Tome XXXIII

pour l'expression de l'état normal qui, cependant, comme on le pense bien, se modifie de mille manières et sous l'influence de causes même passagères.

Moyens de constater le ton présystolique. — Quant à la réalité du dédoublement normal du premier bruit ou, ce qui revient au même, à l'existence du ton présystolique, je ne puis qu'en appeler à l'observation individuelle. La doctrine exposée dans ce mémoire est entrée dans la pratique journalière à l'hôpital de Bavière à Liège, et je constate, tous les ans, que, si les auditeurs de la clinique éprouvent, au commencement, certaine difficulté à bien distinguer le ton présystolique, cette difficulté disparaît au bout de peu de temps pour ceux qui sont, en général, aptes à apprendre l'art de l'auscultation.

Il convient de s'exercer à reconnaître ce ton d'abord sur des cœurs où le ton systolique est altéré, soufflant ou râpeux; une fois l'habitude acquise ici, on le distinguera aisément sur tout cœur normal.

Une autre occasion de l'étudier s'offre dans les cas de ralentissement extrême du pouls. On s'assure alors que le pouls des artères ne commence pas avec le premier ton, mais pendant ce dernier }* La partie du son qui précède le pouls artériel est précisément le ton présystolique, et celle qui l'accompagne est le ton systolique 2.

Témoignages antérieurs. — L'affirmation qu'il existe trois tons cardiaques au lieu de deux, comme on l'a cru jusqu'ici, surprendra bien du monde. J'attends cependant avec confiance la confirmation de ma découverte.

Cette confiance est corroborée encore par la conviction acquise à la lecture des auteurs, que le fait a été constaté déjà plusieurs fois par d'autres, et qu'il

1 Cette observation, dont l'occasion s'offre assez souvent, repousse à elle seule, mesemblet-il, la doctrine de Hamernijk et deNega, d'après laquelle le premier ton ne naîtrait qu'après l'occlusion des valvules. Nega l'attribue à la tension que les valvules subiraient au moment où les muscles papillaires les abaisseraient, selon lui, dans le but d'aider à l'expulsion du sang {Beitraege, etc.)

2 MM. Chauveau et Faivre ont constaté un fait qui excite doublement mes regrets de ce que les circonstances ne me permettent plus de me livrer à des expériences sur des animaux de grande taille. « Si l'on applique le stéthoscope, disent-ils (Gazette médic. de Paris, 4856, n° 50), au cœur nu d'un cheval, pendant qu'on tient en main une oreillette, alors on sent la contraction de l'oreillette avant la naissance du premier ton cardiaque. » C'est notre ton systolique. Le ton présystolique était-il absent ou avait-il échappé à l'attention de ces intrépides expérimentateurs?

n'est resté stérile que parce qu'il répugnait absolument à la théorie régnante du mécanisme du cœur. Les témoignages deviennent même tous les jours plus fréquents, et tout me trompe, ou ma théorie rencontrera dès le début déjà plusieurs partisans tout préparés. Qu'on me permette de signaler quelquesuns de ces témoignages, en respectant la forme sous laquelle ils ont été émis. Ainsi on jugera aisément si j'ai tort ou non de les interpréter en ma faveur.

Un grand nombre de physiologistes appellent le premier bruit un bruit composé, en ce sens qu'il serait l'effet de plusieurs causes réunies.

Charles Williams < parle d'un bruit accentué, d'une espèce de claquement qui se fait entendre parfois distinctement au début du premier ton. Le Comité de Londres lui-même dit dans une conclusion formelle , que le premier ton est composé d'un ton essentiel, constant, et d'un autre qui ne s'y joint que clans certaines circonstances.

L'objection ordinaire produite contre la théorie de Rouanet est, comme on l'a vu plus haut, qu'un claquement valvulaire ne peut durer qu'un moment, ainsi que l'exemple des valvules semi-lunaires le prouve. Mais le premier ton, dit-on, dure plus longtemps; il persiste pendant toute la durée de la systole. Pour répondre à cette objection , Joseph Heine a imaginé la théorie suivante :

Le premier ton , dit-il 2, est dû à une expansion subite des valvules auriculo-ventriculaires ; il se compose de deux moments se succédant sans interruption. Dans le premier moment, les muscles papillaires se contractent et tendent les valvules au-dessus du sang ventriculaire. Le second moment comprend la contraction des ventricules par laquelle le sang est poussé contre les valvules préalablement tendues. Ainsi , selon Joseph Heine, les vibrations des valvules veineuses sont excitées par deux impulsions successives, et voilà pourquoi elles durent pendant tout le temps de la systole.

Un renforcement insensible du premier ton, un crescendo, comme dit Grabau . a été observé à l'état normal par cet auteur et par Nega. « Le premier ton , dit Nega 3, se fait entendre dès le début de la systole ; il augmente

1 Researches, etc., trad. par Velten, p. 200.

- Sur le mécanisme des ventricules du cœur, etc., dans Henle et P feu fer Zeitschr. f. ration. Medizin, 1842, t. I, p. H 4-1 22.

3 Beitraege, etc., p. 54.

de force pendant la durée de cet acte, et atteint sa plus grande intensité à la fin. »

Volkmann s'exprime ainsi qu'il suit ! : « Ce n'est pas le premier ton tout entier qui est dû au claquement valvulaire, mais seulement le premier moment de ce ton, qui est accentué. » L'auteur de Y Hémodynamique ajoute que cette distinction subtile d'un moment accentué marquant le début du premier ton cardiaque ne pourrait être le résultat d'une illusion individuelle , attendu que plusieurs observateurs, en réglant d'après ce moment accentué le pendule d'une horloge à demi-secondes , se trouvaient d'accord entre eux.

Observations faites sur Eugène Groux. — Le corps médical de l'Europe entière et de l'Amérique connaît le sujet de ces observations. J'ai été certainement le premier à signaler chez Eugène Groux l'existence d'un ton précédant le ton systolique, ou le premier ton, d'après la désignation ordinaire. J'en ai fait la démonstration en mai 1852, devant plusieurs de mes collègues de l'Université , devant quelques médecins de la ville de Liège et devant les étudiants en médecine. Je l'ai expliqué alors déjà comme provenant de l'abaissement brusque des valvules auriculo-ventriculaires; seulement, je ne faisais pas encore usage du mot présystole. J'ai dit expressément à cette occasion que, d'après mes observations, ce ton préliminaire existe généralement à l'état de santé, mais que je ne l'avais jamais entendu aussi distinctement ailleurs. Pour tous ces faits j'ose au besoin en appeler au souvenir de toutes les personnes présentes à la démonstration.

Après cela, je ne suis pas en état de savoir si Eugène Groux, qui a toujours prêté une grande attention à tout ce qui, dans son état, pouvait être instructif ou simplement intéressant pour les hommes de l'art, a tenu note de mes observations, et s'il a lui-même fixé l'attention des diagnosticiens anglais et américains sur ce point. Quoi qu'il en soit, voici les témoignages que contient son album n° 2 2 :

Charles Williams y écrit, sous la date du 18 novembre 1857, ce qui

1 Haemodynamik. Leipzig, 4850, p. 565.

2 Fissura sterni congenita. — New observations and experiments made in Amerika and Great Britain with illustrations of the case and instruments, by Eugène Groux. Seconde édition. Hamburg, 1859, petit in- fol.

suit : « A l'aide d'un petit tuyau acoustique flexible et terminé par un bout pectoral étroit, j'ai pu entendre un son distinct accompagnant le commencement de la contraction auriculaire. Il est faible (faint) el bref, ou sec (/lupping ) , et se continue dans le son moins précipité et plus éloigné de la systole ventriculaire. Quand le stéthoscope est placé au-dessus du ventricule, on n'entend pas le son sec de l'oreillette, mais le ventricule fournit son propre son, qui se prolonge en grossissant, pour se terminer par le claquement valvulaire ou son diastolique. Je conclus de celte observation, ainsi que d'observations semblables faites il y a vingt ans sur des animaux, que chaque mouvement du cœur s'accompagne d'un son particulier, et que la raison pour laquelle le son auriculaire ne s'entend ordinairement pas , est qu'il est trop faible pour se propager à travers les poumons qui couvrent l'oreillette, et à travers les parois de la poitrine *.

Le docteur J. Dacosla, à Philadelphie, dit : « On doit décrire le son en question2 comme unique, mais dont le commencement diffère de la fin. Il ressemble quelquefois à un bourdonnement, mais plus communément il est d'une force considérable et s'approche du timbre métallique. Il diffère entièrement du premier son qu'on entend au-dessus du ventricule droit ou gauche, et qui est des deux côtés plus faible. II ressemble davantage au deuxième son, entendu plus haut, au-dessus de l'aorte; mais diffère aussi de ce dernier par son caractère plus clair , plus métallique 3. »

Le docteur W.-T. Gairdner, à Edimbourg : « Pour ce qui regarde le dédoublement du premier bruit que j'ai noté antérieurement, je suis encore de l'opinion qu'il renferme sans cloute un élément auriculaire, et qu'il est dû à l'absence de simultanéité entre les contractions des oreillettes et des ventricules. Mais nous sommes trop peu sûrs des causes du premier bruit pour nous fier à nos spéculations dans cette matière \ »

Le docteur P. Redfeern, à Aberdeen : « La contraction de l'oreillette

j Loc. cit., p. 4. Album, p. 22.

2 II est question du son préliminaire, du ton présystolique ou du son que Ch. Williams a appelé son auriculaire.

3 Loc. cit., p. 12. Extrait du American médical Monthlu. May 1859.

4 Ibidem, p. 5.

pousse indirectement les valvules en bas, et peut produire en même temps une telle tension de ces valvules, qu'il en naisse le son faible et sec qui est continué et complété pendant le premier bruit cardiaque par une tension ultérieure occasionnée par la contraction ventriculaire qui y succède. Voilà pourquoi le dédoublement du premier son s'observe quelquefois dans le cas de M. Groux et dans les maladies '. »

On remarquera combien les idées de Redfeern sur la cause du ton présystolique et sur le jeu des valvules auriculo-ventriculaires se rapprochent des miennes. Quant à l'explication que Ch. Williams, Dacosta et Gairdner ont donnée de ce ton, il n'est pas nécessaire que je m'y arrête ; au point où je suis parvenu dans ce travail, il serait oiseux de démontrer encore spécialement que ce ton ne peut pas être auriculaire. La seule chose que je tenais à faire voir, c'est que le ton présystolique a été entendu par ces observateurs comme par plusieurs autres. C'est dans le même but et avec la même réserve à l'égard de l'interprétation que j'ajoute, pour terminer, l'extrait suivant de la déclaration consignée dans l'album n° 3, sous la date du 6 juin 1859, par R. Virchow :

« Particulièrement démonstratif me paraît être, dit le célèbre pathologiste de Berlin , le ton auriculaire simple qui précède les deux tons cardiaques, et que M. Uphama démontré à l'aide d'un stéthoscope perfectionné; je me suis complètement assuré de son existence, et n'hésite donc pas à considérer comme appartenant à l'oreillette la partie pulsative située immédiatement derrière la paroi thoracique, dans l'intérieur de la fissure du sternum 2.

Corollaires séméiologiques. — Je dois réserver pour une publication spéciale ce qui se rapporte à la séméiologie pathologique. J'ai même négligé ici, en général, dans l'intérêt de la méthode, les arguments tirés de l'état pathologique et dont plusieurs m'eussent été d'un grand secours.

Toutefois, comme les pathologistes s'occupent presque seuls des sons du cœur , et comme en contrôlant mes doctrines, ils éprouveront d'abord , je dois

1 Loc. cit., p. 6.

5 Personne ne confondra avec les faits exposés dans le texte le dédoublement pathologique du second bruit, dont MM. Bouillaud, W. Stokes, Skoda, Walshe et J. Cockle ont recueilli des exemples.

le prévoir, une grande difficulté à se soustraire aux suggestions de l'habitude, je me permets de joindre ici quelques données très-sommaires applicables à la séméiologie.

Je pars de ce principe, qu'à l'état de santé, chez l'adulte et chez le vieillard, et à la fréquence ordinaire du pouls, le ton présystolique se fait toujours entendre. Son absence, dans les circonstances désignées, constitue donc un signe de maladie.

L'absence du ton présystolique peut dépendre de quatre causes différentes :

4° Souvent la présystole et la systole se succèdent si rapidement qu'elles ne semblent constituer qu'un seul mouvement. C'est le cas, chez les enfants à l'état de santé, et chez les adultes à l'état de fièvre, ainsi qu'en général lors de toute autre excitation cardiaque provoquée par une émotion, par la fatigue musculaire , etc. ;

2° Quand le cœur bat une mesure à deux temps, l'ordre de succession des phénomènes est altéré; le resserrement et la dilatation ventriculaires se succèdent sans interruption , sans pause , et alternent entre elles plus ou moins régulièrement, comme il a été dit plus haut \ L'abaissement des valvules auriculo-ventriculaires coïncide donc exactement avec la fermeture des valvules sigmoïdes , et le ton présystolique n'est plus à reconnaître , parce qu'il se confond avec le ton diastolique ; c'est dans ce cas que le bruit de souffle au deuxième temps a pu indiquer une altération de la valvule mitrale;

3° D'autres fois la contraction présystolique des muscles papillaires est si faible et si lente, qu'elle n'opère pas une tension brusque des valvules, condition indispensable de leur sonorité, comme on l'a vu. Dans ces cas, la fermeture aussi est imparfaite, et la tension systolique des valvules et des cordages tendineux reste en dessous du degré qu'il faudrait pour produire un ton. En un mot, la faiblesse, et surtout l'absence du ton présystolique, s'accompagne d'un ton systolique soufflant ou râpeux. Ce cas existe dans la chlorose et l'anémie ;

1 C'est l'état où le cœur se trouve en général dans les vivisections , immédiatement après qu'on a pratiqué la lésion; c'est l'état de réaction vasculaire. Les mouvements se succèdent comme Haller se les était figurés pour l'état normal.

1° Une dernière cause faisant disparaître le ton présystolique, c'est Virrégularilé des mouvements, ou, pour parler plus exactement, le trouble de l'innervation du cœur. L'action et le repos , ainsi que le resserrement et la dilatation , ne se succèdent plus dans l'ordre rhythmique ; et les tons , ou ne se produisent plus, ou sont couverts par des bruits anormaux. C'est ce qu'on observe dans les palpitations nerveuses et dans l'agonie.

Dans le cas de rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire, le ton présystolique est remplacé par un bruit anormal \

Dans les cas à? insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires , de rétrécissement des orifices artériels ou d'obstacle à l'écartemenl des valvules semilunaires, le ton systolique est accompagné ou remplacé par un bruit de souffle ou de râpe.

Je crois avoir remarqué que le bruit de souffle se rapporte plus souvent à l'orifice veineux , tandis que le bruit de râpe est plus commun dans les lésions de l'orifice ou des valvules artérielles.

On peut affirmer que la lésion concerne les valvules auriculo-ventriculaires, quand le ton présystolique et le ton systolique sont altérés en même temps; et l'on se décidera en faveur de l'orifice ou des valvules artérielles, quand le ton diastolique est impur, et quand le bruit systolique se propage le long de l'aorte.

Le souffle systolique avec pureté parfaite du ton présystolique et du ton diastolique me semble indiquer l'absence de toute lésion matérielle. C'est le souffle de la chlorose et de l'anémie.

Dans r 'insuffisance des valvules sigmoïdes, il y a régurgitation du sang dans le ventricule ; le ton diastolique est remplacé par un souffle prolongé. Quand l'insuffisance est considérable , alors le ton diastolique manque absolument dans les carotides.

1 Selon la doctrine contenue dans les traités classiques d'auscultation , le bruit anormal, dans le cas de rétrécissement mitral , aurait lieu au second temps. Cela devrait en effet être ainsi , si les ventricules se remplissaient pendant la diastole , comme on l'admet généralement; mais l'observation clinique y donne le démenti le plus complet, ainsi que M. Beau l'a démontré depuis 1859 {Traité d'Auscultation, p. 297). La coïncidence du souffle avec le ton présystolique est précisément une preuve que le sang n'arrive aux ventricules qu'immédiatement avant la systole, et qu'il y arrive avec force.

Personne ne sera exposé à confondre avec le ton présystolique certains bruits accessoires, notamment le bruit métallique, tintement métallique de Bouillaud , ou bruit de percussion costale selon Beau. Ce bruit extracardiaque accompagne et couvre même parfois le ton systolique dans les cas de palpitations, de fièvre ou après un violent exercice musculaire. Il ne peut jamais coïncider avec le ton présystolique, et devient ainsi un moyen de faire la démonstration de ce dernier à ceux dont l'oreille ne serait pas encore habituée à l'entendre.