PERSONNELLES. — CONCLUSIONS

Nous avons dit, en commençant ce travail, que notre intention n'était pas de donner à l'étude clinique des kystes des mâchoires une grande étendue, par la raison que les traités chirur-

(1) Dictiodnaire encyclopédique des sciences médicales, t. V, 2* série, p. 429.

gicauxont présenté ces faits avec un développement assez complet et une exactitude sufQsante. Nous insisterons toutefois sur plusieurs points spéciaux.

On s'accorde à reconnaître qu'un kyste des mâchoires, même parvenu à un grand volume, est généralement indolent. Ceci est vrai, surtout pour les kystes folliculaires, en raison de la faible proportion de rameaux nerveux qu'on rencontre dans les diverses parties comportantes du follicule; le bulbe dentaire, en particulier, si riche en nerfs du sentiment à l'état de pulpe chez l'adulte, en est presque absolument dépourvu à sa période embryonnaire. Toutefois, si ce n'est pas par lui-même qu'un kyste folliculaire peut être douloureux, il le devient quelquefois par suite de la compression qu'il peut exercer ultérieurement sur des points voisins : Ainsi, un kyste du maxillaire inférieur peut comprimer le canal dentaire, et provoquer des douleurs soit localisées sur le nerf correspondant, soit s"irradiant à des branches anastomotiques ou à d'autres rameaux delà cinquième paire. De même, un kyste du maxillaire supérieur peut produire le même effet sur le nerf sous-orbitaire, cas toutefois beaucoup plus rare en raison de la présence du sinus qui se prête déjà à un développement considérable et aussi à la tendance bien reconnue qu'ont les kystes à se porter plus volontiers en dehors.

Si l'indolence est le caractère des kystes du follicule à leur début, c'est la relation inverse qu'on rencontre parfois pour les kystes du périoste. En effet, nous avons vu que, si une lésion de cet ordre atteint une dent restée intacte, avec conservation de sa pulpe et de ses rameaux nerveux, le tiraillement qu'éprouvent ceux-ci au début donne lieu aux douleurs les plus vives, et c'est dans ce cas que les malades ayant sollicité l'ablation de la dent correspondante, celle-ci a pu être enlevée, portant intacte à son sommet une poche kystique du volume d'un pois, d'une noisette ou davantage. Au contraire, si la poche prend naissance sur une racine privée de ses éléments nerveux et vasculaires, la maladie peut, pendant toute f a durée, se maintenir absolument indolente.

Les signes subjectifs des k\stes des mâchoires sont, comme on le voit, très-variables. Il n'en est pas de même des signes objec-

tifs : ainsi, un kyste apparaît à son début sous forme d'une petite tumeur, dure et incompressible; puis en grossissant, elle devient plus molle tout en conservant avec l'os une dépendance absolue sans mobilité. Les téguments restent libres à la surface, et ne participent d'ordinaire aucunement à la lésion, si ce n'est toutefois la muqueuse buccale qui présente souvent une notable injection et un aspect un peu variqueux du réseau veineux. La pression du doigt détermine assez aisément, dans les kystes à contenu liquide, une dépression et souvent un certain bruit dont il a été beaucoup parlé, et qu'on attribue bien à tort à Dupuytren, le bruit dit -parchemin . Ce signe n'est autre que le bruit de coques d'œuf indiqué au siècle dernier par Runge (1) et Jourdain (2). 11 n'est d'ailleurs pas constant : les kystes à contenu butyreux ne le présentent pas. Notre observation première est dans ce cas, et l'on verra que l'absence de cette particularité est devenue, jointe à d'autres détails du fait, l'occasion de grandes difficultés de diagnostic. D'autre part, certaines affections qui ne sont pas des kystes véritables, peuvent la présenter : tel a été le fait de M. Yerneuil, et qui fut diagnostiqué kyste en raison de l'existence de ce signe et de quelques autres qui sont propres à cette lésion (3).

La condition essentielle de la présence de ce bruit est l'existence d'une paroi osseuse, mince, sous-jacente à la muqueuse. Or, cette paroi peut manquer, non pas originairement, mais par suite de résorption consécutive. Il est vrai d'ajouter que, dans ce dernier cas, l'existence d'une fluctuation, aisément perceptible au travers de la poche membraneuse, constitue un phénomène non moins certain.

Quelques observateurs ont signalé la présence d'un autre signe dans les kystes d'un grand volume. C'est la transparence qui devient alors un caractère pathognomonique.

En opposition à la fluctuation et à la dépressibilité de la plupart des kystes, nous mentionnerons les cas où la paroi au

(1) Loc. cit. Obs. 2, p. 214.

(2) Loc. c.,p. 42, m et H6.

(3; Voir la communication de M Thann r^m^ioo j « S.C. d. biolope, Sé.„co d„ 9 no™ Jbt ma ' " '"™'"

lieu d'offrir un amincissement plus ou moins marqué, devient au contraire trôs-épaisse, par suite d'une sorte de sclérose, ce qui est de nature à causer une grande obscurité de diagnostic.

Dans tous les cas, ou n'observe dans les phénomènes produits par un kyste, aucun engorgement ganglionnaire, aucun retentissement de voisinage, si ce n'est quelques phénomènes névral» giques directs ou réflexes dus à la compression des rameaux nerveux par la tumeur.

Enfin, un certain nombre de kystes peuvent manquer absolument de symptômes et de signes perceptibles. Ce sont ceux qui, nés dans le maxillaire supérieur, se développent lentement et insensiblement dans le sinus dont ils refoulent la paroi sans produire aucune saillie extérieure. Dans ce cas, la lésion peut passer absolument inaperçue pendant la vie et ne devenir constatable que sur le cadavre. C'est là le cas d'une pièce que nous avons signalée dans notre relevé statistique (n^SQ).

La lenteur extrême dans leur développement est un des caractères des kystes des mâchoires. C'est ainsi que des malades ne se sont préoccupés de leur état qu'après un temps très-long, dix ou vingt années par exemple : M. Dolbeau nous disait dernièrement qu'il en a observé un datant de vingt-cinq années. Quelquefois un kyste parvenu à un certain volume s'arrête et reste indéfiniment stationnaire. D'autres fois, après avoir progressé très-lentement pendant un certain laps de temps, il prend rapidement un accroissement presque subit et force le chirurgien à intervenir. Rarement un kyste s'ouvre spontanément par un phénomène d'ulcération sur un point de sa paroi. Cette issue a été reconnue cependant plusieurs fois, mais ordinairement l'orifice très-étroit qui se produit alors donne issue à une petite quantité de liquide, puis s'oblitère de nouveau et la maladie reprend sa marche. Quand une ouverture est ainsi survenue une fois dans le cours du développement, elle se reproduit de temps en temps et le contenu s'écoulant ainsi partiellement, cette cirG0»stan<3e devient une condition de la persistance de la tumeur à un certain volume qu'elle ne dépasse que pour se vider de nouveau.

Toutefois, il ne faudra pas confondre ce phénomène acci-

dentel avec les petits épanchements ordinairement purulents ou séro-purulents qui compliquent certains kystes et qui se produisent dans la bouche au sein du tissu cellulaire interposé entre la muqueuse et la paroi osseuse kystique. La suppuration de l'intérieur d'un kyste devient aussi l'occasion de son ouverture spontanée, et dans ce cas on peut admettre que la maladie prend la physionomie d'un abcès véritable qui se substitue a son caractère primitif.

Une aulre circonstance peut encore amener l'ouverture d'un kyste, c'est l'extraction d'une dent ou d'un débris dentaire sur un point correspondant. L'opération peut, en effet, permettre au liquide de la cavité de s'écouler par l'alvéole. Cette circonstance permettra d'affirmer qu'il s'agit alors d'un kyste périostique, mais elle ne sera pas toujours une condition de guérison, car si la paroi n'a pas été entraînée au moins en partie avec la racine, la poche pourra se refermer et continuer son développement.

Certains kystes des mâchoires ont présenté cette particularité, qu'on y sentait des battements isochrones à ceux du pouls, ce qui peut faire croire à une tumeur vasculaire ou une tumeur à myéloplaxes. Cette circonstance est toutefois assez rare et doi être attribuée, selon nous, soit à la vascularité extrême de la membrane kystique, soit à la présence de quelque artériole profonde atteinte par le ky^te dans son développement et devenue contiguë à la paroi. Le liquide de la poche transmet ainsi au doigt les ondulations imprimées par les battements du vaisseau.

Le diagnostic des kystes des mâchoires comprend deux sortes de déterminations : en premier lieu, il devra distinguer un kyste des affections qui peuvent le simuler; en second lieu, il aura pour but de discerner un kyste folliculaire d'un kyste pérîostique.

Le premier de ces deux problèmes a été longuement étudié par les auteurs, et l'on connaît l'ensemble des données qui permettent d'établir l'existence d'un kyste. Nous n'y reviendrons pas. Rappelons une circonstance sur la valeur de laquelle insistent si justement MM. Broca et Verneuil, c'est que les tumeurs

solides, corps fibreux, osseux ou cartilagineux, odontomes, etc., envaliissent également les deux côtés d'un maxillaire, tandis qu'un kyste se porte presque toujours en dehors.

Disons aussi que si, d'une part, certaines productions molles, qu'elles soient enkystées ou non, présentent des signes communs avec les kystes, d'autre part, certains kystes sont d'une dureté et d'une incompressibilité telles, que leur détermination est bien difficile. Tel a été le cas déjà signalé de notre obsertion première et tel aussi celui de M. Fuzier (fig. 3) s'il eût été signalé pendant la vie. Nous dirons cependant qu'à ce dernier point de vue, les kystes qui restent durs et incompressibles sont ceux du follicule dentaire et surtout ceux qui occupent le maxillaire inférieur, branche horizontale ou branche montante. En effet, les deux lames compactes de l'os s'écartant progressivement et lentement, conservent toute leur rigidité et il faut alors, pour établir un diagnostic, invoquer les circonstances indirectes, telles que: l'absence d'une dent à sa place normale ; l'apparition de la tumeur dans le même lieu ; l'âge du sujet dans sa concordance avec telle ou telle période folliculaire, etc.

Une tumeur molle, enkystée, peut offrir tous les signes d'un kyste et ne se révéler dans sa véritable nature qu'à l'ouverture de la poche : la fluctuation, le bruit parcheminé, l'indolence, la marche, les divers signes sont les mêmes, el si l'on pratique l'exploration directe on trouve un produit organique parfois compacte et assez résistant comme d^ns un cas observé dans les derniers temps par M. de Saint-Germain à l'hôpital Saint-Antoine, ou une masse très-molle et très-friable comme dans le fait déjà citédeM. Verneuil.

Dans les cas douteux, le diagnostic ne saurait être établi que par un seul procédé, la ponction exploratrice ou l'ouverture largement pratiquée de la tumeur, et à cet égard nous devons ajouter encore que parfois l'existence d'un kyste reste encore douteuse après l'emploi de la ponction simple : ainsi, tandis qu'un kyste séreux peut se vider entièrement par un trocart explorateur d'un diamètre très-restreint, un liquide épais et sirupeux ne s'écoule que difficilement, et une matière caséiforme

ne s'engage nullement dans l'instrument. Il eit vrai d'ajouter que la ponction faite avec les aspirateurs Oieulafoy ou Poiain devront donner toujours un résultat, sauf pour les kystes butyreux et que d'ailleurs la ponction ne compromet nullement l'emploi de tout autre procédé opératoire applicable à une tumeur solide quelconque.

Nous n'insisterons pas davantage sur ces détails. Nous ne dirons qu'un mot des caractères différentiels entre les kystes et les abcès ou collections diverses de nature inflammatoire, tels que par exemple les é panchements séro-sanguinolents ou purulents qui se produisent parfois au-dessous du périoste des maxillaires consécutivement à des altérations dentaires profondes, la périostite chronique, les tumeurs du périoste, l'ostéo-périostite alvéolo-dentaire. Cesépancliements nesontpas des kystes; leur processus est éminemment inflammatoire et ils se résorbent ordinairement soit spontanément, soit à la suite du traitement des lésions dentaires primitives. C'est bien à tort toutefois que Guyon nous fait dire (Dictionn. encyclopéd. des sciences médicales, 2^ série, t. V, p. 417) que nous refusons de reconnaître à ces épanchements une origine dentaire. Telle n'a pas été notre pensée et nous avons voulu seulement les différencier nettement des kystes proprement dits, leur conservant le terme d'épancliements ou collections sous-périosliques des mâchoires.

Le diagnostic différentiel des deux variétés de kystes des mâchoires est un problème qui sans avoir une grande imporportaiice pratique, présente un certain intérêt :

D'une manière générale, lorsque le début d'un kyste a coïncidé chez un sujet jeune avec la rétention d'un follicule et l'absence dans la série normale de la dent qu'il représente laquelle est remplacée ou non par la dent temporaire correspondante, on devra soupçonner la nature folliculaire de la poche La détermination sera un peu plus difficile si l'arcade dentaire étant au complet le kyste a pris naissance aux dépens d'un follicule surnuméraire. Dans ce dernier cas, toutefois, le siège du kyste se trouvera plus ou moins éloigné du bord alvéolaire • ce sera le plus ordinairement un kyste hétérotopique, el dans les circonstances qui permettront d'en établir la probabilité si- Magitot.

non la certitude, on devra considérer spécialement l'âge du sujet, le siège et le mode de développement de la tumeur.

D'autre part, toutes les fois qu'un kyste ayant débuté dans l'âge adulte aura coïncidé dans son apparition avec des altérations dentaires, un traumatisme, des tentatives infructueuses d'extraction, on sera porté à admettre l'existence d'un kyste du périoste né sous l'influence de ces circonstances. Un autre signe distinctif d'une certaine valeur est l'indolence ordinaire des kystes folliculaires, tandis que les autres sont ordinairement douloureux à leur début, d'abord d'une manière presque constante, et parfois même pendant toute leur duréo, ainsi que nous l'avons reconnu tout récemment chez une malade opérée par M. Th. Anger et qui depuis trois années qu'avait duré un kyste du maxillaire supérieur avait continuellement souffert.

En terminant ces considérations diagnostiques nous dirons un mot des rapports des kystes du sinus et de ceux des mâchoires. Les kystes du sinus sont toujours dus à des altérations des glandes muqueuses delà paroi; ils sont multiples et s'accompagnent de certains phénomènes du côté des fosses nasales. En dehors de ces kystes spéciaux on n'en connaît point d'autres, et, de fait, il est difficile d'admettre une collection ayant pour siège la cavité même du sinus; l'ouverture normale du méat moyen des fosses nasales donnerait au liquide une issue incessante et, sauf le cas d'oblitération, s'opposerait par conséquent à une formation de nature purement kystique. C'est ainsi que beaucoup de collections indolentes du maxillaire supérieur ont été considérées comme siégeant au sein du sinus, tandis qu'elles avaient pour point de départ réel un somraetde racine et qu'elles n'occupaient la cavité du sinus que par refoulement de la paroi inférieure de celui-ci. Il peut même arriver qu'un point de cette paroi amincie et perforée livre passage au liquide d'un kyste périostique qui s'écoule par cette voie, et dans ce dernier cas la muqueuse du sinus s'enllamme à son tour et complique la maladie d'un catarrhe de cette cavité, affection longue et rebelle. C'est ce processus que suivent d'ordinaire certains abcès périostiques intra-alvéolaires des molaires supérieures et qui s'ouvrent parfois spontanément dans le sinus et par lui dans la narine correspondante.

Nous n'avons rie.n de particulier à - ajouter touchant le diagnostic dilTérenliel des kystes mulliloculaires soit périostiques, soit folliculaires. La présence des poches multiples n'est guère déterniinable, sauf quelques exceptions, que par l'incision ou la ponction de la tumeur. Us siègent, comme on sait, plus particulièrenient au maxillaire inférieur et se dislinguent encore par leur énorme développement, d'où il résulte que l'os éprouve en quelque sorte dans la partie affectée une véritable trjinsformation do sa substance, ce qui justifie, jusqu'à un certain point, le terme adopté par Paget et les chirurgiens anglais de ma/ kystique des maxillaires.

Le traitement d'un kyste des mâchoires doit répondre à doux indications fondamentales : Jodonner issue au contenu; 2» pro^ voquerla rétraction delà poche.

Pour remplir la première indication on peut employer soit la ponction simple ou aspiratrice, soit l'incision, soit la résection d'un lambeau de la paroi. La ponction peut sufhre à donner issue à un liquide séreux ou même légèrement tila,nt,mais il ne saurait livrer passage à une matière caséiforme. Encore moins pourrait-il permettre l'issue des matières solides qui occupent, comme on sait, dans le plus grand nombre des cas, un point du sac, dents ou couronnes avortées, plaques ou grains dentinaires, racines dénudées, etc. Un seul cas pourrait se prôLer à la simple ponction suivie toutefois d'une injection irritante; c'est celui dans lequel une poche kystique se serait formée aux dé^pens d'une follicule h la période embryoplasiique avec disparition totale de toute trace d'organes primitifs. Dans tous les cas, ce traitement que nous indiquons théoriquement n'a pas été appliqué et ne présente pas d'ailleurs, même dans le cas spécial que nous supposons, un avantage sufhsant sur la méthode des larges ouvertures.

Un kyste étant diagnostiqué, on devra donc pratiquer suite point le plus saillant de la poche et dans l'intérieur de la bouche une incision avec le bistouri et procéder à son exploration avec le doigt ou un instrument mousse, un stylet ou une sonde. On rencontrera donc tantôt une production d'origine bulbaireou dentaire, ce quiét;;.blira la nature folliculaire du kyste.

tantôt un sommet dénudé et i-uj^ueux de racine saillant dans la pochr, ce qui en démontrera le caractère périostique. Dans le premier cas on grattera avec soin l'intérieur de la poche avec une spatule ou un grattoir, de manière à détacher de la paroi les corps étrangers qui peuvent y adhérer et même à déchirer et entraîner des lambeaux mêmes de cette paroi. Dans le second cas, si une racine dénudée est rencontrée dans le kyste, on devra, si elle appartient à une dent intacte, tenter la guérison du kyste sans suppression de celle-ci; s'il s'agit d'un^débris, d'une racine, il faudra l'extraire et on produira de la sorte une contre- ouverture immédiate de la poche et par là une sorte de drainage éminemment favorable à la guérison par l'emploi des pansements ou des lavages. Dans quelques cas plus simples le traitement pourra même consister exclusivement dans l'ablation pure et simple d'une racine dentaire brisée, et nous avons vu qu'on pouvait entraîner de la sorte à son début une petite poche soit intacte comme cela est arrivé à Delpech et à nous-même, soit déchirée, ce qui est le cas le plus ordinaire; d'ailleurs, l'entraînement d'un lambeau plus ou moins étendu de la paroi d'un kyste périostique avec une racine est une condition favorable à la guérison, et souvent dans ces cas, en laissant les choses abandonnées a elles-mêmes à la suite de l'avulsion, la rétraction s'effectue rapidement; c'est ce qui est arrivé à Fischer d'Ulm, qui obtint la guérison de vastes kystes en entraînant par l'extraction de racines des lambeaux considérables de leur paroi.

La plupart des chirurgiens ont l'habitude, après avoir ouvert largement un kyste des mâchoires et vidé f.on contenu, de pratiquer un tamponnement avec des boulettes de charpie sèches ou imbibées de substances irritantes et de renouveler ainsi cette pratique chaque jour. Sous cette influence, l'inflammation s'emparede la poche etsa diminution se produit ainsi progressivement. Les liquides dont on peut imbiber les boulettes de charpie sont la teinture d'iode, le nitrate d'argent, l'acide phénique ou l'alcool phéniqué, etc. Nous pensons que dans la plupart des cas de simples lavages avec des liquides aro:iialiques ou légèrement astringents peuvent suffire en abandonnant pour ainsi dire à lui-même le travail de rétraction. Les applications

caustiques ou même irritantes peuvent en effet provoquer des douleurs, une inflammation trop vive de la cavité et même des phlegmons de voisinage qui peuvent compliquer gravement le traitement d'un kyste. D'ailleurs, le rétrait portant sur la poche osseuse bien plus que sur la paroi membraneuse interne, ce travail est nécessairement long; sa durée peut, en effet, dépasser deux, six ou dix mois suivant l'étendue du kyste, et le traitement par les caustiques substitués aux simples lavages ne nous a pas paru hâter sensiblement laguérison.

La condition du retrait d'une poche kystique traité par la méthode des larges ouvertures est la suppuration de la cavité. Cette suppuration est quelquefois très-abondante, ordinairement fétide par sui te des fermentations qui se produisent inévitablement dans la bouche; aussi les lavages doivent-ils être largement et fréquemment renouvelés. Cette précaution est surtout indiquée dans le traitement des kystes de la mâchoire inférieure, dans lesquels la rétention des liquides est bien plus à craindre qu'à la mâchoire supérieure. Pour celles-ci, la poche se vide spontanément dans la bouche, et en outre, s'il s'agit d'un kyste périostique, l'extraction de la racine malade permet, comme nous l'avons dit, de faire des lavages plus complets et à courant continu pour ainsi dire.

A cette pratique on pourra ajouter, suivant le conseil de plusieurs chirurgiens anglais, une compression extérieure modérée et progressive de la tumeur. Cette compression sera effectuée à l'aide d'une mentonnière en tissu élastique et l'interposition de compresses graduées ou mieux de pelotes en caoutchouc.

Mentionnons encore un traitement des kys'es périostiques par un procédé spécial qui peut dans un cas spécial être utilement appliqué : nous voulons parler de l'ouverture de la poche par le canal radiculaire de la dent qui occupe le centre de la poche. Cette circonstance, bien que rare, doit être signalée. Nous avons vu en effet que parfois un kyste prend naissance à la suite de l'obturation d'une carie pénétrante et par suite de larétention d'un suintement séreux ou purulent antérieur. On peut alors, soit par l'enlèvement de la matière obturatrice, soit par la trépanation