I. — HISTORIQUE DES KYSTES DES MÂCHOIRES. — CRITIQUE DES FAITS

Les anciens n'avaient point reconnu les kystes des mâchoires, qu'ils confondaient dans la classe générale des tumeurs.

Magitot. ,.

Il faut arriver au milieu du xvn' siècle, avec Scultet(l), pour trouver la première expression de chyste, et la détermination d'une cavité close contenant une matière « jaune comme du miel. » L'auteur n'en soupçonnait ni la nature, ni le mode de production. Il fait toutefois remarquer, dans l'une de ses observations, qu'il dut, pour obtenir la guérison, enlever, dans le voisinage de la poche, des petites masses dures. Il nous paraît probable que ces masses étaient des débris dentaires.

Un siècle plus tard, Runge (2) publia des observations bien plus complètes, et dans lesquelles la relation entre les altérations des dents et l'apparition de la tumeur est nettement établie; l'auteur, toutefois, ne donne point d'explication et se borne à mentionner ces circonstances. Dans l'une de ses observations, le kyste fut ouvert par l'alvéole de deux dents extraites, puis traité et guéri par cette voie.

Quelques années plus tard, nous trouvons des observations de kystes des mâchoires publiées par Bordenave (3), Morelot (4) et Jourdain (5) ; le premier de ces auteurs raconte très-nettement que, dans un kyste volumineux occupant le maxillaire inférieur, il rencontra les racines d'une dent molaire, dénudées, plongeant dans la poche, et qu'à l'extraction de cette dent, le liquide s'écoula par l'alvéole. L'observation de Morelot est beaucoup plus intéressante et plus complète, car la tumeur, disséquée à l'autopsie du sujet, permit de constater, à la grande surprise des assistants, une dent implantée dans la paroi du kyste. Ce serait là, crqyons-nous , le premier exemple d'un kyste folliculaire.

Les faits de Jourdain sont relatifs à des kystes du maxillaire supérieur manifestement étrangers au sinus, bien que cette préoccupation soit constante de la part de l'auteur auquel on doit, comme on sait, des études très- curieuses et des observations

(1) Armeutarium cliirurgicum . . . Hagœ comitura, 1654, p. 222 et 228.

(2) Thèses de Haller. Lausanne, 1775, t. I, p. 216.

(3) Mémoires de l'Acad. royale de chirurgie, 1778, t. IV. p.. 329.

(4) Mémoires del'Acad. royale de chirurgie, 1774, t. V, p. 352.

(5) Maladies de la bouche, 1778, t. I, p. 125, et. II, p. 123 et suiv.

très-remarquables sur le sinus maxillaire et ses maladies. Cnez les deux malades de Jourdain, malgré tout l'arsenal de la thérapeutique interne et externe auquel ils furent soumis, on dut cependant extraire des dents altérées profondément , et la guérison fut obtenue rapidementpar les pansements et injections pratiqués à travers les alvéoles. Toutefois, une autre observation de Jourdain qu'on peut, avec les deux dernières, rattacher aux kystes des mâchoires, est relative à une poche qui fut ouverte par un alvéole et au centre de laquelle fut rencontrée une dent adhérente à la paroi. Il nous semble que c'était encore là un kyste folliculaire.

Quoi qu'il en soit, et, bien que dans ces diverses relations on reconnaisse déjà plusieurs types de kystes des mâchoires, aucune mention de cause prochaine ou éloignée, aucun soupçon sur le mode de production ne se trahit de la part des auteurs. Il faut arriver au commencement de ce siècle pour trouver la première manifestation de ce genre : c'est Delpech (1) qui, ayant remarqué que certaines dents entraînaient, dans leur extraction, des lambeaux membraneux adhérents à leurs racines, ou parfois de petites poches restées closes, émet cette hypothèse, que les kystes des mâchoires se développent dans la pulpe dentaire ou dans son cordon vasculo-nerveux. Bien que cette explication soit, comme on voit, un peu confuse, il est évident que Delpech était sur la trace de l'une des origines de ces kystes; la présence des lambeaux membraneux adhérents à une racine extraite établissait bien nettement d'ailleurs l'existence de certaines poches distinctes • mais, comme ces faits avaient été presque tous rencontrés au : maxillaire supérieur, on les rattachait invariablement à ces affections désignées sous le nom de dépôts, abcès ou hydropisies du sinus maxillaire. Cependant, un certain nombre d'ob- |servateurs, parmi lesquels nous citerons Hunter, Brodie Cal Ibsen Sam Cooper et Siebold, avaient déjà cherché à itablir .que, dans les os en général, et par suite, dans les mâchoires il jpouvait se développer spontanément des poches remplies 'de lliquide, et distinctes des cavités naturelles.

(1) Chirurgie clinique, 1816, t. HI, p, 439.

Après Delpech , Dubois (1) et Marjolin (2) signalent deux exemples de kystes développés hors des bords alvéolaires, l'un dans le rebord orbitaire; l'autre, dans la voûte palatine, et contenant chacun une dent saine. C'étaient là certainement deux faits d'hétérotopie folliculaire. Ils parurent fort étranges à leurs observateurs, mais le mode de développement ne s'éclaira pas davantage.

Nous arrivons enfin à Dupuytren, avec qui la question des kystes des mâchoires prend une physionomie nouvelle (3). Cette affection entre définitivement dans le cadre nosologique : Dupuytren en décrit la marche; il en détermine le diagnostic, et c'est à lui qu'on attribue, à tort cependant, comme nous le verrons, ce signe particulier de fluctuation, dit bruit de parchemin. Au point de vue du traitement, Dupuytren est toutefois le premier qui ait songé à guérir les kystes volumineux des mâchoires, autrement que par la résection de l'os, procédé à peu près seul employé avant lui. L'une de ses tentatives dans ce sens eut cependant un résultat fatal. C'est le fait relatif à une petite fille de 7 ans qui, à la suite d'une contusion violente, fut prise d'un gonflement considérable du maxillaire supérieur. Dupuytren, après avoir diagnostiqué, à sa clinique, un kyste des mâchoires, pratiqua une ouverture par la bouche; il sortit un flot de sang noirâtre. Des accidents inflammatoires consécutifs emportèrent la malade, dont l'autopsie montra, dans le maxillaire, la présence de cavités multiples remplies de matières nbrineuses, et d'une substance molle se laissant facilement déchirer. Aucune recherche ne fut faite sur la nature de ces masses; aucun soupçon ne fut émis touchant la participation possible des folUcules de seconde dentition alors contenus dans la mâchoire, et qui ont dû, par suite du traumatisme éprouvé, devenir le siège d'épanché ments multiples, peut-être d'un commencement de désorganisation, seules causes probables de la tuméfaction constatée et désignée à tort, suivant nous, sous le nom do kyste. Ainsi qu'on le voit, si les questions de diagnostic et de trai-

(1) Voir Boyer, Maladies chirurgicales, 1818, t. VI, p. 141.

(2) Cité par Diichau3soy,-llièse de concours, 1857, p. 32. C3) Leçons orales, 18^9,26 édit. t, II, p. 129.

teraent préoccupaient Dupuytren, il n'en était pas de même de \» pathogénie qui ne fut pas soupçonnée, tant était exclusif le point de vue purement clinique et chirurgical du professeur de l'Hôtel-Dieu.

Les autres observations de kystes des mâchoires qu'on rencontre dans les œuvres de Dupuytren sont relatives à des faits de guérison par ouverture directe de la poche et pansements consécutifs. Dans l'une d'elles l'éminent chirurgien fait remarquer que le début delà tumeur coïncida avec des tentatives d'extraction restées infructueuses. N'est-ce pas là, ainsi qu'on le verra, le point de départ fréquent d'un kyste du périoste? Dans une autre, le kyste occupait le point du maxillaire inférieur correspondant à la dent de sagesse qui n'avait point paru. Le kyste ayant été ouvert, on trouva une masse fibro-celluleuse dont l'ablation fut pratiquée, mais qu'on n'examina pas. N'est-on pas fondé encore à admettre qu'il s'agissait ici d'un kyste dépendant de la dent de sagesse restée à l'état folliculaire? Quoi qu'il en soit, l'attention de Dupuytren étant attirée vers cette question des kystes de mâchoires, un médecin de Paris, le D' Loir (1), présenta dans le même temps à la clinique de l'Hôtel-Dieu, un kyste du maxillaire supérieur, dans lequel l'intervention dentaire n'était pas douteuse : il contenait, suivant l'expression de Dupuytren, une canine renversée, et occupait l'apophyse palatine. C'était un cas évident de kyste folliculaire hétérotopique.

Quelques années plus tard, Lombard (2), Blasius (3), et Syme (4), publièrent des observations de kystes du maxillaire supérieur, développés hétérotopiquement dans la fosse sousorbitaire ou faisant saillie dans le sinus, et dans lesquels la relation avec les dents fut nettement constatée, et celles-ci furent considérées comme causes prochaines de la lésion.

En 1840, M. Forget (5), dans sa thèse inaugurale, publia sur les kystes des mâchoires des considérations qu'il reprit quelques

(1) Clinique de Dupuytren, i'^ édition, t. III, p. 8.

(2) Tlièses de Montpellier, iSSe.

(3) Zeitsch. furchir. und Klin. von Aug. Blasius ; Halle, 1835, Bd. 1-2. (i) Arch. de médecine, 1838, t. III,p. 470.

(5) Thèses de Paris, 1840, n» 156.

années plus tard (1), et desquelles il résulte que, parmi les kystes des os maxillaires il en est un certain nombre qui ont, nonseulement pour cause, mais aussi pour siège les alvéoles des dents, et il leur donne le nom de kystes alvéoîo- dentaires. C'est la première fois que fut formulée d'une manière nette la relation des kystes avec le système dentaire. Toutefois, ce terme de kystes alvéolo-dentaire manque encore de précision suffisante, et la pathogénie n'est pas lucidement établie. Dé plus, la désignation à'alvéolo-dentaire ne peut convenir qu'aux kystes de l'âge adulte, et dès lors l'explication ne s'adresse pas à ceux qui se développent dans l'enfance, pendant la période d'évolution des follicules.

C'est à M. Guibout (2), qu'on doit d'avoir conçu le premier l'hypothèse qu'un kyste des mâchoires pouvait prendre naissance dans le follicule dentaire lui-même. Après avoir émis cette proposition, M. Guibout, comprenant bien que tous les kystes ne peuvent en définitive rentrer dans cette catégorie spéciale, avance les deux autres explications suivantes : un kyste peut être «le résultat d^un vice dans l'évolution dentaire, » hypothèse qui se confond avec la première; il peut aussi être « la conséquence de l'activité vitale que la nature déploie au centre des maxillaires et des vicissitudes de forme, de structure et de dimension que subissent ces os. »

Quoi qu'il en soit de cette dernière hypothèse quelque peu vitaliste, le kyste folliculaire était enfin soupçonné, et c'est dans une observation de kyste trouvé chez une femme de 50 ans, que M. Guibout en a rencontré la démonstration. La tumeur, il est vrai, datait de plus de vingt années, et depuis son début jusqu'au moment où elle fut observée, la dent de sagesse n'avait point paru. C'est à son follicule frappé d'arrêt d'évolution et de trouble de nutrition, que M. Guibout attribua très-judicieusement l'apparition du kyste.

A partir de ces deux auteurs, MM. Forget et Guibout, qui resteront, dans l'histoire des kystes des mâchoires, comme représentant les deux hypothèses initiales de la pathogénie de ces alté-

(1) Mcm. delà Soc. de chirurgie, 1853, t. III^ p. 229. C2) Union médicale, 1847, p. 449, 454, 458 et 469.

rations, les observations se succèdent plus nettes, plus complètes pour la plupart et plus susceptibles par leurs détails de se rattacher à l'une ou l'autre des espèces de kystes que nous essayerons d'établir.

Ainsi, nous trouvons dans les observations de Baum (1), E. Nélaton (2), Barue (3), Maisonneuve (4)/ Legouest (5), Giraldès(6), B. Cooper (7), Worraald (8), Salter (9), des faits dans lesquels la relation dentaire n'est pas mise en doute et qui, sans porter de désignation précise, nous paraissent se rattacher manifestement à la variété des kystes du follicule dentaire. Salter décrit même, dans un chapitre spécial, les kystes dentigères, deniigeroiis cysts, qu'il attribue à des dents anormalement placées, supplémentaires ou non. J. Paget (10) les avait déjà signalés d'ailleurs, et le terme de kystes dentigères a été depuis lors adopté en Angleterre, par les auteurs qui se sont occupés de la question. Nous citerons par exemple les faits rapportés par J. Tomes (11) et Coleman (12). D'autres chirurgiens anglais ou américains, Gross(13) et Ericbsen (14), par exemple, indiquent également, parmi les kystes des os, leur présence assez fréquente dans les mâchoires, mais sans en publier de relations.

Une des observations parmi celles que nous venons de citer, celle de M. Legouest, porte le titre de kyste alvéolo-dentaire, conformément à la dénomination adoptée depuis M. Forget; le kyste

(1) Cité par Paget. Lectures on Tumours, 1853, t. IL p. 90.

(2) Bulletin de la Soc. anat., 1856, p. 490.

(3) Cité par Duchaussoy, loc. cit., p. 33.

(4) C.inique chirurgicale, 1863j t. I. p. 594.

(5) Bullet. de h Soc. de chirurgie, 1862, t. IIJ, p. 343.

(6) Leçons chniquessur les malad. chirurg. des enfants, 1869, t. II, p. 260-275.

(7) Cité par Holmes.

(8) In Lancet, 1850, t. I, p. 756..

(9) Dans Holmes. System ci Surgery, 1870, vol. IV, p. 363.

(10) Loc. cit., p. 90.

(11) Transactions of the odontological Society of Great Britain. lr« séie,, vol. III, 1863, p. 365.

(12'' Transactions of the odontological Society of Great Britaui. 1" série, vol. IV, 1865, p. 1.

(13) System of Surgery, Philadelphie, 1864, vol. II, p. 432.

(14) Science and art of Surgery, 1853. London, p. 677.

contenait deux dents, et les détails du fait sont bien de nature à nous permettre d'assurer qu'il s'agissait là d'un kyste du follicule ou des deux follicules fusionnés des dents désignées.

D'autre part, les observations de MM. Dolbeau (1), Chassaignac (2), 0. Vitalis (3), Gosselin (4), Letenneur (5), se rapportent manifestement, d'après l'examen auquel nous nous sommes livré, à la variété des kystes périostiques. La plupart de ces kystes étaient consécutifs, soit à des altérations dentaires reconnues cbez les sujets, soit à des tentatives d'extraction restées infructueuses. C'est bien là, ainsi que nous l'établirons, le processus ordinaire des kystes qui prennent naissance sous le périoste dentaire. Un autre fait du même genre, cité par M.Houel(6), se rapporte à une pièce du musée Dupuytren, dont nous donnons le dessin (fig. 1). C'est un kyste du maxillaire inférieur développé sur la ligne médiane. La poche ouverte montre deux racines des dents incisives plongeant dan? la cavité et privées de leur périoste. Nul doute quu celui-ci ait servi à constituer la paroi kystique elle-même. Aucune observation malheureusement n'accompagne cette pièce intéressante.

Vers la même époque, nous publiâmes aussi une observation de kyste du périoste dentaire (7). Il s'agissait d'une petite poche qui avait été entraînée au sommet d'une racine pendant l'extraction de celle-ci. Le kyste avait le volume d'un gros pois ; il ne s'était pas déchiré, et son contenu visqueux et purulent renfermait une quantité considérable de cholestérine. Ce fait n'était pas assurément nouveau des cas semblables avaient été présentés déjà par d'autres auteurs, Bordenave (8), Fauchard (9), Delpech (10), par exemple. Son volume était fort restreint, mais

U) Bulletin de la Soc. anatomique, 18S8.

(2) Bulletin de la Soc. de chirurgie, 1859, 16 mars.

(3) Bulletin de la Soc. anatomique, 1858, 2^ série, t. III, p. ;^26.

(/i) Gazette des hôpitaux, 1855,p. 529 ^yBulletin de la Soc. de chirurgie, 1861.

(5) Bulletin de la Soc. de chirurgie, 1862, 21 août.

(6) Bulletin de la Soc. anat. 1847, t. XXII, p. 89.

(7) Mémoire sur les tumeurs du périoste dentaire, 1860. Appendice, p. 62. 0) Loc. cîï.,p. 329.

(8) Le Chirurgien dentiste, t. I, p. 426. (40) Loc. cit., p. 442.

ce sont cependant là les mêmes kystes qui sous d'autres influences peuvent prendre un développement qui leur donne le volume d'un œuf, du poing et même d'une tête d'enfant.

Arrivant enfin à l'époque actuelle, nous rencontrons à l'appui de notre théorie et en dehors de nos observations personnelles, trois faits tout à fait démonstratifs.

L'un d'eux, relatif à une pièce anatomique de la collection particulière de M. le D"" Fuzier, est représenté dans notre travail, (fig. 3). C'est un kyste ayant envahi, distendu et en quelque sorte évidé entièrement la totalité de l'apophyse montante droite du maxillaire inférieur, chez un homme de 25 ans. Le sujet qui portait cette tumeur étant mort de fièvre jaune à l'hôpital de la Vera-Cruz, M. Fuzier, en faisant son autopsie, trouva la pièce qu'il eut l'obligeance de mettre à notre disposition. La dent de sagesse est certainement la cause de ce kyste : elle est restée incluse à la base de la branche montante, et il nous parait de la dernière évidence, malgré l'état sec de la pièce, que le kyste a eu pour point de départ le follicule même de cette dent.

Le deuxième fait a été observé par le professeur Verneuil, à l'hôpital de Lariboisière (1), il est des plus complets et des plus démonstratifs. Le malade était un homme de 27 ans, qui portait depuis plus d'une année, au côté droit de la mâchoire inférieure, une tumeur dure, indolente, du volume d'une petite orange. M. Verneuil, nous ayant fait l'honneur de nous inviter à voir ce malade, nous tombâmes d'accord avec le savant chirurgien, et la lésion fut diagnostiquée kyste du périoste dentaire. La poche fut ouverte, et le doigt, introduit dans la cavité, rencontra la racine dénudée et plongeant dans le kyste. De plus, celle-ci ayant été extraite, la communication fut reconnue évidente entre l'alvéole et la cavité de la tumeur, si bien qu'une anse de fil passant de l'un dans l'autre, put être nouée sur le bord alvéolaire. La démonstration de la nature périostique de ce kyste fut complétée par l'examen de la racine même, qu'on trouva libre, rugueuse et privée, dans toute l'étendue qui baignait dans le liquide,

(1) Voy. A. Barbât. Thèses de Paris, 1872, p. 46.

— iode son périoste qui formait manifestement la paroi du kyste.

Une troisième observation, que nous devons à l'obligeance de notre ami le J. Moreau, est non moins complète et non moins démonstrative que la précédente. 11 s'agit d'un jeune homme de 25 ans, qui portait au maxillaire supérieur un kyste périostique. La poche, ouverte, permit de reconnaître la présence de la racine d'une dent plongeant dans le liquide, et dénudée de son périoste ; la guérison fut obtenue, toutefois, dans ce cas, sans extraction de la dent.

Enfin nos observations personnelles, dont quelîjues-unes datent déjà de plusieurs années, sont au nombre de sept, qui, ajoutées au fait que nous avons déjà publié en 1860, constituent un total de huit exemples de kystes des mâchoires. Trois d'entre eux sont de nature folliculaire et à différents degrés de l'évolution; les cinq autres sont de Vesi^èce périostique. Ce sont ces faits qui, joints à l'analyse et à la critique des relations qui se rencontrent dans la science, constitueront les éléments de démonstration et les preuves à l'appui de notre théorie.

Notre préoccupation à l'égard de cette question des kystes des mâchoires n'est d'ailleurs pas récente, et déjà, il y a quelques années (1), nous avons, dans un court article de journal, cherchéà éLublir notre manière de voir.

Nous allons essayer de la développer aujourd'hui, et nous avons la ferme conviction qu'à partir de cette époque, tout kyste qui se rencontrera dans les mâchoires, et qui sera observé, avec un esprit dépourvu de toute prévention, rentrera inévitablement dans Tune des espèces dont nous allons exposer les conditions anatomo-pathologiques et le mode de développement.

II. — DÉFINION DES KYSTES DES MACHOIRES; LEUR NATURE, LEUR CLASSIFICATION

On doit donner le nom de kystes des mâchoires à toute poche membraneuse, close de toutes parts, pathologiquement développée au sein des maxillaires, distincte des tissus ambiants et

(1) Essai sur la pathogénie des kystes et des abcès des mâchoires. Gazette des hôpitaux, 1869, p. 24b, 250.

contenant principalement un liquide de densité variable avec

ou sans parties solides accessoires.

Par cette définition, qui n'est qu'une application de la définition générale des kystes, aux cas particuliers dont il s'agit, nous entendons éiiminer immédiatement toutes les tumeurs enkystées des mâchoires, odontomes, fibromes, etc., ainsi que les productions diverses de même ordre qui, développées originairement sur un point voisin des mâchoires, ont pu consécutivement envahir le tissu de celles-ci. Tels sont encore les kystes du sinus maxillaire, qui ne sauraient à aucun égard être compris dans les kystes des mâchoires. Le sinus, en effet, doit être considéré comme une dépendance des fosses nasales : sa communication avec celles-ci, par l'orifice du cornet moyen; la nature de la membrane qui le tapisse; la composition du mucus et la structure des glandes qui le sécrètent, en sont des preuves suffisantes. Ce sont même ces glandes qui deviennent le siège des kystes spéciaux de cette cavité, kystes muqueux, décrits par M . Giraldès.

•La même remarque s'applique encore à certains kystes de la muqueuse buccale, siégeant soit à la voûte ou au voile du palais, soit au plancher de la bouche, kystes ordinairement formés aux dépens d'une glandule salivaire, et pouvant, par son développement ultérieur, se loger par usure ou envahissement dans l'un des maxillaires.

Certaines productions siégeant sous le périoste des maxils laires et désignées à tort sous le nom de kystes, doivent encore être distraites de notre description (4). Ce sont de simples épanchements de nature inflammatoire consécutifs à des lésions particulières des dents ou du bord alvéolaire. Nous pouvons enfin mentionner encore à ce propos l'hypothèse du siège de certains kystes des mâchoires dans le canal dentaire des vaisseaux. Nous verrons plus loin que cette assertion ne repose sur aucun fait observé, et qu'elle doit être absolument repoussée.

Les kystes des mâchoires, considérés au point de vue de leur nature, appartiennent à uneseule classedelésions : les altérations des dents à l'état folliculaire ou à l'état adulte. Nous formulons amsi cette proposition :

(1) Tels sont les faits rapportés par MM. Ancelet, Sourier, Jacquin et Meilhac Gazette des hôpitaux 1859, p. H9, 134, 143 169 et 171.

Tout kfste spontané des mâchoires est de natwe essentiellement et exclusivement dentaire.

Cette assertion paraîtra sans doute bien absolue au premier abord. Mais, si l'on envisage sans prévention la série des faits recueillis jusqu'à ce jour, on reste frappé d'abord de cette circonstance que le plus grand nombre des observateurs mentionnent une relation évidente avec le système dentaire. Beaucoup d'entre eux établissent même d'une manière précise des circonstances de causalité avec les conditions diverses des dents, et si un certain nombre de relations échappent à ce point de vue, c'est qu'elles manquent de la précision et de la rigueur qni conviennent à une observation authentique. Ces dernières ne doivent pas, par conséquent, être prises en sérieuse considération.

La théorie de Torigine dentaire de certains kystes des mâchoires n'est d'ailleurs pas toute nouvelle. Sans rappeler ici les faits déjà mentionnés de Delpech , de Marjolin , de MM. Forget, Guibout, Doibeau, etc., M. Broca, parmi les auteurs modernes (1), afïïrme que la très-grande majorité de ces kystes est due à un trouble d'évolution du follicule dentaire, et il ajoute qu'aucune autre espèce de kystes, les kystes progènes par exemple, ne se rencontre dans les mâchoires. Cette affirmation, ainsi que nous le verrons, n'est pas exn-t'-, et nous décrirons He véritables kystes progènes également d'origine dentaire, les ki/slcs du périoste alvéolo-dentaire. Une opinion différente vient toutefois de se produire dans un travail remarquable qui paraît au moment même où nous mettons sous presse. C'est l'article Pathologie des os maxillaires de F. Guyon (Dictionn. encyclopéd. des sciences médicales, 2» série, t. V, p. 414). L'auteur divise les kystes des mâchoires en kystes dentaires et kystes non dentaires . Parmi les premiers, se retrouvent aisément les kystes du follicule et ceux du périoste. Dans les seconds, sont décrits les kystes du sinus et certains kystes multiloculaires de nature indéterminée. Nous discuterons plus loin, à propos delà pathogénie, les opinions émises dans cet article, en cherchant à établir qu'un kyste multiloculaire s'explique

d) Traité des tumeurs, 1869, t. II, p. 35;

encore par la même origine et d'après un processus particulier.

Nous espérons donc convaincre le lecteur de l'exactitude de cette doctrine, que les kystes des mâchoires ont toujours pour point d'origine le système dentaire. La seule exception à cette règle est celle des kystes périgènes, développés autour d'un corps étranger, ainsi qu'il en existe une observation due à M. Maisonneuve (1). Il faut en outre considérer que les mâchoires ne sont à vrai dire que de simples supports destinés à contenir les dents, et que celles-ci, qui sont les organes fondamentaux de ces régions, sont d'une part, au point de vue physiologique, le centre de phénomènes d'évolution qui occupent une grande partie de la vie, et d'autre part, peuvent devenir pathologiquement le siège d'altérations nombreuses et diverses, qui retentissent immédiatement au sein des maxillaires. En effet, dans l'enfance, l'évolution dentaire commencéed'ailleurs pendant la vie intra-utérine, provoque et entretient une activité fonctionnelle considérable au sein des maxillaires. Ces phénomènes se prolongent jusqu'à l'âge adulte par l'éruption des dernières dents; ils correspondent au développement intra-folliculaire de l'organe, développement dont les aberrations accidentelles donnent lieu à la série si nombreuse et si variée des anomalies dentaires. Parmi ces anomalies, il en est plusieurs que nous devons invoquer dans la pathogénie de l'une des deux espèces de kystes, les kystes folliculaires : ce sont les anomalies de nutrition, celles du siège et celles de l'époque du développement. Les kystes folliculaires peuvent donc être considérés comme reconnaissant une cause purement tératologique , circonstance qui les rapproche parfois, au point de vue de leur nature et des circonstances anatomopathologiques, d'un groupe d'altérations d'un ordre voisin et si remarquablement étudiées par M. Broca, les odontomes. Nous verrons même que certaines lésions des mâchoires sont en quelque sorte intermédiaires aux deux espèces nosologiques et participent en même temps du kyste et de l'odontome. Plusieurs des faits qu'on rencontre dans la science sont dans ce cas.

Lorsque sont achevés les phénomènes d'évolution folliculaire

VS\ Clinique chirurgie le, 1863. t. I, p. 594.

dont la terminaison est représentée par l'éruption, la dent est parvenue à l'état adulte, et les seules altérations qu'elle peut subir sont de nature pathologique : traumatismes, lésions organiques, carie, alfeôtions diverses du périoste, etc.; troubles parmi lesquels se range la secondeclasse des kystes, leskystes dupérioste dentaire.

En dehors de ces deux espèces : kystes du follicule dentaire et kystes du périoste, nous croyons qu'il n'existe dans les mâchoires aucun autre mode d'origine, sauf les kystes périgènes. Les prétendus kystes hydatiques ne reposent sur aucun fait authentique, malgré quelques affirmations dans ce sens, mais manquant complètement de preuves (1).

D'après ces considérations, il est facile de prévoir qu'elle sera notre classification des kystes des mâchoires.

A.— Dans une première variété nous décrirons les kystes progènes ou préexistants, kystes du follicule dentaire. Ils se diviseront au point de vue de la palhogénie, en:

1" Kystes de la période embryoplastique , c'est-à-dire survenus pendant la période folliculaire, antérieurement à la genèse de l'ivoire et de l'émail.

2o Kystes de la période odontoplastique répondant à l'époque où sont apparus au sein des follicules les premiers rudiments de la couronne.

3° Kyste de la période coronaire, c'est-à-dire ceux qui ont pris naissance dans le follicule au moment où est achevée la couronne dentaire.

Le kyste sera simple s'il s'est développé dans un follicule occu pant son siège normal; héterotopiqiie si ce follicule a subi un déplacement, une anomalie de siège, qu'il soit ou non surnuméraire.

Les kystes de cette première catégorie pourront encore se distinguer suivant leur contenu dont il sera fait mention ultérieurement, c'est-à-dire en kystes séreux, mélicériques et butyreux.

(i) M. Davaine, dans son remarquable Traité des entozoat'res, ne cite aucun exemple d'hydatides de la mâchoire.