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B — Dans une seconde variété, nous décrirons les kystes néogènes des mâchoires, c'est-à-dire ceux qui se forment en dehors d'une cavité préexistante : ces kystes sont ceux qui se produisent au-dessous du périoste dentaire soulevé delà surface de la racine à laquelle il adhère normalement. La paroi du kyste est formée par le périoste lui-même qui, d'abord détaché, subit en outre une distension avec hypergénèse de ses éléments, de manière à constituer l'étendue totale de la poche kystique. Ces kystes pourraient être appelés sous-périostiques ou périostiques. Nous préférons ce dernier terme.

Nous ferons en outre une remarque qui sera développée plus loin: c'est que, au point de vue purement pathogénique , les kystes du follicule et ceux du périoste n'ont en définitive pour sac qu'une seule et même membrane, la paroi qui clôt le follicule pendant la période embryonnaire ou infantile, devenant, par suite des progrès de l'évolution, le périoste alvéolodentaire, lequel, au moment de l'éruption, s'étale et se fixe à la surface radiculaire de la dent.

Les kystes de cette deuxième variété se distinguent au point de vue de leur contenu en : kystes séreux, kystes mélicériques et kystes purulents.

C— Une troisième variété de kystes des mâchoires est représentée par les kystes périgènes (1), c'est-à-dire ceux qui ont pour centre d'évolution un corps étranger, une balle par exemple. Ce sont à proprement parler des corps étrangers des mâchoires devenues enkystés.

Nous donnons d'ailleurs ci-après un tableau de la répartition et de la classification des kystes des mâchoires.

(1) Les trois termes que nous employons ici : progènes, néogènes, périgènes, sont empruntés à la nomenclature qu'a établie M. Broca, et à ce propos nous désirons faire une remarque relativement au terme de ntiog'ènes, appliqué aux kystes du périoste dentaire. En effet, néogène suppose la formation de toutes pièces des éléments constitutifs de la paroi kystique, et cependant le périoste dentaire préexiste îi l'évolution morbide. Ce kyste serait-il donc légitimement progène? Nous no le croyons pas ; et, de môme qu'en patliogénie générale, un kyste développé sous le périoste d'un os ferait un kyste néogène, par opposition, par exemple, à un kyste d'une bourse muqueuse ou séreuse qui sera incontestablement progène, de même le kyste du périoste dentaire sera néogène par opposition au kysLp du follicule, progène par excellence.

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TIf. — ANATOMIH PATHOLOGIQUE.

Tout kyste des mâchoires apparaît à l'observateur sous l'aspect d'une tumeur dure, rénitente, d'un volume et d'une forme variables, siégeant le plus ordinairement sur un point quelconque de la continuité des bords alvéolaires : tantôt les régions latérales répondant aux molaires, tantôt le niveau des canines et des incisives, tantôt même la ligne médiane, comme dans l'exemple dû à M. Houel (iîg. 1). Dans ces différents points, le

Kyste du périoste dentaire développé inférieur. A, la cavité du kyste; B C, dans le kyste; D, ,a paroi postérieure (Musée Dupuytren. n» 327, D.) Magitot.

f la ligne médiane au maxillaire racines des deux incisives dénudées' a poche renversée sur le maxillaire.

kyste conserve comme siège celui qu'occupe normalement la dent qui en est le point départ. C'est le cas le plus fréquent.

Toutefois, des kystes peuvent se rencontrer sur presque tous les autres points des maxillaires : on en a observe dans l'apophyse montante du maxillaire supérieur, ainsi que l'ont signalé Marjolm, Barue(l); dans la fosse canine, ainsi que nous en publions des exemples; dans le rebord orbitaire, comme les faits de Blasius et Dubois (i2); dans la voûte l'apophyse palatine, comme dans un casdeDupuytren (3), et dans celui dont nous donnons le dessin et qui représente un kyste folliculaire développé dans la voiîte palaiine chez le cheval (fig. 2).

Dans ces dernières circonstances, les kystes sont toujours d'origine folliculaire che- et de nature hetér otopique.

PiG. 2.

Kysie du maxillaire supérieur chez un val, et causé par l'hétérotop.e folliculaire de Jg, mâchoire inférieure, 1^ 4nine. A, le kyste ; B, la canine implantée ^ rencontrer

au fond du sac ;C, le bord interne du kyst.jE, ^

perforation osseuse conduisantàl'intérieur du de. kybtes dans tOUte la kyste. (Figure empruntée à M. Forget. i«o- longueur du bord alveo-

malies dentaires.) laire, on en a signalé dans

la branche montante, comme les faits d'Albinus et de M. Forget. Nous donnons nous-même le dessin d'un cas

(1; Thèse de Duchaussoy, 1857, p. 32.

(2) Arch. gén. de raéd., 1838.

(3) Clin, chirurgical.-, 2" édit., t. II, p. 133.

(Je ce genre que nous avons rencontré dans les collections de M. Fuzier (lig. 3).

Les faits de cet ordre auront presque toujours pour point de départ une anomalie de direction ou de nutrition de la dent de sagesse.

Si les kystes du follicule dentaire peuvent occuper les points les plus variés des os maxillaires, il n'en est pas de même des kystes du périoste qui ont toujours pour siège primitif le sommet d'une racine de dent adulte et au lieu de son siège normal. Il est vrai de dire, toutefois, que si le point de départ est normal, les progrès du développement morbide amènent souvent un kyste pé- T-iostique à envahir les parties voisines des mâchoires ou même des l égions ambiantes. Le sinus maxillaire est souvent le siège de ces envahissements de kystes périostiques des molaires supérieures . Il est tou- Kyste de la branche montante tefois Utile de remarquer que dans

droite du maxillaire inférieur chez „„„ «;„„^-,-,,» i' . .'

u , c," • A , ^"^oi^stances, le smusn pstnac

un homme de 2a ans environ. A, la , ' ^^ixtis n esi pdS

cavité du kyite; B, la dent de sa- nécessairement ouvert par un kyste

gesse incluse dont le follicule a été mais refoulé dans un sens Quelle point de départ du kyste; C, per- j p " foration accidentelle de la cavité ; D, ^""'î^^^' «e taçon que ses parois désection de l'os sur la ligne médiane.

placées peuvent arriver au contact dutr F T"'°"°" particulière tandis que le kyste se substitue en

".'7 • «orte en son lieu et place.

A la mâchoire mfeneure, un kyste périostique, parti d'un sommet de racme s'étend ordinairement en dehors, de manière qu'il refoule et soulevé les parties molles de la face ou de la région cervicale. °

Tels sonl les sièges divers qu'on peut reconnailre aux kystes des machotres. Lhypothi-se du début des kystes .|ans le canal

dentaire ne nous paraît, ainsi que nous l'avons dit, (-tablie sur aucun tait authentique. M. Forget l'a combattue déjà, et nous n'avons l'encontré, de notre côté, aucun fait qui puisse lui donner créance. Il en est de même du début des kystes dans le tissu osseux lui-même, c'est-à-dire ayant pourpoint de départ une aréole osseuse ou un canal vasculaire. Cette opinion ne s'appuie sur aucune observation rigoureuse.

La forme générale des kystes des mâchoires est ordinairement ovoïde, irrégulière, présentant des bosselures, des mamelons. Ces dispositions sont dues aux divers obstacles que rencontrent les kystes pendant leur évolution, par suite de la résistance de quelques portions ou cloisons osseuses, comme les travées alvéolaires par exemple. C'est ce qui explique pourquoi les kystes se développent très-rarement dans le sens même des bords alvéolaires, mais font saillie soit en dedans de l'arcade dentaire, soit beaucoup plus fréquemment en dehors.

Les résistances qui, au sein du tissu osseux, s'opposent au libre développement d'un kyste, expliquent aussi la production de certains kystes multiloculaires qui ont été signalés, très-rarement il est vrai, dans les mâchoires (1). Ainsi une première poche kystique, d'origine soit folliculaire, soit périostique, se développant au sein du maxillaire, rencontre, par exemple, une résistance assez grande de la part d'une cloison osseuse. Elle peut traverser alors celle-ci par une aréole perméable, et de- là s'épanouir de nouveau. Si le même phénomène s'est produit deux ou trois fois, on rencontre alors dans le kyste plusieurs poches qui peuvent conserver des communications entre elles, comme dans l'observation rapportée par M. Forget (2), ou devenir distinctes par suite de l'oblitération consécutive des orifices de communication.

Cette physionomie plus particulière aux kystes folliculaires n'est pas du reste constante, et oii peut trouver un kyste multiloculaire formé par la réunion de deux ou plusieurs folhcules contigus.

1) Voy. Dupuytruii, Leçons orales, loc. cit. 2" observation; Forget, thèse, 1840; Letenneur, Bull, de la Société de chirurgie, 1861, 21 août.

2) Loc. cit., p. 240.

avec ou sans communication entre eux. Nous reviendrons sur ce sujet en traitant de la pathogénie.

Le volume des kystes des mâchoires est infiniment variable : les plus petits ont le volume d'un pois ou d'une noisette; on les rencontre au sommet des racines des dents adultes. Ce sont des kystes périostiques. Il peuvent même être entraînés entiers sans rupture de leur paroi, pendant l'extraction de la dent qui en est le siège. D'autres kystes ont le volume d'une amande ou d'une noix; d'autres enfin, atteignent la grosseur d'une mandarine, d'une orange, comme le kyste du périoste que nous avons récemment observé dans le service du professeur Verneuil (1). Ce volume est le plus considérable que nous ayons personnellement constaté, mais les auteurs citent des faits dans lesquels un kyste a pu atteindre jusqu'au vclume du poing ou celui d'une tftte d'enfant, comme dans l'une des observations de Dupuytren (2), rapportée par Adelmann (3). Ces faits sont rares, et nous devons dire qu'ils se rapportent ordinairement à des kystes folliculaires proprement dits.

D'une manière générale, les kystes du follicule survenus pendant l'enfance sont susceptibles d'acquérir un plus grand volume que les kystes du périoste qui sont exclusifs à l'adulte, chez lequel la résistance du tissu osseux, sa compacité sont plus grandes que chez l'enfant et se prêtent moins aisément au développement d'une poche kystique. Ces derniers sont aussi ceux qui présentent le plus souvent des inégalités, des bosselures de la surface, en raison encore de la plus grande résistance du tissu osseux adulte.

Quoi qu'il en soit, les kystes des mâchoires font saillie tantôt dans la bouche, tantôt à l'extérieur sous les téguments, soit plus ordinairement en même temps sous la peau de la face et sous la muqueuse, dans le vestibule de la bouche. Dans ces circonstances, d'ailleurs, le tégument muqueux ou cutané ne devient

(1) Voy. Barbat, loc. cit. p. 47. 1872

(2) Loc. cit., p. 140.

x}S l' ^}-^°^^^''' Lehrbuch dcrPatiiol. Anat. der Menschen undderThirrc 1830. Berlin, tome I, p. 187. '

qu'assez, rarement le siège de complications. La peau ne présente, à l'occasion d'un kyste, ni changement de coloration, ni injecion, ni aucune adhérence à la tumeur sous-jacente. Elle est, au contraire, souple, lisse, mobile et indépendante. La muqueuse buccale participe plus souvent de la lésion, et ordinairement on y constate une injection assez intense, parfois même des nodosités variqueuses dues à des compressions vasculaires. Une certaine exagération de vascularisation de la muqueuse deviendrait ménie, d'après Paget (1), un signe particulier des kystes du maxillaire inférieur.

Dans certains kystes du périoste dentaire à marche très-lente, la paroi devient le siège parfois de véritables phénomènes inflammatoires : elle se tuméfie, et il s'y forme de petits abcès qui ordinairement se vident assez promptement pour se reproduire de nouveau après uij certain temps, quelques semaines ou plusieurs mois d'intervalle. Parfois même, les phénomènes inflammatoires atteignent la membrane même du kyste, la perforent, et la poche se vide en partie pour s'oblitérer de nouveau et continuer son développement, un instant suspendu. C'est dans les cas de cè genre que les kystes deviennent peu à peu purulents. En général cependant, Tindolence presque complète, l'absence de tout phénomène inflammatoire sont les caractères des kystes des mâchoires, comme d'ailleurs de tous les kystes en général.

Au-dessous de cette première enveloppe se rencontre la couche de tissu cellulaire sous-jacent, soit à la muqueuse, soit à la peau de la joue, couche qui recouvre immédiatement l'une des deux parois propres du kyste, c'est-à-dire la paroi osseuse alvéolaire distendue, amincie comme une véritable coque (fig. 4).

Cette paroi osseuse presque constante est une des caractéristiques des kystes osseux en général et en particulier des kystes des mâchoires. C'est à sa présence, ainsi que nous le verrons, qu'est dû un certain signe diagnostique, le bruit dit de parchemin. Cette coque osseuse, que nous disons presque constante, manque cependant dans certains cas, mais seulement par places, de sorte que sur les points où elle fait défaut, la paroi (égumentaire

(1) Loo. cit., p. 91.

est immédiatement en rapport avec la poche même du kyste, circonstance qui facilite d'ailleurs le diagnostic. Dans quelques circonstances spéciales cependant, la paroi osseuse, au lieu de prendre l'aspect d'une lame amincie et dépressible, garde une certaine épaisseur et une incompressibilité parfois absolue : tel est le cas déjà mentionné d'un kyste du follicule de la dent de sagesse, ayant résorbé les aréoles internes de la branche mon-

Frs. 4.

Kyste de la brinche montante droite du maxillaire inférieur causé par la rétention et l'hétérotopie de la dent de sagesse. A, le kyste; B, point où la paroi osseuse a été renversée en dehors; D, le condyle; E, le muscle temporal, (Dessin emprunté à M. Forget. Anomalies dentaires.)

tante du maxillaire inférieur, sauf les deux parois interne et externe refoulées de chaque côté de la cavité qui occupait la totalité de la hauteur de la branche (fig. 2). Cette circonstance s'est rencontrée encore dans notre observation première et a donné lieu à des difficultés très-grandes de diagnostic.

Au-dessous de la couche osseuse se trouve enfin la paroi même ou la poche kystique. Cette poche est composée d'une membrane d'une épaisseur moyenne d'un dixième de millimètre, pouvant présenter par place des épaississements et souvent aussi des prolongements ou villosités baignant dans le liquide. Sa surace interne est lisse et brillante, laissant voir par transparence

le tissu osseux qui la recouvre. Sa surface extérieure n'adhère pas toujours au tissu ambiant, car certains kystes peuvent être énucléés en entier avec leur paroi intacte.

Cette paroi membraneuse, que nous avons toujours rencontrée dans nos observations personnelles, doit, selon nous, être considérée comme constante. On trouve cependant, dans une observation très-étendue et très-soigneuse de M. Guibout (1), cette mention que la poche osseuse n'était tapissée d'aucune membrane distincte. Nous croyons pouvoir affirmer qu'il y a ici une petite erreur d'examen. Il arrive souvent qu'à l'exploration avec le doigt d'une poche kystique, les saillies ou crêtes osseuses paraissent dures et rugueuses comme si elles étaient libres dans la cavité; mais l'étude et une dissection attentives permettent toujours de reconnaître la présence d'une membrane parfois réduite à une pelli'cule mince et tapissée de sa couche épithéliale ordinaire. D'ailleurs la dénudation complète du tissu osseux dans un kyste des mâchoires est un fait inadmissible; car, outre qu'une poche osseuse ne pourrait retenir une collection liquide ainsi renfermée, le tissu mis à nu éprouverait des phénomènes d'ostéite et de nécrose. Nous croyons devoir réfuter avec d'autant plus de soin cette assertion que M. Guibout, comme on sait, est l'observateur à qui l'on doit l'un des progrès les plus importants dans la question des kystes des mâchoires, la découverte des kystes folliculaires.

Au point de vue de sa structure, la paroi d'un kyste des mâchoires est composée d'une trame fibreuse lâche, formée de fibres lamineuses enchevêtrées et mélangées à des capillaires plus ou moins abondants. La vascularisation du tissu est d'ailleurs proportionnée à l'intensité des phénomènes inflammatoires lorsqu'ils se produisent. On y constate aussi par places de rares faisceaux de tubes nerveux. L'ensemble des caractères hlstologiques de la paroi d'un kyste se rapproche évidemment de la constitution de la paroi du follicule dentaire et de celle du périoste. La seule différence réside dans la présence à la surface de la poche pathologique d'une couche d'épithélium polyédrique

(1) Bullet. de la Soc. aiiatomique, 1847. Tome XXII, p. 391.

stratifié en deux ou trois couches superposées, composées de j cellules pourvues d'un ou deux noyaux, et renfermant fréquem- i ment de nombreuses granulations graisseuses. Ces granulations j se détachent même parfois du corps de la cellule et tombent | dans le liquide, où on les retrouve à l'examen microscopique ; sous forme de gouttes d'huile. Or, l'épithélium de la membrane 1 d'un kyste n'a point d'équivalent dans la paroi du follicule, et , moins encore dans le périoste dentaire qui adhère directement j à la surface de la racine sans interposition d'aucune substance. A la face profonde du follicule dentaire, nous avons toutefois ' constaté et décrit, dans nos recherches avec le professeur Ch. Robin (1), une couche épithéliale; mais elle se compose dans le follicule d'une rangée continue de cellules prismatiques qui, d'après de nouvelles études, appartiendraient d'ailleurs | plutôt à l'organe de l'émail qu'à la paroi folliculaire proprement j dite. Si donc l'analogie de constitution anatomique est frap- | pante entre la membrane du kyste d'une part, et la paroi folli- ] culaire ainsi que le périoste dentaire d'auti'e part, il existe tou- ' tefois une différence par la genèse d'une couche épithéliale con- | stante et de formation nouvelle à la surface du kyste. i

Après l'étude de la paroi propre des kystes des mâchoires, nous devons aborder celle de leur contenu. Or ce contenu est | très-variable, suivant les diverses variétés des kystes et suivant aussi l'époque de leur évolution. Le contenu d'un kyste peut ^ se distinguer à cet égard en deux espèces : 1° la substance j liquide ou semi-liquide plus ou moins épaisse qui forme la masse de ce contenu; 2° les parties solides qu'on rencontre dans la cavité, soit libres, soit plus souvent adhérentes à la paroi; ' nous allons les décrire successivement. j

1" Le liquide contenu dans les kystes des mâchoires est le plus ' ordinairement clair, séreux bu visqueux. C'est ainsi qu'on le rencontre dans les kystes folliculaires et dans les kystes périosti- i ques à marche longue et indolente. Ce liquide peut être aussi j jaunâtre ou brun plus au moins foncé. Cette dernière coloration '

(1) Voy. Genèse et développement des follicules dentaires, 1860-61. Journal de physiologie, janvier 1861, p. 61.

est ordinairement due à du sang en quantité variable. Ce sont alors des kystes séro-sanguins. Le liquide n'est pas toujours transparent, mais renferme des traînées blanchâtres (jui lui donnent la teinte générale un peu louche. Ces traînées sont composées de lambeaux d'épithélium détachés de la paroi et mélangés avec uneproportion variable de leucocytes. La quanti té de liquide contenu dans les kystes des mâchoires est essentiellement variable comme leur volume même. Dans un cas, M. Dolbeau en a retiré 173 grammes : il est fréquent de trouver 50, 60, ou 100 grammes. Sa densité, lorsqu'il est purement séreux, est très-voisine de celle de l'eau, 1003 à 1005 degrés, densité du liquide des kystes séreux en général; dans les kystes mélicériques. elle peut atteindre lOlo et 1020 (1). Pour certains kystes épais, dits butyreux, la densité du contenu se rapproche de celle de la crème épaisse ou du beurre.

Etudié au point de vue chimique, le contenu d'un kyste séreux et fluide se compose environ de 900 parties d'eau pour 100 de matières solides.

Ces matières solides sont des chlorures, des sulfates, des phosphates alcalins, avec quelques substances azotées, urée, albumine, hydropisine. Cette dernière est révélée, comme on sait, par sa propriété de se coaguler par le sulfate de magnésie (Cannai). La cholestérine s'y rencontre souvent, bien qu'elle appartienne plus particulièrement aux kystes mélicériques ou aux kystes purulents et butyreux.

Dans les kystes dits mélicériques, le liquide est épais, filant, de consistance et d'aspect analogues à du miel ou du sirop. Cette consistance est parfois telle que l'ouverture d'un trocart explorateur ne le laisse point s'écouler et qu'il faut, soit employer l'aspirateur de Dieulafoy, soit exciser une portion de la poche. La couleur est ordinairement jaunâtre ou citrine, quelquefois rosée ou rougeâtre, par suite de la présence du sang. D'autres fois on y rencontre, comme dans les kystes séreux, des filaments blanchâtres d'épithélium et de pus, ainsi que de la cholestérine.

Au point de vue chimique, le liquide mélicérique ne diff"ère

(1) Voy. Robin, Leçons sur les humeurs, 1867, p. 338.

du liquide séreux proprement dit que par une augmentation considérable de la quantité d'albumine, 30 ou 50 pour 1000, d'après Robin. Cette proportion est souvent dépassée de beaucoup, et, dans le cas de kyste du périoste observé à l'hôpital Lariboisière, chez M. Verneuil, le liquide était presque exclusivement composé d'albumine, et se prenait en masse compacte sous l'action de la chaleur et de l'acide nitrique.

Quant à la présence du pus dans les kystes, elle est rare dans le cas de liquide séreux, plus commune dans ceux à liquide filant; il est parfois si abondant qu'il masque entièrement l'aspect et la composition primitifs. Le contenu apparaît alors sous l'apparence de pus blanc, crémeux et visqueux. Cet état est fréquent dans les kystes du périoste dentaire et en particulier dans ceux qui, chez l'adulte ou le vieillard, succèdent à certaines lésions traumatiques ou organiques des dents et qui, ne pouvant se développer que lentement et difficilement au sein d'un tissu osseux compacte et résistant, s'enflamment, ce qui se traduit par certaines crises intermittentes douloureuses plus ou moins vives.

Envisagé au point de vue microscopique le contenu des kystes des mâchoires nous a donné dans un certain nombre d'examens le résultat suivant ;

Le liquide porté sous le microscope à un grossissement de 500 diamètres environ, permet de constater au milieu d'un liquide ordinairement transparent :

1° Des cellules épithéliales , sphériques ou pavimenteuses, détachées de la paroi et flottant dans le liquide. Ces cellules ont leur noyau ovoïde normal et un ou deux nucléoles. Souvent le contour de la cellule est irrégulier et déchiqueté, ce qui est particulier aux cellules détachées depuis longtemps et baignant dans le liquide du kyste. Leur contenu quelquefois très-granuleux peut présenter un nombre considérable de gouttelettes graisseuses, qui se retrouvent aussi dans les cellules adhérentes à la paroi.

2° On trouve dans le liquide des gouttes d'huile libres, analogues à celles qui sont renfermées dans les cellules; 3° Des leucocytes en nombre parfois faible , parfois très-

grand , surtout dans les kystes du périoste ayant provoqué une ou plusieurs crises inflammatoires;

4o Des hématies ou globules du sang à contour irrégulier, à contenu granuleux;

5° Enfin, assez fréquemment dans les kystes folliculaires ou périostiques, des cristaux plus ou moins abondants de cholestérine.

Ces différents éléments peuvent être épars dans le liquide ou groupés en plus ou moins grande quantité : tels sont les épitliéliuras souvent réunis aux leucocytes ou aux hématies pour former des filaments ou des lambeaux.

Dans une autre variété de contenu des kystes des mâchoires on trouve une matière épaisse, crémeuse. Cet état, signalé par les auteurs, est de beaucoup le plus rare. M. Maisonneuve en rapporte un cas qui appartenait au sinus maxilaire (1) et nous en publions une observation relative à un kyste folliculaire de la période embryoplastique, développé aux dépens d'une dent de sagesse (obs. 1).

L'examen chimique de ce contenu n'a point été fait ni dans l'observation de M. Maisonneuve ni dans la nôtre; mais, en rapprochant cesoxemplesd'autres kystes butyreux observés sur d'autres points de Téconomie on doit les considérer comme composés de matières grasses, de caséine et de cholestérine. C'est d'ailleurs ce que nous avons reconnu à l'examen microscopique dans notre observation personnelle. Nous n'y avons point rencontré de pus.

Ainsi que nous l'avons déjà fait pressentir plus haut dans la classification des kystes des mâchoires, le plus grand nombre d'entre eux renferme fixées, sur un point de la paroi ou libres dans la cavité, des parties solides : ce sont elles qui constituent même les principaux éléments de démonstration anatomique de la nature dentaire de ces lésions; toutefois la consistance, la composition, et l'aspect de ces parties solides varient infiniment suivant la variété des kystes et suivant l'époque soit embryonnaire, soit adulte qui répond au moment du début de son développement. S'il s'agit d'un kyste folliculaire, les troubles de

fl)Criii. chir. 18fi3., p. Glu.

nutrition qui ont déterminé la lésion ont dû coïncider, ainsi que nous l'avons vu, à l'une des trois phases de l'évolution du follicule lui-même, et les parties solides qu'on y constate seront variables suivant qu'elles correspondront à telle ou telle phase. Si le kyste a pris naissance antérieurement au début du développement de l'ivoire et de l'émail de la couronne, c'est-àdire dans la période embryoplastique, les seules vestiges du follicule qu'on puisse rencontrer dans le kyste sont des lambeaux d'apparence fibrineuse, soit libres et flottant dans le liquide, soit plus souvent adhérents sur un point de la paroi. Ces lambeaux, qui ont été signalés déjà par plusieurs auteurs (Dupuytren, Dolbeau), et qu'il ne faut pas confondre avec les villosités de la paroi, rappellent ordinairement par leur structure la composition du bulbe dentaire, c'est-à-dire un tissu embryoplastique composé de noyaux, de corps fusiforraes inclus dans une matière granuleuse parcourue par des vaisseaux et des nerfs (1). L'organe de l'émail, très-fragile et non vasculaire, ne s'y retrouve pas; il est rapidement détruit et résorbé. Quant à l'organe du cément qui ne figure pas dans la constitution du follicule "humain , il joue un rôle important dans le follicule des herbivores et peut-être donnerait- il l'explication de la présence de ces masses osseuses, qui se rencontrent dans certains kystes observés chez les animaux domestiques. Nous n'avons point de document assez précis sur ce point, mais nous verrons tout à l'heure comment on peut se rendre compte du mécanisme de formation de certaines plaques osseuses, qu'on observe sur la paroi de certains kystes des mâchoires chez l'homme.

Dans la deuxième variété des kystes folliculaires, ou de la période odontoplastique dont le début d'apparition con espond au moment où a commencé la genèse de l'ivoire et de l'émail, on

(i) L'exagération de ce phénomène de productions fibro-plasliqiies constitue dans certain^ cas une véritable masse due h l'hypergénÈse des éléments du Iiulbe et produit en réalité une lumeui" qui rentre dans la classe des odontov.c.s embryoplastiques de Broca. La lésion n'est plus un kyste mais un odontorae enkysté. Nous en avons tout récemment observé un cas très-curieux dans le service du professeur Vcrneuil à l'hôpital de Lariboisiôre; la tumeurj oITrant tous lus caractères d'un kyste et diagnostiquée telle lut trouvée remplie d'une masse molle composée d'éléments se rattachant évidemment à la constitution du bulbe.

ne retrouve plus de lambeaux mous, mais des grains durs, ar^ rendis et mamelonnés ou disposés par plaques osaiformes, ap 4 pliquées et fixées sur un point de la paroi. Ces grains ou ces plaques, dont la présence a été signalée par plusieurs auteurs (1; et dont nous avons pu étudier un fragment provenant d'un kyste du maxillaire supérieur, paraissent être composés d'une base osseuse recouverte de traînées d'ivoire, lequel est recouvert par places d'un revêtement d'émail. On pourrait admettre qu'il ne s'agit alors, à proprement parler, que d'un odoniôme de la période^ odonto-plastique compliquant un kyste. La présence de l'ivoire et de l'émail s'explique d'ailleurs aisément. Quant à celle de l'os, nous sommes peu disposé à admettre qu'il soit représenté par un fragment du maxillaire. La production du kyste dans l'intérieur du sac exclut ce mécanisme, et nous croyons que les plaques osseuses résultent de l'ossification directe de la paroi folliculaire devenue paroi kystique, mais restant susceptible d'accomplir une fonction ostéogénique , qu'elle remplit d'ailleurs normalement lorsque le sac folliculaire, parvenu au moment de l'éruption des dents, s'étale à la surface de la racine où il devient le centre de développement du cément ou cortical osseux.

Dans la troisième variété des kystes folliculaires, kystes de la période coronaire, ou trouve lorsqu'on explore l'intérieur de la poche avec un stylet, un corps dur, sonore, lixé le plus ordinairement dans un point de la paroi et qu'il est facile de reconnaître pour une couronne véritable.

Si l'on vient à détacher cette couronne et qu'on la retire du kyste, on constate qu'elle est en général petite, difforme ou

(1) C'est à des faits tle ce genre que se rapportent plusieurs descriptions des auteurs anciens : ainsi Bordenave et Dupuytren signalent des masses adliéreutes à la paroi et qu'ils comparent à de la moelie durcie et de Vadipocire. P. Boyer, dans une note additionnelle au Traité des maladies chirurgicales de son père (t. VI, p. 141 ), les reconnaît aussi' et ajoute qu'on doit les attribuer à des germes dentaires ossinés et arrêtés dans leur développement. Cartwriglit cite un kyste dont la paroi était calciliée (Guy's hospital reports, 3° série, vol. V, p. 328). Enfin, Broca (Traité des tumeurs, t. II, p. 36) signale daus un kyste l'existence d'une masse composée de grains dentinaires.

atrophiée, rappelant assez bien la physionomie particulière aux (lents dites surnuméraires.

La racine, qui sert de mode d'implantation est courte, arrondie, atrophiée comme la couronne. Elle est contenue dans toute sa longueur dans l'épaisseur de la paroi même, et c'est de son collet, point où commence la couronne, qu'on voit nettement se détacher comme une collerette la paroi qui constitue le sac kystique.

Cette disposition qui est la plus ordinaire pour les kystes folliculaires de la période coronaire, n'est cependant pas constante, et dans quelques exemples on a rencontré des dents détachées et libres daiîl la cavité. Cette circonstance est due, ainsi que nous le verrons plus loin, à ce que le début du kyste répond à un moment antérieur à la formation du petit tronçon de racine que Ton trouve à la période plus avancée ; la couronne manquant alors de soutien suffisant, se détache et tombe dans la poche. Dans quelques autres circonstances, on trouve deux dents tantôt adhérentes toutes deux à la paroi comme dans l'observation de Marjohn, tantôt l'une libre, l'autre adhérente comme dans un cas que nous a signalé M. Robin.

Quanta la physionomie des dents elles-mêmes, nous avons déjà dit quelles étaient ordinairement petites, difformes, atrophiques; quelquefois cependant on trouve dans un kyste des dents normalement développées. E. Nélaton en rapporte un. exemple (1).

La structure des dents contenues dans un kyste nous a paru normale, l'émail et l'ivoire y sont régulièremeni constitués sauf les inflexions ou modifications de forme diverses que subissent les couches de tissus en rapport avec la forme extérieure. Le canal dentaire est perméable et livre passage aux vaisseaux et nerfs qui vont alimenter une pulpe ordinairement très-réduite de vo-

iumedanslescouronnesavortées.Enfinlaracinefortcourte,rudiraentaire, a la forme d'un petit moignon arrondi et plus ou moins conique. Elle est, comme nous l'avons vu, fixée dans la paroi ou elle est plongée jusqu'au collet de la couronne d'où se détache et s étale la poche kystique. Quelquefois cette racine rudi-

:i) BuUet. de la Soc. anal., 1850. 2" séria, t. I, p. 489.

mentaire présente des traces de résorption analogue à celle qu'on observe physiologiquement aux|dents temporaires et ainsi qu'on la retrouve également dans les dents contenues dans les kystes dermoïdes de l'ovaire. Celte résorption dans un kyste folliculaire des mâchoires peut encore expliquer la chute d'une couronne dans les poches. Dans aucun cas on ne peut rencontrer de dents cariées dans un kyste. Cette assertion a été toutefois émise à propos de ces altérations particulières que nous venons de signaler; elle doit être, ainsi que nous le dirons plus loin, considérée comme absolument erronée.

Si nous envisageons maintenant la deuxième espèce de kystes des mâchoires, c'est-à-dire les kystes périostiques au' point de vue des parties solides qu'on peut y rencontrer, nous arrivons aux données suivantes : Aussitôt qu'on a pratiqué l'ouverture d'un kyste du périoste, quelle que soit d'ailleurs la nature du liquide contenu, l'exploration pratiquée au moyen d'un stylet ou d'une sonde, permet de reconnaître sur un point de la cavité la présence d'un corps dur ordinairement inégal et rugueux. Si on examine à quel point de Tarcade alvéolaire correspond la présence de ce corps dur, on reconnaît aisément qu'il ne peut être représenté que par la racine d'une des dents de la région correspondante, soit que cette dent se présente intacte et saine, soit qu'elle offre la trace d'une carie antérieure, ayant envahi et détruit une partie plus ou moins étendue de la couronne. L'exploration de la cavité kystique pratiquée sur toute la surface de la poche ne rencontre aucune autre partie dénudée. La racine de la dent est la seule portion libre, et si l'ouverture est assez large pour y introduire le doigt, on reconnaît que cette racine présente son sommet entièrement dépouillé de son périoste, couvert d'aspérités plus ou moins nombreuses, parfois même

tout à fait aiguës.

A ce propos, nous devons rappeler l'assertion de quelques auteurs qui, ayant rencontré dans certains kystes des racines ainsi modifiées dans leur forme, ont ajouté que les racines observées dans ces circonstances étaient cariées. Nous ne saurions trop nous élever contre cette hypothèse. 11 ne s'agit pas ici de carie, lésion qui ne saurait en aucun cas se produire dans une

cavité close, à l'abri des conditions et des influences de la cavité buccale. Cet aspect irrégulier et déchiqueté d'une racine dénudée d ans un kyste est, en tous points, analogue au phénomène de résorption graduelle qui s'opère physiologiquement à l'époque de la chute des dents temporaires, et pathologique ment dans certaines lésions du périoste ou du cément (1).