exhalait une odeur très désagréable.
La malade maigrit et finit par perdre ses forces, au point de ne plus pouvoir continuer sa profession. C'est dans cet état qu'elle entra à l'hôpital.
Le 28 février, à l'examen de la malade, on trouve entre les cuisses, sortant de la vulve, une tumeur allongée cylindroïde, un peu plus renflée toutefois vers sa partie moyenne que vers ses extrémités.
Cette tumeur est formée par la matrice dont on voit l'orifice à la partie inférieure, et par le vagin qui est complètement renversé. Elle offre une longueur de 10 centimètres et demi, mesurée du méat urinaire à la lèvre postérieure qui descend un peu plus bas que la lèvre antérieure, de sorte que l'orifice utérin est placé, non au centre de l'extrémité inférieure de la tumeur, mais un peu en avant ; il a 1 centimètre et demi d'étendue transversale, et laisse suinter un mucus épais, lilant, d'un blanc jaunâtre. La surface est d'un gris rosé. Les plis vaginaux sont eflacés, excepté en avant et en haut sous le méat urinaire. On remarque çà et là des écailles épidermiques; des ulcérations irrégulières, large comme une pièce de 2 fr., existent, l'une en avant, l'autre en arrière de la tumeur. Elles fournissent une matière grisâtre sanieuse, d'une odeur très désagréable.
L'Iiystéromètre, introduit dans la cavité utérine, pénètre sans aucun obstacle à une profondeur de là centimètres. On peut, par le toucher hypogastrique, sentir le fond de l'utérus soulevé par riiysléromôlre. 11 est placé à 1 centimètre environ au-dessous du bord supérieur de la symphyse pubienne.
Lorsque l'on toucheet palpe la tumeur avec soin, on reconnaît :
1° Que son ensemble est souple, doux, mollasse même, et fluctuant en avant, ce qui lient à un prolongement de la vessie dans ce point.
2' A sa partie inférieure, une tumeur ferme, dure, élastique, qui part du museau de tanche
DU COL DE l'uTERUS. 1 69
pour remonter au centre de la masse, et du vagin renversé à une hauteur de 5 centimètres environ, et se continuer, après avoir diminué très sensiblement de volume, par une tige centrale et cylindrique avec le corps de la matrice situé dans le bassin. Pour bien juger le point de départ et l'aboutissant de cette lige centrale, il faut toucher la malade par le rectum. Par cette voie seule, on peut apprécier le volume et la véritable situation du fond de l'utérus qui avait déjà été en partie indiquée par l'hystéromètre.
La tumeur se laisse réduire jii.'^qu'à la vulve avec la plus grande facilité, mais si l'on veut pousser la réduction plus loin pour po.ser un pessaire, on ne peut y réussir; elle ressort du bassin sitôt que la malade se met debout ou fait un effort.
L'ouverture vulvaire est tiès agrandie en tous sens, ce qui explique pourquoi les pessaires ne peuvent resler en place.
Les besoins d'uriner sont très fréquents et irrésistibles, la miction est difficile. L'urine est plutôt lancée en haut qu'en avant ; aussi retombe-t-elle sur la tumeur qu'elle irrite et enflamme, et ulcère.
Connaissant par la narration que m'avait faite la malade l'inutilité des efforts tentés par \m homme habile pour la guérir, voyant les souffrances qu'elle endurait, la faiblesse dans laquelle les métiorrhagies l'avaient jetée, l'irréductibilité complète de la tumeur et l'impossibité dans laquelle elle était de subvenir à ses besoins, je n'hésitai pas à lui proposer une opération nouvelle basée sur les véritables indications réclamées par la nature de son affection et qui me semblait dès lors devoir mieux réussir que toutes celles qui avaient été inventées, pratiquées en vain, et auxquelles j'avais eu recours moi-même inutilement.
Je commençai par laisser reposer la malade pendant quelques jours, jfe lui ordonnai un bain tous les deux jours et une tisane rafraîchissante d'orge, de chiendent et de réglisse, et deux portions d'aliments.
Le 1" .nars, purgaiion avec l'eau de Sedlilz, frictions sur les jambes et les cuisses avec 10 gouttes d'huile de croton tiglium pour chaque extrémité, afin d'avoir par avance une action révulsive.
Le lendemain 2, la malade étant placée sur le lit du spéculum, comme pour l'application de cet instrument, après avoir reconnu de nouveau jusqu'où descend la vessie en avant et le culde-sac périlonéal posiérieur (recto- vaginal) en arrière, je procède à l'opération de la manière suivanie :
Je saisis avec une pince de Museux la lèvre postérieure du col, ou pour mieux dire, la partie postérieure, car les lèvres sont effacées, et j'attire en avant et en haut la tumeur, afin de l'allonger davantage et de tendre légèrement les tissus. Je confie cet instrumenta un aide qui est chargé de le maintenir dans cette position; j'introduis le doigt indicateur de la main gauche dans le rectum et je le porte en déprimant la paroi antérieure de l'inlcslin jusqu'à la p.irtie inférieure du cnl-de- sac recto-vaginal qu'il soulève. Avec un bistouri tronqué, je fais à la demi-circonférence inférieure et postérieure, dans l'inseriion même du vagin, une incision demi-circulaire à concavité supérieure et antérieure longue de 4 centimètres. Une seconde incision entre immédiatement dans le tissu utérin qui est coupé obliquement de bas en haut et d'arrière en avant par des incisions successives jusqu'à ce que j'arrive dans la cavité du col, à 5 centimètres et demi de hauteur. I.e doigt indic^iteiir, resté dans le rectum, sentait et guidait l'action de la lame. Les sections terminées, le doigt fut retiré de dedans le rectum.
Dans ce premier temps de l'opération , trois artères furent coupées et liées tout de suite : je passai au second temps.
La pince de Museux saisit la partie antérieure du col et la porte en bas et un peu en arrière.
1^0 SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROl'HiQUKS
Une sonde d'argent, fortement courbée, est portée par l'urèthre dans la portion herniée de la vessie, afin de tendre et de soulever la partie inférieure qui est ainsi clairement indiquée. L'indicateur et le pouce de la main gauche, placés au-dessous, la protègent en même temps qu'ils tendent les tissus transversalement. Une incision pareille ù la première, mais à concavité inférieure et postérieure, est pratiquée sur la partie antérieure de la base du museau de tanche, dans l'épaisseur de l'inserlion du vagin, imniédialemenl au-dessous des doigts, et, par conséquent, de la vessie. A l'aide de trois ou quatre coups de bistouri, je détache cet organe de la paroi antérieure du col. Pendant ces incisions, la portion vésicale détachée est repoussée par les doigts d'un aide en haut et en arrière , vers la face postérieure du pubis. Deux artères sont ouvertes et liées.
Après avoir décollé l'adhérence utéro-vésicale dans l'étendue de 3 centimètres el demi environ et fait maintenir la vessie relevée, j'entre dans l'épaisseur du tissu utérin en le divisant obliquement de bas en haut et d'avant en arrière. Deux artères sont ouvertes ; je les lie avant de terminer la section. Il m'a fallu, pour bien les saisir, me servir du ténaculum. Ces deux ligatures placées, un dernier coup de bistouri sépare les parties. Aussitôt l'utérus nous échappe et remonte de lui-même à sa place. La malade a perdu tout au plus deux verres de sang. Une grosse mèche de charpie, bien enduite de cérat, de la longueur du vagin, et portant à son centre un tronçon de sonde de gomme élastique, est introduite dans le vagin, maintenue par quelques plumasseaux de charpie, des compresses ei un bandage en T double. Cette mèche est destinée à maintenir i'ulérus à sa place et à conserver au vagin sa longueur ; c'est pourquoi elle porte à son centre un morceau de grosse sonde, afin d'éviter son tassement.
La portion du col enlevée a 6 centimètres et demi de longueur : elle représente un cône tronqué dont la base répond à la portion sous-vaginale du col. Son organisation présente les caractères du tissu de l'utérus à l'état sain. Seulement la membrane muijueuse autour du col était un peu plus épaisse, villeuse, et offrait quelques follicules muqueux dilatés el enflammés.
Sitôt après le pansement, la malade est reportée dans son lit, couchée .sur le dos, le bassin plus élevé que le reste du corps. Potion calmante. Tisane de tilleul el de feuille d'oranger. Par précaution, des onctions mercurielles sont faites sur le ventre et les flancs. Une saignée conditionnelle est ordonnée.
Le soir à cinq heures, pas d'hémorrhagie. L'appareil est seulemenl traversé par le sang. Pas de douleur soit à la partie, soit au ventre ; fièvre légère ; la malade désire prendre un bouillon qui lui est accordé. L'éruption causée par l'huile de crolon commence à paraître. A onze heures du soir, la malade est tourmentée d'un besoin irrésistible d'uriner : rinterne de garde est appelé ; il relâche l'appareil et sonde la malade qui est immédiatement soulagée, et ne larde pas à s'endormir jusqu'au lendemain matin.
Le 3, étal très satisfaisant : pas de fièvre ; pas de douleur ; les pièces extérieures du pansement sont seules changées. La malade a de l'appétit : deux bouillons et deux soupes.
Le h, même état : aucun accident n'est survenu ; on change la mèche. Avec elle sortent des caillots de sang noir qui s'étaient formés dans le vagin. Une portion d'aliments est accordée.
Les 5, 6 et 7, tout continue à bien se passer. L'éruption causée par l'iiuile de crolon est abondante el d'un rouge vif. Chaque vésiculo-pustule renferme du pus à son centre. Le 7, deux portions d'aliments sont accordées ; la mèche a été changée tous les jours sans douleur. La suppuration est abondante.
Le 6, j'ordonne préventivement un julep gommeux avec l gramme d'alcoolaiure d'aconit : il est continué jusqu'à la fiu de la suppuration qui a lieu vers le '27 mars.
A cette époque, je trouvai la plaie presque cicatrisée. La malade se sent si bien qu'elle de-
Ï>V COL DE l'uTÉBUS.
mande la permission de se lever, permission lui est accordée pour le lendemain 28.
Lel/| avril, la malade sort guérie. Le 13, nous l'avions examinée au spéculum, et reconnu les faits suivants : l'extrémité supérieure du vagin est trouvée plissée et comme mamelonnée. Au centre se ti ouve une cavité rougeâtre, au fond de laquelle on voit el on sent les restes du col de l'utérus ; la cavité n'est pas oblitérée. Lorsque la malade se met debout ou fait un effort, l'utérus reste à sa place; mais comme la vulve est encore très large, on voit saillir vers son ouverture, el au moment de l'effort seulement, la partie inféiienre des parois antérieure et postérieure du vagin : il y a une légère tendance à la rectocèle et à la cystocèle.
Vers la fin de juin, Blé... vint à la consultation de l'bôpital, et nous pûmes constater que la giiérisnn s'était maintenue; depiiis, nous ne l'avons plus revue.
Observation XXL — Allongement hypertrophique de la portion sus-vaginaïe du col. — Prolapsus de cette partie. — Chute et renversement complet du vagin; ulcération de la tumeur; pessaires inutiles. — Ampulat ion du col. — Guérison radicale jusqu'à la mort de la malade, qui a eu lieu sept ans après par gangrène sénile des extrémités inférieures. — Etat des organes seamels. (Dessin de M. Hamon, pl. IX, fig. 1 et 2.)
Aub... Mar... Éti..., âgée de cinquante -neuf ans, fille, blanchisseuse, demeurant à Courbevoie, entrée à l'hôpital Beaujon, salle Sainte-Clotilde, n" 385, le 10 juillet 1850, pour une chute de la matrice.
Cette femme rapporte qu'elle a été réglée pour la première fois à quatorze ans, toujours régulièrement et abondamment jusqu'à l'âge de quarante-six ans; a eu un seul enfant à dix-neuf ans. Elle croit que c'est seulement à partir de la cessation de ses règles que la tumeur qu'elle porte entre les cuisses a commencé à se manifester; elle s'est développée peu à peu sans autre cause que les fatigues de sa profession. Elle est obligée de la soutenir avec des linges fixés à une ceinture : sitôt que cette espèce de pessaire est enlevée, la tumeur descend et pend entre les cuisses. Deux pessaires de formes différentes ont été essayés et n'ont pu maintenir la tumeur, qui a toujours continué à s'accroître et à la faire de plus en plus souffrir. Depuis trois ans déjà elle ressent des douleui s dans les reins et dans les aines. Aujourd'hui ces douleurs sont devenues assez intenses pour l'empêcher de se tenir debout et de se livrer au rude travail de blanchisseuse : c'est ce qui l'a déterminée à entrer à l'hôpital.-
Etat actuel. — La tumeur, qui pend entre les cuisses, mesurée de son sommet au méat urinaire, a une longueur de 10 centimètres 1/2, une largeur de 6 centimètres vers le milieu de sa hauteur: à son extrémité supérieure, elle n'offre qu'une largeur de û centimètres. 11 en résulte qu'elle a la forme d'un ovoïde dont la grosse extrémité est dirigée en bas; aussi la malade la compare à un œuf d'oie. Elle est formée par le col de l'utérus et par le vagin presque complètement renversé. En avant, ce conduit se continue sans démarcation sensible avec le tubercule antérieur et la base des nymphes. En arrière, au contraire, le vagin n'est pas entièrement renversé; il existe encore entre la fourchette et le pédicule de la tumeur une rainure, un sillon demi-circulaire qui a 1 centimètre 1/2 de profondeur, et dont les extrémités viennent se perdre insensiblement en a\ ;mt et en iiaut sur les parties latérales de la tumeur et de la vulve.
Un peu en avant de l'extrémité inférieure, ou voit le col de l'utérus, dont les lèvres sont effacées; sa base, assez large, se confond avec l'extrémité supérieure des parois du vagin renversées; son orifice, qui a près de 2 centimètres d'étendue transversalement, présente, vers la commissure gauche, un petit kyste du volume d'un pois. Un prolongement de la vessie dans la partie antérieure de la tumeur forme une saillie qui devient tendue et luisante lorsque la malade fait
un effort pour uriner. Une sonde portée dans ce prolongement vésical montre qu'il s'étend jusqu'à 2 centimèlres 1/2 de l'orifice du col. Deux ulcérations irréguli(ires de l'étendue d'une pièce de 1 franc existent, l'une sur la face latérale gauche, l'autre au sommet. La surface de tout le reste de la tumeur est luisante et d'un gris rosé. L'hysléromètre introduit dans la cavité utérine accuse une longueur de 13 centimètres. Du méat urinaire au bord antérieur de l'orifice du col, on trouve 9 centimètres.
Toute la masse est souple et douce au toucher, à l'exception de la partie visible du col et du centre de la tumeur, où l'on sent un prolongement cylindrique qui remonte jusque dans le bassin pour se continuer avec le corps de l'utérus. Il est très facile de reconnaître cette prolongation en portant le doigt dans le rectum. Si l'iiystéromètre est laissé en place, le doigt porté dans la voie que nous venons d indiquer peut suivre l'instrument jusqu'au fond de la cavité utérine. Entre le doigt porté dans le rectum et ceux qui palpent en avant la base de la tumeur, on sent ce prolongement de la portion sus-vaginale du col. Cette partie paraît oiïrii- moins de volume que celle qui répond à l'insertion du vagin.
Nous avons fait connaître les accidents et les troubles fonctionnels qu'éprouvait la malade, aussi n'y reviendrons-nous pas. — La réduction ne peut être complètement obtenue ni maintenue sans souffrance ; l'utérus se courbe comme un arc de cercle, ce qui explique l'insuccès des pessaires.
Prescription. — Tisane commune, un bain, deux portions d'aliments. Le 13, apozème purgatif.
Le m, un bain, le matin; le soir, frictions avec seize gouttes d'huile de croton sur les cuisses.
Le 16, l'éruption causée par l'huile de croton était en pleine évolution; j'opérai la malade, c'est-à-dire que j'enlevai, par la même méthode que j'avais pratiquée sur Blé..., le museau de tanche et la portion sus-vagina!e du col. Gomme dans ce cas l'utérus avait moins de longueur, je me contentai d'en enlever Zi centimètres. Cinq artères seulement furent coupées et liées à mesure. Avant de donner le dernier coup de bistouri, je fixai l'utérus au niveau de l'ouverture vulvaire avec une pince de Museux implantée sur la lèvre inférieure de la plaie, afin que, si une artère était ouverte dans la dernière incision, il me fût facile de la saisir et de la lier sans voir l'utérus et le vagin rentrer dans le bassin sitôt après l'extirpation complète des parties. La malade fut pansée, reconduite et couchée dans son lit, comme la première.
La partie enlevée était le siège d'une simple hypertrophie; le petit kyste qui était situé vers la commissure gauche du col renfermait un liquide muqueux, blanchâtre, onctueux, épais et filant. A part ses parois propres, la membrane muqueuse qui les recouvrait était épaissie et un peu indurée.
Le soir, pas de fièvre, pas de douleurs abdominales; légère céphalalgie ; la malade se plaint des cuissons et de la chaleur que lui cause l'éruption déterminée par l'huile de croton.
Le lendemain 17, la nuit a été bonne : la malade a dormi environ six heures en deux fois; pas de fièvre, la douleur de tête a disparu ; ce qni fixe surtout l'attention de la malade, c'est la rougeur des membres causée par l'éruption. Deux bouillons, deux soupes.
Le 18, un peu de tension abdominale ; du reste, pas de douleur, pas de fièvre ; il y a de l'appétit. Lavement; deux portions d'aliments.
Les 19, 20, 21 , la malade continue à bien aller, aucun accident n'est survenu ; elle urine et va à la selle facilement et sans souffrances, l e 23, nous trouvons la plaie rétrécie des deux tiers.
Le 6 août, la plaie est presque entièrement guérie; l'extrémité supérieure du vagin est rétrécie et froncée comme une bourse.
Le 7 septembre, Aub..., se sentant entièrement rétablie, demande sa sortie. Au fond du vagin on voit un petit canal qui mène à l'utérus.
Depuis cette époque, je n'avais plus entendu parler de cette femme, lorsque, le 15 janvier 1857, elle entra à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Robert, pour une gangrène sècbe des extrémités inférieures. Je la trouvai dans ce service un join- que je remplaçais mon collègue, et j'appris d'elle que depuis sa sortie de l'iiôpilal elle avait repris son travail ordinatre et qu'elle ne fut plus obligée de porter de bandage; elle ne vit jamais reparaître la tumeur extérieure. Les tiraillements dans les aines étaient complètement disparus; elle n'éprouvait aucune douleur, aucune fatigue, en un mot aucun symptôme qui rappelât son ancienne maladie. La santé a toujours été très bonne, et avant .sa.gangrcne elle supportait le travail, dit-elle, comme une femme qui n'aurait jamais été malade du côté des organes sexuels.
Voici ce que le toucher nous apprend : le doigt pénètre jusqu'à 5 centimètres au-dessus de l'ouverture vulvaire, puis il s'engage dans un cul-de suc conique ù sommet supérieur, étroit, pouvant recevoir à peine la pulpe du doigt.
L'extrémité vidvaire du vagin est au contraire très large; au fond du cul-de-sac on sent une sorte de bride résistante ; mais il est impossible de reconnaîti e le col utérin.
La main appliquée sur la région hypogastrique, pendant le toucher vaginal, ne perçoit aucun mouvement et n'en transmet aucun au doigt placé dans le vagin.
Bientôt la gangrène fit des progrès rapides, et cette femme mourut le U mars, à la suite d'accidents d'infection putride J'ai fait moi-même l'autopsie et examiné avec le plus grand soin les organes génitaux. Voici en quel état je les ai trouvés : les parties étant enlevées et le vagin fendu, au fond de ce conduit on remarque un petit infundibuhim à surface lisse et polie, dont le fond arrondi présente un 1/2 centimètre d'étendue; vers la partie droite de la basa de ce cul dc-sac aboutit le vestige du col de l'utérus, qui n'en est séparé que par une couche de tissu extrêmement mince : elle offre à peine 1 millimètre d'épaisseur.
Une cicatrice circulaire, lisse et luisante, entoure la base de cet infundibulum. En avant, cette cicatrice répond à la partie postérieure du bas-fond de la vessie. En ce point la paroi vaginale n'existe pas.
En arrière, la cicatrice répond à l'extrémité inférieure du cul-de sac recto-utérin, et n'est séparée du péritoine que par une épaisseur de à millimètres.
La longueur totale de ce qui reste de l'utérus est de 5 1/2 centimètres. La largeur au niveau de l'insertion des ligaments de l'ovaire, est de 5 'centimètres; l'épaisseur des parois est de 1 centimètre.
La communication de la cavité utérine avec le cul-de-sac cicatriciel est interrompue par une membrane qui a à peu près 1 millimètre d'épaisseur.
La cavité du corps de l'utérus a conservé à peu près sa dimension normale, grâce sans doute à un polype cellulo-muqueux et vasculaire qui a le volume d'une grosse amande. Le polype, à base sessile, prend naissance au milieu de la paroi postérieure de l'utérus. Tout le reste du tissu utérin est sain.
Annexes. — Le cul-de-sac utéro-vésical, bien que la vessie soit très dilatée , offre une profondeur de 5c,2'nm. Le cul-de-sac utéro-rectal a 9 centimètres de profondeur.
Les ovaires sont sains et ont conservé un volume assez considérable.
Dans toute l'étendue des annexes utérines et delà surface de l'utérus, on n'observe aucune trace d'inflammation aiguë ou chronique; toutes ces parties offrent l'aspect le plus naturel. Toutefois l'extrémité libre du pavillon de la trompe gauche présente, au sommet de l'une de ses laciniures, un kyste séieux, clair, transparent, ayant la forme et le volume d'une grosse
174 SUR LES ALLOJNGEMEiSTS iiYPERTROPIIIQUES
olive ; sa petite extrémité est adliérenle au sommet de la laciniure du pavillon de la trompe.
Le feuillet postérieur du cul-de-sac utéro-rectal, dans sa partie supérieure, présente, comme chez la malade de la XVi" observation, une large bride qui entraîne lu partie supérieure du rectum vers le fond de l'utérus, et par conséquent dans la base de la cavité que formait le vagin, lorsqu'avant l'opération il était renversé.
Observation XXIJ. — Allongement hyper trophique de la portion sus-vaginale du col ; prolapsus; renversement presque complet du vagin ; métrorrhagies. — Application de deux pessaires, un intra-utérin; accidents. — Amputation du col. — Guérison. {Observation rapportée par M. Boucher, dans son mémoire pour le prix des hôpitaux, année 1852.)
Le 28 août 1851, est entrée à l'hôpital Beaujon, salle Sainte-Clotilde, n» 387, une femme nommée Dor... Lou... Adé..., âgée de cinquante ans, blanchisseuse.
Elle raconte qu'elle fui réglée à dix-neuf ans, sans aucune difficulté, que ses règles ont toujours été très régulières jusqu'au moment oii la matrice est tombée.
Mariée à vingl-quatre ans, elle eut trois enfants; toutes ses couches furent heureuses; la dernière eut lieu il y a treize ans. Il y a près de deux ans que, sans cause connue, la matrice a commencé à descendre et à se montrer au dehors. En peu de temps la grosseur qui pendait entre les cuisses acquit le volume d'un œuf de dinde. Depuis cette époque la malade éprouve des envies fréquentes d'uriner, et une constipation très opiniâtre ; la marche est douloureuse; le vagin renversé est le siège d'un prurit très incommode qui oblige la malade à se gratter jusqu'au sang. Tous ces accidents disparaissent quand la malade garde le repos au lit. Les menstrues sont toujours venues à époque fixe ; elles dégénèrent quelquefois en métrorrhagies abondantes qui épuisent les forces. Elle se plaint, en outre, d'éprouver un écoulement blanc légèrement transparent, visqueux, acre, qui irrite la partie supérieure et interne des cuisses.
Après avoir consulté un médecin de la ville qui lui plaça un pessaire, la malade garda le repos pendant quelque temps ; puis elle reprit son travail; mais bientôt elle se vit dans la nécessité d'enlever ce pessaire qui lui causait des douleurs dans la matrice, augmentait l'écoulement et déterminait une malpropreté repoussante.
C'est dans cet état que Dor... se décida à entrer à l'hôpital le 22 août 1851.
La matrice fait au dehors de la vulve une saillie de 9 centimètres. Le vagin est presque complètement renversé. Entre le pédicule de la tumeur et l'ouverture vulvaire, il existe une rainure circulaire qui a 2 centimètres de profondeur en arrière et 1 centimètre environ en avant.
La paroi vaginale, rouge et sèche, sensible au toucher, présente çà et là de petites écorchures, résultat de l'action des ongles.
L'extrémité vaginale du col qui occupe le centre du sommet de la tumeur, est plus volumineuse et plus rouge qu'à l'état normal.
L'hystéromètre porté dans la cavité utérine annonce une longueur de 11 centimètres.
Le doigt indicateur droit porté dans le rectum suit la tige de l'hystéromètre jusqu'au fond de l'utérus qui est encore à U centimètres passés, au-dessus de l'ouverture de la vulve. Une légère pression exercée de bas en haut fait rentrer la tumeur avec la plus grande facilité.
Tisane commune, bain d'eau de son, cataplasme de fécule de pommes de terre sur les parlies irritées de la vulve eldes cuisses; maintien delà réduction de la tumeur parle repos au lit et un bandage en T double par-dessus le cataplasme.
DU COI. DE l'utérus. 176
Comme à celte époque le pessaire intra-utérin jouissait d'une certaine réputation; comme M, Valleix, auquel je montrai la malade, m'assura qu'il avait guéri des cas semblables avec cet instrument; comme, de plus, la malade avait été obligée de renoncer à une autre espèce de pessaire, ei que l'hypertrophie du col n'était pas très considérable et le vagin entièrement renversé, je jugeai convenable d'avoir recours à ce nouvel insirumeni, et de ne pratiquer l'amputation du col que s'il venait à échouer.
Le 2 septembre, en présence de M. Valleix, j'appliquai le pessaire intra-utérin ; mais bientôt il se manifesta de la fièvre, des douleurs intenses dans la matrice. Bain, cataplasmes sur le ventre ; lavements émollients.
Le Zi, les douleurs sont un peu calmées.
Dans la nuit du 5 au 6 septembre, les douleurs reparaissent et deviennent insupportables ; elles sont suivies d'une métrorrliagie fort inquiétante.
Le 7 an matin, la métrorrh.igie ayant continué, j'enlève l'instrument. 1 gramme de seigle ergoté en U prises ; fomentations froides sur le ventre; limonade froide.
Le 8, la perle est considérablement diminuée.
Je laisse la malade se reposer jusqu'au 17, je prescris alors un purgatif; je fais pratiquer sur les extrémités inférieures des frictions avec l'huile de crotOB.
Le 18 au matin, je fais l'amputation de la portion sus-vaginale du col. Sept artères sont liées à mesure qu'elles sont divisées; celles du tissu propre de l'utérus ont été très difficiles à saisir et à lier. Pansement avec grosse mèche garnie d'un bout de sonde, charpie, compresses et bandage en T. Une petite sonde de gomme élastique , bouchée à l'aide d'un fausset, est placée à demeure dans la vessie. Coucher dorsal, bassin élevé; tisane de tilleul, feuilles d'oranger et potion calmante.
3 centimètres 1/2 du col ont été enlevés; c'est une partie égale à la totalité du col à l'état sain.
Le soir du jour de l'opération, la malade ne présente aucun indice de fièvre, sa figure est rayonnante, elle demande à manger.
Le lendemain et les jours suivants, son état continue à être tout aussi satisfaisant. La mèche est retirée le troisième jour de l'opération.
Le 7 octobre, je touche la malade: toutes les parties sont souples, sans douleurs et sans clialeur anormale
Le 8, vingt jours après l'opt^ration, la malade se trouve si bien que, malgré toutes les recommandations qui lui avaient été faites, elle commet l'imprudence de se lever et d'aller au jardin. Là elle se refroidit et éprouve quelques légères douleurs dont elle ne dit rien le lendemain matin. Le soir elle est prise de frisson et de fièvre ; son ventre est tendu, dur et douloureux, il y a une constipation opiniâtre ; un lavement simple, puis un lavement purgatif ordonnés le soir par l'Interne de service, ne l'ont pas fait évacuer. Le pouls est vibrant, dur et fréquent ; il s'élève à lOZi.
Le 10, à ma visite, je reconnais un commencement de péritonite; j'ordonne une application de vingl-cinq sangsues sur le ventre, et des onctions d'onguent napolitain; lavement purgatif avec miel mercurial.
Le 11, le ventre est encore tendu et douloureux ; le pouls dur et fréquent ; pas de vomissement ; saignée du bras; cataplasmes.
Le 12, le ventre est moins tendu, presque pas douloureux, le pouls est descendu à 76 ; il est plus large.
Le 13 et les jours suivants, l'amélioration continue.
Le 18, la malade semble revenue entièrement à la santé; je la touche et je reconnais
176 Sm\ LES ALLOiNGKMRNTS HYPERTROPHIQUES
que l'utérus est reslé ù sa place ; il n'est, ainsi que les parties environnantes, le siège d'aucune douleur.
Le 28, je permets à la malade de se lever pendant quelques heures; elle n'en éprouve aucun inconvénient. Elle continua à se lever tous les jours.
Le 6 novembre, elle s'est levée deuxfois, de sept heures du malin jusqu'à onze heures, et de une heure à cinq heures, et l'utérus est reslé en place.
Examinée au spéculum le 8, on trouve l'extrémité supérieure du vagin froncée en cul-depoule. Au dessus de ce froncement existe un enfoncement en infundiijuium qui laisse voir au fond une cicatrice rouge et mamelonnée, formée par la partie inférieure de l'utérus; on ne peut rencontrer l'ouverture de la cavité utérine, peut-être est-elle oblitérée?
Elle sort guérie et parfaitement heureuse, le 12 novembre.
Sans l'imprudence qu'a commise la malade et qui, le vingtième jour après l'opération, causa un commencement de péritonite, il est presque certain que tout se serait passé sans le moindre accidenL
Observation XXIIL — Allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col; prolapsus utérin; légère rétroflexion; application inefficace de plusieurs pessaires, par les hommes les plus expérimentés; accidents consécutifs, — Amputation du col; guérison. (Observation rapportée dans le mémoire de M. Boucher, pour le concours des prix de 1852.)
La nommée Lecl... Al..., âgée de dix-neuf ans, blanchisseuse, non mariée, est entrée le 20 février 1852, à l'hôpital Beaujon, salle Sainte-Clotilde, 3-'9, pour se faire soigner d'une chute de matrice.
Cette jeune femme dit qu'elle n'a jamais eu d'enfants; qu'elle fut réglée à seize ans, sans aucune difficulté ; que ses menstrues sont restées régulières pendant cinq mois, qu'après cette époque, il y a environ deux ans, elle reçut un coup de pied sur le bas- ventre, au-dessus du pubis. Elle éprouva une vive douleur, et fut fortement impressionnée A partir de ce moment, les menstrues devinrent irrégulières, et elle ressentit des douleurs presque continuelles dans le bas-ventre, et des maux d'estomac. Elle éprouva également des douleurs de reins qui devenaient beaucoup plus fortes pendant les deux ou trois jours qui précédaient les règles. Avant et pendant cet écoulement sanguin, elle éprouvait la sensation d'un poids sur la partie, et un corps dur venait se présenter à l'ouverture de la vulve. Un écoulement blanc et abondant survint. Il augmentait lorsque la malade restait debout, et cessait presque entièrement lorsqu'elle gardait le repos au lit.
Cinq mois après avoir reçu le coup de pied dont nous avons parlé, elle entra à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Velpeau, oiî elle resta deux mois. Voyant, dit-elle, qu'elle ne guérissait pas, elle demanda sa sortie et entra dans le service de Gerdy. Elle resta un mois et demicontiée aux soins de ce chirurgien qui essaya inutilement deux espèces de pessaires, puis elle sortit de l'hôpital de la Charité, et rentra dans sa famille.
Les accidents dont nous avons parlé la forcèrent bientôt à se présenter à une nouvelle consultation, et elle vint, il y a neuf mois, à l'hôpital Beaujon, consulter M. Valleix qui l'admit dans son service, et lui appliqua le pessaire Simpson modifié. Elle le garda deux mois et demi ; mais comme elle éprouvait des héniorrhagies utérines abondantes, M. Valleix retira l'instrument. Du reste, il paraît que ce médecin trouvait l'utérus à peu près remis à sa position normale, et la malade sortit de l'hôpital se croyant guérie.
Au bout de huit jours, les accidents recommencèrent et la fille Lecl... r 'vint trouver
DU COL DE l'utérus. ,
M. Valleix qui, ayant quitté Beaujon, la fit entrer dans son noinenu service à la Piiié.
Après un mois de traitement, n'obtenant pas de résultat satisfaisant, M. V;illeix m'adressa la malade.
A son entrée, le 21 février, je trouve le col de l'utérus parfaitement sain, saillant de 7 centi mètres hors de la vulve ; il entraîne avec lui l'extrémité supérieure du vagin. Ce conduit n'est pas complètement renversé, il remonte à la hauteur de h centimètres dans sa propre cavité, de sorte que dans ce point, le vagin est véritublcment invaginé et doublé; il forme avec l'utérus ce que M. Cruveilhier appelle une invagination à trois cylindres.
L'hystéromètre introduit dans la cavité utérine annonce une longueur de 10 centimètres, ce qui donne à la totalité de l'organe geslateur une étendue de 11 centimètres.
Le corps de l'utérus qui est encore renfermé dans le bassin est en lét;ère rétroflexion, il forme, à son union avec le col, une courbure dont la concavité est dirigée en bas et en arrière. Cette courbure se laisse facilement redresser à l'aide de l'hystéromètre.
La tumeur sous-vulvaire se laisse réduire avec facilité.
La santé générale n'est pas atteinte par cette affection, et la malade supporterait encore avec patience son infirmité, si elle ne la mettait dans l'impossibilité de travailler et de se tenir debout pendant un certain temps.
Comme la malade avait éprouvé à plusieurs reprises des accidents inflammatoires et des métrorrhagies abondantes, je commençai par la laisser reposer; je la mis aux amers, lui fis faire des injections toniques et astringentes, avec décoction de racines de bistorle et de ratanhia et d'écorce de chêne, et prendre tous les soirs un lavement froid.
Le 18 mai, considérant que la chute et le renversement du vagin n'étaient pas complets, que l'hyperlrophie longitudinale du col n'était pas considérable, que, du reste, depuis près d'un mois que la malade était dans mon service soumise au repos et aux toniques, la tumeur ne descendait plus que de 3 centimètres 1/2 hors de la vulve, je pensai qu'il me serait peut-être possible de la guérir sans l'amputation du col, et je lui posai un pessaire à lige mobile.
Le lendemain 19, la malade se plaint de douleurs au col de l'utérus. Le pessaire enlevé, elle indique parfaitement le point qui la fait souffrir ; l'instrument est néanmoins replacé.
Le 20 et les jours suivants, la douleur augmente; nous engageons néanmoins la malade à persévérer et à s'armer de patience pendant que les parties s'habitueront au contact de l'instrument, qui n'exerce pas une forte pression Du reste, il n'y a pas de fièvre; la malade conserve l'appétit.
Le 25, la douleur est si grande que je juge convenable d'enlever ce pessaire.
Le 26, la malade se trouve mieux. — Bain, injections émollientes, repos pendant pluîieurs jours. — Les toniques et les astringents locaux, l'iodure de potassium à l'intérieur, sont administrés pendant un mois.
Enfin, le 2 mai, voyant que l'utérus continuait à sortir de la vulve lorsque la malade se mettait debout, et que rallongement du col était toujours le même et l'écoulement aussi abondant, je me décidai à amputer cette partie.
Le tissu de l'utérus était ferme et résistant, et criait sous le tranchant du bistouri. Les artères de ce tissu ne purent être saisies et liées qu'avec difficulté ; il fallut avoir recours au ténaculum. Encore est-il arrivé pour l'une d'elles qu'en retirant avec précaution le ténaculum la ligature tomba ; mais comme le vaisseau ne donnait plus de sang, une nouvelle ligature ne fut pas placée. — Même pansement que chez Dor....
Le soir du même jour, aucun accident n'est survenu ; la malade n'a pas de fièvre, elle a repris sa gaieté naturelle, et elle demande un potage, qui lui est accordé.
Le 3 et le A, même état; on change la mèche vaginale, on fait des injections intra-vaginales pour enlever les caillots sanguins qui s'étaient accumulés aulour de la mèche. — On donne une portion.
Le 5 au soir, un léger érysipèle apparaît au front, les paupièros sont un peu tuméfiées; il y a un petit mouvement fébrile. — Bouteille d'eau de Sedlitz.
Le 6, les symptômes d'érysipèle sont à peu près les mêmes, mais la fièvre a disparu. Regrettant de ne pas avoir pris, comme pour les autres malades, la préc aution de déterminer une révulsion sur les exti cmités inférieures, j'ordonne de faire immédiatement sur ces parties des frictions avec l'huile de croton.
Dès le lendemain, l'éruption se manifeste et les symptômes de l'érysipèle disparaissent.
Le 10 mai, je touche la malade, et je trouve les parties assez chaudes et endolories pour ne pas porter mon doigt au delà de l'entrée du vagin. J'ajourne à un autre moment un examen plus complet.
En me renseignant vers la malade, j'apprends qu'elle est à l'époque de ses règles, que les seins sont un peu douloureux et tuméfiés.
Les règles ne vinrent pas; peut-être faut-il attribuer leur absence à la perte de sang qui eut lieu pendant l'opération et à l'éruption causée par l'huile de croton.
Les jours suivants, l'état de la malade va rapidement en s'améliorant.
Le 16 mai, elle se lève trois heures sans inconvénient.
Le 10 juin, retour des règles; leur arrivée est précédée de fortes douleurs ; elles ne sont ni plus ni moins abondantes ; seulement, le sang est un peu plus foncé.
Les flueurs blanches, auxquelles la malade était sujette, ont complètement cessé; elle ne les a pas même vues apparaître après ses dernières règles, ce qui se conçoit facilement, puisque nous avons enlevé le principal organe sécréteur du mucus utérin.
Les forces reviennent de jour en jour, et la malade sort complètement guérie et heureuse 19 juin 1852. Voici ce que nous offre alors l'examen des organes sexuels :
L'entrée vulvaire, qui n'est pîus dilatée par la présence d'un corps étranger, est rétrécie ; l'extrémité supérieure du vagin est revenue sur elle-mêiï'.e et froncée comme l'entrée d'une bourse ; les plis sont pressés les uns contre les autres et comme superposés, ce qui double quelque sorte l'épaisseur des parois vaginales. On remarque au centre de ces plicatures un enfoncement à parois d'un rouge vif, et au fond duquel se trouvent les restes du col de l'utérus. Celte partie est ferme et élastique au loucher. Au milieu est un orifice qui permet l'introduction de l'hystélomètre dans la cavité utérine, qui n'a plus que 6 centimètres d'étendue.
Je n'ai pas besoin de faire ressortir les avantages qu'a eus l'opération sur tous les autres moyens qui avaient été préalablement mis en usage. Cette femme, au moment de sa sortie, nous promit de revenir nous consulter si elle souffrait de nouveau : nous ne l'avons pas revue, ce qui doit nous faire supposer que la gnérison s'est maintenue comme chez les deux malade précédentes.
Observation XXIV. — Allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale. — liétroflexion, précipitation de la matrice. — Chute et renversement complets du vagin. — Métrorrhagies fréquentes et abondantes. — Ulcérations de la tumeur, qui ne peut être maintenue réduite.— Calcul vésical. — Accidents généraux. — Amputation du col. — Guérison,— Mort quatre mois après d'abcès dans les reins et de néphrite calculeuse. (Dessins de MM. Lackeibaiier et Gréard, pl. II.)
Le 29 novembre 1852 est entrée \\ l'hôpital Beaujon, salle Sainte-Clotilde, n° 377, la nommée Bor... El..., âgée de trente-neuf ans, cuisinière.
Sa mère a eu sept enfants; elle est morte à soixante ans, après avoir eu de fréquentes et abondantes hémorrhagies. Celle femme, qui paraît aujourd'hui avoir une assez bonne constitution, eut, depuis l'âge de quinze à dix-neuf ans, ce qu'elle appelle les pâles couleurs et des palpitations. Les menstrues, qui s'établirent régulièrement, et des ferrugineux qu'on lui administra, ramenèrent la santé.
Les règles furent toujours peu abondantes, irrégulières, et séparées par de la leucorrhée. A vingt-sept ans, elle lil une fausse-couche à sept mois. Elle se leva trois jours après ; cependant sa sanié ne reçut aucune atteinte de celte imprudence. Il y a huit ans, à trenle et un ans, elle devint une seconde fois enceinte ; l'accouchement eut lieu à terme, mais il fut long et difficile au point qu'on fut obligé de recourir à l'application du forceps. L'enfant survécut. Pendant les dix ou douze jours qui suivirent l'accouchement , elle souffrit beaucoup de la vessie. Elle urinait difficilement el avec beaucoup de douleurs. Les trois premiers jours, on fut obligé de la faire uriner. Elle se leva le huitième jour.
Après cet accouchement, elle conserva de la douleur derrière le pubis et dans les reins; mais les menstrues revinrent d'une façon plus régulière. Bientôt, sous l'influence de la fatigue, et probablement de la parturition laborieuse qui avait eu lieu, des accidents se manifestèrent du côté du bassin. Les douleurs du bas-ventre devinrent plus intenses. Il survint des besoins pressants d'uriner joints à une miciion impossible, ou s'accompagnant de frissons, de tremblements, lorsque la malade voulait faire des efforts violents pour rendre ses urines. Celles-ci étaient sjuvent troubles, blanchâtres, et laissaient déposer au fond du vase un sédiment d'un jaune grisâtre. Elles exhalaient une odeur désagréable peu de temps après avoir élé rendues. En même temps les douleurs des reins augmentaient.. Bor... éj)rouvait une sensation de pesanteur au périnée, et quelquefois la matrice se présentait à la vulve (mais elle pouvait rentrer facilement). 1! y avait une grande difficulté pour aller à la selle, et de la douleur dans les rapprochements sexuels. Elle soutenait la matrice avec un mouchoir. Si, \oulant surmonter les accidents, elle conlinnait à marcher et à se fatiguer, il lui survenait des douleurs profondes dans les reins, au-dessous des hypochondres, douleurs qui se propageaient jusqu'au bas-ventre et que la malade compare à celles de la pariuriiion. Il arrivait souvent que ces douleurs étaient accompagnées de fièvre, et elles la retenaient au lit pendant deux ou trois jours.
Enfin les fondions utérines elles-mêmes se dérangèrent, la menstruation devint tout à fait irrégulière. Le sang arrivait à flols eî subitement, puis, quelques heures après, l'hémorrhagie cessait brusquement. Fréquemment ces méîrorrhagies élaient précédées et accompagnées de souffrances et de chaleur dans la région lombaire el de fréquents besoins d'uriner. Les urines élaient troubles et bourbeuses. La défécation était toujours plus ou moins difiScile. Malgré ses douleurs, la malade continua à travailler ; aussi petit à petit, le prolapsus devint de plus en plus complet ; puis, pour comble de malheur, ellejpcrdit, il y a quatorze mois, sa place de cuisinière, et fut obligée d'entrer dans une maison où on lui fit frotter l'appartement. Ce nouveau
l8o SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES
genre de travail aggrava ta position ; la matrice sortit complètement, s'enflamma, devint douloureuse, s'ulcéra, et il ne fut plus possible de la faire rentrer. Mais à partir de ce moment, les accidents furent moins graves du côté des organes pelviens : la roiciion, la défécation devinrent plus faciles que quand l'utérus était engagé dans le délroit Inférieur. La douleur et la chaleur des reins persistèrent cependant, et les urines continuèrent à être troubles, épaisses et souvent fétides.
Il y a environ six semaines, cette femme, dont les forces n'égalaient pas le courage, renversa sur ses pieds une chaudière remplie d'eau bouillante. Ces parties furent brûlées au premier etau deuxième degré, et dans quelques points très limités au troisième degré. Cet accident, uni à ses autres soufl'rances, la détermina à entrer à l'hôpital.
État actuel. — La face dorsale du pied est le siège de deux ou trois petites ulcérations superficielles et irrégulières. La peau de cette partie est atteinte d'une légère inflammation érysipélatcuse.
Du côté des organes sexuels, on remarque, entre la partie supérieure et interne des cuisses, et suspendue au-dessous de la vulve, une tumeur lisse, régulière, d'une teinte rosée, légèrement violacée et framboisée, grosse comme la tête d'un fœtus à terme. Celte tumeur est un peu pyriforme, à grosse extrémité dirigée en bas. Cependant, lorsqu'on recommande à la malade de faire des efforts comme pour uriner, son extrémité supérieure se renfle et devient au moins égale à l'inférieure. C'est dans cet état que le dessin en a été fait, afin de rendre plus évidentes les deux principales parties qui composent la masse. Elle a une forme et des caractères qui la dliîérencient des autres tumeurs du même genre. Sur sa face antérieure, elle présente successivement, et de haut en bas : i° un sillon demi- circulaire qui la sépare des rides du tubercule antérieur du vagin ; 2° un renflement arrondi, mou et souple, et comme fluctuant, formé par la vessie; 3° le col de l'utérus qui forme un mamelon dur, élastique, et au centre duquel se trouve l'orifice extérieur de l'organe. Cet orifice qui est régulier, a à peu près le diamètre d'une plume à écrire. Il est placé presque au milieu de la hauteur de la tumeur, à 6 centimètres de l'extrémité supérieure et à 5 de l'extrémité inférieure; /i" à 1 centimètre et demi au-dessous de cet orifice se voit un sillon à concavité supérieure dont les extrémités se portent sur les faces latérales ; 5" au-dessous de ce sillon, une surface semi-lunnire régulièrement convexe, qui appartient à l'extrémité supérieure de la paroi postérieure du vagin renversé. Cette dernière partie, au lieu d'être souple comme d'habitude, est ferme et résistante. Les faces latérales de la tumeur, non-seulement sont légèrement aplaties, mais offrent chacune, vers le milieu de leur hauteur, une dépression qui, en avant, se continue avec les extrémités du sillon qui est au-dessous du col de l'utérus, et, en arrière, avec une autre dépression qui est placée plus haut, de sorte que la totalité de la tumeurvst en quelque façon divisée en deux parties par un rétrécissement circulaire qui descend plus bas en avant qu'en arrière. La partie antérieure et supérieure est composée par la paroi antérieure du vagin, le col de l'utérus, et un prolongement de la vessie; la partie postérieure et inlérii ure, par la paroi du vagin elle fond de l'utérus fortement rétrofléchi, comme nous le montrerons bientôt, et un prolongement du rectum. La face postérieure est presque plaie dans son tiers supérieur; dans ses deux tiers inférieurs, elle est sur la ligne médiane plus renflée que d'habitude.
Voici les dimensions que présente la tumeur : dans la partie la plus renflée, c'est-à-dire en bas, elle a 29 centimètres de circonférence; en haut, vers son pédicule, 26 centimètres; delà base au sommet, 11 centimètres; transversalement, 8 centimètres ; diamètre antéro-postérieur en bas il n'est que de à centimètres; vers le milieu de la hauteur, au niveau de l'orifice du col, il est de 6 centimètres.
DU COL DE l'uTÉKUS.
Le vagin est si complètement renversé, en avant comme en arrière, qu'on ne trouve plus même un simple sillon bien dessiné au-dessus de la tumeur qui se confond avec les parties qui composent la vulve. La membrane muqueuse présente quatre ulcérations assez étendues, peu profondes, à bords irréguliers, taillés en biseau de dehors en dedans, et rougeàtres. Le fond est d'un gris jaunâtre, pointillé de rouge : les deux plus larges sont placées sur la face antérieure de la tumeur; les deux plus petiles, sur la face postérieure, vers le pédicule.
A première vue, et sans avoir palpé la tumeur, guidé par l'expérience, je crus pouvoir annoncer aux personnes qui étaient présentes un allongement liyi)ertropl)ique de l'utérus, et par conséquent un agrandissement du diamètre verlical de la cavité utérine. J'introduisis l'bystéromclrc dans la cavité du col, ei suivant les règles que réclame cette opération, et l'instrument ne pénétra qu'à ù centimèires. Je cherche à reconn;iître l'obstacle; je dirige la concavité de rhystéromèlre en bas, et je porte son extrémiié presque hoi izontalement en arrière, et il pénètre facilement jusqu'à 8 centimètres. Je pensai alors que j'avais aflaire à une véritable précipitaiion de l'utérus sans allongement liypertrophiqur. Je portai toute mon atiention sur ce fait; je palpai l'extrémité inférieure de la tumeur; je reconnus qu'elle contenait un corps ferme et élastique du volume et de la forme du fond de l'utérus. L'Iiystéromètre, introduit dans le col de l'organe, mettait à volonté ce corps en îuouvemint. Il ne me restait presque plus de doute sur l'existence d'une rétroflexiun ; cependant, pour m'en assurer, et pour convaincre en même temps les personnes qui m'entouraient, j'introduisis le doigt dans le rectum ; je le portai, à l'aide du prolongement qu'il envoyait dans la tumeur, jusque sous ce corps que je fis basculer de bas en haut, et d'avant en arrière. A l'instant même, l'hystéromèlre, dont l'action élait combinée avec celle du doigt, pénétra, comme de hii-mème, à 13 centimètres de profondeur, et le corps de l'utérus reprit sa position et sa direction normales, sans que la partie antérieure et supérieure de la tumeur sous-vulvaire eût éprouvé aucun changement ; la partie postérieure et inférieure avait seule diminué de volume et de longueur.
Ne voulant j)as fatiguer la malade, je remis au lendemain la palpation de la tumeur et le calhétérisme vesical ; je prescrivis un bain, tisane commune et trois portions, des compresses ëmollienlessur la tumeur, repos au lit.
Le 2 décembre, nous complétons l'examen et l'interrogation de la malade: le corps de l'utérus est retombé en rélroflexion, et la tumeur a repris tous ses caractères. En la palpant avec attention, on reconnaît que sa pariie supérieure et son pédicule sont souples, creux, qu'ils ne renferment rien de solide dans leur épaisseur; au contraire, les deux tiers inférieurs renferment, à partir de l'orifice du col de l'utérus, un corps dur et résistant dont on peut suivre à travers les parois vaginales, les contours et la forme. Entre l'orifice du col et la partie la plus déclive de la tumeur, ce corps décrit une courbe dont la concavité est dirigée en bas et en avant. Sur ses côte's on sent une espèce de cordon qui se porte en haut et en dehors, et qui devient moins sensible lorsqu'on relève le fond de l'utérus ; il est probable qu'il est formé par les annexes de cet organe.
Une grande portion de la vessie est entraînée au dehors et occupe, dans le bassin et dans la cavité du vagin renversé, la place de l'utérus. On s'assure de ce fait, non-seulement en portant une sonde dans la vessie, mais aussi en introduisant le doigt dans le rectum. Ce doigt rencontre aussitôt et sans aucun autre intermédiaire que l'épaisseur des parois rectale et vésicale, l'extrémité de la sonde. Il sent aussi un vide absolu au-dessus du corps dur précité, et rencontre presque immédiatement les doigts qui, à l'extérieur, palpent la partie supérieure de la tumeur. Pour faire pénétrer la sonde dans la vessie, il a fallu la diriger un peu en arrière, puis presque aussitôt directement en bas.
L'hysif'romètre est porté dans l'ut^'rus; celle fois, comme la voie à parcourir est connue, il pénMre ton ide suite et sans rencontrer aucun obstacle, en lui donnant unedirection convenable, à 13 cenlimèlres de profondeur. Le corps de l'utérus est relevé, redressé et placé dans sa silualion. On sent alors l'organe en ire li- doigt qui est dans le rectum et ceux qui, au dehors, sont .'ippliqités sur la tumeur. Le col forme, comme chez les aulres malades alleinles d'allongement liyperlropliique, une tige plus ou moins résistante qui occupe le cenlre de la tumeur sous-vnlvaire. La paroi antérieure du rectum envoie dans la partie postérieure et inférieure du prolapsus un prolongement qui a une longueur de 5 centimètres. La malade nous apprend qu'à part les arcidenis dont nous avons déjà parlé, depuis quelque temps la digestion est troublée; elle a quelquefois de la diarrhée et souvent de la fièvre ; depuis que des ulcères se sont développés sur la tumeur, ceile-ci est le siège d'une suppuration abondante et félide qui épuise ses forces ; elle y éprouve des douleurs et des cuissons causées par leconlactdes urines, des matières fécales elle frottement des cuisses, ce qui la mel dans l'impossibilité de marcher et de faire des efforts. C'est à la vive douleur qu'elle ressentit au moment où elle soulevait la chaudière pleine d'eau chaude, qu'elle aitribue d'avoir renversé celle-ci et de s'être brûlée.
Même traitement que la veille ; seulement comme la tumeur est moins enflammée et moins douloureuse, les compresses émollientes sont remplacées par un linge fenètré couvert de cérat.
Le 5 décembre, la tumeur a beaucoup diminué de volume, je peux, avec la plus grande facilité, sans le secours de l'hystéromètre, non-seulement faire disparaître la rétroflexion, mais réduire complètement la tumeur dans le bassin, l'utérus peut être remonté à sa place. Un pessaire élytroïde modifié fut placé et maintenu avec un bandage en T. Repos au lit.
Le 10, coliques, douleurs violentes de chaque côté de la région lombaire, fréquents besoins d'uriner, urines troubles, fièvre légère, diarrhée. Dans un effort de défécation, la tumeur et le pessaire sont poussés an dehors. Bains, cataplasmes laudanisés sur le ventre, lavement amidonné et laudanisé, eau de riz, deux bouillons, deux soupes.
Le 12, la malade se trouve beaucoup mieux ; je réduis de nouveau la tumeur. Pensant que la présence du pessaire élytroïde avait été pour quelque chose dans la manifestation des accidents qu'elle venait d'éprouver, je le remplaçai par le pessaire plat de M. Hervez de Chégoin, qui a l'avantage de ne pas comprimer la vessie, qui remonte plus haut dans le cul-de-sac postérieur du vagin, et qui est plus apte à soutenir le fond de l'utérus. Il est maintenu avec un bandage, il ne détermine pas de douleurs à proprement parler.
Le J3, la malade se plaint de malaise, de sentiment de tiraillement, de plénitude dans le bassin; pas d'évacuations alvines depuis le 11.
Le lli, dans un effort pour aller à la selle, le nouveau pessaire est également chassé au dehors, bien que la malade ait fait son possible pour le retenir: la tumeur le suivit.
Le 15, la tumeur est moins volumineuse que lors de l'entrée de la malade; elle n'est plus enflaii mée, et les ulcérations sont à peu près cicatrisées. Voyant l'impossibilité de maintenir les pessaires, la gêne qu'ils paraissaient déterminer, je conseillai à la malade de faire rentrer la tumeur et de la maintenir réduite le plus exactement possible avec un simple chauffoir, comme elle l'avait fait pendant longtemps, et je prescrivis des injections vaginales astringentes trois fois par jour ; tous les soirs, un lavement froid ; le séjour au lit.
Le 21, bien que l'état du côté des organes sexuels soit satisfaisant et que les ulcérations soient entièrement cicatrisées, la malade ne reprend pas, elle a de l'inappétence, de la faiblesse et un peu de fièvre. Elle attribue cet état au chagrin que lui cause son infirmité, et la misère à laquelle elle l'a réduite. Cet état maladif et surtout la fièvre, me fontcraindre quelque altéra-
lion cachée, et m'empêchent, au moins pour le moment, de proposer la nouvelle amputation du col. Bains tous les deux jours.
Le 28, Bor... se trouve beaucoup mieux ; les besoins d'uriner sont moins fréquents, les urines plus claires; pas de fièvre: le prolapsus est toujours complet. Les règles sont apparues depuis avant-hier au soir ; jusqu'à présent elles ne paraissent pas devoir être trop abondaates.
Le 4 janvier 1853, les règles n'ont duré que cinq jours, elles n'ont pas faiijiué la malade qui, à cela près de quelques douleurs dans les reins, se trouve bien et n'a pas de fièvre. Elle demande à êlre débarrassée de sa tumeur qui est toujours pendante entre les cuisses et la fait soutfrir sitôt qu'elle se tient debout ou cherche à marcher. Les bains sulfureux sont continués.
Les jours suivants, le mieux se soutient, la fièvre ne reparaît pas; je me décide à opérer la malade, et je fixe l'opération au mardi 11.
Le 9 au soir, je fais pratiquer des onciions avec dix gouttes d'huile de croton sur les jambes et le bas des cuisses. On évite avec le plus grand soin que le haut des cuisses et la tumeur soient en contact avec ce nwîdicamen!.
Le 10 au matin, Irois verrrs d'eau de Sedlitz; le soir un lavement.
Le 11, l'intestin étant évacué, l'éruption causée par l'huile de croton étant en pleine évolution, j'opère la malade. J'enlève 5 centimètres et demi de la longueur du col, qui avait conservé toute sa consistance. Une assez grande quantité de sang veineux s'écoule, peu de sang artériel. Quatre artères d'un médiocre volume sont coupées et liées immédiatement. L'utérus est réduit dans le bassin, et maintenu encoie avec plus de soin que chez les autres malades, avec une grosse mèciie munie, à son centre, d'une forte .sonde de goniine élastique.
Au lien de faire coucher la malade sur le dos, on la fait coucher sur le ventre, et plus lard, lorsqii'ello fut fatiguée de cette position, sur le côté droit, afin d'éviter autant que no.ssible que l'utérus ne retombe dans la concavité du sacrum, qui est au reste en grande partie remplie par la mèche, à laquelle, dans cette circonstance, on peut toujours doimer un volume considérable sans faire, .souffrir la malade, le vagin et l'ouverture vulvaire étant considéi ablement élargis.
Le 11 au soir, fièvre !égi;re; il s'est écoulé une certaine quantité de sang, pas assez cependant pour qu'il soit nécessaire d'enlever l'appareil. La malade éprouve un besoin douloureux d'uriner qu'elle ne peut satisfaire ; on la sonde.
Le 12, la nuit a été assez agiiée ; il y a eu cependant quatre heures de sommeil ; pas de fièvre; le ventre n est ni tendu, ni douloureux; chaleur et cuissons désagréables aux extrémités inférieures. Le besoin de prendre de la nourriture se fait sentir : deux bouillons et une soupe sont ordonnés. On est encore obligé de sonder la malade.
Le 13, l'état est très .satisfaisant; la mèche est enlevée; il s'écoule du vagin des caillots de sang noir, d'une odeur désagréable. Je fais moi-même une injection émollienle tiède, et je fiose une autre mèche. Pas de tuméfaction, ni de deulem- abdominale. On donne une portion d'aliments. Les jours suivants, la malade continue à bien aller.
Le 17, on accorde deux portions d'aliments. L'utérus reste en place; on ne fait plus de pansements, on les remplace par de simples injections émollientes. La malade urine sans le secours de la sonde depuis le l'i ; seulement, les urines sont encore troubles et causent, au moment de L miction, quelques cuissons dans le canal.
Les 18 et 19, même état.
Le 20, la malade éprouve, pour la premièi-e fois depuis dix jours, le besoin d'aller à la selle ; un lavement huileux est administré : l'évacuation des matières a lieu sans douleurs et sans que
l84 SUR LES ALLOiNGEMliNTS HYPIil'.TROPHiQUIiS
rutéi'us retombe. Il est vrai que nous avons bien recommandé à la malade de faire le moins d'efforts possible. -- I.os jours suivants, pas de chnngciïicnt appréciable; l'espérance revient.
Le 26, vinst-sept jours après l'opération, sans cause conuue, sans imprudence commise, mouvement fébrile, douleurs dans les reins et dans le bas-ventre, derrière le pubis; cependant le ventre n'est ni tuméfié, ni tendu. Je touche la malade, et ne trouve ni clinleur, ni sensation anormale au vagin, ni à l'utéius ; seulement, en avant, vers le bas-fond de la vessie, et un peu sur les côtés, la pression, même légère, est douloureuse. — Bains, injeciions émollienles, lavement de même nature, cataplasme laudanisé sur le ventre. Une portion d'alimenis.
Le 27, même élat.
Le 28, les règles sont arrivées dans la nuit, elles coulent convenablement; la malade est moins soufflante, la fièvre moins forte.
Le 1" lévrier, mieux très manifeste; les règles ont presque cessé. — Deux portions d'aliments.
Le 10, la malade se lève et est placée au soleil dans son fauteuil.
'l'ous les jours suivants, elle répète le même exercice et fait quelques pas dans la salle sans que la matrice ou le vagin se déplace et sans soutl'rnncc du côié des organes sexuels. La défécation s'exécute facilement et sans douleur; il n'en est pas de même de la miction, qui est toujours un peu douloureuse.
Le 15, examen des organes sexuels. Bor... est assez bien pour se rendre seule au cabinet du spéculum et monte sans aide sur le lit; la plaie vagino-utérine est entièrement cicatrisée; au fond de la cicatrice, qui est lisse et luisante, le reste du col de l'utérus forme une petite saillie rouge et percée à son centre d'une petite ouverture qui a 3 ou !i millimètres d'étendue.
Le 2/i au soir, après s'êire donné plus de mouvement que d'habitude, après avoir rendu quelques services à des malades, elle est prise d'un peu de fièvre, de douleurs dans les lombes de chaque côté du ventre. Le lendemain matin, les accidents sont les mêmes; les urines sont fréquentes et épaisses; elle dit qu'elle souffre davantage quand elle se redresse que quand elle se courbe, se penche en avant. Je la touche, et je ne trouve rien du côté des organes sexuels qui puisse rendre compte de ces phénomènes. Le bas-ventre n'est pas même sensible à la pression. — Bain, cataplasme laudanisé sur tout le ventre, lavement émollient; diète. — Ces phénomènes morbides et inflammatoires continuent pendant six jours. Les règles, dont l'époque est arrivée, ne paraissent pas. J'ordonne dix sangsues à la région vulvo-anale, et un bain de siège après la chute des sangsues.
Le lendemain, 2 mars, la malade est moins souffrante. Une portion d'aliments est accordée.
Du 2 au 19, la santé et les forces reviennent graduellement; toutefois, elle éprouve toujours de la douleur dans la région dorso-lombaire lorsqu'elle se relève trop brusquement ou veut se tenir très droite. A partir du 6, elle prit tous les deux jours un bain sulfureux ; ces bains, ditelle, lui font beaucoup de bien.
Le 20, elle descend au jardin avec quelques personnes qui sont venues lui faire visite. Elle reste longtemps assise sur un banc; là, elle est saisie par le froid. A peine remontée dans la salle, elle éprouve un frisson très intense, des douleurs violentes de chaque côté des lombes, douleurs qui retentissent à l'épigastre, mais surtout au bas-venire et à la vessie.
Le 21, ces accidents sont tout aussi intenses. Les urines sont très chaudes et sanguinolentes; les régions costo-iliaque et lombaire sont très sensibles à la pression, à droite surtout; la fièvre est violente; rien du côté des organes sexuels. 11 est évident que la malade est atteinte d'un accèsde coliques néphrétiques semblables à celles qu'elle avait eues déjà, mais qui étaient moins bien caractérisées. — Ti.sane d'orge, de graine de lin et de racine de guimauve; vingt-
quatre sangsues, douze de chaque côté des flancs; un grand bain, grands cataplasmes laudanisés. Deux bouillons.
Le 22, les douleurs sont un peu moins vives, la face moins altérée; la miction est fréquente et les urines purulentes. — Même traitement; lavement laudauisé; cataplasmes sinapisés aux jambes après le bain.
Les jours suivants, les douleurs sont moins vives, mais la fièvre continue ; il y a toujours un sentiment de pesanteur et de gène dans les lombes; les urines restent purulentes et glaireuses. — Les foices ne reviennent pas. — JSous mettons la malade à l'usage de l'eau de Vicby.
Le 3 avril, sa maîtresse vient la visiter et lui déclarer que, puisqu'elle ne se rétablit pas, elle se voit dans la nécessite de la remplacer par une autre domestique : cette nouvelle l'afflige beaucoup et lui cause de la fièvre.
Le 17, elle demande une permission de sortir pour déménager sa chambre; cette journée fut des plus fatigantes. Elle rentra le soir, vers les six heures, plus souffrante que jamais, pouvant à peine se tenir debout et se traîner.
L'interne de garde est appelé : il fait appliquer trente sangsues, quinze de chaque côté du ventre.
Les douleurs persistent, ainsi que la fièvre ; les urines deviennent de plus en plus épaisses , fétides et purulentes; l'appéiit se perd entièrement, le marasme ariive, et la mort a lieu le 13 mai.
Autopsie. - J'y procède moi-même avec la plus grande atteiUion.
Abdomen. — Aucune trace de péritonite, soit générale, soit locale. Partout la masse intestinale est libre et flottante. La portion de l'intestin grêle qui descend dans l'excavation pelvienne, n'a contracté aucune adhérence avec les organes de celte cavité. On ne trouve dans la cavité péritonéale aucun épanchemant de quelque nature que ce soit. La partie du péritoine qui, dans l'excavation pelvienne, recouvre la vessie, l'utérus et le rectum, ne présente nj adhérences, ni fausses membranes. Partout le péritoine a conservé sa teinte et sa transparence normales.
L'utérus et ses annexes sont sains. Rien, en un mot, dans l'état des parties que nous venons d'indiquer, n'annonce qu'elles aient été le siège d'une inflammation aiguë ou chronique {\oy. pl. II, fig. 2 et 3). Un petit kyste séreux, du volume d'une noisette, est appendu, à l'aide d'un pédicide filiforme long de 1 centimètre et demi, à l'une des laciniures de la trompe gauche.
Le vagin, dont les parois sont plus épaisses qu'à l'état naluicl, ofl're un grand nombre de plis à direction transversale, plis qui se sont reformés depuis la réduction de la tumeur, car tous étaient effacés pendant l'existence du prolapsus. L'extrémité supérieure de ce canal présente une cicatrice circulaire, déprimée, qui a à peu près 3 centimètres et demi d'étendue en tous sens. Eu avant, son fond est en partie formé par la portion la plus reculée du bas-fond de la vessie, ce dont il est facile de s'apercevoir après avoir vidé et insufflé ce réservoir. En arrière, le fond de celte cicatrice est formé par une légère couche de la paroi postérieure du vagin, ménagée lors de l'opération, une légère lame de tissu cellulaire et le cul-de-sac postérieur du péritoine, ce qui donne une cloison qui a un demi-centimètre d'épaisseur. La partie inférieure du corps de l'utérus forme, au centre de la cicatrice, une petite saillie mamelonnée, percée au milieu d'un petit orifice qui transversalement a de 3 à 4 millimètres.
Ce qui reste de l'utérus est tout à fait sain. L'épaisseur et la largeur ont leurs dimensions normales; la longueur est de 6 centimètres.
Les culs-de-sac péritoné.iux antérieur et postérieur ont à peu près leur étendue naturelle. Le cul- de-sac postérieur était remonté à sa place depuis l'opération et la réduction de la tu-
l86 SUR LES ALLONGEMENTS HYPEWTROPHIQUES
meur. Sur la paroi antérieure se voient encore, dans l'étendue de 9 cenlimèlres (pl. II, fig. 2EK), les traces de la bride qiiedevait former, pendant l'existence du i^rolapsus, le feuillet rectal du cul-de-sac postérieur du périloine, bride qui, chez cet'e malade, devait êlre d'autant plus forte que le corps de l'uléi us était en rétroflexion complète et que le fond de l'organe était plus bas que le col. Cette bride devait fortement entraîner la partie supérieure du rectum et la fin de l'S iliaque vers la base de la cavilé vaginale. Aussi cette femme avait depuis la chule de l'utérus une grande difficulté pour aller à la selle.
Appareil urinaire. — Tontes les altérations pathologiques existaient dans cet appareil, ei les troubles fonctionnelsqiie, dès le principe, nous avionsattribués à la cliule de l'utérus qui altère aussi, mais à un moindre degré, les fonctions des organes urinaires, dépendaient de ces altérations. La vessieé\?i\i hypertrophiée, petite, à parois épaisses; ellecontenaitune petite quantité d'urines purulentes et un petit calcul irrégulier du volume d'un noyau de cerise; la membrani' muqueuse était d'un gris ardoisé. Les uretères étaient f'irtement dilatés cl leurs parois épaissies (pl. II, fig. 2 B) ; ils contenaient également de l'urine mêlée à une grande quantité de pus. Les reins avaient un volume d'un grand tiers supérieur à celui de l'i tat normal. Ils étaient dilatés, bosselés, durs, ramollis dans certains points, fluctuants dans d'autres. Leur couleur était aussi très variée, ils étaient comme marbrés; ici d'un rouge brun, là tout à fait noirs ; dans d'autres parties gris ou entièrement jaunes. les bassinets, dilatés, étaient confondus par d'anciennes adhérences, par l'hypertrophie et l'induration du tissu cellulaire avec les artères et les veines émulgenles. La cavilé des reins dilatée en ampoule, irrégulière, cloisonnée, se continuait sans ligne de démarcation avec celle des uretères; elles étaient remplies de pus et d'urine. Il y avait deux calculs dans le rçin droit et trois dans le gauche, ils étaient d'une forme très irrégulière, et présentaient des renflements, des rétrécissements, et çà et là quelques points plus ou moins allongés.
Si nous eussions reconnu la maladie des reins avant l'opération, nous ne l'eussions pas pratiquée : mais nous atlribuâines, avec la malade, les douleurs dfs lombes et les troubles fonctionnels des voies urinaires au prolapsus de l'utérus. La chute complète de la matrice et sa rétroflexion ont probablesnent été produites en partie par les eft'orts violents et rJiiérés que faisait la malade pour uriner.
Observation XXV. — Allongement hypertrophique delà portion sus-vaginale du col. —Précipitation de cette partie. — Renversement presque complet du vagin; incontinence d'urine; ulcération de la tumeur ; emploi inutile des pessaires, nuisible même.— Réduction complète et contention impossible, — Amputation. — Guérison. (Dessin de llamon, pl. VlU, fig. 3. )
Le 30 mars 1853 est entrée à l'hôpital Beaujoa la nommée Aud... Mar..., âgée de quarante ans. Journalière, douée d'une bonne constitution, elle se livra, dès l'âge de treize ans, aux travaux pénibles de la campagne; elle était très souvent debout et portail fréquemment des fardeaux sur la tète. Elle vint à Paris, à vingt-deux ans, et se plaça chez un nourrisseiir en qualité de domestique. Là, elle continua à se livrer à un travail pénible. Mariée à vingl-quati e ans, elle devint enceinte quelques mois après. La grossesse fut heureuse ; l'accouchemenl long, difficile et très douloureux; l'enfant était très fort; elle se leva le sixième jour et reprit son travail le dixième. Un mois après , lorsque les règles reparurent, elle éprouva de la pesanteur vers la partie; elle y porta la main et sentit un corps dur et mobile qui avait de la tendance à sortir, surtout lorsqu'elle faisait des efforts pour aller 5 l;i selle ; à chaque époque raeaslruelle elle éprouvait les mêmes incommodités.
DU COL DE i^'UTÉRUS. 187
Dans l'espace de trois ans, elle eut deux autres enfants ; après chacun de ses deux derniers accouchements, la matrice sortit un peu plus. Il y a, dit-elle, neuf ans environ, que la matrice pend entre les cuisses, seulement la tumeur était moins volumineuse et uioins longue qu'aujourd'hui. Vers cette époque, comme elle souffrait beaucoup, ne pouvant travailler, elle fut à la consultrilion du bureau central où on lui posa un pessaire, probablement en gimblette, car elle assure qu'il avait la forme d'un anneau. Il la fit d'abord souffrir; peu à peu les souffrances disparurent, et il ne lui causa plus que de la gêne. Il lui causait aussi des besoins fréquents d'uriner et de l'ardeur au col de la vessie; elle retenait moins facilement ses urines. Elle prétend (|ue les règles coulaient moins bien et étaient moins douloiu euses ; elle ôlait alors .son pessaire et se trouvait mieux. Plus tard, des flr.eurs blanches abondantes se manifestèrent; elle les attribua à la piésence du pessaire et renonça à son usage. Qui lque temps après, la matrice tomba de nouveau et forma une tumeur plus volumineuse. Elle consulta un médecin qui, averti du peu de succès du pessaire en anneau, posa un pessaire en bondon. Elle ne put l'endurer que pendant deux jours; il déterminait de fréquents besoins d'aller à la garderobe ; il sortit, malgré la malade, dans un effort de défécation ; elle ne se trouva pas soulagée, et le mit de côté comme le premier.
A partir de ce moment, la tumeur reparut entre les cuisses et ne fut plus réduite. Depuis quatre mois et demi, elle s'est ulcérée et est devenue le siège d'un écoulement sanguin et purulent. C'est surtout pour remédier à ces complications et à une incontinence incomplète d'urine que la malade se décida à entrer à l'hôpital.
État actuel, 2 avril. -- On voit sortir de la vulve et pendre au-dessous d'elle une tumeur qui a la forme et le volume d'un gros citron, dont la grosse extrémité dirigée en haut se confond en avant avec les plis du tubrrcule antérieur du vagin, et en arrière remonte dans la cavité de ce conduit, à 2 centimètres et demi au-dessus de la fourchette. Au sommet de la petite extrémité, qui descend jusqu'à la nsissmce du tiers moyen de la cuisse lorsque la malade est debout, on trouve l'orifice du col de l'utérus placé un peu plus en arrière qu'en avant. Cet orifice, qui transversalement présente près de 2 centimètres d'étendue, a la forme d'un croissant dont la concavité est dirigée en arrière.
La longueur du prolapsus est de 10 centimètres; la largeur de 6 1/2.
La paroi antérieure du vagin est complètement renversée et prolapsée. Les trois quarts supérieurs de la paroi postérieure ont seuls accompagiié le col ; le quart inférieur est resté à sa place; aussi la paroi aniérienre du rectum n'envoie-t-elle aucun prolongement dans l'épaisseur de la tumeur. Il n'en est pas de même de la vessie qui, en avant, forme sous la paroi du vagin un renflement hémisphérique et fluctuant. Cette partie augmente et fait plus de saillie lorsque la malade éprouve le besoin d'uriuer, et diminue à mesure que l'urine s'écoule.
En avant et sur les parties latérale et antérieure de la tumeur, existent trois ulcérations irrégulières, peu profondes, grisâires à leur surface, rouges et enflammées vers leurs bords qui sont douloureux. C'est un sentiment de chaleur et de cuisson insupportables quelquefois, surtout lorsque les ulcères sont baignés par l'urine, ce sont de véritables élancements. L'ulcération antérieure, qui est la moins large, est un peu plus grande qu'une pièce de 50 centimes; elle n'existe que depuis une vingtaine de jours. Les deux antéro-latérales sont les plus larges ; elles ont l'étendue d'une pièce de 2 francs; elles fournissent un pus sanieux souvent mêlé à du sang.
Lorsqu'on palpe la tumeur, on sent, au centre, un corps allongé qui part du sommet de la masse prolapsée et remonte jusque dans le bassin. — Une sonde portée dans la vessie, puis dirigée horizontalement d'avant en arrière et sur la ligne médiane, ne peut venir soulever la
l88 SUR LES ALLONGIiMENTS KYPERTHOPHIQUES
face postérieure du vagin, arrêttîe qu'elle est par la présence de la tige centrale. Si l'on dévie cet instrument à droite ou à gauche, on le voit et on le sent vers la partie latérale et postérieure de la tumeur.
L'Iiystéromètre introduit par l'orifice du col remonte, dans la cavité utérine, à une hauteur de 13 centimètres 3 millimètres, ce qui, avec l'épaisseur du fond, donne une longueur de lU cenlimèlres passés pour la tolalilé de l'utérus. — Le doigt indicateur porlé dans le rectum peut suivre la tige de l'instrument à travers les tissus, et reconnaître son exlrémilé ainsi que le fond de la matrice, situés derrière le pul)is, à 1 centimètre environ au-dessous du bord supérieur decette articulation. On peut même avec l'hystéromètre, et sansfaire souffrir la malade, remonter le fond de la matrice jusqu'au-dessus du pubis, de manière à la sentir par le loucher hypogastrique.
Les troubles fonctionnels ne sont pas très graves lorsque la malade peut garder le repos; mais sitôt qu'elle est debout depuis quelques heures, elle ressent des douleur?, des tii ;iillemeuls dans ks lombes et dans les reins. La tumeur iriitée par le froltcment des vêlements, froissée par les cuisses dans les mouvements, devient elle-même plus ou moins douloureuse, et tout travail, excepté celui d'aiguille, devient impossible. Joignez à cela l'incommodité repoussante de no pouvoir retenir ses urines lorsqu'elle est dans une position verticale depuis plusieurs heures, lorsqu'elle fait un effort un peu énergique, tousse ou rit auxéclals, — Tisane commune, bains; pansement des ulcérations avec charpie et cérat, compresses, repos au lit; deux portions.
Le 15 avril, la tumeur est moins volumineuse, elle n'est plus douloureuse, l'ulcération antérieure est cicatrisée, les deux ulcérations latérales sont très relrécies, détergées et couvertes de bourgeons charnus. — Le même traitement est continué; on y ajoute un bain sulfureux tous les deux jours.
Le 27, les deux grandes ulcérations sont complètement cicatrisées, la tumeur est encore moins volumineuse que lors de notre dernier examen ; elle ne présente plus qu'une longueur de 7 centimètres au lieu de 10 centimètres. Voulant savoir si cette diminution de 3 centimètres était le résultat de la diminution du volume de l'utérus, je cathélérise de nouveau cet organe et je trouve que sa cavité a exactement 13 centimètres de longueur. La tumeur était donc moins volumineuse, sous Tinfluence du repos horizontal et de la suppression des efforts, elle était un peu remontée dans le bassin. Je teniai de la réduire entièrement et de la maintenir avec le pessaire en pelle de M. Hervez de Chégoin. Voici ce qui arriva : le corps de l'utérus ainsi que son col remontèrent d'abord facilement dans le bassin dans l'étendue de 3 centimètres environ. En continuant la réduction et en cherchant à faire rentrer le reste de la tumeur, ce qui devint plus difficile, je remarquai que le corps de l'organe ne remontait plus, qu'il était même fixé, au point que les manœuvres de réduction, que je continuai à exercer, ne servaient qu'à tasser l'utérus sur lui-même et à courber le col en arrière, à mesure qu'il rentrait avec le vagin dans le bassin. Lorsque la totalité de la tumeur fut réduite, l'ensemble de l'utérus présentait un arc de cercle très courbé dont la concavité dirigée en bas et en avant embrassait la vessie, et la convexité dirigée en hauteten arrière remplissait lacourbe du rectum et la concavité du sacrum. Cette vicieuse réduction put néanmoins être obtenue sans douleur, et j'essayai de la maintenir avec le pessaire, sauf à le retirer s'il faisait souffrir la malade. L'introduction et la pose de cet instrument furent un peu difficiles et douloureuses ; une fois placé, la malade nous assura qu'il lui causait plutôt de la gêne que de la souffrance ; je l'engageai à le garder, ce qu'elle fit. Peu à peu la gêne devint plus grande, les douleurs se manifestèrent ainsi que des besoins près-
que irrésistibles d'aller à la selle, et elle fut obligée de Tôter dans la nuit. Le lendemain la tumeur était ressortie.
Le 29, je prescrivis des bains de siège froids, des lotions toniques et astringentes, et tous les soirs un petit lavement froid.
Le 10 mai, la tumeur devient plus volumineuse, plus pesante; la malade y ressent de la «hiileur et des élancements.
Le 11, les règles arrivent et durent cinq jours, elles sont très abondantes et laissent après elles de la faiblesse.
Le J 7, l'affection ne subissant plus aucune amélioration, continuant à incommoder Ja malade, à l'empêclier de travailler, à entretenir l'incontinence d'urine, je me décidai à pratiquer l'opération.
Le 19, la malade est purgée le matin, et le soir une onction avec l'huile de croton est pratiquée sur les jambes et les cuisses.
Le 21, je pratique l'amputation de la totalité du col de l'utérus de la même manière que chez les malades précédentes, avec cette différence que pour saisir et lier deux artères du tissu utérin, au lieu de me servir de pince ou d'un ténaculum qu'il faut enlever, je me servis d'épingles recourbées pour saisir les vaisseaux et les lier avec un (il jeté et noué sur la convexité de l'épinyle que je laissai à demeure. Un autre fil était fixé à la tête de l'épingle, afin de pouvoir la retirer les jours suivants, et l'empêcher de s'égarer parmi les autres pièces de l'appareil. Je coupai la pointe avec une pince incisive, afin que cette partie ne s'enfonçât pas dans les tissus voisins. — La portion enlevée de l'utérus avait une longueur de 5 centimètres; elle présentait la substance de l'organe à l'état sain.
Le 21 au soir, pas d'hémorrhagie, pas de douleur abdominale; fièvre légère, 85 pulsations. L'interne du service, M. Blache, a débouché deux fois la sonde afin d'évacuer la vessie; ce qui tourmentait le plus la malade, c'était le besoin d'uriner.
Le 22 ei le 23, aucun accident, pas de fièvre; la mèche est changée pour la première fois le 23 au malin ; on fait une injection d'eau tiède. Une portion d'aliments est accordée..
Le 2^1, en changeant la mèche, les deux épingles et les ligatures qu'elles maintenaient tombent et sont amenées avec la mèche.— On fait une injection, on ordonne deux portions d'aliments.
La malade a continué à aller parfaitement jusqu'au 10 juin, époque oii cesse tout pansement. L'utérus restant à sa place et la plaie nedonnïint presque pas de pus, on fait seulement deux injections par jour, une le matin, l'autre le soir. Depuis plusieurs jours la malade mange trois portions.
Le 17, à l'examen au spéculum, on trouve la plaie entièrement cicatrisée, le fond du vagin présente une dépression froncée, rougeâtre qui va en se rétrécissant, se confondre avec un petitmamelon percé à son centre et froncé lui-même. La malade est considérée comme guérie; on lui permet de se lever deux heures.
Le 18, on louche la malade et on reconnaît que l'utérus ne s'est pas déplacé. — Afin de savoir si la guérison était solide, je garde celte femme à l'hôpital jusqu'au 21 août. Pendant près de deux mois elle aida les infirmières à faire leur service et ne fut nullement incommodée. A partir de l'opération et de la réduction de la tumeur, elle a toujours pu retenir ses urines.
Les règles ne reparurent que le 12 août ; elles eurent lieu sans douleur et furent moins abondantes que pendant le prolapsus. J'engageai celte femme à revenir me voir si la tumeur reparaissait, et je ne l'ai jamais revue, ce qui doil me faire supposer que la guérison s'esL maintenue.
SUR LES ALLOINGEMIÎISTS HYPERTROPHIQUES
Observation XXVI. — Allongement hypertrophique du col de futérus. — Renversement complet du vagin. — Métrorrhagies fréquentes et abondantes. — Pessaire nuisible. — Amputation de la portion sus-vaginale du col. • — Guérison sans accidents du côté des organes sexuels et abdominaux. — Tubercules du cerveau. — Mort par méningo- encéphalite. (Dessin de M. Lakerbaiier, pl. X.) — Observation recueillie par M. Courot, interne du service.
Le 17 octobre 1852, est entrée dans le service de M. Huguier, quatrième pavillon, n° /lOO, une malade, nommée Roc... Lou... Jean..., âgée de quarante- sept ans, piqueuse de bottines. Elle paraît avoir été douée d'une bonne constitution. Elle fut réglée pour la première fois à dix-sept ans, sans difficulté ni accidents. Les menstrues furent toujours régulières jusqu'au moment où s'est manifestée la maladie que nous allons décrire. Dans l'intervalle des règles, elle avait de la leucorrhée.
Elle s'est mariée à vingt-huit ans. Peu de temps après son mariage, elle devint enceinte, et accoucha à terme sans difficulté et sans accidents. Elle se rétablit promptement, et n'éprouvait aucune espèce de souffrance quand, en 18/i9, par suite de manque d'ouvrage, elle fut obligée de se mettre marchande des quatre saisons. Cette nouvelle profession l'obligeait à marcher beaucoup et à rester constamment debout. Il lui survint des douleurs très vives dans l'hypogastre ; bientôt elle s'aperçut que sa matrice descendait.
Il y a trois ans et demi, le 6 mars 18/i9, elle entra à l'hôpital de Lourcine pour une syphilide et des tubercules muqueux à la vulve; elle y fut amenée par la police; elle fut rendue à la police le li mai, après un séjour de deux mois.
Il y a deux ans, elle eut une métrorrhagie, qu'elle attribue à une grande contrariété. Celte perte dura huit jours ; elle fut accompagnée de fièvre, de violentes douleurs dans le bas-vtntre. Ces douleurs étaient plus fortes à gauche qu'à droite; il y avait même du gonflement de ce côté. Les règles furent ensuite très irrégulières et apparurent tous les douze ou quinze jours. Il en est encore de même aujourd'hui ; aussi cette femme est-elle pâle et très affaiblie.
Depuis un an les rapports sexuels sont devenus tellement douloureux que cette femme a cessé de voir son mari ; aujourd'hui elle ne peut marcher ni même se tenir debout sans éprouver des douleurs très intenses dans les reins, les aines et les cuisses. Ses jambes flageolent sous elle lors même qu'elle n'a pas de douleurs. Parfois la matrice a pu remonter et rester assez longtemps en place.
Elle a porté pendant un an un pessaire en anneau. De temps en temps il lui causait des douleurs, et il ne la soulageait pas. Enfin, les douleurs devenant plus vives et continues, elle n'a pu le supporter plus longtemps. Elle affirme qu'elle n'a jamais eu de troubles vers la miction ni la défécation depuis qu'elle a son prolapsus.
Tel était l'état de cette malade quand elle fut amenée dans le service de M. Sandras pour une pneumonie. A la fin de sa convalescence, elle se plaignit de sa maladie de matrice, qui la mettait dans l'impossibilité de travailler et lui causait, disait-elle, une grande faiblesse et des tremblements dans les jambes. M. Sandras l'adressa à M. Huguier, qui l'examina le 18 octobre, et trouva entre les cuisses, au-dessous de la vulve, une tumeur ayant le volume et la forme d'un œuf très allongé ; son diamètre vertical, mesuré du sommet au méat urinaire, est de 9 centimètres, et le transversal de à centimètres 3 millimètres vers le point le plus large. Le pédicule de la tumeur est étroit; il n'écarte pas fortement les nymphes Tune de l'autre, comme cela se voit d'ordinaire. Il n'existe plus de vagin à proprement parler, car il est complètement renversé ; à peine si en arrière existe une petite rainure qui sépare le pédicule de la tumeur de
DU COL DE l'utérus. igi
la fourchette. La membrane muquense vaginale est pâle et ne présente des rides qu'à la partie antérieure du pédicule; sa consistance est à peu près normale.
L'orifice du col, qui se présente sous la forme d'un petit croissant dont la convexité est dirigée à gauclie, est placé à la partie antérieure de l'extrémité inférieure de la tumeur. — La vessie n'envoie qu'im très faible prolongement dans la tumeur, !e rectum n'en envoie pas ; aussi le méat urinaire est-il visible chez cette malade, et la miction, ainsi que la défécation, ne sont pas troublées. C'est aussi ce qui explique pourquoi les diamètres transversal et antéro-postéiieur de la tumeur sont peu considérables.
M. Huguier a diagnostiqué d'avance qu'il y avait une hypertrophie longitudinale de l'utérus et une augmentation de sa cavité dans le sens de sa longueur. En elîet, une sonde cannelée tout entière, jusqu'à son pavillon, a pu pénétrer dans l'utérus, et bientôt l'hysléromètre a prouvé que la cavité de cet organe avait 13 centimètres de profondeur.
Le toucher rectal permet de suivre l'insirument et la face postérieure du col; mais il ne peut remonter assez haut pour atteindre le fond de l'organe, que la main gauche, placée sur l'hypogastre, sent, ainsi que l'extrémité de l'hystéromètre, au-dessus des pubis, en ramenant en avant le fond de l'organe. — Tisane commune, bain, repos au lit ; deux portions d'aliments.
Le 20, M. Huguier veut essayer l'application d'un pessaire ovalaire; la malade s'y oppose formellement à cause de l'inutilité du premier pessaire et des douleurs qu'il avait déterminées. M. Huguier, en face des douleurs, des accidents hémorrhagiques que détermine cette affection, et de l'impossibilité dans laquelle se trouve cette femme de marcher et de subvenu' à ses besoins, lui propose d'enlever sa tumeur, proposition qui est acceptée avec empressement.
Le 2à octobre, en présence de M. Barth et de plusieurs autres médecins, après avoir chloroformé la malade, il procède à l'amputation de la portion sus-vaginale du col de la manière suivante : il fait saisir le museau de tanche avec une pince de Museux, le fait tirer en haut et en avant, introduit l'indicateur gauche dans le cul-de-sac postérieur, par le rectum; puis, avec un bistouri droit ordinaire, il pratique une incision semi-lunaire à concavité tournée en haut sur le point d'union de la paroi postérieure avec le col; il incise ensuite avec soin, et couche par couche, le tissu de la partie postérieure du col en se portant de plus en plus vers la cavité utérine. Il pratique ces incisions avec soin et avec la plus grande attention, afin de ne pas léser le péritoine, qui de ce côté descend très bas. Disons qu'il commence par ces incisions inférieures afin d'être moins gêné par le sang, et parce qu'il les regarde comme la partie la plus délicate de l'opération à cause du voisinage du péritoine, dont il faut éviter la lésion.
Dans le second temps de cette opération, il fait tirer le col en bas et en avant, et décrit sur l'insertion de la paroi antérieure du vagin une seconde incision semi-lunaire à concavité dirigée en bas, de telle sorte qu'elle embrasse le pourtour de la moitié supérieure de la base du museau de tanche, et que ses extrémités viennent rejoindre les extrémités de l'autre incision, n dissèque ensuite rapidement et hardiment la partie antérieure du fond de la vessie qu'il refoule et fait refouler en haut et en arrière. Ce décohement de la vessie et de la partie antérieure du col est opéré dans l'étendue de 3 centimètres. Il incise ensuite obliquement de bas en haut et de dehors en dedans les couches les plus superficielles du tissu utérin. Alors le col ne tient plus au reste de l'ntérus que par un pédicule du volume du petit doigt; il le divise d'un seul coup à l'aide d'un grand ciseau courbe.
Pendant l'opération, il n'y eut ni accident, ni hémorrhagie; on ne fit pas de ligatures. M. Huguier nous fait observer que c'est la première fois qu'il pratique cette opération sans être obligé de faire plusieurs ligatures d'artères. Sitôt après cette section, l'utérus et le vagin sont remontés à leur place et maintenus à l'aide d'une grosse mèche au centre de laquelle est placé
tin bout d'une grosse sonde de gomme élastique pour empêcher que cette mèclie se tasse et se pelotonne. Elle est fixée avec de la charpie, des compresses et un bandage en T. La malade est reportée à son lit. — Orangeade, repos absolu au lit, le bassin élevé.
Dans la journée, il y eut des besoins d'uriner, un peu de douleur et de ballonnement du ventre, et un suintement sanguin assez abondant, mais pas d'hémorrhagie. Dans la soirée, on renouvela le pansement, on mit une autre mèche, et la malade passa une très bonne nuit.
Le 25 octobre, l'état général est excellent , le ventre n'est ni ballonné, ni douloureux ; la malade peut uriner sans qu'on retire la mèche; plus de suintement sanguin. — Orangeade, lavement simple; on maintient le bassin élevé; on couvre le ventre par précaution d'un grand cataplasme énioliient. — Deux bouillons.
Le 26, Roc... accuse quelques coliques, delà céphalalgie, des douleurs dans les talons. Elle a un léger état fébrile qui dure de quatre à dix heures du soir, qui est précédé d'un léger fiisson, mais non suivi de sueurs.
Le 28, l'état général est le même ; pas de douleurs, pas d'embarras, ni de tension vers le ventre ; la fièvre revient à la même heure.
2 novembre. Les deux jours précédents, la fièvre revint toujours à la même heure; elle dura plus longtemps et fut plus intense. M. Huguier prescrit 60 centigrammes de sulfate de quinine à prendre en trois fois.
Le Zi novembre, les accès de fièvre cessèrent d'être réguliers et intermittents; la peau devint constamment chaude, le pouls irrégulier et rapide; la céphalalgie prit une intensité extrême et fut accompagnée d'une tendance continuelle au sommeil ; pas de douleur ni de tension abdominale. — Lavement purgatif, cataplasmes sinapisés aux jambes, continuation du sulfate de quinine.
Le 7 novembre, l'assoupissement est encore plus prononcé; la malade n'est tirée de son état de stupeur que pour donner des signes de délire aigu et d'agitation; elle pousse de temps en temps des cris perçants inarticulés; il faut l'interpeller vivement pour obtenir d'elle une réponse. Elle ne reconnut pas son oncle, qui vint la voir dans le jour. En l'examinant avec la plus grande attention, on ne trouve pas chez elle de paralysie, nî du mouvement, ni du sentiment.'Les pupilles sont mobiles et non dilatées; il n'y a pas de sindiié; la respiration est normale. Elle ne demande pas à manger, mais elle prend du bouillon qu'on lui offre. Elle rend involoniairement les urines et les matières fécales. M. Huguier prescrit des compresses trempées dans l'eau froide sur la tête, des sinapismes aux jambes, et une bouteille d'eau de Sediilz.
Le 8, l'abattement et la somnolence sont plus prononcés; la malade pousse à de longs intervalles des plaintes décousues ; elle porie de temps en temps la main à sa iête, comme pour indiquer qu'elle souffre en ce point. 11 n'y a toujours aucun accident du côté du ventre, qui reste plat, mou et indolent à la pression. Le pouls est plus rapide, plus petit, plus irrégulier que les jours précédents; son faciès est beaucoup plus altéré. M. Huguier et moi soupçonnons l'existence d'un abcès mélastatique au cerveau.
Le 9, l'état est au moins aussi grave ; la langue est sèche, les dents fuligineuses, et cependant il y a une sorte d'amélioration en ce sens que l'intelligence semble moins obscurcie. La malade répond facilement et catégoriquement aux questions qu'on lui adresse; mais ce mieux ne fut que très passager, car la malade succomba le 10 vers six heures du matin.
Autopsie le 11. — Appareil encéphalique. Congestion séreuse dans les méninges ; il y a au moins un demi-verre de sérosité légèrement sanguinolente dans l'arachnoïde cérébrale. On trouve deux tubercules gros chacun comme la moitié d'une grosse noisette dans la partie inférieure du lobe antérieur droit du cerveau. Ces tubercules sont jaunâtres, friables, plus fermes
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qu^ la substance cérébrale dans l'épaisseur de laquelle ils sont placés. L'examen microscopique fit voir que ces petites masses étaient composées de matière tuberculeuse. La substance cérébrale était rose et injectée.
Le cœur était sain, ainsi que les poumons; seulement, le bord postérieur de ces derniers était gorgé de sang.
On ouvre avec le plus grand soin la cavité abdominale ; on n'y trouve pas le plus léger épanchement de sérosité claire ou opaque; il n'y en a pas davantage dans les culs-de-sac péritonéaux. Le péritoine, qui passe de la vessie sur la face antérieure de l'utérus, a conservé toutes ses propriétés physiques; il est même transparent, il glisse avec facilité de l'utérus sur la vessie et vice versa. Le tissu sous-péritonéal est également très sain et conserve aussi sa transparence, sa laxité et sa souplesse; il en est de même de celui qui tapisse le cul-de-sac péritoiiéal rectovaginal.
Toutefois, sur la surface postérieure gauche de l'utérus, on observe des fausses membranes très anciennes, résistantes, minces, claires et transparentes, qui unissent l'utérus à la partie correspondante du rectum. Une bride, longue d'un pouce et demi environ, mince et transparente, unit le fond de l'utérus à la face antérieure du rectum, un peu au-dessous de l'angle sacro-vertébral. Cette bride a son bord libre et tranchant dirigé en avant; son bord postérieur est adhérent à l'intestin ; elle a à peine 1 millimètre dans sa plus grande épaisseur (pl. X, fig. 2, HH). Cette bride tient l'utérus un peu réiroversé. Des pseudo-membranes minces, comme pelliculaires, transparentes et en réseau, s'étendent de la partie antérieure gauche du corps de l'utérus aux annexes du côté correspondant. Rien à droite, si ce n'est au niveau de la trompe deux petits kystes sessiles, du volume d'une noisette, renfermant une sérosité transparente d'un jaune légèrement rosé; l'une semble dépendre du pavillon de la trompe, l'autre de l'ovaire. Sur aucun point de l'utérus, de ses annexes, ou du tissu cellulaire voisin, on ne trouve de pus ni de traces d'inflammation aiguë ou récente; il en est de même des veines du col, du corps de l'utérus et des ovaires. Fendues en tous sens, on n'y trouve aucune altération. Elles sont volumineuses, contiennent du sang noir non coagulé. Les vaisseaux lymphatiques de ces parties n'offrent aucune lésion ; ils ne sont pas même visible,s. L'ovaire du côté gauche est atrophié et induré; la trompe correspondante offre des flexuosités et trois dilatations formées par l'accumulation de son mucus; la plus considérable le volume d'une grosse noisette. Des adhérences anciennes, que nous avons décrites plus. haut, l'ont accolée à la partie latérale et postérieure gauche de l'utéru-s.
Le vagin présente de nombreuses et fortes plicatures transversales; les colonnes antérieure et posiéiieure sont plus prononcées que d'habitude. I^'extrémité supérieure de ce conduit, c'est-à-dire la portion qui forme les culs-de-sac uléro-vaginaux offre une cicatrice lisse, polie, luisante, de forme circulaire, dont le grand diamètre est dirigé d'avant en arrière (pl. X, fig. 2, C) eta/i centimètres d'étendue. Le diamètre transversal n'a que 2 centimètres 1/2. Celte cicatrice est limitée par un bord légèrement arrondi, offrant 2 ou 3 millimètres de saillie audessus de la surface de la cicatrice. Celle-ci répond en arrière à la partie inférieure du cul-desac péritonéal postérieur, dont elle n'est séparée que par une couche de tissu ayant 5 millimètres d'épaisseur ; aussi cette cloison est-elle transparente. En avant et en haut, elle est formée par la partie postérieure du bas-fond de la vessie, de telle sorte que la surface extérieure de la base de cet organe constitue à elle seule le cul-de sac antérieur du vagin dans une étendue de 2 centimètres d'avant en arrière et de 3 centimètres transversali'ment. De sa partie la plus reculée, c'est-à-dire qui se confond avec l'utérus, jusqu'au fond du cul-de-sac utéro-vésical du péritoine, on trouve une cloison qui offre près de 3 centimètres d'étendue, de sorte qu'on eû
SUR LES ALLONGEiMENTS HYPERTROPHIQUES
pu décoller dans l'opération la vessie de l'utérus plus qu'on ne l'a fait, sans crainte de léser le péritoine.
Sur les côtés, celte cicatrice se perd dans l'épaisseur des ligaments larges ; il existe entre elle et l'uretère, de chaque côté, environ 1 centimètre de tissu cellulo-adipeux. Au-dessous d'elle, la partie supérieure du vagin est froncée. Au centre de cette cicatrice, on voit saillir les restes de la partie supérieure du col de l'utérus, qui vient s'y ouvrir obliquement de haut en bas et d'arrière en avant en forme de bec-de-flûte. L'orifice accidentel de la cavité du col, bien que cicatrisé, n'a subi aucun rétrécissement, Cet orifice offre transversalement 8 millimètres, et d'avant en arrière 5 millimètres. La totalité de la cavité utérine du corps et du reste du col présente 6 centimètres de longueur. La longueur totale de l'utérus est de 7 centimètres 1/2, sa largeur de 5 centimètres 1/2, son épaisseur de Zi centimètres. L'épaisseur du fond, de la face interne à la face externe, est de 1 centimètre. Cet organe avait donc repris ses dimensions naturelles. Le cul-de-sac postérieur du péritoine n'a que 7 centimètres de profondeur.
Le tissu de l'utérus n'offre absolument aucune altération; il est ferme, d'une consistance anormale, d'un blanc légèrement rosé; sa cavité renferme on peu de mucus filant et transparent.
M. Huguier a disséqué lui-même les aponévroses pelvienne et périnéale, qui n'étaient bien manifestes que sur les parties latérales du bassin. Les reins, le foie et la rate furent trouvés entièrement sains.
Il ne nous reste plus maintenant qu'à répondre avec toute liberté et impartialité à cette question : La mort a-t-elle été la conséquence de la lésion qu'on a fait éprouver à l'utérus et au vagin ? Nous n'hésitons pas à répondre par la négative.
1° Parce que l'examen le plus attentif du péritoine, de tous les organes abdominaux, et particulièrement des organes pelviens, n'a pu nous faire découvrir la moindre trace de péritonite aiguë, de suppuration, de méirite, de phlébite ou d'angioleucite. Les vaisseaux lymphatiques et les veines du co! de l'utérus, des ligaments larges et des ovaires, ne nous ont offert aucune altération ;
2° Parce que, nulle pari, nous n'avons trouvé de trace de pus ou d'infection puriiiente;
3° Parce que déjà la plaie utéro-vaginale était cicatrisée et qu'autour de la cicatrice il n'existait pas le plus léger signe d'inflammation ;
Zr Parce que, pendant la vie, on n'a jamais observé aucun symptôme d'affection utérine ou abdominale ;
5° Enfin, parce que les accidents que la malade a présentés et les altérations qu'on a trouvées dans l'encéphale rendent parfaitement compte de la mort. Depuis longtemps déjà le cerveau était malade, puisqu'il renfermait deux tubercules qui, tôt ou tard, soit spontanément, soit sous l'influence d'une perturbation du système nerveux, eussent amené le développement de la méningo-encéphalite à laquelle la malade a succombé, si la cliloroformisation n'a pas été la principale cause de la manifestation de cette maladie à laquelle la malade était prédisposée par l'altération préalable de l'encéphale. Si donc l'opération a été pour quelque chose dans le développement de la méningo-encéphalite, elle n'a agi que comme cause perturbatrice générale du système nerveux central, et non comme opération spéciale. Tout ébranlement de l'économie , toute action chirurgicale eût pu causer le même résultat.
DU COL DE l'utérus.
Observatiow XXVII. — Allongement hjpertrophique du col de l'utérus. — Rétroflexion ; renversement complet du vagin. — Ulcération ; incontinence d'urine; métrorrhagies. — Déchirure de la partie antérieure du périnée ; affaiblissement considérable du plancher du lassin. — Un grand nombre de moyens ont été inutilement employés. — Amputation de la portion sus-vaginale du col, — Guérison passagère. (PI. VIII, fig. h.)
Bout... Sophie, âgée de trente-sept ans, ancienne blanchisseuse, est entrée le 28 avril 1856, n° ZiOy. Ferunie petite, blême, d'une chétive constitution, d'une bonne santé jusqu'à l'âge de dix-sept ans. A cette époque, établissement d'une menstruation douloureuse et irréguh'ère, qui cesse au bout de trois mois pour être remplacée par des flneurs blanches pendant trois ans. Dans ce moment, la matrice était déjà située très bas, et elle apparaissait même à l'extérieur, • au dire delà malade. Au bout de trois ans, la menstruation se rétablit, mais d'une manière irrégulière, et plusieurs fois l'écoulement sanguin prenait tous les caractères d'une perte. Bout... dit qu'elle n'a jamais eu d'enfants ; elle assure n'avoir eu qu'une fois des rapports ave ur. homme ; des renseignements et l'état des parties sexuelles et celui de l'abdomen nous portent à douter" de l'exactitude de ses assertions. En effet, l'abdomen présente de profondes et nombreuses vergelures ; la partie antérieure du périnée est déchirée, l'ouverture vulvaire fort large, la nymphe gauche présente une cicatrice de déchirure, et toutes les parties molles qui forment le plancher du bassin sont considérablement affaiblies. La malade, qui remplit maintenant les fonctions d'infirmière dans une maison religieuse consacrée aux femmes infirmes, craint probablement, en disant la vérité, de perdre sa place, ou la considération dont elle jouit. Comme la malade travaillait toujours debout, l'utérus se précipita de plus en plus ; ce n'est qu'il y a quatre mois que le déplacement devint aussi étendu que nous le voyons aujourd'hui. Du reste, ce n'est qu'à partir de ce moment que la malade commença à éprouver des douleurs lombaires violentes, des sensations de brûlure à la partie ; elle était forcée d'uriner à chaque instant. Elle était habituellement constipée; elle songea alors à se faire traiter. M. Baumès essaya l'application d'un pessaire, mais il ne put tenir en place. Bout... en même temps prit un grand nombre de bains.
Tout travail étant devenu impossible, elle entra dans le service de M. Iluguier en octobre 1856; la tumeur fut dessinée.
La malade fut tenue continuellement au lit pendant sept mois, le bassin élevé ; en même temps, on essaya de maintenir l'utérus par le rétrécissement du vagin et de la vulve. Le fer rouge fîit plusieurs fois employé dans ce but; il fut même appliqué deux fois sur le col. Une ulcération survint consécutivement sur la surface de celui-ci ; elle fut guérie par l'application de miches cératées, le résultat du traiiemenl fut nul et la malade sortit au mois d'août 1855 dans l'état où elle était entrée.
Depuis ce temps, les choses ont persisté, et la malade revient à l'hôpital le 28 avril 1856. A l'état de repos, c'est-à-dire lorsqu'elle est couchée ou assise depuis quelques instants, la malade n'éprouve aucun malaise, aucune douleur. Ce n'est que lorsqu'elle est levée depuis dix minutes environ, qu'elle sent un corps pesant descendre lentement et proéminer à travers la vulve. Alors la marche devient presque impossible par suite de la compression que les cuisses font éprouver à la tumeur. La précipitation de l'utérus a lieu également, lorsque la malade fait un effort pour uriner ou pour aller à la selle, mais alors le phénomène se produit brusquement. Lorsque l'utérus est sorti, la malade éprouve un tiraillement très pénible dans la région lombaire et dans le ventre, une sensation de compression à 'anus; les envies d'uriner sont très
IQÔ SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES
fréquentes, mais le phénomène le plus pénible consiste dans des douleurs très violentes dans la tumeur elle-même; la malade les compare à des coups de couteau. En se menant au lit, elle repousse elle-même l'utérus, et les douleurs cessent comme par enchantement. Lorsqu'on la touche dans cet état, le doigt rencontre le col de l'utérus immédiatement au-dessus de l'entrée du vagin ; il est assez volunnneux et sa surface est sèche. Autour de lui est une énorme voûte qui l'enveloppe complètement, et qui permet de sentir d'un côté le corps de l'organe, de l'autre presque toutes les parois du bassin. La muqueuse vaginale est sèche et ses rides ont complètement disparu. On ne sent que quelques bourrelets formés par le plissement de la paroi, par suite du tassement qui s'opère lors de la rentrée de l'utérus.
Lorsque la tumeur est dehors, on reconnaît facilement qu'elle est formée par l'utérus et les parois du vagin renversé. La muqueuse vaginale est luisante en certains points, rugueuse en d'autres; elle est recouverte de vergetures rougeâtres transversales, rappelant les plis normaux du vagin, mais ne faisant aucune saillie. La muqueuse est mobile sur le corps de l'utérus, et on peut en soulever des plis assez considérables. Elle est épaissie, et a à peu près la consistance delà peau. Les parois antérieure et postérieure du vagin ont été complètement retournées par le prolapsus utérin; mois les latérales ne l'ont été qu'incomplètement, de sorte qu'on rencontre encore de chaque côté un cul-de-sac peu profond. Une grande ulcération douloureuse existe à 3 centimètres au-dessous de l'ouverture du col. Une portion de la vessie a été entraînée par l'utérus dans sa chute, de sorte qu'elle est aussi en dehors de la vulve, entre la paroi antérieure du vagin et la paroi antérieure de l'utérus. Une sonde, introduite dans l'orifice uréthral, doit être poussée, la concavité en bas, pour pénétrer dans la vessie. On la voit alors cheminer dans l'épaisseur de la tumeur et arriver jusqu'à 1 ou 2 centimètres du sommet au col de l'utérus; If fond de la vessie pénètre jusqu'à ce niveau.
L'orifice du col est trop étroit pour recevoir l'hysléromèlre, mais une sonde cannelée pénètre assez facilement; elle démontre que la cavité de l'utérus, corps et col, a une longueur de 11 centimètres et demi. Mais pour constater cet allongement, il faut d'abord remédier à une direction vicieuse qu'a prise le corps de l'utérus; il est en rétroflexion sur le col. Cette rétroflexion est, du reste, très facile à faire disparaître.
Les ini^ommodités et les souffrances qu'éprouve la malade lui font demander avec Instance l'opération qui, dit-elle, a été pratiquée avec succès sur des personnes de sa connaissance.
Opération le 2/i juin, — 1" temps. — Incision demi-circulaire à la partie postérieure de la tumeur, à 2 centimètres du sommet du col.
2" temps. — Séparation du cul -de-sac périionéal recto-utérin ; incision divisant successivement les diverses couches de l'utérus en allant de la superficie au centre, et en remontant de plus en plus vers le corps de l'organe jusqu'à ce qu'on arrive dans sa cavité.
3' temps. — Une sonde étant introduite dans la vessie et pénétrant jusqu'à la partie la plus inférieure de son fond, une incision analogue à celle de la partie postérieure, et la rejoignant de chaque côté, est pratiquée immédiatement au-dessous de ce fond.
4' temps. — On décolle la vessie des couches superficielles de l'utérus ; seulement on remonte plus haut qu'à la partie postérieure. Lorsqu'on arrive à la cavité de l'organe, les deux incisions se rejoignent. Une portion de l'organe est enlevée complètement. Six ligatures sont appliquées dans le courant de l'opération.
Après l'opération, la tumeur présente à son sommet un cône creux, dont l'extrémité supérieure aboutit à la cavité de l'utérus. La portion enlevée représente, au contraire, un cône plein ayant en avant une longueur de Zi ceniimètrcb, un peu moins considérable en arrière.
Elle est traversée par la cavité du col. La tumeur est réduiie et une forte mèche est inlio-
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duile dans le vagin; plusieurs couapresses appliquées l'une sur l'aulre, et retenues par de longues bandelettes de diachylon, maintiennent l'appareil. La malade est couchée sur le dos, le bassin très élevé; les membres sont entourés d'ouate, et des frictions avec l'onguent napolitain sont faites par précaution sur l'abdomen.
Dans la journée, écoulement de sang assez abondant ; tendances assez répétées à la syncope ; nausées, rejet des boissons, douleurs légères dans l'abdomen ; compresses trempées dans l'eau froide sur la partie inférieure du ventre. La malade est sondée à neuf heures du soir, et l'on relire environ 200 grammes d'urine.
26 juin. — Les douleurs abdominales ont disparu ; pas de fièvre. La perte de sang a cessé; on change la mèche, La malade est sondée deux fois par jour.
Pendant les derniers jours de juin, le ventre reste souple, sans douleurs même à la pression ; la fièvre a complètement cessé. Le 30, la malade se plaint de quelques douleurs dans le basventre. Applications d'onguent mercuriel ; vésicatoires ammoniacaux aux cuisses.
2 juillet. — Les douleurs ont complètement disparu ; abdomen souple ; le catbétérisme n'est plus nécessaire ; la mèche a été enlevée hier définitivement.
5 juillet. — Suppuration abondante et fétide par le vagin. Le doigt introduit pour voir s'il n'était pas resté quelque corps étranger dans la cavité vaginale, n'en rencontre aucim. Il arrive dans une sorte de cône creux formé par la perte de substance de l'utérus. Injections émoUientes trois fois par jour.
Le 6 juillet, Le paquet de ligatures composé d'un assez grand nombre de fils est entrahi au dehors par la suppuration.
Le 9, à partir de la chute des ligatures, la suppuration diminue rapidement; aujourd'hui quelques gouttes de pus à peine apparaissent à la vulve; la malade se trouve très bien et mange une portion depuis deux jours.
Le lli, la malade va très bien, sauf une constipation assez opiniâtre qui nécessite l'emploi fréquent des purgatifs. Elleéprouve de temps en temps quelques coliques dans le bas ventre.— Injections émoHientes, une portion.
Le 20 juillet, la suppuration est à peu près terminée, l'utérus reste en place ; le repos qui, jusqu'ici a été strictement observé, n'est plus nécessaire. La malade se lève un peu dans la journée et s'en trouve très bien. L'appétit semble se relever. Il y a désir de boissons cordiales et toniques, telles que limonade vineuse et vin, qui sont accordées.
Le 22, plus de douleurs; les fonctions digestives sont en assez bon état. La malade a repris des forces et le séjour hors du lit est très bien supporté.
Le 26, l'appétit disparaît, quelques légères douleurs apparaissent dans le bas-ventre. — Dans la journée, la malade est en proie à un mouvement fébrile débutant par des frissons et se terminant par de la chaleur et une légère moiteur à la peau. Sentiment de courbature générale, besoin de repos absolu. Rien du côté du péritoine. Le ventre est souple, l'ulérus est à sa place et se maintient bien, — Extrait de quinquina, bouillons froids, sulfate de quinine. Os, 50.
Les deux ou trois jours suivants, les mêmes phénomènes se répètent malgré l'emploi du sulfale de quinine. On ne se rend compte de ces phénomènes qu'en invoquant le retour probable des règles retardées. — Application de serviettes chaudes et de sinapismes sur les cuisses et Thypogastre.
Le dernier jour de juillet, les règles apparurent, elles furent peu abondantes, pâles, comme lu malade les avait avant l'opération. Elles durcrcnl deux jours. Pendant le courant du mois d'août, la santé de la femme Bout,,., fut assez bonne, elle put se lever, se promener dans les salles et descendre au jardin. A la fin du mois d'août, des douleurs loudjaires très fortes appa-
igo SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES
l urent accompagnées d'angoisses, de céphalalgie, de douleurs dans les aines, le pouls s'accélère. Rétention d'urine qui nécessite le cailiétérisme. Les douleurs durèrent ainsi pendant sept jours, mais lurent à leur maximum pendant les deux premiers jours. Les règles ne vinrent pas, ce dont la malade ne s'étonna pas, vu l'irrégularité habituelle de la menstruation. Les douleurs se dissipèrent peu à peu, mais eu laissant quelque sensibilité à la région lombaire- Application d'un vésicaloire à cet endroit qui détermine une cystite canlharidienne, laquelle disparut au bout de trois jours. Le vésicatoire enleva les derniers restes de la douleur lombaire, et pendant le mois de septembre Bout... se porta très bien ; sa tristesse disparut, les fonctions digestives se rétablirent, elle demande sa sortie le 2k septembre 1856. Nous procédons il son examen avant sa sortie de l'hôpital.
Aucune tumeur ne proémine entre les grandes lèvres. Lorsqu'on entr'ouve celle-ci, on aperçoit, à l'entrée du vagin, une petite tumeur rouge, muqueuse, formée par la paroi postérieure du vagin, augmentant par les efforts de toux et par l'introduction du doigt introduit dans le rectum (rectocèle vaginal). Le doigt introduit dans le vagin trouve le col assez haut, au moins à 7 centimètres. Le col est représenté par une cicatrice àdeux lèvres ayant une direction transversale dans son plus grand diamètre, et à laquelle on reconnaît une partie centrale formée par le col utérin. De chaque côté partent deux brides cicatricielles formées par la partie excisée des parois vaginales. L'utérus reste à sa même place lorsque la malade se lève et se promène.
J'ai revue la malade un an plus tard, et j'ai appris d'elle que quatre mois après, à la suite de fatigue, la tumeur s'était reproduite. Toutefois la rétroflexion n'existé plus et la malade est moins soutirante. La tumeur ne reprend jamais un volume aussi considérable que celui qu'elle offrait avant l'opération.
Observation XXVIII. — Allongement hypèrtrophique du col de Vutérus. Renversement incomplet du vagin ; opération ; guérison,
Boutre... Vict... Alex..., blanchisseuse, quarante-cinq ans, rue des Boudoux, 17, àCourbevoie, entrée le 3 juillet 1856.
Réglée à l'âge de seize ans, menstruation assez irrégulière, seulement depuis quelques années les époques menstruelles reviennent d'une manière plus régulièrement périodique.
Mariée à vingt et un ans, les trois premières années du mariage, pertes après cessation des règles pendant deux ou trois mois (véritables fausses couches au nombre de quatre, autant que s'en souvienne la malade). Après trois ans de mariage un premier enfant. Cette couche fut très heureuse et ne fut suivie d'aucun accident. Le second accouchement, il y a quatorze ans, fut long et laborieux ; après quarante-huit heures de travail, le médecin fut obligé d'appliquer le forceps ; l'enfant sortit vivant et existe encore ; le médecin prévint la malade qu'elle serait obligée de porier un pessaire. Remise de ses couches, elle se trouva fort bien, et se dispensa de suivre le conseil de son médecin. Devenue enceinte une troisième fois, elle accoucha heureusement et promplement. Après cette couche, Boutre... sentait dans l'intérieur du vagin une grosseur qui descendait lorsqu'elle travaillait beaucoup. Une fausse couche et enfin une dernière conception il y a trois ans environ. Pendant sa grossesse, vers le premier inois, la malade fut obligée de porter un bandage. La grossesse continua à l'aide de ce moyen, et alla à son terme ; l'accouchement eut lieu heureusement. Depuis lors, la tumeur, que la malade avait sentie dans le vagin, continua à descendre et à augmenter. Elle arriva assez promptement au volume qu'elle a aujourd'hui. La pression déterminait une gêne assez grande
chez la malade ; elle craignait les approches de son mari qui pour elles étaient toujours fort douloureuses. Elle éprouvait une pesanteur dans les lombes et dans les aines. Obligée par son état de se livrer à d'assez grands efforts, elle ressentait une fatigue considérable, et était souvent forcée de suspendre son travail. Les règles ont toujours continué à couler, et même d'une manière plus régulière que dans les commencements. La tumeur était réductible, on essaya de la maintenir réduite à l'aide d'un bandage composé d'une ceinture et d'une bande de cuir passant entre les cuisses au-devant du pubis et de l'ouverture vulvaire, supporlant une masse d'ivoire que )a malade introduisait dans le vagin pour soutenir la tumeur.
Deux jours après son entrée à l'hôpital, la malade s'étant levée dès le matin, nous pûmes constater l'état suivant : tumeur faisant saillie entre les lèvres delà vulve, de forme cylindrique, descendant 7 centimètres environ au-dessous de l'ouverture vulvaire, recouverte d'une membrane muqueuse rose pâle, mobile sur les parties sous-jacentes, sèche, épaisse, n'offrant presque aucune trace des plis transversaux du vagin. En la palpant, on sent une sorte de noyau central et résistant formé par le col de l'utérus. Le doigt, contournant cette tumeur, est arrêté au niveau de la symphyse du pubis, et ne peut remonter. Sur les côtés, mais surtout en arrière, le doigt peut remonter dans le vagin jusqu'à la moitié de la deuxième phalange. Les parois vaginales sont donc complètement renversées en avant , mais non sur les côtés et en arrière. Au sommet de cette tumeur se trouve une fente transversale à bords inégaux, irréguiiers, offrant des cicatrices : c'est l'ouverture de la cavité utérine. Cette fente reçoit facilement une sonde cannelée qui s'enfonce librement, et en ligne droite, dans une longueur de 11 à 12 centimètres. Le méat urinaire est à sa place ; mais par le cathétérisme, on constate un changement de direction du canal de l'urèthre et de la vessie. 11 faut, pour arriver dans la vessie, que la sonde ait une forte courbure (une sonde d'homme est l'instrument le plus convenable) ; de plus, il faut que la sonde soit introduite, la concavité dirigée d'abord horizontalement, puis en bas et un peu en avant. On voit alors le bec de la sonde cheminer vers les parois de la tumeur sous ia muqueuse qu'elle soulève. Le bec de la sonde, arrêté par le fond de la vessie, soulève la muqueuse à 2 centimètres environ de l'extrémité inférieure de la tumeur. La vessie a donc été entraînée par l'utérus ; liée à cet organe par un tissu cellulaire serré, elle a suivi son mouvement de descente, et a pénétré avec lui sous le vagin retourné.
Le toucher rectal ne fait rien constater d'anormal dans la direction de l'intestin. La tumeur réduite, si l'on pratique le toucher vaginal, on pénètre dans une vaste cavité à parois molles et sans résistance; au centre, le col utérin est mobile (bassin large). Cette tumeur sort de la partie dans les efforts de défécation et de miction. Lorsque la malade se livre à son travail qui est rude et demande de grands efforts musculaires (blanchisseuse), la plupart du temps la descente est brusque. La tumeur est réductible , et dans la position horizontale, la malade la rentre avec une très grande facilité.
Troubles physiologiques. — Douleur et faligue dans les aines et dans les lombes; douleur dans la tumeur elle-même ; fatigue générale considérable après les efforts de travail que nécessite son état ; gêne mécanique produite par la présence de la tumeur ou du bandage lorsqu'elle est réduite. Ces phénomènes de gêne, de fatigue, plutôt que de douleur, sont portés à un tel point que la malade n'hésite pas à demander l'opération, quelle qu'en puisse être l'issue. Aucun symptôme du côté du rectum. Envies fréquentes d'uriner et quelquefois douleur en urinant; approches du mari douloureuses, assez pour que la femme les redoute.
Opération pratiquée le 10 juillet 1856. — La femme se lève le matin avant la visiic et lait quelques tours dans la salle pour faire sortir la lumeur qui était rentrée depuis deux jours pendant lesquels la malade avait presque constamment gardé le lit. M. Huguier fait placer
SUR L!S z\LLONGEMKNTS HYPERTROPHIQUKS
celte femme comme pour l'examiner au spéculum ; elle est couchée sur le dos, le bassin sur le 1)01(1 du lit. Le chii ui gien commence par introduire un doigt dans le rectum pour s'n'^sm cr de la direction de l'intestin et de la disposition de la cloison recto-vaginale, puis il exjjlore avec une égale attention la paroi postérieure du vagin pour savoir au juste quel est le degré de renversement de ce conduit en arrière, une des exigences les plus délicates de l'opération étant de respecter le cul-de-sac péritonéal.
1" temps. — Prenant alors avec des pinces à griffes le col de l'utérus saillant au dehors, il l'attire en avant , en le relevant en même temps en haut. Confiant les pinces 5 un aide, il prend le bistouri, pratique une incision demi-circulaire horizontale portant sur la portion du vagin retournée qui a suivi l'utérus dans son mouvement de descente. Celle incision porte sur la portion vaginale du col, par conséquent au-dessous du repli péritonéal uiéro-reclal.
2» temps. — Cette incision faite, le chirurgien divise le tissu de l'utérus couche par couche, en dédolant et en dirigeant son bistouri de bas en haut et d'arrière en avant, de manière à donner à la division de l'utérus une direction semblable; il pénètre ainsi jusqu'à la cavité utérine. Une seule ligature d'artère est nécessaire pendant ce temps de l'opération.
3= temps. — Le col étant abaissé et rejeté en arrière, introduction d'une sonde dans la vessie ; un aide la maintient en ayant soin de faire saillir le bec, de manière à faire distinguer l'extrémité vésicale à travers la muqueuse vaginale. Incision au-dessous de la saillie; dissection pour isoler la paroi vésicale inférieure et postérieure. Incision en dédolant des couches de l'utérus portant sur cet organe plus haut que l'incision postérieure ; ligature de trois ou quatre artérloles pendant ce temps de l'opération. Enfin, on arrive à la cavité utérine, et l'incision antérieure rejoignant la postérieure , l'extrémité inférieure de l'utérus est enlevée.
La portion, ainsi enlevée, pèse 33 grammes; elle présente à sa partie inférieure le col utérin ; son extrémité supérieure est formée par la réunion de deux plans dont l'antérieur est plus court et plus horizontal que le postérieur ; elle a une longueur de h centimètres. — Pansement : mèche dans le vagin pour soutenir l'utérus rentré. Charpie, compresses et bandage en T pour soutenir le tout; frictions d'huile de croton sur les parties latérales du thorax et sur les cuisses.
Deux heures aT^rks l'opération, frisson et pâleur que la malade attribue à la vive émotion qu'elle avait ressentie. Un peu d'écoulement sanguin tachant deux alèzes; ténesme vésical douloureux; deux vomissements ou plutôt régurgitation de tisane; du reste, pas de fièvre, ventre souple, non douloureux.
Le 11, la face est rouge, le pouls plus fréquent et plus dur ; pas d'écoulement de sang pendant la nuit ; le ténesme vésical n'existe plus ; pas de vomissement. Abdomen souple, non douloureux ; malgré ce léger mouvement fébrile, la malade se trouve mieux qu'hier.
Le 12, la fièvre a cessé ; l'aspect du visage est bon ; pouls normal ; pas de chaleur à la peau ; plus de douleur de vessie; appétit; une demi-portion d'aliments.
Le 13, les suites de l'opération ont été très satisfaisantes ; il ne s'est présenté qu'une légère héuiorrhagie qui a été facilement arrêtée par l'élévation du bassin et des compresses froides sur l'hypogastre et les cuisses. On laisse toujours la mèche vaginale. Depuis ce jour, le repos le plus absolu est observé ; le régime est un peu sévère et la constipation existante est combattue par de légers lavements simples. La malade va parfaitement et mange une portion avec un appétit qui s'est à peine interrompu lors de l'opération.
Le l/i, les menstrues surviennent sans douleurs, sans accidents, et au jour ordinaire. La malade est très satisfaite de sa position. Elle se croit guérie. La mèche est enlevée, et le vagin et l'utérus sont parfaitement libres. Le toucher montre que l'utérus est resté assez haut dans
DU COL DE l'utérus.
le bassin, !e moignon qu'il présente est assez résistant et solide, quoique la suppuration continue.
Le 16, les règles sont terminées; la malade se trouve très bien; elle veut se lever et demande des aliments. Le repos absolu est prescrit formellement.
Le 17, la malade a un peu de dévoiement et de douleur hypogastrique accompagnés d'une légère accélération fébrile du pouls. Tisane de riz; lavement amidonné laudanisé; julep diacode ; diète.
Le 18, tout est rentré dans l'ordre ; pas de douleur, l'appétit est bon. L'utérus se maintient toujours ; le 20, même état.
Le 9 août, jour de la sortie, l'état général de la malade est excellent. Quant à l'état de l'utérus et du vagin, voici ce que l'on trouve : de prime abord, la vulve, un peu entr'ouverle, laisse voir un bourrelet muqueux, blanchâtre et ridé, qui n'est autre que la paroi antérieure du vagin avec son bulbe. Au-dessous de cette portion muqueuse, le doigt pénètre dans le vagin et est bientôt arrêté à la profondeur de 6 centimètres par un froncement ouvert à son centre, et qui est le moignon de l'utérus. Cette partie n'offre pas de sensibilité anormale et paraît bien maintenue, car le doigt ne la déplace pas d'une manière considérable. Le toucher, pratiqué dans le décubitus dorsal ou dans la position verticale, ne montre pas de différence appréciable dans la hauteur occupée par l'utérus. En cherchant à circonscrire le moignon utérin, on parvient facilement à déprimer les parois vaginales sur les côtés, et surtout en arrière où l'on peut sentir se former un cul-de-sac même assez prononcé. La direction de l'axe utérin m'a semblé être à peu près normale. Le moignon n'offre plus aucun suintement, seulement parfois la malade perd un peu en blanc, accident qui ne résiste pas aux injections astringentes de bistorte et de ratanhia ; car le jour même de la sortie, la malade n'offre plus cet écoulement, et le doigt n'est pas mouillé d'une manière sensible. En somme, tout va à merveille; état local parfait ; parfaite santé générale ; excellentes fonctions digestives ; pas de douleurs ni d'accidents quelcenques.
La malade sort le 9 août. Elle se rend chez elle à Courbevoie, portée dans une voiture de blanchisseuse où elle fut rudement secouée. Malgré cette imprudence, les règles vinrent 5 l'époque ordinaire, quelques jours après, vers le 13 ou le ilx juillet ; elles durèrent deux jours, comme avant l'opération, furent peu douloureuses. Pendant son séjour chez elle, elle ne prit aucun soin de sa santé; aussi elle tomba bientôt dans un état assez alarmant : face pâle et blême, amaigrissement; troubles de la nutrition. Tour à tour alternative de diarrhée et de constipation. Douleur vague dans l'abdomen, siégeant surtout au niveau des aines. Douleur dans l'épaule gauche dépendant d'une ancienne affection rhumatismale. Son mari voulut une fois consommer avec elle l'acte conjugal, mais son approche fut douloureuse et elle ne put la supporter. Ainsi affaiblie, la malade se décida à rentrer à l'hôpital, le 13 septembre.
L'examen local fait reconnaître une tumeur saillante à la vulve formée par la vessie et la paroi antérieure du vagin. Par le toucher, on arrive dans une sorte de cul-de-sac formé par la cicatrice de l'utérus. Toutes les parties sont dans l'état le plus satisfaisant. Le ventre est un peu tendu, douloureux ; le premier jour de l'entrée, rétention d'urine ; le cathélérisme fut pratiqué une fois. Au bout de quelques jours de séjour à l'hôpital, grâce à un régime convenable, aidé de quelques frictions et de grands bains, Boutr... se trouva beaucoup mieux; la figure perdit son expression de souffance; la pâleur disparut peu à peu ; le ventre est mou et moins douloureux. Les selles sont plus régulières et la malade se lève, s'occupe dans les salles à des travaux peu fatiguants. Cependant, malgré toutes les recommandations, la malade tombe de temps en temps dans des écarts de régime.
Les règles reviennent le 8 septembre au soir, sans douleur de rein ; un peu de pesanteur à l'aine droite ; elles durent encore le 11 au matin. 20 septembre. — Même état.
26 septembre, Boutr..., se trouvant complètement rétablie, demande sa sortie. La saHté est bonne ; elle accuse seulement quelques douleurs vagues qu'elle compare à de la pesanteur aux liypochondres. L'examen des parties sexuelles fait constater à l'entrée de la vulve une tumeur grosse comme une petite noix, d'un rouge pâle, fucilement réductible. Cette tumeur est constituée par la paroi vésicale antérieure (cystocèle vaginale). Pour pénétrer dans le vagin, le doigt est obligé ou de la réduire, ce qui est très facile, ou de glisser en arrière. On tombe alors dans un cul-de-sac assez profond, au fond duquel on ne trouve pas le col utérin. Si l'on ramène le doigt en avant, on rencontre le col de l'utérus situé environ à 6 centimètres au-dessus de l'ouverture du vagin faisant suite à la paroi vaginale antérieure. Le col Jie donne pas de sensation ordinaire. On sent une cicatrice ayant une forme ovalaire, son grand diamètre est longitudinal. D'après ce que ,nous dit la malade, la tumeur, qui apparaît à l'entrée du vagin, augmente dans le décubitus dorsal, et diminue beaucoup de volume, lorsqu'elle est levée depuis quelque temps. Ce fait prouve que l'utérus ne change pas de place et ne tombe plus. Cette tumeur vaginale, formée par la paroi antérieure doublée d'une portion du bas-fond de la vessie, doit augmenter dans le décubitus horizontal, par la position et par l'accumulation d'une portion de l'urine dans son intérieur. Elle doit diminuer par l'absence de ces causes dans la position verticale. Avant de sortir de l'hôpital, M. Iluguier fait constater sa guérison par M. Robert. On ne sent pas à l'hypogastre le fond de l'utérus; ceinture hypogastrique.
Le 30 octobre, celte femme est venue nous voir ; elle a fait la route de Courbevoie à Beaujon à pied. Voici ce que nous trouvons : la cystocèle vaginale est assez considérable : l'utérus n'est pas descendu, et l'on trouve la cicatrice qui remplace le col à 5 ou 6 centimètres de l'entrée du vagin. Elle venait demander une autre ceinture hypogastrique, celle qu'elle portait la blessant.
Le H août 1858, deux ans après l'opération, cette malade se présente à ma consultation de l'hôpital Beaujon. Elle est encore parfaitement guérie de son prolapsus utérin : on ne sent même pas le col ni l'utérus au toucher. Cependant elle est venue à pied de Courbevoie. A l'examen au spéculum, on voit une cicatrice lisse et luisante ; l'ouverture du col a un demicentimètre d'étendue. Il y a une cystocèle et un commencement de rectocèle qui incommodent très peu la malade, et ne l'empêchent pas d'exercer son état.
OUSEavATiON XXIX. — Allongement hypertrophique et prolapsus complet du col de Vutérus. — Réduction complète impossible. — Amputation partielle de V organe. — Guérison. (Dessin de M. Lanibert, pL XII, fig. 3, 4 et 6.) — Observation recueillie par M. Devouges, interne du service.
Chaudet (Antoinette), blanchisseuse, à Boulogne, âgée de vingt-six ans, entrée le 27 avril 1857. — Elle a toujours exercé la profession de blanchisseuse, qui la force à travailler continuellement debout. Bonne santé antérieure, aucune maladie grave. Réglée à dix-neuf ans; la niensiruation a toujours été assez irrégulière, les règles venaient habituellement tous les quinze jours, et assez abondantes pendant quatre à cinq jours. Pas de flueurs blanches; palpitations et maux d'estomac. — Mariée à vingt et un ans. — Pas de grossesse. Il y a quinze mois environ, en levant un paquet très lourd, elle éprouva une sensation de déchirement dans le ventre et des douleurs lombaires très violentes. La malade fut obligée de se mettre au lit pendant vingt jours. — Application de sangsues à l'hypogastre. — Elle reprit son travail, mais au bout de quelques jours elle
DU COL Dli LUI ÉliUS.
senlit une luliieiu- apparaître à la vulve, lilfe .'iffiniic ciiie la Uiiiieui- a toujours été aussi voUimineuse qu'elle l'est maintenant. En môme temps, cloiilotus dans le bas-ventie et dans le liaut des cuisses, à peine marquées dans la région des lombes, exag(!rées à l'époque des règles. Lnvles fréquentes d'uriner, miction indolore.
La tumeur se réduisait le plus souvent pnr le repos au lit ; la malade aidait à la réduction avec la main ; les douleurs disparaissaient en même temps ; les accidents reparaissaient quand la malade était debout. Aucun traitement.
La malade entre le 27 avril à l'hôpital Beaujon : c'est une femme assez grande, mais à teint pâle, à chairs molles. Les palpitations et les maux d'estomac dont elle se plaint ont un peu cessé depuis quelque temps. Il existe des douleurs dans le bas-ventre et les cuisses, des envies fréquentes d'uriner. — A la vulve, on trouve une tumeur qui disparaît par le repos au lit. Voici les caractère.s qu'elle présente quand elle est sortie :
Il est facile de reconnaître qu'elle est formée par l'utérus, dont le col et la partie inférieure du corps sont hors de la vulve, qu'ils dépassent de 10 centimètres. — Col petit, virginal, à ouverture arrondie. Au col succède la muqueuse vaginale renversée; elle a conserve ses rides transversales, mais elle est sèche, rugueuse, et pris en partie les caractères du tissu cutané. Elle se termine en liaut par un cul-de-sac circulaire peu profond qu'on fait disparaître complètement en tirant un peu le col en bas. En palpant la tumeur à travers cette muqueuse, on peut suivre le col et une partie du corps, qui ne semblent pas avoir subi une grande augmentation dans leurs diamètres transversaux.
En touchant par le rectum, on tombe de suite en avant dans un cul-de-sac situé à la partie postérieure delà tumeur utérine. Le doigt, recourbé en crochet, pénètre dans ce cul-de-sac et vient ressortir par la vulv^ en arrière du col, recouvert par les parois rectale et vaginale accolées. Une portion de la face antérieure du rectum a donc été entraînée dans la chute de l'utérus. Porté plus haut dans le rectum, le doigt suit la paroi postérieure de l'utérus, très allongée, et dont il ne peut atteindre l'extrémité supérieure. Cet organe ne paraît, du reste, avoir subi aucune flexion sur lui-même ; il est droit et a sa situation normale. Le diamètre transversal de l'utérus est très peu considérable, et l'organe ne parait pas avoir subi d'hypertrophie dans ce sens.
L'orifice urélhral est dans sa position normale , seulement un peu poussé en avant. Lorsqu'on introduit une sonde dans la vessie» il est facile de reconnaître que la plus grande portion de cet organe a conservé sa position derrière la symphyse; il s'écoule de cette partie une très grande quantité d'urine. Mais, en élevant le pavillon de la sonde du côté de la symphyse du pubis, et en portant le bec en bas et du côté de la tumeur, on peut aussi la faire pénétrer de ce côté dans une portion de la vessie, qui a été entraînée avec l'utérus et qui se trouve à la partie antérieure et supérieure de la tumeur. Le bec de la sonde proémine en cet endroit et peut être promené dans la cavité de cette portion, qui est bien moins considérable que celle restée dans sa position normale.
La réduction de la tumeur ne peut être obtenue que jusqu'à l'extrémité inférieure du vagin.
Le cathétérisme de la cavité utérine, pratiqué par M. Huguier, ne donne pas un allongement aussi considérable qu'on pourrait le croire d'après le toucher rectal. La sonde ne pénètre qu'à 9 centimètres 1/2. — Écoulement de quelques gouttes de sang.
Le 12 mai, M. Huguier purge la malade et fait faire par précaution des frictions d'huile de croton sur le bas-ventre. — Éruption assez abondante dès le lendemain.
Opération le 13 mai, — Emploi du chloroforme. Première incision en arrière, eu fer à cheval, au-dessous du cul-de-sac rectal, qui est disséqué et porté en arrière. L'instrument
2o4 SUli LES ALLONGIÎMEINTS HYPERTUOPHIOUES
entame ensuite la substance du col, et par des incisions successives de plus en plus profondes divise la cavité de l'organe. Trois artères sont liées. Seconde incision en avant semblable à la première et la rejoignant de chaque côté. Décollement de la vessie, et incision du tissu utérin comme en arrière, seulement en remontant un peu plus haut. Ligature de dix artères, dont sept sont saisies avec les pinces et liées directement; les trois autres sont liées sur des épingles courbées dont on se sert comme de ténaculum à demeure. Une petite arlériole donne encore en arrière ; mais, au moment où on s'apprête à la saisir, l'utérus remonte brusquement. Une mèche cératée, au centre de laquelle on a disposé un morceau de sonde, est introduite dans le vagin et soutenue par des compresses et un bandage en T. La malade n'a accusé aucune douleur pendant l'opération.
La portion de tumeur enlevée a 5 centimètres de longueur au centre (pl. XII, fig. A).
Eau de gomme sucrée, frictions nouvelles d'huile de croton de chaque côté, au-dessous des côles. M. tluguier me prie de faire une saignée dès le soir s'il y a de la fièvre et quelques douleurs.
Après avoir été reportée dans son lit, la malade se plaint immédiatement de douleurs vives. Je desserre un peu le bandage, et elle est soulagée. — A midi, écoulement de sang; la sœur envole chercher l'interne de garde : il lui parait trop peu abondant pour être inquiétant. — Pas de douleurs à ce moment. A deux heures de l'après-midi, douleurs violentes dans l'abdomen et frisson intense ; nausées. M. BerlhoUe trouve la malade très abattue ; il constate que la douleur est très vive et très superficielle. L'état du pouls, qui est excessivement petit, s'oppose à ce qu'on fasse une saignée générale. Il ordonne quinze sangsues sur l'abdomen. — Glaces à l'intérieur.—Quatre heures, face très pâle, les douleurs abdominales persistent; pouls très petit. Les piqûres de sangsues donnent du sang en grande abondance. M. Huguier vient à six heures. 11 ajoute au traitement des onctions d'onguent napolitain et des révulsifs sur les membres.
Le lendemain amélioration considérable, faciès bon ; face rouge et animée ; douleurs bien moins considérables, plus de nausées ; pouls à 10/i. La mèche est complètement sortie, on ne la remplace pas. Cataplasme de fécule sur le ventre ; orangeade sucrée.
Le 15, l'état général continue à être bon ; la malade est parfaitement calme ; le visage n'a plus aucun caractère péritonéal. Les douleurs existent encore dans l'abdomen, mais beaucoup moins vives ; le pouls conserve de la fréquence (108).
Le 16, même état ; douleurs abdominales légères ; visage calme ; pouls à 108.
Le 17, l'amélioration continue; la malade se plaint de souffrir dans la vulve. M. Huguier la touche et trouve le vagin rempli de détritus sanguins décomposés et très fétides. Je fais moimême plusieurs injections successives d'eau de laitue, qui entraînent tous les liquides contenus dans le vagin ; plusieurs fils sortent avec deux épingles.
Le 18, même état; légère salivation, douleur buccale, rougeur des gencives. — Deux injections vaginales, cessation des onctions ; julep avec chlorate de potasse, h grammes.
Le 19, même état; pouls à 96, eau de Sedlitz, chlorate de potasse; deux injections.
Le 21, tous les fils elles trois épingles sont tombés ; état très bon; deux injections.
Les 22 et 23, idem. M. Huguier fait refaire des frictions d'huile de croton aux membres inférieurs.
Le 27, plus le moindre accident; état très satisfaisant.
Le II juin, la malade continue à bien aller. — Continualion des injections.
Le 10 juin, la malade se lève, ne souffre plus. Le toucher fait sentir au fond du vayin un culdc-sac plissé en infundibulum, formé par la muqueuse vaginale, au fond duquel se trouve un orifice de la largeur d'une pièce de 50 centimes.
DU COL DE l'utérus.
Le 20 juin, Chaudct sort. L'orifice de l'infundibulum s'est rétréci; il n'a plus que la largeur (le l'ouverture du col utérin d'une femme nulllpare. Du reste, plus de douleurs. L'utérus ne retombe pas lorsque la malade est debout; il est situé aussi liaut qu'à l'état normal, et la hauteur à laquelle le doigt le remonte est la même que dans la position horizontale. Elle marche facilement et sans gêne.
Dix-huit mois après l'opération, le 22 décembre 1858, celle jeune femme est venue à ma consultation de l'hôpital pour des douleurs qu'elle éprouve depuis un mois dans l'aine droite et la partie correspondante du ventre. Nous avons pu constater alors que le prolapsus de Tutérus, la chute et le renversement du vagin, étaient parfaitement guéris. Elle ne souffre plus de ce côté. Les règles sont régulières et les rapports sexuels s'accomplissent sans douleur ; elle souffre seulement, comme beaucoup de femmes, vingt-quatre heures avant les règles. — Le toucher apprend que l'utérus est resté à sa place.
Observation XXX. — Allongement hypertrophique de l'utérus. — Précipitation du col de cet organe. — Chute et renversement complets du vagin. — Rectocèle, cystocèle, ulcération de la tumeur, troubles fonctionnels graves, déchirure complète du périnée. — Diverses espèces de pessaires inutiles. — Double opération. — Guérison. (Dessin de M. Lackerbaiier, pl. XII, fig. 2.) — Observation recueillie par M. Bertholle, interne du service.
Le 29 septembre 1857 est entrée à l'hôpital Beaujon, salle Sainte-Clotilde, n" 52, la nommée Bol... Marg..., âgée de quarante-deux ans, blanchisseuse. Cette femme a toujours joui d'une bonne santé, si on excepte les troubles causés par sa maladie des organes sexuels. Elle a eu trois enfants; le premier accouchement nécessita l'application du forceps. Le périnée fut entièrement déchiré ; on ne prit aucun soin de cette déchirure, de sorte qu'aujourd'hui le périnée n'existe plus (fig. 2). Le dernier accouchement remonte 5 treize ans. A la suite de cet accouchement, elle a éprouvé une perte abondante. Depuis cette époque, l'hémorrhagie ne s'est pas reproduite. La chute de l'utérus et du vagin date, dit-elle, de quatre ans.
Elle commença à sentir, il y a sept ans environ, vers l'ouverture de la partie, deux grosseurs : l'une en avant, l'autre en arrière. Habituellement ces grosseurs étaient molles, douces au loucher, et ne la faisaient pas souffrir. Elles augmentaient beaucoup lorsqu'elle était debout, faisait un effort, ou était tourmentée par le besoin d'uriner ou d'aller à la garderobe. Elles rentraient presque entièrement lorsque la malade se couchait. Deux ans après, ces tumeurs augmentèrent beaucoup, en longueur surtout. Une troisième tumeur, dure, élastique et douloureuse, qu'elle n'avait jamais sentie, vint se placer entre les deux premières. La malade, en posant les doigts sur le col de l'utérus, indique quelle est cette troisième tumeur.
Dans le principe, elle n'éprouvait d'autre inconvénient que celui qui résulte de la gène de la marche. Plus tard, elle éprouva de la peine à uriner et à aller à la selle.
Un an après, la tumeur sortit davantage; elle devint gênante par son poids, et même douloureuse lorsque la malade était debout. Un écoulement de matière glaireuse et sanguinolente s'en écoulait constamment, salissant promptement son linge et le rendant dur et d'un contact pénible. La tumeur devint habituellement douloureuse. Enfin, cette femme, qui ne pouvait plus retenir ses urines, en vint à ne plus pouvoir rester debout ni marcher, ce qui la détermina à venir à l'hôpital, où elle fut admise dans le service de M. Robert. Il la fit examiner par Huguier, qui proposa à son collègue de faire passer la malade duns sou service, ailn de l'opéri'r s'il jugeait l'opération praticable.
Après avoir examiné avec attention celte malade, il reconnut qu'il s'agissait d'une allcclion
SUH LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES
très complexe. — La tumeur sous-vulvaire avait une longueur de 13 centimètres ; elle était composée par le col , considérablement hypertrophié dans ses diamètres transversal et anléro-postérieur, le vagin entièrement renversé, im prolongement de la vessie et du rectum prolapsés dans l'épaisseur de la tumeur; le tout compliqué d'une déchirure complète du périnée, de follicnlite utérine et d'ulcérations vaginales. Il comprit comment les pessaires et les chaufl'oirs n'avaient pu maintenir cette tumeur.
La cavité utérine, mesurée avec l'hystéromètre, avait 14 centimètres de longueur; le doigt porté dans le rectum n'atteignit qu'avec difficulté le fond de l'organe, ce qui tenait à l'épaissis-sement hypertrophique de cette partie. La portion sous-vaginale du col, qui était le siège d'une hypertrophie excentrique, avait une longueur de 7 centimètres. M. Uuguier résolut de pratiquer cbez cette malade non-seulement l'amputation du col, mais l'opération qu'il a inventée contre les hernies de la vessie et du rectum.
Le 18 octobre, il pratiqua l'amputation du col. Cette partie est séparée du vagin, du rectum et de la vessie, par des incisions demi-circulaires; concentriques et ascendantes, dans l'éiendue de h centimètres. Trois artères sont coupées et liées. Lorsque le col est bien isolé des parties voisines et qu'il n'a pas la crainte de comprendre dans l'anse de l'écraseur linéaire une partie du péritoine, du rectum ou de la vessie, il le divise avec cet instrument. Le volume considérable du col lui a fait supposer qu'il renfermait beaucoup d'artères ; c'est pour cette raison qu'il préféra l'écraseur au bistouri pour terminer la section des parties. En effet, il a suffi d'essuyer et de badigeonner la plaie utérine avec une solution de perchlorure de fer et de la couvrir d'une boulette de charpie trempée dans la même substance pour prévenir toute hémorrhagie. Le pédicule à couper était environ de la grosseur d'un petit œuf; la section a duré douze minutes. — Pansement comme pour les autres opérées.
Le soir, la malade a peu de fièvre ; pas de sensibilité anormale dans le ventre ; elle ne souffre nulle part. Il est nécessaire de noter que M. Huguier avait fait faire par anticipation des frictions avec l'huile de crolon sur les cuisses.
Lp lendemain, fièvre modérée, pas de sensibiHté du ventre, léger ballonnement.
Le 19, à peine de la fièvre ; état très satisfaisant.
Le 20, pas de fièvre, pas de douleurs; même état général. La malade demande une portion d'aliments, on la lui accorde.
Du 20 au 2t), pas la moindre douleur ; les fils tombent. Injections vaginales simples. — La malade est à deux portions d'aliments depuis le 2/i ; elle n'est nullement incommodée.
Du 26 au 30, pas d'accidents. Le toucher vaginal fait reconnaître que l'utérus est situé assez haut dans le petit bassin. L'incontinence d'urine a complètement disparu depuis l'opération.
Du 30 octobre au 10 novembre, rien de nouveau. La malade, qui a bon appétit, est à trois portions ; l'utérus reste dans le bassin.
Le 12, la malade se lève. La cystocèle et la rectocèle font une légère saillie à la vulve.
Du 12 au 15, elle se lève tous les jours et prend de l'exercice dans l'hApital. Le 15, à l'examen au lit du spéculum, après que la malade s'est levée pendant une heure, on trouve la partie inférieure du vagin prolapsée. Une partie de la vessie et du rectum fait hernie par l'ouverture vulvaire (pl. XII, fig. 2). La matrice, restée dans le bassin, est située au-dessus de ces deux tumeurs, qui sont souples, douces au toucher et facilement réductibles. Dans les efforts d'expulsion que fait la malade, elles augmentent de volume et attirent l'utérus vers l'ouverture vulvaire; mais celui-ci ne sort pas du bassin, quelle que soit l'intensité des efforts. La plaie faite au col est complètement cicatrisée.
Le U décembre, M. Huguier chloroforme la malade et procède à l'opération de la rectocèle
DU COL DE l'utérus. 207
et de la cystocèle simultanément. Nous allons donner une courte description de ces deux opérations, que, depuis quatre ans, M. Huguier a déjà pratiquées plusieurs fois par un procédé autre que celui qu'il a appliqué sur cette malade.
Il se munit de deux écraseurs linéaires; il commence par la cystocèle de la manière suivante : il introduit son doigt auriculaire de la main gauche dans la vessie par l'urèthre préalablement dilaté ; il saisit avec une petite pince de Museux le tubercule et la paroi antérieure du vagin , les fait attirer fortement en bas et en avant par un aide, afin de les tendre et de les écarter, si faire se peut, de la partie correspondante de la vessie ; puis il place à la base du pli formé par la partie de la paroi vaginale qu'il veut enlever quatre épingles en croix, l'une au-dessus de l'autre, ayant soin que les épingles passent dans le tissu cellulaire qui unit le vagin 5 la vessie, sans toutefois atteindre les parois de celle-ci, ce dont son doigt qui est dans la cavité vésicale pour surveiller l'action des instruments l'averlit. Il jette une anse de fil derrière chaque croix formée par les épingles, puis pédiculise le tout avec un fil triple. L'anse de l'écraseur est ensuite jetée derrière le fil triple, embrasse étroitement la portion qu'elle doit retrancher du vagin, et serre légèrement cette anse. Alors il retire le doigt de dedans la vessie, porte l'indicateur gauche dans le rectum, attire en avant et en haut la partie inférieure de la paroi postérieure du vagin qui fait hernie par la vulve, place deux épingles en croix sur la base de cette saillie, en ayant soin de ne pas saisir la paroi correspondante du rectum. 11 est averti de ce fait important par le doigt porté dans la cavité de l'intestin. 11 fait jeter et serrer un fil triple derrière les épingles. L'anse du second écraseur est elle-même placée derrière ce fil, puis médiocrement serrée. Les anses des écraseurs étant convenablement placées, l'une sur la paroi antérieure, l'autre sur la paroi postérieure du vagin, sans comprendre les parties qui sont en rapport avec ce conduit, il introduit de nouveau le doigt auriculaire de la main gauche dans la vessie et le doigt indicateur droit dans le rectum pour surveiller la section des parois vaginales sans y comprendre les réservoirs. Il ordonne alors à deux aides qui sont chargés chacun d'un écraseur, de faire agir ces instruments. La section est opérée en quatre minutes au plus ; pendant ce temps, les doigts introduits dans la vessie et le rectum suivaient les progrès de la section; ils s'assuraient que les parois de ces viscères n'étaient pas comprises dans l'anse sécatrice.
Après la section de la tumeur antérieure, une artériole donna du sang; elle fut liée. — Une mèche fut placée dans le vagin, une sonde à demeure dans la vessie, des compresses et un bandage en T pour soutenir le tout.
Une heure et demie environ après l'opération, le sang coule assez abondamment pour qu'on dépanse la malade ; la mèche enlevée, on voit qu'il vient d'une artère qui le fournit en jet. Ce vaisseau est lié ; le sang ne coule plus.
La portion enlevée de la paroi vaginale antérieure forme un disque ayant 2 centimètres et demi de largeur sur 3 centimètres et demi de longueur ; celle de la partie postérieure est un peu plus étendue.
Le soir, le sang n'a pas reparu ; la mèche est replacée dans le vagin, la sonde réintroduite dans la vessie.
Le 5 décembre, la malade ne souffre pas; rien n'est déplacé ; on ne touche pas au pansement.
Le 7, le pansemeni est enlevé. Il n'y a pas eu d'écoulement de sang Nouvelle introduction d'une sonde à demeure et d'une mèche dans le vagin. La malade n'éprouve aucune souffrance ; pas de fièvre.
Le 9, on enlève toute espèce de pansemeni et la sonde; les plaies se rétrécissent et commencent à se fermer.
Sun LES ALLONGEMENTS HYPERTUOPHIQLES
Lf! 12, apparilion des règles; elles durent jusqu'au 20, sans être irop abon'lanlrs.
Le 22, examen. Les plaies antérieure et postérieure sont couvertes de granululions. Elli s se froncent et se rétrécissent. Dans la station verticale et dans les efforts, il ne paraît plus île iiinieur à la vulve. A partir de ce moment, la malade se lève tous les jours.
Le 28 décembre, ilol..., n'éprouvant ni incommodité ni souffrance , ei ne voyant rien apparaître à la partie, se considère comme entièrement guérie, et demande sa sorlie.
Ce fait est un des plus compliqués et des plus importants que nous ayons vu opérer par M. Huguier, et nous concevons parfaitement l'hésitation et la réserve de J\L Robert en sa présence. Il faut avoir été, comme nous, témoin de la cure de trois autres malades sans accidents pour comprendre comment il a pu entreprendre et mener à réussite la cure de celle-ci.
Observation XXXL — Allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col ; chute et ulcération de cette partie ; rétention d'urine. — Renversement complet de la paroi antérieure du vagin ; cystocèle volumineuse ; pessaire douloureux qui ne peut être enduré ; double résection. — Guérison. (Dessin de MM. Lambert et Drouet, pl. XIII, fig. 1, 2 et 3.) — Observation recueillie par M. Bertholle.
A la même époque, le 26 octobre 1857, est entrée à l'hôpital Beaujon, salle Sainle-Clolilde, n° Zi9, la nommée Laub... Fr.,,, âgée de soixante-deux ans, blanchisseuse. — Cette femme a eu trois enfants et une fausse couche. Les accouchements furent naturels; le dernier a eu lieu, il y a vingt-six ans. Depuis cette époque, elle n'avait, dit-elle, nullement souffert et n'avait remarqué aucun changement dans l'état de la partie, si ce n'est une grosseur en avant quand elle avait beoin d'uriner, lorsqu'il y a six mois environ, la matrice commença à sortir et à venir pendre entre les cuisses, et cela sans cause connue. Elle affirme n'en avoir jamais souffert et avoir continué ses occupations jusque dans ce dernier temps. Elle ne souffre beaucoup que depuis deux mois et demi, à partir du moment oii l'ulcération, qui est au sommet de la tumeur, s'est manifestée. L'évacuation des matières fécales est facile; les besoins d'uriner fréquents ; la miction non douloureuse, mais lente et incomplète. La malade est obligée de serrer la tumeur pour compléter et accélérer la sorlie de l'urine.
Les règles ont disparu à l'âge de cinquante ans; elle n'a jamais eu de pertes, ce qui se conçoit facilement, celte femme ayant aujourd'hui soixante-deux ans et n'étant malade du côté des organes sexuels que depuis six ou sept mois.
État actuel, — Au-dessous delà vulve existe une tumeur ovoïde, très allongée, dont les diamètres sont : le transversal de 5 centimètres, l'antéro-postérieur de 6 centimètres et demi et le longitudinal de 8 centimètres et demi. La paroi antérieure du vagin est complètement renversée et se confond insensiblement avec le vestibule. La paroi postérieure n'est renversée que dans l'étendue de ses deux tiers supérieurs ; aussi il existe entre cette paroi et le bord antérieur du périnée une rainure demi-circulaire qui a une profondeur de 3 centimètres.
L'orifice du col, qui est placé au sommet et un peu à gauche de la tumeur, est très étroit ; il a 3 ou ^1 milUmètres d'étendue. L'extrémité de l'hystéromètre ne le franchit qu'en forçant légèrement.
Une ulcération assez profonde et granuleuse entoure la totaUté de cet orifice. En avant et à droite, celte ulcération s'éteni à 3 centimètres sur la surface du col et de la paroi vaginale. La malade en attribue, à tort ou à raison, le développement à un pessaire qu'on lui a posé, et qui la faisait beaucoup souffrir ; aussi l'a-t-elle enlevé au bout de huit jours. Le col est considérablement allongé; l'hystéromètre remonte dans la cavité utérine à une hauteur de 11 cen-
DU COL uf: l'utérus. QO9
timèires et demi, ce qui, avec l centimètre pour l'épaisseur du fond de l'organe, donne un utérus dont la totalité a une liaulcur totale de 12 centimètres et demi , étendue qui est considérable pour l'utérus d'une femme de soixante-deux ans. Le fond de la matrice est situé audessus du milieu de la hauteur de la symphyse du pubis. Lorsqu'il y a longtemps que la malade a uriné, la vessie forme, dans la partie antérieure de la tumeur, une saillie globuleuse qui descend jusqu'à 1 centimètre et demi de l'orifice du col.
M. Huguier, considérant l'extrême allongement du col utérin, le peu de gravité qu'ont en général les opérations que l'on pratique sur l'utérus à cet âge, et la grande répugnance de la malade pour les pessaires, se décida à pratiquer l'amputation du col.
Le 28, on fait par précaution des frictions sur les flancs, l'épigastre et les jambes avec de l'huile de croton pour faire développer une éruption.
Le 30 octobre, la malade est opérée. Le manuel est le même que pour les opérations précédentes; seulement, h cause du peu de distance qui sépare l'utérus de la vessie, M. Huguier met dans cet organe une sonde pour le guider. Du reste, l'opération fut des plus simples ; l'écoulement de sang fut presque nul ; il ne fut fait que trois ligatures. Comme dans la dernière opération, M. Huguier employa l'écraseur linéaire pour terminer la section du col. Mais cette fois, le pédicule étant peu épais, la section fut opérée en peu de temps.
La portion du col de l'utérus enlevée a près de 6 centimètres de longueur (pl. XIII, fig. 2) ; elle est taillée en cône.
Le 30 au soir, la malade n'a pas souffert après l'opération et ne souffre pas, mais elle s'agite beaucoup et ne veut pas garder le repos. Dans la nuit elle se lève, fait son lit à sa guise, se promène dans la salle pour, dit-elle, se délasser. Il est à noter que cette femme, qui est de la campagne, est peu intelligente ; on a beaucoup de peine à lui faire entendre raison.
Le lendemain 31, malgré son Imprudence, elle n'a pas de fièvre, pas de douleurs abdominales ; sa face est seulement un peu rouge. Elle tourmente pour avoir à manger. On lui accorde une portion. On enlève le pansement et on lui défend de se lever.
Les jours suivants, l'état est tout aussi satisfaisant.
Le 8 novembre, la malade continue à bien aller. En soulevant, avec un spéculum univalve, la paroi antérieure du vagin, on voit la plaie résultant de l'opération ; elle affecte une forme longitudinale ridée à son fond où elle est formée par le col.
Le 12 novembre, Lau... va toujours bien. L'utérus est situé à une hauteur d'environ 6 centimètres de la vulve. Mais la parois antérieure du vagin fait saillie entre les grandes lèvres et forme une tumeur de la grosseur d'un œuf ; elle est formée par une cystocèle qui augmente lorsque la malade fait un effort ou a besoin d'uriner.
Du 12 au 25, rien de nouveau. La malade se lève, a bon appétit et digère bien.
Le 30 novembre, M. Huguier fait constater par M. Robert que l'utérus est placé haut dans la cavité vaginale. Lorsque la malade marche ou [fait des efforts, il ne se présente plus entre les lèvres de la vulve. Il existe seulement une cystocèle assez volumineuse (pl. XIII, fig. 2) dont M. Huguier se propose de débarrasser la malade. Le peu de sensibilité et d'irritabilité de celle-ci le fait d'autant moins hésiter.
Le 2 décembre, il opère la cystocèle comme la précédente, après avoir chloroformé la malade. Il place quatre épingles en croix placées l'une au-dessu^ de l'autre. Les épingles embrassent seulement la portion vaginale de la paroi vagino-vésicale. Pour être plus certain du fait, il fait pénétrer son petit doigt par l'urèthre jusque dans la vessie, afin de suivre le mouvement des épingles. Un fil triple, placé derrière elles, sert à pédiculiser la partie saisie. L'anse de l'écraseur est jetée sur le pédicule et le divise pendant que le doigt auriculaire de l'opéra-
SUR LES ALLONGEMENTS flYPERTROPHIQUkS
leur reste dans la vessie. Comme la cystocèle avait une dimension transversale considérable, l'opéralenr, pour obtenir une perte de substance plus étendue de la paroi antérieure du vagin, place de nouveau deux l'pingles en croix sur la partie latérale droite de la cystocèle et divise les parties saisies avec l'écraseur. Ces deux sections ne furent pas suivies d'écoulement de sang. Pour tout pansement, on place une mèche dans le vagin et une sonde à demeure dans la vessie, en recommandant à la malade et à Finfirniière de la déboucher toutes les deux heures, afin de ne pas laisser l'urine s'accumuler.
Le soir, la malade n'a pas souflFert. C'est à peine si elle a eu un léger mouvement fébrile. — 80 pulsations.
Le lendemain 3 décembre. Pas de douleurs; la malade demande à manger; on lui donne une portion. — Le h, même état ; pas d'accidents.
Les 5 et 6, changement du pansement. Rien de nouveau dans la position de la malade qui demande deux portions d'aliments. On les lui accorde.
Le 9, la plaie se rétrécit beaucoup et se couvre de twurgeous charnus ; on supprime la mèche; oufait un pansement à plat.
Du 9 au 17» il ne se pas&e rien de nouveau; la malade est à quatre portions d'aliments.
Le 22, la plaie est presque entièrement cicatrisée; la cicatrice est longitudinale et obliquement dirigée de bas en haut, et de droite à gauche. Dans la marclie et dans les efforts, on voit la muqueuse vaginale s'abaisser vers l'ouverture vnlvaire, mais aucune tumeur ne vient faire saillie dans cette ouverture.
Le 28 décembre, la malade sort de l'hôpital parfaitement guérie, non-seulement de sa prétendue précipitation de l'utérus, mais encore de la cystocèle.
Observation XXXIL Allongement hyper trophique de l'utérus; précipitation du col. — Chute et renversement complets du vagin; troubles fonctionnels très sérieux ; incontinence d'urine, la réduction ne peut être endurée. Amputation du col. — Guérison.
Le 21 novembre 1857, est entrée à l'hôpital Beaujon, salle Sainte-Clotîlde, n» 2^, la nommée Isam.,. Dés..., âgée de vingt et un ans, modiste. Celte jeune femme, qui est blonde , petite, et d'une asssez faible constitution, fut réglée seulement, et pour la première fois, à dix-sept ans, sans malaise ni douleur. Ses règles n'ont jamais duré plus de deux jours. Elle rapporte qu'il y a près de onze mois elle accoucha d'une petite fille. L'accouchement fut facile et très prompt; il eut lieu en moins d'une heure, bien que ce fût le premier. Neuf jours après, elle reprend ses travaux. Au bout de six semaines, la matrice commença à faire saillie au-dehors. Les règles n'étaient pas alors revenues et elles ne le sont pas encore aujourd'hui. Son médecin lui conseilla de garder le lit pendant une douzaine de jours, ce qu'elle ne fit pas. Quatre mois après, la matrice formait entre les cuisses une tumeur du volume d'un œuf. La malade éprouvait déjà à cette époque de la gêne habituelle, de la faiblesse, de petits tiraillements dans les reins et dans le bas-ventre. La marche était pénible et très difficile, les besoins d'uriner fréquents. La tumeur et les accidents qu'elle déterminait continuant à augmenter, elle se détermina d'autant plus facilement à entrer à l'hôpital, qu'elle ne pouvait plus travailler.
Étal actuel. — La tumeur sous-vulvaire, qui est principalement formée par l'utérus et le vagin, a le volume et assez la forme d'un gros œuf de dinde. Sa longueur, mesurée de son sommet au méat urinaire, est de 9 centimètres, et la largeur de 6 centimètres. Le vagin est complètement renversé et prolapsé, moins une très petite partie de sa paroi postérieure. Bien que l'utérus, d'après l'étendue de la tumeur, paraisse complètement prolapsé, en palpant avec
soin la tumeur el eu porlaul un doigt dans le itcUiu!, ou reconnaît que l'on n'a, au centre du vagin, que le col utérin qui est beaucoup allongé. Le fond de l'organe est à 8 centimèties au moins placé plus haut dans le bassin. Ce fait est, au surplus, pliysiquement démontré par l'iiystéromètre qui pénètre sans aucun ellorl dans la cavilé uléiiae, à une profondeur de 11 centimètres. L'utérus a donc une longueur totale de 12 ccntiniètres au moins. La parlie.sous-vaginale (museau de tanche) est petite et légèrement conique. L'ouverture du col n'a que 1 cealimètre d'étendue transversalement.
La vessie foime sur la partie antérieure de la tumeur, entre le tubercule antérieur du vagin en partie effacé et la lèvre antérieure du col, une saillie arrondie qui, comme le fait observer la malade, varie beaucoup et fréquemment de volume, suivant le besoin qu'elle a d'uriner.
Le rectum n'envoie aucun prolongement dans la tumeur.
Isam... éprouve des tiraillements douloureux dans les reins et d^ns le bas-ventre. La tumeur est le siège de douleurs Ptd'un sentiment de brûlure. Cette malade ne peut ni marcher, ni se tenir debout; elle ne peut 'p;uère plus se tenir assise, à cause de la vive sensibilité delà tumeui qui, diins celte position, est toujours plus ou moins froissée. Elle est obligée de s'asseoir sur le bord de l.i chaise el sur la partie postérieure du bassin, afin de laisser la tumeur libre, ou de se poser sur l'un des ischions seulement. Elle ne se trouve bien que dans la position horizontale. Elle est tourmentée depuis longtemps par des besoins fréquents d'uriner. Elle urine au moins trente fois par jour. Depuis deux mois, si elle ne satisfait pas le besoin sitôt qu'il se fait sentir, les urines s'écoulent involontairement. La défécation n'est nullement troublée. Depuis un mois et demi, la tumeur ne rentre plus.
Cette jeune femme est faible et amaigrie ; mais le reste de la santé générale est dans un bon état. Lorsqu'on réduit l'utérus et le vagin, la malade éprouve de la douleur et un sentiment de plénitude dans le bassin. Le doigt, porté dans le rectum et le vagin, s'aperçoit que l'utérus est courbé en deux, et qu'il forme une convexité et une saillie considérable du côté du rectum.
M. Huguier, considérant les accidents très sérieux que détermine habituellement cette maladie, plus la douleur et la gène que la malade éprouve dans le bassin lorsqu'on réduit la tumeur, réduction qui tasse, courbe l'utérus sur lui-même, pense que le seul moyen vraiment efficace à employer est l'opération.
Le 23, probablement sous l'influence de l'excitation déterminée par le cathétérisme utérin, par les manœuvres exercées sur l'utérus et le vagin pour les réduire, les règles, qui avaient été supprimées depuis l'accouchement, reviennent sans douleur ; elles durent deux jours.
Le 26 novembre au soir, on pratique sur les flancs, sur les cuisses et les jambes, une friction avec l'huile de croton.
Le 27 au matin, on administre une bouteille d'eau de Sedlitz. Le soir, l'éruption, déterminée par l'huile de croton, est en pleine évolution.
Le 28, amputation du col. Le manuel opératoire est le même que pour la première opération des malades précédentes. Il n'y a qu'une ligature à pratiquer sur et avec une épingle courbée. L i section avec l'écraseur fut rapide. Elle ne dura que six minutes. Pas d'écoulement de sang. Pansement avec boulettes de cliarpie roulées dans la poudre de colophane et appliquées sur la plaie. Grosse mèche dans le vagin sans compresses ni bandage pour la maintenir. Pas de sonde dans la vessie. On la reporte dans son lit, et on l'entoure des mêmes soins que les autres opérées.
La portion de l'utérus enlevée a une longueur de k centimètres 3 millimètres, et a une forme conique. Le sommet du cône répond à la partie restée de l'organe. 11 a été taillé dans sou épaisseur aux dépens de ses couches internes.
2 19, SUR LKH ALLOINGEMENTS HYPERTROPHIQUES
Le soir, il n'y a eu ni écoulement de sang ni accidents. La malade ne souffre pas du ventre. Elle n'a pas uriné. On la sonde.
Le lendemain 29, la malade a passé une bonne nuit ; pas de douleurs abdominales ; p de fièvre; on active, avec quelques gouttes d'huile de croton, l'éruption des cuisses et des jambes. Deux bouillons, deux soupes.
Le 30, on enlève la mèche et les boulettes de charpie ; on fait des injections d'eau tiède. Une portion d'aliments.
Le décembre, elle ne souffre nullement; elle est souriante.
Du 1" au li, il ne se passe rien de nouveau du côté de l'abdomen et des organes sexuels ; elle se plaint seulement de douleur de tête et de constipation. Un lavement fait disparaître ces légers accidents.
Le li, la seule ligature qu'on eût faite tombe en faisant une injection. Dans la nuit du k au 5, la malade perdit une assez grande quantité de sang. Le lendemain, à la visite, elle en perdait encore un peu. M. Huguier ne jugea pas convenable d'arrêter cet écoulement sanguin, qui, dans la journée, s'arrêta seul.
Le 6, la malade est bien. — Aucun écoulement de sang.
Les 6 et 7, état très satisfaisant. — Deux portions d'aliments.
Le 8, M. Huguier examina avec nous la malade au lit du spéculum. L'utérus est à 6 centimètres au moins de l'ouverture vulvaire; il ne paraît pas vers l'extrémité inférieure du vagin lorsque la malade fait des efforts.
Le 11, nouvel examen de la malade; elle se plaint de douleurs de tête dont on ne voit la cause que dans le séjour au lit, car toutes les fonctions se font bien. Elle n'éprouve aucune incommodité, aucune souffrance dans le ventre, et elle n'a pas de fièvre. L'utérus, examiné de nouveau, est trouvé très haut. Le doigt sent au fond du vagin un cul-de-sac froncé qui se resserre de plus en plus.
Le 17, Dés... est obligée de sortir avant d'être complètement guérie pour donner des soins à sa petite fille, qui est malade. Elle promet de revenir se faire examiner.
Comme cette jeune femme n'est pas revenue, je suis allé le 3 février dernier (1859) chez elle pour savoir dans quel état elle était. Maintenant, elle n'éprouve plus aucune incommodité de «on ancienne affection; l'utérus et le vagin ne sortent plus. Lorsqu'on pratique le toucher, on sent un petit mamelon qui se continue sans cul -de-sac avec l'extrémité supérieure de la paroi antérieure du vagin. Ce mamelon, qui est formé par les parties inférieures du corps de l'organe geslateur, est placé à 8 ou 9 centimètres au-dessus de l'ouverture vulvaire, qui s'est beaucoup rétrécie. La malade affirme au reste que depuis son opération elle n'a pas eu de rapports sexuels. L'embonpoint et la fraîcheur sont revenus.
Voilà donc encore un cas de guérison bien solide et constatée quinze mois après l'opération.
Observation XXXIIL — Allongement hxjpertrophique de la portion sus-vaginale du col de l'utérus, avec chute et ulcération de cette partie. — Chute et renversement presque complets du vagin. — Un pessaire ne peut être supporté. — Opération. — Guérison. (Dessins de MM. Lackerbauer et Launay, pl. Xlir, fig. U, 5.) — Observation recueillie par M. Dulaurier, interne du service.
Jar... (Thé..,.), âgée de trente-trois ans, marchande ambulaute, entrée le 21 août 1858. Réglée pour la première fois à onze ans et demi, elle est occupée à des travaux pénibles depuis son enfance. Les premières règles sont venues sans difficulté.
Mariée à vingt et un ans, elle n'avait jamais eu de rapports sexuels auparavant.
Elle a eu cinq enfants en onze ans. — Tous les accouchements ont été faits par des sagesfemmes, et elle s'est toujours levée peu de temps après chacun d'eux, si ce n'est pourtant après le premier, qui fut suivi de douleurs violentes et de fièvre qui la contiaignirent à garder le lit pendant un mois.
Deuxième accouchement. — Elle fait ses couches à la Clinique et sort huit jours après, s'étant déjà levée quelquefois.
Troisième accouchement. — Elle se leva le second jour.
Quatrième et cinquième. — La malade se leva le huitième ou neuvième jour.
Après son deuxième enfant, la malade porte des fardeaux très lourds ; la matrice sort déjà de 2 centimètres environ, mais elle rentre facilement d'elle-même.
L'hiver dernier (mois de février), la tumeur sort et paraît plus volumineuse que les fois précédentes. Depuis ce moment, la tumeur parut facilement hors de la vulve ; mais elle rentrait aussitôt que la malade était couchée.
État actuel. — Tumeur sous-vulvaire presque cylindrique, un peu plus réirécie supérieurement qu'en bas. — Longueur, 9 centimètres ; diamètre transversal au-dessous du col, 5 centimètres ijlx. Vagin complètement renversé dans sa paroi antérieure; la paroi postérieure est incomplètement renversée : on trouve entre elle et le bord antérieur du périnée un sillon qui a au moins 3 centimètres d'étendue. Sur les parties latérales se trouve également un petit sillon plus profond en arrière, où il se confond avec le précédent, et qui ne présente guère qu'un 1/2 centimètre de profondeur. En avant, ce sillon nympho-vaginal vient insensiblement se perdre avec les rides qui sont au-devant de la pariie supérieure de la tumeur. Le vagin ne présente plus aucune ride; sa surface est polie, luisante, rosée. — Col de l'utérus. — Portion sous- vaginale assez volumineuse avec hypertrophie excentrique ou suivant l'épaisseur. — Diamètre antéro-postérieur, 5 centimètres ; diamètre transversal, à cenlimèlres 3/2. Ouverture du col considérablement agrandie ; elle a 3 cenlimèlres 1/2 de diamètre; elle forme une fente ondulée et inégale, fissurée et mamelonnée. La lèvre antérieure ou bord antérieur de l'ouverture est arrondie, et se confond d'une manière uniforme avec le reste du col et de la tumeur .sousvulvaire. La lèvre postérieure, plus arrondie, plus saillante, forme un mamelon hémisphérique qui se dislingue, par sa saillie, du reste de la tumeur. Ce mamelon présente, à peu près dans le milieu de son étendue, un peu plus à gauche qu'à droite, une petite fissure qui tend à le diviser en deux mamelons secondaires, l'un droit plus volumineux. La partie antérieure et supérieure de ce bord postérieur, vers le voisinage de l'orifice du col, présente deux ulcérations, l'une plus grande, située à droite sur le mamelon le plus volumineux, l'autre plus petite, qui €st à gauche. Ces deux ulcérations superficielles sont d'un gris rosé. Vers la partie interne du pourtour de l'orifice du col, qui est en quelque sorte renversé de dedans en dehors, on remarque les caractères de la cavité utérine, avec le commencement des plicatures de l'arbre de vie. Il sort par cet orifice un liquide incolore et visqueux. Toute cette partie que nous venons de décrire est d'un rouge plus vif que le reste de la tumeur; toute cette portion sous-vaginale du col a conservé ses autres caractères anatomiques. Elle se continue avec une lige centrale consistante dont le volume, assez considérable, peut approximativement être évalué à 3 centimètres.
Partie supérieure de la tumeur sous-vulvaire. — Le méat urinaire attiré, rentré en dedans , est invisible, on le trouve au-dessous du vestibule recouvert par le premier pli que forme le tubercule antérieur du vagin. La première partie du méat urinaire est devenue horizontale. La
porlion de vessie qui se prolonge dans la tumeur ne descend guère plus d'un centiniètre audessous du dernier sillon formé par les plicalures du tubercule antérieur du vagin.
Vers le milieu de la hauteur de la paroi postérieure du vagin , la membrane muqueuse vaginale présente une sorte de languette qui a 2 centimètres de liauteur sur 3 centimètres 1/2 de largeur ; elle se perd insensiblement par ses angles sur les parties latérales du vagin ; elle est légèrement indurée. — Le périnée a conservé toute son épaisseur, la fourchette n'est pas même déchirée.
La partie inférieure de la paroi antérieure du rectum présente un prolongement dans la partie postérieure et supérieure de la tumeur ; ce prolongement a 2 centimètres 1/i à peu près. La longueur de la cavité intérieure de l'utérus a 11 centimètres 1/2 d'étendue.
Cette femme n'a jamais consulté qu'un seul médecin, M. Motineret, qui l'a adressée à M. Huguier pour l'affection dont elle est atteinte. Elle n'a jamais porté qu'un seul pessaire, qui lui fut appliqué par une sage-femme; elle ne put supporter cet instrument que deux jours, pendant lesquels elle garda le lit.
Aujourd'hui, la tumeur, qui reste toujours dehors, incommode et fait souffrir la malade au point qu'elle ne peut plus rester debout ni marcher. La miction et la défécation se font régulièrement; les menstrues sont toujours régulières. Cette femme, qui a quatre enfants, a hâte de guérir, et demande à être promptenient débarrassée de son mal. M. Huguier, considérant l'impossibilité de supporter un pessaire, l'innocuilé et l'efficacité de l'opération, qu'il a déjà pratiquée treize fois pour des cas semblables, n'hésite pas à opérer la malade.
28 aoiit. — Hier, on a fait à cette femme des frictions avec l'huile de croton, et aujourd'hui les vésicules commencent à se développer parfaitement. — La malade a été purgée dans la journée d'hier, M. Huguier pratique l'opération en présence de MM. Debout, Désormeaux, Adolphe Richard, chirurgiens des hôpitaux, et d'un médecin allemand qui suit la visite. MM. Bastien et Le Gendre, prosecteurs de Clamart, sont également présents à l'opération.
Après avoir endormi la malade avec le chloroforme, on procède à l'opération. La dissection et la séparation du col, des autres parties environnantes, est pratiquée comme sur les autres malades : sept ou huit artères sont ouvertes et liées ù mesure, les unes avec un fil simple, les autres sur des épingles courbées en ténaculum. Lorsqu'on a ainsi disséqué et isolé une longueur de U centimètres 1/2 environ, on place l'anse de l'écraseur linéaire, et au bout de douze minutes la section est complète. Comme il s'écoule encore une assez grande quantité de sang artériel en nappe, sans qu'on puisse saisir d'artère, on fait une application de perchlorure de fer avec des pinceaux de charpie.
Enfin, l'introduction d'une mèche un peu volumineuse dans le vagin, l'application de charpie et de compresses sur la vulve, une sonde dans la vessie et un bandage en T, complètent l'appareil de pansement.
Portion enlevée.
La consistance de cette partie est un peu plus grande qu'à l'état normal ; elle ne présente, à part l'hypertrophie, aucune altération spéciale.
Longueur, Zi centimètres 1/2; épaisseur, 5 centimètres 1/Zi; largeur, 5 centimètres.
Dans la journée, la malade, fatiguée par l'action du chloroforme, a eu plusieurs vomissements. Le soir, M. Huguier revient la voir et la trouve bien. Elle a la peau chaude et humide, mais pas de fièvre à proprement parler. La nuit se passe très bien ; la malade dort presque tout le temps.
Bouillons, — tilleul orangé, — frictions à l'huile de croton pour étendre l'éruption.
Le 29 août, aucune douleur dans le ventre. — Peau légèrement chaude et humide; pouls à
DU COL DE l'utérus.
80, médiocrement développé. — On débouche la sonde, et l'on retire 350 à liOO grammes environ d'urine claire et limpide, ne contenant aucune trace de sang ni de mucus. On fait de nouveau uriner la malade dans la soirée.
Le 30 août, peau sudorale; pouls à 80, médiocrement développé; ventre souple, non tendu, sans douleur à la pression. La malade a parfaitement dormi.
Premier pansement : on fait une injection pour enlever les matières qui sont contenues dans le vagin, et on remet une mèche. La malade est sondée trois fois dans la journée. — Nouvelles frictions avec l'huile de croton, les précédentes ne déterminant aucune éruption.
Le 31 août, peau sudorale, pouls à 100, faible ; langue blanche ; ventre ayant un peu de tendance à devenir tendu, mais nullement douloureux à la pression. — Nouveau pansement. — Alcoolalure d'aconit. — Orangeade, eau de Sellz. — Calomel, 60 centigrammes. — On enlève la sonde.
Après le pansement, la malade a eu quelques frissons passagers dans les bras, mais ils ont cessé très vile aussitôt qu'elle a été remise dans son lit.
Le soir, la malade a un peu de hoquet, mais le ventre continue à être souple et non douloureux. — Les frictions à l'huile de croton n'ayant produit qu'une éruption médiocre, on fait mettre des sinapismes aux cuisses.
Le 1^' septembre, pouls à 92. — Langue bonne. — Pas de douleurs abdominales. — On renouvelle le pansement, mais on ne remet pas de mèche. M. liuguier constate que la matrice es très remontée, et qu'il n'y a pas de douleur au toucher.
Le 2 septembre, même état. — Il tombe deux épingles et une ligature.
Le 3, la malade ne souiîre nullement dans le ventre; pouls à 92; langue bonne. La malade urine à partir d'aujourd'hui, sans être sondée et sans douleur ; l'utérus reste remonté.
Le U septembre, pouls à 80 ; la malade est gaie ; les ligatures se sont toutes détachées ; la matrice est très élevée, et l'on sent la vessie qui, toujours formant cystocèle, se présente sous la forme d'une tumeur longitudinale sur la partie moyenne de la paroi antérieure du vagin.
Le 5 septembre, le bien continue. — Le pouls est à 80, et la malade a de l'appétit. — Pas de douleurs du côté du ventre, qui est assez souple et qui revient sur lui-même.
Le 8 septembre, après la visite, la malade éprouve une vive contrariété, et ressent immédiatement une chaleur très vive sur tout le corps, chaleur facile à apprécier au loucher; le pouls est à 92 ; vomissements.
Le 9 septembre, la malade se plaint de douleurs de ventre; les vomissements continuent — Lavement émollient; frictions avec l'huile de camomille.
Le 13 septembre, vomissement après le re|)as sans douleur de ventre. — Diarrhée.
Le 18 septembre, la diarrhée est à peu près ^'uérie, les vomissements continuent.
Le 20 septembre, la malade n'a été à la garderobe qu'une fois la nuit dernière, et n'a vomi ni hier ni cette nuit.
Le 22 septembre. Coliques dans la nuit du 21 au 22. — Ventre toujours souple; apparition des règles pour la première fois depuis l'opération.
Le 2/i septembre. Les règles ont duré deux jours et ont été très peu abondantes. Plus de maux d'estomac, ni de diarrhée. La malade mange avec beaucoup de plaisir.
Le 9 octobre, la malade sort guérie. Examinée debout, l'utérus reste dans sa position naturelle et est assez élevé, à 7 centimètres environ de l'ouverture vulvaire. La cicatrisation a été très rapide, puisqu'elle s'est opérée en moins de quatre semaines.
La malade est sortie le 9 pour retourner dans son pays ; mais, n'ayant pu partir à cause d'obstacles pécuniaires, elle est rentrée à l'hôpital, où nous l'avons examinée de nouveau. Oa
2l6 SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES
a pu alors constater que, malgré la fatigue qu'elle a dû éprouver pour aller à la gare du che-^
min de fer et en revenir, l'utérus est resté très élevé.
Qu'il me soit permis, avant de terminer oom plétement ce travail, de rapporter la note suivante qui m'a été envoyée par l'un de mes collègues les plus distingués des hôpitaux, M. Ghassaignac :
« J'ai complètement adopté dans ma pratique la doctrine de M. Huguier sur le prolapsus utérin. J'ai pratiqué six fois cette opération sans aucun accident au moyen de l'écraseur linéaire.
«Toutes celles des malades qui ont été revues depuis leur opération sont restées parfaitement guéries; des six malades, cinq présentaient l'hypertrophie pure, telle que la comprend M. Huguier; une seule offrait un exemple d'une précipitation complète hors de la vulve. Cette malade avait aussi une hypertrophie très notable du col utérin, triais le fond de l'utérus était tout entier hors de la vulve et rétrofléchi.
» L'une des malades est opérée depuis près de quatre ans, et sa guérison s'est parfaitement maintenue au milieu de rudes travaux.
» Un des cols amputés pesait 37 grammes.
» Chez l'une des malades on avait appliqué sans succès le traitement par les pinces-serres, de M. Desgranges, dans un des hôpitaux de Paris. »
Si à ces six faits nous ajoutons celui de Mayer, l'un des chirurgiens les plus habiles de l'Allemagne, nous aurons un total de vingt et une opérées, sans qu'aucun des accidents graves que nous avons signalés comme pouvant être la suite de cette opération se soit manifesté.
Je ne saurais trop recommander à ceux de mes collègues qui jugeront convenable d'y avoir recours de ne jamais la pratiquer sans avoir pris préalablement et consécutivement les précautions que j'ai indiquées.
A mesure que j'avance dans la carrière chirurgicale, je suis plus que jamais convaincu que le succès des opérations lient plutôt aux précautions que l'on prend préalablement et aux soins consécutifs que l'on donne aux malades qu'à la manière plus ou moins brillante et habile avec laquelle elles sont pratiquées.
DU COL DE l'utérus.
