SECONDE PARTIE

Description nosographique des hématocèles péri-utérines.

1. Définition, nomenclature, divisions. — Les développements étendus dans lesquels je suis entré dans la première partie de ce mémoire, pour expliquer le mécanisme d’après lequel je comprends la production des diverses hémorrhagies intra-pelviennes, justifient, ce me semble, la dénomination A' hématocèles péri-utérines q\xe croisétrele premierà avoir appliquée à cesaffections. M. Bourdon et Récamier s’en sont occupés, sans les dénommer d’une façon spéciale, en traitant des tumeurs fluctuantes du bassin ; M. Viguès les a appelées hématocèles rétro-utérines , et elles n’ont été connues que sous ce dernier nom jusqu’en 1855, c’est-à-dire jusqu’à ce que, dans un mémoire présenté à la Société anatomique et publié dans ses bulletins (septembre et octobre 1855), j’ai adopté l’expression qui parait avoir prévalu depuis- H est en effet beaucoup plus logique de préférer la dénomination de péri-utérine à celle longtemps employée de rétro-utérine; car, s’il est vrai que la collection sanguine s’accumule le plus souvent dans le cul-de-sac péritonéal, utéro-rcctal, en arrière de l’utérus, il n’en est pas moins incontes- Gall. 4

table qu’elle dé^^nrde toujours sur les côK^s et quVlle peut se reneonlrer quelquefois môme en avant.

Kn ne tenant compte que du sens {grammatical du mot, on doit comprendre, sous la dénomination A'hérnalocèles péri-ntérines , toutes les tumeurs ou collections sanjjuines formées dans le petit bassin, au voisinage de l’utérus; mais je me suis assez longuement expliqué, dans la première partie de ce travail , sur la distinction que je crois utile d’établir entre les diverses variétés de ces tunteurs hématiques (1), et sur la nécessité d’envisaijer séparément celles que j’ai cru devoir appeler C’est à ces dernières

seules que s’applique tout ce que j’ai dit précédemment sur le mé-

(I) Je suis heureux de constater que, sur ce premier point au moins, ma manière de voir est acceptée par M. Aran, qui , s’il ne se rallie pas à toutes mes idées sur les bématoeëles péri-utérines, me fait cependant de très-larges concessions.! Les hémorrhagies qui se Forment dans la cavité du bassin peuvent , dit-il, reconnaître des causes très-nombreuses et très-diverses; car la cavité du bassin renferme de nombreux organes, tous fortement vasculaires ; elle contient en outre des vaisseaux artériels et veineux très-impoi tants , dont les déchirures peuvent être survies d’hémorrhagies très-abondantes. C’est ainsi que l’on connaît des hémorrhagies intra-pelviennes résultant de la rupture d’un anévrysme d’une artère du bassin, de l’iliaque interne par exetnpie. Mais quelle utilité peut-il x avoir à rassembler tous les épanchements de sang qui peuvent se faire dans la cavité du petit bassin? Pour être conduite à une solution utile, la question eût dû être posée en de tout autres termes ; au lieu de partir d’un point de vue exclusivement anatomique, il eût été nécessaire de se placer au point de vue clinique. Jl eût fallu non pas rechercher l'origine de tous les épanchements sanguins qui peuvent se faire dans le basdn, mais bien limiter les recherches à ces hémorrhagies qui ont leur point de départ dans le système utérin, cl principalement à ces hémorrhagies susceptibles de former tumeur dans la cavité pelvienne. Ce sont là, dans mon opinion, deux circonstances des plus importantes à considérer. Celles-là seules des hémorrhagies intra pelviennes qui procèdent du système utérin peuvent avoir .sur les conditions statiques de l’utérus l’influence si remarquable que pos.sèdeut les hématocèles péi i-ulériucs proprement dites, et, d’un autre côté, bien qu'à la rigueur on comprenne la possibilité, pour toute hémorrhagie intra petvienne , d'arriver à un enkystement , il n'est pas douteux que pour que cet enkystement s’opère aussi fréquemment que nous le voyons pour les hémorrhagies péri-utérines qui proviennent du système utérin, il faut une réunion particulière de circonstances, dont l’anatomie pathologique nous fournira la clef un jour ou l’autre. Mais, je le répète, c’est l’étude des tumeurs sanguines proprement dites qui pourra éclaircir toutes ces questions litigieuses, et non pas l’étude des hémorrhagies pelviennes suivies de mort , ayant leur point de départ dans un point quelconque du système utérin. » (Aran, Lepons cliniques sur les maladies de l'utérus et de ses annexes, partie, p. 753 et 754; 1860.)

canisme et le mode de formation des hématocèles péri-utérines. Rîais il est le plus souvent fort difficile, une tumeur sanguine du petit bassin étant donnée, de reconnaître à quelle classe elle appartient; aussi, et quoique j’aie toujours plus spécialement en vue les hématocèles péri-utérines véritablement spontanées, la description qui va suivre s’appliquera également aux hématocèles traumatiques, à celles résultant de la rupture d’une veine variqueuse ou non, tout comme ù celles qui sont la conséquence d’une rétention du flux menstruel, due à une oblitération congénitale ou acquise des voies génitales.

II. Anatomie pathologique. — Les occasions de faire des recherches nécroscopiques ont été malheureusement assez fréquentes, pour que les lésions anatomiques qui sont la conséquence des hématocèles péri-utérines soient parfaitement connues. Je ne m’étendrai donc pas fort longuement sur ce point, que j’ai du reste explicitement traité, avec de grands détails, dans la première partie de ce mémoire. Une certaine quantité de sang est épanchée; ce sang, qui généralement s’écoule dans la cavité du péritoine, s’y enkyste, puis on voit le kyste se comporter comme tous les kystes sanguins : la partie solide du sang se convertit en couches fibrineuses stratifiées sur les parois du kyste ; la partie séreuse se résorbe peu à peu, à moins qu’une nouvelle hémorrhagie ne vienne distendre et rompre le sac, ou qu’une inflammation trop vive ne le fasse suppurer. Cette rupture du sac sous un nouvel effort hémorrhagique est une des causes les plus fréquentes de la mort; aussi rencontre- t-on le plus habituellement des caillots récents épanchés dans l’intérieur du péritoine, et une poche sanguine qui, indépendamment de ces caillots récents, en renferme de plus anciens, tout à fait fibrineux. Souvent, au lieu de caillots, cette poche renferme un liquide séreux noirâtre, ayant l’aspect de chocolat mal cuit et présentant une odeur très-fétide ; cet état du liquide sanguin est la conséquence d’une inflammation préalable du sac. Ce n’est pas tout; on trouve souvent, dans le foyer sanguin, des fœtus , des œufs entiers avec toutes leurs membranes, ou des embryons en partie putréfiés, et j’ai l’intime conviction que si les cas de ce genre ne sont pas plus nombreux , c’est qu’on n’a pas toujours regardé avec une suffisante attention. Je

pense donc que désormais on trouvera, bien plus souvent qu’on ne l’a fait jusqu’à ce jour, des traces de grossesse extra-utérine, au milieu des caillots des hématocèles péri-utérines.

On a beaucoup discuté sur le siège anatomique du kyste sanguin. 11 est certain qu’il se trouve le plus souvent sitiiédans l’inlérieur de la cavité péritonéale ; mais on |>eut également le rencontrer en dehors du péritoine, une de ses parois peut être Formée par la trompe, Il peut siéger dans l’ovaire, etc. Knfin il peut .se rencontrer dans tous les points dans lesquels on a vu .se former des grossesses extrautérines, et dans la même |)roportion de fréquence que ces dernières.

,1c n’insiste pas sur les adhérences péritonales, sur les traces d’inflammation qui .se remarquent dans les organes voisins, sur les changements de rapport que détermine la |)résence de la poche sanguine daus le petit bassin. Je veux seulement rappeler que jamais les ovaires en sont complètement sains; un d’eux au moins est malade, fortement congestionné, et affecte des rajtports intimes avec la collection .sanguine. Dans nombre de faits, principalement dans ceux qui ont été observés et rapportés par M. Laugier, on a pu voir les ovaires creusés de cavités pleines de caillots et communiquant avec le Foyer sanguin, dentelle .sorte qu’il était impo.ssible de ne pas rcconnaUrc que la .source de l'hémorrhagie se trouvait dans Tovaire liii-mômc. Je dois cependant ajouter que rovairc est quelquefois tellement modifié dans sa structure par la maladie, détruit par l’inflammation, perdu au milieu des produits plastiques (|ui ont déterminé une adhérence entre tous les organes du ju tit bassin, qu’il peut devenir fort difficile de savoir où le retrouver.

111. Etiologie. — Oc toutes les causes prédisposantes générales qui peuvent avoir quelque influence sur le développement de l’hématocéle péri-utérine, une seulement mérite d’ètre notée. C’est celle relative à l’âge de la malade , qui a constamment été entre 21 cl 40, et en moyenne vers 30 ans; c’est-à-dire à l’âge auquel non pas seulement la menstruation s’établit, mais à celui vers lequel la fécondation a le plus souvent lieu, et durant la période de la vie pendant laquelle les femmes .sont le plus souvent exposées aux excitations sexuelles résultant des rapports conjugaux. Ce fait n’indiquc-t-il pas déjà, d’une façon des plus probables, que le coït et la

conceplioii (jiii eu peut être la suite ont en {jéncral sur la detenninalion delà maladie une influence au moins égale, sinon supérieure h celle d’une simple menstruation? En effet, si un trouble de celte dernière fonction pouvait seul amener l’hémorrhagie interne du petit bassin, ce serait surtout à l’époque de ses premières appari lions qu’on la rencontrerait, c’est-à-dire, en moyenne, vers 15 ou 18 ans, et non vers 30 ans; tandis que d’après un relevé de 33 cas relaté par M. Voisin , il se trouve un seul fait antérieur à l’àge de ‘il ans, et 15 entre 27 et 32 ans.

Je ne dirai rien de la constitution, du tempérament, non plus que des saisons, des climats, etc.; car ces circonstances n’ont pas été encore suffisamment étudiées.

Parmi les causes occasionnelles, une surtout doit être signalée avec soin , car elle nous permet de séparer des hématocèles spontanées celles auxquelles elle se rapporte; je veux parler des violences extérieures, des efforts auxquels une femme peut avoir été soumise soit pendant le cours de la menstruation, soit à toute aulre époque; car ces violences, ces efforts, expliquent très-bien la rupture d’un vaisseau, et par suite l’hémorrhagie qui en est la conséquence; mais ils peuvent aussi l’expliquer par un aulre mécanisme, sans qu’il soit nécessaire de faire intervenir une rupture vasculaire. Us peuvent déterminer un spasme, une contraction irrégulière delà (rompe, qui, au lieu de transporter convenablement l’ovule et le sang qui^ l’accompagne jusque dans la cavité utérine, pour de là les expulser : ou les gardera anormalement dans sa cavité ou les laissera échapper dans le péritoine. C’est ainsi qu’agissent les émotions morales, qui ont paru dans quelques circonstances déterminer des hématocèles. Toutes ces causes .sont-elles spéciales aux hématocèles, et ne voyons-nous pas tous les accoucheurs invoquer leur influence pour expliquer la formation des grossesses extra-utérines d’après un mécanisme identique?

Il est une autre cause dont l’influence est des plus manifestes, et (pli, par son action, concorde parfaitement avec tout ce que nous venons de dire : c’est le coït pratiqué non-seulement avec excès, mais même dans une juste mesure. M. Voisin, qui ue partage pas toutes mes idées sur ce sujet, ne peut, dans sa llu\se, s’empêcher de faire ressortir l’influence excessive d’une semblable cause, eu la rapprochant , il est vrai , par son mode d’action , des violences exté-

Heures. Il constate cependant que, sur 20 cas dans lesquels la cause probable avait été notée avec un soin suffisant, six fois au moins le début de la maladie avait paru être sous la dépendance d’un rapprochement sexuel récent, et deux autres fois elle avait reconnu pour point de départ une véritable fïrossesse extra-utérine. Dans notre observations, citée plus haut, le coït exerce une influence manifeste qui ne peut être atribuée ni à un excès vénérien ni à une violence résultant de l’acte conjugal.

IV. Symptomatologie. — En général le début de la maladie est plutôt rapide et instantané que lent et progressif, ce qui se comprend du reste , car il s’agit ici d’une hémorrhagie, et le sang doit assez rapidement s’épancher hors de ses voies pour former une collection morbide; nous verrons plus loin, à propos de la marche de la maladie, quelles irrégularités on remarque dans l’aggravation ou la rémission des symptômes, que nous allons plutôt énumérer que décrire.

La douleur est un des premiers'qui apparaissent; elle peut, pendant quelque temps, rester sourde, gravative, stationnaire, et bornée è un des côtés de l’abdomen dans la région de l’ovaire qui doit être le point de départ de l’hémorrhagie; mais c’est là un prodrome, un signe se rattachant plutôt à la congestion de l’ovaire, qu’un symptôme révélant l’existence actuelle de l’hématocèle. Plus tard, lorsque cette dernière est définitivement produite, la douleur devient plus aiguë et plus intense; quelquefois elle a une acuité extrême, qui arrache des cris à la malade, et elle se répand dans tout l’abdomen; elle est alors l’indice de la péritonite qui survient par suite de l’extravasation sanguine faite dans la séreuse abdominale, et qui a pour résultat définitif l’enkystement du liquide épanché. A une époque plus éloignée du début , la douleur, tout en conservant une grande intensité, est moins aiguë, elle devient gravative, s’accompagne d’une sensation de lourdeur, de pesanteur, avec des exacerbations passagères rappelant très-bien les coliques ou tranchées utérines, et ayant quelquefois un caractère expulsif trèsmarqué. Un autre genre de douleur qui se remarque aussi dans le cours de la maladie est la douleur névralgique, laquelle retentit sur les nerfs lombo-abdominaux et sur presque toutes les branches émanant soit du plexus lombaire, soit du plexus sacré. Ces douleurs

ne sont pas seulement le résultat de la pression mécanique exercée par la tumeur, sur les troncs nerveux ou sur leurs orijîines; elles dépendent encore de l’action sympathique exercée sur ces nerfs par tout le système utérin, et se rencontrent souvent au même degré dans une foule d’autres affections des organes génitaux. Je n’y insiste donc pas plus longuement.

Après la douleur, un des phénomènes les plus constants et les plus rapprochés du début est la perturbation apportée dans l’écoulement menstruel. En général , cet écoulement est plutôt augmenté que diminué, nouvelle preuve à ajouter à celles démontrant déjà que la maladie n’est pas toujours le résultat d’une rétention du flux menstruel. Les règles prennent .souvent le caractère d’une véritable inétrorrhagie , leur durée est surtout plus persistante qu'à l’état normal; et, chose bien importante, le sang évacué renferme souvent des caillots et quelquefois même de véritables débris de muqueuse utérine hypertrophiée. On a vu môme expulser une véritable caduque , non pas seulement rudimentaire et à l’état de flocon albumineux, comme M. Pouehet affirme qu’il en est évacué une à chaque époque menstruelle, mais à l’état de membrane parfaitement organisée, comme cela a été constaté par M. Dubois, dans une observation que j’ai rapportée (obs. 3).

Les premiers symptômes que je viens d’énumérer .sont rapidement suivis d’une augmentation de volume du ventre , qui se développe môme plus que ne .sembleraient le comporter les dimensions de la tumeur péri-utérine. Le ventre est donc ballonné, les intestins se remplis.sent de gaz; mais cependant ils ne rendent pas l’abdomen tellement tendu et volumineux que l’on ne puisse, dans un bon nombre de cas, ap()récicr, même à l’œil et sans le secours d’une exploration plus directe, l’apparition d’une tumeur (jui fait saillie derrière le pubis, et proémine dans l’une ou l’autre des fosses iliaques, quelquefois dans les deux.

Le tube digestif n’est pas influencé seulement par la préseme des gaz intestinaux qui se développent alors ; il y a en outre de la soif, de l'inappétence , et surtout des vomissements, lesquels ne diffèrent en rien de ceux qui accompagnent la péritonite, car ils sont surtout occasionnés par le développement de l’inflammation .séreuse. I.a constipation est habituellement remar(iuée au début et ))endant le cours de la maladie, quand la marche est régulière;

niais il survient souvent de la diarrluîe avec ou sans ténesme anal, et Quelquefois même une diarrhée hectique, surtout si le kyste sanguin s’enflamme et se putréfie, ou s’il s’ouvre dans le rectum , auquel cas les selles deviennent sanglantes et caractéristiques. Dans certaines observations, les selles ont été trouvées sanguinolentes , sans ouverture de la tumeur dans le rectum , et M. Oulmont, ayant vu plusieurs fois de véritables dysenléries, a cru pouvoir établir entre elles et la maladie primitive une telle corrélation de cause à effet, qu’il s’est refusé à les considérer comme de simples coïncidences.

La vessie est influencée à peu prés de la même façon que le rectum par le voisinage de la tumeur sanguine. Au début, il y a de la fièvre; les urines sont alors rouges, chargées, sédimenteuses, fébriles en un mot ; en même temps il peut y avoir des envies fréquentes d’uriner, accompagnées ou non de ténesme.

!TjLa circulation n’est qu’indircclement influencée par la maladie. Lorsque le péritoine s’enflamme , le pouls est dur, petit et rapide ; plus lard il se ralentit, en conservant pourtant un certain degré de fréquence, comparativement à ce qu’il est à l’état normal chez les malades.

Lorsque la maladie a duré un certain temps en raison des douleurs éprouvées par la malade, de la quantité de sang qu’elle a perdu, du trouble apporté dans l’exercice de ses fonctions nutritives, il survient chez elle un certain degré d’anémie qui peut être poussé à l’extrême, et se traduit par tous les .symptômes caractéristiques dont il n’est pas nécessaire de donner ici l’énumération.

Signes objectifs. 11 existe une tumeur dans l’abdomen, et celte tumeur, constituée par du sang, révélera sa présence par des signes physiques bien connus, qu’il suffit de rappeler sans s’arrêter longuement à les décrire. Nous avons déjà parlé de la tuméfaction et de la déformation de l’abdomen appréciables à l’œil. A la palpation, on les reconnaîtra bien mieux encore, et l’on constatera 'qu’il existe derrière le pubis, et remontant souvent jusqu’à Lombilic ou même au delà, une tumeur quelquefois trilobée, mais au moins bilobée, dont une des portions, plus dure, plus petite, plus nettement arrondie, occupera sensiblement la ligne médiane, ou sera déjetée du côté opposé à celui qu’occupe l’autre tumeur, s’il

n’y en a qu’une, ou la plus volumineuse des tumeurs latérales s’il y en a deux. Cette tumeur médiane est constituée par l’utérus, que refoule en haut et en avant le sang accumulé dans le péritoine, en arrière de lui ou sur ses côtés. Les tumeurs latérales, moins résistantes, généralement pâteuses et moins bien délimitées , quelquefois fluctuantes, se prolongent vers les fosses iliaques, et s'enfoncent dans l’excavation pelvienne en contournant en arrière l’utérus, pour se joindre muluellement ou pour se prolonger vers le côté sain, s’il n’y en a qu’une d’appréciable. Ces tumeurs donnent un son mat à la percussion ; on les limite supérieurement par une ligne courbe, à convexité supérieure, et dont les dimensions ni la forme ne varient, suivant les changements de position qu’on fait subir à la malade.

Par le toucher vaginal , on retrouve cette même tumeur faisant sailli^ dans le vagin, le refoulant en bas, et embrassant le col de l’utérus , surtout en arrière, de façon à le dépasser et à l’enchatonner, en formant autour de lui un bourrelet saillant, sur lequel on perçoit la fluctuation plus facilement que par la palpation abdominale. Cette fluctuation n’est pas un phénomène constant, ni indispensable pour caractériser la maladie. Il arrive souvent que ne l’ayant trouvée ni par le toucher vaginal ni par la palpation hypogastrique, on la reconnaisse en combinant ces deux modes d’exploration. Lorsqu’elle manque complètement, on peut encore constater parfois, avec un peu d’habitude, une rénitence toute spéciale qui n’est pas la fluctuation, mais qui suffit à un doigt exercé pour reconnaître la nature liquide ou semi-liquide de la substance renfermée dans la tumeur. Le toucher vaginal permet encore de reconnaître que l’utérus est refoulé en avant, derrière le pubis, et du côté opposé à celui occupé par la tumeur, qui, tout en étant surtout postérieure, déborde toujours sur un des côtés latéraux plus que sur l’autre, et qui, dans certains cas, comme nous l’avons vu nous-même une fois , est en même temps antérieure, de façon à enfermer l’utérus dans un cercle complet.

L’exploration de la cavité utérine avec l’hystéromètre confirmerait, s’il en était besoin, les résultats fournis par le toucher vaginal sur la situation et la direction de l’utérus.

Quant au toucher rectal soit seul, soit combiné avec le toucher vaginal, il ne peut avoir d’autre but que de permettre de constater

que la lumcur est bien réellement située en arrière de l’ulérus, entre lui et le rectum, et de reconnaître sur sa surface des points Huctuants, que les autres modes d’exploration n’auraicul peut-être pas permis de rencontrer.

L’inspection des parties génitales externes et rexamen au spéculum ne donnent aucun renseignement utile, car on ne rencontre la coloration violacée du vagin, dont il a été beaucoup parlé il y a quelque temps, que dans les cas d’hématocèles extra-péritonéales et traumatiques, lesquelles sont de véritables thrombus, et on ne l’a jamais notée dans les observations d’hématocèles purement spontanées, dont nous nous occupons surtout ici. Je n’ai pas voulu parler non plus de l’abaissement ou de l’élévation de l’utérus, car il ne m’a jamais été donné d’observer ni l’un ni l’autre de ces étals dans les cas qui sont passés sous mes yeux, et je regarde comme tout à fait hypothétiques les conclusions que M. Prost tire de la présence de celte élévation ou de cet abaissement au point de vue du diagnostic.

J’ajouterai aux signes physiques dont je viens de parler la difficulté que l’on éprouve quelquefois ù introduire une sonde dans la vessie , par suite du déplacement ou de l’aplaUsscmcut que la compression de la tumeur a fait subir à l’urèthre.

V. Marche de la maladie.— ^o\xs, avons vu que le début est généralement brusque et rapide, et que par conséquent la maladie arrive assez promptement iî son summum. Quelquefois pourtant ce début est accompagné d’un peu de malaise, de douleurs lombaires, et d’une sensation de pesanteur dans l’abdomen, surtout vers un des ovaires. Un peu de céphalalgie, quelques nausées, parfois des vomissements, et, dans quelques circonstances, des phénomènes de congestion du côté des seins, coïncidant avec un retard dans l’apparition des règles, font croire à la malade, et souvent au médecin lui-mème, qu’il s’agit d’une grossesse commençante. Puis tout à coup surviennent des symptômes plus alarmants de douleur, de gonflement du ventre, accompagnés ou bientôt suivis dune métrorrhagie, et l’on croit avoir affaire à un avortement, jusqu A ce que l’on ait reconnu la présence de la tumeur, qui vient ordinairement éclairer sur la véritable nature de la maladie.

Peu de temps après l’apparition de la tumeur, ou môme au mo-

ment ofi elle se forme, apparaissent les symptômes de péritonite, lesquels sont quelquefois fort inquiétants, mais n’ont pas une longue durée. Lorsqu’ils se calment, le sang extravasé dans l’abdomen se trouve circonscrit par des adhérences qui lui forment un kyste, et la malade éprouve une amélioration notable. La maladie perd alors considérablement de son acuité, l’état général va s’amendant, et tous les symptômes diminuent jusqu’à la guérison complète ou jusqu’à ce que survienne une nouvelle recrudescence, laquelle peut avoir lieu à des intervalles indéterminés, mais se fait surtout au moment de l’époque menstruelle. Cette recrudescence, coïncidant avec l’époque menstruelle , et résultant, selon toute probabilité , d’une nouvelle hémorrhagie dont les produits viennent s’ajouter à ceux de l’ancienne , n’est admise que comme un fait exceptionnel par M. le D'‘ Voisin. Je ne puis partager à ce sujet la manière de voir de cet auteur, car je trouve même, dans les observations que renferme son important travail (l) sur ce sujet, la preuve que l’approche d’une nouvelle époque menstruelle exerce une influence marquée sur ces exacerbations.

Ainsi, en parcourant la thèse de M. Voisin, nous voyons d’abord, page 54, que M. le professeur Nélaton ne partage pas à cet égard les opinions de son élève, puisqu’il dit: «On peut e.sj)érer que cette femme guérira, à moins qu'une nouvelle quantité de sani^ ne soit épanchée au moment de la prochaine époque menstruelle. » Le savant clinicien considère donc ce fait comme étant la règle et non pas l’exception.

Dans une observation, à propos de laquelle le diagnostic est douteux, on voit bien manifestement la tumeur augmenter, et les symptômes s’aggraver à chaque époque menstruelle (p. 60 et suiv.), et cela suffirait pour nous déterminer à croire à l’existence d’une hématocèle; mais nous ne voulons pas invoquer ce fait contre M. Voisin, puisqu’il conserve des doutes sur le diagnostic, et nous nous contenterons de rappeler les cas qui pour lui sont probants.

Par exemple :

Obsekvatioin 1. — Une femme fait une chute quinze jours après

(1) Il n’est que.«ition ici que de la thèse inaugurale de M. le D’ Voisin , le nouvel ouvrage qu’il a publié sur les iiématocèles péri-ulérines n’étant pas encore paru quand j’ai présenté ce mémoire à la Société des hôpitaux. T. G.

sosn'nles, eJ, à l’époque menstruelle suivante, elle a . des douleurs hypojïastriques, la marche pénible, la miction cl la défécation difficiles,.... le mois suivant, douleurs plus vives, puis tumeur, » etc (p. 76). ^

Obs. fi. — a A l’époque menstruelle, le san{^ n’a pas reparu; la malade, atteinte des mêmes douleurs que lors de son entrée à l’iiôpilal, fut forcée de rester quatre semaines au lit »(p. 83).

Obs. V. — Femme menstruée le 2.5 décembre. — «Le 27 janvier, exacerbation des douleurs, qui forcent la malade à entrer à l’hôpital » (p. 88). — O Les 26 et 27 février, pas d’écoulement menstruel » (p. 89). — «Le 25 mars, douleurs vives, expulsives, dans l’hypo- {yastre, dans la répfion .sacrée, dans les aines» (p. 90). — (Malheureusement il n’est pas parlé de la tumeur à ces deux époques; il est dit seulement, le 2 avril, «qu’elle n’a pas varié.»)

Obs. vil — «Le 15, la tumeur médiane paraît s’accroître...., la menstruation est apparue aujourd’hui» (p. 97).

Obs. XIX. — «Le 25, apparition du sanp; menstruel, pas de douleurs. — Le 26, douleurs donnant l’envie d’aller à la .selle. — Le 27, dans l’après-midi, la malade est prise de douleurs exce.ssivement vives qui lui arrachent des cris; ces douleurs font naître le bc.soin d’aller à la selle. La malade vomit ; le pouls est petit et à 104. Nous constatons que la tumeur remonte aujourd’hui jusqu’à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic ; la palpation est douloureuse. » (P. 108.)

Obs. XLL — «Le 26, règles. — Le 28, la malade a éprouvé d’assez grandes douleurs au ventre avec l’envie d’aller à la selle; mais elle n’a pas rendu de matières» (p. 117), etc. etc.

Ces citations suffisent pour établir que les faits rapportés par M. Voisin témoignent contre sa manière de voir, relativement à l’influence fâcheuse que l’époque des règles exerce sur la maladie, au point de vue de son aggravation. Si cet auteur s’est lai.ssé induire en erreur à ce sujet, c’est parce qu’il a vu que, pendant la période de décroissance de la maladie, l’apparition des règles, loin de conserver cette fâcheuse influence, peut au contraire en exercer une favorable, et faire présager une diminution notable de la tumeur. Cela est parfaitement vrai pour cette dernière période de la maladie. Si les règles coulent bien et avec facilité, quand la malade

entre en convalescence, elles aident à la résolution de la tumeur, ou du moins cette dernière se trouve ensuite diminuée ; mais, pendant la période d’augment, ou même lorsque l’affection reste stationnaire, il n’en est pas de même, et loin de faciliter la résolution, l’arrivée des règles ne fait, comme on vient de le voir, qu aggraver les accidents.

Avec les oscillations que nous venons d’indiquer, la durée de la maladie est généralement fort longue, et il est rare qu’elle se borne à un ou deux mois, tandis qu’on la voit souvent se prolonger pendant plus d’un trimestre, et quelquefois d’une année.

VI. Complications.— On ne doit considérer comme complications de rijématocèle que celles des affections survenues pendant son cours, qui paraissent bien manifestement s’étre développées sous son influence, et dans ce nombre, nous comprendrons seulement les altérations des organes voisins, dont nous avons déjà indiqué la souffrance dans la symptomatologie. La péritonite est la plus inévitable et la plus à craindre de ces complications. On peut dire d’une façon absolue que toujours elle existe; elle est limitée, dans les cas les plus heureux, à la portion pelvienne du péritoine; c’est elle qui fournit les produits plastiques destinés à enkyster la collection sanguine ; mais môme alors elle peut s’étendre et se propager à toute la séreuse, et devenir ainsi une complication fâcheuse dès le début de la maladie. Cependant ce n’est pas à cette époque qu’elle présente le plus de danger; c’est surtout à une période plus avancée, lorsque la collection s’ouvre dans le péritoine, parsuile soit d’une distension trop considérable du sac, soit d’une inflammation qui aurait ulcéré scs parois. Il survient alors une péritonite suraiguë, qui est bien moins une complication qu’une terminaison , car elle enlève la malade en quelques heures.

Ou comprend également que la vessie et le rectum , comprimés par la tumeur de l’hématocèle, puissent et doivent participer au travail phlegmasique qui se passe autour d eux ; de là les symptômes propres à la cystite ou à la rectite, qui en sont la conséquence. Dans un certain nombre de cas, on a vu de la dysentérie accompagner l’hématocèle , et on s’est demandé s’il n’y aurait pas là plus qu’une simple coïncidence. Je n’oserais me prononcer sur ce point. Gomme pour le péritoine, la collection sanguine peut

s’ouvrir dans la vessie ou dans le rectum, et alors le passaj^e dans la cavité de ces organes des matières contenues dans le sac augmente encore la plilegmasie dont ils étaient atteints; mais ce ne sont plus là de simples complications, ce sont des terminaisons de la maladie.

Vil. Terminaisons et pronostic.— toutes les terminaisons, la plus heureuse, et peut-être aussi la plus fréquente, si tes malades sont convenablement soignées, c’est-à-dire abandonnéesen quelque sorte à elles-mêmes, c’est la résolution. Comme tous tes épanchements sanguins colligés au sein de nos tissus, celui qui constitue l’hématocèle est apte à se résorber de lui-même. La sérosité disparait d’abord ; la tumeur, qui était fluctuante, ou tout au moins réiiitente, devient de plus en plus dure, jusqu’à ce qu’il ne reste plus qu’un noyau d’induration qui finit par disparaître à son tour. O’autres fois, soit que la collection soit plus abondante, soit que de nouvelles poussées sanguines viennent augmenter sa quantité à des époques plus ou moins éloignées, soit enfin que le kyste s’enflamme et s’ulcère, en perforant les parois des organes qui l’avoisinent, la collection s’ouvre ou dans le péritoine, ou dans un des organes creux qui l’environnent. Dans le premier cas, il survient ordinairement, comme je viens de le dire, une péritonite suraiguë, promptement mortelle ; dans le second, le kyste, mis en communication soit avec le vagin, soit avec la vessie, soit avec le rectum, s’évacue, en versant son contenu dans ces cavités ouvertes au dehors. La guérison peut avoir lieu, et la terminaison est surtout plus favorable, si l’ouverture se fait dans le vagin, que si elle se fait dans le rectum ou dans la vessie; cependant, même dans ce cas le plus favorable, la guérison , quand elle a lieu , est moins prompte , moins assurée, moins exempte d’accidents, que s’il y a résolution pure et simple; c’est qu’en effet le foyer ainsi ouvert ne se vide pas toujours complètement, et ne se déterge pas avec facilité. Le plus souvent au contraire il s’enflamme ; les matières qu’il renferme encore se putréfient, ainsi que ses parois , et les malades se trouvent alors exposées à deux chances de mort : ou elles succombent f)ar suite de l’infection putride, ou elles sont emportées par la fièvre hectique, qui est la couséquence de cette suppuration intarissable.

VIII. Diagnostic. — Si une femme est prise de troubles {graves de la menstruation, consistant soit en un arrêt brusque du sang menstruel, soit en une hcmorrliagie plus abondante et plus prolongée que d’habitude, le tout accompagné de douleurs et de tension du ventre , il y a lieu de songer à la production d’une hématocèle périutérine, etde pratiquer le toucher. Si l’on trouve dès le début une tumeur volumineuse, molle, pâteuse, ou fluctuante, saillante au pourtour du col de l’utérus, qu’elle déborde surtout en arrière ; si cette tumeur se prolonge en arrière et sur les côtés jusqu’au-dessus de la matrice, pour se continuer vers le détroit supérieur du bassin, et pouvoir être retrouvée à l’hypogastre par le palper abdominal; si elle est modérément chaude et peu douloureuse à la pression, on reconaîtra qu’elle est en effet constituée par une hématocèle péri-utérine. On pourrait cependant la confondre avec quelques autres tumeurs de la même région, telles que le phlegmon péri-utérin, les kystes de l’ovaire, les tumeurs fibreuses.

Le diagnostic le plus difficile à établir est bien certainement celui qui consiste à différencier le phlegmon péri-utérin de l’hématocèle, et je crois même que, dans bon nombre d’observations publiées, l’erreur a dû être commise. Évidemment, si l’on était toujours appelé dès le début, on ne saurait hésiter une seule minute entre un phlegmon commençant et une hématocèle qui vient de se produire; car, au début, le phlegmon est constitué par une tumeur généralement circonscrite, dure, chaude, douloureuse au toucher, sur laquelle on perçoit des battements artériels, et qui s’accompagne de symptômes fébriles très-marqués; tandis que la tumeur de l'hématocèle est diffuse, très- volumineuse, molle ou fluctuante, à peine sensible au toucher, elle ne donne lieu à aucuns battements artériels perceptibles, et avec elle il n’y a pas trace de fièvre. Mais plus tard, si le phlegmon suppure, il forme une tumeur plus volumineuse, qui devient à son tour molle, pâteuse, fluctuante, tandis que la tumeur de l’hématocèle, qui s’est enkystée , dont les produits liquides se résorbent, diminue de volume, se circonscrit, devient dure, et, par la phlegmasie qu’elle développe dans le péritoine, provoque la production de battements artériels, analogues à ceux du phlegmon, tout en déterminant un mouvement fébrile plus ou moins intense. Ce n’est donc plus dans l’examen des signes physiques qu’il faut alors chercher la différence qui doit

séparer le phlegmon de l’hématocèle, mais bien dans l’ensemble de la maladie, principalement dans l’élude des commémoralils ; et encore devra-l-on souvent conserver des doutes, et hésiter à se prononcer, tant qu’on n’aura pas observé pendant quelques jours la marche de la maladie.

C’est encore et surtout par la marche différente de l’affection que l’on distinguera deshémalocèles les kystes ovariques et les tumeurs fibreuses de l’utérus, qui peuvent aussi donner lieu à des troubles menstruels, mais qui ont un début beaucoup moins rapide, et se distinguent surtout par la différence de consistance que les deux espèces de tumeurs, les unes solides, les autres liquides, donnent au loucher. Cependant, je le répète, les hématocèles peuvent donner à leur début la fluctuation des tumeurs liquides, et présenter au contraire la dureté des tumeurs fibreuses, quand elles ont quelques .semaines ou quelques mois de durée, et sont eu voie de résorption.

Je crois devoir bornera ces quelques considérations ce que j’ai à dire du diagnostic, en renvoyant, pour plus amples renseignements, à l’article dans lequel j’ai tracé, avec tout le soin qu’il comporte, l’exposé des symptômes caractéristiques de l’hématocèle. Je ne dirai pas en quoi cette affection diffère d’une grossesse commençante, car je ne crois pas qu’il soit possible de s’y méprendre. Pour un motif tout différent, je ne ferai pas le diagnostic différentiel d’avec une grossesse extra-utérine; car je cherche en vain un signe, si léger qu’il soit, sur lequel on puisse baser ce diagnostic; et ce n’est pas une des moindres raisons que je puisse invoquer en faveur de mon idée d’assimiler les hématocèles péri- utérines aux grossesses extra-utérines (1).

IX. Trailement. — Le traitement des hématocèles péri-ulérines a été d’abord institué par Récamier. Ce praticien, ouvrant toutes les tumeurs fluctuantes du bassin , a soumis au même traitement les tumeurs sanguines, et cela , .sans même avoir au préalable re-

(I) «Reconnaissons donc franchement qu’il n’y a aucune différence fondamentale entre ces tumeurs sanguiues (prorenanl de la rupture d’un kyste fœtal) et les hématocèles, et qu’il n’y a pas par conséquent à se préoccuper beaucoup des erreurs de diagnostic qui peuvent être le résultat de cette sorte de confusion » (Aran, Leçons cliniques, etc., p. 800, troisième fascicule; 1860).

connu leur nature; il a obtenu ainsi quelques guérisons. Cet exemple Fut suivi plus tard par presque tous les chirurgiens et notam ment par M. Nélaton ; mais ce judicieux praticien ne persista pas longtemps dans de tels errements; il reconnut bien vite la mauvaise influence de cette pratique, et maintenant il s’abstient autant que possible de toute opération.

D’après mon expérience personnelle, je crois avec lui qu’il est prudent de suivre pour les hématocèles péri-utérines les préceptes si sagement tracés par M. Velpeau pour les collections sanguines, considérées en général , et de ne les ouvrir qu’à son corps défendant, en cas d'absolue nécessité seulement. Néanmoins telles circonstances pourront se présenter qui rendront l’opération nécessaire, inévitable. Ainsi la poche sera énormément distendue, elle menacera de se rompre, et alors il y aura lieu de redouter que l’ouverture spontanée se fasse non pas dans un organe communiquant avec l’extérieur et par l’intermédiaire duquel le sang colligé pourra être évacué au dehors, mais dans le péritoine; ou bien la tumeur se sera enflammée et l’on aura acquis la certitude qu’elle renferme non jtlus seulement du sang, mais un liquide purulent ; alors, et de toute nécessité, il faudra opérer.

Comment procédera-t-on?

En général, il y aura toujours avantage à opérer par le vagin , à moins que la tumeur ne soit trop élevée dans l’abdomen et fasse une saillie considérable sous la peau, tout en étant fort éloignée des culs-de-sac vaginaux, de telle sorte qu’il y ait véritable danger ou difficulté réelle à l’attaquer parle vagin. Sauf ces cas exceptionnels, c’est toujours par ce conduit que je conseillerais d’opérer; et , suivant en cela les préceptes tracés par M. Huguier, je préférerais user du trois-quarts plutôt que du bistouri. Un trois-quarts de trèsgros calibre sert à ponctionner le point du vagin sur lequel l’hématocèle fait le plus de saillie et où elle est le plus fluctuante. La canule du trois-quarts est remplacée par une sonde en caoutchouc, ou, si l’on veut, laissée à demeure, mais avec cette précaution indispensable , que l’on introduit dans sa cavité une sonde terminée par un bout mousse arrondi , afin d’empêcher les parois du kyste de venir se blesser, se déchirer elles-mêmes sur l’extrémité de la canule. En laissant ainsi rinstrument en place, on permet au liquide de s’écouler Gall.

peu à peu et de lui-méme. On peut à la rigueur aider à cet écoulement en pratiquant quelques injections; mais il faut le faire avec de bien grandes précautions, car j’ai vu une péritonite suraiguë se produire et donner la mort en quelques heures à la suite d’une simple injection d eau tiède faite dans de semblables circonstances (obs. 3). Peut-être vaut-il mieux attendre quelques jours avant de faire ces injections, auxquelles il est utile de mêler de la teinture d’iode, afin de combattre la putridité. Si l’ouverture faite par le trois-quarts n est pas assez grande pour donner libre écoulement aux liquides morbides et à ceux provenant des injections, on peut, au bout de cinq à six jours, l’agrandir avec un bistouri boutonné. Quand le foyer est ainsi ouvert, les forces de la malade doivent être relevées et soutenues par un régime réparateur et un traitement tonique qu’il serait superflu de formuler ici.

Mais la ponction dont nous venons de nous occuper doit être réservée pour les cas exceptionnels. Comment devra-t-on se conduire dans les autres? par quels moyens combattre le mal et se mettre en mesure d’éviter de recourir à cette ressource ultime et presque désespérée? Le traitement, tout en étant expectant relativement à l’opération, est loin d’être inactif. Bienau contraire, on peut, je dirai même on doit agir avec une certaine énergie contre l’hématocèle. Les émissions sanguines au début sont extrêmement efficaces, surtout pour modérer la phlegmasie péritonéale qui est la conséquence inévitable de la présence du sang dans la cavité séreuse. Les émissions locales par les ventouses et préférablement par les sangsues nous ont paru avoir plus d’efficacité et moins d'inconvénients que les saignées générales, qui ne doivent cependant pas être complètement proscrites.

Ces émissions sanguines doivent être renouvelées plusieurs fois et assez largement, surtout au début de la maladie et aux époques correspondant aux époques menstruelles; le ventre doit être tenu libre, mais il faut se garder de recourir aux purgatifs drastiques , surtout à l’aloès, qui , en congestionnant la partie inférieure du tube digestif, pourrait augmenter la tendance û l’hémorrhagie. On préférera les purgatifs salins ; sulfate de soude, de magnésie, l’eau de Scdlitz ou de Pulna , et l’huile de ricin. On évitera aussi de donner des lavements, qui, en distendant le rectum comprimé par le kyste, deviendraient une cause de souffrances inutiles.

f-a diète à laquelle les malades seront soumises les premiers jours devra être promptement remplacée par un régime réparateur aussitôt que les symptômes fébriles auront cédé, et alors on cessera les émissions sanguines et l’on pourra employer les rétulsifs cutanés; tout en se demandant si leur efficacité est bien réelle dans ces cas, et si, la maladie une fois en voie de résolution, cette résolution ne se ferait pas aussi rapidement sans eux que sous leur influence.

Les exemples de guérison solide et relativement rapide obtenue par ce traitement fourmillent maintenant dans tous les recueils. On en trouvera deux (obs. 5 et 6) dans la première partie de ce mémoire; j’en ai publié un autre dans f Union médicale (numéro du 10 novembre 1855). Il serait donc oiseux d’ajouter de nouveaux faits à ceux qui ont été publiés jusqu’à ce jour, et j’allongerais inutilement ce mémoire, si je produisais toutes les observations que j’ai recueillies et que j’avais préparées pour eela, car le point de thérapeutique à la démonstration duquel elles peuvent servir n’est plus contesté par personne.