Tome XXXIII

soit une condition indispensable de la production du choc externe ; attendu qu'un corps plus ou moins mou ne parviendrait pas à percuter le thorax. L 'instantanéité avec laquelle l'endurcissement a lieu explique l'énergie du choc et plusieurs de ses caractères particuliers.

On a eu tort néanmoins, selon moi , d'attribuer à cet endurcissement seul pour ainsi dire toute la valeur du pouls cardiaque. Autre chose est la tension brusque et éclatante des parois ventriculaires, autre chose la propagation de la secousse aux organes voisins, notamment aux parois thoraciques : ces dernières sont frappées par le cœur devenu dur, en dedans , à la manière dont nous les frappons au dehors, quand nous pratiquons la percussion. D'ailleurs , qu'on ne l'oublie point, on n'aurait donné qu'une explication très-insuffisante du pouls cardiaque, si l'on avait rendu compte seulement de la transmission au thorax de l'ébranlement de la substance des ventricules. Au moment du choc, pourvu que les parois du thorax s'y prêtent, il s'opère en même temps un soulèvement de la partie à laquelle la pointe s'applique. Or, ce soulèvement est absolument inexplicable par l'endurcissement de la substance des ventricules.

La théorie dont je parle a été soutenue par Kiwisch de Rotterau. Examinons-la de plus près et dans sa forme authentique.

Théorie de Kiwisch. — D'après cette théorie, qui, patronnée par Bamberger, Leubuscher et Niemeyer, gagne de plus en plus de terrain : « Le choc du cœur est exclusivement dû à l'endurcissement systolique de la pointe, qui s'arrondit au même instant 1. »

Kiwisch est parti d'une présomption théorique. Le thorax étant hermétiquement clos , il considérait comme contraire aux lois de la physique d'attribuer le choc à une percussion du thorax, c'est-à-dire à un rapprochement violent du cœur après un retrait préalable. Ce retrait est impossible, disait-il, puisqu'il n'y a pas de corps qui occuperait l'espace devenant ainsi libre.

Mais ce corps existe ; et qui plus est , on pense généralement qu'il existe précisément dans le but indiqué : c'est la sérosité péricardique. Elle a ici le même rôle à remplir que le liquide cérébro-spinal dans le crâne, autre cavité

1 Prager Vierteljahrsschrift fur prakt. Heilhinde, ômc année. 1846, 1. 1, p. 145.

hermétiquement close et n'empêchant cependant pas un mouvement allernatif d'élévation et d'affaissement de l'encéphale.

La plèvre et le péritoine ne contiennent jamais, à l'étal normal, une quantité palpahle de liquide, parce que toute la sérosité que ces membranes exhalent n'est employée qu'à maintenir leurs surfaces humides et glissantes. Au contraire, c'est précisément parce que l'arachnoïde et le péricarde renferment des organes destinés à une locomotion régulière, qu'on y trouve, même à l'état parfaitement normal, une certaine quantité de sérosité. Quoiqu'elle ne soit, dans le péricarde, que de deux à trois centimètres cubes, elle suffit amplement pour remplir l'espace, d'ailleurs peu considérable, qui, lors de la présystole, se forme entre la pointe du cœur et le thorax *.

Aussi, si la sérosité n'était pas là, un retrait de l'espace intercostal correspondant à la pointe du cœur devrait être observé chez tous les sujets lors de la présystole, d'après l'application rigoureuse de la loi de physique dont Riwisch s'est préoccupé dans sa théorie. Or, on sait que ce retrait ne s'observe que dans des cas abnormes et rares, quand le cœur est maintenu contre la paroi thoracique par l'adhérence du péricarde, par l'induration du tissu pulmonaire voisin, ou dans certaines formes d'hypertrophie.

Ainsi, je crois avoir répondu au principal argument de Kiwisch , à celui qui semble exercer le plus d'influence sur les esprits. J'ai fait remarquer aussi, dans une page précédente, que la théorie de Kiwisch saurait rendre compte tout au plus de Y ébranlement communiqué au thorax, mais nullement du soulèvement de l'espace intercostal qui couvre la pointe du cœur. J'ajouterai ici la considération suivante :

D'après les idées de Kiwisch, le cœur resterait constamment en contact avec la paroi thoracique par sa pointe et par une partie plus ou moins notable de sa face antérieure. Il serait pour ainsi dire fixé d'une manière immobile sur sa pointe, comme sur un pivot; mais comment concilier avec cela

1 Même daus les maladies procédant avec des évacuations aqueuses abondantes, telles que les diarrhées profuses et le choléra épidémique, et où l'on trouve la plèvre et le péritoine presque desséchés, le péricarde contient pourtant encore du liquide, ainsi que l'arachnoïde, comme cela a été démontré par Hamernijk [Die Choiera epidemîca. Prag., 1850. Das Herz imd seine Bewegung. Ibid. , 1858, p. 21).

le fait qu'elle descend à chaque inspiration, et qu'elle suit en général les modifications du volume des poumons? Tout en convenant que quelques diagnosticiens ont exagéré le déplacement respiratoire de la pointe du cœur, je ne pense pas que personne veuille le nier; et, ne serait-il que de quelques millimètres, il renverserait déjà la théorie de Kiwisch.

L'objection que Valentin 1 a faite, à savoir : que le choc se perçoit le mieux quand le sujet est couché en inclinant vers le côté gauche, et qu'il devient faible, qu'il disparaît même quand il se tourne vers le côté droit, a été écartée par Kiwisch à l'aide de la remarque que les poumons, étant d'une pesanteur inférieure à celle du cœur, doivent se porter en haut, et s'interposer entre ce dernier et le thorax quand le sujet se place sur le côté droit 2.

Je ne sais s'il a été répondu aussi complètement à l'objection qui demande pourquoi le choc est perçu à la pointe seulement, et non partout où le cœur touche à la paroi du thorax? On a essayé d'expliquer le fait, d'abord par la circonstance que la paroi musculaire du ventricule droit, dont il pourrait seulement s'agir ici , est au delà du double plus mince que la pointe ; ensuite par la position , moins favorable à la transmission , que le ventricule droit occupe derrière le sternum et derrière les extrémités rapprochées des cartilages costaux 3. Hans Locher, dans une publication récente 4, reproduit l'objection et y ajoute celte autre difficulté, que la pointe ne forme pas saillie lors de la systole. En effet, selon la description de Kiwisch lui-même , le cœur affecte la forme sphérique dans ce moment; sa pointe s'arrondit; et comment alors le choc serait-il borné, dans l'immense majorité des cas, à un espace de moins d'un centimètre carré?