Tome XXXIII

1° On croit avoir observé que, dans le cœur excisé, et par conséquent vide de sang , le premier ton persistait néanmoins ;

2° On croit l'avoir entendu encore quand on empêchait le jeu des valvules veineuses, soit en les accrochant à l'aide d'un instrument, soit en introduisant un doigt dans l'orifice auriculo-venlriculaire ;

3° Le premier ton persiste pendant toute la durée de la systole, alors que le claquement valvulaire ne pourrait durer qu'un moment, comme celui des valvules semi-lunaires.

Si je fais abstraction des observations pathologiques dont il importe , me semble-t-il , de ne pas encombrer d'abord le terrain , je n'ai pas rencontré d'autres objections chez les auteurs. Sont-elles décisives? La plupart de ceux qui les produisent avouent eux-mêmes leur insuffisance, et font opposition à la théorie de Rouanet plutôt en lui en substituant une autre qu'en la renversant elle-même ; mais examinons-les de plus près , en nous plaçant au point de vue conquis dans les pages précédentes.

Première objection. — En faisant cette objection on croit avoir perdu de vue que ce n'est pas du choc du sang qu'il s'agit, mais du claquement ou de la tension brusque des valvules. Or, cette tension est effectuée, selon nous, par la contraction des muscles papillaires , qu'il y ait ou non du sang dans le cœur. Le fait pouvait offrir quelque difficulté avec les idées qui ont régné jusqu'à présent sur le jeu des valvules auriculo-ventriculaires; mais notre théorie fait entièrement disparaître cette difficulté.

Je me suis du reste donné beaucoup de peine pour entendre le premier ton dans le cœur excisé de veaux et de porcs; je n'y ai jamais réussi. J'entendais , il est vrai , un bruit de soufflet et de frottement reprenant au commencement de chaque contraction ventriculaire et se prolongeant plus ou moins ; mais il y a loin de ce bruit au ton cardiaque normal. Comme le bruit disparaissait quand je plaçais le cœur sous l'eau , je me suis demandé si le bruit de soufflet, dans ce cas, n'est pas dû au déplacement de l'air contenu dans les cavités du cœur, ou peut-être à l'aspiration que les ventricules, en s'ouvrant, exercent sur l'air extérieur? Dans d'autres cas, ce bruit m'a paru être dû au frottement que le cœur, en se contractant, exerce sur l'extrémité du stéthoscope. Du reste, ceux qui ont essayé conviendront avec moi, que

le fait csl très-difficile à constater et à apprécier;. Ce n'est pas dans ces conditions qu'il pourra renverser une théorie d'ailleurs solidement assise.

Deuxième objection. — Le Comité de Londres, composé comme on sait, des docteurs Ch. Williams, Todd et Clendinning, affirme ' que, dans ses expériences, le ton systolique persistait quand les parois des oreillettes avaient été repliées par un doigt et engagées dans l'orifice veineux, ainsi que quand un doigt avait été insinué jusqu'à la base à travers une incision pratiquée au ventricule. Le Comité a nettement conclu de cette observation : « Que le mouvement des valvules auriculo-ventriculaires est étranger à la production du ton systolique. »

Mais y étai!-il autorisé? Il avait, dans ses expériences, empêché les valvules de s'appliquer aux orifices veineux, mais non d'être tendues par les muscles papillaires. Du reste, rien ne dit que l'expérience ait été faite aux deux cœurs à la fois; la chose est même peu probable, si l'on songe à la difficulté de l'opération et au trouble extrême qu'elle doit apporter dans la circulation et dans les mouvements du cœur; or, dès que le jeu de la valvule n'est empêché que d'un côté seulement , il n'y a certes pas lieu de s'étonner que le ton systolique ait persisté, même avec ses caractères normaux, du côté non lésé, et se soit transmis au stéthoscope. Les médecins qui font habituellement des observations stéthoscopiques savent combien on se trompe aisément sur la question de savoir si un son quelconque appartient- au cœur droit ou au cœur gauche.

Au surplus, dans des expériences que le docteur Hope a tentées conjointement avec le docteur Ch. Williams lui-même, postérieurement au rapport de la British Association , il a fait l'importante observation que, quand il empêchait la fermeture des valvules veineuses, en introduisant un fil de fer recourbé, alors le premier ton disparaissait et était remplacé par un bruit. Aussi, en présence de celte observation, Hope n'a pas hésité à abandonner la doctrine qu'il avait jusque-là défendue dans ses ouvrages, au sujet des causes des tons cardiaques, et à adopter celle de Rouanet, avec la différence toutefois, qu'il n'attribue pas toute la durée du ton systolique à la tension des

1 Voyez Ch. Williams Iiesearches , etc., trad. Velten, Appendice, p. 258.

valvules veineuses, mais en partie aussi au bruit musculaire des ventricules1.

MM. Chauveau et Faivre, à la suite d'expériences nombreuses, et, à ce qu'il me semble, décisives, se sont également prononcés en faveur de Rouanet 2. Ils divisèrent à l'aide d'un ténotome à pointe obtuse, introduit à travers l'oreillette , les cordages tendineux des lames de la valvule tricuspide ; le premier ton fut alors remplacé par un bruit de souffle.

Troisième objection. — Dans l'idée qu'on se formait du jeu valvulaire, le premier ton devait être, comme le second, un simple claquement; il ne devait durer qu'un moment; mais le Comité de Dublin s'est attaché avec un soin tout particulier à déterminer la durée réelle du ton systolique.

Il a donné ses conclusions dans les termes suivants : « La cause du premier ton commence et finit avec la systole ; elle est agissante pendant toute sa durée ; elle ne saurait donc être la fermeture des valvules bicuspide et tricuspide, attendu que le mouvement des valvules n'a lieu qu'au commencement de la systole, et qu'il ne dure pas pendant tout cet acte 3. » Aussi, comme on vient de le voir, même après s'être décidé en faveur des valvules, Hope a-t-il cru devoir y ajouter une seconde cause pour expliquer la durée du ton.

Avec notre théorie du jeu valvulaire toute difficulté disparait ; l'objection devient nulle. Les valvules auriculo-ventriculaires exécutent deux mouvements selon nous , le mouvement présystolique ou d'abaissement, et le mouvement systolique ou d'élévation; dans les deux états, elles sont tendues et maintenues en vibration , elles et les cordages tendineux. La persistance du ton au delà du temps que prendrait un simple claquement, n'a donc plus rien de surprenant.

D'ailleurs, que resterait-il en dehors des valvules? Le temps a fait justice de ces innombrables soi-disant théories qui ont pullulé à l'époque où l'art de l'auscultation était encore dans son enfance. Actuellement, les hommes sérieux ne parlent plus que des quatre causes suivantes : la percussion des parois cardiaques par le sang, le frottement du sang contre les parois et les orifices,

1 A Trealise on the diseases of the heart and the great vessels, edit. London, 183'J.

2 Gazette médic. de Paris, 1856 , p. 438.

3 Froriep's Notiz. , t. XLVI, p. 246.

la percussion des parois thoraciques par le, cœur et le bruit musculaire.

Percussion des parois cardiaques. — Selon M. Beau1, le premier bruit est du à l'ondée sanguine qui vient frapper les parois ventriculaires , sous l'influence de la contraction des oreillettes; mais Kiwisch2 a déclaré ceci une impossibilité acoustique; pour qu'un bruit soit produit de cette manière, il faudrait, en effet, qu'un vide réel pût se former dans l'intérieur du cœur. Or, on conviendra qu'il est impossible que la colonne sanguine s'éloigne des parois sur un point quelconque du système vasculaire. Il ne peut donc s'agir que de la différence de pression que le liquide exerce sur les parois. Cette différence de pression peut communiquer un choc, il est vrai, quand elle s'établit brusquement , mais ce choc ne donne lieu à un ton que quand il est reçu par des corps sonores, tels que les valvules, par exemple. La substance musculaire du cœur est absolument incapable de donner des vibrations sonores, attendu que, par sa contraction, toute vibration régulière est nécessairement interrompue 3.

Après cela il est inutile que je fasse voir encore spécialement que les idées de M. Beau reposent sur une théorie des mouvements cardiaques qui est loin d'être prouvée. N'oublions pas, du reste, que M. Beau avoue lui-même qu'il est impossible de démontrer rigoureusement que le premier bruit ne dépende pas de l'occlusion des valvules auriculo-ventriculaires *. Les objections qu'il s'efforce de produire sont purement rationnelles, et l'on verra plus loin quelle valeur peut avoir la principale d'entre elles, qui est tirée du siège de ce bruit.

Frottement contre les parois et les orifices. — C'est une opinion ancienne, qui a été formulée de toutes manières, et comme, pour être comprise, elle n'exige pas un grand effort d'intelligence, elle est devenue tenace comme un préjugé. Encore dans un des traités les plus récents des maladies du cœur, le ton systolique est attribué au frottement du sang contre les valvules et les parois des orifices artériels, et le ton diastolique à un frottement semblable exercé contre les parois et les valvules des orifices veineux 5. Mais est-il

' Traité d'Auscultation, p. 283.

2 Verhandlungen der physical. medicin. Gesellsch. in Wuei-zburg , t. I, p. 11.

3 Kiwisch, l. c, p. 12.

* Loc. cit., p. 290.

5 O'Bryen Bellingham , A Treatise on diseases ofthe heart. Dublin, 1857.

encore besoin de faire remarquer que ce frottement ne peut, en tout cas, donner lieu qu'à un bruit , tel que nous l'observons en effet souvent par cette cause dans les maladies , un bruit de souffle ou de râpe. Les notions en acoustique seméiologique sont assez avancées pour ne plus permettre de confondre un bruit avec un ton.

Percussion du thorax. — Quelques auteurs maintiennent encore l'opinion de Magendie, et attribuent le premier ton au choc de la pointe contre le thorax; mais il est bien constaté maintenant que le premier ton se fait encore entendre après l'ouverture du thorax; qu'il existe dans les cas où une portion du poumon s'interpose entre le thorax et le cœur; et que son intensité est loin d'être toujours en rapport avec l'énergie du choc.

Bruit musculaire. — La doctrine du bruit musculaire, soutenue par le Comité anglais et par Kuerschner, ne paraît cependant plus avoir beaucoup d'adhérents. Pour s'édifier sur sa valeur , qu'on applique le stéthoscope aux muscles du ventre ou de la cuisse, on entendra bien un bruit; mais ce qu'il s'agit d'expliquer au cœur c'est un ton , et non un bruit.

Du reste , ayant depuis longtemps fait du bruit musculaire l'objet de mon attention particulière, je partage l'avis de Kiwisch de Rotterau1, d'après lequel le bruit, dans les muscles des membres comme dans le cœur, doit son existence à une illusion acoustique. En appliquant l'oreille ou le stéthoscope à un muscle, au moment où il se contracte, on ne pourrait éviter que la portion d'air renfermée dans la conque de l'oreille ou dans le tuyau du stéthoscope ne soit ébranlée, et par conséquent mise à même de faire entendre un bruit plus ou moins sourd. En empêchant ce bruit accidentel ^ Kiwisch n'a jamais pu entendre le soi-disant bruit musculaire, même dans les muscles abdominaux des femmes en travail, où la contraction est cependant aussi énergique que possible. Enfin, il y a une raison théorique très-élégante que j'ai déjà citée, d'après Kiwisch, à propos des vibrations des parois du cœur : il est incompréhensible, d'après les lois acoustiques, qu'un muscle devienne, en se contractant , la cause d'un bruit; il doit même faire cesser, dans ce moment, celui auquel l'élasticité de ses fibres aurait donné lieu.

é Verhandlungen der physikal. medicin. Gesellsch. in Wnerzburg , t. I, p. 11.

D'après tout ce qui précède, je considère comme démontré que le premier ion cardiaque est, comme le second, un ton valvidaire. Dès lors il me reste à mettre la théorie de Rouanet en rapport avec la théorie du mécanisme valvulaire que je viens de proposer; et pour pouvoir y mettre la précision nécessaire, qu'il me soit permis de rappeler quelques principes d'acoustique :

1° Les corps élastiques donnent des sons dans un liquide aussi hien qu'à l'air;

2° Les membranes , passant rapidement de l'état de flaccidité à celui de tension , rendent des sons qui varient selon les circonstances;

3" Les membranes tendues rendent des sons, quand elles sont frappées par un choc extérieur;

1° Les vibrations sonores d'un corps solide ( tons ou bruits ) sont aisément transmises à l'oreille par des milieux solides et liquides , mais difficilement par l'air.

Voyons si ces conditions de sonorité et de transmission existent dans les valvules auriculo-ventriculaires en action.

Ton présystolique. — Dans la présystole, les valvules qui s'étaient trouvées à l'état de flaccidité pendant la diastole , sont brusquement abaissées et tendues par les muscles papillaires ; elles rendent un son qui varie selon les circonstances : c'est le ton présystolique.

De sa nature, ce ton semble être très-clair, fort et sec, un véritable bruit de claquement; mais il n'apparaît que faible à l'oreille de l'observateur, surtout à la région de la pointe du cœur. La raison en est qu'au moment de la présystole celte pointe se retire , cesse d'être en contact avec la paroi thoracique, et rend ainsi les conditions de transmission moins favorables.

Le ton présystolique s'entend mieux à la région de la base du cœur, chaque fois que cette base n'est pas recouverte par du tissu pulmonaire.

Ton systolique. — ■ Dès que le ventricule est rempli, la masse de sang y contenue reçoit une impulsion vive , qui est de la même nature que celle qui se transmet aux artères et s'appelle poids artériel. Par les effets de cette impulsion, les valvules auriculo-ventriculaires encore vibrantes sont relevées et appliquées avec violence contre leurs orifices. Le choc que les parois ventriculaires impriment à la masse du sang se transmet aux valvules qui, en ou-

tre, sont de nouveau fortement tendues, ainsi que les cordages tendineux qui les retiennent. Il y a donc les deux causes de vibrations réunies 1, et qui plus est, de vibrations régulières : le choc et la tension. Rien d'étonnant qu'il y ait un ton 2.

Ce ton est plus long, plus fort et plus sourd que le ton présystolique. On l'entend le mieux à la région de la pointe du cœur, parce qu'au moment de la systole , cette pointe s'allonge et se presse contre le thorax, forme masse avec lui et avec le stéthoscope y appliqué : les conditions de transmission y sont donc des plus favorables.

Les vibrations systoliques vont naturellement en diminuant vers la fin de l'acte ; mais ce n'est que dans les cas d'un ralentissement extrême du cœur qu'on remarque un véritable intervalle, un silence entre le ton systolique et le ton diastolique3.

Ces deux tons paraissent, néanmoins, toujours nettement séparés, parce qu'ils diffèrent de siège et de nature. Le ton présystolique, au contraire, étant

1 Les membres du Comité de Londres ont senti au doigt un frémissement de la valvule mitrale lors de la contraction du cœur.

2 Kiwisch (Verhandl. d. physikal. medicin. Gesellsch. in Wuerzburg , 1830, I,'p. 6) donne la tension brusque comme la cause exclusive des tons cardiaques. Il pense que le choc ne pourrait pas les produire, parce que ces valvules ne sont pas dans une tension préalable suffisante. La remarque est juste pour les valvules semi-lunaires; mais, pour ce qui regarde les valvules auriculo-ventriculaires, elle tombe devant la manière dont nous envisageons le jeu de ces dernières.

3 Gendrin a appelé périsystole , l'intervalle entre le premier et le deuxième ton (Leçons suites maladies du cœur et les grosses artères. Paris, 184 1 , p. 52). Purkynë (Uebersicht der Arbeiten der Schlesisch. Gesellsch. f. vaterlând. Kultur. Breslau, 1844, p. 157) et ses disciples, à Breslau, ont ensuite admis comme constant un silence précédant le ton diastolique. Selon Nega (Beitraege zur Kenntniss der Function der Atrio-ventricular-Klappen, etc. Breslau, 1852, p. 18), ce silence occuperait le commencement de la diastole, de sorte que le deuxième ton ne marquerait pas précisément l'origine de cette dernière , mais son premier quart. C'est en ce sens que, dans l'école de Purkynë on parle de la petite pause, en opposition à la grande, que tout le monde admet. (Voyez aussi G. Joseph, Geschichte der Physiologie der Herztoene, etc., dans la Revue intitulée : Janus, t. H, 1855, p. 522). — J'ai, pour ma part, prêté une grande attention aux travaux publiés à Breslau, mais je dois avouer n'y avoir rien trouvé qui se vérifiât par l'observation clinique. Une préoccupation théorique semble avoir été l'origine de ces distinctions subtiles. Il semblait à Purkynë et à ses disciples que les valvules sigmoïdes, comme les valvules veineuses, pour produire un son sous le choc transmis par le sang, devaient être préalablement tendues; de là l'intervalle supposé entre la contraction des oreillettes et celle des ventricules; de là , aussi , l'invention de la petite pause.

produit par les mêmes valvules, se continue sans interruption clans le ton systolique.

Vibration des cordages tendineux. — En cherchant le siège du premier bruit, l'attention s'est toujours concentrée sur les valvules. Le docteur Joseph, à Breslau ', a le mérite d'avoir signalé la part considérable qu'y prennent les cordages tendineux. Cette part, selon lui, serait encore plus grande que celle des valvules mêmes. Sans aller aussi loin , je crois devoir admettre que leurs vibrations s'ajoutent, comme effet acoustique, à celles des valvules auxquelles ils s'insèrent. Les cordages en question sont tendus brusquement dans la présystole, et se maintiennent tendus dans la systole, où en outre le choc communiqué à la masse du sang y excite des vibrations.

Ainsi , ce qu'on a appelé jusqu'à présent le premier ton, est composé, à l'état normal, de deux tons qui, cependant, n'étant séparés par aucun intervalle, se continuent l'un dans l'autre sans se confondre.

Il y a à proprement parler trois tons cardiaques au lieu de deux :

Le ton présystolique ,

Le ton systolique, et

Le ton diastolique.

Les deux premiers se continuent l'un dans l'autre , tandis que le troisième est nettement séparé du deuxième.

Il est d'usage, dans les ouvrages classiques, de comparer les bruits du cœur au tic-tac d'une montre. Selon nous, ce n'est plus un tic-tac, mais un tic-tac-tac à la région de la pointe du cœur, et un tic-tic-lac à la région de la base.

Charles Williams a essayé de caractériser les bruits par des syllabes imitatives. Il a dit : lubb, dup. D'après moi, il faudrait : lu lubb, dup. Et si l'on préfère se servir des signes métriques , on aurait :

~1 i à la pointe , et j,^ à la base,

1 De causis sonorum cordis. Diss. Vratislav., 1831 , p. 45. Voyez aussi la Revue intitulée : .laiius. Gotha, 1855, t. II, p. 321.