A. POULET

a permis d’éviter une récidive fatale, car, gêné par le sang, j’eusse infailliblement laissé la seconde tumeur passer inaperçue.

En trente jours la perte de substance a été réparée, la cavité comblée, la cicatrisation parfaite et l’opéré se sert actuellement de sa main droite comme par le passé.

Obs. XV. — (Després, Bull, de la Soc. de chir., 1882, p. 620.)

J’ai observé une fois un de ces lipomes de la main chez une jeune fille de Dreux, âgée de dix-neuf ans, qui m’était envoyée par le Dr Bardet; la tumeur était fluctuante et crépitait; c’était exactement ce que nous avions observé sur la malade de M. Boinet. Je n’ai pas hésité à diagnostiquer un lipome. La tumeur enlevée, le diagnostic a été vérifié; c’était en 1876 que j’ai vu cette malade.

Obs. XVI. — (M. Pozzi, Bull, de la Soc. de chir., 1882, p. 621.)

On observe à la paume de la main une autre variété de lipome que celle dont il vient d’être question. C’est un angio-lipome qui se développe sous la peau au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes; j’ai eu l’occasion d’en opérer un. Le microscope seul permet de découvrir les vaisseaux.

Pour M. Pozzi, il y a dans ces régions deux sortes de lipomes, le lipome p rofond sous-aponévrotique et le lipome superficiel adhérent à la peau.

Obs. XVII. — (M. Le Fort, Bull, de la Soc. de chir., 1882, p. 391.)

J’ai enlevé un lipome de la main et l’emploi de la bande d’Esmarch m’a permis de voir qu’il avait une origine profonde et était sous-aponévrotique.

Obs. XVIII. — Lipome de la paume de la main simulant un ganglion: excision, guérison. (Bryant, The Lancet, 1882, v. I, p. 846.)

David R..., quarante ans, entre à l’hôpital le 15 janvier 1883. Il s’est toujours bien porté, sauf quelques atteintes de rhumatisme. Il y a quinze ans il a reçu un coup de pied de cheval sur la main, et il y a sept ans survint un gonflement au niveau du cinquième métacarpien. Une semaine plus tard une autre tumeur apparut au milieu de la base du pouce. Elles s’accrurent simultanément et formèrent une tumeur dans la paume de la main; le malade y appliqua des cataplasmes; la masse se vida en donnant issue à un drachme de sang; la plaie devint fistuleuse, mais la I masse principale resta sans changements.

Deux ans plus tard, apparut une autre tumeur sur le dos de la main I entre le second et le troisième doigt. A son entrée on constate une masse bosselée qui occupe la partie interne de l’éminence thénar; elle s’étend dans l'interstice qui sépare le pouce de l’index et fait une saillie de un 1 demi-pouce au-dessus de la surface. Au niveau de la paume de la main, elle mesure transversalement quatre pouces de large d’un côté à l’autre ; 1 au centre, il existe une dépression profonde. La tumeur du dos de la main occupe l’espace qui sépare l’index du médius ; elle mesure un pouce de dia-

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mètre dans chaque sens et fait saillie d’environ un demi-pouce. Les doigts sont écartés environ de trois quarts de pouce. Une sensation de fluc' tuation semble évidente dans toutes les parties de la tumeur. La peau est mobile sur elle, excepté à l’endroit de la dépression, et rouge foncé.

Pas de douleur ou de sensibilité; sensation de crépitation et de grains riziformes quand on presse successivement les tumeurs dorsale et palmaire. Pas de tumeur de l’avant-bras en avant et au-dessus du poignet. Mouvement du pouce et des doigts conservés. On crut à un ganglion diffus.

Le 3 février, incision palmaire au niveau du 5e métacarpien ; immédiatement l’issue de graisse montra que la tumeur était un lipome. Une incision cruciale fut en conséquence pratiquée à la base du pouce et prolongée le long de l’espace qui sépare le deuxième du troisième métacarpien. Toute la tumeur fut ainsi énuclée, sauf à la racine du doigt médius où le néoplasme a été disséqué de la peau. La tumeur était logée profondément sous les aponévroses et s’étendait sous les tendons fléchisseurs. La graisse de la tumeur dorsale était plus nettement lobulée, et l’extraction ne nécessita pas d’autre incision spéciale. Aucun nerf des doigts ne fut divisé. L’arcade palmaire superficielle fut sectionnée et ses deux bouts liés ; il y eut très peu de sang perdu. Lavage de la plaie avec une solution iodée; drainage et suture au catgut, attelle brachiale. Deux éponges sont placées dans le creux de la main pour faciliter la réunion.

Le 5 février, pansement ; la plaie allait bien ; on place un autre tube à drainage. Le 6, il ne s’est pas écoulé de sérosité par les tubes ; en pressant on fait sortir un peu de sérum sanguin. Le 1er mars, la main était complètement guérie. Tous les doigts ont conservé leurs mouvements et leur sensibilité, à l’exception de l’extrémité du médius. Le malade sort le 6.

Obs XIX. — Lipome de la main. Extirpation. (Hodges, Boston med . journ., 16 octobre 1884, p. 362.)

Un marin, âgé de trente-trois ans, remarqua sept ans avant son entrée à l’hôpital général du Massachusset, une tumeur du volume d’un pois au milieu de sa main droite. Elle s’accrut lentement jusqu’à acquérir les dimensions d’un pouce et demi de diamètre. Cette masse avait une forme ovoïde, était molle, fluctuante, indolente, immobile, en apparence souscutanée, indépendante des mouvements des doigts. Elle gênait le malade qui était pêcheur, par suite de la pression de la ligne. Incision, énucléation facile; pas d’artère liée.

Obs. XX. — (Hodges, Boston med. j., 1884, p. 362.)

Laboureur, quarante ans, entre à l’hôpital du Massachusset avec une petite tumeur entre l’index et le pouce qu’il attribua quand il la remarqua, il y a deux, ans, à la pression d’une scie. D’abord indolente, elle devint ensuite sensible à la pression ou quand la main était déclive; la douleur remontait le long du bras comme si un nerf était intéressé. La tumeur, plus proéminente sur le dos de la main, était grosse comme un

œuf, mal limitée, en partie sous les fascias, molle, fluctuante. Peau saine, mobile. Incision de quatre pouces, énucléation. Lipome ordinaire; aucun vaisseau ne fut lié.

Obs. XXI. — (Hodges, Boston med. j., 1884, p. 362, octobre.)

Homme de soixante-treize ans ; porteur d’un lipome de l’éminence thénar, gros comme une pomme de terre. Il existait depuis trente-cinq ans. Il fut énucléé à l’hôpital général du Massachusset par une incision palmaire. Une seule ligature dut être pratiquée.

Obs. XXII. — Lipome capsulé de la paume de la main. (Poulet.)

Mme S..., ménagère, âgée de soixante ans, d’une forte constitution, vient me consulter au mois de décembre 1885 pour une tumeur assez volumineuse de la partie externe de la paume de la main droite. Elle raconte que, sans cause connue, sa main a commencé à devenir plus grosse il y a quatre ans, et que depuis cette époque elle augmente insensiblement de volume. En même temps elle attire l’attention sur deux autres gonflements qui siègent sur le même membre, l’un à la face dorsale de la main, l’autre à l’avant-bras (tiers inférieur et face dorsale). Mme S... souffre peu, mais la présence de la tumeur gêne assez les fonctions et les mouvements de la main pour qu’elle se préoccupe de cette affection. Nous apprenons en outre que notre malade est rhumatisante.

La tumeur principale, nettement circonscrite, occupe la région thénarienne, s’étendant du ligament annulaire du carpe jusqu’à la partie inférieure du premier espace interdigital dont elle soulève les téguments. Son volume atteint celui d’un gros œuf de poule; pas de changement de couleur à la peau qui, malgré la tension, a conservé ses caractères et sa mobilité. A la palpation, la tumeur présente une consistance molle; elle est dépressible, fluctuante, sans qu’on perçoive des lobules à sa surface ou dans son épaisseur; pas de battements. D’ailleurs, elle est absolument i ndépendante des mouvements des tendons fléchisseurs et de ceux du fléchisseur du pouce en particulier. Les mouvements de flexion et d’opposition sont seuls limités par la tumeur. Pas de douleurs spontanées ou provoquées ; la malade accuse seulement des fourmillements incommodes. A la face dorsale le premier espace interosseux ne présente rien d’anormal.

Les autres tumeurs diffèrent de la précédente, d’abord par leur volume beaucoup plus petit, ensuite par leur diffusion et leur adhérence au derme; l’une siège à la face dorsale de la main droite, à la partie inférieure du second espace intermétacarpien; on éprouve en la touchant la sensation d’une gomme. En examinant la malade, nous découvrons deux autres petites tumeurs semblables, à la partie postéro-inférieure des deux avant-bras. Elles ont les dimensions d’une pièce de cinq francs, soulèvent légèrement la peau à laquelle elles adhèrent et paraissent à leur périphérie se confondre insensiblement avec le pannicule adipeux assez développé. Elles appartiennent à la variété sous-dermique décrite par Cruveilhier ( Anat . pathol., t. III, p. 304).

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Plusieurs confrères avaient déjà été appelés à donner leur avis et l’idée d’une tumeur kystique semblait prévaloir. Cependant, je ne crus pas devoir me rallier à cette idée, et je pensai à un lipome capsulé; il n’y avait pas de prolongement sus-carpien, pas de gêne des mouvements, un bon état général, enfin, le prolongement inférieur de la tumeur quittait la direction du pouce pour se porter dans l’espace interdigital. Un dernier renseignement fourni par la malade acheva de me persuader; son frère porte sur plusieurs points du corps de grosses tumeurs indolentes qui sont manifestement des lipomes. Mon diagnostic fut partagé par mon collègue Robert qui a bien voulu m’assister pour l’opération.

Extirpation le 31 décembre 1885. Après anesthésie j’incisai la peau de Féminence thénar depuis le poignet jusqu’au premier pli interdigital* La capsule du lipome qui faisait hernie dut être disséquée en divers points où elle avait contracté des adhérences avec l’aponévrose et la peau. Dans la profondeur l’énucléation avec le doigt ne présenta aucune difficulté. Je pus ainsi extraire un lipome capsulé du poids de 25 grammes, bien circonscrit, présentant seulement un prolongement inter-musculaire interne. La perte de sang fut peu importante; quelques pinces hémostatiques suffirent. Lavage au sublimé au millième, drainage, sutures au crin de Florence. Iodoforme. Pansement occlusif ouaté.

Les suites de l’opération furent simples; après l’enlèvement des fils et du drain, quatre jours après, la réunion profonde était obtenue; mais les lèvres cutanées se réunirent plus lentement, circonstance que j’attribue à l’interposition de l’iodoforme entre elles.

J’ai revu depuis Mme S... complètement guérie, mais la main n’a pas recouvré entièrement ses fonctions par suite d’une poussée de rhumatisme articulaire métacarpo-phalangienne. Les autres tumeurs restent stationnaires.

L’examen histologique a montré qu’il s’agissait d’un lipome pur sans noyau fibreux central.

Obs. XXIII. — Lipome cle la main . Extirpation. Récidive. (Bloch,. Hosp . tidende Kjoben, 1878, 2 R. v. 17-20.)

Nous n’avons pu nous procurer ce journal.

Obs. XXIV (de Plaitos). — X-jravca tiç 7T£pi7rro)ariç Xi7tojp.aTo; £7tt tou usaatou ^siAouç tv]ç ôdjia ç TcaAauv)ç apatpeôeuxoç. ya Avjvoç. A07]vac. 1883, p. 415.

Obs. XXV. — Cas de Kuster. (Arch. de Langenbeck, Bd. XII, p. 628.)

Kuster fait une courte mention d’un lipome diffus observé chez un enfant de quatre ans et demi; il s’étendait sans limites précises du bord cubital du petit doigt jusqu’au coude. Grâce à des extirpations partielles successives on parvint à en débarrasser le malade. Guérison.

Obs. XX\ I. — (S. Gross, A Syst. of Surgery, t. II, p. 1018.)

.1 en ai vu seulement un exemple qui avait été envoyé à ma clinique