Mémoire sur les maladies des sinus veineux de la dure-mère

RAPPORT fait à l'Académie royale de médecine, sur un Mémoire de M. Tonnelle, sur les maladies des sinus veineux de la durf.-mère ; par M. CruveilhiER.

Messieurs ,

Vous nous avez chargés, MM. Mérat, Esquirol, Désormeaux, Bouillaud et moi , de vous rendre compte d’un travail de M. Tonnelle, intitulé Mémoire sur les maladies du sinus veineux de la durc-m'ere .

Ce travail entièrement neuf, indépendamment de son mérite intrinsèque, a celui de l’à-propos; car il se rattache à l’histoire des phlébites sur lesquelles d’habiles investigateurs ont répandu , dans ces derniers temps , un jour tout nouveau. Des concrétions sanguines, une matière pseudo-membraneuse, pultacée , du pus, sont trouvés dans les sinus de la dure-mère de plusieurs enfans; des symptômes cérébraux plus ou moins notables ont existé pendant les derniers temps de |la vie ; des lésions diverses ont été rencontrées dans le cerveau et ses membranes; or, cette altération des sinus ne serait-elle pas une phlébite , cette phlébite ne serait-elle pas la cause des lésions fonctionnelles et organiques de l’encéphale ? La phlébite des sinus ne serait-elle pas liée elle-même aux différentes lésions qui ont précédé son apparition ? Voilà la question que devait se proposer et qu’a résolue par l’affirmative l’auteur du Mémoire. Quinze observations, rapportées avec beaucoup de détails et de réflexions, qui en font ressortir les principales circonstances, servent de texte à des méditations générales, et sur les caractères anatomiques de la phlébite des sinus, et sur ses causes,

ses symptômes et son traitement. L’importance du sujet sera à la fois !c motif et l’excuse des détails dans lesquels je vais entrer.

Je ne connais que deux observations qui aient été publiées sur les maladies des sinus ; l’une appartient à M. Ribes, dont le nom est si honorablement attaché à l’histoire de la phlébite (voy. Rev. méd ., 18 25), l’autre appartient à Hooper, et a été fidèlement représentée (pl. 5 , fig- 4) dans un ouvrage avec figures sur les maladies du cerveau, publié à Londres en 1826. Le premier fait vous est connu , le second l’est moins généralement. Dans ce dernier cas , les deux sinus latéraux sont représentés ouverts et pleins de pus; la membrane interne , qui est d’une couleur rouge vermeil ( florid red colour ) , est tapissée par une fausse membrane. L’abcès du sinus latéral gauche s’était vidé à l’extérieur par !e conduit auditif externe, correspondant au-dessus du trou déchiré postérieur; la partie d’os qui répondait à l’abcès droit commençait à se carier ( to become carious ), pour me servir des expressions de l’auteur, qui attribue la perforation de l’os à l’abcès du sinus, dont le pus aurait, par sa tendance à s’ouvrir à l’extérieur, usé successivement et les parois du sinus et les os. Mais n’est-il pas plus probable que la carie des os a précédé et a déterminé l’inflammation du sinus par un mécanisme analogue à celui par lequel des caries du rocher produisent si souvent l’inflammation des méninges et du cerveau lui-mème. Il est à regretter que l’auteur se soit borné à une description purement anatomique : il eût été du plus haut intérêt de connaître les symptômes auxquels avait donné lieu une pareille altération. Toujours est-il que le malade a vécu avec l’oblitération complète des sinus latéraux. Mais je me bâte d’arriver au travail de M. Tonnellé, dont les observations vont remplir une partie de la lacune qui existait dans la science à cet égaré.

M. Tonnellé commence par décrire l’état normal du sinus après la mort; les parois sont blanches , à moins d’imbibition cadavérique; dans ce dernier cas elles sont rouges; les sinus

sont vicies, .quelques-uns remplis par du sang liquide , plus souvent par un caillot fusiforme , non adhérent, libre au milieu d’une petite quantité de sérum. Dans l’état morbide, l’auteur divise les altérations qu’il a observées en deux ordres ; les unes appartiennent au sang , les autres paraissent dépendre des parois vasculaires elles-mêmes.

Aux altérations du sang se rapportent i° les concrétions purement sanguines ; 20 les concrétions sanguines avec présence du pus. Les altérations propres aux parois vasculaires sont , suivant l’auteur, i° des concrétions pseudo- membraneuses sans collection purulente ; des concrétions pseudo-membraneuses entre-mêlées de matière purulente. ;

Les concrétions purement sanguines morbides ont pour caractère de distendre les parois du sinus, de former un tout continue , homogène , de se continuer avec d’autres concrétions qui remplissent les veines adjacentes ; leur couleur est d’un brun foncé, leur cohérence considérable; suivant l’auteur, elles n’ofTrent point oidinairement d’adlxérence avec la membrane interne; ce dernier caractère est le seul sur lequel j’éleverai quelque doute, car l’adhérence du caillot m’a toujours paru l’un des premiers symptômes de la phlébite.

Quelle est la cause de cette coagulation du sang? La compression de la veine jugulaire droite dans un cas, de la veine cave supérieure dans un autre , par des masses tuberculeuses qui rétrécissaient leur calibre, sont sans doute une cause probable de ralentissement de ce liquide et de sa coagulation ; mais dans combien de cas des compressions aussi considérables , des oblitérations complètes, n’ont-elles pas eu lieu sans de pareils accidens. J’ai lié bien souvent les deux veines jugulaires externes du chien , les deux petites vénules qui longent les carotides , et qui sont le vestige des veines jugulaires de l’homme , et la circulation cérébrale n’en a pas été troublée. Tl y a donc une autre cause formelle, ou, comme le dit très-bien l’auteur à l’occasion de deux cas où il n’existait pas de compression , il

MALADIES DES SINUS YEIiVEUX

nous manque quelque terme nécessaire à la solution du problème. Cette cause réside-t-elle dans le sang , réside-t-elle dans les parois vasculaires? Nous l’ignorons complètement.

Mais, dans beaucoup de cas, le pus se trouve mêlé aux caillots de sang, et il n’a point échappé à l’auteur que c’est toujours au centre du caillot que se trouve ce pus, lequel est tantôt ramassé en collection unique , tantôt disséminé en plusieurs petits foyers. Quelle est la source du pus mêlé au sang ? ce pus est-il formé au sein du caillot sanguin par le caillot sanguin luimême devenu solide , organisé, vivant; le pus a-t-il été pris dans tout autre point de l’économie , charrié avec le sang dans les vaisseaux , et déposé comme on voit, dit l’auteur , une eau courante arrêtée dans sa course , déposer peu à peu le limon dont elle était souillée? ou bien enfin le pus a-t-il été formé par les parois vasculaires elles-mêmes? L’auteur discute seulement les deux premières opinions , et s’arrête à celle de l’absorption et du dépôt de pus en nature. Sans doute le pus est absorbé, tous les jours le chirurgien constate cette absorption, dans la résolution d’un phlegmon suppuré ou en partie : mais cette absorption du pus , un des phénomènes les plus fréquens ' de l’économie , ne se manifeste le plus ordinairement par aucun effet funeste, peut-être parce qu’elle ne s’exerce pas sur le pus en nature , mais bien successivement sur chacun de ses élémens , qui sont sans doute éliminés par les diverses émonctoires.

Il y a en effet une différence énorme entre le pus qui n’est transmis au torrent circulatoire que par absorption ; et le pus qui est introduit en nature, ou plutôt qui est formé de toutes pièces dans les veines : le pus en nature , mêlé immédiatement au sang, altère sa crase, suivant l’expression des anciens, embarrasse sa marche , favorise la concrétion du sang , s’arrête dans les capillaires, et détermine simultanément des multitudes de foyers d’inflammation au milieu des symptômes les plus formidables. Voici donc la manière dont je pense que doivent être interprétés les faits consignés dans le travail de

DE LA DUHE-MÉJIE.

M. Tonnelle , comme d’ailleurs tous les faits relatifs à la phlébite. Toutes nos veines peuvent s’enflammer primitivement ou consécutivement à l’introduction d’un corps irritant dans le torrent de la circulation , soit par absorption , soit par injection artificielle , soit par phlébite circonscrite , dans tel ou tel point du système.

Le premier effet de toute phlébite est la coagulation du sang , que je regarde comme le premier effet de l’inflammation , quel que soit son siège. Le second effet est, dans quelques cas, la décoloration complète du coagulum qui ressemble alors très-exactemeut à une fausse membrane. Le troisième effet , qui succède quelquefois immédiatement au premier , c’est la présence du pus au centre du caillot sanguin , ce qui a fait penser que les caillots s’organisaient immédiatement , et étaient passibles d’inflammation et de suppuration , de même qu’on a admis que le pus ou -le sérum , entourés de tous côtés par une fausse membrane récente , sont le produit de l’exhalation de cette fausse membrane ; mais le caillot , dans le premier cas , et la fausse membrane , dans le second , servent en quelque sorte de filtres à travers lesquels pénètrent les produits sécrétés par les parois de la veine. Si le pus occupe toujours le centre du coagulum , et ne se trouve jamais entre le coagulum et les parois , c’est parce que ce coagulum est moins cohérent au centre qu’à la circonférence , et que la pénétration du pus au centre du caillot est un phénomène de capillarité. Le pus est d’abord sanieux , parce qu’il se trouve mêlé à la matière du sang , puis il devient louable lorsque cette matière colorante a disparu. Tout le temps que le pus est contenu au sein du caillot sanguin , les phénomènes sont locaux; mais bientôt le caillot lui-même disparaît ; le pus est en contact immédiat avec la veine , et alors de deux choses l’une : ou bien le pus reste isolé à l’aide des caillots sanguins qui occupent les extrémités de la portion de veine enflammée, ou bien il se mêle au sang ; dans le premier cas, tantôt ce pus est absorbé , et l’oblitération du vaisseeu suit cette absorption, tantôt ce pus, s’accumulant sans cesse , distend les parois veineuses; celles-ci ,

MALADIES des sinus veineux

fragiles, s’usent , se lacèrent, et le pus s’épanche à l’extérieur : dans le second cas , le cadlot obturateur, sourdement miné par 1 absoiption , se detaclie, entraîne par le liquide cjui l’entoure ; alors le pus se mele au sang, et à l’instant apparaissent les symptômes les plus graves qui enlèvent le malade plus tôt ou plus tard , suivant la quantité de pus en circulation et la susceptibilité individuelle. C’est alors qu’on rencontre des foyers purulens multiples dans le poumon , le foie , la rate , les synoviales, les sérum, les tissus cellulaires libres , le cerveau, et jusque dans l’épaisseur des muscles ; et la rapidité de la formation du pus est telle, qu’on a pu penser qu’il y avait transport du pus en nature , et simple dépôt de ce pus dans les divers organes. L’impossibilité de démontrer ce pus physiquement et chimiquement , m’a conduit à faire des expériences sur les animaux vivans. Il fallait trouver un corps irritant susceptible de circulation , et en même temps facilement reconnaissable partout où il serait déposé. Or, l’injection dans les veines d’un animal d’une certaine quantité de mercure , m’a donné les mêmes résultats que ceux qui succèdent si souvent à une amputation , à une grande lésion traumatique , à une phlébite , et la possibilité de suivre et de retrouver le mercure dans toute l’étendue des voies de la circulation capillaire générale , m’a démontré avec toute la rigueur des expériences physiques, la génération de ces foyers, de ces tubercules purulens qui, lorsque la quantité de mercure introduite a été peu considérable , lorsque l’animai survit assez long-temps , deviennent de véritables tubercules. Ce que fait le mercure dans ces expériences , le pus ou d’autres corps irritans introduits dans les veines doivent le produire dans la phlébite : dans l’un comme dans l’autre cas, la formation du pus est extrêmement rapide , l’inflammation est exactement circonscrite -, un foyer d’induration rouge d’abord , puis un foyer purulent, puis un foyer tuberculeux, voilà la série des transformations successives qui s’opèrent autour des globules mercuriels nichés çà et là dans divers points de l’économie. C’est par la même série que passent les foyers observés à la suite de phlébite , soit spontanée , soit tiaumatique ; et de même que dans ce dernier cas , tantôt c’est le foie

seul qui est affecté , tantôt c’est le poumon , d’autres fois la rate , les sérum , les synoviales , le tissu cellulaire , les muscles, le cerveau, etc., en un mot toutes les fractions du système capillaire , soit isolément , soit à la fois , de même , dans une expérience , j’ai vu le mercure traverser pour ainsi dire , inaperçu, le système capillaire pulmonaire de quelques sujets, et se nicher plus spécialement dans le foie, la rate, ou bien dans l’épaisseur des muscles , les séreuses , jamais dans les reins.

Dans les observations de M. Tonnellé , la phlébite des sinus n’a jamais parcouru toutes les périodes que je viens d’indiquer ; plusieurs malades ont succombé à la première , c’est-à-dire , par l’effet de la simple coagulation du sang ; d’autres ont succombé dans le cours de la seconde, c’est-à-dire, à l’époque ou du pus occupe le centre du caillot, ou bien à celle de la décoloration de ce même caillot, par l’absorption de la matière colorante , et qui lui donnait l’aspect d’une fausse membrane. D’après cela , on voit que je n’admets pas la distinction établie par l’autre entre les altérations du sang , et les altérations des parois des sinus.

Si la phlébite des sinus n’a jamais parcouru le cercle complet des périodes que j’ai indiquées, cela tient non à une différence de texture, la membrane interne des veines se prolongeant dans les sinus , mais à une différence de situation , ainsi que l’a trèsbien vu M. Tonnellé. Les sinus , en effet , sont les veines principales du cerveau ; par eux doit nécessairement passer le sang qui revient du cerveau , si cette voie est interceptée , point ou presque point de voie collatérale qui puisse y suppléer; mais une remarque extrêmement importante , c’est que , si ces veines cérébrales sont distinctes à leur embouchure dans les sinus , elles communiquent largement entre elles à leur origine ; aussi peuvent-elles se remplacer les unes les autres , en sorte que, pour l’interruption de la circulation veineuse dans un sinus, il faut que la totalité de ce sinus soit imperméable ; et, pour 1 interception complète de la circulation dans les sinus cérébraux , il faudrait l’imperméabilité complète de tous les sinus.

xo

C est ainsi que , dans des expériences où je suis parvenu à oblitérer complètement le sinus longitudinal supérieur, l’animal n’a éprouvé aucun accident.

L’oblitération dans un point ou dans une petite étendue du tronc veineux principal d’un membre , a peu d’influence sur la circulation de ce membre, les voies collatérales remplaçant le vaisseau surabondamment; mais si l’oblitération occupe toute la longueur du tronc vasculaire, si elle s’étend dans les veines collatérales, alors, mais seulement alors , arrive l’œdème du membre , ainsi que l’a parfaitement signalé M. Bouillaud. Si on injecte un corps irritant du cœur vers les extrémités dans la veine d’un membre , le membre se tuméfie énormément au bout de quelques heures : on trouve des foyers de sang , de véritable forme apoplectique dans l’épaisseur des muscles et du tissu cellulaire. Si l’animal survit, ces foyers apoplectiques musculaires passent à travers toutes les phases des foyers apoplectiques cérébraux. De là j’ai conclu (Yoyez Nonv. BibliotTi., 1 8 ?6 ) qu’il existait des apoplexies veineuses, et que certainement, si on obtenait par un moyen quelconque l’inflammation des veines cérébrales , on obtiendrait les mêmes résultats. Les observations de M. Tonnellé sont, pour ainsi dire, des expériences toutes faites, sorties des mains mêmes de la nature , qui confirment pleinement ces inductions. Ainsi , dans toutes les observations qu’il a rapportées , il y a stase du sang dans les veines cérébrales , et exhalation de sérosité : dans deux cas , il y a une exhalation de sang dans la cavité de l’arachnoide ; dans quelques cas , rupture des vaisseaux de la pie-mère; de là de larges ecchymoses; épanchement sous-arachnoïdien avec ramollissement de la substance cérébrale des circonvolutions. ; rupture des vaisseaux contenus dans l’épaisseur du cerveau ; foyer apoplectique au centre d’un hémisphère. Dans un cas, il y a une apoplexie des légumens extérieurs, infiltration de sang. Il est clair cjue ces différences résultent , comme l’a fait observer M. Tonnellé , de la différence de siège , d’étendue de la lésion , et plus encore de la rapidité de l'oblitération des sinus.

DK LA DURE-MERE

Certes, voilà des faits curieux sous le point de vue de l’anatomie pathologique ; resterait maintenant à les examiner, sous le point de vue clinique, but essentiel de tous nos travaux ; «nais l’analyse des symptômes observes chez tous ces enfans , ne me conduit à rien de positif. La somnolence , le coma profond des uns, les mouvemens convulsifs des autres, l’air de stupeur, la céphalalgie dans quelques cas, décèlent sans doute une souffrance du cerveau; mais est-elle idiopathique, est-elle sympathique , symptomatique ? et quelle est l’espèce de lésion à laquelle ces symptômes correspondent? De nouveaux faits permettront peut-être de démêler au milieu de cet ensemble de phénomènes cérébraux , les données sans lesquelles la solution du problème est impossible. Jusqu’à ce moment, la thérapeutique sera bornée aux moyens généraux de traitemens employés contre les congestions cérébrales ; peut-être encore, lors même que nous pourrions arriver à un diagnostic rigoureux, n’aurions-nous , dans l’état actuel de la science, rien de spécial à opposer à uns maladie dont les causes sont jusqu’à ce jour d’une obscurité impénétrable.

Telle est, Messieurs, l’esquisse rapide du travail de M. Tonnellé , qui me paraît mériter toute l’attention et tous les éloges de l’académie. Élève encore, M. Tonnellé appartient à cette classe d’internes des hôpitaux qui savent puiser dans cette mine d’antant plus féconde qu’elle est plus exploitée , et une instruction solide et des matériaux précieux pour la science ; il y a puisé en bon observateur; sa manière est large, facile , indépendante, et le raisonnement suit toujours les faits, mais jamais en esclave ; jamais une grande question ne s’est présentée sur ses pas sans qu’il ne l’ait abordée; et, s’il s’arrête , c’est toujours en deçà des limites d’une induction légitime. M. Tonnellé promet à la science un médecin distingué ; votre commission vous propose de lui conférer le titre de correspondant de l’académie, immédiatement après sa réception.