CHAPITRE IV

EXAMEN DES CAUSES ET DE LEDR MODE d'ACTIOS.

Les influences sous l'empire desquelles se manifestent l'allongement hyperlrophique de la portion sus-vaginale du col, son prolapsus et la chute complète de l'utérus, sont très nombreuses, variées, et le plus souvent complexes. Elles sont, comme les causes de la plupart des affections chroniques, prédisposantes ou occasionnelles.

Dans les premières, on doit faire rentrer, suivant qu'elles sont étrangères à l'économie ou qu'elles lui sont inhérentes :

i" Toutes professions dans lesquelles la femme se livre à un travail pénible, au-dessus de ses forces et de son organisation, et parmi ces professions, celles surtout qui s'exercent debout, qui exigent des efforts fréquemment répétés ou des efforts lents et continus, comme celles de

DU COL DE l'utérus.

blanchisseuse , de journalière , de marchande ambulante , de cuisinière, etc., etc.; mais de toutes ces professions, la plus pernicieuse est évidemment celle de blanchisseuse, que l'on rencontre dans les quatre cinquièmes des cas (1); la station verticaie trop longtemps prolongée sur les pieds, les genoux; une pression habituelle sur l'abdomen par des vêtements trop serrés; i'équitation, etc., etc.

2° Les causes prédisposantes inhérentes à l'organisation sont : une constitution molle et lymphatique, dans laquelle les tissus en général présentent une grande laxité, et les tissus musculaire et aponévrotique en particulier sont peu développés ; •— une ouverture vulvaire lâche et très dilatable; — un bassin très large; — un embonpoint considérable de l'abdomen; — une constipation habituelle très prononcée. Mais la cause prédisposante la plus puissante, la plus fréquente comme la plus efficace, qu'on pourrait presque considérer comme essentielle, est l'accouchement, surtout lorsqu'il s'est répété un grand nombre de fois et à de courts intervalles. Sur 64 malades dont je possède les observations détaillées, k seulement n'avaient pas eu d'enfants, au moins elles nous l'ont assuré, 11 en avaient eu chacune un, li chacune d'eux, et les M autres en avaient eu chacune plusieurs; quelques-unes d'entre elles en avaient eu Jusqu'à neuf, dix et onze. Ce fut presque toujours peu de temps après l'accomplissement de cette grande fonction que la maladie commença à se manifester. Scanzoni (2) dit que sur 11 d malades qu'il a traitées, 99 étaient mères. Jamais l'affection ne se développe plus sûrement qu'après les accouchemer>ts qui ont nécessité la version, une application du forceps, ou qui ont causé une déchirure plus ou moins étendue, soit du périnée, soit des parties latérales de l'ouverture ■vulvaire, qui ne s'est pas réunie par première intention. On conçoit, au peste, parfaitement comment un accouchement ordinaire souvent répété peut être une des causes les plus fréquentes de cette maladie : il distend et allonge tous les liens de l'utérus , vaisseaux, nerfs, adhérences normales et ligaments; il déchire même quelques-uns de ceux-ci. Les

(1) Sans parler des hernies proprement dites, des cystocèles, des rectocèles, des varices j des ulcères, dont ces femmes sont souvent atteintes, c'est au point qu'on se demande si le conseil d'hygiène publique ne devrait pas conseiller à l'auiorité d'interdire aux femmes certaines parties de cette industrie.

(2) Traité des maladies des organes sexuels de la femme. Paris, 1858.

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parois du vagin, à force d'être distendues, finissent par perdre leur élasticité et leur continuité; elles restent flaxes , molles , larges , incapables d'offrir à l'utérus le moindre soutien. L'ouverture volvaire éprouve les mêmes modifications, et le plancher du bassin, dont le centre est affaibli, presque annihilé par des distensions ou des déchirures répétées, est, comme cette ouverture, disposé pour laisser passer les organes placés au-dessus de lui.

Presque tous les auteurs ont fait jouer, dans cette étiologie, un grand rôle à la faiblesse, à la gracilité, à la grande extension natives, mais surtout acquises, dos ligaments larges et des ligaments ronds pendant la grossesse et l'accouchement. Rien dans l'état physiologique et pathologique de ces liens ne justifie leur assertion, qui nous paraît au moins très exagérée. Les ligaments larges ne sont pas principalement destinés à empêcher l'utérus de s'élever ou de s'abaisser, comme le démontrent leur disposition, les phénomènes de la grossesse et de la parturilion , mais bien à empêcher cet organe de se déverser trop fortement à droite ou à gauche, à maintenir, autant que possible et dans de justes limites, l'équilibre de la matrice entre la vessie et le rectum; à recevoir, à protéger et à conduire jusqu'à l'utérus les vaisseaux et les nerfs qui s'y rendent, et c'est même là une des raisons qui font que ces replis occupent les parties supérieures et latérales de la matrice, afin que, dans son développement génésique, la circulation et la sensibilité ne soient pas troublées par des tiraillements pénibles et douloureux. Dans l'allongement hypertrophique et la précipitation de la portion sus-vaginale du col, ainsi que dans le prolapsus complet de la matrice, il n'y a d'allongé, d'abaissé et de légèrement tendu, que la partie inférieure de ces ligaments. Quant aux ligaments ronds, ils sont encore moins que les précédents destinés à suspendre l'utérus, à l'empêcher de descendre et de se porter au dehors. Ils sont pour cela beaucoup trop longs et trop flexueux ; leurs insertions pelvienne et utérine et leur direction ne sont pas convenablement disposées pour remplir ce but, et par conséquent leur relâchement ne peut être considéré comme une cause de prolapsus utérin. Si la nature les eût destinés à être des moyens suspenseurs de l'utérus, elle eiil placé leur insertion pelvienne sur un point plus élevé et postérieur du bassin, leur insertion utérine sur le fond et les angles de l'organe, et non sur les parties latérales de sa face antérieure. Tout

DU COL Di: l/UTKRUS.

tlans la disposition tle ces liens, inserlion, direction, longueur, flexuosilés, organisation et changements qu'ils éprouvent pendant la grossesse, démontre que ce ne sont que des organes d'attente deslinés à entrer en action pendant la gestation et la parlurilion seulement. Ils ont alors pour fonction de maintenir et d'attirer en avant, par leur élasticité et leur contractililé, le fond de l'utérus,;! mesure que cet organe s'élève dans la cavité abdominale, afin qu'il ne comprime et ne gêne pas trop, en se portant directement en haut et en se renversant en arrièie, les fonctions de l'intestin et de Testomac; afin qu'il ne comprime que le moins possible le centre nerveux du grand sympathique, les grands centres circulatoire, artériel, veineux et lymphatique de l'abdomen j afin qu'il ne refoule pas trop fortement le foie, le diaphragme, et même le cœur et le poumon, comme cela fut souvent arrivé s'il eût subi un mouvement ascensionnel direct. De [)lus, en attirant le fond de l'utérus en avant et un peu en bas, ils le maintiennent contre la face postérieure de la paroi antérieure de l'abdomen, et empêchent les inleslins do venir se placer entre cette paroi et forgaue. Enfin, ils ont encore pour usage de maintenir à cette époque le corps de l'utérus dans la direction de l'axe du grand bassin et du détroit supérieur Ils ont si peu pour fonction de maintenir la matrice et de l'empêcher de descendre que, dans la rétroversion et même dans la rétroflexion la plus prononcée, où quelquefois le fond de l'organe est plus bas que le col, nous ne les avons jamais trouvés tendus. Il est bien eiUendu que nous ne voulons pas parler de la rétroflexion dans laquelle il y a en même temps chute de l'organe.

Si l'anatomie et la physiologie tendent à démontrer l'erreur de l'assertion que je combats, les faits parlent beaucoup plus haut et en démontrent péremptoirement l'inexactitude, puisque dans pre:-que tous les cas désignés sous le nom de prolapsus de la matrice avec renversement plus ou moins complet du viigin, il n'y a qu un prolapsus du col, le corps de l'organe étant resté dans le bassin à sa hauteur normale, ou seulement à 2, 3, û centimètres plus bas, faible abaissement qui ne nécessite pas pour s'opérer un relâchement et un allongement des ligaments ronds. Dans les autopsies que j'ai fiiles de ces cas, ces ligaments avaient conservé leur longueur normale et leurs flexuosités; ils n'étaient nullement tendus.

Dans la véritable précipitation de l'utérus sans allongement hypertro-

phique, affection qui est très rare, le fonrl de l'organe est placé au haut de la tumeur, sous l'ouverture vulvaire, presque encore engagé dans le détroit inférieur du bassin, couime on peul le voir sur la planche III, figure 1. Dans un cas observé par Blandin et rapporté dans les bulletins de la Société auatomique, M, Ferra, qui a communiqué ce fait à la Société, dit : « Les annexes de l'utérus ont cependant conservé à peu près leur place normale. »

Lorsque l'utérus est complètement piolapsé et en même temps atteint d'une rétroflexion tellement prononcée que le fond de l'organe soit beaucoup plus bas et plus en arrière que le col, on comprend qu'un tel déplacement n'ait [)u s'opérer qu'à l'aide du relâchement et de l'allongement des ligaments; aussi ces parties forment-elles dans ce cas une sorte de corde que l'on sent de chaque côté de l'organe.

Si le prolapsus du col ou de la totalité de l'utérus peut s'opérer sans le relâchement ou rallongement des ligaments précédents, il n'en est pas de même des ligaments utéro-lombaires, qui sont véritablement destinés à soutenir l'utérus elle vagin. Aussi Dugès et madame Boivin (1) nous paraissent-ils être tout à fait dans le vrai, lorsqu'ils regardent l'affaiblissement, l'allongement et la déchirure de ces ligaments comme la cause prédisposante la plus fréquente et la plus efficace du prolapsus.

Dans le second temps de l'accouchement, où le col et l'extrémité supérieure du vagin sont fortement abaissés et quelquefois entraînés en avant, ces liens sont fortement distendus, affaiblis, et doivent être souvent déchirés. Des efforts fréquemment répétés, qui abaissent l'utérus et tendent à le chasser au dehors, doivent produire à la longue le même résultat.

C'est évidemment à l'allongement brusque el à la rupture de ces ligaments qu'il faut attribuer la douleur vive lombo-sacrée et le craquement que ressentent et quelquefois môme entendent les femmes chez lesquelles une descente ou un prolapsus se manifeste presque tout à coup au dehors à la suite d'iine chute d'uu lieu plus ou moins élevé sur le siège, ou d'un effort brusque et violent, soit pour soulever, soit pour lancer au loin un corps pesant. L'accouchement, en affaiblissant les cloisons vésico-vaginale et vagino-rectale, devient une cause

(1) Tmité pratique des maladies de l'utérus, l'aris, 1833.

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fréquente de cystocèle et de rectocèle qui peuvent entraîner à leur suflte. l'utérus.

Ce n'est pas seulement en agrandissant, en relâchant les parties, qui se trouveuît aatour de la matrice, en diminuant leur cohésion, leur élasticilé, leur contractilité, que la gestation et la parturitiout prédisposent à la précipilationi, mais encore en laissant le champ libre aa développement de maladies qui agissent comme cause prédisposante ou occasionnelle : telles sont les tumeurs des ovaires, celles de l'utérus, rengorp,ement, le ramollissement, Tinflammalion chronique, l'hypertrophie de cet organe, sans parler de cet état hypertrophique et congeslionnel qui suit pendant un mois et plus la parlurilion, état, que beaucoup de ft'mmes, par leur imprudence, rendent permanent en se levant trop tôt et en reprenant leurs travaux, souvent très pénibles, le seplièrae, le huitième ou le dixième jour de leurs couches. Dans les observations que j'ai recueillies^ on voit que beaucoup de femmes s'étaient levées dès le troisième jour, le quatrième ou l<; cinquième, pour vaquer aux soins de leur maison et reprendre li és peu de temps après l'exercice de leur profession, quelque dure qu'elle soil. C'est un danger qui a été signalé par tous les auteurs, et l'on ne saurait trop insister SUT ses désastreuses conséquences.

La flaccidité, la laxité et l'espèce d'infiltration qui se montrent pendant la gros'^esse dans les tissus qui entourent l'ulérus et le vagin facilitent singulièrement, à celle époque, le glissement de l'organe en bas sous l'influence de l'augmentation de son poids, de son volume et des réactions abdominales.

L'accouchement est non-seulement une cause prédisposante très féconde, mais encore, dans certains cas, une cause occasionnelle très active, si le bassin est très large, le col peu dilaté et rigide, et que la ferame se livre à des efl'orts violents d'expulsion. L'ulérus peut encore éli-e entraîné dans une applicaiion de forceps, ou mieux dans une version, lorsque le col utérin très contractile, non déchiré, se resserre subitement sur le cou de l'enfant au dessous de. la tête. Ce fait s'est présenté à nous celte année en faisant la version chez une primipare; je fus ohiigé, pour éviter la sortie de la totalité de l'utérus, de faire repousser le col vers le bassin par mes aides pendant que j'attirais l'enfant.

Les causes occasionnelles et efficientes sont les efforts ordinaires

l36 SUR LIlS allongements HYPERTROPHIQUES

souvent et longtemps répétés, les efforts brusques et violents, les chutes d'un lieu plus ou moins élevé sur le siège, les genoux, la plante des pieds; les coups violents sur le bas-ventre, la marche forcée, tous les exercices qui se font debout : course, danse, saut, etc.; toutes les tumeurs abdominales et pelviennes qui tendent à sortir par le détroit inférieur (lu bassin et chassent au-dessous d'elles l'utérus ; les chutes essentielles du vagin ; certaines cyslocèles et rectocèles ; toutes les maladies de l'utérus qui en augmentent le poids et le volume et surtout la longueur, et parmi elles se trouve en première ligne l'allongement hyperlrophique, qui, s'il porte sur la moitié inférieure de l'organe, est une véritable cause déterminante qui constitue presque essentiellement le mal.

Mais je me hâte de le dire, la plupart de ces causes, celles mêmes dont l'action a paru la plus évidente et à la suite desijuelles la maladie s'est montrée presque immédiatement, ne suffisent pas à elles seules pour la déterminer, il faut le plus souvent qu'elles agissent concurremment ou à la suite des causes prédisposantes. C'est pourquoi il n'est pas rare de voir des femmps qui ont une déchirure complète du périnée, un relâchement considérable du vagin, une cystocèle ou une rectocèle, ou bien encore des tumeurs qui tendent à chasser l'utérus, sans que cet organe soit précipité : c'est lorsque les états anatomo-pathologiques que j'ai indiqués sous le nom de causes prédisposantes n'existent pas. Aussi, lorsqu'on interroge avec soin les malades qui disent que leur maladies'est montrée tout d'un coup à la suile d'une chute ou d'un violent effort, on apprend que la plupart d'entre elles ont eu un plus ou moins grand nombre d'enfants; qu'elles souffrent de la matrice depuis longtemps ou bien que cet organe était iléjà descendu vers la vulve. C'est cequi nous a fait dire au commenceînenl de ce chapitre que les causes du prolapsus de la portion sus- vaginale du col avec renversement complet du vagin et de la chute complète de l'utérus étaient nombreuses, variées et le plus souvent complexes, non-seulement considérées en général, mais sur le même sujet.

Si, mainienant que nous connaissons à peu près toutes les conditions et les circonstances dans lesquelles se manifeste le prolapsus, nous nous demandons d'après quel mécanisme il s'opère, nous voyons que la nature est loin de procéder de la même façon dans tous les cas, et qu'il

DU COL DE l'utérus. iSy

faut établir sous ce rapport trois modes de développement bien différents qui peuvent agir séparément ou se combiner.

Dans un premier mode, l'utérus est attiré en bas par le relâchement et la chute préalables de l'extrémité inférieure du vap^in, qui finit par attirer vers la vulve et faire passer par celte ouverture l'extrémité supérieure du canal, ainsi que le col de l'utérus, lésion que M. Cruveilhier appelle invagination par attraction ou sans rainure.

D'autres fois, l'extrémité supérieure du vagin et l'utérus sont attirés en bas par une cystocèle ou une rectocèle; dans quelques cas, ces hernies réunies, qui existent depuis un temps plus ou moins long avant la chute de la matrice, l'ont successivement abaissée à mesure (lu'elles prenaient plus de développement et se précipitaient davanta^^e. La traction du vagin est assez énergique chez certaines femmes pour que, si l'utérus est ramolli, le col s'allonge et s'amincisse comme un tube de verre soumis à l'action de la lampe de l'émailleur. Ce qui démontre encore cette traction des parois vaginales sur le col, c'est que, s'il existe une cystocèle sans rectocèle, ce sont la paroi et la lèvre antérieure du col qui sont seules allongées; si, au contraire, il existe une rectocèle sans cystocèle, c'est l'inverse que l'on observe. Presque tous les jours j'ai occasion de constater ces faiis.

Ce mécanisme est fréquent chez les femmes qui ont le périnée déchiré et chez lesquelles l'extrémité inférieure du vagin, la base de la vessie et la paroi antérieure du rectum ne sont plus soutenues.

C'est encore ainsi que des tumeurs développées sur le col utérin peuvent allonger et entraîner celle partie de l'organe au dehors une fois qu'elles ont franchi l'anneau vulvaire.

Dans un second mode, l'utérus est simplement poussé de haut en bas par des efforts plus ou moins fréquemment répétés et énergi(|ues, par une tumeur placée au-dessus de lui, comme Dugès et Boivin en rapportent un exemple, ou par l'action de son propre poids, si surtout il est augmenté et si les malades ont l'habitude de rester debout, de se livrer dans celte position à un travail pénible et soutenu.

Enfin, dans un troisième mode, auquel se joint assez fré(iuemment l'action des deux premiers, la matrice abaissée est porlée au dehors par l'augmentation de son poids et un allongement hypertrophique plus ou moins considérable, qui siège principalement sur la partie inférieure

l38 SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES

de cet organe, qui, à mesure qu'elle s'accroît, pousse au-dessous d'elle, en la renversant, l'extrémité du. vagin. Aussi, dans cette espèce de chute, qui est une des plus fréfiuentes, ou trouve presque conslamment le corps utérin encore contenu dans le bassin.. C'est aussi cotte es[)èee qu'on rencontre le plus soiivent chez les femmes du peuple, et plus particulièrement chez les blanchisseuses et les journalières, qui, par nécessité, reprennent leurs travaux peu de temps a|)rès l'accouchement, travaillent dans une position verticale, et font continuellement des efforts qui ébranlent, secouent et irritent l'organe geslateur. De ces fâcheuses circonstances résultent iioii-seulement une plus grande activité dans la circulation artérielle de l'utt'i us, mais une gène, un embarras, un véritable engouement dans les circulations veineuse et lymphatique de cette partie, qui reste dans l'état de développement anormal où elle se trouvait, lorsque la femme a repris intempestivement ses travaux, ou devient lentement et graduellement le sié^e d'un engorgement et d'une hypertrophie qui occupent tout naturellement la moitié inférieure de l'organe qui n'est plus soutenue ni comprimée, comme à l'état normal, mais se trouve placée au centre d'une espèce de vide qu'elle tend à remplir. Au contraire, ce mouvement hypertrophique se manifeste beaucoup plus difficilement sur le corps de l'utérus, qui continue à être entouré, maintenu et comprimé par les viscères et les contractions abdominales, ce qui y facilite les circulations veineuse et lymphatiqwe. Et lors Uiême que cette hypernutrition existe sur le corps et que l'allongement siège sur la totalité de l'organe, c'est encore le col qui est obligé de se porter au dehors, le corps ne pouvant subir qu'a-vec difficulté un mouvement ascensionnel, non seulement à cause des obstacles qu'il est obligé de surmonter, mais aussi à cause de la position verticale qu'obsei vent longtemps ces malades et des efforts répétés auxquelselles se livrent.

îl se passe presque ici sous les enveloppes pelviennes ce que l'on voit tous les jours à l'oxlrémilé des membres abdominaux lorsque', les circulations veineuse et lymphatique étant gênées, les individus continuent à travailler debout : la peau et le tissu cellulaire s'épaist^issent, s'indurent et s'hypertrophient; il n'est pas jusqu'aux artères ^ au périoste et aux os, qui ne se ressentent de cette plus grande activité de la nutrition. Ce développement hypertrophique de l'utérus est d'autant plus fréquent chez ces femmes que, très souvent, par suite des impru^

BU COL DE l'cTÈKCS, iS^

dences qu'elles commetlent et des mauvaises oondilions dans lesquelles leur profession les placent, elles sont souvent atteintes de métriles aiguës ou chroniques qui laissent après elles de l'engorgement et de l'hypernutrition.

El qu'on ne pense pas, comme on nous l'a déjà objecté sans aucune preuve, que cet allongement soit consécutif à la précipitation de l'organe, el qu'il ne soit qu'une conséquence de celle position vicieuse, car on le rencontre presque loujouis dans le second degré de la maladie que l'on désigne sous le nom de descente. Je ne saurais dire combien de fois j'ai observé ce lait, tant il est fréquent. C'est ce qui avait lieu sur l'utérus qu'a fait représenter M. Becquerel dans la figure 2 de la planche VI de son allas ; cependant, ce fail est rapporté si laconiquement, qu'il ne m'est pas bien démonlré que la descente ait été la conséquence de rallongement de la portion sus-vaginale du col. Je crois plutôt que l'abaissement du museau de lanche vers la vulve et l'allongement de 'la portion sus-vaginale étaient produits par la lumeur volumineuse, qui adhérait à la partie postérieure el latérale gaucho du corps de l'organe.

De plus, poui' admettre, avec Dugès et Boivin (1), que cet agrandissement longitudinal soit un phénotnène consécutif de la chute complète de fulérus , il faudrait supposer que cet organe, après avoir entièrement abandonné le bassin, serait rentré graduellement par son extrémité supérieure (corps) dans celle cavité, pendant que par son extrémité inférieure (col) il s'en serait éloij^né de plus en plus, ou exécuterait ce mouvement d'élévation du corps, lorsque la tumeur serait arrivée à son apogée de développement et le vagin complètement renversé au point de ne plus pouvoir céder. Mais le plus simple examen des faits et leur étude suivie prouventque leschosesne se passent pas ainsi. Au reste, cet allongement hyper trophique, fûl-il quelquefois consécutif, qu'il n'en serait pas moins le caractère principal de la maladie et le plus grand Obstacle à sa guérison.

Faui-il, avec M. Cruveilhier, l'attribuer à une action toute mécanique, à la traction que le vagin exerce de haut en bas sur le col? Non, car cet allongement tout physique ne pourrait exister qu'autant que l'utérus serait pTéalablement ramolli, el naus l'avons souvent observé sans ca-

■ Traité pratique des maladies de l'utérus. fParis, 1833.

l4o SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES

mollissernent utérin; — non, car s'il en était ainsi, le volume du col serait toujours considérablement réduit, tandis que souvent ce volume est resté le même qti'à l'état normal ou est augmenté; — non, parce que, quand le col s'est précipité suivant le second mode, en refoulant le vagin do haut en bas, cas dans lequel ce conduit n'a exercé aucune traclion sur lui, on trouve cet allongement byperlrophique; — non, car si cet allongement éiait le résultat d'une simple traction et non d'une sorte de végétation, d'une hypernntrilion , il ne se serait opéré qu'après que le corps de l'organe eût été aussi abaissée que possible et eût glissé de haut en bas sur la l'ace postérieure de la vessie ; or, le corps de l'utérus occupe presque la même bauleur, et le cul-de-sac utéro-vésical, qui devrait, dans celte liypolbèse, êire raccourci, a conservé sa hauteur ou sa profondeur normale; quelquefois même elle est plus considérable; — non, parce que, si nous invoquons l'analogie, nous voyons qu'elle est contraire à cette opinion. On ne dira pas, je pense, que l'allongement hypertrophique de la portion sous-vaginale est opéré par la traction du vagin, puisqu'elle existe au-dessous de l'insertion de ce conduit. Pourquoi la portion sus-vaginale ne s'hypertrophierait et ne s'allongerait-elle pas aussi sans traction? Non, parce que sur une jeune fille de seize ans qui portait un prolapsus utérin volumineux, et dont elle était atteinte depuis l'âge de neuf ans, j'ai également constaté cet allongement, qu'on ne pouvait, dans ce cas, attribuer aux tractions opérées par le vagin, consécutivement à la chule de ce conduit, à une cyslocèle, à une reclocèle, ou à un agrandissement préalable de l'ouverture vulvaire qui eût permis à toutes les parties comprises entre cette ouverture et l'utérus de se précipiter au dehors et d'entraîner le cola leur suite; — non, enfin, car s'il en était ainsi, le phénomène que je vais décrire, dont j'ai déjà parlé et que j'ai observé plusieurs fois, ne se rencontrerait jamais.

Chez les femmes atteintes d'un allongement hypertrophique et d'une chute du col avec renversement complet du vagin, une fois que les parois de ce conduit ont descendu et cédé autant que leur élasticité le permet, si ces femmes continuent à fatiguer, à rester debout et à faire des efiorts fréquents, le corps de l'utérus, encore placé dans le bassin, supporte la résultante des efforts, tend à descendre davantage et à s'échapper de la cavité pelvienne; mais comme les parois du vagin ne peuvent plus céder, ce sont les lèvres de l'ouverture du col qui s'élar-

DU COL DE l'utérus. 1^1

fissent, s'ccarlent, se renversent de dedans en dehors en s'épanoiiissant, et peu à peu la partie inférieure de la cavité utérine se renverse aussi de dedans en dehors el de bas en haut. Il se fait ainsi un renversement de l'utérus, une sorle d'extroversion qui ne diffère de l'introversion ordinaire qu'en ce que celle-ci s'opère du fond de l'ulérus vers le col, tandis que celle qui nous occupe s'opère du col vers le fond : c'est le doigt de gant qui, au lieu de se renverser de son sommet à sa base, se renverse de celle-ci à son sommet. Or, croil-on que celle exlroversion, qui a été également observée et décrite par Scanzoni (1) sous le nom d'inversion du col, pourrait s'opérer si la partie sus-vaginale eût été allongée, amincie et effilée par des tractions réitérées du vagin? Non, sans doute; sous cette pression du corps, elle se fût tassée, affaissée sur ellemême et infléchie, et n'eût pas transmis à la portion sous-vaginale la force nécessaire à son renversement. Au reste, ces tractions opérées de haut en bas par le vagin seraient plus aptes à rétrécir le museau de tanche et son orifice qu'à les élargir et les épanouir.

L'explication de M. Cruveilhier, qui avait déjà été donnée par Morgagni et par Dance, ne convient que pour les cas exceptionnels dans lesquels l'utérus est tout à la fois ramolli et entraîné par le vagin. Notez qu'il !'aut encore, pour que ce mode d'allongement se produise, que le corps de l'organe soit maintenu à sa place par l'intégrité absolue de ses liens, par des adhérences pathologiques ou par quelque tumeur; autrement, il suivrait le col, et celui-ci ne s'allongerait pas. C'est certainement ainsi, par traction et par pression, que s'est allongé le col utérin représenté par M. Becquerel; ce qui Te prouve, ce n'est pas seulement, comme je le disais il n'y a qu'un instant, la présence de la tumeur, mais l'extrême amincissement des parois du col, qui n'avaient qu'une épaisseur de 3 millimètres. Ces sortes d'élongations ne peuvent véritablement pas être rangées parmi les allongements hypertrophiques, et nous avons pris soin, au commencement de ce travail, de dire qu'il ne fallait pas les confondre avec eux; aussi dans nos considérations historiques avons nous rejeté le premier cas d'élongation qui se trouve rapporté dans l'ouvrage de M. Cruveilhier.

(1) Traité des maladies des organes sexuels de la femme, Paris 1858.