I. Division du sujet

Si l’on envisage les tumeurs sanguines de l’excavation pelvienne de la façon la plus générale possible , on reconnaît de suite qu’il n’y a pas moyen de rattacher leur ])roduction à une cause unique et qui soit toujours la mémo. Ces tumeurs se rencontrent en effet dans une foule de circonstances extrêmement différentes, et par elles -mômes elles n’ont rien de spécial , puisqu’elles peuvent se produire indistinctement chez les deux sexes. Mais il faut bien reconnaître que leur fréquence n’est pas la même dans l’un et dans l’autre, car c’est à peine si l’on en signale quelques rares exemples chez l’homme, tandis qu’elles sont très-communes chez la femme. Ce premier fait incontestable démontre de suite, et d’une façon péremptoire, que les fonctions particulières dévolues aux organes génitaux de la femme exercent une influence des plus notables sur la production de ces hémorrhagies internes; tout en prouvant que si celte influence est capitale, elle n’est pas seule apte à expliquer la production de la maladie dans tous les cas si variés dans lesquels on la rencontre. Si donc on veut savoir au juste comment et de quelle façon s’exerce l’influence spéciale à l’organisation féminine, il faut faire eu sorte de ne pas englober tous les cas possibles dans une seule et même description et s’attacher surtout à séparer les unes des autres : 1° les hématocèles péri-utérincs qui sont bien réellement le résultat d’un trouble des fonctions ou d’une lésion des organes de la génération ; 2° les hématocèles péri-utérines indépendantes des organes génitaux cl survenues dans des circonstances qui auraient été capables de déterminer une lésion tout à fait analogue, même chez l’homme.

S 1. Hématocèle résultant dune lésion chirurgicale. — On comprend que dans le principe on n’ait pas songé à établir une semblable division, qui même encore aujourd’hui est assez difficile à tracer, et on conçoit que Récamier et M. Bourdon, qui ont parlé les premiers des tumeurs sanguines de l’excavation pelvienne chez la femme se soient exclusivement occupés de les traiter. Plus tard M. Nélatou et son élève M. Viguès, puis le plus grand nombre des praticiens qui ont pris part à la discussion soulevée sur ce sujet à la Société de chirurgie, tout en portant aussi leur attention presque exclusive sur le traitement, ont commencé à se préoccuper du siège anatomique de la maladie; ils ont borné leurs investij^alions sur ce sujet à rechercher si la collection sanguine se développe en dedans ou en dehors de la cavité péritonéale , sans entreprendre d’expliquer quand et pourquoi on la rencontre dans un point plutôt que dans l’autre. Tandis que chacun s’efforçait alors de faire rentrer tous les faits indistinctement dans la catégorie du petit nombre de ceux qu’il lui avait été donné d’observer, et ne voulait pas tenir compte des faits contradictoires, M. Iluguier, qui avait certainement plus vu et peut-être aussi mieux vu que ses collègues, est venu donner raison ù tous en établissant des divisions et des catégories grâce auxquelles il lui a été facile de démontrer que l’épanchement sanguin peut être tantôt intra-péritonéal, tantôt extra-péritonéal, et provenir de sources diverses, ou être déterminé par des causes qui varient suivant les cas. Voyons donc quelles sont ces causes multiples et lâchons de faire la part de chacune d’elles.

I. La première ([ui se présente naturellement à l’esprit, puisqu’il s’agit d’une hémorrhagie, c’est le traumatisme. Une violence extérieure, une plaie profonde, une simple contusion, peuvent, en intéressant un vaisscausanguiu, être la cause d’une hémorrhagie interne, qui viendra former une collection sanguine intra-pclviennc.

II. Eu l’absence même de toute violence extérieure, une artère et surtout une veine pourra s’ulcérer, se rompre, et donner lieu à une semblable hémorrhagie. Cette rupture spontanée aura lieu plus facilement encore si les veines du plexus pampiniforme sont variqueuses. L’esprit admet facilement qu’en efTel un certain nombre des hémorrhagies péri-ulérincs peuvent être la conséquence de la rupture d’une veine variqueuse; mais faut-il rapporter tous

les faits iiKlistinclemcnt ù celle cause, qui a été signalée par M. Hichet et par M. Devalz? Je ne le pense pas, et ce qui me semble diminticr singulièrement son importance, c’est que chez l’homme on rencontre, tant autour de la prostate que du bas-fond de la vessie, un lacis veineux à peu près aussi considérable que celui qui existe autour du vagin ou de l’ovaire. Ce plexus veineux n’est pas plus que celui de la femme pourvu de valvules, il est au moins aussi sujet aux dilatations variqueuses; et cependant les hématocèles du petit bassin sont aussi rares chez l’homme qu'elles sont fréquentes chez la femme. Par cela seul qu’elle est commune aux deux sexes , celte première cause ne peut donc être considérée comme ayant une importance majeure dans le développement de la maladie.

III. Puisque nous avons affaire aux organes génitaux , et qu’il s’agit d’une maladie spéciale au sexe féminin, c’est dans les organes génitaux eux -mêmes que nous devons trouver le point de départ de la maladie. Du moment où l’on s’engage dans cette voie , il est tout naturel de se demander si le sang de l’hémalocèle n’est pas autre chose que le sang menstruel non évacué au dehors. M. Bernutz a le premier {Archwes ççén. de méd., 4® série, t. XVII et XVlll , juin 1848 et suiv.) signalé plusieurs exemples d’hémalocèlcs dans lesquelles il y avait bien réellement rétention du sang des règles par suite d’un obstacle mécanique s'opposant à son expulsion, et il n’est pas douteux que les hémalocèles provenant de celle source ne forment une variété importante de la maladie, car on en trouve d’assez nombreux exemples consignés dans les annales de la science. Ainsi, outre les foits cités par M. Dernutz, M. Piogey en a rapporté un qui peut à la rigueur être interprété dans ce sens ( Bull, de la Société anat., 1850); de Ilacn, au dire de M. Ledru (thèse, 1855; De la Membrane appelée hymen) ^ puis MM. Marchant et Massé {Àrch. gén. de méd., 1851 ) , eu ont publié d’autres bien plus démonstratifs. L’obstacle siégeant à la vulve était constitué par une impcrforalion de l’hymen, cl le sang, après s’être accumulé derrière celte membrane, avait reflué dans l’utérus, puis dans la trompe, et enfin dans le péritoine. On ne peut s’empêcher de rapprocher de ces observations celle de M. Décès {Bull, de la Société anat., 1854), où il y avait un utérus et un vagin doubles avec absence d’ouverture d’un de ces vagins à rcxlérieur ; le sang menstruel

s’élait amassé du côté Impcrforé dans la cavité vaginale, puis dans l’utérus, et enfin dans la trompe, où il formait un kyste, dont la rupture détermina une péritonite suraigué promptement mortelle.

Mais, si l’on comprend comment s’est faite la rétention dans tous ces cas où il y avait obstacle matériel réel s’opposant à l’écoulement du sang menstruel, ou ne s’explique pas qu’une simple contraction spasmodique de l’un des orifices , soit interne, soit externe , du col utérin , puisse déterminer un semblable résultat. En effet, le sang accumulé dans la cavité utérine aurait certainement une force d’expansion plus que suffisante pour vaincre l’obstacle apporté à son issue au dehors par cette simple contraction spasmodique de l’orifice cervico-utérin, alors qu’il a celle de distendre le corps de l’utérus, puis les trompes elles-mêmes, pour refluer à travers les conduits tubaires jusque dans le péritoine. 11 n’y a donc pas lieu d’admettre, avec M. Bernutz, que ce mécanisme rende compte de tous les cas , d’autant plus qu’à l’autopsie de femmes mortes d’hématocèles périutérincs, on ne retrouve ni dans l’utérus ni dans les trompes le sang coagulé ou liquide qui devrait s’y rencontrer s’il avait été arrêté par la contraction de l’orifice cervico-utérin, et qui s’y retrouve réellement lorsqu’il y a véritable obstruction par obstacle mécanique.

Quoique liée d’une façon plus intime que les deux précédentes aux fonctions des organes génitaux , la dernière cause que nous venons d’invoquer est encore loin de pouvoir suffire à expliquer je ne dirai pas tous les faits d’héraatocèles péri-utérincs , mais seulement le plus grand nombre de ces faits.

Du reste, les trois causes que nous avons successivement invoquées jusqu’à présent, et qui, il faut bien le dire, tiennent chacune un certain nombre de cas sous leur dépendance , sont tout à fait chirurgicales, puisqu’elles consistent : 1° dans une violence extérieure amenant une plaie ou un déchirement vasculaire ; 2° dans une rupture plus ou moins spontanée de veine variqueuse; 3° dans une oblitération mécanique, congénitale ou acquise, d’un conduit destiné à déverser à l’extérieur un produit sécrétoire. Mais ces conditions sont loin d’être communes ; elles ne président au contraire que fort rarement et d’une façon exceptionnelle au développement des hématocèles péri-utérincs. Les trois variétés d’hématocèles qui se produisent ainsi me paraissent pouvoir constituer

onc {îrandc classe à laquelle je donnerai le nom iV hématocèles chirurgicales, pour les dislin{;uer des hëmatocèles médicales, dont le développement est véritablement spontané, et dont la cause première ne peut être trouvée en dehors d’un trouble apporté ù l’exercice régulier des fonctions génitales.

S 2. Ilémalocèles provenant du trouble apporté dans l'exercice d’une fonction physiologique ; hémalocèles véritablement SPOXTANÉES. — Ce sont ces dernières qui constituent les faits les plus habituels, ceux que nous devons surtout étudier si nous voulons chercher les principes d’une loi générale qui soit capable de nous faire considérer la lésion dont il s’agit comme une maladie distincte, méritant une description à part, et ayant le droit d’occuper une place déterminée dans le cadre nosologique. Cette place distincte , cette description séparée , les cas particuliers dont nous nous sommes occupé jusqu’ici ne la méritent certainement pas, et il suffit, pour en donner une idée satisfaisante, de leur consacrer un paragraphe dans le grand chapitre des hémorrhagies internes, ou, comme l’ont fait Récamler et M. Bourdon, d’en parler incidemment, lorsqu’on trace l’histoire des tumeurs fluctuantes du petit bassin. Mais pourrait-on comprendre ainsi dans une description incidente la classe importante dont il nous reste à nous occuper, et qui est constituée par les hématocèles de cause véritablement interne et d'origine tout à fait spontanée ? Je ne le pense pas , et c’est pourquoi j’insiste avec tant de soin sur la nécessité d’établir une distinction préalable, qui se trace naturellement d’elle-mème, quand on examine les faits avec une certaine attention.

J’ai déjà eu occasion de développer en partie mes idées sur ce sujet devant la Société anatomique (1) , où je dois dire qu’elles ont été assez vivement attaquées pour prouver qu’elles ne sont pas passées inaperçues. Depuis lors il m’a été dit, dans une discussion nouvelle (2), que M. Trousseau ^ admettant tout à fait la nécessité de celte distinction, désigne les deux classes d’hématocèles péri-utérines en donnant à la première le nom (ï hématocèles accidentelles, à la seconde celui à' hématocèles cataméniales. Je con-

(1) Séances des 26 mars, 9 et 16 avril 1858.

(2) Séance du 4 juiu 1858.

State ce fait avec f;raiid plaisir, et je m’emparerais volontiers de l’expression proposée par le savant professeur de clinique médicale , quoiqu’elle puisse s’appliquer aussi bien aux hématoeôles par obstacle apporté au cours du sang menstruel qu’aux hématocèles purement spontanées , si elle convenait également aux cas nombreux, peut-être les plus nombreux de tous, dans lesquels avec l’hématocèle il y a une grossesse extra-utérine. Je suis donc forcé de la répudier et d’établir ma division au milieu du second groupe admis par M. Trousseau ; car, des hématocèles de ce second groupe , les unes , dues à une oblitération du conduit vulvo-utérin , sont accidentelles , quoique cataméniales , et celles qui sont véritablement spontanées peuvent être accompagnées de grossesse extra-utérine. Je dis accompagnées et non pas compliquées, car le fait de la grossesse extra-utérine coïncidante ne me paraît pas suffisant pour me faire établir une subdivision dans la classe des hématocèles spontanées ; bien au contraire, il me semble de nature à nous mettre sur la voie pour expliquer comment se forment ces collections sanguines dans tous les cas où la cause qui préside à leur formation nous avait jusq’uà présent échappé.

Y a-t-il entre les hématocèles péri-utérines simples vulgaires et les grossesses extra-utérines les moins compliquées possible une relation quelconque capable de nous faire comprendre comment les unes et les autres se rencontrent si fréquemment réunies sur le même sujet.? Tel est, après un beaucoup trop long préambule, le point ù l’élucidation duquel je me propose de consacrer ce travail.

J’ai dû insister sur les considérations préliminaires que je viens de développer pour bien faire comprendre que je ne prétends pas expliquer tous les cas , donner une règle qui ne comportera aucune exception, mais seulement chercher si les faits qui ne rentrent pas dans l’une des catégories précédentes, et qui sont certainement les plus nombreux , ne peuvent pas s’expliquer par une simple perturbation apportée dans l’exercice régulier d’une fonction physiologique. 11 devient donc nécessaire, avant d’aller plus loin, d’établir, d’après les travaux les plus récents, la part qui revient à chaque organe dans l’exercice régulier des fonctions génitales, si nous voulons savoir quel est celui dont le trouble aura assez d’influence pour produire l’hématocèle.