Mémoire sur les luxations de la clavicule

Je ne m’arrêterai pas à décrire la configuration des surfaces osseuses, qui concourent à la formation des articulations sterno- et acromio- claviculaires. Le but que je me propose sera atteint si , après avoir démontré l’existence de certaines luxations mises en doute par quelques auteurs ou niées formellement par d’autres, je parviens à prouver que les moyens contentifs, adoptés jusqu’à ce jour, ont été presque complètement inefficaces, ou d’un mécanisme beaucoup trop compliqué pour qu’on puisse y avoir recours au moment où le besoin s’en fait sentir.

Ce travail étant essentiellement pratique , nous ne nous bornerons pas à signaler l’insuffisance des moyens chirurgicaux dans le traitement des luxations de la clavicule; mais nous ferons nos efforts, non

pour modifier, mais hieu pour icndrc parfaits les rdsultals du traitement de ces afFeclions.

Le principe sur lequel repose le mécanisme de l’appareil que nous publions est d’une vérité incontestable ; l’appareil lui-mémè, très-simple et d’une application facile, peut être partout improvisé.

Mais avant de faire connaître les faits qui nous sont propres, jetons un coup d’œil rapide sur les opinions émises par des chirurgiens tels que Desault, Boyer, M. Astley Cooper, etc., et tâchons ensuite de nous soustraire, pour un moment, à l’influence de ces hautes réputations, afin de donner notre libre opinion.

On lit dans l’ouvrage de Desault, publié par Bichat, les détails qui suivent sur les luxations de la clavicule.

« Peu de luxations S€ réduisent aussi vite, mais peu se déplacent plus-facilement que celles de la clavicule ; disposition inverse des autres maladies de ce genre, qui, à l’opposé des fractures, se replacent avec peine, mais ensuite ne se dérangent que rarement. On en trouve la raison 1® dans l’extrême mobilité de la clavicule, à laquelle tous les mouvements du bras se communiquent ; 2° en ce que la plupart des muscles qui s’insèrent vers l’épaule tendent à porter cet os en dedans, lorsque les ligaments rompus ou distendus, comme il arrive ici, ne lui opposent pas une suflisante résistance.

(( De cette double cause de déplacement résulte , dans les détails de l’appareil , une double indication :

(( 1° Rendre immobile la clavicule, en empêchant

toute espèce de mouvement à l’ëpaule et au bras; 2“ retenir l’extrémité de la clavicule en dehors, sens opposé à celui dans lequel elle tend à se déplacer.

(( Or, en comparant cette indication aux appareils jusqu’ici destinés à la remplir, il est facile de sentir leur insuffisance.

« Le 8 déchiffré, si généralementenusage, et tous les modes, infiniment variés, sous lesquels on le reproduit, sans le corriger, fixent la clavicule, dans le sens le plus favorable au déplacement, et même de la manière dont il est quelquefois opéré. Ils ne préviennent point les mouvements de l’épaule, parce qu’ils n’empêchent pas ceux du bras, qui leste libre et que rien ne retient. Loin de représenter une puissance antagoniste de celle qui contribue au déplacement, ils agissent dans le même sens.

« Bell, en désapprouvant le 8 de chilFre, moins parce que son action est insuffisante, que parce que, selon lui, il gêne la respiration, propose de lui substituer une espèce de machine semblable à la croix de fer de Heisler, et qui, fixée par des courroies sous l’aisselle, autour du cou et du tronc, retiendrait so lidement toutes ces parties. Mais la mobilité non empêchée du bras , faction des muscles de l’épaule non combattue par une puissance passive opposée, rangent ce moyen dans la classe de ceux qui, n’étant point calculés sur les causes du déplacement , ne sauraient entrer dans une pratique rationnelle.

« L’appareil à extension continuelle, imaginé par Desault, pour la fracture de la clavicule, remplit

ici toutes les indications auxquelles les autres ne sauraient satisfaire.

« Par lui, 1° le bras, solidement fixé contre le tronc par la bande, ne peut communiquer à l’épaule ni à la clayicule aucun mouvement.

« 2° L’épaule elle-même, fortement tirée en dehors avec la partie supérieure de l’humérus, au moyen de l’espèce de levier que celui-ci représente, et dont le coussin est le point d’appui, ne peut, par ses mouvements propres, déranger l’os luxé. 3° L’extrémité sternale, tirée et par les muscles qui tendent à la déplacer en dedans, et par le bandage qui la porte en sens opposé, demeure fixe entre ces deux forces opposées qui se détruisent; d’où il suit que l’appareil de Desault, lorsqu’il est exactement appliqué, offre à chaque puissance de déplacement une résistance exactement calculée sur elle.

(f Convenons, cependant, qu’il partage un inconvénient commun à tous les bandages, et qui même lui est spécialement applicable. Vu le nombre considérable de tours de bande d’où il résulte , c’est la facilité très-grande qu’il a à se relâcher. De là une cause de déplacement que n’évite quelquefois pas l’attention la plus exacte et la plus scrupuleuse.

(( Observation i. Desault a soigné pendant longtemps un homme dont la luxation, négligée pendant quatre jours, avait été réduite le cinquième par un chirurgien qui, pour la maintenir, employa une espèce de spica. Une heure après, un mouvement de l’épaule en arriére déplaça l’extiTinité luxée, non-

velle réduction ; le lendemain, nouveau déplacement, et ainsi de suite pendant une dizaine de jours , au bout desquels Desault, consulté, plaça l’extrémité du côté malade dans le bandage pécédemment décrit.

« Examinées le lendemain, les pièces furent trouvées'en bon état ; le surlendemain, léger déplacement alors nouvelle application du bandage, qui, cette fois, contint plus longtemps ; mais au bout de trois jours il y eut encore une saillie considérable. Enfin le malade ne guérit qu’avec une tumeur très-sensible au devant du sternum, et une gêne des mouvements très-grande dans les premiers temps, moindre ensuite, et que l’exercice a fini par dissiper presque entièrement. » -

Ainsi Bichat, après avoir donné la préférence au • bandage de Desault, parvient lui-même à en démontrer l’insufiisance; mais, outre les inconvénients cités par le célèbre anatomiste , il en est d’autres qu’il ne signale pas parce qu’ils sont en quelque sorte accessoires aux premiers. Je veux parler de la douleur vive et souvent insupportable que le coussin axillaire fait éprouver aux malades. Aussi les voit-on souvent arracher eux-mêmes leur appareil. L’incommodité inévitablement occasionnée par le bandage de Desault, dans le traitement des luxations de la clavicule, disparaît complètement dans le traitement de ces mêmes affections par le bandage que je publie.

Mais écoutons encore Bichat :

(( L’application de l’appareil poui* la luxation ne diffère de celui de la fracture de la clavicule qu’en ce

qu’il est avantageux de placer sur l’extrémité luxée des compresses graduées , destinées à la repousser en arrière el en dehors, et assujetties par des tours de bande.

(( Une seconde précaution, non moins essentielle, c’est de porter un peu en avant, et de fixer dans cette direction, le bout huméral de la clavicule, afin que le sternal, dirigé en arriére, l’éloigne de l’endroit par où elle a de la tendance à s’échapper.

« Desault a presque toujours obtenu des succès complets par ce procédé, et par les soins les plus exacts, pour empêcher le relâchement du bandage. Cependant une gêne , toujours plus ou moins considérable, reste dans l’articulation longtemps après la réduction, et ce n’est souvent qu’au bout d’un mois ou deux que la liberté des mouvements est entièrement rétablie.

(( Les observations suivantes, recueillies par Brochier, confirment la doctrine que je viens d’établir. »

Observation ii. Un homme se luxe la clavicule en tombant sur le moignon de l’épaule porté en arriére ; à l’instant on le transporte à rHôtel-Dieu , où Desault fait voir à tous les élèves que la tête ^ de l’os, portée au devant du sternum, est à peu près à un pouce de sa cavité naturelle, dont sans doute, elle avait rompu les ligaments.

Ici , comme dans la fracture de la clavicule , l’application du bandage sert de réduction, et fait disparaître la saillie que formait l’extrémité de 1 os.

Le malade, fort et vigoureux, qui d’ailleurs avait

éprouvé une forte contusion, est saigné deux fois et mis à la diète. Le lendemain rien de dérangé. Le quatrième jour, léger déplacement de 1 os; bandes un peu relâchées; nouvelle application du bandage. Le huitième jour , gonflement autour de l’articulation ; compresses imbibées d’eau végéto-minérale souvent renouvelées dessus. Le vingtième, gonflement presque disparu, aucune tendance au déplacement; appareil supprimé : mouvements d’abord difficiles et gênés; le vingt-neuvième, plus libres et plus faciles ; le trentequatrième, revenus à leur état naturel.

Obs. III. Marie Rivert se luxe la clavicule, le 7 jan- . vier 1789 ; amené quelque temps après l’accident à rriôtel-Dieu , il est traité comme le malade précédent, et on obtient le même résultat , à la différence près d’une saillie très-peu sensible de l’extrémité de l’os et d’une gêne un peu prolongée dans les mouvements. Desault citait, dans ses leçons, d’autres exemples de guérison obtenue sans nulle difformité.

« Au reste, le moyen ci-déssus proposé n’aurait-il que l’avantage de diminuer cette saillie de l’os, souvent presque inévitable , d’empêcher , par conséquent, la gène des mouvements , ce serait sans doute un grand pas vers la guérison.

« Si la pratique offrait une luxation en arriére, même procédé de réduction , avec cette modification qu’il faudrait tirer en avant et en dehors ; même appareil pour contenir les parties, â cette différence prés que 1 extrémité humérale devrait seulement être dirigée un peu en arriére , afin que la sternale

portée en avant, s’éloigne où la capsule a été rompue.

f< De même, si l’os était luxé en haut, il faudrait fixer le bras en dehors et élever un peu le bout huméral pour baisser le sternal. »

Dans le bandage de Desault, un coussin axillaire est indispensable et sert, en quelque sorte, de base ou de point d’appui à tout l’édifice. C’est sur ce coussin que le bras bascule pour entraîner l’épaule et placer les surfaces osseuses dans leurs rapports, et c’est aussi sur lui que Desault comptait pour main- tenir l'épaule éloignée du tronc et les parties dans l’état que nous venons d’indiquer. Mais bientôt ce coussin s’affaisse , et la base cédant , tout l’édifice croule ; c’est , en effet , par le seul affaissement du coussin axillaire que tout le bandage se relâche , et non, comme le ditBicbat, à cause du grand nombre de tours de bande qui composent l’appareil.

J’ai toujours vu que , dans un bandage bien appliqué , le nombre des tours de bande , au lieu de nuire à la solidité de l’ensemble , augmente réellement cette solidité ; je ne suppose même pas que cette assertion puisse être contestée.

On comprendra facilement que notre bandage remplisse exactement le but quel on désire atteindre, quand on réfléchira que son mécanisme, excessivement simple, n’admet rien d’inutile dans son application. Ainsi le coussin de Desault est rejeté , et la luxation , qu elle soit sterno-claviculaire ou acromio-claviculaire après avoir été réduite , reste maintenue dans cet état au

moyen du bandage et par l’intermédiaire de la clavicule sur laquelle porte son action principale. Placée comme un arc-boutantentre le sternum et l’acromion, la clavicule prévient le rapprochement de ces deux os et remplit , par ce mécanisme , le but que Desault s.e proposait par l’usage de son coussin, celui de tenir l’épaule éloignée du tronc. Ce résultat ne peut être obtenu qu’autant que la clavicule reste maintenue dans ses rapports normaux avec les os avec lesquels elle s’articule. Ainsi , dans l’application de ce nouveau bandage , les luxations de la clavicule sont maintenues réduites par l’intermédiaire de la clavicule elle-même. Aux avantages indiqués nous pouvons ajouter qu’une puissance presque indépendante du bandage cuhïto-claviculnire reste entre les mains du chirurgien ou de la première personne qui sait dénouer et refaire un nœud ; au moyen de cette puissance on augmente à volonté le degré de pression. Enfin le malade se lève , marche et supporte sans douleur le bandage que nous proposons de substituer à celui de Desault , et que nous offrons comme un sûr garant contre les dilformités semblables à celles citées par Bichat.

Boyer dit ( page 157 du iv' volume de son Traité des maladies chirurgicales^ :

« Les auteurs ont généralement décrit, plutôt comme possibles que comme démontrées , trois espèces de luxations de l’extrémité interne de la clavicule : une en devant , une en arrière , une en haut ou en dedans. La luxation en bas est la seule qui leur

ait paru impossible. Cependant^ si l’on recherche les faits sur lesquels cette doctrine repose , on trouvera que la luxation en devant est la seule dont on puisse citer des exemples authentiques. Ce résultat de l’observation s'accorde avec ce que nous venons de faire remarquer sur la disposition des parties , et d’où il suit évidemment que la luxation en bas et celle en haut peuvent être considérées comme impossibles, et que celle en arriére doit être extrêmement diflicile , à moins d’une contusion très-violente portée directement sur l’extrémité de la clavicule. »

M. Melier rapporte l’exemple suivant de luxation de la clavicule , et nous croyons devoir citer ici l’observation dans tous ses détails pour compléter le cadre que nous formons des luxations de cet os , mais surtout à cause de l’intérêt que présente l’observation.

(( Une petite fille de quatre ans était endormie dans un cabriolet, sur les genoux de son père, lorsqu’une diligence , marchant en sens contraire , accrocha rudement ce cabriolet et faillit le renverser. La secousse fut si forte, que l’enfant, éveillée en sursaut, eût peut-être été jetée à terre si on ne l’eût retenue par le bras. On attribua d’abord à la frayeur les cris qu’elle fit entendre, l’enfant elle-même ne se plaignait d’aucune douleur pendant les premiers jours et continua de se livrer à ses jeux ; on remarquait seulement qu elle se servait du bras gauche avec moins de facilité , et qu’elle paraissait souffrir quand on l’enlevait en la prenant sous les aisselles. Bientôt après on

aperçut une saillie très-prononcée à la partie supérieure de la poitrine. Cette saillie n’est autre chose que l’extrémité interne de la clavicule luxée en avant, ainsi qu’il me fut facile de le reconnaître au premier examen.

((Il y avait déjà huit jours que cet accident avait eu lieu lorsque je fus consulté. La tête de la clavicule, 'ayant complètement abandonné la facette articulaire du sternum , appuyait sur la partie antérieure de cet os et formait une saillie grosse comme la moitié d’une noix environ , mobile , indolente , sans rougeur , et beaucoup plus prononcée dans certains mouvements. Cétte saillie disparaissait facilement , si , d’une main appliquée à la partie interne et supérieure du bras, je tirais l’épaule en dehors , tandis qu’avec le pouce de l’autre main je pressais sur la tumeur elle-même ; mais elle reparaissait dés que ces efforts cessaient. Complètement méconnue , cette luxation avait été abandonnée à elle-même , ou n’avait gêné en rien les mouvements de l’cnfaut , qui , à la vérité , paraissait peu souffrir. Il était évident, cependant, que les ligaments avaient été déchirés , puisque la clavicule , chevauchant sensiblement sur le sternum , jouissait de cette nouvelle place , d’une mobilité remarquable.

(( Sentant tout de suite l’impossibilité d’appliquer avec quelque fruit un bandage ordinaire sur un enfant vif et sans cesse en mouvement ; connaissant d’ailleurs l’insuffisance généralement avouée de ce moyen , je proposai d’avoir recours à un appareil mé-

caniqiie. Sans s’y refuser , les parents vonlnrent , avant tout, rëunir d’antres avis. MM. Marjolin, Dubois et Boyer furent consultés successivement et constatèrent l’existence de la luxation-. Ils s’accordèrent à penser que l’on ne pouvait pas espérer une guérison sans difformité, et que les moyens que l’on emploierait n’auraient d’autres effets que de favoriser la consolidation des os dans leurs nouveaux rapports et de s’opposer à un plus grand déplacement. J’avais exprimé la même opinion dans une note à consulter remise aux parents, note dans laquelle je proposais toutefois un bandage mécanique. Ces messieurs , sans le désapprouver en lui-même, pensèrent que l’on devait se borner à l’emploi des bandes ou même d’une simple écharpe. Ces moyens furent , en effet , tentés avejc tous les soins convenables; mais, chaque matin, on trouvait l’appareil dérangé et le déplacement reproduit. Dés lors on se décida à employer l’appareil mécanique que j’avais d’abord proposé et sur lequel, je l’avoue , je n’osais pas beaucoup compter : le succès a véritablement passé mes espérances. »

Nous ne pouvons passer sous silence la description du bandage employé par M. Melier; nous la donnons telle que nous la fournissent, en note, les traducteurs d’Astley Cooper.

Cet appareil se compose :

« 1° Du bandage de Desault, pour la clavicule, tel, ou à peu près, qu’il a été modifié par Boyer ;

« 2° D’un compresseur mécanique ajouté au bandage précédent. Trois pièces principales entrent dans

sa composition, une espèce de cadre, un ressort et une pelote.

« Le cadre formé par la réunion de plusieurs lames minces de fer doux , recouvertes en peau , est cousu à la partie postérieure de la ceinture, à l’endroit correspondant aux épaules qu’il embrasse. Il est spécialement destiné à offrir un point d’appui fixe et solide au ressort. Il remplit , en outre , une indication trèsimportante.

U Le ressort, en acier trempé, forme à peu près les trois quarts d’un cercle. Son extrémité postérieure est attachée au cadre, l’antérieure supporte la pelote. Passant, comme une espèce de brayer, au-dessus de l’épaule, mais sans y toucher, il se termine au niveau de l’articulation sterno-claviculaire, sur laquelle il appuie de toute la force de son élasticité. 11 est composé de deux et au besoin de trois lames superposées; un bouton à double tête, ou valet-à-patin , glissant dans une coulisse , permet de rapprocher ces lames ou de les éloigner à volonté, et par conséquent de graduer la pression. Ce ressort étant uni au cadi^ , au moyen d’une vis à tête, on peut facilement l’incliner à droite ou à gauche; on peut aussi en allonger ou en raccourcir l’arc à la faveur de plusieurs trous placés à l’extrémité postérieure de chaque lame. Pour plus de propreté , il est reçu dans une gaine en peau, ouverte au niveau de la coulisse.

Cf La pelote s’unit à l’extrémité antérieure du ressort au moyen d’une vis en tête. La courbure et l’inclinaison du ressort sont telles que la pelote se trouve

dirigée d’avant en arriére, de bas en haut et de dedans en dehors. Trois courroies, cousues à la pelote, se rendent, en rayonnant, à aulant de boucles attachées sur divers points de la ceinture, et assurent invariablement la compression. Une bride et un petit gousset tiennént l’avant-bras fléchi et la main dans l’immobilité. »

Le bandage de M. Melier a, sans aucun doute, produit un résultat très-satisfaisant, puisque l’auteur avoue que le succès a dépassé ses espérances; mais il est à regretter que le mécanisme de ce bandage soit aussi compliqué et que ses moyens d’exécution ne se trouvent pas à la portée de tout le monde.

A l’article luxation de la clavicule en arrière, page 74 de la traduction des œuvres chirurgicales, Astley Cooper s’exprime ainsi : « Jamais je n’ai vu la luxation en arriére de l’extrémité sternale de la clavicule produite par une violence extérieure; cependant elle pourrait être déterminée par un coup porté avec beaucoup de force sur la partie antérieure de cet os. »

Plus loin le même auteur rapporte l’observation suivante, qui lui fut communiquée par MM. Davie, de Bungay, et Henchman Crowfoot.

(f Miss Loffly était atteinte d’une déformation du rachis. Par suite des progrès de cette difformité , le scapulum fut porté peu à peu en avant et fit chevaucher l’extrémité interne de la clavicule derrière la partie supérieure du sternum , de manière à comprimer l’œsophage et h rendre la déglutition très-difficile.