Mémoire sur les lipomes acquis de la main et des doigts
En 1865, Busch (Arch. de Langenbeck , Bd. VII, p. 174) affirmait, presque sans crainte d’être contredit, que les lipomes acquis ne se rencontraient jamais à la paume de la main ou à la plante du pied. Une connaissance plus approfondie aurait pu, même à cette époque, atténuer le rigorisme excessif de cette sentence. Il n’y a guère de loi sans exception en pathologie et aujourd’hui il serait tout au plus permis de dire que les lipomes de la main sont rares. Tel est l’avis de Polaillon qui n’a pu en réunir que neuf exemples ( Dictionn . encycl. des sc. méd ., art. Main).
Un fait que nous avons eu la bonne fortune d’opérer ayant attiré notre attention sur cette variété de tumeurs, nous avons rassemblé la plupart des observations éparses dans la littérature médicale pour en faire une étude d’ensemble. Il faut avouer que nos efforts ne sont pas restés infructueux , puisqu’au lieu des neuf cas réunis par Polaillon, nous en trouvons vingt-huit.
Malheureusement, dans ce nombre, il y a plusieurs observations qui n’ont qu’une valeur fort médiocre au point de vue de l’histoire de cette affection. Elles sont trop courtes, insuffisantes, relatées incidemment, d’après un souvenir vague, dans une discussion scientifique. Pour quelques autres, il nous a été impossible de nous procurer les recueils étrangers où elles sont consignées.
1° Pelletan, Clinique chirurgicale , t. I.
2° Rognetta, Gaz. méd. de Paris , 1834, p. 212.
3° Rognetta, idem.
4° Robert, Ann. de Thérap. méd. et chir ., 1844, p. 343.
5° Boinet, Gaz. des Hôpitaux , 1866, p. 271.
Rev. de chir., tome vi. — août 1886.
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6° Wagner, in Busch. ( Arch . de Langenbeck , Bd. VII, 1865.)
7° Richet, Gaz. des Hôpitaux , 1867, p. 213.
8° Trélat, Gaz. des Hôpitaux , 1868, p. 223.
9° Perassi, Giorn. di r. Acad, di med. di Torino , 1870, t. XX, p. 241.
10° Pitres, Bull, de la Soc. anat ., 1873.
11° Péan, Thèse de Gosson, Paris, 1879, p. 54.
12° Rigaud, Revue méd. de VEst , 1873, t. III, p. 242.
13° Notta, Bull, de la Soc. de chir. de Paris , 1882, p. 389.
14° Moulinier, idem , 1882, p. 618.
15° Després, idem , 1882, p. 620.
16° Pozzi, idem , 1882, p. 621.
17° Le Fort, idem, 1882, p. 391.
18° Bryant, The Lancet , 1884, v. I, p. 846.
19° Hodges, Boston med. Journ ., 18 octobre 1884, p. 362.
20° Hodges, idem.
21° Hodges, idem.
22° Poulet, dans ce mémoire.
23° Bloch, Hosp. tidende Kjoben , 1878, 2 R. V, 17-20.
24° Plaitos, PaXirjvoç Aôvivat, 1883, p. 415.
25° Kuster, Archives de Langenbeck , Bd XII, p. 628.
26° Gross S., System of Surgery, vol. II, p. 1018.
27° Mason Warren, idem.
28° Liston, The Lancet , 1840-1841, t. III, p. 794.
Sur ces 28 faits il y en a qui sont très insuffisants ou sans détails circonstanciés. Telles sont les observations 2, 3 (Rognetta), 16, 17 (Pozzi, Le Fort), 23 (Bloch), 24 (Plaitos), 27 (Mason Warren). Bien que nous ayons fait rentrer le fait 6 (Wagner) dans notre tableau, il pourrait être considéré comme douteux, car si la tumeur est certainement acquise, elle est survenue chez un sujet qui avait une malformation de la main. Divers auteurs considèrent le cas de Liston comme un lipome des doigts, mais la tumeur siégeait en réalité à la racine des doigts, entre l’index et le médius.
Etiologie. — On sait fort peu de choses sur les conditions dans lesquelles se développent les lipomes de la main; les pressions continues, spéciales à certaines professions, peuvent exercer une influence prédisposante, mais cette pathogénie reste encore obscure. Deux fois seulement l’affection était rapportée à une cause précise ; dans un cas (obs. 18), le malade avait reçu, quinze ans auparavant, une ruade de cheval qui avait atteint la main. M. Moulinier (obs. 14) semble encore plus affirmatif. « La cause, dit-il, est assurément tout exté-
rieure; c’est une violence, une attrition continuelle déterminée par la pression du couteau à papier que cet homme (ouvrier papetier) manie depuis de longues années. » Nous voyons encore ailleurs la tumeur attribuée à la pression d’une scie (obs. 20).
Les professions manuelles prédisposent certainement au développement des lipomes ; nous relevons parmi les professions des malades celles de boucher, cocher, journalier, laboureur, ouvrier papetier, marin, ménagère. La plus grande fréquence de ces lipomes sur la main droite semble aussi favorable à cette manière de voir. Quelques malades étaient rhumatisants, et dans l’observation 22, l’affection semblait héréditaire, puisqu’un frère de la malade portait de volumineux lipomes sur diverses parties du corps.
Il serait également digne d’intérêt de connaître le point de départ exact de ces productions graisseuses; Notta croit que le lipome qu’il a enlevé avait pris naissance dans les appendices graisseux des franges synoviales des tendons fléchisseurs des doigts. Cette opinion semble peu probable en raison même de l’indépendance constante des lipomes par rapport aux gaines synoviales ; celles-ci n’ont d’ailleurs pas de franges graisseuses.
L’origine intra-musculaire était évidente dans le fait analysé par Pitres (obs. 10) ; il considère le lipome enlevé par Demarquay comme un fibrome développé dans un muscle et ayant subi à sa périphérie l’évolution adipeuse.
Dans les 17 cas où le sexe est indiqué il y avait 11 hommes et 6 femmes, circonstance qui semble en faveur de la pathogénie traumatique; deux fois le lipome a été observé chez des enfants. Relativement à l’âge, les lipomes se développent à toutes les périodes de la vie.
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Comme le développement de ces néoplasmes est généralement très lent, les malades ne consultent le médecin qu’à une période tardive; l’indolence, le peu de gêne fonctionnelle du début expliquent encore leur indifférence. Quelques malades portaient leurs lipomes depuis de longues années : Bans (obs. 7), 12 ans (obs. 9), 15 ans (obs. 4), 22 ans (obs. 26), et même 35 ans (obs. 21). Dans tous les cas, les auteurs insistent sur la lenteur du développement.
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Anatomie 'pathologique. — La main droite parait etre un lieu d’élection des lipomes, puisque sur 13 cas ou le cote du corps es indiqué, 11 fois le côté droit était intéressé. Dans aucun des faits, le lipome n’avait débuté par le dos de la main, et, quand il existait des tumeurs dorsales, il s’agissait de prolongements, de lobes accessoires
qui s’étaient enfoncés entre les métacarpiens.
Il est assez difficile de déterminer le point où le néoplasme prend naissance, parce que, le plus souvent, au moment où le chirurgien observe le malade, le lipome s’est déjà insinué dans les loges voisines de la région palmaire. Le plus grand nombre étaient certainement sous-aponévrotiques ; les uns restent dans les muscles de l’éminence thénar, soulèvent la peau de la face palmaire et remplissent le premier espace interdigital; ce siège est noté dans sept observations. D’autres, plus rares, occupent l’éminence hypothénar; les plus nombreux se développent dans la loge moyenne de la paume, tantôt en avant, tantôt au-dessous des tendons fléchisseurs.
S. Pozzi a avancé qu’il existait une variété d’angio-lipomes développés sous la peau au niveau des articulations métacaipo-phalangiennes ; nous n’avons pu trouver aucune observation à 1 appui de cette opinion. Quelquefois les lipomes sont intra-musculaires comme dans les observations de Pitres (obs. 10), de Hodges (obs. 20). La plupart avaient les dimensions d’un œuf de poule, mais on en a vu qui atteignaient le volume d’une grosse pomme (obs. 1, 9), dune mandarine (obs. 14), d’une pomme de terre (obs. 21), dune demiorange (obs. 7). Dans le fait de Kuster,,la tumeur s étendait du bord cubital du petit doigt au coude. En outre, ces productions présentent d’ordinaire des prolongements multiples inter-musculaires ou entie les os du grillage métacarpien, comme dans les observations 4, 8, 9, 10, 12, 13, 18, 22, Dans l’observation 5, il existait un lobule au niveau de la partie antérieure de chaque articulation métacarpo-phalangienne. En général, ces prolongements n’ont pas une grande tendance à se porter vers le carpe, car il n’en existe qu’un seul exemple (obs. 12). Moulinier aurait observé à côté de la masse principale qui reposait sur l’artère cubitale, une petite tumeur indépendante, de la grosseur d’un pois. Plusieurs fois des petits appendices de la tumeur s’engageaient dans un des doigts (obs. 10, 26).
Structure. — La plupart des tumeurs graisseuses acquises de la main appartiennent au groupe des lipomes simples, capsulés. Leur structure n’offre donc rien de spécial et leur capsule n’est réunie aux - parties voisines que par des adhérences assez lâches, circonstance qui facilite beaucoup leur énucléation. Quelques cas rentraient dans
la catégorie des fibro-lipomes, et il existait un noyau fibreux au centre (obs. 1, 7, 9). Rappelons comme un fait exceptionnel la présence de fibres musculaires striées au centre du noyau fibreux; elles présentaient tous les degrés de l’atrophie.
Symptômes. — Au début, les lipomes ne manifestent leur présence par aucun phénomène; ils s’accroissent insensiblement et n’attirent l’attention que par la déformation qu’ils produisent. Quelques malades avaient ressenti une sensation de gêne et de lassitude plusieurs années auparavant (obs. 10). Un marin dont Hodges relate l’histoire avait remarqué sept ans avant son entrée à l'hôpital la présence d’une petite tumeur grosse comme un pois au milieu de la main droite.
Arrivés à leur développement complet, les lipomes présentent les caractères suivants : Au niveau de la paume de la main ou d’une des régions latérales, il existe une tumeur grosse comme une petite pomme ou un œuf, tantôt régulièrement arrondie, tantôt lobulée, bosselée, inégale, qui soulève les téguments. Lorsque le lipome siège profondément il envoie des prolongements dans tous les interstices musculaires; ainsi s’expliquent les saillies dorsales constatées sur un certain nombre de malades (obs. 7, 9, 11, 20, 18). Néanmoins il est exceptionnel de voir la tumeur dorsale plus développée que la masse palmaire, comme dans un cas de Hodges (obs. 20); le lipome, bridé en avant par le court adducteur du pouce, repoussait en arrière le premier interosseux moins résistant.
La tumeur a une large base et la peau, quelque peu distendue et amincie à son niveau, conserve sa couleur et ses caractères normaux; dans un seul cas il est fait mention de veines serpentines flexueuses (obs. 14). En palpant le lipome, l’observateur est tout d’abord frappé de sa mollesse; la masse semble fuir sous le doigt qui la presse et l’idée d’une tumeur liquide fluctuante se présente tout naturellement à l’esprit. Chez 9 malades cette fluctuation était des plus manifestes (obs. 5, 8, 10, 13, 15, 18, 19, 20, 22); d’autres auteurs parlent d’une fausse fluctuation. C’est particulièrement lorsque le lipome présente des lobes que cette fluctuation illusoire est surtout facile à constater; en pressant sur un des lobes on sent très nettement un mouvement d’expansion, de reflux, une augmentation de tension dans les autres parties du néoplasme.
Divers auteurs parlent aussi d’une sensation de crépitation et de frottement, d’un frôlement rugueux qu’ils ont perçu en pressant alternativement la tumeur dans des sens différents avec les deux mains. Cette sensation signalée pour la première fois dans l’observation de Robert (obs. 4) a été comparée à celle que donnent les
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kystes à grains riziformes. Dans le fait de Trélat (obs. 8) étudié avec beaucoup de soin, la palpation ne permettait pas de sentir des grains hordéiformes ; « on obtenait néanmoins une sorte de frôlement rugueux et prolongé en poussant alternativement la masse vers l’un ou l’autre de ses côtés ». Pour M. Trélat, ce frôlement rugueux serait dû au déplacement des lobules profonds sur les tendons fléchisseurs. La crépitation était encore évidente dans les observations 5, 15, 18. Moulinier nous dit que la tumeur de son malade craquait légèrement quand on cherchait à l’écraser (obs. 14).
Les caractères précédents s’appliquent aux lipomes capsulés, simples, les plus nombreux; lorsque le centre de la tumeur renferme du tissu fibreux, l’examen fournit d’autres renseignements. En prenant fortement la masse entre les doigts, on sent une partie dure, bosselée, résistante vers la partie centrale ; son volume ne dépasse guère celui d’une noisette (obs. 7, 10). Quant aux connexions du lipome avec les parties voisines, elles ne semblent pas faciles à apprécier exactement. Si dans un certain nombre de faits l’adhérence aux plans profonds ne laissait aucun doute (obs. 9, 12), il en est d’autres où la tumeur était en apparence sous-cutanée (obs. 19). En réalité, tous les lipomes de la main sont sous-aponévrotiques et il faut attribuer à l’adhérence de la peau aux aponévroses sousjacentes l’illusion signalée dans quelques cas.
Nous ne ferons que signaler l’opacité à la lumière, l’absence de pulsations, à moins que le lipome ne soit, comme dans l’observation 14, en connexion intime avec une artère importante.
Aux caractères précédents, ajoutons une indolence remarquable; on peut les comprimer sans déterminer aucune souffrance. Par suite du développement excessif ou de pressions prolongées, un certain nombre de malades accusaient des douleurs irradiées dans l’avantbras, et surtout un sentiment de fatigue,, de fourmillement, d’engourdissement (obs. 8, 13, 22). Le malade de Robert (obs. 4) éprouvait une douleur le long du bord cubital de l’avant-bras, surtout lorsqu’il voulait serrer un corps dans la main. L’opéré de Notta, manœuvre, ressentait un engourdissement dans la main quand il se servait de la bêche et de la pioche, et il ne pouvait pour cette raison prolonger longtemps son travail. — En général, les fonctions des doigts sont conservées, mais par suite de son volume la tumeur devient une cause de gêne (obs. 10, 14, 20). Un des malades de Hodges (obs. 19) était gêné pour tenir la perche de sa ligne de pêcheur, et, dans plusieurs cas, comme chez notre malade, la tumeur de l’éminence thénar empêchait les mouvements d’adduction et d opposition du pouce, d’où résultait une impotence assez sensible.
Marche. — Tous les lipomes ont une marche très lente, mais progressive, et finissent par nécessiter l’intervention chirurgicale.
Ils seraient cependant susceptibles de s’enflammer et même de donner lieu à des abcès. Cette dernière particularité a été observée par Bryant (obs. 18). Sept ans avant l’opération le centre de la tumeur palmaire devint douloureux; à la suite de l’application de cataplasmes, la tumeur se creva spontanément en donnant issue à une drachme de sang ; la plaie resta pendant un certain temps fistuleuse, puis finit par guérir en laissant à sa place une cicatrice déprimée, profonde. Cette complication n'exerça aucune influence sur la marche ultérieure du néoplasme. Moulinier a également publié un cas de lipome enflammé (obs. 14); la surface bosselée était parsemée de veines serpentines, flexueuses, gorgées de sang et très développées; la peau n’était plus mobile.
Pelletan rapporte que le malade qui fut opéré par Dupuytren, par suite du développement du lipome avait le pouce renversé vers le dos de la main avec luxation entre la première et la deuxième phalange; de plus il existait une exostose assez volumineuse à la face interne de cette articulation. On a peine à comprendre qu’un lipome puisse produire de semblables désordres, et Pelletan a peut-être noirci à dessein sa description pour justifier la désarticulation du pouce qu’il avait conseillée.
Diagnostic. — La question du diagnostic est l’une des plus intéressantes de l’histoire des lipomes de la main. En effet, dans près de la moitié des cas, la tumeur a été prise pour un kyste à grains riziformes des gaines de la main. Plusieurs circonstances rendent suffisamment compte de ces méprises qui ont été commises par les chirurgiens les plus expérimentés. C'est d’abord l’identité du siège de l’affection, particulièrement lorsqu’elle occupe le milieu de la paume de la main. La mollesse de la tumeur, la fluctuation si évidente dans certains cas, le mouvement de reflux en pressant sur un lobe, le frôlement rugueux, la crépitation fine appartiennent également aux synovites tuberculeuses à grains riziformes et aux lipomes. En outre, ces derniers sont fort rares comparés aux hydropisies des gaines et le souvenir de quelques erreurs du même genre peut seul engager à la réserve le chirurgien qui perçoit une fluctuation évidente.
Il fallut l’inefficacité de deux ponctions successives pour convaincre M. Trélat qu’il n’était pas en présence d’une tumeur liquide. Une première ponction était restée sans résultat, cc J’avais une telle foi, dit-il, dans un diagnostic auquel j’avais apporté toute mon attention que je ne fus pas convaincu. Je supposai que le liquide était trop
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épais, ou bien que l’enveloppe du kyste formait opercule à l’orifice de la canule. Je me procurai donc un trocart plus volumineux et bien effilé et le matin même je renouvelai la ponction. Cette nouvelle tentative eut exactement le même résultat que la première. Évidemment je m’étais trompé, ou mieux j’avais été trompé par une symptomatologie insidieuse. » La même erreur a été commise dans les observations de Robert, Boinet, Perassi, Rigaud, Notta, Bryant, Poulet, soit par les chirurgiens qui rapportent l’observation, soit par d’autres personnes. Cinq fois au moins des ponctions ont été faites dans ces tumeurs.
Assurément, une connaissance plus complète de ces méprises rendra les chirurgiens plus réservés. D’ailleurs il y a des signes différentiels entre le lipome et les kystes à grains riziformes; dans le cas de lipome, il n’y a pas de tumeur sus-carpienne et le fait de Rigaud où il est fait mention d’un prolongement sous le ligament annulaire du carpe reste isolé. En outre, les kystes à grains riziformes malgré leur marche chronique n’ont pas une évolution aussi lente que celle des lipomes; ces derniers exigent plusieurs années pour atteindre un volume appréciable. De même l’indolence du lipome est bien autrement marquée que celle des synovites à grains.
Il n’est pas jusqu’à l’intégrité des mouvements des doigts qui ne puisse servir à distinguer le lipome des kystes. Enfin toutes les fois qu’il existe un prolongement saillant à la face dorsale, il faut d’emblée écai tei 1 idée d un kyste, car cette sorte d’infiltration entre les interosseux appartient à peu près en propre au lipome.
Empressons-nous d’ajouter que l’erreur n’a pas une grande importance, car la ponction d’un lipome est inoffensive. Nous laissons de côté le diagnostic différentiel avec les autres productions morbides que l’on peut rencontrer dans la paume de la main.
Ti alternent. Nul doute sur la conduite à tenir en présence d’un lipome de la main; ici, comme ailleurs, l’extirpation est la seule méthode à employer lorsque la tumeur devient par son volume une cause de gêne ou une difformité. Mais pour être efficace l’ablation doit être complète, sans quoi la récidive peut survenir comme dans le cas de Bloch (obs. 23).
Selon les circonstances, le siège, le volume, les prolongements du néoplasme, les chirurgiens ont employé des incisions droites ou curvilignes, cruciales, composées ; on ne peut établir aucune règle précise à cet égard, si ce n’est qu’il faut autant que possible ménager es altères et les nerfs. Au reste, dans bon nombre de cas, après • avoir incisé la peau, disséqué les adhérences qui la réunissent plus :
ou moins étroitement â la tumeur, le lipome vient faire hernie à travers la plaie, et le second temps de l’opération consiste plutôt dans une énucléation qu’en une extirpation. Ainsi l’énucléation fut facile dans les observations 7, 8, 9, 10, 18, 19, 20, 21, 22. Dans l’observation 10, il fallut séparer le court fléchisseur du pouce du court adducteur, et chez l’opéré de Hodges (obs. 20) la section du premier interosseux dorsal dut être pratiquée.
L’existence de prolongements au-dessous des tendons fléchisseurs, entre les interosseux, rend parfois l’extirpation plus difficile comme dans le fait (obs. 13) publié par Notta. Nous voyons encore dans l’observation 14 l’énucléation rendue impossible par suite des adhérences du lipome enflammé avec les parties voisines; de plus la tumeur était intimement adhérente à l’artère et au nerf cubital, circonstance qui exigea une dissection minutieuse facilitée par l’emploi de la bande d’Esmarch.
Dans aucun cas, il n’y eut d’hémorrhagie inquiétante; deux fois, il fallut appliquer des ligatures (obs. 10, 21 ) et Bryant lia l’arcade palmaire superficielle sectionnée. Les auteurs restent muets sur l’ouverture des gaines et il est à présumer que si cet accident s’est produit, il n’a pas eu de gravité. Kuster, pour un lipome étendu du petit doigt à l’avantbras, obtint la guérison complète par des extirpations successives.
Les suites de ces opérations sont généralement bénignes ; il n’existe aucun cas de mort parmi les faits publiés. Cependant l’extirpation expose à quelques accidents. Même avec une antisepsie rigoureuse, la réunion primitive semble fort difficile à obtenir. Hodges insiste sur la fréquence de l’épanchement de sérosité qui, par son abondance et sa tendance à la suppuration, force à enlever les sutures au bout de peu de jours. L’épanchement sanguin consécutif est également noté dans l’observation 7 ; à diverses reprises l’énucléation a été suivie d’inflammation, de suppuration circonscrite ou diffuse (obs. 1, 9, 13, 18). En général, la durée de la guérison n’est pas inférieure à un mois.
Le drainage, les pansements antiseptiques rigoureux, l’immobilisation du membre permettront, dans bien des cas, d’abréger la durée de la cicatrisation.
Observations de lipomes de la main.
Obs. I. — Lipome formé au dedans du pouce et de la main. (Pelletan, Clin, chir., t. I.)
Jean-Baptiste Fleurquin, cocher, âgé de vingt ans, jouissant d’une bonne santé, se présenta à l’Hôtel-Dieu, le 2 mars 1809, avec une tumeur qui occupait la face interne du pouce de la main gauche, et s’étendait
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vers la paume de la main découvrant toute l’étendue des muscles thénar jusqu'au métacarpien. Le pouce en était renversé vers le dos de la main avec luxation entre les première et seconde phalanges ; enfin une exostose assez volumineuse avait pris naissance sur la face interne de cette articulation. La tumeur était indolente, sans changement de couleur à la peau; elle était de surface irrégulière, grosse comme une pomme de reinette, et d’une assez grande solidité. Le malade témoignait n’en pas connaître l’ancienneté, et l’avoir vu croître par degrés insensibles. On pouvait craindre que ce ne fût une tumeur lymphatique; mais son insensibilité absolue et l’excessive lenteur de son développement appuyèrent l’idée que c’était un lipome, et on en pratiqua l’excision.
J’étais dans l’opinion que la perte du pouce était inévitable; qu’on ne pourrait jamais disséquer la peau qui en couvrait la face interne; et que son ablation simplifierait beaucoup le procédé opératoire. Le chirurgien qui allait opérer (Dupuyhen) avait une telle opinion contraire, que je cédai à la confiance qu’il avait dans son projet d’opération.
Il incisa la peau depuis le sommet du pouce jusqu’au milieu de la main, c’est-à-dire dans toute la longueur de la tumeur; une seconde incision traversa la première, et l’on procéda à la dissection : ce fut en effet une véritable dissection anatomique; elle dura pendant vingt-deux minutes, et l’on fut aussi étonné de la patience du chirurgien que du courage du malade; mais enfin la tumeur fut enlevée : elle tenait de tout point par un tissu cellulaire très serré; il sortit même à peine quelques gouttes de sang ; mais surtout la peau du pouce était si mince qu’elle se recroquevilla comme du parchemin exposé au feu. L’articulation du pouce ne fut point ouverte, malgré son état de luxation; la peau fut rapprochée autant que possible, et le tout couvert de charpie et d’un appareil convenable. %
Une pareille opération devait être suivi© d’accidents : en effet, il survint une grave inflammation; des abcès se formèrent le long de la face interne de l’avant-bras, du bras, et dans la paume de la main : la peau de la face interne du pouce tomba par la gangrène; mais la nature, les bons soins, et le jeune âge du sujet ont triomphé de toutes ces complications; la peau de la face externe du pouce s’est allongée, et est parvenue à en couvrir la face interne et même l’exostose, laquelle a perdu spontanément la moitié de son volume; le pouce a été redressé; tous les foyers de pus se sont consolidés, et il ne reste en ce moment que la convalescence des parties, c’est-à-dire, roideur des muscles de l’avant-bras et de la main, soudure de l’articulation du pouce qui ne se meut que dans sa fonction avec le premier os du métacarpe, et des cicatrices adhérentes aux tendons qui laisseront probablement le sujet estropié.
Obs. II et III. — Rognetta. (Gaz. mèd. de Paris, 1834, p. 212.)
Nous avons deux fois observé à la clinique de Dupuytren des petites tumeurs lipomateuses dans la paume de la main, précisément dans les régions thénar et hypothénar. Ces tumeurs avaient, de même que les
tumeurs sanguines que je viens de décrire, le volume et la consistance d’une petite figue. Dans le reste, indolence absolue et inaltérabilité de Ja peau; mais comme dans les deux cas que j’ai observés aucune opération n’a été tentée, je ne suis pas très sûr qu’il ne s’agissait de tumeur de toute autre nature. M. Dupuytren les jugea d’ailleurs lipomateuses et moi-même, les ayant comprimées fortement avec mes deux pouces, pendant quelques minutes, je n’ai vu aucun changement survenir dans leur volume.
Obs. IV. — Lipome de la main. Cas rare. (Hôpital Beaujon. M. Robert.) {Ann. de thérapeutique mèd. et chirurg., 1884, p. 343.)
Un jeune homme, garçon boucher, âgé de vingt-sept ans, robuste, bien portant, a été reçu, le 8 octobre dans les salles de M. Robert pour une tumeur à la paume de la main droite, précisément vers le bord cubital, s’offrant dans les conditions suivantes : volume d’une demiorange, longueur 9 centimètres, largeur 7 centimètres; forme pyramidale ou plutôt cordiforme; s’étend depuis deux travers de doigt au-dessous de l’origine de l’éminence hypothénar, jusqu’au milieu de la face palmaire du petit doigt, et en largeur, depuis le bord cubital de la main jusqu’au niveau de la racine du doigt médius; sans changement de couleur à la peau qui est seulement amincie et distendue, ayant conservé les traces des sillons palmaires; molle et élastique au toucher, présente une sorte de crépitation ou de frottement quand on la presse, ce qui rappelle les kystes séreux remplis de corpuscules hordéiformes; pas de transparence. Elle paraît sous-cutanée, placée au-devant des tendons palmaires; le petit doigt est légèrement fléchi, sa forme est trilobée; ces lobes sont séparés par des sillons assez sensibles. Telles sont les conditions appréciables de la maladie. Les commémoratifs ont appris que la tumeur s’était déclarée sans cause connue à l’âge de douze ans, par une petite grosseur du volume d’un noyau de cerise au-dessous de l’éminence hypothénar. Pendant de longues années, elle était restée stationnaire ou n’avait fait que des progrès peu sensibles ; mais il y a deux ou trois ans, elle commença à augmenter et arriva rapidement à un volume considérable : une douleur s’adjoignit au côté interne de l’avant-bras, sur tout son bord cubital; cette douleur augmentait quand le patient voulait saisir et surtout serrer un corps dans la main. Au reste, elle était habituellement indolente, mais son volume était journellement progressif.
Le diagnostic était difficile. Était-ce un kyste? un lipome, un encéphaloïde? une masse fibreuse ou squirrheuse? L’idée à laquelle M. Robert s’est arrêtée tout d’abord, est celle d’un kyste séreux hydatifère, à cause du bruit de frottement que le toucher communiquait. Cette croyance a été partagée par M. Marjolin, qui a examiné le malade. Il a été en conséquence décidé qu’une ponction exploratrice serait faite avec un trois-quarts fin, et si cette présomption s’y trouvait confirmée, de vider de liquide, d’y injecter de la teinture d’iode et d’y exercer une compression douce; que si, plus tard, il survenait de l’inflammation, la poche serait largement
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mo
ouverte et soumise aux irrigations continues d'eau froide. Cette ponction n’a rien donné et la canule du trois-quarts n’a pu exécuter aucun mouvement de la tumeur, ce qui a fait reconnaître l’existence d’une masse solide. M. Robert a alors pratiqué, le 10 octobre, une incision cruciale sur la tumeur, a disséqué les lambeaux et y a trouvé un lipome d’une disposition assez singulière et que nous allons décrire. La tumeur a été enlevée, partie par dissection, partie par énucléation, sans intéresser ni les tendons, ni l’aponévrose palmaire, ni aucun vaisseau important. La peau des quatre lambeaux s’est trouvée trop abondante au moment de l’opération, mais l’opérateur n’a pas cru devoir en exciser une partie dans la crainte d’en manquer plus tard après sa rétraction et de voir la cicatrice attirer vers elle le petit doigt et peut-être aussi le bord cubital de la main. La plaie a été soumise à l’irrigation continue d’eau froide, et les choses se sont parfaitement passées. Les lambeaux, qui d’abord paraissaient le double plus grands qu’ils ne devaient être, se sont petit à petit retirés. Comme ils offraient de la tendance à se recroqueviller du côté de la plaie, on s’est contenté de les soutenir relevés avec un peu de charpie dans le fond de la plaie, puis leur épiderme qui était très épais s’est exfolié par grandes squames, et le derme qui était coriace s’est ramolli et est revenu sur lui-même ; de sorte qu’aujourd’hui, 20 octobre, les lambeaux offrent juste la longueur qu’on pouvait désirer et la guérison est parfaite.
La tumeur se compose de deux lipomes emboîtés Lun dans l’autre; la portion inférieure ou basique et qu’on pourrait nommer emboîtante, est plate, offre une grande gouttière dans son milieu, et pourrait être comparée à un demi gros œuf bouilli dont on aurait enlevé le jaune ; l’autre portion est parfaitement distincte, a la forme d’im petit cylindre analogue à un pis de vache, est enchâssée dans la gouttière mitoyenne de la tumeur précédente et dans une direction parallèle au bord cubital de la main. La seconde portion était tout à fait mobile et libre dans la gouttière, de sorte que, quand on serrait la tumeur par deux côtés opposés de la base, la partie emboîtée s’échappait en haut et produisait une sorte de bruit analogue à celui qu’on détermine en comprimant fortement et par secousses les parois thoraciques d’un petit oiseau mort. En outre la portion centrale qui s’échappait ainsi venait heurter les doigts posés sur la peau et donnait la double sensation de fluctuation et de crépitation qu’on connaît à certains kystes du poignet. Toutes ces circonstances réunies ont jeté sur l’étude de ce fait un grand intérêt pratique.
Obs. V. Lipome sous-aponèvrotique de la paume de la main, par M. Boinet. (Gaz. des hôpitaux, 1866, p. 271.)
Vous vous rappelez sans doute la malade que j’ai eu l’honneur de vous i présenter à la dernière séance; elle est âgée de cinquante-trois ans, et portait dans la paume de la main droite une tumeur à plusieurs lobes, dont le plus gros, du volume d’un œuf de poule, était placé entre le pouce et 1 indicateur de la main droite, et les autres, au nombre de cinq, cor-
respondaient l’un à l’éminence hypothénar et les autres à chaque articulation métacarpo-phalangienne. Son début remontait à sept ou huit ans. Toutes ces tumeurs semblaient si bien correspondre entre elles que, lorsqu’on appuyait sur l’une d’elles, les autres devenaient plus saillantes et plus tendues, et elles offraient de tels caractères qu’à la palpation tous ceux qui ont examiné la malade ont déclaré qu’il y avait une fluctuation très évidente et ont conclu que la maladie était un kyste synovial crépitant. Ce qui entraînait encore vers ce diagnostic, c’est que l’un des lobes, le plus petit, celui qui siégeait au niveau de l’articulation métacarpophalangienne du petit doigt, laissait entendre sous la pression une crépitation qu’on rencontre ordinairement dans les tumeurs synoviales qui renferment des petits corps hydatiformes. J’ai opéré ce prétendu kyste synovial et j’ai trouvé le lipome que j’ai l’honneur de mettre sous vos yeux. Par une incision faite sur le lobe le plus volumineux, j’ai pu extraire la partie la plus volumineuse de ce lipome et tous les autres lobes qui en dépendaient et qui s’étalaient dans la paume de la main, dans tous les points que j’ai indiqués. /
Cette tumeur était tellement molle, tellement élastique et facile à déprimer, que la pression sur l’un des lobes tendait et rendait plus saillant tous les autres lobes, de telle sorte qu’on croyait au déplacement d’un liquide; aussi la fluctuation n’a paru douteuse pour personne; de plus la crépitation si nette, si évidente, que l’on constatait dans l’un des lobes était encore une raison pour contribuer à l’erreur de diagnostic qui a été faite. Ce fait doit donc servir à démontrer une fois de plus qu’il est facile de croire à une fluctuation qui n’existe pas, et que la crépitation qui appartient habituellement à certains kystes synoviaux peut aussi se rencontrer dans certains lipomes.
Obs. VI. — Hypertrophie de la main; tumeur lipomateuse acquise. (Wagner, in Busch. Archives de Langenbeck , Bd. VII) .
Chez un garçon porteur d’une main droite hypertrophique, il se forma à l’âge de cinq ans une tumeur graisseuse au thorax droit qui s’étendit progressivement du sternum à l’aisselle et finit par envahir le bras et l’avant-bras. A l’âge de dix-huit ans le bras mesurait deux pouces de plus que l’autre et l’avant-bras quatre pouces. A la main droite, le pouce plus petit qu’à l’état normal était séparé de l’indicateur par une tumeur graisseuse. Ce dernier doigt mesurait six pouces et demi de circonférence maxima et la troisième phalange était en hyperextension. Le médius avait au niveau de sa première phalange une circonférence de treize pouces et demi, et diminuait vite d’épaisseur. Le quatrième et le cinquième doigts, charnus, mesuraient ensemble quatorze pouces. Entre le cinquième doigt et le poignet il existait encore une autre tumeur graisseuse. Les veines du dos de la main présentaient une dilatation variqueuse; la main pendante devenait rouge et se remplissait de sang comme une éponge. Les mouvements n’étaient pas abolis.
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Obs. VII. — Fibro-lipome de la main, par Richet. ( Gazette des hôpitaux , 1867, p. 213.)
Un jeune homme de dix-neuf ans présentait dans le creux de la main droite une tumeur considérable, progressivement accrue depuis huit ans. En tâtant cette tumeur, on la trouvait bosselée, inégale, dure surtout dans les lobes centraux. Les muscles de l’éminence hypothéngir assez puissants, refoulés par elle, la bordaient au côté interne. Les doigts exécutaient librement tous leurs mouvements d’extension et de flexion ; ils n’étaient le siège d’aucun œdème, d’aucune douleur. Les deux derniers espaces inter-métacarpiens étaient élargis. Les parties molles faisaient saillie à ce niveau, comme repoussées par quelque lobe de la tumeur. Les os n étaient déformés nulle part; la peau bien que déjà tendue restait rose, saine et mobile. Pas de fluctuation. Le développement lent, l’indolence firent rejeter l’idée d’une tumeur maligne. L’absence de déformation des os, la consistance molle firent écarter les chondromes. On ne pouvait hésiter qu’entre un lipome et un fibrome.
M. Richet crut devoir pratiquer l’énucléation qui se fit très facilement. La peau amincie fut disséquée en deux lambeaux et la tumeur fut énuclée pour ainsi dire en quelques coups de bistouri, avec l’aponévrose palmaire qui la supportait, sans qu’il y eût besoin de couper une artère, un tendon, un nerf. A l’examen, on reconnut un fibrome; les lobes moyens plus jeunes étaient blancs et très durs, tandis que les lobes extélieuis, plus gros et plus anciens, commençant à subir la régression graisseuse, étaient jaunâtres et relativement mous. Les suites de l’opération ne paraissent pas avoir été simples; il se fit un épanchement sanguin et tout au plus put-on obtenir une réunion secondaire.
Obs. VIII. — Lipome de la main, simulant un kyste synovial. (Trélat, Gaz. des hôp., 1868, p. 223.)
Comme les erreurs sont au moins aussi profitables que les succès pour celui qui les commet, je n’ai pas voulu rester seul à en tirer bénéfice, et je vous prie d accepter la courte communication que voici.
L y a quinze jours, je reçus chez moi un malade âgé de cinquante-huit
ans, et bien portant du reste, qui me montra la patimede sa main gauche
occupée pai une tumeur : celle-ci s’était développée lentement, sans
grande douleur, causant seulement, de temps à autre, de la gêne et un
peu engouidissement dans les mouvements. La peau, normale dans sa
cou eur et dans sa consistance, était soulevée en bosselures arrondies,
sai antes dans les éminences thénar et hypothénar, et surtout au niveau
e ce e ernière. La tumeur était absolument limitée à la paume de la
p, a fcil^G inférieure de l’avant-bras n’offrait aucune trace de gonflement. ®
Quand on pressait 1 un des deux lobes de la grosseur, on faisait refluer , t ea^ verrs ^ autre lobe. La fluctuation se produisait avec une inconj-f ' ne ^e* Le liquide semblait se déplacer avec la plus grande faci-? e , quoiqu on ne sentît pas de grains hordéiformes, on obtenait
néanmoins une sorte de frôlement rugueux et prolongé en poussant alternativement la masse vers l’un ou l’autre de ses côtés.
En tenant compte de cet ensemble de signes et surtout de l’évidence de la fluctuation, je diagnostiquai un kyste synovial de la paume de la main, et je pris jour avec le malade pour lui pratiquer une ponction suivie d’injection iodée.
Lundi dernier, j’enfonçai un trocart dans la tumeur, au niveau de la saillie interne (hypothénar), qui était la plus considérable, et, à ma grande surprise, rien ne sortit par la canule. Je la fis manœuvrer avec facilité dans l’intérieur de la prétendue cavité; j’introduisis un stylet dans son calibre. Rien n’y fît; je n’obtins pas une goutte de liquide. J’avais une telle foi dans un diagnostic auquel j’avais donné toute mon attention, que je ne fus pas convaincu. Je supposai que le liquide était trop épais, ou bien que l’enveloppe kystique formait opercule à l’orifice de la canule.
Je me procurai donc un trocart plus volumineux et bien effilé, et le matin même, je renouvelai la ponction. Cette nouvelle tentative eut exactement le même résultat que la première. Évidemment, je m’étais trompé, ou mieux, j’avais été trompé par une symptomatologie insidieuse. Je retirai brusquement le trocart, et je réunis les deux orifices de ponction par une incision de 3 centimètres parallèle à l’axe de la main. Aussitôt, une masse graisseuse fît hernie à travers les lèvres de la plaie, et des tractions légères me permirent d’extraire, par cette ouverture peu considérable, la tumeur que je mets sous les yeux de mes collègues.
C’est un lipome bilobé, limité de tous côtés par une enveloppe celluleuse qui a facilité son énucléation. La graisse qui le constitue est fine, délicate et peu résistante. Cette masse graisseuse reposait sur les tendons fléchisseurs et était déprimée à son centre par l’aponévrose palmaire. La pression de l’aponévrose et la finesse de la graisse me semblent expliquer la fluctuation perçue dans la tumeur, et je crois que le frôlement rugueux était dû au déplacement de lobules profonds sur les tendons fléchisseurs.
Obs. IX (résumée). — Ablation d'un volumineux fibro-lipome de la paume de la main; guérison parfaite , par Perassi.
La malade est une femme de soixante ans, d’une assez bonne constitution ; elle porte une tumeur dans la paume de la main droite. Celle-ci s’est développée insensiblement depuis douze ans, sans douleurs, sans causer d’autre gêne que par son volume. Il y a deux ans, elle a consulté un empirique qui lui promit une prompte guérison, et ponctionna la tumeur; il ne sortit qu’un peu de sang. Depuis un an 1 accroissement de la tumeur provoque des douleurs.
En mai 1869, elle présentait les caractères suivants : La peau de la paume de la main a sa coloration normale ; elle est soulevée par une tumeur du volume d’une grosse pomme, résistante sans être dure, arrondie, non pulsatile, à large base, adhérente aux couches profondes de la région.
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Les mouvements des doigts sont parfaitement libres. Quoique la tumeur soit le siège de fréquentes douleurs, on peut cependant la comprimer sans déterminer de la souffrance. La face dorsale de la main est presque uniformément plane, les dépressions intermétacarpiennes qui existent du côté sain ont disparu. Perassi crut devoir se rallier à l’idée d’un lipome ou d’un kyste très épais. Le 15 juillet, il pratiqua deux incisions légèrement courbes représentant un epsilon, de manière à obtenir trois lambeaux, un qui partait de la racine du pouce, un autre de la racine des quatre autres doigts; le troisième avait sa base tournée vers la partie supérieure de l’éminence hypothénar. Les trois lambeaux furent disséqués et il fut possible d’énucléer le lipome qui présentait quatre prolongements intermétacarpiens. La tumeur mesurait 0 m. 24 dans sa plusgrande circonférence et 0 m. 18 dans sa plus petite. Pas d’hémorrhagie, pas d’ouverture de gaines. Sutures. Malheureusement, vers le quatrième jour, il survint une inflammation assez vive qui obligea à recourir à l’irrigation continue. Néanmoins la malade était complètement guérie en septembre (deux mois après). La tumeur, de nature graisseuse, contenait une masse fibreuse vers sa partie centrale.
Obs. X. — Lipome fibreux de Vèminence thénar, par M. Pitres. (Société anatomique, 1873.)
Mme X..., âgée de soixante ans, est entrée à la maison Dubois le 25 juin 1873 (service de M. Demarquay) pour se faire enlever une tumeur de l’éminence thénar du côté droit. La malade raconte que depuis cinq ans elle éprouvait un peu de gêne et de lassitude dans la région malade. Elle n’a constaté l’existence d’une tumeur qu’au mois d’août 1872, c’est-àdire il y a seize mois. Depuis cette époque la région thénar a subi un développement régulièrement continu et assez rapide, car elle formait lorsque la malade est entrée à l’hôpital une saillie considérable qui rendait presque impossible les mouvements d'opposition du pouce.
Les téguments étaient tendus, mais ne présentaient aucune altération déstructuré; ils paraissaient soulevés par une tumeur du volume d’un œuf de poule occupant tout l’espace compris entre les premier et deuxième métacarpiens; cette tumeur était lisse sans adhérences, sans mouvements d’expansion ; elle était très molle et manifestement fluctuante, du moins à sa superficie, car en la saisissant entre le pouce et l’index et en la déprimant avec force, on sentait profondément un noyau résistant légèrement bosselé, de consistance fibreuse, du volume à peu près d’une noisette. Aucune manœuvre ne provoquait de la crépitation comme on en observe souvent dans les kystes synoviaux ou même dans les lipomes.
Cette tumeur était indolente : par sa présence même elle gênait mécaniquement les mouvements d’opposition du pouce, mais tous les autres mouvements étaient possibles. Aucune trace d’atrophie, aucune déforma- ■ tion des doigts, aucun trouble de sensibilité. M. Demarquay posa le diagnostic de fibro-lipome et annonça qu’il en pratiquerait l’extirpation le 28 juin.
L’opération fut exécutée sans' difficulté. Une incision curviligne suivant toute la longueur du pli de flexion du pouce mit les muscles superficiels de l’éminence thénar à découvert. Les muscles court fléchisseur et court abducteur du pouce furent écartés Lun de l’autre, et la tumeur vint faire hernie dans leur interstice, sous forme d’un peloton adipeux. Elle était séparée des parties voisines par un tissu cellulaire lamelleux extrêmement lâche, ce qui permit de l’énucléer facilement sans faire usage du bistouri. A sa partie profonde, elle présentait un prolongement graisseux qui se dirigeait vers le deuxième métacarpien, mais qui ne paraissait pas avoir contracté d’adhérences avec l’os.
Plusieurs artérioles furent liées et la plaie est aujourd’hui en bonne voie de guérison.
La tumeur enlevée est lisse, d’une forme régulièrement arrondie; elle a une couleur jaunâtre et paraît constituée par de la graisse molle et presque diffluente.
Sur une coupe, on constate qu’elle est formée de deux tissus d’aspect et de résistance tout à fait différents. Au centre on voit un tissu ferme, résistant, sec, de consistance fibreuse formé de tractus blancs, brillants, irréguliers, entrecroisés dans tous les sens. Ce noyau central est enveloppé de tous côtés par une couche de graisse molle et diffluente, véritable atmosphère adipeuse de 6 à 8 millimètres d’épaisseur. Cette couche de graisse n’est pas simplement appliquée sur le noyau fibreux, elle fait corps avec lui ; les deux tissus se pénètrent réciproquement, de sorte qu’il existe une zone intermédiaire tenant des caractères physiques de la graisse et de ceux du noyau fibreux. L’examen microscopique a révélé des détails de structure que la simple inspection à l’œil nu ne pouvait faire supposer. Je ne parle pas de l’examen à l’état frais qui était rendu très difficile par l’abondance de gouttelettes graisseuses, et j’arrive aux résultats de l’étude des coupes pratiquées après durcissement dans l’alcool absolu et l’acide picrique, colorées au picro-carminate, et montées dans la glycérine acidifiée. Au centre de la tumeur, dans la partie qui a les apparences du tissu fibreux, on aperçoit, au milieu du tissu conjonctif fibrillaire très serré, des faisceaux de fibres musculaires striées à tous les degrés d’atrophie possibles. Les faisceaux sont écartés les uns des autres, irrégulièrement disséminés au milieu de la masse fibreuse. Les fibres musculaires appartenant à un même faisceau sont aussi dissociées et plus ou moins atrophiées par l’interposition de larges travées fibreuses. A côté d’une fibre ayant conservé toutes les apparences de j l’état normal, on en aperçoit d’autres qui n’ont plus que la moitié, le quart, le dixième du volume normal, et que l’on reconnaît facilement parce qu’elles sont plus colorées que le tissu conjonctif voisin et que leur striation transversale a persisté malgré leur atrophie.
La zone périphérique de la tumeur est formée de tissu adipeux qui ne | présente aucune particularité digne d’être notée. On peut suivre son développement aux dépens du tissu fibreux central.
Il se forme dans ces tissus des îlots de cellules adipeuses qui repous-
Rev. de chir., tome vi. — 1886. 41
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sent les travées fibreuses et plus tard les font complètement disparaître en se substituant à elles.
Ce résumé de l’examen de la tumeur permet d’en faire le diagnostic anatomique. 11 s’agit d’un fibrome développé dans un muscle et ayant subi à sa périphérie l’évolution adipeuse.
Obs. XI. — Lipome de la main droite. Extirpation, guérison, par Péan (Thèse de Cosson. Paris, 1879, p. 54.)
C..., âgé de trois ans, fut amené à la consultation du 30 avril 1S75. Ses parents désiraient que l’on remédiât à une déformation particulière de la main droite qu’il avait, disaient-ils, toujours présentée, mais qui devenait de plus en plus choquante à mesure que l’enfant grandissait.
En comparant les deux mains, on constate aisément que la droite est sensiblement plus large que la gauche. Les deux premiers métacarpiens sont plus écartés vers leur extrémité inférieure que ceux du côté gauche. En outre, à la base de l’éminence thénar, à 0m. 05 au-dessous et en dedans de la première articulation métacarpo-phalangienne, on aperçoit une petite saillie de forme peu déterminée. Au toucher, on constate qu’elle est formée par une tumeur profonde pâteuse, sans fluctuation manifeste, indépendante des parties molles qui glissent à sa surface indolente et sans battements. Examinée par transparence, elle est opaque.
Après avoir endormi l’enfant par le chloroforme, on fit l’énucléation de la tumeur. On eut des nouvelles de l’opéré à des intervalles réguliers. Au bout de huit jours, la plaie était ferméeet, le 10 juillet 1875, la déformation de la main était sensiblement corrigée. — La tumeur enlevée était un lipome.
Obs. XII. — Lipome de la main. Extirpation, guérison, par Rigaud, (Revue mèd. de l’Est , 1875, t. III, p. 242.)
M. Rigaud présente à la Société un jeune garçon qu’il a opéré d’une tumeur de la main. Cette tumeur siégeant à la paume de la main droite et à l’éminence thénar avait toute l’apparence d’un kyste synovial avec grains riziformes; elle présentait un petit prolongement entre les tètes des troisième et quatrième métacarpiens, et un autre au-dessous du ligament annulaire du carpe qui faisait saillie en pressant la paume de la main; il y avait de la fausse fluctuation. L’incision ne donne issue à aucun liquide, mais une masse graisseuse surgit, facilement énucléable : c’était un lipome. M. Rigaud insiste sur le siège certainement sous-aponévrotique de cette tumeur, démontré parce qu’elle s’était prolongée sous le ligament annulaire du carpe.
Obs. XIII. < — Lipome de la paume de la main , par le Dr Notta, de Lisieux. (Société de chirurgie, 1882, p. 389.)
Hubert, journalier, âgé de soixante-six ans, d’une bonne constitution et d’une excellente santé, entre le 8 novembre 1881 à l’hôpital de Lisieux.
Il y a six ans, sans cause appréciable, il s’aperçut que l’éminence thé-
A. POULET. — LIPOMES AGQ'JIS DE LA MAIN
nar de la main droite augmentait de volume. Il n’y ressentait aucune douleur même en travaillant avec une bêche ou une pioche; il éprouvait seulement des douleurs spontanées dans l’avant-bras, depuis le pli du coude jusqu’au poignet, et c’est à ces douleurs qu’il attribue le développe, ment de la tumeur de la paume de la main. Quoi qu’il en soit, cette tumeur a pris d’une façon insensible un volume tel qu’elle le gêne pour travailler.
État actuel. — Sur l’éminence thénar de la main droite existe une tumeur du volume d’un gros œuf de poule, sans changement de couleur à la peau, fluctuante, divisée en deux parties à peu près égales par une petite dépression. A l’aide d’une bougie on ne trouve pas la transparence. Cette tumeur, indolente à la pression, n’est le siège d’aucune douleur spontanée. Quand le malade se sert d’une bêche ou d’une pioche, il ressent comme un engourdissement dans la main et il ne peut prolonger longtemps son travail. Les mouvements des doigts sont parfaitement libres. Un médecin qui avait été consulté, il y a un mois, avait pratiqué une ponction qui n’avait donné issue qu’à une goutte de sang.
9 novembre. L’opération est pratiquée au milieu du nuage phéniqué; le malade est chloroformé et une bande d’Esmarch est appliquée sur la main et l’avant-bras. Une incision de 6 centimètres, parallèle au pli moyen de la main, est pratiquée suivant le grand axe de la tumeur. Après avoir divisé la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, on tombe sur la membrane d’enveloppe du lipome qui tout d’abord s’énuclée facilement. Mais bientôt je m’aperçois que la tumeur se prolonge au-dessous du faisceau des tendons fléchisseurs des doigts et s’étend même jusqu’à la partie supérieure et externe de l’éminence hypothénar. La dissection et l’énucléation de cette partie de la tumeur ont été longues et difficiles. Néanmoins, j’ai pu l’enlever d’une façon très complète. Aucun vaisseau important n’avait été divisé. Un drain fut appliqué jusqu’au fond de la plaie. Six points de suture avec un fil d’argent en rapprochèrent les lèvres, et le pansement de Lister fut appliqué. Par-dessus, j’appliquai une épaisse couche d’ouate maintenue avec une bande afin d’exercer sur la plaie une compression douce. Le poids de la tumeur est de 85 grammes; elle est formée uniquement de graisse.
10 novembre. La nuit a été bonne. Apyrexie.
11 novembre. Vives douleurs pendant la nuit; le pansement est levé. Il sort, par le drain, du pus et du sang. Le drain est retiré, lavé, puis réappliqué ; même pansement.
12 novembre. La main est un peu enflée ; empâtement et douleur à la pression, au-dessus du poignet. J’enlève les sutures. La plaie n’est pas réunie. Fièvre.
13 novembre. Même état avec tendance à l’aggravation. Suppuration abondante; fièvre; deux bains antiseptiques du bras et de la main, de deux heures chacun, pendant la journée. Après chaque bain, la main est enveloppée d’un cataplasme de farine de lin, arrosé d’eau phéniquée.
14 novembre. Même traitement.
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15 novembre. Mieux très marque. La douleur et le gonflement du poignet ont disparu; la suppuration diminue.
i7 novembre. On supprime les bains. Pansement avec de la charpie trempée dans un mélange d’alcool camphré et d eau phéniquée.
L’état de la main continue à s’améliorer, les jours suivants. Le 25 novembre, il n’y a plus de suppuration, la plaie est presque complètement cicatrisée, les mouvements des doigts sont conservés , lorsqu’il est pris tout à coup d’accidents cérébraux, perte complète de la parole et de la connaissance; mouvements conservés; sensibilité amoindrie; le 26, la famille le transporte mourant chez lui.
Obs. XIV.— Fibro-lipome de la paume de la main ( éminence hypothènar) opéré avec application de la bande d'Esmarch. (Dr Moulinier, Bull, de la Société de chirurgie , 1882, p. 618.)
L. F..., ouvrier papetier, au Castillon (Dordogne), âgé de cinquantedeux ans. Tumeur grosse comme une mandarine, occupant la paume de la main droite, au niveau de l’éminence hypothénar ; immédiatement audessous de l’os pisiforme, et remplissant toute la région quelle déborde en dehors.
En saisissant cette tumeur à pleine main et en opérant une légère compression, on sent des battements énergiques; la tumeur et la main qui la compriment sont manifestement soulevées à chaque impulsion cardiaque. La base est large, non pédiculée; la tumeur, lobulée, est mollasse, mais sans fluctuation ; elle craque légèrement quand on cherche à l’écraser; sa surface, bosselée, est parsemée de veines serpentines flexueuses, gorgées de sang et très développées. D’après tous les signes qui précèdent, je diagnostiquai un lipome enflammé. Le malade fait remonter à deux ans l’origine de sa grosseur : lorsqu’il s’en aperçut pour la première fois, elle était alors parfaitement indolente et très petite. Ces temps derniers elle était devenue très douloureuse et gênait extrêmement le malade; la peau n’était pas mobile sur la tumeur, ce qui est le cas le plus ordinaire : à l’opération une couche celluleuse (capsule) difficile à isoler entourait le lipome et nécessita l’usage du bistouri, le décollement avec le doigt étant impossible. La tumeur augmentait rapidement.
La cause est ici, assurément, tout extérieure : c’est une violence, une attrition continuelle, déterminée en ce point par la pression du couteau à papier que cet homme manie depuis de longues années. En effet, le sujet n’est pas obèse; pas de lipomes symétriques ou non sur d’autres parties du corps.
Opération le 3 janvier ; pulvérisation d’éther ; application de la bande d’Esmarch, dissection à sec de l’artère cubitale et des filets nerveux. La tumeur qui reposait sur l’artère enlevée en totalité, apparaît au-dessous de la première et un peu en dehors vers le bord cubital de la main une seconde tumeur de la grosseur d’un pois, parfaitement indépendante et : qui a malheureusement été perdue. L’application de la bande d’Esmarch
