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La difformité et l’émaciation étaient poussées à un très-haut degré, lorscpie M. Davie conçut l’idée d’enlever l’extrémité interne de la clavicule, et de soustraire ainsi la malade à une mort imminente. Il fit sur l’extrémité interne de la clavicule , et parallèlement à son axe, une incision de deux à trois pouces^ il divisa toutes les connexions ligamenteuses environnantes, aussi loin qu’il put les atteindre; puis il réséqua l’extrémité de l’os à un pouce de sa surface articulaire, et pour éviter toute lésion des parties voisines, il plaça une lame de cuir battu au-dessous de l’os pendant qu’il eu faisait la section. 11 eut recours dans cette opération à la scie de Scultet (appelée souvent scie de Hey). Quand la section de l’os fut complète , il essaya de détacher le fragment interne; mais celui-ci était fortement retenu par le ligament inter-claviculaire. Il fut obligé d(' rompre ce ligament, en se servant du manche d’un scalpel à la manière d’un levier. La plaie se cicatrisa sans accident, et la déglutition redevint facile. La malade vécut encore six ans après l’opération et recouvra de l’embonpoint. Je n’ai pas été instruit de la cause de sa mort. »

L’observation suivante de luxation en arrière de l’extrémité sternale de la clavicule a été publiée par M. Bellieux, dans la Revue médicale (août 1834, pag. 161).

«Un homme âgé de 42 ans fut renversé par son cheval qui venait de s’abattre et sous lequel il se trouva pris de telle manière, que ses deux épaules furent por-

tées en avant. Voici quels étaient les symptômes que présenta la luxation de la clavicule gauche : l’extrémité sternale de l’os était repoussée en arrière et abaissée, une dépression manifeste existait au niveau de l’articulation sterno-claviculaire • on avait beaucoup dp peine , même en pressant assez fortement , à reconnaître rextrémité interne de la clavicule dans cette dépression : la clavicule présentait uneoblicjuité oppo sée à celle qui lui est naturelle. La tête et le cou n’offraient aucune inclinaison sensible. Dans l’immobilité et dans l’absence de toute pression , aucune douleur ne se faisait sentir , tandis que la plus légère pression sur la moitié latérale gauche du cou en déterminait une extrêmement vive. Cette même pression était tout à fait insupportable à l’endroit de la dépression sterno-claviculaire, tandis qu’^au -dessous elle ne causait aucune douleur. Les mouvemerjts de rotation de la tête , soit à gauche , soit à droite , ne s’opéraient qu’avec gêne et avec un peu de douleur; le malade les évitait et ne les exécutait qu’avec lenteur et en tournant un peu le tronc , ce qui lui donnait l’aspect particulier de roideur qu’on remarque toutes les fois que les mouvements du cou sont douloureux. Les mouvements du bras gauche étaient faciles ; la main s’élevait jusqu’au niveau de la tête, mais le malade n’exécutait ce mouvement qu’avec précaution. Si , au contraire , ce mouvement était exécuté avec précipitation , s’il était poussé un peu trop loin et s’il avait pour objet de fournir un point d’appui , une vive douleur se faisait sentir dans toute la partie la-

(érale gauche du cou , et principalement dans le lieu du déplacement. Le malade ne pouvait quitter la position horizontale sans le secours d’un aide ; ses essais pour s’asseoir sur son lit étaient brusquement interrompus par la douleur vive qu’ils lui faisaient éprouver; il ne pouvait se mettre sur son séant qu’en saisissant les mains d’une personne placée au pied du lit. Lorsqu’il remuait , il croyait quelquefois entendre un bruit sourd comme celui qui aurait résulté du frottement de deux surfaces osseuses. La déglutition était peu dilFicile et terminait une légère douleur qui se propageait jusqu’à l’oreille.

ffAu moment de la réduction, un coussin ayant été placé sous l’aisselle , lorsqu’on poussa le coude en dedans et en avant pour attirer la clavicule en dehors, le malade éprouva une douleur vive au côté gauche de la poitrine : cette douleur tenait à une fracture de la partie moyenne de la sixième côte.

((D une main portée sous 1 aisselle du malade, tirant aussi fortement qu’il me fut possible la partie supérieure du bras en dehors, et de l’autre en poussant vigoureusement le coude en dedans, je fis faire à l’immérus un mouvement de bascule en vertu duquel 1 épaulé entraîna la clavicule en dehors. J’avais soin en même temps d’abaisser foi tement l’épaule, espérant dégager plus aisément l’extrémité sternale de la clavicule en faisant agir cet os à la manière d’un levier du premier genre qui aurait eu son point d’appui sur la première côte : ces tentatives n’amenèrent qu une réduction incomplète. Je fis alors placer, entre

le Irone el le liaut du bras du colé malade, le milieu d’uu lacs dont les extrémités furent dirigées en dehors,

Tune en avant , l’autre dei riére le bras , et confiées à un aide chargé de tirer le haut du membre, et par conséquent l’épaule en dehors et un peu en arriére.

Le milieu d’un autre lacs fut placé en dehors du coude, et les extrémités en furent ramenées devant ,et derrière la poitrine et remises entre les mains d’un autre aide chargé d’empêcher le coude d’obéir à l’action du premier lacs, partie de la contre-extension à laquelle concourait un troisième aide, en soutenant le haut du corps pour éviter qu’il ne fût entraîné du côté malade. Ainsi exécutées , l’extension et la contreextension remplirent parfaitement leur objet, et la cia- . vicule recouvra sa place assez exactement pour que j son articulation sternale reprît presque totalement j l’aspect qui lui est propre. Je plaçai entre le bras et le tronc un coussin cylindrique aux deux extrémités ' duquel étaient cousus deux rubans de fd destinés à être liés sur l’épaule opposée ; placé tout à fait dans l’aisselle , il ne descendait pas assez pour appuyer sur la côte fracturée. La fronde de cuir, conseillée I par M. Boyer pour les luxations de l’extrémité scapu- I laii e de la clavicule , fut appliquée à plein sur le I coude , et les deux chefs en furent dirigés vers l’é- I paule opposée. Des boucles fixées aux chefs qui de- I vaient se diriger devant la poitrine , sans s’étendre I au delà du milieu de sa hauteur, servirent à arrêter I les chefs cjui passaient derrière le dos , ce qui devait I

permettre de serrer, lâcher ou resserrer le bandage I

sans changer en rien la position du membre. Le tout fut entouré d’une ceinture faite avec une serviette pliée en long , qui tenait le coude fortement rapproché du tronc et était soutenue avec un scapulaire ; enfin la main et l’avant-bras furent soutenus par une écharpe.

f( La clavicule jjarut se reporter un peu en arrièi'e dés que les aides eurent cessé d’agir; cependant la conformation de la région qu’elle occupe se rapprochait beaucoup plus de l’état nalurel. Six mois après l’accident, il restait à peine quelques faibles traces de la luxation. Cependant, en regardant et en touchant attentivement la région de la clavicule on reconnaissait aisément que l’os faisait un peu moins de saillie. La clavicule luxée offrait une courbure moins prononcée, l’extrémité interne de l’os n’ayant pas repris totalement sa place accoutumée : un vide, a la vérité très-peu apparent, senti à la partie antérieure de l’articulation, et une légère saillie au-dessus indiquaient que l’extrémité interne de la clavicule, après avoir quitté l’endroit où elle avait été poussée dans la luxation, était restée un peu en arriére et s’était portée un peu en haut. Une pression un peu forte y causait une sensation désagréable qu’ellé ne provoquait pas de l’autre côté. Les fonctions du bras étaient parfaitement libres, mais une légère douleur se faisait ressentir au côté correspondant du cou, quand le malade, dans la position horizontale, soulevait la tête. ))

Pendant que j’étais interne à l’hôpital Saint-An-

loinc, j ai eu occasion de recueillir les observations suivantes sur les luxations de l’extrémité interne de la clavicule.

PREMIÈUK OBSEKVATION.

Luxation en arrière de l’extrémité interne de la clavicide gauche

Le nommé Bailly (Georges), âgé de 42 ans, journalier, natif de Paris, demeurant rue Sainte-Marguerite, 34, est entré à l’hôpital Saint-Antoine, salle Saint -François, n° 1 , le 9 avril 1839.

Après une chute de quinze pieds de hauteur, la région clavieulaire ayant heurté des moellons, le malade éprouve une douleur vive. Arrivé à l’hôpilal peu d’heures après l’accident, Bailly présente les caractères suivants : le bras gauche est immobile, pendant le long du corps ; l’épaule du même côté est portée en avant, la clavicule ne présente pas, au niveau de sa convexité antérieure, le relief que forme celle du côté opposé ; l’extrémité interne de la clavicule gauche se trouve placée à six ou huit lignes en arriére du plan formé par la face antérieure du sternum j la peau est déprimée en dehors de la surface articulaire sternale, la pression la plus légère applique la peau sur cette facette articulaire et sur le hord antérieur de l’extrémité sternale de la clavicule. Le bord an-

lérieur de cet os foi me, avec la surface articulaire sternale , un angle presque droit , dont le sinus regarde en avant.

Lorsque la pression exercée sur la peau vient à cesseï’, cette membrane est ramenée en avant par son élasticité : alors nn espace triangulaire, à jiarois inégales en longueur, existe entre la peau , la clavicule et la surface articulaire du sternum ; la paioi interne de cette cavité triangulaire est formée par la facette articulaire sternale, la paroi antérieure par la peau, et la paroi postérieure par la clavicule. L’angle externe le plus aigu, éloigné d'un pouce environ de l’extrémité interne de la clavicule, correspond au point de contact de la peau et de cet os. L’extrémité de la clavicule, qui ordinairement domine, de quelques lignes en dehors, la fourchette du sternum, est placée au même niveau. L’extrémité interne de la clavicule chevauche de deux à trois lignes sui- la face postérieure du sternum; cette dernière disposition paraît être déterminée, en grande partie, par la contraction du muscle sous-clavier. Ce muscle a aus: i pour auxiliaires les [)cctoraux , le trapèze et le rhomboïde.

La tête du malade est inclinée en avant et à gauche.

Le jour même <le l’entrée du malade à l’hôpital, une forte saignée lui est pratiquée. La luxation est réduite de la manière suivante : une des mains saisit le bras gauche par sa partie supérieure et le tire en dehors pendant que, de l’autre main, on pousse le

coude en dedans ; par ces deux mouveineiits combinés l’épaule est directement portée en dehors et la clavicule dégagée : alors l’épaule gauche étant poussée en arriére, l’extrémité interne de la clavicule reprend d’elle-même ses rapports naturels.

La luxatioja est maintenue réduite par l’application du bandage ci-dessous décrit, en ayant soin, toutefois, de placer le tampon sus-claviculaire le plus près possible de l’extrémité interne de l’os luxé. Les deux chefs de la bande motrice sont engagés sous le bandage cubito-claviculàire , à cinq ou six pouces seulement au-dessous du tampon, pour être ensuite réfléchis sur les parties antérieure et postérieure du même bandage, et fixés sur le côté droit de la poitrine.

Trois tours de bande passent sur l’épaule du côté luxé et embrassent obliquement la partie supérieure du tronc , en se dirigeant de droite à gauche et d’avant en arriére, à partir du premier chef. Cette bande a pour but de porter l’épaule en arriére çt de l’y maintenir.

Le bandage est resté appliqué depuis le 9 avril jusqu’au 1 4 mai ; pendant ce laps de temps , la bande motrice a été resserrée quatre fois. 11 a été nécessaire d’appliquer à deux reprises différentes la bande destinée à porter l’épaule en arrière.

Le 15 mai, jour de la sortie du malade , la clavicule paraît solidement fixée dans sa position normale ; les mouvements de cet os sont assez libres et s’exécutent sans produire le plus petit déplacement

capable de laisser des craintes sur le retour de la maladie.

Je ferai remarquer que le large contact des surfaces articulaires et l’action des faisceaux sterno-clavicLilaires du grand pectoral , ainsi que le muscle sousclavier, s’opposent à la récidive de la luxation avec d’autant plus d’efficacité, que, dans les mouvements peu étendus de l’épaule , nulle puissance ne tend à porter en arriére 1 extrémité interne de la clavicule. Cependant un mouvement brusque de l’épaule en avant déterminerait probablement la formation nouvelle de la luxation.

Pendant que la luxation existait, l’absence d’un cordon dur et peu dépressible , en arriére du bord supérieur du sternum , et s’étendant de l’extrémité interne de la clavicule droite à l’extrémité interne de la clavicule gauche , m’a fait penser que l’insertion du ligament inter-claviculaire à l’os luxé avait été détruite.

Il* OBSERVATION.

Luxation en haut de V extrémité interne de la clavicule gauche.

Gabriel Paris , âgé de quarante-trois ans , passementier , natif de Lyon , demeurant barrière Montreuil , est entré à l’hôpital Saint-Antoine , salle Saint-François , n° 1 0 , le 4 octobre 1839.

Dans une lutte , le nommé Paris a été violemment

renversé sur le sol ; le moignon de l’épaule gauche et le côté correspondant de la tête ont frappé la terre : dans la chute , le choc le plus intense a été supporté par l’épaule, tandis que, par un mouvement de rotation de gauche à droite, la tête cherchait à s’y soustraire. Néanmoins , dans cette position , l’étendue existant entre l’épaule et la tête fut augmentée par l’inclinaison forcée de cette dernière à droite.

L’extrémité interne de la clavicule est placée audessus du bord supérieur du sternum, sur lequel elle appuie ; le doigt, étant promené de droite à gauche sur ce bord , vient heurter une saillie dont la hauteur est mesurée par l’épaisseur de l’extrémité interne de la clavicule. En faisant fléchir assez fortement la tête du malade sur la poitrine et déprimant la peau dans l’espace en forme de V situé entre les tendons des muscles sterno-masloïdiens,on sent une surface lisse, triangulaire , qui regarde à droite , et dont la position est perpendiculaire au bord supérieur du sternum, avec lequel cette surface forme un angle droit. Le tendon du sterno-mastoïdien gauche est projeté en avant par l’extrémité interne de la clavicule , sur laquelle il s’aplatit en formant une courbure légère ; la concavité de cette courbure embrasse , de bas en haut, le tiers antérieur de la circonférence de l’extrémité claviculaire. En arrière , la clavicule se trouve cernée par le sterno-hyoïdien , d’ou il resuite que l’extrémité interne de l’os luxé est logée dans une anse formée, en avant, par le tendon du sterno-mastoïdien; (‘U bas, par le bord supérieur du sternum ; et.

en arriére , par le sterno-hyoïdien. L’ouverture de cette anse regarde en haut.

Au-dessous du tiers interne de la clavicule , il existe une dépression très-évidente , que l’on augmente considérablement en exerçant sur la peau une pression modérée. L’enfoncement ainsi obtenu permet de constater ses limites formées supérieurement par la clavicule; inférieurement, par la première côte ; en dedans, parla facette du sternum , s’articulant avec la clavicule ; en dehors , la dépression diminue de hauteur et devient insensible à deux pouces environ du sternum. Le fond de cette dépression n’offrant au doigt d’autre résistance que celle qui lui est fournie par la peau , il est presque certain que le muscle sous-clavier est rompu. La rupture du ligament costoclaviculaire paraît démontrée par le défaut de résistance que nous venons d’indiquer , et l’écartement d’un pouce environ qui existe entre la première côte et la face inférieure de la clavicule.

Le ligament inter-claviculaire forme un cordon oblique de droite à gauche et de bas en haut. En raison du rapprochement de l’extrémité sternale de la clavicule gauche de l’extrémité correspondante de la clavicule droite, ce cordon est facilement dépressible , et permet d’explorer la surface articulaire de la clavicule luxée.

Le faisceau sternal du muscle mastoïdien est dur, tendu , assez fortement contracté , tandis que le faisceau claviculaire du même muscle se laisse déprimer d’une manière sensible dans sa partie inférieure.

Lci pcQu ne présente pas la plus lëgéi’e ecchyinosej cependant il semble qu’un peu de liquide soit épaii- i ché autour des surfaces articulaires. !

Les mouvements de l’épaule sont impossibles; la ] douleur est peu vive.

Le malade étant d’une constitution forte, une saignée de dix-huit onces lui est pratiquée.

La réduction est opérée ainsi : la tête du malade est fléchie sur la poitrine; une main appliquée sur la ' partie externe du coude gauche pousse le membre en ' dedans, pendant que l’autre main, placée à la partie interne et supérieure du bras, porte celui-ci forte- • ment en dehors, et forme en même temps un point . d’appui sur lequel la partie supérieure du bras bascule ■ et entraîne l’épaule en dehors. Par ce mouvement, . l’extrémité interne de la clavicule, facilement dégagée, tombe en produisant un léger bruit; elle se ■ trouve alors dans ses rapports normaux. ’

To-ute difformité a disparu ; les mouvements sont | possibles, mais douloureux; le déplacement ne se reproduit pas lorsque le membre est en repos. Le bandage cubito-claviculaire est appliqué; le tampon est fixé aussi prés de l’extrémité interne de la clavicule que le permet la conformation des parties environnantes; la bande motrice est placée de telle sorte, que ses deux chefs antérieur et postérieur se renversent sur les parties correspondantes du bandage cubito-claviculaire, à quelques pouces au-dessous du tampon, pour gagner le côté droit de la poitrine, et v être noues ensemble sur cette région.

Tous les deux jours la bande motrice est dénouée pour être resserrée de nouveau.

Le 21 octobre, on enlève le bandage; il n’existe, pas la plus légère difformité ; les motivements sont un peu roides, néanmoins le malade sort de l’hôpital après avoir promis de laisser, pendant une dizaine de jours, le membre dans un état de repos, pour lui imprimer ensuite des mouvements gradués.

« Les luxations de l’extrémité humérale de la clavicule ont lieu de deux manières, suivant Petit : 1° au-dessous, 2" au-dessus de l’acromion. Si Ton a égard à la disposition des surfaces articulaires, dont la supérieure est obliquement soutenue par l’inférieure; si l’on examine surtout le rapport de position de l’apophyse coracoïde avec la clavicule, il sera difficile de concevoir comment, sans une fracture simultanée, la première espèce de luxation peut s’effectuer. Cependant quelques faits ajoutés par Desault à la doctrine de Petit, sur ce point, paraissent démontrer la possibilité du glissement de la clavicule sous l’acromion. Quant aux luxations en avant et en arriére, la mobilité de l’épaule, la facilité avec laquelle elle cède aux mouvements qui lui sont imprimés dans ces deux sens, le défaut de résistance font que les deux os qui la composent se meuvent alors d’un commun mouvement et restent en rapport. »

Du mécanisme eL des signes.

« Une chute sur le moignon de l’épaule est la plus fréquente cause de cette luxation. Taillées en plan incliné, les deux facettes articulaires glissent alors l’une sur l’autre, de manière que celle qui appartient à l'acromion est poussée en dedans, celle de la clavicule étant dirigée en dehors. La capsule se tend, se rompt et alors le déplacement s’annonce par une saillie contre nature sur l’acromion, par la gêne des mouvements de l’épaule; par la direction de cette partie sensiblement entraînée en dedans et en bas ; par l’inclinaison de la tête du malade du côté luxé; par la courbure du tronc; par les vives douleurs à l’endroit du déplacement, caractères essentiellement distincts et qui doivent empêcher l’erreur de Galien, qui, dans un câs semblable , crut à une luxation de l’humérus en bas. Hippocrate et Ambroise Paré ont prévu cette méprise, contre laquelle ils ont mis en garde les premiers praticiens. Mais comme l’observe judicieusement le célèbre Sabatier, outre les signes de la luxation de la clavicule, la position de la tête de l’humérus sous l’aisselle, dans celle de cet os, évitera toute incertitude. »

De la réduction et des- moyens de la maintenir.

« La réduction offre, en général, ici peu de difflté. L’acromion, porté en dehors par l’extrémité supérieure de l’humérus , sur lequel , au moyen d’un

corps résistant placé sous l’aisselle, on agit comme sur un* levier du premier genre, se rétablit sans peine dans son contact naturel avec la surface correspondante de la clavicule. Mais bientôt on la voit de nouveau se déranger , si un appareil méthodique ne la retient et ne la fixe. Or , sur quelle base doit être construit cet apj)areil ? Destiné à prévenir le dé- . placement qui a lieu principalement de dehors en dedans , il doit évidemment agir de dedans en dehors ; d’où il suit que l’aclion de tous les bandages en 8 de chiffre , recommandés ici par tous les auteurs , loin d’empêcher , favorise le déplacement , parce qu’elle l’exerce dans le sens des puissances qui le produisent. »

{^Extrait de l’ouvrage de P. J. Desault publié par Bichat.)

Dans les articles sur les luxations de la clavicule , Boyer dit ; « La plupart des auteurs ont admis deux espèces de luxations de l’extrémité externe de la clavicule : l’iine en haut ou en dessus, et l’autre en bas ou en dessous. J. L. Petit rapporte que, quoiqu’il ait vu plus rarement la luxation en bas , il lui semble qu’elle devrait arriver plus souvent que la luxation en haut. Il nous paraît , au contraire , que 1 obliquité des surfaces articulaires et le point d’appui que la base de l’apophyse coracoïde présente à la clavicule doivent rendre la luxation en bas extrêmement difficile ou, pour mieux dire , absolument impossible. En cela le raisonnement est parfaitement d’accord avec l’expérience : un grand nombre de faits

attestent la possibilité de la luxation en haut , et l’on | ne pourrait pas en citer un seul bien avéré , en preuve < de la luxation en bas. » ^

On lit , à l’article luxation de l’extrémité scapulaire . de la clavicule , de l’ouvrage de Cooper , le passage ’ suivant : (( Il n’est guère possible que la clavicule puisse se luxer à son extrémité scapulaire autrement qu’en haut j je n’ai jamais vu cet os glisser sous l’acromion, cependant je ne voudrais pas nier la possibilité du déplacement. » * j

En publiant notre troisième observation de luxa- ^ tion de la clavicule, nous espérons dissiper le doute deM. Astley Cooper, et prouver que l’opinion formulée par Boyer pouvait être vraie , mais qu’elle a cessé de l’être.