TAILLE BILATÉRALE; PARTICULARITÉS OPÉRATOIRES; GUÉRISON
Obs. XXI. — Barthélemy T., âgé de 23 ans, de Moulins (Allier), ouvrier serrurier à Lyon, entre le 31 mai 1850 à l’Hôtel-Dieu de Lyon, service de M. Pétrequin. Dès l’âge de 2 à 3 ans, il a commencé à présenter les symptômes de la pierre, comme : difficulté à uriner, prurit au gland, miction irrégulière, besoin instinctif de tirailler la verge, etc. Tous ces malaises ont augmenté avec l’âge et les fatigues de son métier, et depuis la fin de 1849 il a été forcé à peu près d’interrompre ses travaux.
A son entrée, M. Pétrequin fait constater ce qui suit : douleur à l'hypogastre et dans le canal; émission des urines difficile et douloureuse; elles forment un dépôt blanchâtre, muqueux; elles sont faiblement acides. Besoins d’uriner fréquents, se répétant la nuit presque toutes les demi-heures ; par suite défaut de sommeil, et de là éréthisme nerveux, mouvements fébriles, etc. Le jet de l’urine est souvent interrompu brusquement. M. Pétrequin pratique le cathétérisme et nous fait constater l’existence d’un calcul à l’entrée de la vessie. Le malade, d’un tempérament lymphatique, est amaigri et affaibli par les longues souffrances qu’il a eu à subir. L’opération esl décidée. M. Pétrequin l’y prépare
(1) Dans un Parallèle de la taille et de la lithotritie de M. Longhi (Pavie, 1839, p. 28 et 41), j’ai trouvé deux cas de lésion du rectum : le premier chez un enfant de 5 ans, taillé le 6 mars 1837 pour un gros calcul mural; la fistule stercorale, attribuée à la contusion du rectum, fut reconnue le cinquième jour et réussit heureusement à guérir à la fin de juillet, c’est-à-dire après cinq mois. Le second cas chez un enfant de 3 ans, taillé le 29 avril 1837; la fistule était cicatrisée avant sa sortie de l’hôpital qui eut lieu le 29 juin, etc. Cet accident par se fréquence mérite une attention particulière.
par des bains, des lavements émollients, des injections narcotiques dans la vessie et un régime diététique approprié; enlin un laxatif est administré la veille et le matin même de l’opération, que M. Pétrequin pratique le 11 juin 1750, en présence du docteur Conti (de Turin) et d’une foule d’élèves.
Incision oblique au périnée d’environ 2 pouces, commençant à il lignes en avant de l’anus ; dissection couche par couche à la recherche de la région membraneuse qu’on ouvre avec le bistouri sur la cannelure du cathéter, laquelle sert ensuite à guider un lithotome caché jusque dans la vessie. Le cathéter retiré, M. Pétrequin incise la prostate dans son diamètre oblique avec l’armure préalablement ^marquée au n° 9. Les tenettes conduites sur la crête du gorgeret boutonné saisissent la pierre du premier coup ; mais celle-ci est trop volumineuse pour être extraite sans délabrement. Alors M. Pétrequin, plutôt que de s’abandonner à des efforts qui auraient pu devenir préjudiciables au succès, se décide à pratiquer de suite avec le lithotome caché une seconde incision à droite sur la prostate, ce qui donne lieu à une taille bilatérale. Extraction immédiate d’une pierre volumineuse, rugueuse, semblable à une pomme épineuse ; on pousse dans la vessie des injections tièdes multipliées, jusqu’à ce que l’eau ressorte nette et limpide. Introduction dans la plaie d’une mèche de charpie. (Diète ; tis. de violettes et tilleul; potion calm. diacodée avec 1 gramme de teinture de castoréum.) La nuit est assez bonne; il y a quatre heures de sommeil. On enlève la mèche de charpie. (Lavement laudanisé et camphré.)
Le 13, sommeil satisfaisant, langue humide, fièvre modérée.
Le 14, l’opéré souffre peu, si ce n’est de la plaie. On prescrit un bain de siège et l’on permet deux soupes. L’amélioration continue le 15 et le IG. On réitère les bains de siège et les lavements médicamenteux, et l’on commence les injections émollientes dans la vessie, ce qui le débarrasse d’un dépôt d’urines catarrhales.
Le 20,1e mieux progresse, la plaie s’est beaucoup rétrécie. On commence l’usage des grands bains. L’opéré urine par le canal dans le premier bain. L’appétit est faible, le ventre paresseux.
Le 24, on administre un lavement avec miel et manne; la plaie a diminué des trois quarts ; la moitié de l’urine passe par le canal ; elle est de moins en moins catarrhale. L’appétit revient, les forces aussi; le régime est augmenté, l’état général est satisfaisant. On continue les bains, les lavements, les injections, etc.
A la fin de juin, les urines sortent en grande partie par le canal.
Le 7 juillet, M. Pétrequin quitte momentanément son service, considérant le malade comme guéri; la plaie est à peu près cicatrisée; toutefois il survient encore quelques accidents qui prolongent le séjour du malade jusqu’au 17 août, époque où il quitte l’hôpital parfaitement guéri. (Recueillie par MM. Chadmier et Lacuire.)
Ce calcul me paraissait intéressant à connaître chimiquement ; j’en cou-
fiai l’analyse à M. le docteur Lambert, répétiteur de chimie à l’école de la Martinière ; il le traita successivement par la voie sèche et par ia voie humide ; il résulte de ces essais que le calcul contient : 1° de i’urate d’ammoniaque ; 2° du phosphate ammoniaco-magnésien ; 3° du phosphate de chaux; lx° un phosphate de soude et de chaux soluble sous l’influence de l’urate d’ammoniaque ; 5° des traces de fer qui font supposer que la substance noire du calcul, semblable à du sang desséché, provient en effet de cette origine.
La pierre était volumineuse et dure, elle résistait à l’action des tenettes, et je n’avais pas sous la main des instruments lithotriteurs pour en opérer ie broiement. (Voy. obs. 27 et suiv.) Je pratiquai la taille bi-îatérale en deux temps, n’ayant pas dans ce moment à ma disposition un lithotome double ; d’ailleurs cet instrument est passible de reproches graves, comme je l’ai fait voir dans mon Anatomie mémgo-chikürgicale ( Périnée , p. h52) : « Ce serait une erreur de vouloir, d’après l’écartement présumé des bran* » ches et le numéro de l’armure, conclure qu’on a dépassé les limites de la » prostate. En effet, opère-t-on avec le double lithotome? J’ai reconnu à » l’amphithéâtre, non-seulement que l’incision n’a pas toute l’étendue » qu’indique le numéro du manche, mais encore qu’elle n’est pas identique » à droite et à gauche, soit que ie tissu prostatique résiste inégalement, soit » qu’une des lames ait cédé davantage. » M. Thierry est allé jusqu’à dire : « Le lithotome double, seul, me fait rejeter la taille bilatérale. » (Thèse de concours, 18à2, p. 57.) M. Gorgone, professeur de chirurgie à Païenne, regarde cet instrument comme infidèle dans sa manière d’agir. (Piapporls sur la clinique chirurgicale de Palerme, 2e édit., 1839, p. 13.) Je me décidai donc à faire la taille bilatérale en deux temps. C’est aussi le conseil que formule le professeur de Palerme, d’après les vues de Béclard et sur les indices déjà donnés par Ledran ; il ajoute que Dupuytren lui-même aurait conseillé d’opérer ainsi s’il n’était pas l’inventeur du lithotome double. Il veut qu’on ne fasse la seconde incision qu’après avoir reconnu que la première est insuffisante pour l’extraction de la pierre, et il proclame cette méthode comme beaucoup plus avantageuse. (Ibid., notes, p. 13.) De son côté, M. Thierry dit aussi : « Les deux débridements pratiqués par Dupuy- » tren sont un véritable progrès dans les tailles périnéales ; seulement, au » lieu de les faire à la fois, on pourrait les faire successivement. » (Ibid., p. 57.) Ges détails opératoires méritaient bien d’être discutés, nous en avons fait avec avantage l’application dans le cas qui précède. Tous ces préceptes se rapprochent beaucoup de c.eux que Panizza et Scarpa professaient
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d&ïis leur cours (1), en conseillant des débridements multiples autour du calcul pour le dégager. (Longhi, De la taille et de la lithotritie, Pavie, 1839, p. 40.) La théorie de ces débridements multiples a été généralisée en France par M. Vidal (de Cassis), qui a proposé la taille quadrilatérale.
Voici maintenant d’autres accidents à combattre.
CALCUL DE 3 CENTIMÈTRES ; COMPLICATION DE CYSTITE, DE HERNIE ÉNORME, ETC. f ACCIDENTS DE L’OPÉRATION; DOUBLE HÉMORRHAGIE; LIGATURE; GUÉRISON.
Obs. XXII.— En 1847, un marchand boucher de Saint-Laurent-de-Chamousset (Rhône) est adressé à M. Pétrequin pour une maladie grave des voies urinaires. Il est admis à l’Hôtel-Dieu, service des opérés, n° 9. C’est un homme vigoureux, âgé de 52 ans, d’un tempérament sanguin , d’une constitution pléthorique et charnue; il souffre delà vessie depuis trois ans surtout : pesanteur au périnée, besoins fréquents d’uriner, jour et nuit; miction douloureuse, souvent embarrassée; ses bourses sont volumineuses, et il existe une hernie inguinale énorme à droite, ce qui gène beaucoup pour le cathétérisme. La pierre est difficile à trouver ; toutefois M. Pétrequin la découvre dans le bas-fond, derrière la prostate, et nous fait parfaitement constater sa présence. Le canal est naturellement étroit et d’un accès difficile à cause du volume de la hernie et du scrotum. La vessie est d’une sensibilité excessive ; le malade montre une appréhension extrême des instruments et présente une disposition fâcheuse à la fièvre urétrale. En conséquence, on croit devoir préférer ici la taille à la lithotritie. Un traitement préparatoire est administré,, et le 5 octobre 1-847,, M. Pétrequin procède à l’opération, en présence du docteur Barrier et de plusieurs médecins.
Le malade, étant convenablement placé, fut soumis au sommeil de l’éthérisation. M. Pétrequin, en introduisant le cathéter, a soin de s’assurer de nouveau de !a présence de la pierre; il fait relever les bourses et la hernie, qui gênent beau-
(l) Tout cela s'éloigne beaucoup de certains procédés expéditifs que le docteur Larghi n’a pas craint de proposer pour exécuter d’un seul trait la cystotomie, soit périnéale, soit hypogastrique, c’est-à-dire en un seul temps, par ponction. ;ClSTOTOMIA PERINEALE ED 1POGASTR1CA AD UN SOL TRATTO. Vei’Celli, 1844.) TOUS les chirurgiens prudents se sont élevés avec raison contre ces témérités opéraloires. Nous répéterons, avec M. Moulinié (de Bordeaux) : « Les tours de force en chirurgie sont déplorables..... L’homme de l’art devrait, par la pensée, se placer dans la tiiste position d’un infortuné malade, interroger sa propre conscience, et se demander s il consentirait, dans cette position, à supporter les souffrances et
encourir les dangers qu’entraîne telle opération. » (Du bonheur en chirurgie, 1842, p. 36.)
coup par leur volume. Incision oblique à partir du raphé, à 12 lignes en avant de l’anus, débridement de la portion membraneuse de l’urètre; introduction du lithotome, que l’on fait ensuite agir sur le diamètre oblique de la prostate, avec l’armure n° 10. L’opérateur avait, dès le début, craint deux choses : d’abord le tempérament sanguin et pléthorique du malade lui donnait à redouter une hémorrhagie par les moindres artères ; ensuite son embonpoint et sa constitution énorme faisaient prévoir une grande épaisseur dans le périnée et une profondeur insolite pour le col de la vessie»
Une double hémorrhagie ne permit pas de procéder de suite à l’extraction du calcul : elle était assez abondante ; toutefois on ne put découvrir la trace d’aucune artère ; seulement on jugea, par leur point de provenance et leur direction, que l’une, plus profonde et plus postérieure, pouvait dépendre d’une branche de la transverse, et l’autre, plus superficielle et plus antérieure, d’une division de la superficielle du périnée. M. Pétrequin, ne pouvant les saisir avec une pince, imagina de les lier successivement avec le ténaculum, ce qui réussit très-heureusement.
On s’occupa alors de terminer l’opération, mais à cause de la profondeur du périnée, qui avait au moins 4 pouces, le doigt ne pouvait pénétrer dans la vessie, il n’arrivait à grand’peine qu’à l’entrée du col. Il fallut introduire les tenettes sur la crête du gorgeret boutonné, et l’opérateur prit soin d’explorer les parties par le rectum pour guider les instruments. La pierre fut chargée derrière la prostate, à la seconde tentative, et extraite heureusement. La cuiller du gorgeret ne rencontra plus aucun fragment dans la vessie. Des injections émollientes multipliées la débarrassèrent ensuite de beaucoup de caillots d’un sang noirâtre. Une mèche de charpie est introduite dans la plaie. (Diète ; tisane émolliente ; potion diacodée.)
La pierre, que M. Pétrequin conserve dans sa collection, était dure, de forme circulaire et aplatie, semblable à un disque d’environ 3 centimètres de diamètre sur 2 d’épaisseur.
La plaie s’étant enflammée au bout de quelques jours, M. Pétrequin, outre les lotions, prescrivit des bains de siège, et des grands bains qui eurent beaucoup de succès dans le traitement, et hâtèrent notablement la guérison. Il ne survint pas d’autre accident, et l’opéré sortit de l’hôpital parfaitement guéri. On a eu de ses nouvelles en 1848 et 1849, il continuait à aller bien. (Recueillie par M. Bourîand.)
Les difficultés spéciales du cathétérisme, dans ce cas, ajoutaient aux difficultés du diagnostic. Ce fut un motif de plus pour redoubler de soin, afin d’éviter la possibilité d’une erreur ; il faut toujours se rappeler que des fautes de ce genre ont échappé aux plus habiles iithotomistes. Ainsi M» le professeur Roux a avoué qu’il avait eu le malheur de pratiquer quatre fois la taille pour des calculs qui n’existaient pas. (Discussions à l’Académie,
p. 71.) Le même accident est arrivé trois fois au célèbre Cheselden. (B. Beii, Chirurgie, t. II, p. 19.) A combien de sujets cette erreur n’a-t-elle pas coûté la vie ! Deschamps cite l’histoire d’un enfant (Traité de la taille, t. I, p. 283) ; Desault(de Bordeaux), celle d’un adulte [Ibid., p. 288) ; Levret, celle d’une femme (Joürn. de méd., t. XL), etc., qui moururent des suites de l’opération de la pierre, et chez qui la pierre n’existait pas. M. Longhi (de Milan) dit avoir vu tailler trois malades qui n’étaient pas calculeux. (De la taille .et de la lithotritie, p. ûl.) M. Ripault (de Dijon) a fait connaître un cas de cystotomie pratiquée chez une malade qui n’avait qu’une tumeur fibreuse de la prostate (Gaz. Méd. , 18Û2, p. Û78), etc. On ne saurait donc trop assurer son diagnostic. L’exploration par le rectum donne des indices utiles. La sonde en argent m’a paru la meilleure de toutes pour bien diagnostiquer la pierre. On peut ensuite, pour compléter son jugement, se servir d’un petit lithotriteur à deux branches qui permet non-seulement de reconnaître le calcul, mais encore de distinguer sa position, de le déplacer, et enfin d’apprécier son volume et sa consistance.
L’hémorrhagie est un accident fréquent et grave. Il est des artères que l’opérateur doit toujours éviter, comme la honteuse interne. A l’égard des autres, j’ai pris soin, dans mon Anatomie médico-chirurgicale, de résumer ce qui les concerne : « On évite la superficielle du périnée en ne laté- » ralisant pas trop en dehors, et la transverse ou bulbeuse en ne l’avançant » pas trop au delà de 11 à 12 lignes de l’anus, enfin les hémorrhoidales » en laissant une pointe de l’incision au niveau de l’ischion. » {Périnée, p. 5à3.) Néanmoins les accidents de ce genre ne sont pas rares. Pour ne pas parler des livres didactiques que chacun a entre les mains, je vois que M. Gorgone, en taillant un calculeux de l\ 6 ans, ouvrit la transverse qu’il lia heureusement. ( Loc . cit., p. 12.) M. Longhi a vu blesser la superficielle qu’il fallut comprimer. ( Ibid ., p. ûO.) M. Pamard père a blessé la honteuse chez un homme de 72 ans taillé en 1792 ; l’artère honteuse fut probablement intéressée, la pierre était très-volumineuse et hérissée d’aspérités. L’opéré eut des hémorrhagies successives qui amenèrent la mort le 26 septembre. (Pamard fils, obs. VII.) Ce même accident est arrivé à Desault, à Physick et à Roux. Bertrandi regardait cette lésion comme mortelle, parce que, dit-il, « on ne peut en aucune manière arrêter l’hémorrhagie qui en » résulte, et pour l’ordinaire, les malades périssent quelques heures après » l’opération.» (Traité des opérât., p. 122.) Aujourd’hui, un chirurgien serait inexcusable d’agir ainsi. Il faut toujours en opérer la ligature, soit immédiate, soit médiate, à l’aide du ténaculum, comme je l’ai fait pour la
transverse et la superficielle (voyez aussi obs. 30). On réussira à la lier contre l’ischion en la contournant avec un fil. — Ce ne sont pas là les seules sources de l’hémorrhagie, comme je l’ai déjà indiqué ailleurs : « Les » capillaires et les veines forment autour de la prostate et du col un plexus » très-volumineux, surtout dans la vieillesse et les affections chroniques de » la vessie. Leur division peut donner lieu à une hémorrhagie grave ou » même mortelle, comme P. Robert en cite deux exemples. » (Anatomie topograph., p. IxUl •) C’est ainsi que me paraissent s’expliquer les hémorrhagies que M. Pamard père observa sur un calculeux de 80 ans, taillé par lui en 1796, et sur un autre de 6Zi ans, opéré en 1817. (Obs. 23 et 52.) On peut rencontrer cet accident jusque dans le jeune âge ; ainsi il me paraît donner seul l’explication d’une hémorrhagie consécutive sur un enfant de 7 ans, taillé à Païenne en 183Zt. (Gorgone, p. 7.) Dans ces circonstances, ce n’est pas la ligature qui est indiquée, mais l’application d’une canule garnie, comme le faisait Dupuytren. (Voy. nos obs. 28 et 30.) C’est précisément le moyen qui a réussi dans ces trois cas. M. Bégin se loue beaucoup des irrigations froides, à jet continu, dans ce qu’il nomme les Hémorrhagies vitales, ou par exhalation, sans qu’aucune artère volumineuse ait été coupée. Il cite trois cas de succès. (Gaz. Méd., 1842, p. 141.)
CALCULS MULTIPLES, AVEC COMPLICATION PE CYSTITE, D’ENGORGEMENT DE LA PROSTATE, D’URINES SANGUINOLENTES, ETC. ; TAILLE LATÉRALISÉE ; GUÉRISON.
Obs. XXIII. — Claude-François Villet, âgé de 73 ans, ouvrier en soie à Lyon, d’une forte constitution, entre à l’hôpital, service de M. Pétrequin, le 7 mai
Depuis plusieurs années, il souffrait de la vessie, le mal ayant beaucoup empiré en 1847. 11 était entré une première fois à l’Hôtel-dieu de Lyon, où il fut soumis avec succès à la lithotritie, malgré son grand âge et les complications coexistantes (voy. lre partie, obs. 8, Gaz. Méd., 1850, n° 31). Il y avait plusieurs pierres. Il fut délivré de tous ses malaises. M. Pétrequin avait diagnostiqué une diathèse calculeuse, comme on l’a vu ; néanmoins la guérison fut complète. Mais l’année suivante survinrent de nouveau des démangeaisons, puis des cuissons, et enfin de vives douleurs, avec difficulté progressive dans l’émission des urines. Il rentra alors à l’hôpital en 1849, sur les conseils de M. le docteur Levrat aîné, qui l’adressa à M. Pétrequin.
Douleurs incessantes dans les voies urinaires, s’exaspérant â chaque émission des urines. Miction difficile, saccadée, très-fréquente, ne produisant à chaque effort que quelques gouttes d’urine. Le malade est obligé de se reprendre à quatre
au
ou huit fois pour remplir un petit verre à pied. Catarrhe vésical intense, avec douleurs hypogastriques et un abondant dépôt des urines : l’état général est assez bon, le malade semble cependant un peu découragé ; il y a peu de sommeil et souvent de la fièvre.
Pendant les dix premiers jours, il est sondé chaque matin avec une grosse sonde d’étain, et reçoit à chaque fois une injection tiède, émolliente dans la vessie. Le cathétérisme est douloureux ; les urines retirées sont sanguinolentes et fétides. Le cathétérisme explorateur, pratiqué à deux reprises différentes par M. Pétrequin, lui fait soupçonner l’existence de plusieurs calculs urinaires. (Tisane de graines de lin ; grand bain tous les deux jours.)
19 mai. La miction est moins pénible ; le dernier jet d’urine seulement est douloureux. Les injections reviennent encore un peu sanguinolentes. M. Pétrequin constate que le calcul presse sur le col et sur la prostate.
21. Le cathétérisme est difficile. La prostate s’engorge. Les urines sont un peu fétides et souvent sanguinolentes après l’introduction de la sonde.
4 juin. Fièvre avec exacerbation des accidents. Traitement calmant. On suspend le cathétérisme.
6. Dysurie; fréquentes envies d’uriner; légère amélioration cependant depuis le 4 juin. (Grand bain ; bain de siège ; lavements.)
9. Les accidents se sont un peu calmés. M. Pétrequin pense qu’il ne convient pas de différer l’opération ; il se décida pour la taille, à cause de l’engorgement de la prostate, de la fétidité et surtout de la sanguinolence des urines, de la multiplicité des pierres, etc.
12. On procède à l’opération. Le malade étant placé dans une situation convenable et éthérisé, le périnée d’une grande étendue est incisé à partir de 12 à 14 lignes de l’anus, dans la direction et jusqu’au niveau de l’ischion. On incise à petits coups les couches sous-jacentes, l’urètre est ouvert sur le cathéter cannelé, au-dessus et au niveau de l’aponévrose moyenne. Le lithotome caché, armé au n° 1 1 , est introduit sur la cannelure du cathéter, puis retiré de manière à inciser obliquement le col et la prostate, qui se trouvaient ici à une profondeur d’environ 4 pouces. Les tenettes sont ensuite conduites sur la crête du gorgeret, et après plusieurs injections détersives, on charge et on retire successivement trois calculs, un de la grosseur d’une noisette, l’autre du volume d’un gros marron, le troisième égal à un petit œuf de poule ; chacun d’eux présente plusieurs facettes lisses et polies. On renouvelle les injections détersives; on panse avec une mèche de charpie introduite jusque dans le col, et le malade est reporté dans son lit. (Diète ; repos ; tisane de violettes et tilleul ; potion calmante diacodée.)
13. Le malade est bien ; pas de fièvre. (Lavem. avec quina, valériane et pavot ; laudanum, 12 gouttes.)
