SI

Les conditions d'âge qui n'ont pu trouver place dans ce tableau, ont une certaine importance; elles montrent que, d'une manière générale, les kystes des mâchoires peuvent survenir à toutes les époques de la vie. Un kyste peut être congénital; il peut aussi se développer dans la vieillesse. Si l'on considère ensuite cette pi'oportion d'âge suivant la nature des kystes, on reconnaît que les kystes folliculaires beaucoup plus fréquents que les kystes périostiques depuis la naissance jusqu'à l'âge de 20 ans, sont au contraire beaucoup plus rares chez l'adulte et chez le vieillard ; circonstance qui est, comme on le comprend, tout à fait en relation avec les phases successives de l'évolution dentaire. Voici d'ailleurs, à ce point de vue, un tableau statistique complémentaire :

STATISTIQUE DES KYSTES DES MACHOIRES RELATIVEMENT A l'AGE DES SUJETS.

Kystes congénitaux . , l

n n < m o ( foIliculalres • . • 3 De 0 a 10 ans. . . 3

\ penostiques^^B ... 0

ifolliculainff^H ... 12

périostiques .^H ... 2

indéterrainés.^BP ... 2

De 20 à 30 ans. ... 20 | fo^î^^l^i'-es 9

périostiques 11

I folliculaires . ' 7

périostiques 42

douteux 4

Sans mention d'âge. . 37

Total : 100

Certains de ces chiffres relevés dans nos résumés d'observations ont une signification importante : Ainsi, tandi?. qu'il n'est nullement surprenant que depuis la naissance jusqu'à 20 anson observe 16 cas de kystes folliculaires contre 2 seulement de kystes périostiques, on sera étonné de trouver que de 20 à 30 ans on rencontre encore 9 kystes folliculaires alors que l'évolution dentaire est achevée. Ces neuf cas appartiennent à la dent de sagesse. Des sept faits de kystes folliculaires signalés dans les périodes de 30 à 70 ans, quelques-uns .«ont dus également à la

dent de sagesse, d'autres à des follicules hétérotopiques ayant éprouvé une première anomalie consistant en un retard dans l'époque de leur apparition suivie d'une lésion de nutrition qui a engendré le kyste.

Les causes proprement dites auxquelles dans la pratique on peut rattacher la production d'un kyste des mâchoires sont fort différentes, suivant que sa nature est folliculaire ou périostique.

Nous venons déjà de faire remarquer que le développement d'un kyste aux dépens d'un follicule devait invariablement être attribué à des troubles de nutrition survenus à l'une des phases de l'évolution, mais la cause intime de ces troubles est le plus souvent indéterminable.

Lorsqu'un kyste survient dans l'enfance el surtout s'il est congénital, comme nous en rapportons un exemple, il est bien difûcilede lui assigner une cause. Danscertaines de nos relations, on trouve toutefois la mention d'un traumatisme antérieur, un coup porté sur les mâchoires, comme dans l'une des observations de Dupuj^li^. Dans d'antres circonstances, on peut invoquer des lésions*de dents temporaires, caries, périostite simple ou chronique, etc., susceptibles par retentissement au sein d'un follicule de dent permanente sous-jacent, de provoquer un phénomène d'irritation pouvant- amener la formation d'un kyste. D'autre part, on a vu que certains kystes avaient pour siège des follicules développés hétérotopiquement hors des arcades alvéolaires et dans ce cas la formation d'un kyste reste à peu près aussi obscur?, que le fait de l'hétérotopie elle-même. Il ne faudrait pas admettre toutefois que toute hétérotopie dentaire entraîne la formation d'un kyste ; le fait est loin d'être constant, et si la transformation kystique s'est rencontrée ainsi hétérotopiquement dans 26 cas sur 48 kystes folliculaires, d'après notre statistique, nous devons ajouter que souvent un follicule ainsi déplacé peut encore accomplir régulièrement son évolution et l'on voit alors une dent, bien conformée ou non, effectuer son éruption complète dans un point anormal. C'est ainsi par exemple que se produisent les dents dites suniuméraires.

11 est pourtant une circonstance dans laquelle on parvient à

établir une certaine relation de causalité, nous voulons parler des kystes qui prennent naissance dans le follicule de la dent de sagesse, soit que celui-ci ait conservé son siège nornoal, soit qu'il ait été à son tour frappé d'iiétérotopie. Dans ce dernier cas, les causes restent obscures; mais, lorsque le kyste occupe le point normal de la dent future, on peut rattacher à sa formation les circonstances qui d'ordinaire entraînent la production des accidents si variés et parfois si redoutables dits : accidents de la sortie de la dent de sagesse. Or parmi ces accidents, figure la transformation kystique du follicule. La cause particulière dans cette circonstance est l'insuffisance d'emplacement réservée à cette dent à l'époque de son éruption. En effet, la couronne dentaire, au moment où elle va s'élever pour franchir le bord alvéolaire, peut ainsi rencontrer de la part de la base de la branche montante d'une part et de la couronne de la seconde molaire d'autre part, une compression parfois invincible. Des phénomènes d'irritation survenant alors dans l'intérieur du sac folliculaire, amènent la sécrétion d'un liquide pathologique. Le kyste ainsi produit se développe soit en distendant les deux lames latérales de l'os, soit en se jlogeant dans toute la hauteur de la branche montante, jusqu'au coiidyle.

Quoi qu'il en soit, les causes des kystes folliculaires restent souvent inappréciables. Il n'en est pas de même des kystes du périoste qui peuvent presque toujours se rattacher à un processus bien déterminé. En effet, dans les observations de cet ordre, on retrouve presque constamment la mention de diverses circonstances antécédentes : traumatisme, lésions variées de une ou plusieurs dents de la région occupée par le kyste : ce sont souvent par exemple des tentatives d'extraction restées infructueuses. Les racines restantes deviennent alors le siège de phénomènes d'irritation ou d'inflammation plus ou moins vives, et si dans un cas de ce genre, il ne se produit pas d'accidents aigus, comme phlegmons, abcès, fistules de la gencive ou de la joue, il y a grande probabilité pour qu'un état inflammatoire lent et subaigu du périoste amène un épanchement de sérosité au-flessous decelui-ci, épanchement qui représente le point de départ d'un kyste. D'autres observations indiquent dans les antécédents

d'un kyste l'existence de caries profondes ayant envahi et détruit une ou plusieurs couronnes dentaires, tandis que les racines restées incluses et plus ou moins allérées dans les mâchoires, subissent les mômes influences. On voit toutefois par là qu'un traumatisme n'est pas absolument indispensable pour expliquer un kyste du périoste; la destruction simple d'une dent par la carie produit dans l'organisation pro;>re de la racine et conséquemment dans son péiioste, des troubles suffisants pour expliquer la formation d'un liquide pathologique.

A côté de ces considérations sur les causes probables de certains kystes du périoste dentaire, nous devons mentionner une circonstance qui en provoque parfois l'apparition même rapide ; nous voulons parler de ['obturation intempestive d'une carie pénétrante parvenue à un état particulier.

On sait;, en effet, que le sommet de la racine de la dent revêtu de son périoste reste en communication par le canal dentaire avec la pulpe et par conséquent avec toute carie pénétrante. Or, les phénomènes inflammatoires qui envahissent la pulpe et ses prolongements à la suite d'une carie de cette période, peuvent s'étendre par continuité du tissu au périoste et celui-ci devient le siège d'une sécrétion, sorte de sérosité soit claire, soit mêlée de sang ou de pus et qui s'écoule dans la bouche par le canal dentaire et la carie elle-même. La quantité du liquide qui peut ainsi prendre son origine au périoste du sommet de la racine est quelquefois inappréciable à l'observation directe et il faudrait plusieurs jours pour en produire une goultelelte.D'autresfoiscette quanti téesttrès-considérable,si bien que lorsque dans ces conditions on a introduit dans la carie un pansement formant occlusion complète de la cavité, on peut constater le lendemain qu'en retirant le pansement, il s'écoule une large goutte de liquide. C'est même dans la thérapeutique des caries de ce genre que nous avons proposé l'application du drainage associé à l'obturation (1).

Or, si dans de telles conditions et sans aucune précaution

(1) Du Drainage chirurgical dans ses applications à la thérapeutique de la carie dentaire. Bulletin de thérapeutique, .SO août 1 867.

préalable, on vient à pratiquer une obturation métallique, l'écoulement du liquide se trouve aussitôt suspendu et sa rétention amène fatalement des accidents variés : tantôt c'es t un phlegmon de la gencive ou de la joue ; parfois des phénomènes d'ostéite et de nécrose avec les conséquences les plus graves. Ces complications surviennent ordinairement dans le cas d'écoulement séro-purulent ou purulent abondant subitement refoulé ainsi par l'alvéole au sein du maxillaire. D'autres fois, enfin, lorsque la quantité du liquide écoulé est faible et que sa natave est purement séreuse, les accidents peuvent se borner à un simple soulèvement du périoste et à la production lente et progressive d'un kyste. Cette circonstance a été reconnue dans l'observation recueillie par le D"" Moreau et que nous publions avec nos faits personnels.

Voilà, ainsi qu'on le voit, une cause bien définie et que jious rappellerons plus Iqin à propos d'une certaine tentative de traitement applicable à cette variété spéciale de kystes. Mentionnons encore dans l'étiologie des kystes périostiques les circonstances traumatiques : chutes sur la face, coups portés sur les régions maxillaires, etc. Ce point de départ a été reconnu en particulier dans l'une de nos observations.

Quoiqu'il en soit de ces considérations, un nombre assez donsidérable de kystes échappent à tout rapport étiologique sasissable. Parmi eux se placent beaucoup de kystes folliculaires et plus particulièrement des kystes multiloculaires. Il est bon de remarquer toutefois que parmi ces derniers on en trouve qui ont pu être nettement rapportés à des circonstances très-concises comme des Iraumatismes, des altérations diverses. Ces remarques seront utilisées, d'ailleurs, plus loin à propos de la pathogénie.

PATHOGÉMIE.

Fondé sur l'ensemble des documents étiologiques qui précèdent, le mécanisme de formation d'un kyste des mâchoires p.Qus paraît très-aisé à concevoir; et, pour ep présenter l'exposé, nous allons l'envisager isoiénient dans chacune des variétés que nous considérons comme constituant exclusivement cet ordre

-~ nO

de lésions; à savoir : les kystes du follicule; les kystes dupériosle dentaire; les kystes enveloppant un corps étrançjer.

1» Pathogénie des kystes folliculaires.

Le follicule dentaire, considéré dans la série dos mammifères, présente une constitution à peu près uniforme et constante. Sans nous occuper ici de son mode de genèse (1), phase d'évolution à laquelle ne saurait correspondre la production d'aucun kyste, nous nous bornons à rappeler que, dès lors qu'il est constitué par la formation et l'occlusion de sa paroi, il a la forme d'un sac sphérique ou ovoïde absolument clos de toutes parts et composé, comme parties essentielles :

1° De la paroi, enveloppe cellulo-libreuse lâche, très-vasculaire, d'une épaisseur de quelques dixièmes de millimètre, présentant à sa surface extérieure des espèces de villosités ou bourgeonnements d'une nature particulière dont nous n'avons pas à nous occuper ici, et répondant par sa face profonde, lisse et uniforme, aux organes contenus dans le sac.

2° Du bulbe dentaire ou germe de l'ivoire^ de forme et de volume variables suivant la forme et le volume même de la couronne future. Il adhère intimement au fond du sac folliculaire qui, d'après les phénomènes d'évolution, paraît en être une sorte d'émanation. Cette paroi se détache, en effet, de la base ou point d'adhérence du bulbe sous forme de deux prolongements latéraux qui s'élèvent sur les côtés et vont se réunir l'un à l'autre au point où s'effectue la rupture du cordon épithélial primitif. Celte circonstance de l'adhérence intime du bulbe denlaire à la paroi explique comment, dans certains kystes, on n'a rencontré comme substances solides que des lambeaux ou débris d'aspect fibrineux, qui doivent être considérés comme étant de nature bulbaire. Les observations 3 et 5 de Dupuytren (voir le tableau plus haut) paraissent être dans ce cas.

'l)Voy. Ch. Robin et E. MagUot. Mémoire cité î'n Journal de physiologie de Brown-Séquard, 1860-61, p. 30. — Waldeyer, in Konigsberger medinische Jahrbucher. VierterBand, Hel't H, p. 236. Danzig, 1864. — Kollmann, in Zeitschrift iir Wissenschafliclie zoologie. Zvvaiizigster Bmd, Heft 11, p. 145. Leipzig, 1870.

30 De l'organe ou germe de l'émail, qui se trouve placé entre la paroi et le bulbe, sur lequel il est exactement appliqué en forme de capuchon complet, et dont il suit tous les contours et les sinuosités. Il est formé d'un tissu spécial d'aspect gélatineux et transparent, et composé d'éléments particuliers d'apparence étoilée(l). Cet organe est en outre exactement entouré d'une couche non interrompue de cellules prismatiques analogues à celle de la couche de Malpighi, dont l'organe de l'émail n'est d'ailleurs qu'une dépendance par bourgeonnement.

Depuis ie moment où s'est opérée la soudure de la paroi folliculaire, jusqu'à l'époque où apparaissent les premières traces d'ivoire ou d'émail, la paroi folliculaire, le bulbe et Vorgane de l'émail, constituent seuls le follicule chez l'homme (2). Aucun autre tissu ne s'y trouve normalement, et le contact réciproque de ces diverses parties est tel qu'on ne saurait rencontrer aucun intervalle ou vide pouvant renfermer une substance liquide ou autre quelconque. Nous disons toutefois qu'il y a simplement contact, car, à l'exception du bulbe qui est en continuité de tissu avec la paroi, l'organe de l'émail n'adhère ni à l'un ni à l'autre, et on peut l'en détacher avec la plus grande

(1) Ces éléments [avaient été considérés, dans nos études avec M. Robin, comme des corps fibro-plastiques étoilés ; mais de nouvelles recherches encore inédites, entreprises par M. Legros et par nous, nous conduisent à considérer ces corps particuliers comme une modification des cellules épithélia.es qui constituent seules l'oreaue de l'émail au début de sa formation . Ce détail peut avoir son importance dans la pathogénie de certains kystes qui renferment une grande quantité de cellules épithéliales ayant subi la transformation graisseuse. Tels seraient le kyste butyreux observé par M. Maisonneuve, ceux de MM. Gosselin et Dolbeau et celui dont nous publions la relation (Irc observation).

(2) Chez les herbivores, un troisième organe, Vorgane du cément, intervient dans la composition du follicule. Il est situé entre la paroi du folliouie et l'organe de l'émail et, de même que ce dernier, il suit dans toutes ses inflexions et sinuosités la surface du bulbe qui présente, comme on sait, des divisions verticales multiples en relation avec la forme des dents dites composées. Chez l'homme, où l'on ne rencontre aucune trace d'organe du cément, la fonction ostéogénique destinée îi produire la couche de ce tissu qui figure dans la composition des racines parait être dévolue îi la paroi folliculaire elle-même,alors qu'au moment de l'éruption elle s'étale à la surface de la racine pour devenir le périoste dentaire. C'est cette fonction ostéogénique dont la paroi folliculaire est susceptible qui expliquerait les plaques de nature osseuse qui se trouvent dans l'enveloppe de certains kystes. (Observations de Nélaton et de Tomes.)

facilité. La simple compression du follicule, à cette époque, suflit à briser la paroi et à dissocier le contenu, sauf le bulbe qui reste ailhérent au sac.

Cette période- de formation du follicule porte, à juste raison, le nom de période embryoplaslique.

Or, si ;'i cette phase de l'évolution physiologique, il se produit un trouble de nutrition, soit par une cause restée obscure, soit à la suiie d'un traumatisme, on voit se développer au bout d'un temps variable, tantôt un odontome de cette période (1), ainsi que M. Broca en a tracé une description si remarquable, tantôt un kyste (2).

Dans le cas où c'est un kyste simple qui prend naissance dans le follicule, le premier phénomène qui se produit est la disparition de l'organe de l'émail : les éléments, si mous et si fragiles, se dissocient et se détruisent soit par résorption, soit par macé- . ration, sauf peut-être les cellules épithéliales prismatiques auxquelles on serait tenté d'attribuer la prolifération des cellules épithéliales qui figurent dans le contenu de certains kystes.

Aussitôt qu'est détruit l'orgaïiede l'émail ou pendant le temps que s'opère cette destruction, il se produit dans l'intérieur du sac folliculaire une matière tantôt liquide et fluide, aqueuse ou albumineuse (kystes séreux), tantôt plus ou moins épaisse et visqueuse comme du sirop ou du miel (kystes mélicériques), tantôt caséitbrme (kystes buiyreux).

La formation des liquides séreux ou visqueux s'explique par

(1) Voir Broca. Traité des tumeurs, t. II, p. 331.

(2j Dans certaines circonstances les deux ordres de lésions se développent eu même temps, et on trouve dans un kyste des produits qui se rapprochent de l'odontome. On éprouve ainsi un certain embarras îi classer nosologiquement une lésion de ce genre qui reste en réalité intermédiaire aux deux espèces. Tels sont par exemple les faits rapportés par Dupuytren (obs. 1 et 5) et déjà signalés tout à l'heure, ainsi que celui de M. Gosselin.

Parfois même une tumeur, véritablement kystique au début et répondant à cette période embryopbstique, peut se trouver transformée dans sa nature par la production d'une masse molle qui en remplit peu ù peu toute la cavité et se substitue au liquide primitif. Tel nous paraît avoir été le processus dans le cas déjà signalé par nous et observé tout récemment dans le service de M. Verneuil chez un malade de 13 ans. Le kyste ouvert fut trouvé rempli d'une masse molle qui avait la constitution hisLologiquc du bulbe dentaire, la pièce a d'ailleurs été présentée à la Société de biologie par M. Thaon (séance du 9 novembre lf»72j.

un simple phénomène de sécrétion dont l'agent est vraiseniblablement la paroi folliculaire elle-même. Quant à la nature caséiforme ou d'aspect sébacé dont la présence paraît exclusive aux kystes de cette période embryoplastique, elle est due, selon toute probabilité, à la transformation graisseuse des éléments du bulbe et aussi des cellules épithéliales qui entourent l'organe de l'émail ou de celles qui se produisent par formation nouvelle sur la paroi même. Quelques phénomènes secondaires s'ajoutent encore à ceux-ci, tels que la formation de cholestérine, de leucocytes, de lambeaux albumineux ou hbrineux, etc.

Sous l'influence de cette genèse de matière nouvelle au sein du sac folliculaire, la paroi subit une distension graduelle. Cette distension s'accompagne d'hypergénèse des éléments, de telle sorte qu'en devenant le sac kystique, cotte paroi ne s'amincit pas nécessairement, mais augmente souvent au contraire d'épaisseur et de consistance. En outre il se produit à sa face profonde, et par voie de genèse directe, une couche épithéliale pavimenteuse stratifiée qui se retrouve invariablement dans tous les kystes et qui nous paraît être de formation secondaire. En effet, les seuls éléments épithéliaux que renferme le follicule normal appartiennent à la constitution de l'organe de l'émail, et sont sans doute détruits avec lui. Nous serions donc peu disposé à admettre que cette couche épithéliale de la paroi kyslique eût pour origine les éléments de l'organe de l'émail; car il ne faut point oublier que les kystes de notre seconde variété, kystes du périoste, sont, comme nous l'avons déjà dit, pourvus du même épithélium qui ne préexiste nullement dans la structure du périoste adulte. Quant au bulbe, qui représente dans le follicule la partie la plus résistante et la mieux organisée, on en retrouve, comme on la vu, quelques fragments dans certains kystes. Parfois même des masses plus ou moins volumineuses et à caractère végétant, et dans lesquelles on retrouve la composition anatomique du bulbe, occupent la cavité de certains kystes; mais dans un grand nombre d'observations, le kyste ne contient absolument qu'une mas.se liquide ou semi-liquide. C'est ainsi du moins que sont présentés sous le nom de kystes simples, séreux ou mélicé- «que. le plus grand nombredes faits qu'on trouve dans la science

— fiO —

mais nous restons convaincu que si, dans les cas de kystes qui répondent à cette période, on s'était livré à un examen plus complet de la cavité, on eût plus fréquemment reconnu et mentionné, soit dans la nature du contenu, soit en un point de la paroi, la trace d'éléments se rattachant à la constitution bulbaire.

Telle est la série des phénomènes qui correspondent au développement d'un kyste h cette période embryoplastique du follicule. Le mécanisme de formation d'un kyste aux périodes ultérieures se comprendra, nous l'espérons, non moins aisément.

A une phase plus avancée de l'évolution folliculaire, c'est-àdire à une époque qui n'est séparée de la première que par quelques jours ou quelques semaines, de nouveaux éléments sont apparus dans l'intérieur du follicule dont la composition antérieure consistait simplement en une paroi et les deux germes de l'émail et de l'ivoire. Ces nouveaux tissus sont Yivoire et Vémail. Le point où a lieu cette genèse est le sommet du bulbe dentaire dont l'adhésion avec la partie correspondante de l'organe de l'émail est ainsi détruite. L'ivoire apparaît d'abord, età peine les premières traces de ce tissu se sont-elles produites qu'elles prennent aussitôt la forme d'un petit cône creux coiffant exactement le sommet du bulbe et connu sous le nom de premier chapeau de dentine. Lorsque ce petit chapeau a acquis un certain développement et qu'il est, par exemple, perceptible à l'œil nu, il se recouvre d'émail, lequel se dépose « sa surface extérieure sous forme de prismes parallèles. C'est le premier rudiment delà couronne future qui va aller grandissant en étendue ainsi qu'en épaisseur et recouvrir la totalité du bulbe.

Si, à ce moment de l'évolution, le même trouble de nutrition déjà invoqué dans la période précédente vient à se produire, il pourra se développer soit encore un odontome, soit aussi un kyste, soit enfin une lésion mixte comme il en existe plusieurs relations dans la science. Cette période est désignée à l'état physiologique sous le nom à' odontoplastique, et les kystes de cette période porteront le même nom. Dans cette circonstance, le processus de l'altération donnant lieu à un kyste sera analogue au cas précédent : l'organe folliculaire, troublé au milieu de son fonctionnement normal, se remplit d'un liquide de consistance et de na-

ture variables, c'est-à-dire séreux ou mélicérique, mais nori butyreux. Ce dernier caractère paraît en effet, d'après les fait^ de la science, exclusif aux kystes de la période précédente. D'autre part, l'organe de l'émail et le bulbe, éprouvant des perturbations concomitantes, deviennent impropres à produire la couronne normale et ne donnent naissance qu'à des masses informes dans lesquelles on retrouve, il est vrai, la constitution fondamentale des tissus normaux, mais avec des dispositions irrégulières et sans ordre : tantôt ce sont de petits (/rains dentinaires recouverts ou non d'émail, libres dans la poche ou adhérents à la paroi; tantôt ce sont des plaques dans lesquelles l'ivoire et l'émail ont éprouvé une véritable hypergénèse, ce qui tend à rapprocher précisément ces cas des odontomes proprement dits. Dans quelques circonstances on peut également rencontrer audessous des plaques dentinaires une véritable production osseuse qui paraît faire partie intégrante de la paroi kystique et qui résulte d'une véritable ossification de cette paroi. Ce phénomène d'ossification provient en effet de la mise en jeu de cette fonction ostéogénique que nous avons reconnue à la paroi folliculaire.

Ainsi s'expliquent les kystes qui, indépendamment du liquide qu'ils renferment, offrent sur un point de leur paroi ces plaques osseuses recouvertes de dentine ou d'émail, de forme variée plus ou moins bizarre, ainsi que Syme (n» 27), Broca (no 76) et Nélàton (n° 42) en signalent des exemples.

La troisième variété des kystes folliculaires, ou kyste de la fériode coronaire, est susceptible de la même explication pathogénique que nous venons d'indiquer pour les deux précédentes.

Cette phase de développement intra-folliculaire correspond au moment où la couronne a accompli son évolution : celle-ci est donc formée; seulement, ou bien ce développement a pu s'effectuer après le début de troubles fonctionnels et malgré ce début même, ou bien les troubles sont survenus après l'achèvement complet de cette couronne. Dans le premier cas, la couronne est atrophiée, petite ou difforme ; c'est ce qui est le plus souvent observé. Dans le second, elle a son volume et sa forme normales. C'est ainsi que Marjolin, Dupuytren et Nélaton ont trouvé dans des kystes des couronnes régulièrement conformées.

Quoi qu'il en soit, autour de celte couronne tantôt normale, tantôt (iifforme, une certaine quantité de liquide s'accumule dans le sac folliculaire et tout phénomène d'évolution ultérieure se trouve définitivement suspendu. A ce moment deux circonstances peuvent encore se présenter : si la couronne atrophiée ou normale n'est alors pourvue d'aucun vestige de racine quelconque, il arrive que, manquant complètement de moyen de fixation, elle se détache de la paroi et tombe dans le kyste; c'est ainsi que Legouest, E. Nélaton et A. Cooper ont pu observer des couronnes libres dans certaines cavités. Si au contraire, ce qui est le cas le plus fréquent, une notable étendue de la racine a eu le temps de se former, elle reste plongée dans l'épaisseur de la paroi et la couronne est alors la seule partie saillante et libre dans la poche. C'est ce processus que nous avons indiqué dans la figure ci-jointe qui représente une dent atrophique dessinée d'après nature, et devenue centre de développement d'un kyste. La paroi, schématiquement i ndiquée,s'insère au collet de la dent et s'épanouit de là dans toute l'étendue de la cavité (tig. 6).

Fig. 6 . Kyste du maxillaire supérieur développé dans la fosse canine gauche aux dépens du follicule liétérotopique de la canine. Le dessin de gauche représente cette canine extraite du kyste. Celui de droite est destiné à indiquer en B le mode d'épanouissement de la paroi folliculaire devenue paroi kysuque (voir notre observation 2).

On peut se demander, dans les cas de ce genre, ce que deviennent la pulpe et les vai.'^seaux qui pénètrent à l'intérieur de l'or'^ane : Salter a déjà reconnu et in liqué que, dans les kystes

dentigères, la cavité centrale et les canaux dentaires sont oblitérés par une production de dentine complète. Nous avons personnellement reconnu l'exactitude de cette assertion dans deux de nos observations. Une autre particularité, déjà signalée d'ailleurs, doit encore être notée : c'est la présence de quelques points de résorption que subit la racine rudimentaire incluse dans la paroi; ce phénomène peut encore servir d'explication à la chute de certaines dents dans les kystes.

Dans plusieurs relations des auteurs, on trouve mentionnés des kystes renfermant deux couronnes ou deux dents distinctes: tels sont les faits de Marjolin, Tomes et Legouest (nos 12, 53,63). Dans d'autres, on a rencontré un plus grand nombre de dents: ainsi, Tomes et Tellander (nos 66, 67) ont trouvé jusqu'à quinze et vingt-quatre dents ou productions analogues dans la mêmë poche. Il nous paraît difficile d'expliquer un fait de ce genre autrement que par les fusions de deux ou d'un plus grand nombre de follicules produits par le phénomène qui donne lieu aux dents dites siirnùméraires (1). Les recherches de Broca sur les odontomes ont, il est vrai, permis de reconnaître certains phénomènes d'hypergénèse de bulbes dentaires et par suite la formation de plusieurs chapeaux ou couronnes, mais ce mécanisme s'adresse surtout à ces tumeurs complexes dans lesquelles tous les éléments sont groupés irrégulièrement en une même masse. L'existence dans une poche de dents isolément développées se prête peu à cette explication. Les cas, en particulier, où deux dents régulières se rencontrent dans le même kyste, toutes deux libres ou l'une adhérente et l'autre détachée, ne peuvent ainsi

(1) La formation des dents sui-numéraires dont le mécanisme répond aux phénomèmes d'évolution première du follicule n'est pas un fait rare chez l'homme et moins encore chez certains mammifères inférieurs. Nous en avons observé un grand nombre d'exemples qui trouveront leur place dans un travail actuellement en préparation (/i^woma/ie* du système dentaire); le plus ordinairement on en rencontre une ou deux, soit rangées dans l'axe de la série normale, soit placées hors rang. Dans ])lusieurs pièces nous avons rencontré cinq et sept dents réunies en groupe irrégulier, et il est possible d'admettre qu'à l'époque où un grami nombre de dents étaient oontenues dans leur follicule respectif au sein de la mâchoire, la formation d'un kyste aux dépens de l'une d'elles eût vraisemblablement entraîné la pénétration et la fusion de l'ensemble et ptoduit de la sorte un kyste îl contenu multiple.

s'expliquer, et nous croyons devoir admettre nécessairement alors la pénétration de follicules contigus.

Ceci nous conduit à envisager maintenant la mécanisme de production de certains liystes multiloculaires de l'espèce folliculaire: or, de même que deux follicules contigus et frappés de dégénérescence kystique peuvent se pénétrer et se fusionner, de même ils peuvent rester distincts et évoluer pathologiquement côte à côte. Ainsi se trouve réalisé un kyste biloculaire. L'un de ces kystes peut même appartenir à une période et le second à une autre : tel est le fait de Barnes (n" 10), dans lequel l'une des deux poches fut trouvée remplie d'une matière molle lardacée et l'autre occupée par une couronne développée.

D'un kyste ainsi formé de deux loges par accolement de deux follicules, nous pouvons conclure à la réunion d'un plus grand nombre de follicules et arriver ainsi à ces kystes multiculaires dans lesquels nous serions tenté de faire rentrer l'observation déjà mentionnée deDupuytren (n» 15) et celle de M. Forget (n" 40).

Un autre mécanisme de formation d'un kyste multiloculaire peut encore être invoqué; nous en avons déjà parlé plus haut : un kyste occupant primitivement un seul follicule peut, dans le cours de son développement progressif, rencontrer de la part de l'os maxillaire des obstacles matériels à son expansion régulière, et éprouvant alors des inflexions ou des contours divers, franchissant par exemple une aréole pour s'épanouir de nouveau au delà, il peut en résulter des cloisonnements ou divisions en loges multiples qui peuvent rester communicantes ou qui peuvent devenir distinctes par l'oblitération ultérieure des orifices de communication.

2° Pathogénie des kystes périostiques .

Le périoste dentaire, appelé également périoste alvéolo-dentaire est une membrane fibreuse simple interposée dans 1 alvéole entre le tissu osseux du maxillaire et la surface de la racme recouverte comme on sait d'une couche spéciale de nature également osseuse, \e cément. Cette membrane sert donc au point de vue anatomique, d'intermédiaire, de moyen de fixation de la

dent dans chaque alvéole, tandis qu'au point de vue physiologique, elle établit une transition vasculaire et permet l'echanj-e des éléments nutritifs dans la couche de cément et par suite aussi dans l'ivoire lui-mAme avec leciuel le cément conserve des anastomoses canaliculaires. Ce rôle du périoste aune grande importance à l'égard de la nutrition et des propriétés vitales de la dent ; il concourt avec la pulpe centrale à l'entretien et à la conservation des fonctions de l'organe, et lorsque celui-ci est privé de la pulpe, élément principal de nutrition et de sensibilité, le périoste peut suppléer dans une certaine mesure à cette suppression importante et permettre à la dent de conserver un certain échange de matériaux compatible avec son maintien au sein des mâchoires.

Le périoste dentaire qui tapisse toute la surface radiculaire d'une dent se prolonge au niveau du collet avec le derme muqueux de la gencive et au sommet delà racine avec la gaine fibreuse lâche des vaisseaux et nerfs qui pénètrent par là au centre de la dent, et se ramifient dans la pulpe dentaire. Son adhérence très-intime avec le cément et la surface de la racine est au contraire lâche avec la paroi osseuse de l'alvéole, de telle sorte qu'il appartient en réalité à la dent elle-même, à laquelle il reste fixé, quand on vient à extraire celle-ci. Cette disposition ne se rencontre toutefois qu'à l'état sain, car si le périoste est plus ou moins altéré, il perd aussitôt son adhérence avec le cément, s'injecte, se ramollit et se déchire très-aisément. Il résulte fréquemment de ces lésions, lorsqu'elles se renouvellent fré(juerament ou lorsqu'elles passent à l'état chronique, que le cément, couche osseuse radiculaire, éprouve certains troubles qui peuvent entraîner sa nécrose et sa chute et même se propager à l'ivoire sous-jacent sous forme de résorptions partielles que nous aurons à signaler.

Au point de vue de sa structure, le périoste dentaire est parfaitement assimilable au périoste osseux, dont il joue d'ailleurs le rôle, et il rappelle assez bien en même temps la constitution de la paroi du follicule dont il est, ainsi que nous l'avons dit, le représentant exact à l'état adulte. On sait en effet qu'au moment de l'éruption, la couronne perfore, au sommet du folli- Madtot. S

cule, l'enveloppe de celui-ci qui après s^être laissée ainsi traverser se fixe au collet et s'étale de là à mesure que s'effectue la formation de la racine, sur la surface de celle-ci.

Histologiqueraent, on trouve le périoste composé d'une trame fibreuse assez serrée, dépourvue d'éléments élastiques, d'une teinte grisâtre uniforme à l'état normal, plus ou moins rouge à l'état d'inflammation; pourvue de vaisseaux et de nerfs. Les vaisseaux sont très-nombreux et les nerfs sont formés de faisceaux de tubes larges.

La situation et la constitution de ce périoste sont de nature à le rendre éminemment susceptible d'être influencé par lesdiversescirconstances, accidentelles ou pathologiques, qui viennent frapper l'organe dentaire : aussi ses affections sont-elles trèsfréquentes. Son siège spécial, dans la cavité alvéolaire, augmente en outre ses chances d'altération, de sorte que môme après la disparition par une cause quelconque de la couronne d'une dent, sa persistance autour d'une racine ou d'un débris même très-réduit de volume peut encore donner lieu à une des lésions si nombreuses et si variées dont il est le siège.

Or, sous l'influence d'une des causes que nous avons indiquées plus haut, le périoste peut se soulever sur une certaine étendue et se séparer ainsi de la surface du cément sous-jacent. Ce soulèvement se produit soit sur un des côtés de la racine, soit au niveau du sommet. Ce dernier cas est de beaucoup le plus fréquent. Une quantité d'abord très-faible de liquide se trouve ainsi collectionnée au-dessous de la membrane et sécrétée par sa face profonde. Si la poche occupe exactement le sommet au point correspondant à l'orifice du canal dentaire, la condition essentielle de sa formation est la non-perméabilité de ce môme canal, car si celui-ci restait perméable, le liquide trouvant à mesure de sa sécrétion une issue naturelle, la collection ne pourrait se former. Or, l'absence de perméabilité se présente dans deux circonstances : ou bien la dent siège du kyste est restée physiquement intacte sans carie ou fracture préalable de sa couronne et la maladie est dès lors spontanée; ou bien, la dent siège du kyste est profondément cariée ou c'est une racine isolée après la destruction ou la fracture de la couronne; la

maladie est alors consécutive à une lésion dentaire antérieure. Dans le premier cas, la poche iiystique est naturellement close, puisque le canal dentaire n'a qu'une ouverture, celle du sommet radiculairo qui s'ouvre dans le kyste; dans le second, la poche n'est close que par un phénomène particulier de production de dentine secondaire qui produit l'oblitération de la cavité de la pulpe et de ses dépendances.

Si, par opposition à ces deux cas, la racine reste perméable, aboutissant à une ouverture dans la bouche, un kyste est nécessairement irréalisable et la lésion est alors caractérisée par le suintement séreux ou purulent, qui complique, comme on sait, certaines caries pénétrantes. C'est à propos de ces cas que nous avons rappelé que l'obturation peut devenir cause occasionnelle d'un kyste par la rétention du liquide qui en est la conséquence (1).

Quoi qu'il en soit, la petite poche, une fois formée, augmente peu à peu de volume par la production continue du liquide. Celui-ci est de nature variable : souvent séreux au début, il reste tel pendant toute l'évolution morbide; d'autres fois il est séro-puralent ou même tout à fait purulent ; toutefois sa constitution peutchanger sur place et tantôt un liquide d'abord séreux peut devenir purulent, tantôt de purulent au début il devient séreux. Broca a déjà indiqué ce second mode de transformation (2). Dans aucun cas de kyste périostique, nous n'avons trouvé signalée la présence de ces matières caséiformes qui se rencontrent dans quelques kystes folliculaires,

Aussitôt que la poche kystique a acquis un certain volume, il survient un nouveau phénomène, c'est la disparition de la couche de cément dans toute l'étendue limitée par l'insertion de la

(1) Cette rétention d'un suintement au sommet radie 4i ed'une dent profondément cariée ou d'une racine ne donne pas toutefois nécessa. rement lieu à un kyste. Le cas est même assez peu fréquent. Les accidents, dans ces circonstances, prennent plus souvent une autre physionomie, et on voit apparaître tantôt un phlegmon et Tin abcès de la gencive, tantôt un phlegmon de la joue qui peut acquérir une gravite et des conséquences qui mettent parfois en question la vie des malados. C'est ain.si que les accidents les plus redoutables ont pu avoir pour point de départ une simple obturation pratiquée intempestivement.

(2) Traité des tumeurs, t. II, p. 121,

paroi. Le cément, couche osseuse, est frappé de nécrose, et ses éléments dissociés tombent dans la cavité ou sont résorbés.

Cette résorption ne s'arrête pas au cément, et la substance de l'ivoire sous-jacent la subit à son tour. C'est à ce phénomène que nous avons attribué cette usure d'une étendue plus ou moins grande d'une racine, et la présence de ces pointes ou aspérités qu'on trouve dans ce cas.

La production de la poche kystique entraîne encore une autre conséquence, c'est l'allongement ou la déviation de la dent qui en est le siège. Si la tumeur siège au sommet, c'est un allongement qui se produit et qui s'accompagne souvent d'une certaine mobilité. Siége-t-elle sur les côtés, la dent éprouve un renversement, une sorte de bascule, qui porte la couronne du côté correspondant à la saillie. La dent qui est le siège delà lésion n'est pas la seule qui puisse subir ces déviations, et les voisines peuvent également l'éprouver.

Un autre phénomène doit encore êfre signalé : lorsqu'un kyste a pris naissance sur une dent restée intacte et saine, comme cela a lieu à la suite d'un traumatisme, le développement de la poche au sommet de la racine a pour conséquence de modifier dans son organisation le faisceau vasculo-nerveux qui pénètre dans le canal dentaire. Ce faisceau subit dabord une distension, un allongement : aussi le début de certains kystes périostiques est-il fort douloureux; ensuite ce faisceau se mortifie ou se brise par l'effort progressif d'expansion de la poche. Aussitôt qu'il est détruit, la pulpe dentaire centrale, privée de tout élément de nutrition, se gangrène, et la conséquence immédiate de cet accident est la coloration grise, bleuâtre ou noire de la totalité de la couronne (1).

Il y a, comme on voit, une grande différence entre la physionomie d'une dent contenue dans un kyste folliculaire, et celle d'une dent devenue l'origine d'un kyste périostique, et tandis que dans le premier cas la dent régulière ou atrophiée présente

(1) Ce phénomène de coloration de la couronne est le signe certani de la mortification de la pulpe, soit qu'olle survienne à la suite de la commotion ou de 1 innammationavec étranglement de l'organe, soit qu'elle resuite de la rupture de ses communications vasculaires.

une transformation dentinaire de sa pulpe, et une oblitération de la cavité qui la contient; dans le second, la pulpe et les vaisseaux se mortifient en laissant vides la cavité centrale et les canaux radiculaires. Quant à la paroi, elle prend dans les deux espèces de kystes son insertion sur un point de la racine plus ou moins rapproché du collet, et s'étale de là pour constituer la poche qui contient, s'il s'agit d'un kyste du follicule (période coronaire), la couronne libre dans la cavité, tandis que s'il s'agil d'un kyste périostique, c'est la racine dénudée qui baigne dans le liquide. La figure ci-jointe indique le mode de formation d'un kyste périostique.

Fig. 7. — Kyste du maxillaire supérieur développé autour de la racine d'une incisive supérieure centrale. A, la couronne occupant dans la bouche sa place normale; B, l'extrémité de la racine nue dans le kyste et ayant éprouvé des phénomènes de résorption ; c. la paroi du kyste qui, dans le dessin de droite, est représenté schématiquement dans son épanouissement au sein du maxillaire.

Dans la transformation du périoste dentaire en paroi kystique, la membrane n'éprouve pas une simple distension de sa substance, et de même que pour la paroi du kyste folliculaire, elle augmente parfois d'épaisseur par un phénomène d'hypergénôse des éléments qui la composent. Il se forme aussi à sa face profonde une couche d'épithélium sphérique ou polyédrique, tantôt simple, tantôt stratifiée, présentant parfois des villosités qui baignent dans le liquide. Cette formation a lieu par genèse directe Ces cellules épithéliales se détachent assez souvent de la paroi' et peuvent, en outre, éprouver diverses modifications intimes,'

comme l'état granuleux, la ti-ansformâtion graisseuse, etc., ainsi que nous l'avons signalé plus haut.

Lorsque enlin un kyste périostique a ac(iuisun certain volume et qu'il a dépassé, par exemple, la grosseur d'une noisette, il prend ordinairement une direction mieux déterminée, et c'est alors qu'il se porte, comme on sait, plus particulièrement vers le côté externe des.mâchoires, et vient ainsi faire saillie, soit dans le vestibule, soit sous le tégument extérieur des lèvres ou des joues.

Dans son mouvement d'expansion au sein du maxillaire, un kyste rencontre souvent une racine voisine, au contact de laquelle il arrive, par suite de la résorption de la paroi alvéolaire intermédiaire. Alors il peut la contourner ou lui faire éprouver une déviation qui produit la bascule de la couronne, ainsi que nous l'avons signalé plus haut, ou bien il envahit le périoste qui la protège, et la cavité, au lieu de contenir une racine nue, arrive à en renfermer deux; les observations de Coote (no 46) et de Gosselin (no 58) sont dans ce cas. Au lieu de deux racines on en trouve parfois un plus grand nombre : ainsi dans le fait observé par M. Houel (no 44), il y a trois racines dénudées. Dans celui de Wilks (no 3o), il y a une particularité spéciale, et quatre racines avaient éprouvé simultanément l'altération kystique, de sorte qu'on reconnut la présence d'un môme nombre de poches, correspondant à autant d'alvéoles dilatés, et renfermant chacun une racine dénudée.

Ce dernier fait, qui est relatif à la production des kystes multiples du maxillaire, nous ramène à la question des kystes multiloculaires, et, cette fois, de l'espèce périostique en particulier. Or, leur mécanisme de production ne diffère nullement de celui des kystes folliculaires. Tantôt, comme dans cette observation de Wilks, le kyste multiloculaire est représenté par plusieurs poches isolément développées, restant distinctes où se pénétrant ultérieurement, tantôt une seule poche qui par suite des obstacles divers qu'il rencontre dans son développement, se subdivise, se cloisonne, bien qu'elle reconnaisse comme point de départ unique une seule racine dentaire. C'est dans cette dernière catégorie que rentrent le fait de Le enneur (n° 61), dans lequel un kyste de

douze loges apparut après des tentatives d'extraction d'une molaire, et autour des racines de celle-ci, et l'autre fait de Mayor fils (n° 43), dans lequel le kyste, composé d'un nombre de loges indéterminé, fut attribué h la fracture de deux couronnes dans une tentative d'extraction.

3» Pathogénie des kystes enveloppant un corps étranger {kystes périgènes).

Nous devons, pour être complet, mentionner le troisième et dernier mode d'évolution d'un kyste, c'est-à-dire celui qu a pour point de départ un corps étranger. Nous n'en connaissons dans la science qu'un seul fait, qui appartient à la cliniqu' de M. Maisonneuve (1). Nous n'avons pas à développer ici le mécanisme de formation d'un kyste dans ces circonstances; ce phénomène est commun à tous les corps étrangers, dont la présence est tolérée par l'économie, grâce à cet enkystement même. Nous renvoyons le lecteur aux observations des faits de ce genre, sur lesquels nous n'avons, d'ailleurs, aucune expérience personnelle.

Si nous résuràotîs maintenant nos considérations sur la pathogénie des kystes des mâchoires, nous dirons qu'abstraction faite de ceux qui ont pour origine un corps étranger, inerte ou vivant (2),tousleskystesspontanésrestent soumis à nos deux explications: ils proviennent tantôt du follicule, tantôt du périoste.

La grande majorité des cas que nous avons recueillis renti ent exactement dans cette répartition, soit que les auteurs aient eux-mêmes indiqué telle ou telle provenance, soit que les détails des faits présentés nous aient paru suffisamment démonstratifs pour nous conduire à les ranger dans Tune où l'autre de ces deux catégories.

(1) Cliiiiq. chirurg., 1863, t. I, p. 395.

(2) On pourra se demander peul-être pourquoi uous ne parlons pas, à proDos des kystes périgènes, de ceux qui peuvent se produire autour d'un corps vivant, un entozoaire, par exemple. La présence de kystes hydatiques a en effet été admise a priori, il est vrai, dans U s mâchoires, ou du moins quelques kystes inuéterminés ont pu être attribués à une intervention de ce genre. Ces affirmations sont sans preuves, et jusqu'à ce jour aucun exemple rigoureusemeut constaté u'a été reconnu.

On a vu, d'ailleurs, à cet égard, de quelle manière nous avons procédé dans ce classement : ainsi, toutes les fois qu'un kyste a été trouvé renfermant une dent ou une couronne dentaire, soit atrophique, soit normale, nous avons cherché à rapprocher cette circonstance, déjà si démonstrative, de certaines conditions relatives à lage du sujet, aux particularités du système dentaire, et c'est ainsi (|ue nous avons pu conclure à la détermination d'un kyste folliculaire. Lorsque le kyste occupait manifestement le siège correspondant à un follicule non développé ou à une dent restée manquante, nous avons cru pouvoir admettre encore sa nature folliculaire, en nous basant sur l'âge du sujet et la période de début de la tumeur, coïncidant avec certaine phase embryonnaire du follicule.

Pour les kystes périostiques, nous avons la conviction d'avoir agi également avec une suffisante rigueur : un kyste n'a été affirmé périostique que si, la poche ayant été ouverte, il a été possible de reconnaître^ plongeant dans le liquide, la racine dénudée de son périoste, ou tout au moins si la maladie, survenue à l'âge adulte, a pris évidemment naissance à la suite de certaines lésions : tentatives d'extraction restées infructueuses ; carie profonde, ayant détruit la couronne; traumatismes divers; obturation intempestive, et l'on vient de voir quel est alors le mécanisme exact de la production. A ces éléments de démonstralio)! s'est ajouté, dans beaucoup de circonstances, ce détail que, lorsqu'on a pratiqué l'avulsion de la dent ou de la racine soupr-onnée, le liquide du kyste s'est échappé par l'alvéole ouvert, et qcela guérison a pu s'obtenir par cette voie.

Toutefois, un certain nombre des observationsqui figurentdans la science échappent à toute explication pathogéiiique, et quelle qu'ait été l'attention apportée à leur examen, nous n'avons pu réussir à les classer : leurs auteurs ne les désignent point autrement que sous le nom de kystes de tel ou tel maxillaire. Nous les avons indiqués dans notre relevé et dans le tableau d'ensemble comme kystes indéterminés ou douteux. Parmi eux, 8 figurent dans les kystes uniloculaires, S dans les kystes multi- Hjculaires, ce qui porte à 13 sur 100 le nombre des faits qui paraissent se présenter a pt^ori sans explication pathogénique.

Si nous examinons isolément ces 13 faits, nous constatons immédiatement que les observations qui les représentent contiennent pour le plus grand nombre des défectuosités et des lacunes évidentes de description, c'est-à-dire qu'elles manquent des détails suffisants pour en fixer le caractère et la signification. Cette circonstance trahit de la part de leurs auteurs une certaine négligence ou une absence complète de préoccupation étiologique. Parmi les lacunes (ju'on y constate, ce sont surtout les renseignements touchant l'état du système dentaire qui sont nuis ou incomplets. Dans de telles conditions la reconstitution d'un fait pathologique est impossible, et nous serions, par cela même, pleinement autorisé à négliger complètement de pareilles relations.

Si d'autre part nous envisageons isolément les kystes multiloculaires, à propos desquels, en particulier, plusieurs chirurgiens ont été tentés d'émettre des doutes sur l'intervention dentaire dans le mécanisme de leur formation, nous trouvons dans nos chiffres que sur un total de 9 kystes multiloculaires sur 100; 6 nous paraissent avoir encore une origine saisissable: l'un d'eux est le fait déjà cité et recueilli par Dupuytren (n° d5), chez une petite fille de 7 ans qui, après une contusion violente sur la face, eut un gonflement du maxillaire inférieur, et l'autopsie montra, comme on la vu, l'existence de cavités multiples, dont le nombre n'est pas indiqué et qui étaient remplies de sang et de masses fibrineuses. Or, les mâchoires sont, comme on sait, occupées à cet âge par un nombre considérable de follicules en voie d'évolution, et n'est-on pas fondé, jusqu'à un certain point, à admettre, dans cette lésion, l'intervention de ces follicules? Un second fait, dû à Barnes (n" 10), est, comme on l'a vu, bien plus démonstratif : un kyste biloculaire a été trouvé occupé dans l'une des poches par une matière molle, tandis que l'autre contenait une dent.

En outre, quatre faits de kystes multiloculaires peuvent être nettement rattachés à la nature périostique, ce sont ceux que nous avons déjà mentionnés de Wilks (n° Coote (no 46), Letenneur (n" 61), Mayor (n° 43).

Si l'on étudie ces quatre derniers faits sans prévention, il nous

parait impossible de ne pas recoiuiaîli e leur nature périostique, exactement conforme au processus que nous avons décrit.

Restent donc, en définitive, 3 cas de kystes mutiloculaircs, qui subsistent sans explication possible. Nous persistons à déclarer ces faits incomplètement observés et décrits. On peut dès lors se livrer à leur égard à toutes sortes d'hypothèses et admettre, par exemple, avec Paget et les auteurs anglait,, qu'ils rentrent dans cet état décrit sous le nom de maladie kystique des maxillaires. M. Giraldès paraît s'être rallié à cette manière de voir absolument négative, car le terme de maladie kystique est un mot et non une explication. Dans une discussion récente qui fut soulevée à la Société de chirurgie, par la communication d'un fragment du présent travail (i), M. Giraldès a contesté l'exactitude de cette double explication des kystes folliculaires et des kystes périostiquoi?, ne consentant à admettre que les premiers. Cette exclusion est au moins singulière, si l'on songe au nombre considérable de kysles périostiques incontestables qui figurent dans la répartition générale. Nous ne pouvons récuser l'entière bonne foi de M. Giraldès; aussi sommes-nous contraint d'admettre que ce chirurgien, dont l'érudition anglaise est si remarquable, oublie ou méconnaît les documents relatifs à l'existence des kystes du périoste, signalés par les auteurs français et allemands : tels sont, par exemple, les faits déjà anciens de Delpech, ceux de Fischer d'Ulm, dans lesquels des lambeaux considérables de la paroi furent entraînés avec la racine malade, celui de M. Dolbeau, désigné sous le nom de kyste alvéolo -dentaire; celui de M. Verneuil , si remarquable et si complet; ceux que nous avons persormellement indiqués dès 1860, etc. Nous ne voyons pas en vérité quel avantage et quel progrès apporte à la science chirurgicale, la négation systématique de faits établis, remplacée par cette opinion qu'il est préférable de considérer comme indéterminée une lésion bien reconnue, et de lui refuser le bénéfice d'une explication théorique fondée d'autre part sur l'immense majo-

(1) Voir Bulletin de la Société de chirurgie, séance du i9 novembre 1872, et Gazette deshôpitaux , mêmeannée, p. 1064.

vite des observations. Nous pensons plutôt que les faits restés indéterminés doivent être, à plus juste raison, distraits de la discussion scientifique à titre d'observations incomplètes ou incorrectes, et qu'il est rationnel d'attendre qu'un fait rigoureusement observé vienne infirmer unfv doctrine basée sur des relations authentiques.

D'ailleurs, le plus grand nombre des chirurgiens, aussi bien en Angleterre et en Allemagne qu'en France, se range déjà à la théorie que nous défendons : MM. Broca, Verneuil, Dol*^ beau, etc., sont du nombre. Tout récemment enfin, M. F. Guyon, dans un très-remarquable article sur la pathologie des os maxillaires (1), arrive aux mêmes conclusions que noùs-mème. Divisant d'abord dans sa description les kystes des mâchoires en kystes dentaires ei kystes non dentaires, il étudie avec le plur^ prand soin la physionomie particulière à ces derniers. Détachant alors de leur description les kystes propres au sinus, il envisage ceux qui, soit uniloculaires, soit raultiloculaires, ne lui paraissent pas, aU pt*emier abord, se rattacher aux dents. Dans une savante discussion des faits, il est facile de constater que l'auteur reste constamment préoccupé de la recherche pathogénique et que, saisissant au passage les documents de nature à fixer la relation étiologique, il est fatalement conduit à cette conclusion « que les dents jouent un rôle capital, médiat ou immédiat dans la production de toutes les formes de kystes des mâchoires. » Nous enregistrons précieusement cette conclusion conforme à la doC'* trine que nous nous sommes efforcé d'établir. Nous nous croyons donc autorisé à espérer que, dorénavant, tout kyste que la science aura à enregistrer devra nécessairement trouver sa place dans la classification pathogénique que nous avons établie.

Y. — Etude clinique des kystes des mâchoires. — Observations