IV. Exposé de la théorie de l'-auteur

J’ai sulfisamment expliqué plus haut quel rôle il faut, selon moi, attribuer il la congestion ovarique, dont M. Laugier a, je crois, exagéré l’importance en la présentant comme la cause principale, mais dont il a eu raison de faire ressortir l’efficacité réelle, car elle agit dans tous les cas indistinctement. A elle seule, cette congestion est complètement incapable de produire une Iiématocèle, mais sans elle toutes les autres causes, les plus diverses , épuiseraient inulileraent leur action, et ne produiraient pas non plus la maladie. Kn effet, si la congestion ou l’infiammation tant de l’ovaire que des parties voisines n’existait jws primitivement ou ne se produisait pas d’une façon consécutive, l’hémorrhagie n’aurait pas lieu, ou elle ne fournirait pas une quantité de sang assez considérable pour constituer un état morbide grave, comme cela a lieu dans les cas d’hématocèles péri-utérines.

Je m’explique donc très-bien comment, l’atlentiou de IW. Laugier ayant été frappée par l’universalilé d’action de cette cause, qu’il a vu agir dans tous les cas, il a été conduit à la regarder comme la seule condition indispensable pour expliquer la formation des hématocèles péri-utérines en général. Je serais du reste très-mal venu de lui en faire un reproche, moi qui ai partagé scs opinions et défendu ses doctrines sans restriction, après qu’il les a eu formulées. Mais, même au moment où, à son exemple, je plaçais la lésion ovarique en première ligne , je me suis trouvé arrêté devant des cas qui auraient dù, dès cette époque, me mettre complètement sur la voie, si j’avais su les interpréter avec plus de rigueur que je ne l’ai fait alors. La congestion ovarique me suffisant, je ne cherchais qu’elle, et lorsque je l’avais rencontrée , je n’allais pas plus loin; j’ai même eu le tort de l’invoquer pour expliquer un fait dans lequel elle ne devait pas exister. 11 s’agit de l’observation empruntée par Deneux à Chaussier, et que j’ai déjà citée par extraits dans mon mémoire lu à la Société anatomique en 1855.

Observation T®. — Une femme de campagne, âgée de 30 ans, d’une forte constitution , étant dans le cinquième mois de sa quatrième gros-

sesse, rnonla sur unecliarrelte qui se rendait à la ville, dislaiile de son domicile d’environ 2 lieues. Pendant la roule, sur un chemin caillouteux, brisé par des ornières profondes, celle femme se i)laignil plusieurs fois que la violence des secousses et des cahots de la voilure lui causait de grandes douleurs, surtout du côté droit de l’abdomen ; cependant elle eut le courage d’y résisler. A son arrivée à la ville, elle se mit sur un lit |)our se reposer de. ses faligues; mais bicniél il survint des faiblesses, des défaillances, des sueurs froides , et celle femme mourut iraiKpiillement dans l’espace de trois heures. A l’ouverlure du corps, qui fut faite par Leroux, de Dijon, nous trouvâmes l’utérus arrondi, développé comme il l’est au terme de (jualre à cinq mois de grossesse; il oceupait la région hypogastrique, et contenait un fœtus que nous jugeâmes d’environ cinq mois de conception. Cet organe, ainsi que les viscères des différentes cavités s|)lanchniques , ne nous présentèrent aucune altération remarquable; mais il y avait dans la partie profonde de l’abdomen, du c6té droit, sous le péritoine, une grande quantité de sang noir, en partie fluide, en partie coagulé, qui était infiltré, ramassé en un foyer, et formait une longue et large tumeur qui, de la fosse iliaque du côté droit, s'étendait jusqu’à la hauteur du rein, et avait près de 5 pouces de largeur. Nous évaluâmes à plus de 3 livres la quantité de sang extravasé, et après avoir nettoyé, abstergé autant (|u’il fut possible, ce vaste foyer, nous reconnûmes évidemment que l’effusion du sang avait été produite par la rupture d’une des veines de l’ovaire droit, veines qui toujours sont dilatées pendant la grossesse, surtout chez les femmes qui ont déjà eu plusieurs enfants. (Chaussier, Mémoires et cotisait, de médecine légale, etc.; Paris, 1824 p. 397. Deneux, Mémoire sur les tumeurs sanguines de la vulve et du vagin; Paris, 1830, p. 17.)

«Là, disais-je, la question est réduite à la plus grande simplicité possible; il n’y a plus à s’occuper de la ponte spontanée du trajet suivi par l’ovule, de la déchirure de la vésicule de de Graaf, du sang menstruel. Nous avons itn ovaire turi^ide , congestionné; il est soumis à des secousses assez violentes et répétées une déchirure a lieu, il se produit une hématocèle... »

Cette explication irait à merveille, si nous ne nous trouvions arrêté par une toute petite difficulté, que personne n’a songé à nous objecter, et qu’il est de notre devoir de signaler, quoique nous ne soyons pas en état de la résoudre. Bischoff affirme (et c’est une autorité devant laquelle je m’empresse de m’incliner, quoique je n’aie pas vérifié le fait par moi-même) que l’ovaire est loin d’étre congestionné pendant la grossesse.

«C’est à tort, dit-il en effet, qu’on attribuerait le développe-

meril comple} du corps jaune, dans les cas oii il y a l'écondaiioit, à une plasticité plus jurande de l’appareil {génital survenant dans ces circonstances. L'ulérus seul, et un peu le vagin, sont le siège, si je puis m’exprimer ainsi , de cette plasticité; les ovaires n’y ont pas la moindre part. On voit toujours, chez les femmes enceintes , l'ovaire petit, racorni , sec, })àle , contenant peu de sauf^.n Cet état exsangue n’existe, bien entendu, qu’à une époque assez avancée de la gestation , au cinquième mois par exemple, comme était la malade de Clia issier; car «dans les premiers temps, au moment où le follicule se crève, où il se remplit de sanjî, pendant

que la membrane de la vésicule de de Graaf commence à constituer le corps jaune , on ne peut établir aucune dilTérence , autant que le prouvent mes observations et celles des autres. l'ouniuoi y en aurait-il une, puisque les premiers phénomènes de conception sont ceux delà menstruation, rupture d’un follicule, etc. ? »> ( Bisclioff , Études sur la théorie de la menstruation et de la fécondation ; Archives générales de médecine (1854;, 5*^ série, tome 111,

J’avais donc commis une grave et flagrante erreur en me servant de ccl exemple (qui, du reste, doit, d’après les considérations sur lesquelles j’ai longuement insisté en commençant, être rangé parmi les hémalocMes traumatiques), en m en servant, dis-je, comme d’un fait susceptible d’établir une certaine corrélation entre les hématocèles simples et celles qui sont accompagnées de giossesse extra-utérine. Ces cas compliques, que M. Laugier regarde comme exceptionnels, avaient eu effet déjà fortement attiré mon attention, et je m’exprimais ainsi à leur égard :

«On doit cependant accorder une certaine attention à cette variété, j’ai presque dit à celle classe particulière de tumeurs sanguines du petit bassin, sur laquelle M. Iluguier a insisté à la Société de chirurgie ; car, s’il est possible d’expliquer la [iroduction de répanchement sanguin en leur appliquant les principes de la théorie de M. Laugier, il reste encore à savoir comment et pourquoi Tovule fécondé a été détourné de sa voie régulière. Qu csl-ce qui a pu s’opposer à son passage à travers roviducle et à son arrivée dans Tutérus? Qu’est-ce qui a pu faire, en un mol, que la grossesse, au lieu d’être régulière, soit anormale et extra-utérine.? Et dans les cas où, au lieu d’être éloigné du kyste hémorrhagique ,

comme cela avait lieu dans une de mes observations, l’embryon se trouve situé au centre môme des caillots sarif^uins, n’est-il pas possible de rapporter à la même cause , et la production de l’hémorrliafîie, et celle de la grossesse extra-utérine? Ce sont autant de qirestions que je mécontente de poser, sans vouloir entreprendre de les résoudre ici. Je rappellerai seulement que dans tous les cas, qu’il V ait ou non grossesse, la seule condition indispensable pour qu'une hématocèle se produise, c’est qu'il y ait une lésion de l’ovaire, ou seulement un simple degré de congestion de cet organe, congestion en vertu de laquelle ses vaisseaux auront plus de tenilance A se déchirer, et, une fois rompus, à donner lieu à une hémorrhagie. »

Je me trouvais, comme on le voit, toujours ramené vers la contjestion, et cela parce qu’un des exemples qui avaient été mis sous mes yeux (observation de M. Fleuriot, prise dans le service de M. iNonat), et à la dissection attentive duquel j’avais participé, in\avait montré un kyste fœtal en rapport avec l’ovaire gauche, tandis que la collection sanguine était en communication directe avec l'ovaire droit. Cette circonstance m’avait conduit à dire: «La grossesse extra-utérine n’est ici qu’une coïncidence de l’hémalocèle, et évidemment il n’y a entre les deux aucune relation directe. Seulement la gros.sesse extra-utérine est la cause prédisposante, et elle a, A ce titre, exercé une action indirecte , excessivement importante , en amenant cet état de congestion de l’ovaire que dans les idées de M. l.augier, auxquelles nous nous rallions, nous savons être indispensable pour que l’hématocèle se produise.»

Malgré tout, je ne pouvais cependant me refuser à reconnaître l’importance de ces cas compliqués; car M. Gaube en avait cité un, observé dans le service de M. Aran {Bulletins delà Société anatomique, 1853); j’en avais moi-mème {Bulletins de la Société anatomique, 1854) publié un que j’ai recueilli à l’hôpital Beaujon, et qui a été vu par MM. Bobert et Huguier; et plusieurs autres auteurs en avaient observé de semblables, sans parler de ceux qui .sont passés inaperçus quand les autopsies ont été faites trop rapidement. Aussi eus-je grand soin d’en tenir compte et de faire toutes mes réserves en ce qui les concerne , en introduisant dans les conclusions de mon travail la proposition suivante :

«On ne peut savoir si le détachement d’un ovule fécondé déter-

minera rinjinalocèlc plus facilement que celui d’un ovule non fécondé. »

Une élude nouvelle et plus attentive de ces anciens faits, auxquels Sf)nt venus .s’ajouler ceux que j’ai pu observer depuis, m’autorise à éire aujourd liui plus explicite. Je crois donc pouvoir avancer, en conservant toutefois les formes dubitatives, que la déhiscence d’un ovule fécondé me parait plus apte à déterminer une liémorrha{îie péri-utérinc , que la chute d’un œuf arrivé simplement a maturité sans fécondation ; et (jue, dans tous les cas, le mécanisme d’après lequel se produit l’hématocèle péri utérine S|)ontanée no diffère en rien de celui qui présiile au développement de la {;rosses.se extra-utérine. Si bien que ces hématocèles devraient être considérées comme de véritables grossesses extrautérines, qu'il y ait on non fécondation de l’œuf, dont l’évolution aura été la cause première, nécessaire pour la production de l’hémorrhagie (1).

S'exprimer ainsi, ce n’est pas, il faut bien l’entendre, nier la production de l’hémalocèle .spontanée, sans conception ; c’est seulement rapprocher ces deux altérations pathologiques, grossesse extra-utérine et hématoeêle, par un lien étroit, et établir entre elles le même rapport qu’il y a entre l’ovulation ordinaire, ou ponte spontanée de la menstruation, et l'ovuialion génésique, ou ponte [)rovoquéede la grossesse. Aussi, me rendant aux objections qu’avait soulevées contre moi l’idée de considérer l’hématocèle comme une grossesse extra-utérine, alors qu’il ne devait et ne pouvait pas y avoir eu conception et partant grossesse, me suis-je décidé à remplacer cette expression par une plus convenable, en disant : V hématoeêle péri-utérine , et il est bien entendu que je

(1) Celte idée vient si naturellement à l’esprit que je ne puis môme pas m’attribuer le mérite de l’avoir formulée le premier. En faisant des recherches pour répondre à quelques ol)jections qui m’avaient été pnsées par M. Réhier, je viens de trouver, dans les Bullciins tic lu Société anutomique (février I8ô3), les réflexions suivantes, faites par M. Denucé, à l’occasion d’une présentation de ftl. l’ize: «Ces lumeurs ne seraient-elles pas toujours le résullat d’une f;rns.sesse extra-utérine, analogue à celle que nous avons .sous les yeux, avec celle .seule différence, que le fœtus, arrivé à une période moins avancée, pas.serait ordinairement inaperçu» {Bulletins de la Société analoni., t. XXVllI, p. 41). Il y a trop de simili ude nire celle manière de voir et celle au développement de laquelle j’ai consacré ce travail, pour que je ne m’empresse pas de la signaler. de l'auleur, 28 avril 1860.)

parle seulement de celle qui naît d’une façon toute spontanée, doit être considérée comme une ponte extra-utérine.

Dans certains cas, l'ovule, qui fait presque forcement le centre de la masse sanguine, peut ne pas être fécondé, mais il doit l’étre dans le plus grand nombre; seulement ou il n'a pas eu le temps de se développer d’une façon suffisante pour être retrouvé à l’autopsie, ou il aura été détruit par suite des changements survenus dans les caillots eux-mêmes. Ce qui le démontre surabondamment, c’est que même dans les cas où l’embryon a été retrouvé, il était moins développé que ne le comportait son Age, d’après le début probable de la grossesse. Ainsi, dans le fait de M. Fleuriot auquel ,i'ai déjà fait allusion {Bulletins de la Société anatomique, 1855), « la femme est enceinte depuis près de deux mois ; car, cinq semaines avant son entrée à l’hôpital, elle attendait ses règles, qui ont alors manqué, et l’œuf renferme un embryon de très-petite dimension, dont la tête, les bra«, le tronc, se distinguent très-bien, tandis que les membres abrlominaux .sont à l'état d’appendices excessivement courts.» Dans une autre observation qui m’est personnelle, et que j’ai également présentée à la Société anatomique, la différence est encore plus sensible, car le fœtus p irait avoir à peine sept semaines ou deux mois, tandis que la conception remontait à plus de dix semaines.

Ods. h. — R (Marie), femme W , 32 ans, limonadière, entre le

3 novembre 1854, à l’hôpital Beaujon , n° 355 (service de M. Robert).

C’est une femme forte, bien constituée, n’ayant jamais eu de maladies {p aves, et ayant eu seulement de petites indispositions assez fréquentes dont il sera fait mention plus loin , car toutes paraissent avoir été sous l’intluence de la menstruation.

Cette femme raconte que vers l’âge de 11 à 12 ans, elle toussait souvent, et que pendant ces deux années elle a été presque constamment enrhumée, mais que celte lowx a disparu immédiatement après l’apparition de ses règles, qui a eu lieu vers l’âge de 13 à 14 ans. La menstruation s’est établie avec facilité et a continué à être régulière tous les mois depuis la première époque. Il arrivait fréquemment que les règles fus.sent moins abondantes, et qu’elles s’accompagna.ssent de malaise, de céphalalgie, de douleurs utérines et lombaires, accidents qui disparaissaient après l’application d’un petit nombre de sangsues. Deux fois pourtant, à 1(5 et à 23 ans, ces accidents furent plus sérieux; il y eut de la ten.sion du ventre, de la fièvre, du délire même. On eut recours aux évacuations sanguines plus vigoureusement que d’habitude ; deux

fois on appliqua 20 saiif^sues sur l’abdomen, on fil plusieurs saignées générales, el après une maladie qui chaque fois avait forcé la patiente é garder la chambre cinq ou six semaines, la santé se rétablit.

Les règles présentaient toujours la même régularité quant à leur apparition, les mêmes variations en ce qui concernait l’abondance du flux sanguin el les douleurs dont son écoulement était accompagné.

Depuis cinq ans qu’elle est mariée, elle n’a Jamais eu de retards dans l’apparition de ses règles. Ses règles de juillet se sont montrées régulièrementel sans grandes douleurs ; mais, au moment de kur apparition, ont eu lieu de légers malaises contre lescpiels aucun traitement n’a été dirigé.

Au c.immencemenl du mois d’aoiU, l’épo(|ue menstruelle est annoncée par l’apparition de quelques gouttes de sang seulement, tpii lacbent le linge, et il survient le même jourdes coliques utérines sourdes, avec irradiation de la douleur dans la région lombaire; ces syniplômes durent trois jours , pendant lesquels les règles ne se montrent pas, malgré l’application de serviettes chaudes sur le ventre et les cuisses, le repos et l’adminislralion de boissons chaudes et légèrement excitantes (tilleul, armoise).

Au bout de trois jours, il survient une véritable méirorrbagie, avec expulsion de caillots; les douleurs cessent, mais l’hémorrhagie persiste pendant tout le mois, pour reprendre une nouvelle intensité en septembre, au moment de l’épocpie menstruelle.

La malade est obligée de s’aliter; mais elle n’a pas de fièvre, elle éprouve surtout des coliques très-violentes el une constipation opiniâtre. Son ventre n’est ni tendu ni douloureux à la pression, il n’y ani vomissements ni symptômes fébriles.

Vers la fin de septembre, au moment même où la malade prend un lavement, il se développe subitement de nouvelles el plus vives douleurs, qui diminuent après radminislration de deux potions |)urgatives el plusieurs lavements; cei)endant l’hémorrhagie persiste, le ventre augmente de volume , la constipation est toujours aussi grande, et l’appétit se perd.

Au commencement d’octobre , une nouvelle recrudescence des douleurs et de l’hémorrhagie , accompagnée cette fois non-seulement de nausée., mais de vomissements de matières filantes, incolores, engage à prendre l’avis d’un nouveau médecin, (|ui conseille l’application de la glace en petits morceaux introduits dans le vagin. L’hémorrhagie diminue notablement sous l’influence de cette médication, mais ne disparaît pas d’une manière complète, les douleurs sont plus vives que précédemment; on cesse au bout de trois jours l’application de la glace, pour avoir recours à des potions dont la nature est inconnue à la malade. Enfin, vers les derniersj ours d’octobre, l’hémorrhagie cesse, les douleurs diminuent el disparaissent presque complètement, la malade peut se lever; sou ventre est un peu moins gros, quoique toujours

[)|iis volumineux qu’à l’élal normal : il y a loujours des nausées el de la conslipalion , mais plus de vomissemenls.

Le 29 oclobre, elle se croit en étal de quitter la chambre, et se hasarde à faire une assez longue course à pied ; mais le soir elle est extrêmement fatiguée, a des douleurs très-vives dans les régions lombaire et hypogastrique, et se voit forcée de reprendre le lit. L’hémorrhagie n'a cependant pas reparu.

Depuis ce jour jusqu’à l’entrée de la malade à l’hèpifal , le traitement a consisté uniquement dans le repos au lit, la diète, des applications émollientes sur le ventre, l’usage d’injections et de lavements émollients, et il n’est survenu aucun changement notable ; c’est alors que son médecin lui conseille de venir à l’hèpital Beaujou.

La malade y entre dans la journée du 3 novembre Le soir, elle n’est examinée que superficiellement, et comme elle n’avail pas eu de garderobe depuis plusieurs jours, on prescrit un lavement émollient, qui est rendu seul quelques instants après.

Le 4 et le 5, Pexamen complet de la malade est fait plus attentivement par M. Robert et par I\I. Huguier.

On trouve le ventre volumineux , présentant un développement analogue à celui qui se rencontre chez une femme arrivée au septième ou huitième mois de sa grossesse. Le ventre est tendu, sans bosselures. La partie supérieure de l’abdomen donne un sou clair tympaniqueà la percussion; la partie inférieure donne de la matité suivant une ligne irrégulière passant à 4 ou 5 travers de doigt au-dessus du pubis, et se prolongeant jusque vers la fosse iliaque gauche. La palpation n’est pas douloureuse ; elle permet de constater qu’au niveau des points mats, U existe une tumeur non fluctuante , qui n’est pas adhérente à la fosse iliaque droite, et parait se détacher de l’excavation. La sonde, introduite dans la vessie, donne issue à une assez grande f[uantité d’urine normale, bien que la malade ait uriné pendant la nuit.

L’examen des organes génitaux , la femme étant placée, en travers sur son lit et soutenue par deux aides, comme pour l’application du spéculum . donne les résultats suivants :

Le périnée est saillant comme celui d’une femme en couches, lorsque la tète descend dans l’excavation; la muqueuse vulvaire et vaginale ne pré.seute pas de coloration anormale.

Par le toucher vaginal , on sent le col un peu volumineux et mou, porté en avant et un peu incliné à gauche derrière le pubis; il est en même temps élevé et transporté au niveau du bord supérieur de la symphy.se pubienne. En arrière du col , embrassant toute sa demi-circonférence postérieure et revenant de chaque cèté, de façon à ne laisser libre que sa face antérieure, on sent une tumeur qui repousse le cul-de-sac vaginal postérieur, et se prolonge dans la cloison recto-vaginale à peu prèsjusqu’au milieu de cette cloison ; cette tumeur n’est pas dutoutdouloureuse au contact du doigt, on n’y sent ni chaleur ni battements. En

npriains points, elle présente de la mollesse et une nnctnalion manifestf* en arrière et un peu à gauche du col.

Par le toucher rectal , on relrouve cette tumeur, dont on ne peut atteindre la limite supérieure avec le doigt; mais, è l’aide delà palpation hypogastri(|ue , combinée avec le toucher vaginal, on sent bien manifestement qu elle se continue avec celle qui existe à l’hypogastre. Si I on pratique simultanément le toucher vaginal et le toucher rectal, on limite parfaitement entre les deux doigts la portion de tumeur qui se piolonge dans la cloison recto-vaginale, et l’on sent que les deux couches de celte cloison sont décollées jusqu’à une très-petite distance du périnée. C’est dans cette région que la tumeur est fluctuante , et son volume augmente sensiblement au-dessus des limites jusques auxquelles les doigts peuvent atteindre. Le cathétérisme utérin n’est pas pratiqué, on n’exarnine pas avec le spéculum.

Le décubitus est horizontal. La face exprime la souffrance, mais sans être anxieuse; la peau est un peu chaude, légèrement fébrile. Le pouls, assez fort, n’a pas été compté L’auscultation et la percussion des poumons et du cœur ne révèlent l’existence d’aucun phénomène morbide du cAté de ces organes. On n’a pas songé à examiner tes seins. La bouche est un peu amère , la soif modérée; il y a peu d’appétit ; la langue est souple, humide, bien conformée; constipation. Lavement laxatif le 4 novembre au soir. Plusieurs selles diarrhéiques dans la nuit.

G novembre, M. Robert fait avec le bistouri, et par le vagin, sans spéculum, en conduisant l’instrument sur son doigt préalablement appliqué sur te point fluctuant, une incision transversale peu étendue dans le point de la paroi recto-vaginale au niveau duquel la fluctuation avait été perçue. Il s’écoule immédiatement une petite quantité de sang fluide, de consistance huileuse, d’une coloration peu foncée, et pas de caillots. Dans la Journée, l’écoulement sanguin continue, l’état général de la malade est satisfaisant, elle n’est pas affaiblie, ne souffre pas plus que les Jours précédents; la nuit est bonne , elle dort.

Le 7, après la visite du matin, une injection d’eau tiède est poussée avec une force modérée par l’ouverture de l’incision, à l’aide d’une canule dé caoutchouc. A peine a-t-on fait pénétrer une centaine de grammes de liquide , que la malade est prise de lipothymie , elle accuse une vive douleur à l’épigastre, la face pâlit et exprime la souffrance. L’injection est suspendue immédiatement, 8 sangsues sont appliquées à l’épigastre. Le ventre continue à être douloureux, il se tuméfie; le pouls devient petit et misérable. Il y a des frissons, des vomissements intenses surviennent ; la malade se pelotonne sous ses couvertures , la face se grippe de plus en plus. 10 nouvelles sangsues sont appliquées immédiatement après la chute des 8 premières. On donne un lavement purgatif, de la glace, de l’eau de Seltz. Des onctions sont faites sur le ventre avec la pommade mercurielle. 1 gramme de calomel est prescrit en 10 prises-

â seulement de ces 10 prises sont administrées avant la mort de la malade, qui a lieu à dix heures du soir, douze heures environ après le début des accidenis.

Vautopsie tsi pratiquée, trente-six heures après la mort, par M. Hnguier lui-même. Temps froid et humide ; pas de traces de putréfaction ; abdomen méléorisé. En incisant la paroi abdominale antérieure, on la trouve infiltrée, à la partie inférieure seulement, de sérosité sanguinolente; celte sérosité est infiltrée au-dessous de l’aponévrose du grand oblique, et dans l’épaisseur des corps charnus des deux muscles obli- (jues. La jiarol antérieure de la vessie est adhérente à la paroi abdominale, de telle sorte qu’en enlevant celle dernière, on ouvre la vessie, et que l’iirine se mêle ainsi au liquide contenu dans le péritoine, liquide dont la coloration est d’un gris jaunâtre, et la quantité deôàGcuillerées. Le liquide sanguinolent qui s’écoule plus lard, et qui peut être évalué à plus de 1 litre, paraît sortir d’un foyer sanguin qui sera décrit plus loin.

Le péritoine, notablement épaissi , présente une coloration générale blanchâtre sur laquelle se détachent des marbrures rouges, violettes, ardoisées et noirâtres, de formes et de dimensions variées. Les taches rouges et violacées, les premières sous forme d’arborisations, et les autres sous l’apparence de plaques , occupent la surface externe de l’intestin, et surtout de l’intestin grêle. Les ardoisées et les noires se retrouvent sous forme de plaques sur le foie et sur le péritoine pariétal du bassin, sous forme de pointillé sur le mésentère. Legrand épiploon, épaissi et poisseux au loucher, est d’un brun-marron ; il adhère au sommet de la vessie, daims une étendue de 5 centimètres de droite â gauche, eide I cenlim. d’avant en arrière. Le cul-de-sac vésico-vaginal est libre d’adhérences, mais effacé par l’application de la face postérieure de la vessie contre la tumeur. En arrière de la vessie, on voit le fond de ruiérus dévié à gauche, environné par une anse d’intestin grêle et une portion du côlon Iransverse que des adhérences celluleuses, assez faciles à détruire, maintiennent en rapport avec le grand épiploon et l’ô’ iliaque, de manière à circonscrire une ouverture â bords déchirés de 5 ceiilimèlres de diamètre, qui conduit dans une cavité pleine de sérosité sanguinolente et de caillots sanguins diffluenls, ayant la consistance de la gelée de groseille, mais avec une coloration plus noirâtre. On relire, par celle ouverture située en arrière et en dehors de l’extremité gauche du fond de l’utérus, plus d’un verre de ces caillots.

Dans le ligament large droit, on sent une tumeur du volume du poing, qui refoule l’utérus â gauche, et ne s’affaisse pas par suite de la déplétion de la poche sanguine située du côté opposé. L’utérus, situé entre ces deux tumeurs, mesure une largeur de 7 centimètres au niveau de son fond. La hauteur de ses cavités réunies est de 8 cenlim. Les deux contiennent des mucosités teintes de sang; ces mucosités sont filantes, élaslicjues, adhérentes aux parois dans le col, grenues, cassantes, dans

le corps, où elles sont plus abondanles , car la cavité est uii peu dilatée, fl ont l’aspect et la coiisislance de chocolat bouilli. A la surface interne du corps, il y a, de l’orifice d’une trompe à l’aulre , 48 miHiniètres. L'épaisseur de la paroi antérieure du cori)S est de 15 inilliinèlrcs, du col () millimétrés. Un stylet, introduit par l’orifice interne des tiompes, ne i)éiièlre pas au delà de 4 centimètres de clia(iue côté. Le col, un peu volumineux , est enlr’ouvert et laisse échapper entre ses lèvres un peu du mucus précédemment décrit. A 3 centimèlres au-dessous de cet orifice, se trouve, sur la paroi poslérieui’e du va{;in , une incision de 1 centimètre et demi d’étendue transversale, entre les lèvres de lacpielle se filissent des caillots sanguins. Une sonde cannelée , introduile par celle ouverture, descend du cèlé de la vulve jusqu’à 4 centimèlres. Le foyer s’étend donc dans l’épaisseur de la cloison reclo-vaginale, jus(iu’à 7 centimètres au-dessous de l’orifice extérieur du col de rnlérus.

Le vagin, (|ui était itlein de caillots sanguins, présenle une coloration violacée, due à l’imbibition , elijui a disparu par le lavage.

La surface interne du reclum ne présente rien d’anormal; seulement, en incisant la |>aroi anférieure de cet intestin, on lui trouve à peine I à 2 millimètres d’épaisseur, et l’on tombe tout de suite dans un foyer sanguin communiquant, d’une i)art, avec le vagin par l’incision pratiquée pendant la vie, de l’aulre, avec la cavité péritonéale, par la déchirure située en arrière delà corne gauche de l’ulérus. En extrayant de ce foyer de nouveaux caillots sanguins, en tout .semblables à ceux déjà décrits, on trouve, au milieu d’abord, un pariétal ayant les dimensions d'un ongle d’adulte, puis un fœtus entier de 10 à 12 centimètres de

longueur.

Les os du crâne et un membre supérieur Jonl séparés du resie du fœtus, mais se retrouvent ijai nii les caillots ; tout cela est assez intorme, ramolli et même putréfié; on ne relrouve pas le cordon ombilical. Après avoir vidé celte cavité de tous les caillots qu’elle contenait, on la trouve se prolongeant par derrière le corps et le col de rutérus Jusqu’à la tumeur située à droite de cet organe dans le ligament large, tumeur qui , incisée, offre un tissu spongieux, aréolaire, infiltré de sang , et |)arait

être le placenta. . , , .

Que sont devenus les pavillons des tronipes , les ovaires, le péiiloine

du cul-de-sac recto-vaginal ? C’est ce qu’il ne m’a été permis de savoir, n’ayant pas fait moi-même la dissection. Le tissu cellulaire qui environnaitloules ces parties était induré, d les englobait toutes dans des adhérences au milieu desipielles il est assez difficile de se reconnaître, nourlanl on y relrouve l’ovaire gauche parfaitement sam , et en examinant la face interne du foyer sanguin , on la trouve lisse et polœ «lans sa paroi supérieure, ce qui porte à supposer que cette paroi supérieure est formée par le péritoine; car on ne trouve pas inférieurement le

"'une nouvelle et plus attentive dissection, faite en présence de

MM. Foiicher e( Giiyot , mm.s a permis de coiislaler : 1° (Jiie la liimeiir située dans le ligameni large droit est bien le placenta situé entre les deux lames du |)éritoine qui constituent ce ligament, et qu’en arrière de rulérus il est en communication avec le kyste dans leciuel se trouvait le fœtus; 2" que toute la face interne de ce kyste est tapissée par une membrane li.sse, polie, qu’il nous a été possible de délaciter môme dans la partie la plus inférieure; 3“ qu’il nous a été impossible de déterminer si cette membrane était le péritoine ou seulement le chorion ; 4® que la trompe droite est oblitère à 4 centimètres de la corne utérine correspondante; il nous a été impôssible de retrouver le pavillon de celte trom|ie et l’ovaire du même côté.

La vessie est dilatée et distendue latéralement, peu dans le sens antéropostérieure; son sommet s’élève à 10 centimètres au-dessus du pubis. Sa muqueuse est blanchâtre, excepté dans le point qui correspond â celui au niveau duquel la face externe a contracté des adliéret)ces avec le grand épiploon; là elle présente une coloration d’un gris ardoisé. Les uretères sont un peu dilatés, surtout i)rès du détroit supérieur, où ils se dégagent en arrière de la tumeur et ont 1 centimètre de diamètre. Les reins sont pâles et décolorés.

En résumé, une femme de 32 ans, n’ayant jamais été enceinte et ayant une menstruation habituellement douloureuse , voit, sans cause connue, les symptômes douloureux qu’elle éprouve souvent au moment de rap[)arilion de ses règles augmenter notablement d’intensité. Il survient un retard de quelques jours dans l’apparition du flux cataménial, puis une métrorrhagie abondante, qui redouble les mois suivants, à l’époque correspondante aux règles habituelles. A cette époque, les douleurs augmentent aussi ou reparaissent si elles s’étaient déjà calmées, le ventre se tuméfie, il y a de la constipation ; cet état dure pendant trois mois, et c’est seulement au bout de ce temps que la métrorrhagie cesse. Mais, après une nouvelle recrudescence dans l’intesité des symptômes douloureux, on constate l’existence d’une tumeur volumineuse, en partie fluctuante, en arrière et à gauche du corps de rulérus. Une ponction, pratiquée sur cette tumeur, donne écoulement à du sang. En poussant une injection dans le foyer, on détermine une rupture à la suite de laquelle se déclare une péritonite suraiguô, terminée par la mort au bout de douze heures. A Vautopsie, au milieu d’un foyer sanguin situé en arrière et à gauche de l’iitérus, on retrouve des débris de fœtus ou plutôt un fœtus tout entier, mais en partie putréfié.

Si l’on se rappelle que la malade dont nous venons de donner l’histoire avait une menstruation habituellement douloureuse et irrégulière dans sa quantité, que jusqu’à ce moment elle n’avait pas été fécondée, et que tous les symptômes éprouvés par elle se sont développés ou aggravés aux époques auxquelles auraient dû paraître les règles; si l’on se rappelle, d’autre part, qu’après un retard de trois jours seulement, les règles, qui s’étaient d’abord supprimées, ont reparu avec une

abondance telle, qu’elles ont constitué une véritable liémorrhagie, qui, tout en persistant | udant tout le mois , redoublait au moment des règles, on concevra (|ue 1 on ait pu croire â l’existence d’une hématocèle rétro utérine, et que l’exploration de la malade, telle que je l’ai relatée dans le cours de 1 observation , n’ait fait que confirmer ce diagnostic. M. Kobeil, qui a examitié le premier la malade, a pu croire un instant à l’existence d’un vaste phlegmon rétro utérin suppuré, sefondanlsur ce qu’il avait déjà eu occasion d’en ouvrir un aussi volumineux; mais l’absence de symptômes fébriles, de douleurs à la pression, la persistance de riiémorrbagie , lui ont semblé cfes signes suffisants pour rejeter celte manière de voir, et se rendre à l’avis de M. Huguier, qui diagnostiquait riiémalocèle rétro-utérine. Je sais bien que deux choses ont été négligées dans l’examen de la malade, tellement on songeait peu à la grossesse; je veux parler de l’exploration des seins et de l’auscultation de l’abdomen. Mais l’exploration des seins eût-elle montré leur gonflement, l’apparition de l’auréole, etc., que ces signes eussent certainement été négligés, car ils surviennent trop fréquemment comme phénomènes sympalhif|ues d’une affection utérine en l’absence de toute grossesse, et nous les voyons même se montrer, quoi(|u’à un moindre degré, à cha(|ne épotjue menstruelle. L’auscullalion de l’abdomen ne nous eût rien appris quant au fœtus, qui bien évidemment était mort depuis un certain temps, et qui du reste n’était pas assez âgé, s’il eût été encore vivant, pour que les battements de son cœur eussent jni être entendus, surtout situé aussi profondément qu’il l’était dans l’excavation pelvienne; le souffle, si on l’eût entendu, n’aurait pu fournir aucun indice, puisque ce symptôme accompagne presque toutes les tumeurs un peu volumineuses du bassin.

La grossesse était donc impossible à reconnaître; mais eût-elle été découverte, quelles modifications en serait-il résulté pour le traitement ? Aucune. Le fœtus était mort bien évidemment depuis plusieurs jours, l’état de décomposition dans le(|uel il a été trouvé l’indique suffisamment; son volume pourrait aider d préciser l’époque de sa rnoit, car nous lui trouvons une longueur inférieure à 12 centimètres, tandis que celle du fœtus, à la fin du troisième mois, varieentre 13 et 15 centimètres. 'En faisant remonter la conception au commencement d’août , comme nous y sommes autorisés par l’apparition des symptômes, nous aurions donc une grossesse de trois mois; mais il y a eu, vers le milieu du troisième mois, des phénomènes particuliers d’une gravité plus grande qu’à tout autre moment de la maladie , qui ont été combattus par une médication éminemment perturbatrice : je veux parler des applications de glace dans le vagin. Serait-il irrationnel de rapporter la mort du fœtus à cette époque? Je ne le crois pas, d’autant plus qu’à dater de celle époque aussi ont cessé les hémorrhagies. (Gallard , BuUciins de la Société anatomique , 185-1, p. 390 et suiv.)

Si les exemples que nous venons de citer montrent avec quelle

scrupuleuse attention il faut faire les autopsies, pour retrouver des fœtus très- petits, ou souvent même de simples débris de fœtus qui se rencoulrenlsculemenl après une dissection longue ci minutieuse, ayant souvent duré plusieurs jours, on comprend que nombre de fois cos fœtus soient passés inaperçus. Mais , outre l’anatomie pathologique, n’avons-nous pas la symptomatologie pour nous révéler l’existence d’une grossesse? Eh bien, si nous analysons avec soin toutes les observations un peu authentiques et suffisamment détaillées d’hématocèles péri-ulérines, nous voyons les phénomènes du début ressembler tellement à ceux d’une grossesse commençante, que les malades, et les médecins eux-mèmes, sont induits en erreur, jusqu’à ce que l’apparition de symptômes plus graves vienne réveiller leur attention, en leur signalant l'imminence d’un état morbide alarmant.

Obs. III. — Une dame de 25 à 20 ans, ayant eu déjà deux grossesses, la première terminée à six mois par une fausse couche, la seconde menée à lermeelsans accident il y a deux ans, vint, vers le 15avril dernier (1857), consulter M. Hiiguier, parce que, croyant être enceinte de deux mois, elle perdait pourtant de|)uis quelques jours un peu de sang par les parties génitales. Nous ne devons pas omettre ici un renseignement important, que nous aurons occasion d’utiliser plus tard : c’est que depuis son accouchement celle jeune dame, d’accord avec son mari, avait toujours fait en sorte de ne pas devenir enceinte jusqu’à il y a quelques mois seulement, depuis lesquels, ayant perdu son premier enfant, elle désirait vivement en avoir un autre. Les premiers accidents qu’elle éprouvait ne se calmant pas, elle continua à perdre du sang, eut un peu de courbature, de fatigue, quelques tranchées utérines , et enfin , vers le 30 avril, expulsa, au milieu de caillots sanguinolents, une pseudo-membrane que M. Dubois, appelé en consultation avec M. Huguierle mai, déclara être une caduque imparfaite, une muqueuse utérine tuméfiée, puis exfoliée, comme cela se rencontre dans certains cas, que M. Coste a cru pouvoir expliquer par une congestion sanguine trop grande, par une sorte d’apoplexie de la muqueuse, survenue sous l’intluence du molimen menstruel, et dans lesquels M. Cazeaux a cru que cette congestion exagérée pouvait être quelquefois la conséquence d’une fécondation avortée {Traité théor. et prat. des accouchements 3' édit., p. 79).

Le même Jour, en examinant la malade, on trouva dans le cul-desac vaginal postérieur une tumeur arrondie, douloureuse à la pression qui n’était pas encore fliicluanle, mais (|ui ne larda pas à le devenir- si bien que le 6 mai on constatait une fluctuation très-évidenle, mais surtout sensible par le loucher rectal. Elle était si manifeste, (|ue, dans une Call. 3

élendiic de 5 à G cenlimèlres, le doiiît du cliiriiif'ien scml)l;iil O.lre séparé du liquide seulement par la muqueuse intestinale. Il élait évident alors que le li jiiide épanché entre le rectum et l’iilérus (quelle que fut sa nature, sang ou pus) ne pouvait plus éire résoi bé, et(|u’en abandonnant la maladie A son cours naliirel, il allait inévilablement s’ouvrir une issue par le rectum. Il s’agissait donc de décider s’il valait mieux attendre des efforts seuls de la nature celte ouverture spontanée, ou s’il était préférable de la prévenir en en prati(|uant une par le vagin. C’est à ce dernier avis que l’on se rangea, et une ponction fut faite, h l’aide d’un trois-quarts courbe, sur le point le plus saillant et le plus fluctuant du cul-de-sac vaginal postérieur. Cette |»onclion donna issue à un verre environ de sang liquide, mais non altéré, qui présentait une odeur de matières fécaleS très-accusée. On se demanda si cette odeur ne pouvait pas être la conséquence de phénomènes d’endosmose et d’exosmose établis entre la collection sanguine et la cavité intestinale, que séi>arait seulement une mince membrane coiisliluée par une portion des liiniiiues du rectum.

Après celle première ponction, il n’y eut qu'un soulagement trèsmomentané; l’ouverture du trois-quarts se ferma (rès-promplement, la tumeur augmenta de volume, le ventre devint plus douloureux, et l’on sentit du côté de l’hypogaslre la tumeur située en arrière de l’utérus remonter jusque près de l’ombilic. 11 y avait des vomissetnenls, la face était légèrement grippée , le pouls plus petit et très-vif. La fluctuation était encore plus manifeste et se sentait dans une plus grande étendue. Une deuxième i)onclion était devenue d’une nécessité absolue. M. Huguier la pratiqua le 10 mai , en se servant encore d’un trois-quarls courbe A très-grosse canule, et en essayant autant que possible de se rapprocher du point vers lequel il avait dirigé son instrument la première fois. 11 sortit alors une grande quantité, plus d’un litre, de liquide brunâtre, ayant l’aspect de chocolat mal délayé dans l’eau, présentant une odeur d’une fétidité excessive (c’est ce liquide que Je montre

â la Société).

Pour faciliter son écoulement, on laissa la canule â demeure; mais • il était à craindre que sou bec ne vint heurter les parois du kyste, de façon û les contusionner ou même â les perforer. M. Huguier obvia â cet inconvénient en introduisant dans la canule une sonde dégommé élastique, dont l’extrémité interne dépassait â l’inlérieur de 1 centimètre à 1 centimètre et demi celle du tube métallique. Grâce à cet artifice, la canule fut très-bien supportée; des injections légèrement chlorurées furent poussées dans le kyste, qui fournit encore pendant plusieuis jours un liquide infect; mais ce liquide ne tarda pas â prendre un meilleur aspect , en même temps que les forces de la malade se relevaient et nue l’état général s’améliorait. Aux injections chlorurées, on fit rapidement succéder des injections de teinture d’iode d’abord additionnée d’un tiers d’eau, puis tout â fait pure; et enfin , le 4 juin , la malade

^fail complélcment fîiiérie. Le sac, tout à fait obliléré, était remplacé Var une léfière tuméfaction avec emi)âtement en arrière de rutérus; mais il n’y avait plus d’écoulement d’aucune sorte, plus de douleurs; la femme pouvaitaller, venir, et vaquer à toutes sesoccupationssaiis fatigue.

Les (|uestions que soulève l’étude attentive de ce fait sont multiples; mais je veux surtout insister sur quelques-unes de celles que j’ai agitées lorsque je fus chargé par la Société anatomi(iue de lui faire un rapport sur différents cas d’iiématocèles péri-utériues qui lui avaient été présentés en 1855 (voir le I. XXX des Bulletins, numéros de septembre et <roclobre;. L’analyse rapide des principaux faits connus et de toutes tes opinions professées jusqu’alors sur ce sujet m’avait porté d penser que, le plus souvent, la production de l’iiémalocèle péri-utériue est un phénomène morbide dépeiidanl de l’exeixice irrégulier d’une fonction physiologique ; révolution d’une vésicule ovarique, soit au moment de la |ionte spontanée qui accompagne chaque période menstruelle, soit au moment de la migration d’un ovule fécondé, si bien que l’hématocèle |)éri-utérine ne serait, à proprement parler, qu’une grossesse extrautérine, moins le produit de la conce|)tion , qui peut ou être absent ou se retrouver <|uel(|uefois au milieu des caillots sanguins.

L’observation que nous venons de rapporter ne fait nullement exception à cette règle, non pas absolue, mais générale. Ainsi nous voyons la malade ne pré.seuter une collection sanguine bien évidente que postérieurement à l’ap|»arition de cerlains signes auxquels elle avait cru reconuailre le début d’une grossesse. Nous ne pouvons savoirs! chez elle la fécondation a eu réellement lieu, car on n’a trouvé aucun débris d’embryon dans les matières expulsées; mais cette hypothèse peut parfaitement êire admise, surtout si l’on rapproche ce fait de ceux que nous avons déjà cités (voir Bulletins de la Soc. anatom. , t. XXIX et XXX) et dans lesquels les portions de fœtus qui ont permis de reconnaître l’exislence de la grossesse extra-utérine n’ont été retrouvées el l’autopsic qu’à la suite d’une dissection ininulieuse. Dans CCS cas même, l’embryon n’a été reconnu que parce qu’il a pu se développer jusqu’à un certain âge, six semaines ou deux mois; mais, s’il était mort dès la première semaine, il est plus que probable qu’ou ne l’aurait pas retrouvé au milieu des caillots sanguins (jui renvelopi»ent. Dans le fait (pie nous rapportons ici , il y a donc lieu , en se rappelant surtout la particularité relative à l’expulsion par l’utérus d’une pseudo-membrane ressemblant à une caduque, d’admettre que la maladie a été déterminée par la migration incomplète d’un ovule probablement fécondé. {Cazciie hebdom. , 9 octobre 1857, t. IV, |i. 72t.)

Ne peut-on pas, de ce cas excessivement intéressant, rapprocher celui que j’ai déjà eu occasion de citer, d’après la relation ((ui en a clé faite par M. Fauvel, devant la Société médicale di’observation.

t)us. IV. — Lue dame âgée de 28 ans, habitant Conslanliuople, d’une

l>oMne constitution , d’un tempérament sanpiiin en apparence, avait toujours joui d’une parfaite santé jiis(|u’aux cjuelqnes mois (|ui précédèrent sa mort. A cette épo(|ue, les règles sont plus abondantes, puis ^ prennent l'apparence d’une véritable mèlrorriiagie (|ui , d’une épcKpie à l’autre, piéstute un intervalle où récoulement sanguin cesse; puis enfin elle ne présente plus d'interruption , pour être plus considérable aux époques menstruelles.

Plusieurs médecins consultés crurent A une fausse couclie; un trailement antiphlogistique, le repos absolu, ne firent pas cesser l’Iiémorrhagie. Pendant son séjour aux bains de mer, la malade avait recouvré l’apparence d’une bonne santé. Tout à coup, à la suite d’une émotion morale, elle éprouve des douleurs dans le ventre, des défaillances, des lipothymies; la peau est froide, pâle, décolorée, ainsi que la figure; il y a des vomissements sans déjections alvines. Trois médecins sont appelés successivement: le premier se prononce pour une congestion cérébrale, et tente de pratiquer une .saignée qui demeure sans résultats; le deuxième croit à un accès de choléra sporadi(iue, le troisième siippo.se un empoisonnement. Appelé dans cette circonstance, M. Fauvel examine la malade, qui avait cotiservé toute son intelligence. La voix était si faible, qu’on avait peine A j)ercevoir les sons articulés. Les lipothymies duraient depuis douze heures, la |»eau était froide; le ventre tendu, météorisé; point d’oppression ni de matité A la région précordiale, i)oint d’écoulement sanguin par le vagin ni de garde-robes. La maladie se trouvait concentrée dans la cavité abdominale. Mais (|uelle en était la cause? La mort survint cependant, paraissant déterminée par une hémorrhagie. Comme il y avait eu 1a veille une émotion morale vive, peut-être cette émotion avait été précédée d’une chute, d’un coup qui avait déterminé la rupture de la rate, organe le plus friable de la cavité abdominale.

A Vauiopsie, après l’incision de la paroi abdominale, un flot de sang s’écoula et l’on trouva des caillots volumineux remplissant le petit , bassin. Tous les organe.s étaient sains, excepté la trompe gauche, qui présentait une tumeur du volume d’un œuf de pigeon, où existait une déchirure qui avait donné lieu à l’hémorrhagie. La tumeur était constituée par des caillots sanguins en partie récents. Sur une paroi de la tumeur, était un petit kyste transparent, recouvert i>ar les filaments de la trompe; ce conduit était rétréci A sa jonctioi} avec l’utérus, et son orifice utérin était fermé par une petite tumeur fibreuse.

Dans ce fait intéressant et rare, on peut expliquer la succession des , phénomènes, (|ui se sont accomplis de la manière suivante. Les premières mélrorrhagies se sont probablement développées sous l’influence de l’e:<tilation produite par la présence du petit polype fibreux siégeant dans rutérus. Par suite de sa présence, un ovule détaché de l’ovaire n’a pu pénétrer dans la cavité utérine. Le kyste développé sur le trajet de la trompe avait les caractères d’un ovule fécondé en voie de développe-

meiil. Il auiail pu par conséquent donner lieu à une {posscsse lubaire; mais, sous l’influence d’une émotion morale vive, il y a eu ruplure des vaisseaux ovariques développés, comme on l’observe dans les grossesses tubaires. Ainsi donc, sans la dernière période de celte maladie, sans l’autopsie, on aurait attribué l’iiémorrliagie utérine à une fausse coucbe, tandis qu’elle s’élait très-probablement développée sous l’influence du ^>elil polype fibreux. Enfin la dernière hémorrhagie est due à la présence du développement d’un ovule dans la trompe. ( Procès verbaux de {a Soc. médic. d’observ.; secrétaire, M. Piogey.)

A ces observations déjà anciennes, je demande la permission d’ajouter ici la suivante, que j’ai pu recueillir, il y a fort peu de jours, à l’hôpital liariboisière, dans le service de M. Oulmont, et dont il a eu l’obligeance de me communiquer lui-raéme les principaux détails.

Obs. V. — G (Etiennette), femme H..., âgée de 35 ans, entre, le

H juin 1858, salle Sainte-Claire, n“ 7. Celle femme est d’une forte coin slilulion et d’une bonne santé liabiluelle. Elle est ordinairement bien réglée et l’écoulement sanguin dure cinq ou six jours ; elle n’a eu qu’une seule grossesse, menée à bon terme, il y a 14 ans. Depuis il n’y a pas eu de nouvelle conception, sans qu’elle ait rien fait pour s’y opposer.

Le 24 mai dernier, elle a eu ses règles à leur époque habituelle ; elles coulent bien, ne sont nullement douloureuses, et paraissent avoir cessé naturellement le 28. Dans la soirée de ce jour, où l’écoulement menstruel |)arail avoir disparu nalurellemeni , le coït est pratiqué; il est un peu douloureux, mais n’est suivi immédiatement d’aucun accident. Ce|)endanl, dès le lendemain 29, l’écoulement sanguin reparaît, modérément abondant, et continu; la femme est courbatue, mal à l’aise, elle ne se plaint pas encore de douleurs dans l’abdomen, et elle peut vaquer à ses occupations le 29 et le 30, malgré celte perle sanguine. Ce n’est (|ue le3t,Amidi, qu’elle est arrêtée dans son travail. La métrorrbagie contiiiue, et de plus il y a des douleurs vives dans l’abdomen et dans lesjambes, avec lassitude considérable; la malade est alors obligée de se mettre au lit. Les jours suivants, elle essaye de reprendre ses occupations babiluelles; mais la i)ersislance de la méirorrbagie avec expulsion de caillots sanguins, l’exaspération des douleurs, la forcent à interi'ompre fré(iuemmenl son travail dans la journée, et l’engagent à venir à l’Iièpital.

Le 5 juin, elle se rend à la consultation ; on lui trouve le ventre douloureux , le pouls fébrile, la langue chargée, et on lui conseille une bour teille d’eau de Sedlitz. Elle en éprouve un certain soulagement, et les jours suivants elle se purge elle-même deux fois de son chef; mais la perle continue, les douleurs sont plus violentes, la marche plus difficile ; la défécation est presque impossible, à cause de rexaspéralion des dou-

leurs, L’ahdomcii se liiméfie; alors la malade se dériiie à eiiirer à i’Ii»»pilai le 1 1 juin, et dès le lendemain !\I. Onlmonl ronslale l’élal suivant : Face naturelle, ([uoi(|ue un peu al)allue; pas de fièvre, douleurs dans la venire et sensation de froid dans le fondement. L’abdomen est développé, tendu, .sans ballonnement; il est très-sensible à la pression, surtout dans les réf[ions ovariques, cl l’on sent un peu de rénitence des deux célés de Tutérus, qui ne parait i>as développé. Par le loucher vaginal, on trouve le col refoulé derrière le pubis, l’epoussé qu’il est par une tumeur située entre l’utéinis et le rectum. Cette tumeur, du volume d’une i)elile pomme, est lisse, arrondie, sans fluctuation ni battement artériel, elle est douloureuse à la pression. — Eau de Sellz; 15 sangsues; potage, bouillon.

Une nouvelle application de 15 sangsues est faite le lendemain IG. On couvre le venire d’onguent napolitain; un purgatif est administré le 17. La tumeur diminue de volume et devient plus dure. Les purgatifs sont repris; on «lonne quel(|ues bains, un peu d’eau de Vichy, et, le 2 juillet, la tumeur est réduite aux dimensioris d’une noix.

LedOjuillet. Apparition des règlesavec un peu desensibilité à l’fiypogaslre ; elles coulent très-abondamment le .31 et s’arrêtent le l®'aoiU

Les 2 et 3 aoilt, il n’y a plus aucun écoulement; la tumeur a disparu. Les tissus péri-ulérins sont souples et indolents. — Exeal.

On pourrait multiplier les exemples de faits analogues à celui que je viens de rapporter, et il suffira pour cela d’interroger les malades dans cette direction. C’est ainsi que, |)eu de temps après avoir communiqué mon mémoire à lu Société des hôpitaux, j’ai eu occasion de voir dans le service de M. Rayer, à la Charité, le fait suivant, que je rapporte, avec les détails qui m'ont été donnés par M. I.ancereaux, interne des hôpitaux.

Oits. Vf. — Le 15 septembre 1858, est entrée à l’IiAiiilal de la Charité,

salle Saint-Basile, n° 7, service de M. Rayer, la nommée M (Rosalie),

âgée de 30 ans, lingère, née à Elbeuf, habitant Paris depuis six' ans.

C’est une femme d’une bonne constitution; elle fut réglée à l’âge de 12 ans, pour la première fois, et depuis toujours régulièrement et sans difficulté. Elle a eu 5 enfants; le premier à l’âge de 18 ans et demi, le deuxième à 22 ans, le troisième à 25, le quatrième à 27, le ciu(|uième à 28 ans et demi. Les grossesses et les accouchements ont toujours été heureux; on lui fil toutefois une application de 20 sangsues pour une douleur dans le venire au quatrième.

Cette malade n’avait rien vu depuis deux mois; les règles du moisd’avril ont eu lieu d’une façon normale, celles du mois de mai ont manqué complètement, et quoi (pi’elle n’ait eu ni vomissements ni nausées, commeaprè.s

celle suppression elle avait ressenli(iuelques chatouillements dans lesseins,

dlesecroyail enceinte, lors(iiie le lOjnin 1858 elleressenlit clans les lianes et dans la région anale des douleurs revenaul par inlervalles et donnant lieu à des envies fréquentes d’aller à la garde-robe. Ces douleurs duraient depuis trois semaines, lorsque la malade commença à perdre, parles parties génitales, des caillots noirs avec des espèces de filaments et du sang liquide. En même temps, surviennent plusieurs syncopes; les douleurs diminuent dans le ventre pour augmenter dans tes membres. Celte perte se prolonge durant deux mois sans être continuelle toutefois. Des applications d’eau froidesur le ventre constituent le traitementemployé. Quinze jours environ avant l’entrée de la malade à t’bôpital, la perte avait complètement cessé; trois jours auparavant, l’hémorrhagie s’étant reproduite, ta malade se décida à entrera l’hrtpital. Durant les quinze premiers jours, il s’écoule des parties génitales un sang épais et noir; la malade rend en outre un caillot assez volumineux. (Extrait de ratanhia ])our boisson.) Le toucher fait constater la présence d’une tumeur assez dure, occupant le cul-de-sac postérieur du vagin, d’une forme arrondie, d’une consistance assez ferme, qui ne permet pas de saisir la fluctuation. L’utérus est i)orté en avant et à gauche. L’hémorrhagie ce.sse pendant huitjours, pour reparaître ensuite et disparaître après dix jours de durée. 11 y a de nouveau suspension des accidents et retour à la santé générale, qui est alors bonne, sauf un peu d’anémie; pas de fièvre.

Le 1®*' novembre, la tumeur a considérablement diminué, sans avoir complètement disparu; il arrive encore à la malade de perdre quelquefois un li(|uide sanguinolent, sanieux ; il y a quelques jours, ellea encore rendu trois caillots; elle est toujours i)àle et anémique, néanmoins elle demande à sortir; les élancements qu’elle a éprouvés autrefoisau niveau de la vulve et de l’iirèthre ont complètement disparu.

La malade, à son départ, prétend qu’elle a toujours moins souffert à mesure qu’elle a perdu du sang; elle se croyait enceinte lorsqu’elle est tombée malade. Le médecin a prétendu qu’il n’y avait pas eu d’avortement.

De tout cela ne résulte-t-il pas que si l’iiématocèlc spontanée, survenue en dehors de toute espèce de conception , doit encore être admise, et j’en citerai plus loin un exemple, elle est loin de constituer les cas les plus fréquents et les plus ordinaires, comme on le pense généralement, et comme je l’ai pensé moi-méme pendant longtemps; de plus, elle me parait se produire d’après un mécanisme qui ne différerait par aucun point de celui qui préside à la formation des gro.ssesses extra-utérines. L’ovule qui est fécondé dans un cas ne l'est pas clans l'autre, en cela seul consiste toute la diflàircnce; car, dans les deux circonstances, l’ovule ne se détache de 1 ovaire qu’en y produisant une plaie, puis une hémorrhagie, la-

— iO —

quelle sera plus considérable, et aura d’autant |>!us de tendance à se produire que l’ovaire sera plus con^jestionné. Quant à cette con- (jestion, elle sera, ou le conçoit très-bien, plus forte si la ponte est accompafînée de conception, que si elle est tout à fait spontanée.

Cette manière de voir n’est, je l’avoue, qu’une simple hypothèse ; mais elle me parait si bien concorder avec les faits les plus {généraux, qu’elle me semble pouvoir être considérée comme la formule de la loi qui les régit.

Cette théorie de la formation des hématocèles péri-utérines spontanées , basée sur l’assimilation de ces mêmes hématoeèles avec les grossesses extra-utérines, diffère bien peu de l’explication de M. Laugier, fondée sur la simple congestion ovarique, et fait revenir aux opinions qui, se trouvant explicitement dans la thèse de iM. Viguôs, ont été énoncées plus tard devant la Société de chirurgie, à l'occasion d’une pièce de M. Denonvillicrs ; elle n’a donc pas la prétention d’être entièrement nouvelle. Le seul point de vue nouveau qu’on y trouve (et il me semble avoir son importance), c’est l’idée de rapprocher les uns des autres , en les expliquant par un même mécanisme, des faits identiques par leur marche, parleur symptomatologie, par leur traitement, par leur anatomie pathologique même, et entre lesquels pourtant on s’efforçait d’élever une ligne de démarcation infranchissable, parce que dans les uns on trouvait un fœtus plus ou moins développé , au milieu de caillots sanguins, tandis qu’il n’existait pas ou qu’on n’avait pas su le rencontrer dans les autres. Comme preuve de cette difficulté que l’on éprouve à retrouver l’ovule, fécondé ou non, au milieu des caillots sanguins, et è bien le reconnaître, même alors qu’on est presque certain de l’avoir trouvé, je citerai l’observation suivante, publiée en 18^8 dans le journal The Lancet, et qui nous offre un des exemples les plus concluants que je connaisse de la corrélation intime qui existe entre la grossesse extra-utérine et l’hématocèle.

Obs, VII, — Helation d’un cas d’hémorrhagie interne cl de mort par rupture d’un kyste de l’ovaire, par E.-W. Pollard, chirurgien de l'Iiôpilal Saint-George. — C. E , <1gée de 28 ans, n’étant pas mariée, domes-

tique, laissée à la garde d’une maison pendant que la famille était hors de la ville, m’appela le 20 août, se plaignant d’une débilité générale et

de faibles douleurs dans les arliculalions , pour lesquelles je prescrivis de légers Ioniques el des alcalins.

Le samedi 4 septembre, les douleurs étant augmentées dans l’épaule et ayant un caractère Vluimatismal , Je lui ordonnai une mixture saline contenant 1 drachme de vin de semences de colchique, à prendre en deux jours, (rois doses chaque jour.

I e lundi 6 du même mois, je fus appelé à trois heures avant midi, et je la trouvai affectée de violents vomissements de. matières bilieuses, et souffrant davantage dans le cOté droit, sur lequel il lui était impossible de reposer. Face anxieuse , d’une teinte plombée et anémique; |)ouls imperceptible ; les battemenis du cœur très-faibles, les exirémités froides, la respiration difficile et oppressée; deux garde-robes sans purgation ; sensibilité intacte, mais en réalité état complet de collapsus.

Les renseignements que je recueillis furent : qu’elle avait été prise, le soir précédent, vers sept heures, d’évanouissements, de vomissements, et de douleurs dans le cêté droit, pour lesquels elle prit un peu d’eaude-vie avec de l’eau ; que plus lard, dans la soirée, elle se traîna avec beaucoup de diffieullé jusqu’à son lit, et qu’elle continua d’aller de plus en plus mal jusqu’au moment où elle me fit appeler. Je m’assurai ensuite que dans l’aprè.s-midi du dimanche, elle avait reçu dans la maison un homme avec qui elle entretenait des relations intimes, el qu’ils avaient joyeusement passé ensemble la journée. La dernière fois qu’elle avait pris sa médecine contenant le vin de colchique, c’était à trois heures passé midi , le dimanche. Lorsque je fus appelé près d’elle, la seule indication de traitement à suivre, était, selon moi , de la soutenir avec des cordiaux et d’autres médicaments applicables à l’état de collapsus dans lequel je l’avais trouvée, en y ajoutatit un demi-drachme de teinture d’opium, pour arrêter les vomissements. Le dernier cessa environ dix heures avant midi. Pour tout le reste, elle continua à aller de plus en plus mal, les symptômes s’aggravant jusqu’à trois heures passé midi, qu’elle mourut environ vingt heures après le début des accidents.

Je pensai sur le moment que quelque vaisseau s’était ouvert dans l’abdomen, mais j’étais absolument incapable de prévoir de quelle cause provenait l’hémorrhagie interne. Dans le principe, en la voyant dans l’état de collapsus, j’avais pensé à la possibilité d’accidents dus à la petite dose devin de colchique; mais nous n’avions pas eu les purgations qui d’ordinaire accompagnent l’empoisonnement par ce médicament. Avait-elle pris quelque autre poison ? Les douleurs et les vomissements pouvaient le faire supposer, mais je ne le pen.sais pas. Naturellement, dans de telles circonstances , j’étais particulièremetit désireux de faire l’autopsie, que je pratiquai avec l’aide de mon ami le D' W. Pettigrew, qui a fait l’examen microscopique.

Juiopsie. Apparence extérieure ; corps bien conformé, pas d’amai-

{îrisseineiU; t pouce de Rraisse sur les parois de l’abdomen, l’oiiverliire diKpiel s’écoula immédiatement du sang liquide. Ouaiid l’abdomen tut complètement ouvert, on trouva la cavité rejnplie aux Irois (piarts de sang noir, en partie fluide et en grande partie coagulé; il yen avait environ plein un grand vase de nuit. Ayant très-soigneusernent nettoyé l’abdomen, je recherebai de qindle source pouvait jjrovenir cette hémorrhagie. Le foie, la raie, les reins, les vaisseaux de l’abdomen grands et petits, furent tons examinés avec soin, sans (|u’il filt possible d’y liMiiver la moindre déchirure on ulcéi’ation. En résumé, les viscères de l’abdomen étaient tous parfaitement sains et A l’étal normal. En procédant A l’examen de la cavité pelvienne, je trouvai un caillot dans la trompe de Fallope, du cAté gauche. Une fois que j’eus enlevé l’iitérus avec ses annexes, la lésion fut facile A reconnaître. L’utérus était légèrement élargi ; l’orifice et la cavité du col étaient remplis d’un liquide muco-sanguinolent ; la cavité de rutérus était doublée d’une caduque qui, comme cela a lieu d’habitude, cachait les orifices des trompes de Fallope. Tous les appendices et ligaments me parurent très-congesi ionnés. L’ovaire droit présentait de nombieuses cicatrices A sa surface, par suite du détachement des ovules, et, en faisant une incision dans l’épaisseur de cet ovaire, nous trouvâmes un corps jaune très-marqué; sur le côté gauche, une petite tumeur, de la grosseur d’une amande, se. |)résentait dans la trompe, de Fallope, A environ I pouce de rutérus, et, correspondant à la partie supérieure de celle tumeur, on voyait une petite déchirure, au contact de laquelle il y avait quelques petites portions de sang coagulé. Une incision, étant faite A travers la tumeur, montra qu’elle était composée de sang coagulé, dans le centre duquel il y avait un petit kyste, mais tellement comprimé par le caillot, qu’A vrai dire (quoique nous ayons examiné sous l’eau et avec une forte loupe) il nous est impossible d’établir certainement que c’était un ovule; l’apparence était beaucoup plus nette au premier moment, lorsque je coupai la tumeur, et je n’avais pas le moindre doute que ce ne fût un ovule, surtout en rapprochant ce fait de la présence certaine d’une caduque, quej’avais déjà trouvée dans l’iilérus. L’ovaire gauche, de la grosseur d’une petite pomme, était creux ; A sa partie supérieure et postérieure, il existait une déchirure longue d’environ un quart de pouce, dans les lèvres de laquelle se trouvaient des portions de sang coagulé, et dont la rupture avait été le point de dé|)arl de l’hémorrhagie. La caduque, sous le microscope, présentait son aspect habituel. Le liquide muco-sanguinolent de la cavité utérine contenait du mucus, des globules sanguins, et de la fibrine. H n’y avait aucune trace de spermalozoaires ni autour de l’orifice utérin, ni dans le liquide vaginal, ni sur l’épithélium.

Ce cas est très-remarquable; j’ai cherché dans les différents livres d’accouchements, mais je n’ai pas réussi A en trouver un dans le(|uel la mort soit due à la rupture et à l’hémorrhagie d’un kyste ovarien.

(liioiim’oii en ail relaie dans les([nels la moi’l a suivi la riiplnre d une ironipe de Fallope. {The Lancet, mars 1848, n" 1281.)

Un cxlrail do cette 'observation a été publié dans le numéro de décembre 1848 des Archives générales de médecine, en même temps que le mémoire de M. Bernutz, Sur les accidents produits par la rétention du flux menstruel , et sans qu’on ait alors son^qé à établir la moindre corrélation entre les collections sanguines intra-jælvienncs, observées par M. Bernutz, et le fait que nous venons de reproduire. Voici les seules réflexions que ce dernier a inspirées au rédacteur du journal: «Celte observation, malgré l’intérét qu’elle présente, laisse malheureusement quelques doutes sur la cause des ruptures qui ont eu lieu dans l’ovaire et la trompe. Faui-il les attribuer à la congestion sanguine qui accompagne la descente de Toviile fécondé , et faut-il regarder ces déchirures comme de véritables apoplexies de l’ovaire et de la trompe? Ou bien ne se pourrait-il pas que quelques violences extérieures eussent provoqué ces déchirures? Toujours est-il que le fait est curieux, en ce qu’il montre très-bien l’état de Tutérus dans les premiers temps de la grossesse , et avant la descente de l’œuf dans la cavité utérine.» {Archives générales de médecine, 4® série , t. XVIll, p. 475.)

Quant à moi, ce que je trouve de plus curieux dans ce fait, c’est qu’un auteur contemporain, qui a écrit sur l’hémalocèle périutérine,ait pu se croire autorisé à le présenter comme un exemple t\' apoplexie de l’ovaire. J’avoue que je n’y vois pas autre chose qu’une grossesse extra-utérine, aussi manifeste, aussi évidente qu’une semblable grossesse peut le paraître, même à l’autopsie quand elle est de date aussi récente. Et ce que celte autopsie (qui a été pratiquée très-minutieusement et avec le plus grand soin) me semble présenter de plus instructif , c’est qu’elle démontre, aussi péremptoirement que possible, la similitude parfaite qui existe, a tous les points de vue, entre les hématocèles péri-utérines et les grossesses extra-utérines, puisque même en anatomie pathologique la différence, si tant est qu’il en existe, ne peut pas être saisie quand elle consiste dans la présence ou l’absence d’un ovule , c’està-dire d un corps gros un j)cu plus que la pointe, mais à peine autant que la tète d’une épingle.

Outre l’avantage de soumettre à une règle unique en les gêné-

ralisani, comme je l’ai fait voir, des Faits (|ui de prime abord j)araissaienl si différents les uns des autres, la théorie a encore celui d’expliquer, d’une façon assez plausible, une particularité intéressante, et jusqu’à présent inexpliquée, de l’histoire des hématocéles péri-utérines ; c’est celle relative aux variétés de siéfje du kyste sanjjuin. On s’est bien des fois posé ces questions ; l’hématocèlc est-elle située exclusivement en dedans ou en dehors du péritoine, ou bien ne peut-elle pas affecter indifféremment l’un ou l’autre siège? et ne serait-il pas possible qu’elle ffit située tantôt en dedans , tantôt en dehors de la séreuse, soit dans les replis du ligament large, soit dans le tissu cellulaire rétro-utérin, soit enfin quelquefois dans le conduit de la trompe ou dans la paroi utérine? C’est ce qu’on aurait dû admettre depuis longtemps d’après les assertions divergentes des divers observateurs, alors que chacun, se retranchant derrière ce (|u’il avait vu, voulait que tous les cas fussent semblables à ceux par lui observés, et les localisait tous dans le même siège anatomique, sans tenir compte de ce qui avait été noté par d’autres. C’est à la vaste expérience de M. Iluguier, pour tout ce qui regarde les affections des organes génitaux de la femme, que l’on doit la solution de cette question si controversée; Il est le premier {Bulletin de la Société de chirurgie de Paris , t. II, 1851, séance du 28 mai, p. H2 et suiv.) qui, établissant des divisions et des catégories, ait démontré que l’épanchcment peut être tantôt intra-péritonéal, tantôt extra-péritonéal.

Mais il ne suffisait pas d’établir cette diversité de siège; il fallait encore l’expliquer, et c’est ce à quoi je crois être parvenu en disant: l’hématocèle péri-utérine peut se rencontrer indistinctement dans tous les points dans lesquels il est possible de voir se produire une grossesse extra-utérine, on la trouvera donc même dans la trompe, comme cela parait avoir existé dans l’observation de M. Fauvel, rapportée plus haut, même dans le tissu de l’ovaire, comme dans une observation présentée par M. Besnier à la Société anatomique, et que je crois devoir résumer ici, car il s’agit d’un cas dans lequel l’hémaiocèle est parfaitement sous la dépendance de révolution de la vésicule de de Graaf, et d’une ponte spontanée irrégulière, sans qu’il y ait eu conception.

Obs. VIII. — Une femme, actuellement âgée de 28 ans, n’a jamais été meusli'uée,elle n’a éprouvé aucun travail appréciable du côté des organes

génitaux jusqu’A l’âgede 24 ans. «Mais, A celte époque, nous dit M. Besnier, elle commença à ressenlir des douleurs violenles dans les reins et surlout dans le bas-venlre, douleurs qui, après avoir cessé au bout de quelques jours, se renouvelèrent le mois suivant, et conséculivemcnl d’une façon régulièrejusqu’au moisde juin de l’année 1857.» 11 se faisait donc là un travail ayant un rapport évident, incontestable, avec une fonction physiologique, la menstruation ou la ponte spontanée, qui a lieu une fois par mois chez toutes les femmes; seulement, chez celle dont il est ici question, la |)onte n’avait ])as lieu par l’intermédiaire de l’utérus; l’ovule, qui s’était déjA détaché après maturité, n’était pas expulsé au dehors. Une raison quelconcjue s’op|tosail A cette évolution normale et changeait la fonction physiologique de la menstruation en un acte morbide. L’anatomie pathologique nous montrera plus lard quelles altérations des organes génitaux s’opposaient à celle ponte spontanée qui se fait chaque mois à travers la trompe et ruiérus, pour la transformer ici en un acte morbide et en faire une ponte extrautérine, ne différant des grossesses anorn)ale.s du même nom que par l’absence de fécondation de l’ovule qui en était le point de départ.

Quoi qu’il en soit, celte femme s’aperçut, dès les premiers jours, de la formation d’une tumeur du volume d’un œuf, qui devenait par instants plus ou moins saillante à la partie inférieure et droite de l’abdomen, mais qui malheureusement n’a pas été examinée avec un soin suffisant par la malade pour que nous puissions savoir si elle éi)rouvait des modifications quelconques an moment où survenaient les douleurs «ic/isMct/cs , que j’appellerais volontiers les douleurs menstruelles dont il a déjA été question. Sur ces entrefaites, survint une fièvre typhoïde, A la suite de laquelle la tumeur augmenta de volume et s’accomjiagna de symptômes généraux tels, qu’il devint nécessaire d’intervenir. Les moyens médicaux les plus rationnels furent inutilement mis en usage, et, sons l’imminence d’accidents nouveaux annonçant la production prochaine et inévitable d’une péritonite développée soit par propagation de l’inflammation, soit par rupture du sac hématique, qui devenait de jour en jour plus tendu et plus volumineux , M. Hugiiier, d’accord en cela avec M. Barth , crut devoir évacuer le liquide A l’aide d’une ponction pratiquée sur l’abdomen. 11 donna ainsi issue A une grande (luantiléde celle matière d’un brun noirâtre toute spéciale, qui caractérise les collections sanguines, surtout celles du bassin ; mais des accidents généraux très-intenses ne lardèrent pas A se développer, et la l)oche avait, au bout de peu de jours, repris son volume primitif par suite d'une nouvelle accumulation de liquide. Le très-habile chirurgien de l’hôpilal Beaujon avait bien eu l’idée de chercher A s’opposer A ce dernier inconvénient en praliiiuant une contre-ouverture à la partie inférieure du kyste sanguin A travers le vagin, et , dans ce but, il avait fait usage d’un trois-quarts courbe, qu’il se proposait de faire ressortir l>ar la cavité vaginale après l’avoir introduit dans le foyer, A travers

la jtaroi abilominale anlérieiin* ; mais, au morucMil où il allait |imrédt*r à ce deuxième temps de l’opéralioii, il s’aperçut (jiie les parois du foyer, dans lequel il avait pénétré avec sou (rois-ipiarls courbe, se (rouvaieiit levélues prescpie entièrement et par la vessie et par le rectum, de telle sorte qu’il lui sembla alors presque impossible de faire resnorlir la l)ointe de son instrument ])ar le vagin, sans s’exposer à traverser de part en part l’un ou l’autre de ces deux organes. Il se borna donc alors à la ponction jiar l’abdomen; mais, quel(|ues jours plus lard, lors<|ue la poche fut de nouveau distendue, il s’assura parmi examen attentif et souvent répété, en ayant soin de combiner le catbélérisme de la vessie tant avec le loucher vaginal et rectal (|u’avec le palper hypogaslri(|ue, il s’assura, disons-nous, (|u’enlre le rectum et la vessie il existait, dans une étendue de 2 centimètres environ, une portion du sac en contact immédiat avec le vagin. C’est dans cet espace extrCmernenl étroit, et limité de part et d’autre par des organes importants, qu’il se décida à porter l’instrument. Une telle opération, qui, de la part de toute autre personne , eilt été d’une hardiesse et d’une témérité presque inexplicables, demandait, pour être exécutée avec un plein succès, des mains extrêmement habiles et on ne |)eul plus expérimentées; elle, réussit à merveille entre celles de M. Huguier, qui parvint cà vider complètement le kyste. Mais celte évacuation ne suffisait pas pour amener la guérison; car, après des alternatives de mieux et de pis, la malade succomba au bout d’un mois, emportée par une péritonite compliquée d’infection putride, avec phlébite des veines de la partie supérieure du corps.

A Vauiopsie, on trouva une oblitération des trompes des deux côtés, avec kyste sanguin dans le pavillon , et formation de plusieurs petits kystes, dont deux manifestement remplis par des caillots sanguins dans l’ovaire du côté gauche, qui était le moins malade, tandis (ju’à droite on n’apercevait de prime abord qu’une vaste i)ocbe gangrenée en partie, et dont le siège n’avait pas pu être délimité par M. Besnicr, qui se demandait si elle existait dans l’ovaire ou dans la trompe, car il n’avait pu retrouver ni l’un ni l’autre de ces deux organes. Mais je crois être parvenu , par un examen plus attentif, à reconnaître qu’elle siégeait soit dans l’épaisseur du ligament large, soit en avant de ce dernier, et dans la portion du péritoine située entre ruiérus et la vessie ; et je me fonde dans celle manière de voir sur ce (pie j’ai vu supérieurement la paroi kysti(iue plus épaisse qu’en tout autre point, et doublée par uncorj)s aplati et allongé, qui ne présentait plus certainement la forme de l’ovaire, mais (|ul m’a paru en rappeler la structure et les connexions. Ce corps adhérait à rutérus par un ligament plus mince que lui et très-dense, il était seulement accolé au kyste, et on pouvait très-bien l’en séparer par la dissection ; enlin, en pratiquant plusieurs coupes sur son épaisseur, on rencontrait un li.ssu d’un gris bleuâtre, creusé de vacuoles assez nombreuses, dont les dimensions variaient depuis celles d’une tète d’épingle jusqu’à celles d’un très-gros grain de

clièiievis, auxquelles une au moins alleignait. Celle dernière élail remplie d'une sérosilé visqueuse et fdante. Du resle que celle porlion de la lumeur kystique fûl ou non l’ovaire, ainsi que je le crois, peu importe, car ce n’est pas de ce côté (|u’il faut étudier le mode d’évolution de la maladie. Les altérations pathologiques y sont beaucoup trop avancées pour cela; c’esl à gauche, où elles sont plus récentes et surloul plus tranchées , qu’il faut, comme le fait très-bien remarciuer M. Besnier, les examiner, si l’on veut se rendre compte du mécanisme de leur production. Ici notre collègue se borne à un rapprochement entre l’absence de perméabilité des trompes et les collections sanguines constatées dans les ovaires, et, regardant fort judicieusement le second fait comme la conséquence du premier, il ne cherche pas à aller i)lus loin. Quant à moi, en admettant même que l’obstruction des trompes ail été antérieure ô tous les autres accidents, qu’elle soit même congénitale si l’on veut, il n’en est pas moins certain, ce me semble, que, chez celle femme, les deux ovaires se sont développés régulièrement et ont dû, quand le moment en est venu, chercher à accomplir les fonctions physiologiques qui leur sont dévolues. Ces fonctions sont la sécrétion de l’ovule, qui, suivant des circonstances diverses, devra ou être expulsé au dehors pendant la menstruation , laquelle constitue la ponte spontanée, ou être tout simplement évacué dans l’utérus, où il sera recueilli pour former l’embryon dans la ponte provoquée par un coït fécondant. Dans l’une comme dans l’autre de ces circonstances, la première condition de l’exercice de la fonction, celle à laquelle préside spécialement l’ovaire , est la déhiscence de l’ovule , lequel quitte l’ovaire pour se rendre dans l’ulérus; il y a donc alors ponte utérine, que l’ovule soit ou non fécondé. Ici n’avons-nons pas eu le déveloi)pemenl et la déhiscence de l’ovule, absolument comme si la menstruation eût dù s’accomplir régulièrement ? n’avons-nous pas constaté chaque mois des l)hénomènes nous indiquant la production de ce travail physiologique? Mais la menstruation était arrêtée par un obstacle mécanique; les trompes, étant oblitérées, ne donnaient pas passage à l’ovule; la ponte, ne pouvant pas avoir lieu par l’ulérus, se faisait donc en deliors de lui : il y avait alors ponte extra-utérine. En quoi donc celle ponte extrautérine différait-elle d’une grossesse extra-utérine? Par un seul point, qui, il faut bien en convenir, a une grande importance, c’esl que l’ovule, qui- dans l’une est fJcondé, ne l’est pas toujours dans l’autre.

Celte observation nous montre en outre qu’il ne faut jws, comme M. Voisin conseille de le faire, distraire de la classe des hématocèles péri-utérincs les kystes sanguins ovariques; car ces kystes, qui, soit par eux-mêmes, comme dans le cas précédent, soit par l’hémorrhagie résultant de leur rupture, peuvent constituer de véritables hématocèles, se forment dans l’ovaire, absolument de la

même hiçon que les {grossesses exlra-utérines ovariques. Les pefils caillols san{juins, les foyers apoplectiques de l’ovaire si bien décrits par M. Robin devant la Sociélé de biolo,;ie, et qui sont le point de départ de ces kystes, ne sont autre chose que le résultat de la déhiscence ou plutôt de la maturité d'un ovule, car rien tic prouve que l’ovule ait dû se détacher alors.

Des cas de ce {jonre ont été observés par Rischoff et interprétés par lui dans le sens que j’indique ici. «I.a 1 1® observation, dit-il . me semble démontrer que toute la série des phénomènes de la menstruation ne s’observe pas à chaque époque. 11 est possible que parfois le follicule auf^mente de volume sans s’ouvrir et qu’un œuf

vienne à maturité sans sortir de la vésicule Cela peut tenir à la

situation profomle du follicule dans le tissu de l'ovaire, à l’épaisseur de la membrane propre de l’ovaire, à l’insuffisance de la sécrétion qui se fait dans le follicule et qui ramollit ou perfore ses parois. Cela n’cmpéche pas l’ovule de mûrir et riiémorrha{jie utérine symptomatique d’avoir lieu.

«Dans des circonstances pareilles, il ne pourra pas y avoir fécondation, bien que les règles surviennent; les douleurs ressenties par la femme sont peut-être un signe de la manière imparfaite dont la fonction s’est accomplie» [loc. cH., p. 534).

Qu’on suppose un degré de plus dans ce trouble fonctionnel , et l’on aura d’abord un kyste sanguin ovarique; puis, si ce dernier se rompt, une véritable hématocèle soit intra, soit extra-péritonéale, avec point de départ dans un ovaire congestionné, mais qui n’en sera pas moins, comme tes autres, le résultat d’une ponte extra-utérine.

COIHCLUSIONS.

De cette première partie de notre travail, nous nous croyons autorisé à conclure :

I. Les hématocèles pelviennes doivent être divisées en deux grandes classes : 1“ hématocèles communes aux deux sexes, 2“ hématocèles spéciales à la femme ou péri-utérines proprement dites. De CCS dernières, les unes sont traumatiques ou accidentelles; les autres, dépendant uniquement d’un trouble apporté à l’exercice physiologique des fonctions génitales, sont dites spontanées.

IL La perturbation qui préside au développement des hémato-

cèles péri-utérines spontanées ne diffère en rien de celle qui produit les grossesses cxlra-ulérines; aussi la collection hématique peut-elle présenter autant de variétés de sièges que la grossesse extra-utérine elle-même.

III. Ces hématocèles peuvent se produire même en l’absence de toute conception, mais le mécanisme d’après lequel elles se forment est toujours le même; elles résultent d’une migration incomplète ou défectueuse soit de l’ovule, soit du sang qui s’écoule de l’ovaire après la déhiscence de cet ovule, et il est certain qu elles se produisent plus facilement et plus fréquemment quand il y a eu conception que dans le cas contraire.

IV. L’héraatocèle péri-utérine spontanéevH^^Xdsmc autre chose qu’une ponte extra-utérine. Elle peut .se produire, que l’ovule .soit fécondé ou non, mais elle est beaucoup plus fréquente si l’ovule est fécondé, et il y a alors véritablement grossesse extra-utérine.